Contoh Surat Permohonan Pendaftaran Kesbangpol [PDF]

Citation preview

FORUM ADVOKASI TAMBANG ALAM LINGE



(FATAL) KABUPATEN ACEH TENGAH Alamat : Jalan Lot Kala Kec.Kebayakan Hp.082360058812



Nomor    :  012/FATAL/VIII/2020                                  23 Agustus 2020 Lampiran :  1 rangkap Perihal     : Permohonan Penerbitan Surat Keterangan Terdaftar (SKT) Yth. Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Di Tempat Dengan hormat, Dalam rangka mewujudkan tertib administrasi dan legalitas formal terhadap keberadaan Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) Forum Advokasi Tambang Alam Linge (FATAL) yang kami kelola, dengan ini kami sampaikan permohonan kepada kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Aceh Tengah Provinsi Aceh untuk sekiranya dapat menerbitkan Surat Keterangan Terdaftar (SKT) LSM Forum Advokasi Tambang Alam Linge (FATAL), alamat Desa Jongok Bathin Kecamatan Kebayakan Kabupaten Aceh Tengah. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Surat Permohonan Pendaftaran 2. Akte Pendirian yang dikeluarkan oleh Notaris yang memuat Anggaran Dasar (AD) atau Anggaran Dasar (AD) Anggaran Rumah Tangga (ART); 3. Program kerja Organisasi 4. Susunan pengurus yang dibuktikan dengan surat keputusan tentang susunan pengurus Ormas secara longkap yang sah sesuai dengan ADIART ormas yang memuat paling sedikit Ketua Sekretaris dan Bendahara atau sebutan lain Dan pengurus dan anggota kesemuanya berkewarganegaraan Indonesia tanpa terkecuali; 5. Surat keterangan domisili sekretariat ormas yang diterbitkan oleh lurahkepala desa setempat atau sebutan lainnya; 6. Bukti kepemilikan, pemilik/pengelola



atau



surat



perlanjan



kontrak



stau



ijin



pakal



dari



7. Foto kantor atau sekretariat otmas, tampak dopan yang memuat papan nama; 8. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama ormas;



9. Surat pernyataan tidak dalam sengketa kepengurusan atau tidak dalam perkara di pengadilan; 10.Surat pernyataan kesanggupan melaporkan kegiatan; 11.Formulir isian data Ormas; 12.Surat pernyataan tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan Partai Politik yang ditandatanganl oleh ketua dan sekretaris; 13.Surat pernyataan bahwa nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol, atribut, dan cap stempel yang digunakan belum menjadi hak paten dan/atau hak cipta pihak lan serta bukan merupakan milik Pemerintah, yang ditandatangani oleh ketua dan sekretaris; 14.Surat pernyataan kesesedian atau persetujuan dari pejabat negara, pejabat pemerintahan dan tokoh masyarakat yang bersangkutan, yang namanya dicantumkan dalam kepengurusan ormas 15.Biodata pangurus organisasi ketua, sekretaris dan bendahara atau sebutan lainnya); 16.Pas toto pengutus organisasi berwarnai ukuran 4x 6 ferbaru dalam 3 (iga) bulan terakhir ketua, sekretaris dan bendahara atau sebutan lainnya); 17.Foto copy Kartu Tanda Penduduk Elektronik pengurus organisasi (ketua, sekretaris dan bendahara atau sebutan lainnya); Demikian surat permohonan yang kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya  disampaikan terimakasih. Pendiri/Pengurus : Rusli, S.Pt, M.Pt



Tanda Tangan : : Pendiri/Ketua



............................



Almisri, S.Pd, M.Si : Pendiri/Sekretaris



............................



Nurdin, Spd



............................



: Pendiri/Bendahara