Daftar Pertanyaan Konseling Penyakit Kulit [PDF]

Citation preview

DAFTAR PERTANYAAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT KULIT I.



II.



III.



DATA UMUM Nama : Umur : Pekerjaan : Pendidikan : Nama orang tua/KK: Alamat RT/RW/RK : Kelurahan/Desa : IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU 1. Sumber Air Bersih yang digunakan: a. Ledeng (PAM), mata air terlindung b. SGL/SPT c. Sumur gali d. Sungai e. Empang f. Air Hujan (PAH) g. Lain-lain sebutkan 2. Apakah sumber yang ada mencukupi kebutuhan a. Cukup b. Kurang 3. Dimana Bapak/Ibu/Saudara mandi sehari-hari? 4. Berapa jarak sumber air dengan sumber pencemaran (air limbah) a. Lebih dari 10 meter. b. Kurang dari 10 meter. 5. Berapa jarak sumber air dengan pembuangan sampah a. Lebih dari 10 meter b. Kurang dari 10 meter 6. Apakah pasien mandi pakai sabun ? a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang 7. Bagaimana pola penggunaan handuk (handuk mandi digunakan sendiri) a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang 8. Apakah sabun yang digunakan untuk mandi digunakan a. Bersama-sama b. Masing-masing orang satu sabun 9. Apakah pasien berkuku pendek dan bersih? a. Ya b. Tidak 10.Apakah pasien sebagai karyawan pabrik yang selalu kontak dengan bahan kimia ? a. Ya b. Tidak DUGAAN PENYEBAB Dari hasil wawancara penyebab penyakit kulit diduga :



IV.



SARAN Diarahkan kepada pasien penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku



V.



RENCANA TINDAK LANJUT Kesepakatan untuk kunjungan lapangan awal (Diisi dengan kesepakatan yang diambil antara petugas dengan pasien untuk tindakan lebih lanjut)