Cross Reference SIAP [PDF]

Citation preview

BAB.I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)



Elemen Penilaian KRITERIA 1.1.1. 1.1.1.1.Ditetapkan visi, misi, tujuan dan tatanilai yang menjadi acuan EP 1 dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas (R)



REGULASI SK Ka Puskesmas tentang Visi, Misi, Tujuan dan Tatanilai Puskesmas



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA 1.1.1. EP 6 ; 2.3.6.



EP 2



1.1.1.2.Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan SK Ka Puskesmas ttg Jenis2 hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan yang diminta dalam pokok Pelayanan dan kegiatan pikiran pada paragraf terakhir. (R,D,W) Puskesmas



Identifikasi dan analisis HARBUT, Peluang Pengembangan & RISIKO



EP 3



1.1.1.3.Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor serta berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. ( R, D,W)



Ada dokumen relita puskesmas, ada bukti, Ada bukti penyusunan melibatkan LS LP



Keterlibatan LS LP dalam penyusunan Renlita



1.1.1. EP 5



EP 4



1.1.1.4.Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan Ada SK Tim Manajemen lintas program dan lintas sektor, berdasarkan rencana strategis Dinas puskesmas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W)



Ada RUK tahun N dan N+1, ada bukti penyunaan melibatkan LS LP



Keterlibatan LS LP dalam penyusunan RUK



1.1.1. EP 5



EP 5



1.1.1.5.Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (R, D, W)



Ada DPA Puskesmas yang telag Ada RPK Tahunan , Ada bukti disetujui Dinkes penyusunan RPK melibatkan LP



Proses keterlibatan Tim Manajemen Pusk dan LP dalam penyusunan RPK



1.1.4. EP 1



EP 6



1.1.1.6. Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, W)



Ada DPA Puskesmas yang telag Ada RPK Bulanan, Ada bukti disetujui Dinkes penyusunan RPK melibatkan LP



Proses keterlibatan Tim Manajemen Pusk dan LP dalam penyusunan RPK bulanan



1.1.4. EP 2



EP 7



1.1.1.EP 7. Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah Daerah dilakukan revisi perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan (D, W)



Ada Relita aau Renstar BLUD Puskesmas



1.1.1. EP 1



Ada dokumen rencana perubahan, Ada bukti proses rencana perubahan



Kepada Tim Manajemen Puskesmas, dan LP, ttg : Latar belakang dan alasan perubahan Rencana; Proses dan keterlibatan dalam Perubahan Rencana



Jumlah KRITERIA 1.1.2.



Elemen Penilaian



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA



EP 1



1.1.2.1.Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien, dan jenis- jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas. (R)



SK Ka Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien Puskesmas



1.1.1. EP 1; 7.1.3. EP1



EP 2



1.1.2.2.Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenisjenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas. (D,W)



Ada bukti kegiatan sosialisasi ttg Hak dan Kewajiban Pasien dan Jenis2 pelayanan & kegiatankegiatan Puskesmas melalui berbagai macam media, Ada media sosialisasi dalam bentuk brosur, leaflet, baliho, dsb



Wawancara kepada petugas, pqasien dan keluarga pasien tentang kegiatan sosialisasi dan pengetahuan ttg hak n kewajiban pasien dan jenis2 pelayanan & kegiatan Puskesmas



1.1.1 ; 7.1.3.



EP 3



1.1.2.EP 3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi terkait hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan- kegiatan Puskesmas terhadap pengguna layanan, lintas program maupun lintas sektor serta pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun. (D, W)



Ada bukti kegiatan evaluasi ttg Hak dan Kewajiban Pasien dan Jenis2 pelayanan & Kegiatan Puskesmas, yg menghasilkan RTL perbaikan kegiatan sosialisasi Ada bukti dilakukan jajag pendapat kepada pengguna layanan ttg Hak dan Kewajiban Pasien dan Jenis2 pelayanan & Kegiatan Puskesmas



Wawancara kepada petugas tentang kegiatan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan sosialisasi ttg Hak n kewajiban pasien dan jenis2 pelayanan & kegatan Puskesmas Wawancara kepada pengguna layanan, LP n LS, tentang kegiatan sosialisasi dan pengetahuan ttg hak n kewajiban pasien dan jenis2 pelayanan & kegiatan Puskesmas Wawancara kepada pengguna layanan, LP n LS, tentang kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun



1.1.1. ; 7.1.3.



EP 4



1.1.2.EP 4. Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap umpan balik. (D, O, W)



Ada Tim Pengelola umpan balik & keluhan dari masyarakat & pengguna layanan; Ada register untuk mencatat pengelolaan umpan balik dan keluhan dari masyarakat & pengguna layanan



Ada sarana, media untuk menampung umpan balik & keluhan dari masyarakat & pengguna layanan, al. kotak saran, media social, pertemuan2 dengan masyarakat



Wawancara kepada pengguna layanan, LP n LS, tentang Pengelolaan umpan balik dan keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan



Jumlah



Elemen Penilaian KRITERIA 1.2.1. EP 1 1.2..1. EP.1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota dengan kejelasan uraian jabatan yang ada dalam struktur organisasi yang memuat uraian tugas, tanggung jawab, wewenang, dan persyaratan jabatan. (R)



REGULASI Ada SK Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional) Struktur fungsional mengacu pada Pmk 43 th 2019 Dilengkapi dengan uraian jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang serta persyaratan jabatan



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA 2.3.1. EP1



EP 2



1.2.1.EP 2. Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan Koordinator pelayanan Puskesmas.(R)



Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional); Struktur fungsional mengacu pada Pmk 43 th 2019 dan SK Kadinkes Kab/Kota Penetapan dg mengisi kotak2 struktur dalam SK Kadinkes dengan tenaga Puskesmas yang memenuhi persyaratan jabatan Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadi perangkapan jabatan



EP 3



1.2.1.EP 3 .Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam Ada SK Kepala Puskesmas ttg pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas kepada Penanggung Pendelegasian Wewenang jawab upaya, dari Penanggung jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana pelayanan kegiatan apabila meninggalkan tugas atau terdapat kekosongan pengisian jabatan. (R)



2.3.1. EP2



2.3.9.



Jumlah Elemen Penilaian REGULASI KRITERIA 1.2.2. EP 1 1.2.2.EP 1. Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas sebagaimana Ada PEDOMAN TATA NASKAH diminta dalam pokok pikiran (R) PUSKESMAS Sesuai yg diminta dalam Pokok Pikiran Kriteria 1.2.2 EP 2



1.2.2.EP 2. Ditetapkan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan Laboratorium.(R)



Ada DOKUMEN REGULASI (SK, Pedoman/Panduan, SOP, KAK untuk KMP, Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium Format Dokumen Regulasi harus mengacu pada Pedoman Tata Naskah Puskesmas



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA 1.2.5. EP 2



Jumlah Elemen Penilaian KRITERIA 1.2.3. EP 1 1.2.3.EP 1. Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di bidang upaya kesehatan. (D)



EP 2



1.2.3.EP 2 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas serta terdapat bukti dilakukan pembinaan sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R, D, W)



EP 3



1.2.3.EP 3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana dan jadwal pelaksanaan program pembinaan jaringan dan jejaring (D)



REGULASI



Ada Dokumen Program Pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas



DOKUMEN BUKTI Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas; Ada register data2 jaringan dan Jejaring Puskesmas



OBSERVASI



Ada bukti pelaksanaan pembinaan



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA 2.3.14.



SIMULASI



EP LAMA 2.3.17



Wawancara kepada petugas tentang Bagaimana melakukan pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas (harus cocok dg bukti dokumen)



Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas Ada dokumen RTL Pembinaan jaringan dan Jejaring Puskesmas Ada dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut Pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas



Jumlah Elemen Penilaian KRITERIA 1.2.4. EP 1 1.2.4.EP 1. Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan terkait Sistem Informasi Puskesmas (R, D, W)



EP 2



1.2.4.EP.2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut thd penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas secara periodik. (D, W)



REGULASI Ada SK Ka Puskesmas ttg Sistem Informasi Puskesmas; Ada SOP Pengelolaan Sistem Informasi Puskesmas



DOKUMEN BUKTI Ada dokumen bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas: Pencatatan, Pengumpulan data, Penyimpanan data, Analisis data, Pelaporan, Distribusi informasi



Ada dokumen evaluasi, RTL berdasar hasil evaluasi dan pelaksanaan tindak lanjut dari evaluasi Pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas



OBSERVASI



WAWANCARA Wawancara kepada petugas ttg Pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas, dan pemanfaatan data/informasi untuk pelayanan maupun untuk manajemen



Wawancara kepada petugas tentang evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas



Jumlah Elemen Penilaian REGULASI KRITERIA 1.3.1. EP 1 1.3.1 EP1 . Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai Terdapat ANJAB dan ABK kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan. Puskesmas (R)



DOKUMEN BUKTI



EP 2



1.3.1.2. EP 2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasar analisis jabatan dan analisis beban kerja. (R, D, W)



Ada peta jabatan. Peta jabatan adalah susunan nama dan tingkat Jabatan Struktural dan Fungsional yang tergambar dalam suatu struktur unit organisasi dari tingkat paling rendah sampai dengan yang tinggi.



EP 3



1.3..1 EP 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja, (D, W)



Bukti pemenuhan kebutuhan pegawai berdasarkan peta jabatan dan ABK



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA 2.2.2.



2.2.2.



Jumlah



Elemen Penilaian KRITERIA 1.3.2. EP 1 1.3.2. EP 1.Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai. (R



REGULASI SK Penetapan Uraian Tugas



EP 2



1.3.2. EP 2Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R)



SK indiKator Kinerja Pegawai



EP 3



1.3.2. EP 3Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai untuk upaya perbaikan. (D, W)



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



Dokumen hasil Penilaian Kinerja Pegawai dan RTL



EP LAMA 2.2.2 ; 2.3.2



2.3.7



Jumlah



Elemen Penilaian REGULASI KRITERIA 1.3.3. EP 1 1.3.3. EP 1.Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file kepegawaian SK Pengangkatan pegawai untuk tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (R, D, O, W)



DOKUMEN BUKTI File kepegawaian tiap pegawai



EP 2



Bukti evaluasi kelengkapan file kepegawaian



1.3.3. EP 2.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian. (D, W)



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA



Jumlah



Elemen Penilaian KRITERIA 1.3.4. EP 1 1.3.4. EP. 1.Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun. (D, W) EP 2



REGULASI SK Pelaksanaan Orientasi,



1.3.4. EP 2.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi (D.W)



DOKUMEN BUKTI KAK Orientasi; Dokumen Bukti Pelaksanaan Orientasi sesuai dg KAK



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA 2.3.5



Dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi



Jumlah



Elemen Penilaian KRITERIA 1.3.5. EP 1 1.3.5. EP 1.Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W)



REGULASI Ada SK Kapusk tentang Tim K3, Ada Pedoman Sistem Manajemen K3, Ada standar K3



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



WAWANCARA SIMULASI Wawancara kepada Tim K-3 dan petugas tentang implementasi K-3



EP 2



1.3.5. EP 2.Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. (D, W)



Ada dokumen bukti program pemeriksaan kesehatan dan bukti pelaksanaan pemeriksaan kesehatan karyawan



Wawancara kepada Tim K-3 dan petugas tentang implementasi K-3



EP 3



1.3.5. EP 3.Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan. (D, W)



Ada bukti dokumen program imunisasi bagi karyawan dan bukti imunisasi bagi karyawan yang berisiko



Wawancara kepada Tim K-3 dan petugas tentang implementasi K-3



EP 4



1.3.5. EP.4 Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja. (D, W)



Ada bukti konseling



Wawancara kepada Tim K-3 dan petugas tentang implementasi K-3



EP LAMA



Jumlah



Elemen Penilaian KRITERIA 1.4.1. 1.4.1.EP 1.Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK EP 1 serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko. (R)



REGULASI DOKUMEN BUKTI Ada SK Ka Puskesmas ttg PJ MONEV &TL Program MFK dan MFK dan SK penetapan Identifikasi (AREA) BERISIKO program MFK setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko.



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA



EP 2



1.4.1.EP 2.Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko pada pokok pikiran. (D,W).



Identifikasi Area Berisiko



EP 3



1.4.1.EP 3.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap pelaksanaan program MFK pada pokok pikiran. (D)



Evaluasi dan Tindak lanjut per triwulan



Jumlah



Elemen Penilaian KRITERIA 1.4.2. EP 1 1.4.2 EP 1.Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan petugas alih daya (outsourcing) (D,O,W



REGULASI DOKUMEN BUKTI PROGRAM KESELAMATAN DAN identifikasi terhadap pengunjung, KEAMANAN petugas dan petugas alih daya (outsourcing) yang menjamin keselamatan dan keamanan kerja



EP 2



1.4.2.EP 2.Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W)



inspeksi fasilitas secara berkala meliputi bangunan, prasarana dan peralatan yang menjamin keselamatan dan keamanan kerja



EP 3



1.4.2 EP 3.Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala. (D, O,W)



simulasi terhadap kode darurat secara berkala



EP 4



1.4.2 EP 4.Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi. (D,O,W)



pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA



Jumlah



Elemen Penilaian KRITERIA 1.4.3. EP 1 1.3.3 EP 1.Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya sesuai angka satu sampai tujuh huruf b (R) EP 2



1.4.3 EP 2.Pengolahan limbah B3 sesuai standar (penggunaan dan pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir) (D,O,W)



REGULASI Program Pengelolaan B3



DOKUMEN BUKTI Inventarisasi B3 dan limbahnya Pengolahan limbah B3 sesuai standar



EP LAMA 8.5.2



Pengolahan limbah B3 sesuai standar



EP 3



1.4.3 EP 3.Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O)



EP 4



1.4.3 EP 4.Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan B3 dan atau limbah B3 (D,W)



Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan B3 dan atau limbah B3



Jumlah



Elemen Penilaian KRITERIA 1.4.4. EP 1 1.4.4 EP 1.Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan. (D



REGULASI



DOKUMEN BUKTI OBSERVASI identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan. (D



EP 2



1.4.4 EP 2.Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi angka satu sampai dengan angka tujuh huruf c pada kriteria 1.4.1. (D, W).



KOMPONEN PROGRAM MANAJEMEN BENCANA



EP 3



1.4.4 EP 3.Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka dua sampai dengan angka enam huruf c pada kriteria 1.4.1. terhadap program kesiapan menghadapi bencana yang telah disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai simulasi. (D, W



SIMULASI DAN EVALUASI TAHUNAN KEGIATAN SIMULASI



EP 4



1.4.4 EP 4.Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulai dan evaluasi tahunan. (D



perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulai dan evaluasi tahunan



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA



SIMULASI DAN EVALUASI TAHUNAN Diprogramka n dan dilaksanakan



Jumlah



Elemen Penilaian REGULASI KRITERIA 1.4.5. EP 1 1.4. 5 EP 1.Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan PROGRAM PENGAMANAN kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1. KEBAKARAN (D, O, W)



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



EP 2



1.4.5 EP 2.Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W)



PENGUJIAN & PEMELIHARAAN



EP 3



1.4.5 EP 3.Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program pengamanan kebakaran. (D, W)



SIMULASI dan EVALUASI untuk tindaklanjut



EP 4



1.4.4 EP 4.Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas.(R).



SK Larangan merokok di area Puskesmas



SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN



Sosialisasi dan edukasi Kepada masyarakat tentang Bahaya merokok bagi Kesehatan dan bahaya kebakaran



Jumlah



Elemen Penilaian KRITERIA 1.4.6. 1.4.6 EP 1.Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan EP 1 ASPAK.(R).



REGULASI SK inventarisasi alat sesuai ASPAK



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA 2.1.3. ; 2.1.5



EP 2



1.4.6 EP 2.Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan secara periodik (D, O, W)



INSPEKSI & PENGUJIAN ALKES SECARA PERIODIK



2.1.5. EP4



EP 3



1.4.6 EP 3.Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan secara periodik (D,O,W)



PEMELIHARAAN & KALIBRASI ALKES SECARA PERIODIK



2.1.5. EP 6



Jumlah



Elemen Penilaian KRITERIA 1.4.7. 1.4.7 EP 1.Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas dan EP 1 sistem penunjang lainnya sesuai huruf f pada kriteria 1.4.1.(R).



REGULASI PROGRAM PENGELOLAAN SISTEM UTILITAS



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI implementas i PROGRAM PENGELOLAA N SISTEM UTILITAS; Uji coba sumber air Dan listrik cadangan



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA 2.1.4



EP 2



1.4.7 EP 2.Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas. (D,O)



Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas.



Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas.



2.1.4. EP2



Jumlah Elemen Penilaian REGULASI KRITERIA 1.4.8. EP 1 1.4.8 EP 1.Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasilitas dan PROGRAM DIKLAT MFK Keselamatan bagi petugas.(R).



DOKUMEN BUKTI SOSIALISASI PROGRAM MFK DIKLAT TERKAIT MFK (lihat 6 program)



EP 2



1.4.8 EP 2.Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas sesuai rencana. (D,W)



PELAKSANAAN PROGRAM MFK DIKLAT TERKAIT MFK (lihat 6 program)



EP 3



1.4.8 EP 3.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas. (D,W)



evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas.



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA 1.1.1. ; 3.1.6



Jumlah Elemen Penilaian REGULASI KRITERIA 1.5.1. 1.5.1.1. Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis- SK Jenis Pelayanan di EP 1 jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah Pusat dan Puskesmas Daerah (R) SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja (Manajemen, UKM, UKP) EP 2



1.5.1.2. Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan pada lintas program dan lintas sektor (R, D, W)



SK Monitoring Evaluasi Kegiatan SOP Monitoring Evaluasi Kegiatan SK Penilaian Kinerja SOP Penilaian Kinerja SK Umpan Balik SOP Tindak Lanjut Umpan Balik



DOKUMEN BUKTI



Tabel monitoring kinerja Grafik target dan capaian kinerja Umpan balik dari Lintas Program, Lintas Sektor, Masyarakat, Dinkes Bukti kotak saran dan kritik



EP 3



1.5.1.3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain (D)



Evaluasi dan TL monitoring Bukti kaji banding : 1. Dokumen KAK 2. Instrumen kaji banding 3. Surat permohonan 4. Laporan hasil kaji banding 5. RTL Perbaikan 6. Bukti TL hasil kaji banding



EP 4



1.5.1.4. Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D)



Analisis capaian kinerja secara periodik (bulanan, tribulan, tahunan) Grafik capaian indikator



EP 5



1.5.1.5. Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan bulanan (D, W)



Rencana perbaikan kinerja Revisi rencana dapat terjadi pada perubahan : 1. Kegiatan 2. Target 3. Waktu 4. Lokus 5. Metode 6. Anggaran 7. Pelaksana dan pihak terkait



EP 6



1.5.1.6. Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota (D)



Bukti pelaporan PKP ke Dinkes Verifikasi dan umpan balik dari Dinkes



Jumlah



Elemen Penilaian KRITERIA 1.5.2. EP 1 1.5.2.1. Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan secara konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan mengintegrasikan upaya – upaya Puskesmas (D,W)



REGULASI



DOKUMEN BUKTI OBSERVASI Jadwal lokakarya mini bulanan dan tri bulanan Undangan Daftar Hadir Foto kegiatan Notulen lokakarya mini



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA



EP 2



1.5.2.2. Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini (D,W)



Notulen lokakaryamini bulanan dan tribulanan Dalam notulen teragendakan pembahasan hambatan dan masalah dalam pelaksanaan kegiatan dan kesepakatan pemecahan sebagai rekomendasi tindak lanjut



EP 3



1.5.2.3. Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W



Bukti tindak lanjut rekomendasi lokakarya mini



Jumlah Elemen Penilaian KRITERIA 1.5.3. 1.5.3.1. Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan EP 1 uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas. (R)



REGULASI SK Tim Audit Internal, dilengkapi dengan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang Pedoman Audit Internal dan Pertemuan Tinjauan Manajemen



DOKUMEN BUKTI



EP 2



1.5.3.2. Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan audit sesuai dengan rencana yang telah disusun. (R)



Rencana Program Tahunan Audit Internal (Audit Plan) KAK Audit Internal



EP 3



1.5.3.3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Kepala Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait. (D)



Laporan hasil Audit Internal Umpan balik Auditor, berupa temuan, rekomendasi dan RTL



EP 4



1.5.3.4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana. (D)



Bukti tindak lanjut rekomendasi oleh pelaksana, mengetahui PJ dan Kepala Puskesmas Bukti monitoring tindak lanjut oleh Auditor



EP 5



1.5.3.5. Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu merencanakan SOP Pertemuan Tinjauan pertemuan tinjauan manajemen dan pelaksanaan pertemuan tinjauan Manajemen (PTM) manajemen dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok pikiran. (D, W)



Undangan PTM Daftar hadir Dokumentasi kegiatan Laporan hasil PTM



EP 6



1.5.3.6. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D)



Bukti tindak lanjut rekomendasi



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA 3.1.4.



Jumlah



Elemen Penilaian KRITERIA 1.6.1. EP 1 1.6.1.1.Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menetapkan struktur organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (R)



REGULASI SK struktur organisasi Puskesmas



DOKUMEN BUKTI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA 2.3.1



EP 2



1.6.1.2.Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan kebijakan pembinaan Puskesmas secara periodik yang dituangkan dalam program kerja yang jelas dan terukur (R, D)



EP 3



1.6.1.3.Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melaksanakan pembinaan secara terpadu termasuk pembinaan oleh tim TPMDK sesuai ketentuan kepada Puskesmas secara periodik dengan menggunakan indikator pembinaan program dan menyampaikan hasil pembinaan kepada Puskesmas. (D,W)



Bukti pembinaan / pendampingan



EP 4



1.6.1.4.Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melakukan pendampingan penyusunan Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan. (D, W)



Pada saat dilakukan pendampingan pengisian, ditambahkan satu kolom rencana pelaksanaan kegiatannya sbg bahan utk monitoring progress pencapaian PPS



EP 5



1.6.1.5.Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas yang menjadi wewenang dalam rangka membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas. (D, W)



HASIL MINLOK JIKA ADA REKOMENDASI UTK DITINDAKLANJUTI OLEH DINKES MAKA DIBUATKAN SURAT DAN LAMPIRKAN NOTULEN



EP 6



1.6.1.6Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas. (D, W)



EP 7



1.6.1.7.Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (D, W)



Jumlah



OBSERVASI



Ada SK dan Program Kerja dari Dinas Kesehatan yang disampaikan ke Puskesmas



BAB II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT



KRITERIA 2.1.1. EP 1



Elemen Penilaian Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (R,D, W))



REGULASI Ada SK, SOP Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat



DOKUMEN BUKTI Ada laporan dan bukti telah dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat (dikumpulkan dari berbagai sumber atau sesuai SOP atau KAK)



EP 2



Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM. (D,W)



Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisis (Sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016)



EP 3



Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja. (D,W)



Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil analisis (Sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016) serta bukti pendukung proses.



EP 4



Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)



Tersedia RUK UKM (Sesuai tahun atau siklus perencanaan ) Ada bukti proses penyusunan



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA 4.1.1



Jumlah



KRITERIA 2.1.2.



Elemen Penilaian



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA



EP 1



Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (D, W)



1.Ada kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang tertuang dalam RUK & RPK (tahun berjalan sesuai siklus perencanaan ) 2.Ada bukti proses penyusunan (DAUN/GAUN)



EP 2



Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya. (D.W)



Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan mulai pada P1, P2 hingga P3.



EP 3



Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi swasta yang tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan UKM. (D,W)



1.Ada kegiatan Pemberdayaan Masyarakat yang bersifat Swadaya dan atau kontribusi swasta tertuang dalam RPK 2.Ada bukti proses pelaksanaan kegiatan



EP 4



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan pemberdayaan masyarakat. (D)



1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil evaluasi dan rumusan RTL (tertulis) 2.Ada bukti proses evaluasi dan RTL



Jumlah



KRITERIA 2.1.3.



Elemen Penilaian



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA



EP 1



Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan UKM yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R)



1.Tersedia RPK UKM



EP 2



Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM yang disusun setiap bulan dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R)



1.Tersedia RPK bulanan UKM 2.Tersedia bukti proses penyusunan



EP 3



Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-masing Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun (R)



Tersedia KAK setiap kegiatan UKM



EP 4



Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan (D.W)



Ada hasil evaluasi dan bukti proses evaluasi (rapat/diskusi, dll)



EP 5



Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)



JIKA ada perubahan rencana --> tersedia rencana penyesuaian dimaksud dan alasan perubahannya



2.Tersedia Dokumen RPK Tahunan Puskesmas (sesuai tahun berjalan atau mengikuti siklus perencanaan PMK 44/2016)



Jumlah



KRITERIA 2.2.1. EP 1



Elemen Penilaian Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)



REGULASI



DOKUMEN BUKTI 1.Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM esensial dan Pengembangan) 2.Ada bukti proses peyusunan bersama



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA 4.2.1. ; 4.2.4.



EP 2



Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).



Ada bukti penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM esensial dan Pengembangan)



EP 3



Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)



Ada bukti penyampaian informasi JIKA ADA PERUBAHAN jadwal pelaksanaan kegiatan UKM



EP 4



Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D.W)



Ada hasil Evaluasi Penyampaian informasi jadwal pelaksanaan UKM dievaluasi (keseuaiannya dengan SOP, KAK maupun umpan balik audien)



4.2.1. ; 4.2.2.



Jumlah



KRITERIA 2.2.2. EP 1



Elemen Penilaian Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat, masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)



REGULASI



DOKUMEN BUKTI 1.Ada rincian kegiatan UKM, tujuannya, tahap pelaksanaan dan jadwal kegiatan 2.Tersedia bukti penyampaian kepada sasaran, masyarakat, kelompok , LP dan LS terkait



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA 4.2.2



EP 2



Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran. (D,W)



1.Kegiatan UKM dilaksanakan dengan metode/tehnologi yang sudah dikenal (sesui Juknis, Juklak, PMK, dll) yang dituangkan dalam KAK, SOP, dll 2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.



EP 3



Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti. (D,W)



1.Ada sumber umpan balik antara lain: kotak saran, survey kepuasan pelanggan, Quesioner, catatan dari pertemuan, masukan lewat Medsos (WA, FB, email, dll) 2.Tersedia rekapan umpan balik/keluhan. Ada bukti di tindak lanjuti



4.2.6



Jumlah



KRITERIA 2.3.1. EP 1



Elemen Penilaian Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan prosedur yang ditetapkan. (D,W)



REGULASI Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg koordinasi dan komunikasi



DOKUMEN BUKTI Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ UKM, koordinator dan pelaksana



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA 4.1.1. EP6



EP 2



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W)



1.Ada informasi, catatan, data yg dikupulkan dari kegiatan komunikasi dan koordinasi sebagai bahan evaluasi 2.Ada hasil evaluasi dan bukti Tindak lanjutnya



Jumlah



KRITERIA 2.4.1. EP 1



Elemen Penilaian Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati.(D,W)



REGULASI



DOKUMEN BUKTI 1. Ada jadwal pembinaan yang direncanakan oleh PJ UKM ke koordinator dan pelaksana UKM 2. Tersedia bukti pembinaan PJ ke koordinator dan pelaksana sesuai jadwal yg telah dibuat (catatan pembinaan, diskusi, rapat, presensi, ceklist, foto, dll)



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA 5.1.4.



EP 2



Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM, (D,W)



1.Tersedia sumber data untuk identifikasi dan analisis permasalahan (ceklist monitoring, pembinaan, laporan, dll) 2. Ada dokumen hasil identifikasi dan analisis permasalahan/hamba tan pelaksanaan kegiatan.



EP 3



Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM. (D,W)



1. Kumpulan indentifikasi masalah dan hambatan hasil pembinaan PJ UKM kepada koordinator maupun pelaksana kegiatan; 2. Bukti Tindak lanjut sesuai permasalahan (ada dokumentasi alat bukti misalnya bimbingan teknis, job training, dukungan sumber daya, logistic, dll)



EP 4



Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen penilaian 3 (tiga). (D,W)



1. Data/dokumen hasil evaluasi Jadwal pembinaan PJ UKM ke koordinator dan pelaksana (Tahunan  bulanan); 2. Bukti proses evaluasi : DAUN/GAUN; 3. Bukti Tindak lanjut sesuai permasalahan (dokumentasi alat bukti misalnya jika ada bimbingan teknis, job training, dukungan sumber daya, logistic, dll)



Jumlah



KRITERIA 2.5.1. EP 1



Elemen Penilaian Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan surveior dengan uraian tugas yang jelas. (R)



REGULASI Ada Tim pembina keluarga yang sudah dibentuk, tenaga admin dan surveior dengan uraian tugas yang jelas



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA



EP 2



Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses persiapan, dan didokumentasikan. (D,W)



1. Rencana kunjungan dan intervensi awal 2. Bukti kujungan keluarga dan intervensi awal (Data kunjungan rumah, Laporan, foto kegiatan, dll)



EP 3



Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D)



1. Ada data IKS keluarga, RT, RW, desa & Kecamatan 2. Data telah diinput kedalam Aplikasi Keluarga sehat atau manual



EP 4



Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)



1. Ada bukti penyampaian informasi masalah kesehatan berdasarkan pendataan PIS PK (DAUN/GAUN) 2.Tersedia hasil analisis bersama atas hasil kunjungan keluarga



EP 5



Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W)



1.Ada rencana intervensi lanjut sesuai permasalahan keluarga 2.Bukti proses penyusunan rencana Intervensi Lanjut (DAUN/GAUN)



EP 6



Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut. (D,W)



Ada rekam jejak/proses yang membuktikan PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan Intervensi lanjut sesuai rencana di EP sebelumnya. (DAUN/GAUN jika Rapat koordinasi PIS PK oleh PJ UKM, catatan lapangan, foto kegiatan, dll)



Jumlah



KRITERIA 2.5.2. EP 1



Elemen Penilaian Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait (D, W)



REGULASI



DOKUMEN BUKTI 1. Hasil analisis awal dan pemetaan wilayah PIS PK 2. Ada rencana intervensi lanjut 3. Tersedia bukti proses analisis dan pemetaan dimaksud (DAUN/GAUN) ---dianggap jelas



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA



EP 2



Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)



1.Ada rencana intervensi lanjut sebagai bahan yang akan di sampaikan 2. Bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan Minilokakarya (DAUN/GAUN) ---jelas tdk perlu contoh 3. Bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan Tribulanan dengan LS (DAUN/GAUN) ---jelas



EP 3



Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun (D,W)



Bukti kegiatan mengikuti jenis intervensi lanjut yang dibutuhkan sesuai rencana (misalnya jika pelatihan –DAUN/GAUN, Jika pelayanan –laporan, foto kegiatan dll)



EP 4



Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W)



1. Bukti koordinasi dengan Pj UKPP : rapat, diskusi, turun bersama ke lapangan, dll (DAUN/GAUN) 2. Bukti koordinasi dengan Pjj Jaringan : rapat, diskusi, turun bersama ke lapangan, dll (DAUN/GAUN) 3.Bukti koordinasi dengan Pj Jejaring : rapat, diskusi, turun bersama ke lapangan, dll (DAUN/GAUN)



EP 5



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja.(D,W)



1. Data capaian, cecklist supervisi, monitoring, laporan kegiatan sebagai bahan evaluasi dan RTL 2. Hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikan (dokumen, laporan evaluasi dll) 3. Bukti Proses evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikan (laporan, dll)—DAUN/GAUN --dianggap jelas tidak perlu contoh



EP 6



Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi. (D, W)



1. Laporan hasil intervensi lanjut 2. Bukti pemutakhiran data PIS-PK



Jumlah



KRITERIA 2.5.3. EP 1



Elemen Penilaian Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas. (R)



REGULASI Ada SK penetapan sasaran germas



DOKUMEN BUKTI



EP 2



Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas. (D,O,W)



1. RUK yang didalamnya terdapat rencana pembinaan Germas 2. Tersedia bukti proses penyusunan (DAUN/GAUN --cukup jelas)



EP 3



Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas. (D,W)



1. Bukti pembinaan Germas mengikuti jenis kegiatan yang tertuang dalam rencana kegiatan (rapat/pertemuan --DAUN/GAUN, kunjungan lapangan,penyuluhan dll –Laporan kegiatan, foto, dll)-----Dianggap jelas 2. Dengan Lintas Program 3. Dengan Lintas Sektor



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA



EP 4



Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan semakin membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan terbentuknya UKBM. (D,W)



Ada bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat dan individu ---bentuk pembuktian mengikuti jenis kegiatan



EP 5



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat. (D,W)



1. Ada data capaian, hasil monitoring, supervisi serta hasil evaluasi dan tindak lanjut 2. Tersedia bukti evaluasi dan tindak lanjut (DAUN/GAUN, laporan kunjungan lapangan, dll) ----cukup jelas



Jumlah



KRITERIA 2.6.1. EP 1



Elemen Penilaian Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran. (R,D).



REGULASI



DOKUMEN BUKTI 1.Ada data capaian Kinerja Promkes sesuai (bulanan, tigabulanan dan tahunan 2. Ada Indikator Kinerja Promkes (Tahunan dan bulanan)



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA



EP 2



Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)



1. Ada rencana kerja Promkes sesuai RPK 2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan) 3. Tersedia bukti proses pelaksanaan (DAUN/GAUN , catatan pelaksanaan, dll---cukup jelas)



EP 3



Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D.W.O)



1. Ada rencana atau jadwal pemantauan sesuai RPK 2. Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan, dll--cukup jelas) 3. Tersedia bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan---cukup jelas)



EP 4



Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK. (D,W)



1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian 2. Tersedia bukti proses penyusunan rencana tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll--cukup jelas)



EP 5



Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)



SOP Ada bukti pencatatan Pencatatan dan dan pelaporan pelaporan



Jumlah



KRITERIA 2.6.2. EP 1



Elemen Penilaian Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan (R.D)



EP 2



Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)



REGULASI



DOKUMEN BUKTI 1. Ada data capaian Kinerja Kesling sesuai kebijakan puskesmas (bulanan, tigabulanan dan tahunan) 2. Ada Indikator Kinerja Kesling (Tahunan dan bulanan)



1. Ada rencana kerja Kesling sesuai RPK 2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan) 3. Tersedia bukti proses pelaksanaan (DAUN/GAUN , catatan pelaksanaan, dll---cukup jelas)



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA



EP 3



Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D.W.O)



1. Ada rencana atau jadwal pemantauan sesuai RPK 2. Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan, dll--cukup jelas) 3. Tersedia bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan---cukup jelas)



EP 4



Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)



1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian 2. Tersedia bukti proses penyusunan rencana tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll--cukup jelas)



EP 5



Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D.W.O)



SOP Ada bukti pencatatan Pencatatan dan dan pelaporan pelaporan



Jumlah



KRITERIA 2.6.3.



Elemen Penilaian



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA



EP 1



Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga (R.D)



1. Ada data capaian Kinerja Kesga sesuai kebijakan puskesmas (bulanan, tigabulanan dan tahunan) 2. Ada Indikator Kinerja Kesga (Tahunan dan bulanan)



EP 2



Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)



1. Ada rencana kerja Kesga sesuai RPK 2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan) 3. Tersedia bukti proses pelaksanaan (DAUN/GAUN , catatan pelaksanaan, dll---cukup jelas)



EP 3



Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D.W.O)



1. Ada rencana atau jadwal pemantauan sesuai RPK 2. Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan, dll--cukup jelas) 3. Tersedia bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan---cukup jelas)



EP 4



Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)



EP 5



Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D.W.O)



1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian 2. Tersedia bukti proses penyusunan rencana tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll--cukup jelas)



SOP Ada bukti pencatatan Pencatatan dan dan pelaporan pelaporan



Jumlah



KRITERIA 2.6.4. EP 1



Elemen Penilaian Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi (R.D)



REGULASI



DOKUMEN BUKTI 1. Ada data capaian Kinerja Gizi sesuai kebijakan puskesmas (bulanan, tigabulanan dan tahunan) 2. Ada Indikator Kinerja Gizi (Tahunan dan bulanan)



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA



EP 2



Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)



1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK 2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan) 3. Tersedia bukti proses pelaksanaan (DAUN/GAUN , catatan pelaksanaan, dll---cukup jelas)



EP 3



Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D.W.O)



1. Ada rencana atau jadwal pemantauan sesuai RPK 2. Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan, dll--cukup jelas) 3. Tersedia bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan---cukup jelas)



EP 4



Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)



1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian 2. Tersedia bukti proses penyusunan rencana tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll--cukup jelas)



EP 5



Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D.W.O)



SOP Ada bukti pencatatan Pencatatan dan dan pelaporan pelaporan



Jumlah



KRITERIA 2.6.5. EP 1



Elemen Penilaian Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (R.D)



EP 2



Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)



REGULASI



DOKUMEN BUKTI 1. Ada data capaian Kinerja P2P sesuai kebijakan puskesmas (bulanan, tigabulanan dan tahunan) 2. Ada Indikator Kinerja P2P (Tahunan dan bulanan)



1. Ada rencana kerja P2P sesuai RPK 2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan) 3. Tersedia bukti proses pelaksanaan (DAUN/GAUN , catatan pelaksanaan, dll---cukup jelas)



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA



EP 3



Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D.W.O)



1. Ada rencana atau jadwal pemantauan sesuai RPK 2. Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan, dll--cukup jelas) 3. Tersedia bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan---cukup jelas)



EP 4



Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)



1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian 2. Tersedia bukti proses penyusunan rencana tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll--cukup jelas)



EP 5



Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D.W.O)



SOP Ada bukti pencatatan Pencatatan dan dan pelaporan pelaporan



Elemen Penilaian Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan hasil analisa. (R)



REGULASI DOKUMEN BUKTI SK penetapan Tersedia bukti proses jenis pelayanan penyusunan, pemilihan dan penetappannya (DAUN/GAUN, dll)



Jumlah



KRITERIA 2.7.1. EP 1



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA



EP 2



Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan. SK Indikator (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5) UKM Pengembangan (tidak harus dibuat tersendiri)



1. Ada data capaian Kinerja UKM Pengembangan sesuai kebijakan puskesmas (bulanan, tigabulanan dan tahunan) 2. Ada Indikator Kinerja UKM Pengembangan (Tahunan dan bulanan)



EP 3



Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan sebagaimana pokok pikiran (D.W.O)



1. Ada rencana atau jadwal pemantauan sesuai RPK 2. Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan, dll--cukup jelas) 3. Tersedia bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan---cukup jelas)



EP 4



Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan. (D.W.O)



1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian 2. Tersedia bukti proses penyusunan rencana tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll--cukup jelas)



EP 5



Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)



SOP Ada bukti pencatatan Pencatatan dan dan pelaporan pelaporan



Jumlah



KRITERIA 2.8.1. EP 1



Elemen Penilaian Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas. (R,D)



REGULASI



DOKUMEN BUKTI 1. Ada KAK Supervisi Pj UKM 2. Ada Jadwal Supervisi Pj UKM



EP 2



Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . (D.W)



1.Jadwal Supervisi 2.Tersedia bukti proses penyampaian informasi KAK dan jadwal (DAUN/GAUN---cukup jelas)



EP 3



Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan. (D,W)



1. Ada data dan informasi yang telah dikumpulkan oleh masing masing koordinator dan pelaksana kegiatan 2. Tersedia hasil analisis pelaksanaan kegiatan secara mandiri masingmasing koordinator dan pelaksana UKM



OBSERVASI



WAWANCARA



Pengisian data pelaksanaan kegiatan secara mandiri masing-masing koordinator dan pelaksana UKM



SIMULASI



EP LAMA



EP 4



Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang disusun. (D,W)



1. Ada KAK Supervisi Pj UKM 2. Ada Jadwal Supervisi Kepala Puskesmas 3. Ada Jadwal Supervisi Pj UKM 4. Tersedia bukti proses pelaksanaan supervisi sesuai jadwal dan KAK (DAUN/GAUN, dll--cukup jelas)



EP 5



Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada Koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D,W)



1. Data hasil supervisi Kapus 2. Data hasil supervisi Pj UKM 3. Bukti penyampaian Data hasil supervisi (DAUN/GAUN)



EP 6



Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan. (D,W)



1. Catatan yang perlu ditindak lanjuti dari hasil supervisi Kapus dan PJ UKM yang perlu ditindaklanjuti koordinator dan pelaksana UKM 2. Bukti telah dilakukan tindak lanjut sesuai hasil supervisi Kapus dan PJ UKM --- Pembuktian sesuai jenis TL



Jumlah



KRITERIA 2.8.2.



Elemen Penilaian



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA



EP 1



Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM. (D, W)



1.Ada jadwal dan pemantauan yang direncanakan oleh PJ UKM. 2.Tersedia KAK kegiatan UKM yang akan di pantau. 3.Tersedia bukti pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal



EP 2



Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulan. (D,W)



1. Tersedia data hasil pemantauan pelaksanaan kegiatan UKM 2. Tersedia Bukti pembahasan melalui Minilokakarya (GAUN/DAUN) ---dianggap jelas



EP 3



Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil pemantauan. (D,W)



1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan dan pemantauan 2. Tersedia bukti pelaksanaan tidak lanjut --(pembuktian mengikuti jenis tindak lanjut)



EP 4



Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM bersama Lintas Program dan Lintas Sektor terkait melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.(D,W)



1.Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan) 2.Tersedia bukti proses perbaikan jika ada penyesuaian rencana (diskusi, rapat, dll)



EP 5



Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)



1.Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana kegiatan yang akan di kordinasikan 2. Tersedia bukti koordinasi terhadap penyesuaian rencana dengan koordinator, pelaksana, sasaran, LP dan LS



Jumlah



KRITERIA 2.8.3. EP 1



Elemen Penilaian Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)



EP 2



Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. (D,W)



REGULASI 1. Ada SK penetapan Indikator kinerja UKM 2. Tersedia lampiran indikator masing – masing pelayanan UKM



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA 6.1.1



Tersedia data capaian pelayanan UKM (periode - sesuai kebijakan puskesmas) oleh koordinator dan pelaksana kegiatan (bulanan, tigabulanan dan tahunan)



EP 3



Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas program. (D,W)



1.Tersedia data capaian pelayanan UKM sesuai periode yang dibutuhkan atau mengacu pada kebijakan Puskesmas (bulanan, tigabulanan, tahunan). 2.Ada Analisis capaian dengan membandingkan Indikator/ target Kinerja masing-masing UKM (Tahunan dan bulanan) 3. Ada bukti proses pembahasan (GAUN/DAUN)



EP 4



Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W)



1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian kinerja UKM 2.Tersedia bukti proses penyusunan



EP 5



Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta kegiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)



1.Ada bukti pelaporan kinerja yang dikirim ke Dinkes (periode laporan sesuai kebijakan masingmasing daerah) 2. BuktI pengiriman pelaporan kinerja (bisa terpisah, bisa bersama dengan semua kegiatan puskesmas



EP 6



Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)



Ada umpan balik dari Dinkes terhadap laporan yang dikirim



EP 7



Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)



1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil umpan balik dari Dinkes 2. Tersedia bukti proses penyusunan rencana tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll--cukup jelas) 3.Tersedia bukti tindak lanjut



Jumlah



KRITERIA 2.8.4.



Elemen Penilaian



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA



EP 1



Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun (D,W)



1. Ada rencana pembahasan kinerja yang telah ditetapkan 2. Tersedia bukti proses pembahasan kinerja sesuai jadwal (DAUN/GAUN, dll--cukup jelas)



6.1.2.



EP 2



Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W).



1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan kinerja 2.Tersedia bukti proses penyusunan rencana tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll--cukup jelas



6.1.2



EP 3



Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan kabupaten/kota (D)



1. Ada Laporan kinerja sesuai tahun berjalan (siklus pelaporan) 2.Ada bukti pengiriman laporan kinerja dimaksud



6.1.2.



EP 4



Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D)



Ada umpan balik dari Dinas atas laporan yang dikirim



EP 5



Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D)



1.Ada tindak lanjut atas umpan balik dari Dinas atas laporan yang dikirim 2. Tersedia bukti tindak lanjut



Jumlah



BAB.III. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang (UKPP)



KRITERIA 3.1.1. EP 1



Elemen Penilaian 1. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)



EP 2



2. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan (informed consent) termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut. (D)



REGULASI SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan); SK Hak dan Kewajiban



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI Proses pelayanan rawat jalan/rawat inap yang memperhatika n hak dan kewajiban pasien



WAWANCARA Pemahaman petugas ttg hak dan kewajiban pasien



SIMULASI EP LAMA simulasi 7.1.1. ; 7.1.3. petugas ttg pelayanan yang memperhatika n hak dan kewajiban pasien



Dokumen bukti pelaksanaan Informed Concent



7.4.4. ; 7.6.1



Jumlah



KRITERIA 3.2.1. EP 1



Elemen Penilaian 1. Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medik (R, D, O, W)



REGULASI SOP pengkajian awal klinis (screening), yang meliputi kajian medis, kajian penunjang medis, misalnya kajian gizi, dan kajian keperawatan



DOKUMEN BUKTI Bukti pelaksanaan pengkajian awal secara paripurna yang tercatat dalam rekam medik



OBSERVASI Proses pengkajian awal, Skrining visual



WAWANCARA wawancara pada petugas: acuan dalam memberikan pelayanan/asu han



SIMULASI



EP LAMA 7.2.1.



EP 2



2. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)



SK pelimpahan Bukti pelaksanaan wewenang pelatihan dalam rangka pelimpahan wewenang



EP 3



3. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W)



Bukti pelaksanaan asuhan kolaboratif yang tercatat dalam rekam medis



EP 4



4. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)



Bukti pelaksanaan penyuluhan/pendidika n kesehatan dan evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga



7.3.1. EP3



Pemahaman petugas tentang kolaborasi dalam pemberian asuhan



7.3.1. EP2 ; 7.4.1. ; 7.4.3.



Pelaksanaan penyuluhan/pe ndidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga



7.8.1.



Jumlah



KRITERIA 3.3.1. EP 1



Elemen Penilaian 1. Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)



REGULASI SK, Pedoman dan SOP Triage



EP 2



2. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)



SK, Pedoman dan SOP Rujukan



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI Pelaksanaan triage



WAWANCARA SIMULASI Pemahaman Simulasi petugas pelaksanaan terhadap triage prosedur triage



Bukti pelaksanaan stabilisasi sebelum rujukan, observasi selama rujukan



EP LAMA 7.2.3



7.5.1. ; 7.5.4.



Jumlah



KRITERIA 3.4.1



Elemen Penilaian



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA



EP 1



Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W)



Pelaksanaan anestesi lokal tercatat dalam form pemantauan anestesi lokal; Laporan operasi tindakan bedah minor



7.7.1.



EP 2



Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat dalam rekam medis pasien (D)



Rekam medik yang mencatat jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas



7.7.1. ; 7.7.2.



Jumlah



KRITERIA 3.5.1 EP 1



Elemen Penilaian Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)



REGULASI



DOKUMEN BUKTI Asuhan gizi



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP 2



Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan dan didokumentasikan. (D, W)



Jadwal dan monitoring pemberian makan



7.9.2.



EP 3



Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D)



Lembar pendidikan dan penyuluhan



7.9.1. EP5



EP 4



Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W)



Rekam medis mencatat asuhan medis dan asuhan gizi



7.3.1. EP2 ; 7.4.1. ; 7.4.3.



EP 5



Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya. (D)



Rekam medis mencatat respon terapi gizi



7.9.3.



EP LAMA 7.9.1. ; 7.9.3.



Jumlah



KRITERIA 3.6.1



Elemen Penilaian



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA



EP 1



Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)



EP 2



Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W)



SK dan SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien



Discharge planning



7.10.1



Resume medis yang berisi tentang: riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik, indikasi pasien rawat inap, diagnosis dan komorbiditas lain, prosedur tindakan dan terapi yang telah diberikan, obat yang sudah diberikan dan obat untuk pulang, kondisi kesehatan pasien, instrusi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien



7.10.1. ;



Jumlah



KRITERIA 3.7.1 EP 1



Elemen Penilaian Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W)



REGULASI SK dan SOP prosedur rujukan



DOKUMEN BUKTI Persetujuan rujukan



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA 7.5.1.



EP 2



Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)



Rekam medis yang berisi komunikasi petugas dengan fasilitas kesehatan rujukan; berisi catatan stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke FKTRL. Cecklist persiapan rujukan. Cecklist monitoring selama rujukan.



EP 3



Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas.



Form serah terima pasien. Dokumen resume pasien diisi lengkap, serta bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan SBAR, stempel FKTRL serta nama petugas yang menerima rujukan



7.5.1.



Jumlah



KRITERIA 3.7.2 EP 1



Elemen Penilaian Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)



REGULASI SK dan SOP asuhan pasien rujuk balik FKTRL



DOKUMEN BUKTI rekam medis yang berisi kajian ulang oleh dokter/ dokter gigi tentang kondisi pasien program rujuk balik



OBSERVASI WAWANCARA pelaksanaan pengkajian ulang kondisi pasien program rujuk balik



SIMULASI



EP LAMA 7.1.10 EP4



EP 2



Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)



rekam medis yang berisi tentang tindak lanjut program rujuk balik



EP 3



Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam form monitoring. (D)



Form monitoring PRB



KRITERIA 3.8.1 EP 1



Elemen Penilaian REGULASI Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai dengan SK Pelayanan i termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan Rekam Medis; kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W) Pedoman pelayanan rekam medis; SOP pelayanan rekam medis



DOKUMEN BUKTI Form rekam medis dan kelengkapan pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan rekam medis, berita acara pemusnahan rekam medis, dsb



EP 2



Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O, W)



Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk waktu, nama dan tanda tangan PPA, bukti koreksi pengisian rekam medis sesuai dengan SK dan SOP



pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan



Jumlah



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA 8.4.2



8.8.4.



Jumlah



KRITERIA 3.9.1



Elemen Penilaian



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA



EP 1



Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium.(R)



EP 2



SK Pelayanan Laboratorium, Pedoman pelayanan laboratorium, SOP pelayanan laboratorium



Form hasil pemeriksaan laboratorium mencantumkan nilai normal dan nilai rentang rujukan



8.1.1. ; 8.1.6.



Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W)



Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check list), bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, bukti pemesanan reagensia, check list monev ketersediaan reagensia



8.1.5. ;



EP 3



Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)



Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan TL, bukti monitoring penggunaan APD dan TL



8.1.2.



EP 4



Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan (D,O,W)



Bukti pelaksanaan PMI dan PME Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan



8.1.7.



EP 5



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium.(D,W)



Form hasil pemeriksaan laboratorium Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium



8.1.4.



Jumlah



KRITERIA 3.10.1 EP 1



Elemen Penilaian Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)



REGULASI SK, Pedoman dan SOP Pelayanan kefarmasian



DOKUMEN BUKTI Formularium Puskesmas



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP 2



Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)



LPDP serta bukti pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, kartu stok, bukti penanganan obat kadaluarsa



8.2.2. EP 5 - 6



EP 3



Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)



Form rekonsiliasi obat, bukti asuhan farmasi dalam rekam medis



8.2.2. EP 8



EP 4



Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W)



Bukti kajian/telaah resep



8.2.1. EP 7 - 8



EP 5



Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W)



Bukti pelaksaaan PIO



8.2.3. EP4



EP 6



Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)



Bukti penyediaan obat emergensi serta monitoringnya



8.2.6



EP LAMA 8.2.1.



EP 7



Jumlah



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan dengan formularium. (D,W)



Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium Hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian resep dengan formularium



8.2.1. EP 7 - 8



BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)



KRITERIA 4.1.1. EP 1



Elemen Penilaian Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting disertai analisis capaiannya (R,D,W)



REGULASI Ada SK Indikator dan target kinerja stunting



EP 2



Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting. (R)



Ada SK, pedoman, panduan , KAK, SOP program pencegahan dan penurunan stunting



DOKUMEN BUKTI Ada bukti pelaksanaan program stunting disertai analisisnya



OBSERVASI



WAWANCARA Bagaimana cara puskesmas (penanggung jawab/koordin ator program) melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat / kelompok masyarakat / sasaran



SIMULASI



EP LAMA



EP 3



Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R, D, O, W)



EP 4



Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program pencegahan dan penurunan stunting (D, W).



1.SK TIM : TIM PENURUNAN STUNTING PUSKESMAS , SK TIM PENURUNAN STUNTING KECAMATAN X 2.PEDOMAN/ PANDUAN PENURUNAN STUNTING 3.KERANGKA ACUAN KEGIATAN 4.SOP : MISALNYA SOP SURVEILANS GIZI



DOKUMENTASIKAN PELAKSANAAN KEGIATAN 1.NOTULEN LOKMIN LP DAN LS 2.LAPORAN MMD 3.LAPORAN PELAKSANAAN SURVEILANS GIZI



1. Ada rencana atau jadwal pemantauan sesuai RPK 2. Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan, dll--cukup jelas) 3. Tersedia bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan 4.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian 5. Tersedia bukti proses penyusunan rencana tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll--cukup jelas)



EP 5



Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah ditetapkan. (R,D)



SOP Ada bukti pencatatan Pencatatan dan dan pelaporan pelaporan



KRITERIA 4.2.1. EP 1



Elemen Penilaian Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi dan balita yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D)



REGULASI Ada SK Indikator dan target pelayanan kesehatan ibu, bayi dan balita



DOKUMEN BUKTI Ada bukti pelaksanaan pelayanan kesehatan ibu, bayi dan balita disertai analisisnya



EP 2



Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. (R)



Ada SK, pedoman, panduan , KAK, SOP program penurunan AKI dan AKB



Ada bukti pelaksanaan program penurunan AKI dan AKB disertai analisisnya



Jumlah



OBSERVASI



WAWANCARA Bagaimana cara puskesmas (penanggung jawab/koordin ator program) melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat / kelompok masyarakat / sasaran



SIMULASI



EP LAMA



EP 3



Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W)



Ada SK, pedoman, panduan , KAK, SOP penyediaan alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar alat kegawatdarura tan maternal dan neonatal



Ada bukti pelaksanaan penyediaan alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai dengan kebijakan



EP 4



Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan, kewajiban penggunaan partograph pada saat pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra rujukan pada kasus komplikasi termasuk pelayanan pada Puskesmas mampu PONED sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R, D, W)



Ada SK, pedoman, panduan , KAK, SOP pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi baru lahir (SK, SOP Pelayanan ANC Terpadu)



Ada bukti pelaksanaan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi baru lahir sesuai dengan kebijakan



EP 5



Dilakukan pelayanan persalinan sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R,D, O, W)



1.SK JENIS PELAYANAN PELAYANAN PERSALINAN 2.SK TIM RUANG BERSALIN DI PUSKESMAS 3.SOP ASUHAN PERSALINAN NORMAL 4.KAK ASUHAN PERSALINAN NORMAL DI PUSKESMAS



Ada bukti pelaksanaan pelayanan persalinan sesuai dengan kebijakan



EP 6



Kegiatan penurunan AKI dan AKB dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan yang disusun bersama lintas program dan lintas sektor. (D, W)



1.SK TIM : TIM PENURUNAN AKI DAN AKB PUSKESMAS , SK TIM PENURUNAN AKI DAN AKB KECAMATAN X 2.PEDOMAN/ PANDUAN PENURUNAN AKI DAN AKB 3.KERANGKA ACUAN KEGIATAN 4.SOP : MISALNYA SOP SURVEILANS AKI DAN AKB



DOKUMENTASIKAN PELAKSANAAN KEGIATAN 1.NOTULEN LOKMIN LP DAN LS 2.LAPORAN MMD 3.LAPORAN PELAKSANAAN SURVEILANS AKI DAN AKB



EP 7



Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program penurunan AKI dan AKB termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas. (D, W)



1. Ada rencana atau jadwal pemantauan sesuai RPK 2. Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan, dll--cukup jelas) 3. Tersedia bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan 4.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian 5. Tersedia bukti proses penyusunan rencana tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll--cukup jelas)



EP 8



Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah ditetapkan. (R,D)



SOP Ada bukti pencatatan Pencatatan dan dan pelaporan pelaporan



Elemen Penilaian Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D)



REGULASI Ada SK Indikator dan target pelayanan imunisasi



Jumlah



KRITERIA 4.3.1. EP 1



DOKUMEN BUKTI Ada bukti pelaksanaan target kinerja imunisasi disertai analisisnya



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA



EP 2



Ditetapkan program Imunisasi. (R)



Ada SK, Ada bukti pelaksanaan pedoman, program imunisasi panduan , KAK, disertai analisisnya SOP program imunisasi



EP 3



Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program Ada SK, imunisai. (D,O,W) pedoman, panduan , KAK, SOP penyediaan vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program imunisai



Ada bukti pelaksanaan penyediaan vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program imunisai sesuai dengan kebijakan



EP 4



Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W)



Ada bukti pelaksanaan pengelolaan vaksin sesuai dengan kebijakan



Ada SK, pedoman, panduan , KAK, SOP pengelolaan vaksin



EP 5



Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R,D, W)



1.SK TIM : TIM PENINGKATAN CAKUPAN DAN MUTU IMUNISASI PUSKESMAS dan KECAMATAN X 2.PEDOMAN/ PANDUAN PENINGKATAN CAKUPAN DAN MUTU IMUNISASI 3.KERANGKA ACUAN KEGIATAN 4.SOP : MISALNYA SOP SURVEILANS IMUNISASI; SK, SOP MEDIA KOMUNIKASI



DOKUMENTASIKAN PELAKSANAAN KEGIATAN 1.NOTULEN LOKMIN LP DAN LS 2.LAPORAN MMD 3.LAPORAN PELAKSANAAN SURVEILANS IMUNISASI



EP 6



Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindaklanjut upaya perbaikan program imunisasi. (D, W)



EP 7



Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah ditetapkan. (R,D)



1. Ada rencana atau jadwal pemantauan sesuai RPK 2. Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan, dll--cukup jelas) 3. Tersedia bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan 4.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian 5. Tersedia bukti proses penyusunan rencana tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll--cukup jelas)



SOP Ada bukti pencatatan Pencatatan dan dan pelaporan pelaporan



Jumlah



KRITERIA 4.4.1.



Elemen Penilaian



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA



EP 1



EP 1.Ditetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisnya (R,D)



SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja Pengendalian Tuberkulosis (dapat dijadikan satu SK dengan indikator program lainnya).



Bukti pelaksanaan Indikator dan Target Kinerja Pengendalian Tuberkulosis disertai capaian dan analisisnya(pedoman manajemen puskesmas)



EP 2



EP 2.Ditetapkannya rencana program penanggulangan tuberkulosis ®



Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program Penanggulanga n Tuberkulosis di Puskesmas. (Eliminasi tuberkulosis)



Ada bukti pelaksanaan Program Penanggulangan Tuberkulosis



EP 3



EP 3.Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter,perawat,analis laboratorium da petugas pencatatan pelaporan terlatih ®



SK tentang Tim Tim yang bertanggung TB DOTS di jawab terhadap Puskesmas. pelaksanaan program Penanggulangan Tuberkulosis di Puskesmas



EP 4



EP 4.Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan prosedur (R,D,O,W)



SOP Disediakan logistik Permintaan sesuai kebutuhan OAT, SOP program Penerimaan OAT, SOP Pengelolaan OAT, SOP Pendistribusian OAT, SOP Pemusnahan OAT.



EP 5



EP 5.Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnosis,penngobatan, pemantauan,evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan kebijakan,pedoman/panduan dan prosedur yang telah ditetapkan (R,D,O,W)



JUKNIS TATA LAKSANA KASUS TBC



EP 6



EP 6. Program penanggulangan tuberkulosis dikoordinasikan Rencana dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun bersama Program lintas program dan lintas sektor (D, W). Penanggulanga n Tuberkulosis



KOORDINASI LINTAS SEKTOR/LINTAS PROGRAM ,PELAKSANAAN,PEMA NTAUAN PELAKSANAAN,Pandu an Wawancara Monitoring Pelaksanaan Program Penanggulangan Tuberkulosis



EP 7



Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah ditetapkan. (R,D)



SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program Penanggulanga n Tuberkulosis



Bukti pencatatan dan pelaporan Program Penanggulangan Tuberkulosis



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



Perlu dihindari stock out OAT dan non OAT, agar kesinambunga n pelayanan dan pengobatan selalu terjaga



Ada bukti pelaksanaan Program Penanggulangan Tuberkulosis sesuai prosedur



Jumlah



KRITERIA 4.5.1.



Elemen Penilaian



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA



EP 1



Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D,W)



SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular (dapat dijadikan satu SK dengan indikator program lainnya).



Tabel Capaian dan Analisis Indikator Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular disertai capaian dan analisisnya(pedoman manajemen puskesmas)



EP 2



Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas tenaga terkait P2PTM. (R)



Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular



Bukti pelaksanaan Program pengendalian Penyakit Tidak Menular



EP 3



Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah disusun bersama Lintas program dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah ditetapkan. (D, O, W)



Rencana Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular



KOORDINASI LINTAS SEKTOR/LINTAS PROGRAM ,PELAKSANAAN,PEMA NTAUAN PELAKSANAAN,Pandu an Wawancara Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular



EP 4



Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, O, W)



Pedoman/ Bukti pelaksanaan Panduan, SOP, kegiatan Posbindu Kerangka PTM Acuan Kegiatan dan pemeriksaan PTM di Posbindu



EP 5



Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang berkompeten. ( R,D, O, W)



JUKNIS TATA LAKSANA KASUS



EP 6



Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap Rencana pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak menular. (D, Program W) Pengendalian Penyakit Tidak Menular



KOORDINASI LINTAS SEKTOR/LINTAS PROGRAM ,PELAKSANAAN,PEMA NTAUAN PELAKSANAAN,Pandu an Wawancara Monitoring Pelaksanaan Program Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular



EP 7



Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah ditetapkan. (D)



Bukti pencatatan dan pelaporan Program Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular



Jumlah



SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular



BAB.V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP).



KRITERIA 5.1.1. EP 1



Elemen Penilaian 1. Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan tim atau petugas yang diberi tanggungjawab untuk peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen resiko dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing (R, D, W)



EP 2



2. Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut dan upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan Program peningkatan mutu, Program Keselamatan Pasien, Program manajemen resiko dan Program PPI (D, O, W)



Jumlah



REGULASI SK Penanggung jawab mutu, dengan kejelasan uraian tugas; Pedoman Program peningkatan mutu, Program Keselamatan Pasien, Program manajemen resiko dan Program PPI



DOKUMEN BUKTI Bukti pelaksanaan Program peningkatan mutu, Program Keselamatan Pasien, Program manajemen resiko dan Program PPI



Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi Program dalam RTM, Lokmin



OBSERVASI



Pelaksanaan Program peningkatan mutu, Program Keselamatan Pasien, Program manajemen resiko dan Program PPI



WAWANCARA Pemahaman petugas terhadap Program peningkatan mutu, Program Keselamatan Pasien, Program manajemen resiko dan Program PPI



Tanyakan kepada ketua tim mutu tentang bukti perbaikan terhadap pelaksanaan Program peningkatan mutu, Program Keselamatan Pasien, Program manajemen resiko dan Program PPI



SIMULASI



EP LAMA 3.1.1.



3.1.2.



KRITERIA 5.1.2. EP 1



Elemen Penilaian 1. Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan dan pencapaian sasaran keselamatan pasien dan PPI. ( R )



REGULASI SK Indikator Mutu Puskesmas (meliputi Indikator Nasional Mutu, Indikator Mutu Prioritas, Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, Indikator PPI)



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA



EP 2



2. Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian indikator mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien. (D, W)



Bukti pengumpulan dan analisis capaian indikator mutu



Tanyakan kepada petugas cara pengumpulan data dan analisis capaian indikator mutu



3.1.6



EP 3



3. Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu puskesmas berdasarkan hasil analisis capaian Indikator Mutu Puskesmas. (D, W)



Bukti RTL hasil analisis capaian indikator mutu



Tanyakan kepada petugas RTL dari hasil analisis capaian indikator mutu



3.1.6



3.1.6



EP 4



4. Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf yang terlibat dalam perencanaan dan perbaikan mutu sesuai dengan peran masing-masing. (D, W)



Rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf yang terlibat dalam perencanaan dan perbaikan mutu



Tanyakan rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf yang terlibat dalam perencanaan dan perbaikan mutu



2.3.4. EP2



Jumlah



KRITERIA 5.1.3. EP 1



Elemen Penilaian 1. Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu menggunakan metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan. (D, W)



EP 2



2. Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran. (D, O, W)



Dokumen validasi data indikator mutu dilakukan sesuai ketentuan



EP 3



3. Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut perbaikan. (D, W)



Bukti puskesmas melakukan analisis (contohnya melihat trend dari waktu ke waktu); Dokumen kaji banding data indikator mutu



Jumlah STANDAR 5.1.4 Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan



REGULASI



DOKUMEN BUKTI Bukti pengumpulan data indikator mutu secara manual maupun secara aplikasi



OBSERVASI



WAWANCARA Tanyakan kepada petugas cara pengumpulan data indikator mutu



SIMULASI



EP LAMA 3.1.6.



Cara input dan Tanyakan validasi data kepada indikator mutu petugas cara input dan validasi data indikator mutu



3.1.6.



cara melakukan analisis; Pemahaman kaji banding indikator mutu



3.1.7



KRITERIA 5.2.1 EP 1



Elemen Penilaian Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi dalam area KMP, UKM dan UKPP yang dituangkan dalam Register Risiko. (D,W)



EP 2



Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum terjadi dalam area KMP, UKM dan UKPP yang dituangkan dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko. (D,W)



REGULASI



DOKUMEN BUKTI Register Risiko



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA 9.1.1. EP 8



Identifikasi Daftar Potensi Risiko



Jumlah



KRITERIA 5.2.2 EP 1



Elemen Penilaian Program manajemen risiko disusun berdasar analisi kejadian yang sudah terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas. (D,W)



REGULASI



DOKUMEN BUKTI Program Manajemen Risiko hasil analisi tercantum dalam RUK Puskesmas



EP 2



Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan mitigasi risiko dan pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan keselamatan kerja, sarana prasarana dan infeksi. (D,W)



Strategi reduksi dan mitigasi risiko dan pemantauan



EP 3



Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko dan rencana tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D,W)



Bukti hasil program manajemen risiko dan tindaklanjutnya



EP 4



Ada bukti puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan. (D,W)



Bukti FMEA



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA 2.3.13 EP 2



Jumlah



KRITERIA 5.3.1 EP 1



Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN BUKTI Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur SOP identifikasi Bukti dilakukan diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi dan pasien identifikasi sesuai pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang prosedur ditetapkan. (D, O, W)



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA 7.1.1. EP 7



EP 2



Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)



Bukti dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus



Jumlah



KRITERIA 5.3.2 EP 1



Elemen Penilaian Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh penerima perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi perintah. (D, O, W)



REGULASI



DOKUMEN BUKTI Bukti dilakukan komunikasi efektif di rekam medis



EP 2



Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur dan dicatat dalam rekam medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan. (D, O, W, S)



Bukti dilakukan pelaporan nilai kritis di rekam medis



EP 3



Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal kritial dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur, metode dan menggunakan form yang dibakukan. (D, O, W, S)



Bukti komunikasi saat serah terima pasien (form serah terima)



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA



8.1.4. EP 4



Jumlah



KRITERIA 5.3.3 EP 1



Elemen Penilaian Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun. (D,O, W)



EP 2



Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obatobatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert). (D, W)



REGULASI



DOKUMEN BUKTI Daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA



Bukti pengawasan dan pengendalian penggunaan



Jumlah



KRITERIA 5.3.4



Elemen Penilaian



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



EP 1



Dilakukan penandaan sisi operasi / tindakan medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (O, W)



SOP Penandaan lokasi operasi



Bukti dilakukan penandaan lokasi operasi



EP 2



Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan prosedur telah dilakukan dengan benar. (D, O, W)



Bukti proses verifikasi sebelum tindakan dilakukan sesuai kebijakan



EP 3



Dilakukan time-out sebelum operasi/tindakan medis, untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan. (D,W)



bukti dilakukan timeout sebelum operasi



Jumlah



KRITERIA 5.3.5 EP 1



Elemen Penilaian Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut. (O, W, S)



EP 2



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh. (D, O, W)



REGULASI DOKUMEN BUKTI SOP penapisan Bukti dilakukannya pasien risiko penapisan pasien jatuh risiko jatuh dan tindak lanjutnya



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



OBSERVASI



WAWANCARA wawancara pada petugas kesehatan dan tim keselamatan pasien



SIMULASI



EP LAMA



Bukti dilakukannya lokasi yang berisiko pasien jatuh



Jumlah



KRITERIA 5.4.1 EP 1



Elemen Penilaian Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang disertai dengan analisis, investigasi insiden dan tindak lanjut terhadap insiden.



REGULASI SK dan SOP pelaporan insiden keselamatan pasien



DOKUMEN BUKTI dokumen laporan insiden dan pelaporan insiden ke tim keselamatan pasien; dokumen analisa risiko, investigasi insiden, dan tindak lanjut insiden



EP LAMA 9.1.1. EP 6



EP 2



Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan.



dokumen laporan insiden pada KNKP



9.1.1. EP 5



Jumlah



KRITERIA 5.4.2 EP 1



Elemen Penilaian Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan/"tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya



REGULASI SK dan SOP penerapan budaya mutu dan keselamatan pasien



DOKUMEN BUKTI bukti identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan pasien



OBSERVASI pengamatan pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien



WAWANCARA wawancara secara acak pada petugas kesehatan tentang penerapan budaya mutu dan keselamatan pasien



EP 2



Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada tenaga kesehatan pemberi asuhan



sosialisasi budaya mutu klinis dan keselamatan pasien



wawancara secara acak pada petugas kesehatan tentang penerapan budaya mutu dan keselamatan pasien



KRITERIA 5.5.1 EP 1



Elemen Penilaian REGULASI Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI SK, Pedoman secara komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di dan SOP puskesmas Program PPI



DOKUMEN BUKTI OBSERVASI Dokumen Pelaksanaan perencanaan program program PPI di PPI, bukti Pelaksanaan puskesmas program PPI di puskesmas



WAWANCARA



EP 2



SK indikator PPI Bukti monev dan RTL Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang program PPI; Data ditetapkan indikator PPI



SIMULASI



EP LAMA



SIMULASI



EP LAMA



Jumlah



Jumlah



KRITERIA 5.5.2 EP 1



Elemen Penilaian Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan di Puskesmas



EP 2



Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam POKOK PIKIRAN



REGULASI



DOKUMEN BUKTI dokumen ICRA



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA



SK indikator PPI Bukti monev dan RTL program PPI; Data indikator PPI



Jumlah



KRITERIA 5.5.3 EP 1



Elemen Penilaian Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran sesuai prosedur yang ditetapkan



EP 2



Bila ada pengelolaan (kebersihan lingkungan, pengelolaan limbah, pengelolaan linen) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai peraturan perundang-undangan



REGULASI



DOKUMEN BUKTI Bukti penerapan PPI di puskesmas



MOU dengan pihak ketiga dan evaluasinya



Jumlah



KRITERIA 5.5.4 EP 1



Elemen Penilaian Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga pasien



REGULASI DOKUMEN BUKTI SOP kebersihan Bukti pelaksanaan tangan edukasi kebersihan tangan, banner, leaflet tentang kebersihan tangan



EP 2



Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di tempat pelayanan



Instrimen monitoring kelengkapan fasilitas kebersihan tangan



EP 3



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan



Instrumen audit dan bukti audit kepatuhan kebersihan tangan



Jumlah



KRITERIA 5.5.5 EP 1



Elemen Penilaian Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi air borne dan prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di puskesmas serta upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi air borne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang disusun



REGULASI DOKUMEN BUKTI SOP Alur penatalaksanaan penatalaksanaa pasien infeksi, bukti n pasien infeksi identifikasi penyakit infeksi terutama saat penerimaan pasien di puskesmas



EP 2



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penataan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi.



Bukti monitoring dan tindak lanjut dari pemantauan pencegahan transmisi infeksi



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA



OBSERVASI



WAWANCARA



SIMULASI



EP LAMA



Jumlah



KRITERIA 5.5.6



Elemen Penilaian



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



EP 1



Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi SK & SOP Alur penatalaksanaan baik yang terjadi di puskesmas atau di wilayah kerja puskesmas penatalaksanaa outbreak, Dokumen n outbreak identifikasi kejadian outbreak infeksi di puskesmas atau di wilayah kerja puskesmas



EP 2



Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan dan prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai regulasi yang disusun



Jumlah



Bukti pelaksanaan, monitoring dan tindak lanjut dari penanggulangan kejadian outbreak infeksi