CONTOH [PDF]

Citation preview

CONTOH1 AKTA PERNYATAAN UNTUK MEM”BACK UP” KTP YANG BERLAKU SEUMUR HIDUP KARENA FAKTANYA TELAH BERUBAH SUBSTANSI YANG TERTULIS DI DALAM KTP. PERNYATAAN Nomor :



Pada hari ini, tanggal bulan tahun pukul WI______________ (Waktu Indonesia _______________________). ------------2 Menghadap kepada saya ,----------------------------------------------------------------Notaris3 berkedudukan di_________________________________________-Wilayah Jabatan Propinsi_________________________________________--dengan dihadiri oleh para saksi yang saya, Notaris, kenal yang nama–namanya akan disebutkan pada bagian akhir akta ini.------TUAN/NYONYA … dilahirkan di tanggal bulan tahun Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Jalan Rukun Tetangga Rukun Warga Kelurahan Kecamatan pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor Penghadap telah saya, Notaris, kenal, berdasarkan identitasnya yang diperlihatkan kepada saya, Notaris.----------------------------------------Para Penghadap menerangkan terlebih dahulu:------------------------------Bahwa para penghadap sebagai pemegang KTP (Kartu Tanda Penduduk) dengan :-----------------------------------------------------------------------------NIK (Nomor Induk Keendudukan) : ______________________________, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota/Kabupaten ___________________, tanggal ______________, bulan _____________, tahun ______________. ----------------------------------------------------1



Contoh akta ini pakai Barcode (nama Notaris) sebagai upaya pengamanan dari pemalsuan. 2 Penggunaan kalimat “Menghadap kepada saya…” atau “Berhadapan dengan saya….” Atau “Telah hadir di hadapan saya….” mempunyai pengertian dan makna yang sama, yaitu para pihak hadir secara nyata di hadapan Notaris sesuai dengan tempat kedudukan atau wilayah jabatan Notaris. 3 Pada Jabatan Notaris tidak boleh dicantumkan/ditambahkan istilah lain (seperti Notaris Sebagai Pejabat Pembuat Akta Koperasi), karena Notaris adalah Pejabat Umum yang diatur Undang-undang Nomor 30 Tahun 2004 dan Undang-undang Nomor 2 Tahun 2014 (UUJN - P). 1



--Bahwa dalam KTP tersebut Penghadap masih tertulis beralamat di _____________________________, dengan Status Kawin : ____________________________, pekerjaan :______________________, dan alamat di Jalan ___________________, Rukun Tetangga (RT) _____________, Rukun Warga (RW) _____________________, Kota/Kabupaten _______________.—-----------------------------------------------------Bahwa dengan ini Penghadap menyatakan dengan sebenarnya sesuai dengan fakta yang sekarang ada bahwa, keterangan yang terulis dalam akta telah mengalami perubahan, sehingga harus dibaca sebagai berikut:-----------------------------------------------------------Alamat : ________________________________________ Jalan ___________________, Rukun Tetangga (RT) _____________, Rukun Warga (RW) _____________________, Kota/Kabupaten _______________.Status Kawin : ____________________________________.--------------------------Pekerjaan :_________________________________________.--------------------------Bahwa para penghadap juga menyatakan bertanggungjawab : atas segala akibat hukum apapun baik sebelum atau sesudah dilakukan pernyataan tersebut.--------------------------------------------------------Selanjutnya para penghadap (-para penghadap) 4 menyatakan pula bahwa :--------------------------------------------------Menjamin kebenaran dan bertanggungjawab sepenuhnya atas isi semua identitas/surat/dokumen dan keterangan yang di sampaikan kepada saya, Notaris, dan isinya yang dicantumkan/disebutkan dalam akta ini.----------Telah mengerti dan memahami isi akta ini, serta menerima segala akibat hukum apapun yang timbul, baik sekarang maupun di kemudian hari.-------------------------------------------------------------------- DEMIKIAN AKTA INI --------------------------------dibuat dan diselesaikan di _______________________ ,------------------------dengan dihadiri oleh: ------------------------------------------------------------------------1. NONA dilahirkan di tanggal bulan tahun Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Jalan Rukun Tetangga Rukun Warga Kelurahan Kecamatan pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor 2. TUAN dilahirkan di tanggal bulan tahun 4



Klausula Proteksi Diri Notaris dalam akta sifatnya fakultatif (bukan keharusan) tergantung pada Notaris. 2



Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Jalan Rukun Tetangga Rukun Warga Kelurahan Kecamatan pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor keduanya pegawai kantor Notaris sebagai saksi-saksi.----------------Setelah saya, Notaris, membacakan5 akta ini kepada (para) penghadap dan para saksi, pada saat itu juga (para) penghadap, para saksi dan saya, Notaris, menandatangani akta ini.---------------Dibuat dengan_______________________________________________________



5



Jika para penghadap menghendaki atau jika para penghadap meminta untuk membaca sendiri aktanya, maka para penghadap dapat membaca sendiri, kalimat “Notaris membacakan kepada para penghadap” harus diubah menjadi “Atas permintaan para penghadap, maka para penghadap telah membaca sendiri akta ini” (Pasal 16 ayat (7) UUJN - P). 3