Contoh Surat Permohonan Kredensial-Rekredensial [PDF]

Citation preview

KOP SURAT



Nomor



:



440/086.01/432.302.8/2023



Lampiran



:



.1.........................



Hal



:



Permohonan kredensial dan/atau rekredensial*



26 april 2023



Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan Jalan stadion no. 140 pamekasan Di Pamekasan



Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kredensial dan/atau rekredensial tenaga kesehatan di lingkup wilyah Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan periode.............. (bulan mei



dan tahun 2023



pelaksanaan kredensial sesuai jadwal), bersama ini kami sampaikan permohonan kredensial dan/atau rekredensial* tenaga kesehatan di



Puskesmas.pegantenan sebagaimana terlampir. Kami lampirkan juga dokumen persyaratan berupa formulir kredensial dan dokumen kelengkapan beserta dengan lembar verifikasi dan validasinya.



Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.



Kepala Puskesmas UPT Puskesmas Pegantenan



Ttd



SRI SUHARNIK S,Kep. Ns NIP. 19680914 199203 2 007



Keterangan: *disesuaikan dengan permohonan yang diajukan, berupa kredensial, rekredensial; atau keduanya.



Lampiran surat : 1 Nomor : 440/086.01/432.302.8/2023 Tanggal : 15 April 2023



I. Daftar tenaga kesehatan yang akan dilakukan kredensial dan/atau rekredensial Permohonan (Kredensial / NO.



Nama Lengkap



NIP



Jabatan Rekredensial)



1.



HAERATUN NISAK



-



BIDAN DESA



Kepala Puskesmas Pegantenan



Kredensial



UPT Puskesmas Pegantenan



Ttd



HAERATUN NISAK



II. Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan Nama tenaga kesehatan



: Haeratun Nisak



NIP



:-



Jabatan



: bidan desa



Jenis Usulan



: Kredensial / rekredensial*



T



SE



I



D



D



A



A



N



K



G



A



PR



D



OS



A



ES



VERIFIKASI



VALIDASI



A No.



MATERI



Tuliskan V(Valid)/



D



Tanggal



Nomor Surat/



TV (Tidak Valid)/



Berakhir



Sertifikat/ Kartu



Informasi lain jika



Tanggal Dikeluarkan



A



perlu



1.



Daftar Riwayat Hidup



V



26 april 2023



26 MEI 2023



valid



STR



V



22 maret 2022



12 september



valid



2. 2026 SIP



V



07 juli 2021



3.



12 september



07.121/432.302/



2026



YANPRIM/SIPB/



Valid



VII/2021 Sertifikat Uji Kompetensi 4. Jabfung 5.



Surat Keterangan Sehat



6.



Sertifikat pelatihan/workshop/pengembangan kompetensi lain



a. b.



V



26 april 2023



26 mei 2023



valid



c. Keterangan: *) coret salah satu



Kepala Puskesmas Pegantenan UPT Puskesmas Pegantenan



Ttd



HAERATUN NISAK