Contoh Surat Penolakan Pengobatan [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN



PENOLAKAN PENGOBATAN Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama____________________________, umur_____ tahun, Laki-laki/perempuan*, alamat________________________________________________________, Dengan ini menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN : _______________________________ terhadap saya/ ______________________ saya* bernama ___________________________, Tgl lahir:………………, laki-laki/perempuan*, alamat ____________________________ Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya pengobatan tersebut. Jakarta, tanggal ______________, pukul ________ Yang menyatakan* Saksi :



(_________________) (_________________)



(________________)