Daftar Ceklis Supervisi Farmasi Di PKD [PDF]

Citation preview

DAFTAR CEKLIS SUPERVISI FARMASI DI PKD PUSKESMAS GLADAGSARI I. INFORMASI UMUM 1. NAMA PKD ALAMAT



2. 3. 4. 5. II.



NAMA BIDAN DESA NIP JUMLAH RESEP RATA – RATA PER HARI JAM OPERASIONAL PKD PENGELOLAAN SEDIAAN FARMASI 1. Apakah dalam pengelolaan obat Saudara telah menyusun dan menerapkan SPO ( Standar Prosedur Operasional ) ? Jika “Ya” , SPO ( Standar Prosedur Operasional ) apa saja yang tersedia : a. b. c. d. e.



2. Apakah Saudara telah menerapkan perencanaan kebutuhan dalam penyediaan obat ? Jika “Ya” perencanaan pengadaan Obat yang Saudara lakukan berdasarkan pertimbangan : a. b. c. 3.



Apakah Saudara melakukan pengecekan terhadap sediaan farmasi yang diterima dari Gudang Farmasi Puskesmas ? Jika “Ya” hal apa saja yang menjadi parameter dalam pengecekan ? a. Kondisi kemasan e. Bentuk dan Kekuatan obat b. Nama pabrik f. Nomor Batch c. Nama obat g. Tanggal Kadaluwarsa d. Jumlah obat



4.



Penyimpanan Obat apakah sudah memperhatikan hal – hal berikut : a. Disimpan dalam wadah asli atau wadah lain yang dapat menjaga dari kontaminasi dan diberi label ( nama obat, nomor batch, dan kadaluwarsa ) b. Bentuk dan jenis sediaan c. Kondisi yang dipersyaratkan d. Terhindar dari kontaminasi produk atau barang lain



e. Penjaminan keamanan produk terhadap resiko



: :



: : : :



IYA



TIDAK



kehilangan dan pencurian f. Sistem FIFO FEFO g. Kemiripan penampilan dan penamaan obat /LASA ( Look Alike Sound Alike ) h. Tidak menyentuh lantai langsung 5. Apakah Penyimpanan Narkotika sudah sesuai dengan ketentuan undang – undang ? a. Lemari khusus terpisah dari obat lain b. Terkunci c. Lemari mempunyai 2 kunci yang berbeda d. Kunci dibawa penanggungjawab e. ………………… 6. Apakah Penyimpanan Psikotropika sudah sesuai dengan ketentuan undang – undang ? a. Lemari khusus terpisah dari obat lain b. Terkunci c. Lemari mempunyai 2 kunci yang berbeda d. Kunci dibawa penanggungjawab e. ………………………. 7. Apakah obat yang tidak layak/ rusak/kadaluwarsa disimpan terpisah dengan label yang jelas, serta sudah dicatat/ diinventarisir ? 8. Apakah sudah ada kartu stok obat ? 9. Apakah Saudara melakukan stok opnam obat ? 10. Apakah Saudara melakukan pengarsipan seluruh dokumen terkait pengelolaan obat ? 11. Tersedia dan berfungsinya fasilitas penyimpanan obat : a. Lemari penyimpanan narkotika b. Lemari penyimpanan psikotropika c. Lemari penyimpanan precursor d. Rak obat yang mencukupi e. Alat pengukur suhu ruangan f. Pemadam kebakaran g. Lain – lain ………………. III. INFORMASI LAIN 1. Jenis obat yang dikelola di PKD adalah : a. Narkotika b. Psikotropika c. Precursor d. Obat – obat tertentu yang sering disalah gunakan : CPZ, Trihexyphenidil, amitriptilin, haloperidol, tramadol e. Vaksin f. Antibiotic g. Obat injeksi h. …………………………….



2. Obat – obatan yang paling sering digunakan



dalam pelayanan ( fast moving ) a. b. c. d. 3. 3. Antibiotik yang yang paling sering digunakan dalam pelayanan ( fast moving ) a. b. c. IV. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Apakah PKD sudah pernah dilakukan supervisi sebelumnya ? V.



HARAPAN DAN SARAN



Boyolali, Mengetahui, Petugas



Bidan Desa



………………………………………….. NIP



Mengetahui, Kepala Puskesmas Gladagsari



Dr. Dwi Astuti Dian Andarwati NIP. 19790130 200501 2 012