CRP Nycocard [PDF]

Citation preview

PENDAHULUAN Sepsis merupakan salah satu penyakit kritis pada masa neonatus. Insidensi sepsis pada neonatus di Negara maju seperti Amerika dan Eropa berkisar antara 1 hingga 8 per 1000 kelahiran hidup.1 Sedangkan di Negara berkembang seperti di India dan Indonesia, angka kejadiannya 34-37 per 1000 kelahiran hidup, di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) pada tahun 2009 insidensi sepsis adalah 98 per 1000 kelahiran hidup, angka kejadian yang tinggi ini karena RSCM merupakan senter pelayanan tersier dan pusat rujukan, seperti halnya di RSUP Dr Sardjito.7 Angka Kematian pada sepsis neonatorum cukup tinggi, yaitu pada beberapa literature dilaporkan bisa mencapai 30% hingga 69%, angka tertinggi dilaporkan terjadi di negara berkembang .1,20,21 Terminologi infeksi neonatus adalah semua infeksi pada neonatus kecuali diare dan tetanus. Sepsis dan pneumonia merupakan infeksi neonatus yang paling sering terjadi. Sepsis neonatus merupakan suatu infeksi dalam darah yang disebabkan oleh sejumlah bakteri. Escherichia coli (E. coli), Listeria, dan beberapa golongan Streptococcus merupakan penyebab terbanyak sepsis neonatus pada beberapa negara, termasuk di negara berpendapatan rendah seperti Indonesia. 8 Berdasarkan waktu terjadinya, sepsis pada neonatus dibagi menjadi dua yaitu early-onset neonatal sepsis dan late-onset neonatal sepsis. Early-onset neonatal sepsis terlihat dalam minggu pertama kehidupan, paling sering muncul pada3 hari pertama kehidupan, terutama dalam 24 jam paska kelahiran, hal ini terjadi karena bayi terinfeksi dari si ibu sebelum atau selama persalinan. Kelahiran prematur, ketuban pecah lebih dari 24 jam sebelum persalinan, infeksi jaringan tali pusat atau cairan amnion merupakan faktor risiko terjadinya Early-onset neonatal sepsis . Sedangkan late-onset neonatal sepsis terjadi setelah hari ke-8 pasca persalinan. Penggunaan infus intravena dan rawat inap di rumah sakit untuk waktu yang lama dapat meningkatkan risiko terjadinya late-onset neonatal sepsis. 8,21



Diagnosis infeksi sistemik menjadi suatu tantangan yang kerap dihadapi pada seting neonatal intensive care, dimana membedakan gejala dan



1



tanda klinis antara penyebab infeksi atau non-infeksi pada neonatus sakit sering menyulitkan klinisi. Neonatus kerap kali tidak menampakkan gejala dan tanda yang khas, gejala yang membuat bayi baru lahir dirawat dengan tersangka sepsis adalah sesak napas, letargis, hipotermia, dan gejala di saluran cerna seperti muntah serta perdarahan saluran cerna. sedangkan diagnosa definitif yang berbasis pada hasil kultur baik darah, cairan serebrospinal atau urin memerlukan waktu lama, hasil biasanya didapat setelah beberapa hari, sehingga menyebabkan tertundanya perawatan yang dapat meningkatkan morbiditas maupun mortalitas yang cukup signifikan.2,3,4,7 Praktek saat ini dimana pemberian antibiotik empirik pada semua neonatus dengan gejala menyerupai sepsis ternyata memberikan efek yang tidak diinginkan seperti peningkatan biaya perawatan, komplikasi nosokomial bahkan terbentuknya strain kuman yang resisten. Sehingga diagnosis dini pada sepsis neonatorum menjadi krusial untuk mencegah kondisi neonatus jatuh pada keluaran yang buruk, terutama pada early-onset neonatal sepsis. Beberapa tahun terakhir ini para peneliti mulai mencari parameter diagnostik yang dapat secara cepat membedakan antara neonatus yang memiliki gejala dan tanda karena sepsis mikroba ataupun yang memiliki gejala dan tanda yang serupa namun dengan penyebab non-bakterial. 5,6,7 Peran uji laboratoris dapat membantu dalam menegakkan diagnosa sepsis neonatus serta mengidentifikasi jenis bakteri



yang menyebabkannya



sebetulnya cukup penting, diantaranya yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan bikan kuman baik darah maupun urin, C-reactive protein (CRP) , pemeriksaan darah lengkap serta hitung jenis dan jika dibutuhkan pemeriksaan cairan serebrospinal (CSS) untuk menilai adanya bakteri di CSS.8 Walaupun perkembangan teknik diagnostik semakin maju, belum ada yang dianggap setara dengan hasil kutur yang sayangnya membutuhkan waktu yang lama sekurangnya hingga 48 jam, sehingga bayi-bayi dengan gejala dan tanda klinis mengarah kepada klinis sepsis, biasanya telah diberikan terapi antibiotic spectrum luas bahkan saat hasil uji laboratorium belum diterima.8



2



Dari waktu ke waktu pemeriksaan jumlah leukosit dan CRP merupakan pemeriksaan yang paling sering digunakan oleh ahli penyakit anak untuk menegakkan diagnosa penyakit infeksi maupun menkonfirmasi



atau



monitor efek dari suatu terapi.14 CRP pertama kali diperkenalkan oleh Tillet dan Francis dari universitas Rockefeller pada tahun 1930. Mereka meneliti tentang reaksi presipitasi antara serum dari pasien yang menderita pneumonia pneumokokus akut dengan ekstrak fraksi C polisakarida dari dinding sel pneumokokus, reaksi ini tidak dapat dilihat ketika menggunakan serum dari kontrol sehat ataupun serum dari pasien yang sama setelah sembuh. Karena fraksi C polisakarida merupakan suatu protein, maka komponen C-reaktif pada serum dinamakan Creactive protein. 5 CRP merupakan salah satu protein fase akut yang konsentrasinya dalam darah dapat meningkat kurang dari 1g/mL hingga lebih dari 600-1000g/mL selama peningkatan respon fase akut. Waktu paruh CRP adalah kurang lebih 19 jam. Kadar CRP akan mulai meningkat 4 hingga 6 jam setelah onset gejala maupun tanda infeksi atau kerusakan jatringan, dan kadarnya mencapai puncak pada 24 hingga 48 jam kemudian dan menghilang segera setelah proses inflamasi atau infeksi membaik.9,21 Dengan alasan ketersediaan, kemudahan, kecepatan dan alasan ekonomis, deteksi CRP menjadi pemeriksaan yang banyak dilakukan pada kondisi inflamasi maupun infeksi. Selain itu CRP juga dapat membantu dalam melakukan diferental diagnosis pada manajemen sepsis atau meningitis pada neonatus dimana pemeriksaan rujukan seperti biakan kuman memerlukan waktu yang cukup lama.9,21 Pemeriksaan CRP ini mulanya menggunakan teknik kualitatif maupun semi-kuantitatif dengan metode salah satunya aglutinasi lateks, metode ini lebih sering digunakan dalam menyingkirkan diferential diagnosis, karena seberapapun derajat inflamasinya akan memeberikan hasil positif.



3



Saat ini digunakan pula teknik kuantitatif yang diduga lebih akurat, diantaranya menggunakan metode laser nephlometry, turbidimetric immunoassay, chromatographic immunoassay. 9,10 Kedua metode baik aglutinasi lateks maupun chromatographic immunoassay dalam pemeriksaan CRP telah banyak digunakan, termasuk di negara berkembang seperti di Indonesia dan di RSUP Dr Sardjito sendiri. Insidensi sepsis pada neonatus di berbagai negara maju cukup tinggi, sedangkan di negara berkembang seperti halnya di Indonesia angka ini bahkan jauh lebih tinggi yaitu sekitar 34-37 per 1000 kelahiran hidup.7 Diagnosis sepsis maupun kejadian infeksi pada neonatus kerap menjadi tantangan tersendiri bagi klinisi, karena sering kali tidak menampakkan gejala dan tanda yang khas, dan karena angka kematian pada sepsis neonatus ini sangat tinggi bahkan bisa mencapai 50% pada kasus yang tidak diterapi dengan tepat, diagnosa dini pada kasus ini menjadi sangat penting, termasuk diantaranya pada fasilitas kesehatan tingkat pertama yang menjadi ujung tombak penentuan diagnosa dan tatalaksana kasus ini dengan cepat dan tepat. Peran uji laboratoris sangat besar dalam membantu dalam skrining sepsis neonatus, salah satunya adalah pemeriksaan CRP. Peneliti ingin mencoba membandingkan hasil pemeriksaan CRP kualitatif metode aglutinasi lateks yang sangat sederhana, tidak memerlukan peralatan khusus dan petugas dengan ketrampilan tertentu yang sangat dapat diaplikasikan di fasilitas kesehatan tingkat pertama dibandingkan dengan metode kuantitatif chromatographic immunoassay yang telah digunakan di RSUP Dr Sardjito saat ini. METODE PENELITIAN Penelitian ini menggunakan desain cross sectional yang dilakukan di Instalasi Laboratorium Klinik RSUP Dr Sardjito, Yogyakarta. Populasi penelitian adalah bayi yang melakukan pemeriksaan CRP di instalasi laboratorium klinik RSUP Dr Sardjito. Kriteria inklusi adalah neonatus, yang kriterianya yaitu bayi usia 0 hari sampai 28 hari yang melakukan pemeriksaan CRP kuantitatif di Instalasi Laboratorium Klinik RSUP Dr Sardjito Yogyakarta. Kriteria eksklusi



4



adalah sampel neonatus yang jumlah sampelnya tidak mencukupi untuk pemeriksaan CRP kualitatif, juga pada kondisi sampel yang menjendal dan lipemik. serta sampel yang tidak dapat ditelusuri data pada catatan medisnya. BAHAN DAN CARA Pemeriksaan CRP kuantitatif dilakukan menggunakan metode chromathographic



immunoassay.



Sedangkan



pemeriksaan



CRP kualitatif



dilakukan menggunakan metode aglutinasi latex. Sampel serum yang telah dilakukan pemeriksaan CRP kuantitatif kemudian dilakukan pengumpulan dan penyimpanan dalam pendingin suhu -20ºC untuk menjaga stabilitas sampel. Kemudian dilakukan thawing pada saat akan dilakukan pemeriksaan CRP kualitatif secara serentak.18 Pemeriksaan



CRP



dilakukan



sesuai



petunjuk



dari



pabrikan.



Pemeriksaan CRP menggunakan metode kromatografi nycocard menggunakan metode sandwich immunoassay, pada prinsipnya pada sumuran terdapat suatu membran yang telah terlapisi antibody monoclonal spesifik terhadap CRP, kemudian sample yang telah diencerkan diteteskan kedalam sumuran, , ketika sampel melewati membran yang terdapat pada sumuran, makanakan ditangkap oleh antibody yang telah menempel pada membran tersebut., kemudian protein CRP yang terjebak pada membran di dalam sumuran ini kemudian akan mengikat konjugat yang akan ditambahkan kemudian, konjugat yang tidak terikat pada protein CRP akan dihilangkan pada proses pencucian pada penambahan washing solution, ketika terdapat protein CRP pada sampal,membran dalam sumuran akan berubah warna menjadi coklat kemerahan dengan intensitas warna sesuai dengan kadar CRP yang terkandung dalam sampel yang kemudian intensitas warna ini akan dibaca menggunakan Nycocard Reader II. metode tersebut seperti tertera pada gambar 1.18



5



Gambar 1. Prosedur pemeriksaan CRP kuantitatif nycocard. 18 Pemeriksaan CRP kualitatif menggunakan metode aglutinasi latex, pada prinsipnya terdapat suatu latex yang telah dilapisi suatu antibody antihuman CRP, yang kemudian akan mengalami aglutinasi ketika dicampurkan dengan sampel yang mengandung CRP. Adanya aglutinasi mengindikasikan konsentrasi latex ≥ 6 mg/L. sebelum memulai pemeriksaan, sampel dan reagen harus dikondisikan ssuai suhu ruangan, karena sensitivitas metode ini akan turun pada suhu rerndah, kemudian tempatkan 50µL sampel, kontrol positif dan kontrol negative pada lingkaran slide yang berbeda, kemudian campurkan reagen latex menggunakan rotator senbelum dipergunakan, kemudian tambahkan reagen lateks tersebut sebanyak 50µL kedalam sampel, kontrol positif dan konrol negative, kemudian campurkan menggunakan pengaduk hingga merata didalam seluruh lingkaran, kemudian letakkan diatas rotator dan campurkan selama 2 menit, kemudian bacalah hasilnya. Prinsip metode tersebut seperti tertera pada gambar 2.



6



gambar 2. Prinsip aglutinasi lateks Data subyek didapatkan dari catatan medik pasien di instalasi catatan medik, meliputi identitas subyek, gejala klinis, diagnosis, hasil biakan kuman. Hasil pemeriksaan laboratorium hematologi didapatkan dari sub bagian hematologi Instalasi Laboratorium Klinik, sedangkah hasil pemeriksaan CRP kuantitatif didapatkan dari sub bagian immunologi instalasi laboratorium klinik. Karakteristik subyek ditampilkan dalam tabel berdasarkan umur, diagnosis, Jumlah leukosit, IT dan IM, hasil kultur, serta hasil CRP kualitatif dan kuantitatif. ANALISA STATISTIK Analisa data dilakukan dengan analisa statistic chi square atau fisher test antara berbagai parameter laboratoris terhadap diagnosa klinis untuk mengetahui kemaknaan hubungannya, dikatakan bermakna jika p0.2 dan 18 sampel memberikan hasil ≤ 0.2. Sedangkan untuk perhitungan IM, 9 sampel memeberikan nilai ≥0.3 dan 18 sampel memberikan hasil < 0.3, seperti tertera pada tabel berikut ini Tabel 1. Karakteristik subyek Parameter Usia Diagnosa kultur CRP kualitatif CRP kuantitatif Jumlah leukosit



IT IM



jumlah infeksi bakteri/sepsis non infeksi bakteri positif negatif positif negatif positif negatif leukositosis normal leukopeni >0.2 ≤0.2 ≥0.3 0.2 ≤0.2



8 17



1 1



1.00



IM



≥0.3 6) 53 1



Negatif (≤6) 0 13



11



Hasil pemeriksaan CRP analisa uji diagnostik, dengan metode kromatografi immunoassay sebagai pemeriksaan standar, dari uji diagnostik ini didapatkan sensistivitas CRP aglutinasi lateks adalah 98,15% dan spesifisitasnya adalah 100%, nilai ramal positif 100%, dan nilai ramal negatif 92,86%. Hal ini sesuai dengan penelitian Nicholas et al yang membandingkan CRP lateks aglutinasi



dengan CRP metode immunoturbidimetri dengan hasil sensitivitas



untuk CRP lateks aglutinasi adalah 95%, sedangkan spesifisitasnya 100%, atau peelitian oleh Zeaei et al yang membandingkan tiga merek pemeriksaan CRP kualitataif lateks aglutinasi dengan CRP chromatography immunoassay seperti halnya nycocard dengan hasil sensitivitas sekitar 85% dan spesifisitas kurang lebih



sekitar



85%,



berbeda



dengan



penelitian



Damecha



et



al



yang



memebandingkan CRP lateks aglutinasi dengan metode immunoturbidimetri yang menyatakan sensitivitas CRP lateks hanya 57,42% dan spesifisitasnya 100%.9,16,17 CRP kualitatif aglutinasi latex merupakan pemeriksaan CRP yang sederhana, membutuhkan waktu pemeriksaan hanya 2-3 menit per sampel, tanpa membutuhkan peralatan yang mahal. Karena pemeriksaan ini sangat sederhana baik prosedur dan interpretasinya maka pemeriksaan ini dapat dilakukan oleh petugas dengan ketrampilan yang minimal.



Selain itu jumlah sampel yang



digunakan juga sangat sedikit, sehingga sangat cocok untuk pasien neonatus dan pada laboratorium dengan fasilitas minimal, namun penilaian hasil pemeriksaan ini bersifat sangat subjektif yaitu dengan cara visual, sehingga bisa menjadikan misinterpretasi. Pada penelitian ini terdapat satu sampel yang memberikan ketidaksesuaian hasil CRP, dimana saat menggunakan metode aglutinasi lateks didapatkan hasil yang negatif, pada sampel yang sama menggunakan metode kuantitatif kromatografi immunoassay didapatkan hasil CRP 7 mg/L atau sudah diatas normal, sehingga terapat ketidaksesuaian, walaupun pada metode kualitatif berdasarkan panduan dari pabrikan, akan memberikan hasil positif atau terjadi aglutinasi pada hasil CRP > 6mg/L . ketidaksesuaian ini diduga karena kadar antigen CRP dalam serum yang belum terlalu tinggi, sehingga metode aglutinasi



12



lateks belum mampu memberikan reaksi positif berupa aglutinasi walaupun telah ada ikatan antigen-antibodi, hal ini dikarenakan prezone effect. Kesimpulan Dengan mempertimbangkan faktor kepraktisan, pemeriksaan CRP kualitatif dapat digunakan untuk pemeriksaan CRP pada neonatus untuk skrining deteksi dini adanya kemungkinan sepsis, namun metode ini memiliki keterbatasan diantaranya adalah kurang sensitif pada kadar CRP yang mendekati normal atau hanya sedikit meningkat, sehingga kurang sesuai digunkakan pada inflamasi ringan, juga pada laboratorium dengan jumlah pemeriksaan yang besar, dimana metode otomatik menggunakan alat



immunoassay analyzer otomatik dapat



dijadikan pilihan



13



Daftar Pustaka 1. Ayazi, P., Daneshi, M.M. & Hashemi, H.J., 2007. The Role of Serial Serum C-Reactive Protein Level in the Diagnosis of Neonatal Infection. iranian journal of pediatric society, 1(1), pp.47–51. 2. Chiesa, C. et al., 2003. C-Reactive Protein, Interleukin-6 and Procalcitonin in the Immediate Postnatal Period : Influence of Illness Severity , Risk Status , Antenatal and Perinatal Complications , and Infection. clinical chemistry, 68, pp.60–68. 3. B, C.S., Viren, V. & B, C.B., 2012. C-REACTIVE PROTEIN ( CRP ) IN EARLY DIAGNOSIS OF NEONATAL SEPTICEMIA Correspondence : national journal of medical research, 2(3), pp.276–278. 4. Benitz, W.E. et al., 1998. Serial serum C-Reactive Protein Levels in the diagnostic of Neonatal Sepsis. Pediatrics, 102(4). 5. Hofer, N., Müller, W. & Resch, B., 2013. The Role of C-Reactive Protein in the Diagnosis of Neonatal Sepsis. Intech, pp.45–58. 6. Khassawneh, M. et al., 2007. Diagnostic Markers for Neonatal Sepsis : Comparing C-reactive Protein , Interleukin-6 and Immunoglobulin M. Scandinavian Journal of Immunology, 68, pp.171–175. 7. Roeslani, R.D., Amir, I. & Nasrulloh, M.H., 2013. Penelitian Awal : Faktor Risiko pada Sepsis Neonatorum Awitan Dini. Sari Pediatri, 14(6), pp.363– 368. 8. Setiawan, C., 2004. Neonatal Conditions, United kingdom. 9. Dhamecha, M.N., Patel, M.K. & Shah, U. V, 2013. A Comparative Study of Semi Quantitative Latex Agglutination Test and Quantitative Turbidimetric Immunoassay Method for the Detection of C-Reactive Protein from Human Sera . , (December), pp.27–29. 10. Naik, P.R. et al., 2013. I NTERNATIONAL J OURNAL OF P HARMACY & L IFE S CIENCES Comparison of rapid Semi-Quantitative card test against Immunoturbidimetric Quantitative test for determination of C - reactive protein levels in Neonatal Sepsis. , 4(11), pp.3138–3142. 11. Chan, T. & Gu, F., 2011. Early diagnosis of sepsis using serum biomarkers. Expert review of molecular diagnostics, 11(5), pp.487–96. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21707457. 12. Vallance, H. & Lockitch, G., 1991. Rapid , Semi-Quantitative of CReactive Protein Evaluated. clinical chemistry, 37(11), pp.1981–1982.



14



13. Urdal, P., Krutnes, M.B. & Gogstad, G.O., 1992. Rapid Immunometric Measurement of C-Reactive Protein in Whole Blood. clinical chemistry, 38(4). 14. Article, F., 1999. Efficacy and Significance of Rapid Simultaneous CRP and WBC Testing in Pediatric Diagnostic Practice. , (19), pp.1–7. 15. Ziaei, M. et al., 2012. Evaluation of Prevalence of False Negative Results of CRP Test Using Three Different Kit in Iran. J Army Univ Med Sci, 10(4), pp.273–277. 16. Nicolas, A. et al., 2013. Study Compare of Methods of Proportioning of the Reactive Protein C : Method of Agglutination and Method Immunoturbidimetrique at the Hospital of zone of Suru – Lere , Cotonou , Republic of Benin. , 2(3), pp.85–87. 17. axis shield diagnostics, 1992. CRP Latex Test Kit. -, (May), p.1992. 18. axis shield diagnostics, Nycocard CRP Single Test. -, CRP Latex Test Kit



15