Contoh Surat Perjanjian Asuransi [PDF]

Citation preview

SURAT PERJANJIAN ASURANSI Kepada Yth. Nama



: Indah Hartat



Alamat



: Sosromejan Rt. 09/ Rw. 28 No. 23 Yogyakarta



Nomor Rekening



: 32777324-377-342



Tanggal Buka



: 1 Januari 2013



Tanggal Jatuh Tempo



: 1 Januari 2020



Saat Jatuh Tempo di-kredit ke : Bank Durian Runtuh Bank Durian Runtuh Cabang



: Yogyakarta



Manfaat Asuransi untuk



: Rp. 50.000.000,PT Asuransi Jiwa LongLIFE Indonesia Creig David Presiden Direktur



PT Asuransi Jiwa LongLIFE Indonesia, berdasarkan Polis Induk No. 4423057204, setuju untuk menjamin Tertanggung dari risiko Kematan atau Ketdakmampuan Total Tetap, serta akan membayarkan yang tercantum dalam Sertfikat Asuransi ini sesuai dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut : I. DEFINISI a. “Penanggung” adalah PT Asuransi Jiwa LongLIFE Indonesia. b. “Pemegang Polis” adalah PT Bank Durian Runtuh ( Persero ) Tbk. c. “Tertanggung adalah Pemiik Rekening Tabungan Durian Runtuh yang berusia 18 ( delapan belas ) tahun sampai dengan 69 ( enam puluh sembilan ) tahun pada saat pembukaan Rekening Tabungan Durian Runtuh dan memenuhi persyaratan underwritng, serta namanya tercantum sebagai Tertanggung dalam Sertfikat Asuransi. d. “Tanggal Pembukaan adalah tanggal mulai berlakunya pertanggungan untuk setap Tertanggung, yaitu sejak dibukanya Rekening Tabungan Durian Runtuh. e. “Tanggal Jatuh Tempo” adalah tanggal berakhirnya pertanggungan asuransi sebagaimana tercantum f.



dalam Sertfikat Asuransi. “Jangka Waktu Perlindungan” adalah periode berlangsungnya pertanggungan asuransi sebagaimana tercantum dalam Sertfikat Asuransi dari mulai Tanggal Pembukaan sampai dengan Tanggal Jatuh Tempo.



g. “Ketdakmampuan Total Tetap” adalah ketdakmampuan yang dialami oleh Tertanggung secara menyeluruh, permanen dan tdak dapat disembuhkan kembali dimana Tertanggung tdak dapat lagi melakukan pekerjaan apapun yang menghasilkan gaji atau keuntungan, secara terus menerus dalam 180 ( seratus delapan puluh ) hari berturut-turut. Jika Tertanggung telah mengalami cacat yang tertera



diatas



sebelum



Tanggal



Pembukaan



berlakunya



perlindungan



asuransi,



maka



Ketdakmampuan Total Tetap ditentukan berdasarkan cacat yang diderita kemudian tanpa referensi dari cacat sebelumnya. h. “Kematan” adalah kematan yang disebabkan oleh Cedera atau Penyakit. i. “Cedera” adalah cedera tubuh yang diakibat oleh Kecelakaan yang terjadi setelah Tanggal j.



Pembukaan. “Penyakit” adalah penyakit yang pertama kali berjangkit setelah Tanggal Pembukaan atau berjangkit sebelum tanggal tersebut, dengan ketentuan bahwa nasihat atau perawatan untuk wabah atau penyakit tersebut tdak dilakukan atau diberikan oleh seorang dokter dalam waktu 12 ( dua belas )



bulan segera sebelum Tanggal Pembukaan. k. “Peristwa” adalah Kematan atau Ketdakmampuan Total Tetap. l. “Premi” adalah jumlah pembayaran asuransi keseluruhan yang harus dibayarkan oleh Pemegang Polis kepada Penanggung untuk setap Tertanggung sebagaimana ditetapkan dalam Lampiran A. m. “Rekening Sumber” adalah Rekening Tabungan Durian atau Giro Durian baik atas nama perorangan maupun non perorangan yang dimiliki oleh Tertanggung atau Pihak Ketga pada salah satu cabang Pemegang Polis dimana Pemegang Polis melakukan debet langsung untuk Setoran Wajib Bulanan. n. “Kecelakaan” adalah cedera tubuh yang disebabkan semata-mata dan secara langsung oleh kekerasan eksternal dan tdak disengaja, terlepas dari setap penyebab lainnya dan tdak disebabkan oleh Tertanggung sendiri. o. “Uang Pertanggungan” adalah jumlah santunan bulanan yang akan dibayar atas Kematan atau Ketdakmampuan Total Tetap sebagaimana tercantum dalam Sertfikat Asuransi. p. “Manfaat” adalah manfaat atas Kematan atau Ketdakmampuan Total Tetap. q. “Penerima Manfaat” adalah ahli waris yang sah dari Tertanggung yang menerima Manfaat dalam hal Kematan. r. “Hubungan Keluarga” adalah hubungan antara suami, istri dan anak kandung. s. “Pihak Ketga” adalh pemilik Rekening Sumber yang memiliki hubungan Keluarga atau pekerjaan dengan Tertanggung sesuai dengan syarat-syarat yang ditetapkan oleh Pemegang Polis. II. MANFAAT a. Manfaat akan dibayarkan secara bulanan atau sekaligus berdasarkan seleksi Pemegang Polis. b. Uang Pertanggungan Minimum untuk setap Tertanggung ditentukan oleh Manfaat Bulanan Minimum yakni sebesar Rp. 100.000,- ( seratus ribu rupiah ). c. Uang Pertanggungan Maksimum untuk setap Tertanggung ditentukan oleh Manfaat Bulanan Maksimum yakni sebesar Rp. 5.000.000,- ( lima juta rupiah ).



d. Jika seorang Tertanggung memiliki lebih dari satu program Tabungan Durian Runtuh, maka total Uang Pertanggungan yang dibayar dari seluruh program yang dimiliki tdak dapat lebih dari Rp. 5.000.000,- ( lima juta rupiah ). III . PEMBAYARAN MANFAAT a. Dalam hal terjadi Kematan atau Ketdakmampuan Total Tetap dari Tertanggung selama Jangka Waktu Perlindungan, Penanggung ( tergantung pada penyerahan kalim yang sah sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam Sertfikat Asuransi ini ) membayar Uang Pertanggungan ke Rekening Tertanggung setap bulannya pada suatu hari dari bulan tersebut yang akan ditentukan berdasarkan persetujuan antara Penanggung dan Pemegang Polis dari waktu ke waktu, dimulai dari bulan kalender setelah Peristwa hingga Tanggal Jatuh Tempo. b. Dalam hal pengajuan klaim, pemberitahuan tertulis diberikan oleh Tertanggung atau Penerima Manfaat kepada Penanggung dalam waktu 90 ( sembilan puluh ) hari setelah setap Peristwa yang menimbulkan Manfaat. c. Dokumen-dokumen berikut ini harus dilengkapi sebagai syarat untul pengajuan klaim:  Fotokopi Formulir Aplikasi;  Formulir Klaim yang dilengkapi dan ditandatangani oleh Penerima Manfaat dan/atau dokter   



pemeriksa; Sertfikat Asuransi yang asli; Kartu Identtas Diri ( KTP atau Paspor ) dan/atau KK dari Tertanggung dan Penerima Manfaat; Visum et Repertum dari Rumah Sakit atau dokter setampat atas persetujuan keluarga ( jika







meninggal dunia Karena kecelakaan ); Akta atau Surat Kematan dari instansi yang berwenang di dalam dan/atau di luar negeri ( jika



meninggal dunia );  Laporan Polisi setempat ( jika meninggal dunia karena Kecelakaan );  Laporan dari Perwakilan Indonesia di luar negeri ( jika meninggal dunia di luar negeri );  Laporan Otopsi ( apabila diperlukan ); d. Kewajiban Penanggung untuk setap Tertanggung menjadi lunas sepenuhnya setelah pembayaran seluruh Manfaat dan Penanggung tdak berkewajiban untuk mengawasi penggunaan selanjutnya dari uang yang telah dibayarkan tersebut. IV. BERAKHIRNYA PERTANGGUNGAN Pertanggungan asuransi yang diberikan berdasarkan Polis ini dalam kaitannya dengan Tertanggung secara otomats akan berakhir apabila terjadi salah satu dari peristwa-peristwa berikut ini : a. Meninggalnya Tertanggung; atau b. Dideritanya Ketdakmampuan Total Tetap oleh Tertanggung



Namun berakhirnya pertanggungan karena peristwa-peristwa sebagaimana diatur pada butr ( a ) dan ( b ) di atas tdak akan mempengaruhi pembayaran Manfaat oleh Penanggug kepada Tertanggung atau Penerima Manfaat. Manfaaat tdak akan dibayarkan apabila terjadi salah satu dari peristwa-peristwa berikut: 1) Rekening Tabungan Rencana Mandiri ditutup atas permintaan tertanggung; atau 2) Rekening Tabungan Rencana Mandiri ditutp oleh Pemegang Polis karena tdak dipenuhinya syarat dan ketentuan yang berlaku; atau 3) Penanggung tdak menerima pembayaran Premi untuk Tertanggung dari Pemegang Polis sebanyak 3 ( tga ) kali sejak pembukaan Rekening; atau 4) Berakhirnya Jangka Waktu Perlindungan; atau 5) Tertanggung mencapai usia 70 ( tujuh puluh tahun; atau 6) Pengajuan klaim asuransi lebih dari satu kali Demikianlah perjanjian asuransi jiwa ini ditandatangani kedua belah pihak di atas kertas bermaterai. Dengan Hormat Kami,



Creig David