CSSD Form Permintaan Sterilisasi [PDF]

Citation preview

FORMULIR PERMINTAAN STERILISASI DENGAN :



FORM NO UNIT KERJA NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



DEKONTAMINASI S/D STERILISASI PENGEMASAN S/D STERIL KEMASAN SIAP STERIL



: ........................................ : ........................................



NAMA BARANG RE - USE



CATATAN : Sterilisasi No. = ....... Kemasan 1. Kontainer : .......... 2. Crape Paper : .......... 3. Linen : .......... 4. Pouches : ..........



SPESIFIKASI



SATUAN



JUMLAH



KETERANGAN



Cycle : ....... Amuntai, Ka. Unit Kerja/Ka. Ruangan/Penanggung Jawab



.......................................................................



Barang Steril Menyerahkan : Nama : TT :



Barang Kotor / Bersih Menyerahkan : Nama : TT :



Menerima Nama TT



Menerima Nama TT



: : :



: : :



Serah terima, pukul :



Serah terima, pukul :



Pengambilan menggunakan Form ke satu



Pengambilan Barang Steril, pukul :



Catatan : Form rangkap 2 (putih, merah)