![Daftar SDKI, SLKI, SIKI [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/daftar-sdki-slki-siki.jpg)
18 0 794 KB
Daftar SDKI, SLKI, SIKI
OLEH : SUMIYATI MOO (841418010)
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO 2018
1
Daftar Isi
Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)..........................................................................................................4 Risiko Aspirasi (D.006)...........................................................................................................................8 Gangguan Sirkulasi Spontan (D.0007)..................................................................................................11 Penurunan Curah Jantung (D.0008).....................................................................................................15 Perfusi perifer tidak efektif..................................................................................................................18 ( D.0009)..............................................................................................................................................18 Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan (D.0010).......................................................................................22 Resiko Penurunan Curah Jantung (D.0011)........................................................................................23 Resiko Perdarahan (D.0012)................................................................................................................28 Resiko Perfusi Miokard Tidak Efektif (D.0014).....................................................................................47 Berat Badan Lebih (D.0018).................................................................................................................49 Defisit Nutrisi (D.0019)........................................................................................................................54 Disfungsi Motilitas Gastrointestinal (D.0021)......................................................................................56 Hipervolemia ( D. 0022).......................................................................................................................61 Hipovolomia ( D.0023).........................................................................................................................67 Ikterik Neonatus ( D. 0024)..................................................................................................................73 Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah (D.0027)...................................................................................76 Menyusui Tidak Efektif (D.0029)..........................................................................................................80 Resiko Defisit Nutrisi (D.0032).............................................................................................................84 Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit (D.0037)....................................................................................87 Resiko Keidakstabilan Glukosa Darah (D.0038)...................................................................................90 Resiko Syok (D.0039)...........................................................................................................................96 Gangguan Eliminasi Urin (D.0040).......................................................................................................99 Inkontinensia Fekal (D.0041).............................................................................................................102 Risiko Konstipasi (D.0052).................................................................................................................103 Gangguan Mobilitas Fisik (D. 0054)...................................................................................................105 Gangguan pola tidur (D.0055)...........................................................................................................111 Intoleransi Aktivitas (D.0056)............................................................................................................114 Keletihan (D.0057).............................................................................................................................119 Resiko Konfusi Akut (D.0068)............................................................................................................121 Disfungsi Seksual (D.0069).................................................................................................................123
2
Pola seksual tidak efektif (D.0071)....................................................................................................127 Gangguan Rasa Nyaman (D.0074).....................................................................................................141 Ketidaknyamanan Pasca Partum (D. 0075)........................................................................................155 Neusea (D.0076)...............................................................................................................................161 Nyeri Akut (D. 0077)..........................................................................................................................164 Ansietas (D.0080)..............................................................................................................................169 Berduka (D.0081)...............................................................................................................................173 Distress Spiritual (D.0082).................................................................................................................175 Gangguan persepsi sensori (Pendengaran) D.0085...........................................................................179 Kesiapan Peningkatan Koping Keluarga (D.0090)..............................................................................181 Resiko Harga Diri Rendah Situasional (D.0102).................................................................................188 Defisit Perawatan Diri (spesifikan) (D.0109)......................................................................................195 Dfisit Pengetahuan (D. 0111).............................................................................................................198 Gangguan komunikasi verbal (D.0119)..............................................................................................203 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129).....................................................................................207 Hipotermia ( D.0131 ).......................................................................................................................215 Resiko Alergi (D.0134).......................................................................................................................218 Resiko cedera pada janin (D.0138)....................................................................................................222 Risiko Infeksi (D.0142).......................................................................................................................226 Risiko Jatuh ( D.0143 )......................................................................................................................232 Resiko Termoregulasi Tidak Efektif (D.0148).....................................................................................234 Termoregulasi Tidak Efektif (D.0149)................................................................................................241
3
4
Assalamu`laikum warahmatullahi wabarakatuh No . 1. 2. 3. 4. 5.
SDKI
SLKI
Pola Napas (L.01004) Pola Napas Tidak (D.0005) Kategori : Fisiologis
Efektif Setelah dilakukan tindakan
SIKI
Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Rasional
Observasi 1. Untuk mengetahui
keperawatan selama 3x24 jam
Definisi
perkembangan status
masalah gangguan pola napas
Mengidentifikasi dan mengelola
kesehatan pasien dan
Definisi
tidak efektif dapat teratasi dengan
kepatenan jalan napas
mencegah komplkasi
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang
kriteria hasil :
Tindakan
lanjutan
Subkategori : Respirasi
tidak memberikan ventilasi
1. Dispnea dari skala 1
adekuat
meningkat menjadi skala
Penyebab
5 menurun
1. Depresi pusat pernapasan 2. Hambatan upaya napas
Observasi 1. Monitor pola napas
2. Penggunaan otot bantu napas dari skala 1
2. Makna 'gargling' atau 'gurgling' itu bagaikan
(frekuensi, kedalaman,
suara ketika
usaha napas)
menggelogok
2. Monitor bunyi napas
3. Wheezing adalah adalah
(mis. nyeri saat bernapas,
meningkat menjadi skala
tambahan (mis. gurgling,
suara pernapasan
kelemahan otot
3 sedang
mengi, wheezing, ronkhi
frekuensi tinggi nyaring
kering)
yang terdengar di akhir
pernapasan)
3. Frekuensi napas dari 1
3. Deformitas dinding dada
memburuk menjadi skala
4. Deformitas tulang dada
5 membaik
5. Gangguan neuromuskular
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) Terapeutik 1. Pertahankan kepatenan jalan
6. Gangguan neurologis 5
ekspirasi. Hal ini disebabkan penyempitan saluran respiratorik distal. 4. Mengi adalah adalah
7. Imaturitas neurologis
napas dengan head-tilt dan
istilah untuk
8. Penurunan energi
chin-lift (jaw-thrust jika
menggambarkan suara
9. Obesitas
curiga trauma survikal)
bernada tinggi saat
2. Posisikan semi-fowler atau
bernapas. Suara ini
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi
fowler
paru
3. Berikan minuman hangat
11. Sindrom hipoventilasi 12. Kerusakan inervasi
4. Berikan oksigen, jika perlu Edukasi
diafragma (kerusakan
1. Anjurkn asupan cairan 2000
saraf C5 ke atas)
ml/hari, jika tidak
13. Cedera pada medula
kontraindikasi
spinalis 14. Efek agen farmakologis
2. Ajarkan teknik batuk efektif Kolaborasi
15. Kecemsan
1. Kolaborasi pemberian
biasanya terdengar saat mengembuskan napas 5. karekteristik sputum dapat menunjukkan barat ringannya obstruksi 6. sputum adalah adalah mukus yang keluar saat batuk dari saluran pernapasan atas. Dalam dunia kedokteran, sampel
Gejala dan Tanda Mayor
bronkodilator , ekspektoran,
dahak biasanya
Subjektif
mukolitik, jika perlu
digunakan untuk
1. Dispnea
investigasimikrobiologi
Objektif
infeksi pernapasan dan
1. Penggunaan otot bantu
investigasi sitologi sistem
pernapasan
pernapasan.
2. Fase ekspirasi memanjang
Terapeutik
3. Pola napas abnormal (mis.
1. hin Lift maneuver
takipnea, bradipnea,
(tindakan mengangkat
hiperventilasi, kussmaul, 6
cheyne-stokes)
dagu)Jaw thrust
Gejala dan Tanda Minor
maneuver (tindakan
Subjektif
mengangkat sudut rahang
1. ortopnea
bawah)Head Tilt
Objektif
maneuver (tindakan
1. pernapasan pursed-lip
menekan dahi)
2. pernapasan cuping hidung
2. semi flower (setengah
3. diameter thoraks anterior-
duduk) adalah posisi
posterior meningkat
berbaring dengan
4. ventilasi semenit menurun
menaikan kepala dan
5. kapasitas vital menurun
badan 30-45 deraja.
6. tekanan ekspirasi
3. Flower adalah posisi
menurun ekskursi dada
berbaring dengan
berubah
menaikan kepala dan
Kondisi Klinis Terkait
badan 80-90 derajat
1. Depresi sistem saraf pusat
4. Minuman hangat berguna
2. Cedera kepala
untuk membantu menjaga
3. Trauma thoraks
daya tahan tubuh
4. Gullian barre syndrome
5. Oksigen sangat
5. Sklerosis multipel
diperlukan oleh mahluk
6. Myasthenia gravis
hidup untuk bernafas
7. Stroke
Edukasi
8. Kuadrifplegia
1. Kontraindikasi adalah
9. Intoksikasi alcohol 7
pertentangan dua hal yang sangat berlawanan atau bertentangan. Pemberian osikgen kurang dari 40% 2. Tehnik batuk efektif yaitu anjurkan minum air hangat sebelum memulai latihan batuk efektif,atur posisi duduk dengan mencondongkan badan ke depan,tarik nafas dalam melalui hidung dan hembuskan melalui mulut sebanyak 4-5 kali, pada tarikan nafas dalam yang terakhir, nafas ditahan selama 1-2 detik. Kolaborasi 1. Pemberian bronkodilator dapat di gunakan untuk meredakan gejala penyakit obstruktif paru 8
kronis, bronkodilator bekerja dengan cara melebarkan bronkus dan merelaksasi otot-otot pada saluran pernafasan 2. Ekspektoran adalah bahan yang bisa membantu melonggarkan lendir di tenggorokan 3. Mukolitik adalah golongan obat yang bekerja dengan cara memecah ikatan kimia sehingga dahak menjadi lebih encer 6.
Tingkat Aspirasi (L.01006) Risiko Aspirasi (D.006) Kategori : Fisiologis Subkategori : Respirasi Definisi Beresiko mengalami masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi orofaring, benda cair atau padat ke dalam saluran trakeobronkhial akibat disfungsi mekanisme
Manajemen (I.01011)
Jalan
Napas
Definisi Kondisi masuknya partikel cair Definisi atau padat ke dalam paru-paru Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas Setelah dilakukan intervensi keperawatan 3x 24 jam masalah Observasi terhadap tingkat aspirasi dapat 1. Monitor pola napas diatasi dengan indicator : (frekuensi, kedalaman, usaha napas) 9
1. Pola napas yang dapat ditemukan yaitu eupnea, takipnea, bradypnea, Cheyne-stokes, biot, kussmaul, apneustic, hiperventilasi neurogenic pusat, ataksik. Dari pola napas klien kita bisa mengetahui penyebab aspirasi 2. Ketika kita melakukan
protektif saluran napas Faktor Risiko 1. Penurunan tingkat kesadaran 2. Penurunan refleks muntah dan/atau batuk 3. Gangguan menelan 4. Disfagia 5. Kerusakan mobilitas fisik 6. Peningkatan residu lambung 7. Peningkatan tekanan intragastric 8. Penurunan motilitas gastrointestinal 9. Sfingter esofagus bawah inkompeten 10. Perlambatan pengosongan lambung 11. Terpasang selang nasogastric 12. Terpasang trakeostomi atau endotracheal tube 13. Trauma/pembedahan leher, mulut, dan/atau wajah 14. Efek agen farmakologis 15. Ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan, bernapas Kondisi Klinis Terkait 1. Cedera kepala 2. Stroke
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Tingkat kesadaran (5) 2. Monitor bunyi napas Kemampuan menelan (5) tambahan (mis. Gurgling, Kebersihan mulut (5) mengi, wheezing, ronkhi Dispnea (4) kering) Kelemahan otot (4) 3. Monitor sputum (jumlah, Akumulasi secret (4) warna, aroma) Wheezing (4) Terapeutik Batuk (4) 4. Pertahankan kepatenan jalan Penggunaan otot aksesoris napas dengan head ill dan (4) chin lift 10. Sianosis (4) 5. Posisikan semi fowler atau 11. Gelisah (4) fowler 12. Frekuensi napas (4) 6. Berikan minuman hangat 7. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu 8. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik 9. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal 10. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill 11. Berikan oksigen, jika perlu Edukasi 12. Anjurkan asupan carian 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi 13. Ajarkan Teknik batuk efektif Kolaborasi 14. Kolaborasi pmeberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu Pencegaha Aspirasi (I. 01018) 10
3.
4.
5.
6.
auskultasi dengan stetoskop kemudian terdengar adanya suara nafas tambahan , kita dapat menentukan intervensi yang tepat untuk klien Sputum yang dihasilkan menunjukan bagaimana keadaan paru atau jalan napas klien membebaskan jalan napas untuk menjamin jalan masuknya udara ke paru secara normal sehingga menjamin kecukupan oksigenase tubuh membebaskan jalan napas untuk menjamin jalan masuknya udara ke paru secara normal sehingga menjamin kecukupan oksigenase tubuh untuk mengencerkan sputum
3. 4. 5. 6.
Cedera medulla spinalis Guillain barre syndrome Penyakit Parkinson Keracunan obat dan alcohol 7. Pembesaran uterus 8. Miestenia gravis 9. Fistula trakeoesofagus 10. Striktura esofagus 11. Sclerosis multiple 12. Labiopalatoskizis 13. Atresia esofagus 14. Laringomalasia 15. Prematuritas
Definisi Mengidentifikasi dan mengurangi risiko masuknya partikel makanan/cairan ke dalam paru-paru Observasi 15. Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan kemampuan menelan 16. Monitor status pernapasan 17. Monitor bunyi napas terutama setelah makan/minum 18. Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral 19. Periksa kepatenan selang nasogastric sebelum memberi asupan oral Terapeutik 20. Posisikan semi fowler (3045 derajat) 30 menit sebelum memberi asupan oral 21. Pertahankan posisi semi fowler pada pasien 22. Pertahankan kepatenan jalan napas (mis. Teknik head tilt chin lift, jaw thrust, in line) 23. Perhatikan pengembangan balon endotracheal tube (ETT) 24. Lakukan penghisapan jalan napas, jika produksi secret 11
7.
Sirkulasi Spontan (L.02015) Gangguan Sirkulasi Spontan Definisi (D.0007) Kemampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang Kategori : Fisiologis adekuat untuk menunjang Subkategori : Sirkulasi kehidupan Definisi Ketidakmampuan untuk Setelah dilakukan intervensi mempertahankan sirkulasi yang keperawatan 3x 24 jam masalah adekuat untuk menunjang terhadap sirkulasi spontan dapat diatasi dengan indicator : keidupan Penyebab 1. Abnormalitas jantung 2. Abnormalitas jantung
kelistrikan struktur
1. 2. 3. 4. 5.
Tingkat kesadaran (5) Frekuensi nadi (4) Tekanan darah (3) Frekuensi napas (3) Suhu tubuh (3)
meningkat 25. Sediakan suction di ruangan 26. Hindari memberi makan melalui selang gastrointestinal, jika residu banyak 27. Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak 28. Berikan obat oral dalam bentuk cair Edukasi 29. Anjurkan makan secara perlahan 30. Ajarkan strategi mencegah aspirasi 31. Ajarkan Teknik mengunyah atau menelan, jika perlu Manajemen Defibrilasi (I.02038) Definisi Mengidentifikasi dan mengelola aliran listrik kuat dengan metode asinkron ke jantung melalui elektroda yang ditempatkan pada permukaan dada Observasi 32. Periksa irama pada monitor setelah RJP 2 menit Terapeutik 33. Lakukan resusitasi jantung paru (RJP) hingga mesin defibrillator siap 34. Siapkan dan hidupan mesi defibrillator 12
3. Penurunan ventrikel
fungsi
Gejala dan Tanda Mayor Subjektif 1. Tidak berespon Objektif 1. Frekuensi nadi >50 kali/enit atau >150 kali/menit 2. Tekanan darah sistolik 200 mmHg 3. Frekuensi napas >6 kali/menit atau >30 kali/menit 4. Kesadaran menurun atau tidak sadar Gejala dan Tanda Minor Subjektif (tidak tersedia) Objektif 1. Suhu tubuh 94% Edukasi 83. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi 84. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap 85. Anjurkan berhenti merokok 86. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian 87. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian Kolaborasi 88. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu 89. Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Kondisi Klinis Terkait 1. Gagal jantung kongestif 18
9.
2. Sindtom coroner akut 3. Stenosis mitral 4. Regurgitasi mitral 5. Stenosis aorta 6. Regurgitasi aorta 7. Stenosis trikuspidal 8. Regurgitasi trikuspidal 9. Stenosis pulmonal 10. Regurgitasi pulmonal 11. Aritmia 12. Penyakit jantung bawaan Perfusi perifer tidak efektif ( D.0009) Kategori : Fisiologi Sub kategori : Sirkulasi Definisi Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat men gganggu metabolisme tubuh.
1. Perfusi perifer
1. Perawatan sirkulasi
setelah dilakukan tindakan
Observasi
keperawatan selama 3 X 24
1. Periksa sirkulasi perifer (mis.
1. Penurunan konsentrasi hemoglobin.
gejala, agar pasiien dapat
teratasi dengan krirteria
kapiler, warna, suhu)
kembali beraktivitas seperti
hasil :
2. Identifikasi faktor resiko
1. penyembuhan luka
gangguan
sebelumnya 2. Untuk mengidentifikasi
sirkulasi(mis.diabetes,
gangguan sirkulasi serta
2. Edema perifer menurun
perokok,orang tua hipertensi
memudahkan aliran oksigen
3. Nyeri ekstermitas
dan kadar kolestrol tinggi)
menurun
3. Monitor panas, kemerahan, ekstermitas.
Gejala dan tanda Mayor Objektif : warna kulit pucat.
bertujuan untuk mengatasi
Nadi periper, edema, pengisian
nyeri atau bengkak pada
Subjektif : -
1. Pemeriksaan sirkulasi perifer
jam masalah perfusi perifer
meningkat Penyebab
observasi
Terapeutik 1. Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
Gejala dan tanda minor 19
3. Untuk mengidentifikasi adanya inflamasi Terapeutik
Subjektif : Objektif :
keterbatasan perfusi 2. Hindari pengukuran tekanan
1. Edema
darah pada ekstermitas dengan
2. penyembuhan luka lambat
keterbatasan perfusi 3. Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area yang cidera 4. Lakukan pencegahan infeksi 5. Lakukan perawatan kaki dan kuku 6. Lakukan hidrasi Edukasi 1. Anjurkan berhenti merokok 2. Anjurkan berolahraga rutin 3. Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar 4. Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, anti koagulan, dan penurun kolestrol jika perlu 5. Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur 20
6. Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta 7. Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis.melembabkan kulit kering pada kaki) 8. Anjurkan program rehabilitasi vaskular 9. Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi(mis.rendah lemak jenuh,minyak ikan omega 3) 10. Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus di laporkan (mis.rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat,luka tidak sembuh,hilangnya rasa) 2. Manajemen sensasi perifer Observasi 1. Identifikasi penyebab perubahan sensasi 2. Identifikasi penggunaan alat pengikat, prostesis, sepatu, dan pakaian 21
3. Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul 4. Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin 5. Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan tekstur benda 6. Monitor terjadinya parestesia, jika perlu 7. Monitor perubahan kulit 8. Monitor adanya troboflebitis dan tromboembolli vena Terapeutik hindari pemakaian benda benda yang berlebihan suhunya(terlalu panas atau dingin) Edukasi 1. Anjurkan penggunaan termometer untuk menguji suhu air 2. Anjurkan penggunaan sarung tanan termal saat memasak 3. Anjurkan memakai sepatu lembut dan bertumit rendah 22
Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian analgesik jika perlu 2. Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu 10. Risiko Gangguan Spontan (D.0010)
Sirkulasi
Kategori : Fisiologis Subkategori : Sirkulasi
Sirkulasi Spontan (L.02015)
Pertolongan Pertama (I.02080)
Definisi Kemampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat untuk menunjang kehidupan
Definisi Memberikan penanganan dasar dan segera pada kondisi kegawat daruratan baik dengan alat maupun tanpa alat
Definisi Beresiko mengalami ketidakmampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat untuk menunjang kehidupan
Setelah dilakukan intervensi Observasi keperawatan 3x 24 jam masalah 90. Identifikasi keamanan terhadap sirkulasi spontan dapat penolong, pasien, dan diatasi dengan indicator : lingkungan 91. Identifikasi respon pasien 1. Tingkat kesadaran (5) dengan AVPU (alert, 2. Frekuensi nadi (4) verbal, pain, unresponsive) Faktor Risiko 3. Tekanan darah (3) 92. Monitor tanda-tanda vital 1. Kekurangan volume 4. Frekuensi napas (3) 93. Monitor karakteristik luka cairan 5. Suhu tubuh (3) (mis. Drainase, warna, 2. Hipoksia 6. Saturasi oksigen (3) ukuran, bau) 3. Hipotermia 7. Gambaran EKG aritmia Terapeutik 4. Hipokalemia/hiperkalemia (3) 94. Meminta pertolongan, jika 5. Hipoglikemia/hiperglikem 8. ETCO (3) perlu 2 ia 9. Produksi urine (3) 95. Lakukan RICE (rest, ice, 6. Asidosis compression, elevation) 7. Toksin (mis. Keracunan, pada cedera otot ekstremitas overdosis obat) 96. Lakukan penghentian 8. Tamponade jantung perdarahan (mis. 9. Tension pneumothorax 23
10. Thrombosis jantung 11. Thrombosis paru (emboli paru)
Penekanan, balut tekan, pengaturan posisi) 97. Bersihkan kulit dari racun atau bahan kimia yang menempel dengan sabun dan air yang mengalir 98. Lepaskan sengatan dari kulit 99. Lepaskan gigitan serangga dari kulit menggunakan pinset atau alat yang sesuai Edukasi 100. Ajarkan Teknik perawatan luka Kolaborasi 101. Kolaborasi pemberian obat-obatan (mis. Antibiotic, profilaksis, vaksi, anti histamin, anti inflamasi, dan analgetic, jika perlu)
Kondisi Klinis Terkait 1. Bradikardia 2. Takikardia 3. Sindrom jantung coroner akut 4. Gagal jantung 5. Kardiomiopati 6. Miokarditis 7. Disritmia 8. Trauma 9. Perdarahan (mis. Perdarahan gastrointestinal, rupture aorta, perdarahan intracranial) 10. Keracunan 11. Overdosis 12. Tenggelam 13. Emboli paru 11.
Curah Jantung (L.02008) Resiko Penurunan Jantung (D.0011) Kategori : Fisiologis
Curah Setelah dilakukan tindakan
Perawatan Jantung (I.02075) Definisi
Observasi 1. Penurunan curah jantung
keperawatan selama 3x24 jam
Mengidentifikasi, merawat dan
merupakan suatu keadaan
masalah resiko penurunan curah
membatasi komplikasi akibat
di mana pompah darah
Definisi
jantung dapat teratasi dengan
ketidakseimbangan antara suplai
oleh jantung yang tidak
Beresiko mengalami pemompaan
kriteria hasil :
dan konsumsi oksigen miokard
adekuat untuk mencapai
Tindakan
kebutuhan metabolisme
Observasi
tubuh, jadi klien
Subkategori : Sirkulasi
jantung yang tiak adekuat untuk memenuhi kebutuhan
1.
Kekuatan nadi perifer dar skala 5
24
metabolisme tubuh.
meningkat menjadi skala 1
Faktor Resiko
menurun
1. Perubahan afterload
2.
2. Perubahan frekuensi jantung 3. Perubahan irama jantung
penurunan
Bradikardi dari
tanda/gejala curah
(meliputi
jantung dispnea,
mengetahui tanda gejala dari penurunan curah. 2. Agar dapat mengetahui
skala 1 meningkat menjadi
kelelahan, edema, ortopnea,
tanda dan gejala agar
skala 5 menurun
paroxysmal
klien dapat melakukan
3.
Takikardi dari
4. Perubahan kontraktilitas
skala 1 meningkat menjadi
5. Perubahan preload
skala 5 menurun
Kondisi Klinis Terkait
1. Identifikasi
4.
nocturnal
dyspnea, peningkatan CVP) 2. Identifikasi
Ortopnea dari
tanda/gejala
pencegahan atau antisipasi dengan cara
sekunder penurunan curah
meningkatkan detak
jantung
(meliputi
jantung jika tubuh mulai
1. Gagal jantung kongestif
skala 2 cukup meningkat
peningkatan berat badan,
merasa tidak enak badan
2. Sindrom koroner akut
menjadi skala 4 cukup
hepatomegali, distensi vena
agar tidak berbahaya bagi
3. Gangguan katub jantung
menurun
jugulari, palpitasi, ronkhi
diri sendiri.
(stenosis/regurgitasi aorta,
5.
Suara jantung S3
pulmonalis, trikuspidalis,
dan S4 dari skala 1
atau mitralis)
meningkat menjadi skala 3
4. Atrial/venticular septal
basah, oliguria, batuk, kulit pucat) 3. Monitor intake dan output
sedang
cairan
defect
4. Monitor aritmia (kelainan
5. Aritmia
irama dan frekuensi)
6. Penyakit Paru Obstruktif
5. Monitor fungsi alat pacu
Kronis (PPOK)
jantung
7. Gangguan metabolik 8. Gangguan muskuloskeletal
jumlah atau volume kebutuhan tubuh manusia akan cairan perhari sedangkan output cairan yaitu jumlah atau volume kehilangan cairan pada tubuh manusia perhari.
6. Periksa tekanan darah dan
4. Aritmia adalah suatu
frekuensi nadi sebelum dan
tanda atau gejala dari
sesudah aktivitas
gangguan detak jantung
Terapeutik 25
3. Intake cairan yaitu
atau irama jantung.
1. Posisikan
pasien
semi-
5. Alat pacu jantung adalah
fowler atau fowler dengan
alat berkomputer ini yang
kaki ke bawah atau posisi
di tanamkan di bawah
nyaman
kulit di area dada untuk
2. Berikan diet jantung yang
memonitor denyut
sesuai (mis. batasi asupan
jantung seberapa cepat
kafein, natrium, kolesterol,
jantung berdenyut dan
dan makanan tinggi lemak)
irama pola denyut
3. Gunakan
stocking
elastis
atau pneumatik intermiten, sesuai indikasi
jantung. 6. Manfaat dari memeriksa tekanan darah adalah
Edukasi
membantu mendeteksi
1. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
adanya kemungkinan atau risiko hipertensi.
2. Ajarkan pasien dan keluarga
Sedangkan memeriksa
mengukur intake dan output
denyut nadi membantu
cairan harian
menemukan masalah
Kolaborasi 1. Kolaborasi
kesehatan yang sedang pemberian
antiaritmia, jika perlu
klien alami jadi dapat mengetahui apakah normal atau tidak sebelum klien melakukan aktivitas. Terapeutik
26
1. Pemberian semi fowler pada pasien di lakukan sebagai cara untuk membantu mengurangi keluhan pasien. 2. Memberikan makanan yang cukup dan sesuai kebutuhan tanpa memperberat kerja jantung. Menurunkan berat badan pasien jika memiliki berat badan yang berlebih. 3. Agar menciptakan sirkulasi darah yang lancar. Edukasi 1. Aktivitas fisik adalah kegiatan dalam durasi waktu tertentu yang mebutuhkan energi dan pergerakan otot-otot kerangka. 2. Agar pasien dan juga 27
keluarga dapat mengetahui intake cairan dan output cairan mereka perhari. Kolaborasi 1. Antiaritmia adalah kelompok obat yang digunakan untuk menangani kondisi aritmia. Aritmia adalah ketika denyut jantung berdetak terlalu cepat, terlalu lambat, atau tidak 12. Resiko Perdarahan (D.0012) Kategori : Fisiologis Subkategori : Sirkulasi Definisi Beresiko mengalami kehilangan darah baik internal (terjadi dalam tubuh) maaupun eksternal (terjadi diluar tubuh). Faktor Resiko:
Tingkat Perdarahan (L.02017)
Pencegahan Perdarahan
teratur. Pencegahan
Setelah dilakukan tindakan
(I.02067)
(I.02067)
keperawatan selama 3 x 24 jam
Definisi
Observasi
pada masalah resiko perdarahan
Mengidentifikasi dan menurunkan
-
dapat tera tasi dengan indikator:
risiko atau komplikasi stimulus
(bahasa
Perdarahan
Pendarahan atau Inggris:
hemoragi hemorrhage,
-
Hemoglobin membaik
yang menyebabkan perdarahan atau
exsanguination;
bahasa Latin:
-
Tekanan darah cukup
risiko perdarahan
exsanguinātus,
tanpa
membaik
Tindakan
merupakan
Suhu tubuh membaik
Observasi
yang
-
-
- Aneurisma 28
Monitor tanda dan gejala
istilah digunakan
darah)
kedokteran untuk
menjelaskan ekstravasasi atau
- Gangguan
gastrointestinal
(mis. Ulkus lambung, polip,
-
varises) - Gangguan fungsi hati (mis. Sirosis hepatitis) - Komplikasi kehamilan (mis. Ketuban
pecah
-
plasenta
previa/abrubsio,
kehamilan
-
kembar) - Komplikasi
pasca
partum
-
(mis. Atoni uterus, retensi plasenta) - Gangguan
Monitor
semula.
hematokrit/hemoglobin
-
sebelum dan setelah
dengan
kehilangan darah
adalah persentase volume sel
koagulasi
(mis.
-
Hematokrit,
juga
beberapa
dikenal
nama
lain,
darah merah dalam darah, yang
Pertahankan bed rest
diukur sebagai bagian dari tes
selama perdarahan
darah. Pengukuran tergantung
Batasi tindakan invasive,
pada jumlah dan ukuran sel
jika perlu
darah merah. Biasanya 40,7%
Hindari pengukuran suhu
-50,3% untuk pria dan 36,1%
rektal
-44,3% untuk wanita.
Edukasi
Terapeutik
Jelaskan tanda dan gejala
-Tirah baring adalah perawatan
perdarahan
kedokteran
Anjurkan meningkatkan
berbaringnya pasien di tempat
- Tindakan pembedahan
asupan cairan untuk
tidur untuk suatu jangka yang
- Trauma
menghindari konstipasi
sinambung.
Perawatan
Anjurkan menghindari
diperlakukan
untuk
suatu
aspirin atau antikoagulan
penyakit
kondisi
medis
Anjurkan meningkatkan
tertentu
asupan makanan dan
-
vitamin K
biasanya
Anjurkan segera melapor
alat suhu yang dimasukkan pada
Trombositopenia) - Efek agen farmakologis
-
- Kurang terpapar informasi tentang
-
pencegahan
perdarahan
-
- Proses keganasan Kondisi Klinis terkait -
keluarnya darah dari tempatnya
Terapeutik
sebelum
waktunya,
perdarahan
Aneurisma
29
yang
atau
melibatkan
ini
Pengukuran suhu tubuh diukur
dengan
-
Koagulopati
intravaskuler
diseminata
jika terjadi perdarahan Kolaborasi
-
Sirosis hepatis
-
aksila (di bawah ketiak), kulit,
Kolaborasi pemberian obat
atau telinga (termometer telinga).
Ulkus lambung
pengontrol perdarahan, jika
Suhu rektal, bila dibandingkan
-
Varises
perlu
dengan suhu oral yang diambil
-
Trombositopenia
Kolaborasi pemberian
pada saat bersamaan, sekitar
-
Ketuban
produk darah, jika perlu
1,8°F (0,6°C) lebih tinggi
pecah
-
atau ke dalam rektum, mulut,
sebelum
waktunya
Edukasi
-
Plasenta previa/abrubsio
Balut tekan (I.02028)
-
Pendarahan atau
-
Atonia uterus
Definisi
(bahasa
-
Retensi plasenta
Membalut luka dengan tekanan
exsanguination;
-
Tindakan pembedahan
untuk mencegah atau menghentikan exsanguinātus,
-
Kanker
perdarahan
-
Trauma
Inggris:
merupakan yang
hemoragi hemorrhage,
bahasa Latin: tanpa
istilah
darah)
kedokteran
digunakan
untuk
Tindakan
menjelaskan ekstravasasi atau
Observasi
keluarnya darah dari tempatnya
-
30
Monitor perban untuk
semula.
memantau drainase luka
- Konstipasi atau sering disebut
Monitor jumlah dan warna
sembelit adalah gangguan pada
cairan drainase dari luka
sistem
Periksa kecepatan dan
seorang manusia (atau mungkin
denyut nadi distal
juga pada hewan) mengalami
Periksa akral , kondisi kulit
pengerasan tinja yang berlebihan
dan pengisian kapiler distal
sehingga sulit untuk dibuang
pencernaan
di
mana
Terapeutik
atau
dikeluarkan
dan
dapat
kesakitan
yang
-
Pasang sarung tangan
menyebabkan
-
Tinggikan bagian tubuh
hebat pada penderitanya.
yang cedera diatass level
- Antikoagulan adalah golongan
jantung, jika tidak ada
obat
fraktur
menghambat pembekuan darah.
Tutup luka dengan kasa
Obat-obat ini tidak melarutkan
tebal
bekuan
Tekan kasa dengan kuat
trombolotik,
diatass luka selama
sebagai pencegah pembentukan
Fiksasi kasa dengan plaster
bekuan baru
setelah perdarahan berhenti
194. Vitamin K merujuk pada
Terkar arteri (pressure
sekelompok vitamin lipofilik dan
point) yang mengarah ke
hidrofobik
area perdarahan
untuk modifikasi pascatranslasi
-
yang
dipakai
darah
untuk
seperti
tetapi
yang
bekerja
dibutuhkan
Edukasi
dari berbagai macam protein,
-
Jelaskan tujuan dan
seperti dalam proses pembekuan
prosedur balut tekan
darah. Secara kimia vitamin ini
Anjurkan membatasi gerak
adalah
pada area cidera
naftokuinona.
-
195.
turunan Untuk
2-metil-1,4mengantisipasi
Edukasi keamanan anak (I.
terjadinya pendarahan
12378)
Kolaborasi
Definisi
- Obat adalah zat apa pun yang
31
Memberikan informasi mengenai
menyebabkan
keamanan dan pencegahan cidera
fisiologi
atau
psikologi
pada anak
organisme
saat
dikonsumsi.
Tindakan
Obat-obatan biasanya dibedakan
Observasi
dari makanan dan zat yang
-
Identifikasi kesiapan dan
menyediakan nutrisi. Konsumsi
kemampuan menerima
obat dapat dilakukan melalui
informasi
inhalasi,
Terapeutik -
-
perubahan
injeksi,
merokok,
ingesti, absorpsi melalui kulit,
Sediakan materi dan media
atau disolusi di bawah lidah.
pendidikan kesehatan
- Darah adalah cairan yang
Jadwalkan pendidikan
terdapat pada semua mahkluk
kesehatan sesuai
hidup
kesepakatan
mengirimkan zat-zat dan oksigen
Berikan kesempatan untuk
yang dibutuhkan oleh jaringan
bertanya
tubuh, mengangkut bahan-bahan
yang
berfungsi
Edukasi
kimia hasil metabolisme, dan
-
Anjurkan memantau anak
juga sebagai pertahanan tubuh
saat berada di tempat yang
terhadap virus atau bakteri.
beresiko(mis. Luar rumah,
Balut tekan (I.02028)
balkon, kolam renang)
Observasi
Anjurkan menutup sumber
-
listrik yang dapat dijangkau
kontinuitas suatu jaringan oleh
Anjurkan mengatur
karena
32
Luka adalah adanya
terputusnya cedera
atau
-
-
-
-
-
33
perabotan rumah tangga
pembedahan. Luka ini
bisa
Anjurkan memilih mainan
diklasifikasikan
yang sesuai dengan usia
struktur anatomis, sifat, proses
anak dan tidak berbahaya
penyembuhan
berdasarkan dan
Anjurkan menyimpan benda penyembuhan.
lama Adapun
berbahaya (mis. Pisau,
berdasarkan sifat yaitu : abrasi,
benda tajam lainnya) dan
kontusio, insisi, laserasi, terbuka,
cairan berbahaya(mis.
penetrasi, puncture, sepsis, dll
Pembersih lantai, detergen)
- Risiko adalah bahaya, akibat
ditempat yang jauh dari
atau konsekuensi yang dapat
jangkauan )
terjadi akibat sebuah proses yang
Anjurkan memberikan
sedang
pembatas pada area
kejadian
dapur,kamar mandi, kolam
Dalam bidang asuransi, risiko
Jelaskan kepada orang tua
dapat diartikan sebagai suatu
dan anak tentang bahaya
keadaan ketidakpastian, di mana
lalulintas
jika terjadi suatu keadaan yang
Anjurkan pengunaan sabuk
tidak
pengaman saat berkendara
menimbulkan suatu kerugian.
Jelaskan keamanan
-
bersepeda pada anak(mis.
pemeriksaan
Mengguanakan helm,
dengan
menggunakan sepeda sesuai
ujung jari. Denyut nadi dapat
usia)
diperiksa di tempat pembuluh
berlangsung yang
atau
akan
datang.
dikehendaki
Denyut
nadi
dapat mewakili
pembuluh
ditekan
nadi
menggunakan
-
-
-
Anjurkan penggunaan
nadi berdekatan dengan tulang,
stroller(kursi dorong anak),
seperti leher, di bawah siku, di
kursi khusus anak dengan
dekat pergelangan tangan, paha,
aman
dan kaki. Denyut nadi setara
Anjurkan tidak meletakan
dengan ukuran denyut jantung.
anak pada tempat tidur yang
- Suhu menunjukkan derajat
tinggi
panas
Ajarkan anak tindakan yang
semakin tinggi suhu suatu benda,
dilakuykan saat meraasa
semakin panas benda tersebut.
dirinya dalam bahaya(mis.
Secara
Meminta bantuan orang
menunjukkan
dewasa, berteriak, segera
dimiliki oleh suatu benda. Setiap
berlari)
atom dalam suatu benda masing-
benda.
Mudahnya,
mikroskopis,
suhu
energi
yang
masing bergerak, baik itu dalam Edukasi keamanan bayi
bentuk
(I.12379)
gerakan di tempat getaran
Definisi
Terapeutik
Menyediakan informasi dan
- Untuk menghangatkan tangan
dukungan terhadap pencegahan
pasien
cedera pada bayi
- Patah seluruhnya atau sebagian
Tindakan
pada
Observasi
tulang
34
perpindahan
maupun
tulang.Penyebab meliputi
Identifikasi kesiapan dan
penggunaan
kemampuian menerima
penyakit
patah trauma,
berlebihan, yang
dan
melemahkan
informasi Terapeutik -
-
-
-
35
nyeri.
Mungkin
juga
ada
Sediakan materi dan media
hilangnya
pendidikan kesehatan
tergantung pada daerah yang
Jadwalkan pendidikan
terkena.Biasanya
kesehatan sesuai
meliputi
kesepakatan
tulang dan membalutnya dengan
Berikan kesempatan untuk
gips
bertanya
menyediakan waktu pemulihan.
Edukasi -
tulang.Gejala utama adalah rasa fungsionalitas pengobatan
memosisikan atau
ulang
belat
untuk
Terkadang, operasi atau batang
Anjurkan selalu mengawasi
logam
diperlukan
bayi
memosisikan ulang tulang.
Anjurkan tidak
- Kasa adalah kain tipis dan
meninggalkan bayinya
tembus cahaya dengan tenunan
sendirian
terbuka yang longgar. Dalam
Anjurkan menjauhkan
istilah teknis "kain kasa" adalah
benda yang beresiko
struktur
menenun
membahayakan bayi(mis.
benang
pakan
disusun
Kantung p;llastik, karet ,
berpasangan
dan
disilangkan
tali, kain, benda-benda keci,
sebelum
benda tajam, pembersih
benang lungsin menjaga agar
lantai)
pakan tetap di tempatnya.
Anjurkan memasang
-
penghalang pada sisi tempat
kontinuitas suatu jaringan oleh
dan
Luka adalah
untuk
di
setelah
mana
setiap
terputusnya
-
-
-
-
-
-
tidur
karena
adanya
Anjurkan menutup sumber
pembedahan. Luka ini
listrik yang terjangkau oleh
diklasifikasikan
bayi
struktur anatomis, sifat, proses
Anjurkan mengatur
penyembuhan
perabotan rumah tanngga
penyembuhan.
dirumah
berdasarkan sifat yaitu : abrasi,
Anjurkan memberikan
kontusio, insisi, laserasi, terbuka,
pembatas pada area
penetrasi, puncture, sepsis, dll
beresiko(mis. Daour, kamar
-
mandi, kolam)
perkembangan suatu bagian dari
Anjurkan mengguanakan
pribadi
kursi dan sabuk pengaman
seksualitas, sehingga bagian itu
khusus bayi saat berkendara
tidak mengalami perkembangan
fiksasi
Anjurkan penggunaan sabuk lagi
cedera
bisa
berdasarkan dan
lama Adapun
adalah
berhentinya
seseorang,
sejalan
atau
dengan
misalnya
bagian-
pengaman pada stroller
bagian pribadi lainnya.
(kursi dorong bayi), kursi
- Arteri adalah pembuluh darah
khusus bayi dengan aman
berotot yang membawa darah
Anjurkan tidak meletakan
dari jantung. Fungsi ini bertolak
bayi pada tempat tidur yang
belakang
tinggi
pembuluh balik yang membawa
dengan
fungsi
darah menuju jantung. Sistem sirkulasi sangat penting dalam mempertahankan hidup. 36
Edukasi - Tujuan adalah gagasan tentang masa depan atau hasil yang diinginkan yang diinginkan oleh seseorang orang,
atau
sekelompok
direncanakan
berkomitmen
untuk
dan dicapai.
Orang berusaha untuk mencapai tujuan
dalam
terbatas
waktu
dengan
yang
menetapkan
tenggat waktu. - Cedera atau luka adalah sesuatu kerusakan pada struktur atau fungsi
tubuh
paksaan
atau
karena
suatu
tekanan
fisik
maupun kimiawi. Edukassi keamanan anak
(I.
12378) Observasi -
Kesiapan adalah kesediaan untuk memberi respon Menurut (dalam
37
atau
bereaksi. Thorndike Slameto,
2010:114) kesiapan adala h prasyarat untuk belajar ke
tahap
Menurut
berikutnya. Hamalik
(2006:41) kesiapan adala h keadaan kapasitas yang ada pada diri siswa dalam hubungan dengan tujuan pengajaran tertentu. Terapeutik - Pendidikan kesehatan adalah profesi
yang
mendidik
masyarakat tentang kesehatan. Wilayah di dalam profesi ini meliputi kesehatan lingkungan, kesehatan fisik, kesehatan sosial, kesehatan emosional, kesehatan intelektual, dan kesehatan rohani -
Kesepakatan merupakan
persesuaian pernyataan kehendak antara satu orang atau lebih dengan
pihak
lainnya
yang
mengadakan perjanjian. ... Kata sepakat dalam suatu perjanjian 38
dapat diperoleh melalui suatu proses penawaran (offerte) dan penerimaan (acceptatie) -
Bertanya adalah
keterangan
meminta
(penjelasan
sebagainya).
Arti
dan lainnya
dari bertanya adalah
meminta
supaya
(tentang
diberi
tahu
sesuatu). Contoh: Kalau tidak tahu, anda sebaiknya bertanya. Edukasi - Risiko adalah bahaya, akibat atau konsekuensi yang dapat terjadi akibat sebuah proses yang sedang
berlangsung
kejadian
yang
akan
atau datang.
Dalam bidang asuransi, risiko dapat diartikan sebagai suatu keadaan ketidakpastian, di mana jika terjadi suatu keadaan yang tidak
dikehendaki
dapat
menimbulkan suatu kerugian. -
Listrik
fenomena 39
adalah fisika
rangkaian yang
berhubungan dengan kehadiran dan aliran muatan listrik. -
Adapun
makna
dari
'Kerapian'
kata adalah
perihal rapi atau Sedangkan
keapikan.
makna
dari
kata
'Rapi' adalah teratur, baik, apik, bersih,
tertib
sebagainya. Rapi juga
dan diartikan
serba beres serta menyenangkan (apabila meyangkut pekerjaan) dan
tidak
asal
asalan,
sebagaimana mestinya - Bahaya adalah agen yang berpotensi kerusakan
menyebabkan pada
target
yang
rentan. Bahaya dapat disebabkan oleh
alam
atau
manusia.
Terkadang bahaya alam seperti banjir
dan
disebabkan
kekeringan oleh
dapat
aktivitas
manusia - Bahaya adalah agen yang berpotensi 40
menyebabkan
kerusakan
pada
target
yang
rentan. Bahaya dapat disebabkan oleh
alam
atau
manusia.
Terkadang bahaya alam seperti banjir
dan
disebabkan
kekeringan oleh
dapat
aktivitas
manusia. Olehnya itu permainan berbahya harus di jauhi dari jangkauan anak kecil - agar adanya batas yang menjadi batas; yang dijadikan batas pada ruang tertentu - Lalu lintas di dalam Undangundang
No
didefinisikan
22
tahun
sebagai
2009 gerak
Kendaraan dan orang di Ruang Lalu Lintas Jalan, sedang yang dimaksud dengan Ruang Lalu Lintas Jalan adalah prasarana yang diperuntukkan bagi gerak pindah
Kendaraan,
orang,
dan/atau barang yang berupa Jalan dan fasilitas pendukung. - untuk memproteksika diri dari 41
bahaya lalu lintas - Agar keamanan anak senantiasa terjaga dan menghindari bahaya -
Aagar
keamanan
anak
senantiasa terjaga -
Aagar
anak
tidak
mudah
terjatuh dari atas tempat tidur - Agar anak mengetahui apa yang
di
lakukannya
ketika
sedang dalam bahaya Edukasi
keamanan
bayi
(I.12379) Observasi -
Informasi adalah pesan atau
kumpulan
pesan
yang terdiri dari order sekuens dari simbol, atau makna
yang
ditafsirkan atau
dapat
dari
pesan
kumpulan
pesan.
Informasi dapat direkam atau ditransmisikan. Hal ini dapat dicatat sebagai tanda-tanda, atau sebagai 42
sinyal
berdasarkan
gelombang. Terapeutik - Pendidikan kesehatan adalah profesi
yang
mendidik
masyarakat tentang kesehatan. Wilayah di dalam profesi ini meliputi kesehatan lingkungan, kesehatan fisik, kesehatan sosial, kesehatan emosional, kesehatan intelektual, dan kesehatan rohani. -
Kesepakatan merupakan
persesuaian pernyataan kehendak antara satu orang atau lebih dengan
pihak
lainnya
yang
mengadakan perjanjian. ... Kata sepakat dalam suatu perjanjian dapat diperoleh melalui suatu proses penawaran (offerte) dan penerimaan (acceptatie) -
Bertanya adalah
keterangan sebagainya).
(penjelasan Arti
dari bertanya adalah 43
meminta dan lainnya meminta
supaya
diberi
tahu
(tentang
sesuatu). Contoh: Kalau tidak tahu, anda sebaiknya bertanya. Edukasi -
Agar
bayi
pantauan
selalu
atau
dalam
penglihatan.
Melihat dan memperhatikan bayi agar
tetap
baik-baik
saja
terhindar dari bahaya. - Bayi adalah anak dari manusia atau hewan yang masih berusia sangat muda. Ketika bayi sudah mulai berjalan, disebut dengan balita. Umumnya istilah bayi diberikan kepada anak manusia yang berusia di bawah 12 bulan, namun
definisi
di
berbagai
tempat bisa bervariasi, bahkan ada yang hingga 2 tahun - Risiko adalah bahaya, akibat atau konsekuensi yang dapat terjadi akibat sebuah proses yang sedang kejadian 44
berlangsung yang
akan
atau datang.
Dalam bidang asuransi, risiko dapat diartikan sebagai suatu keadaan ketidakpastian, di mana jika terjadi suatu keadaan yang tidak
dikehendaki
dapat
menimbulkan suatu kerugian. - Agar bayi tidak mudah terjatuh dari tempat tidurnya - Agar bayi tidak mudah terkena strom karena lalai akan bahaya listrik -
Adapun
makna
dari
'Kerapian'
adalah
perihal rapi atau Sedangkan
kata
keapikan.
makna
dari
kata
'Rapi' adalah teratur, baik, apik, bersih,
tertib
sebagainya. Rapi juga
dan diartikan
serba beres serta menyenangkan (apabila meyangkut pekerjaan) dan
tidak
asal
asalan,
sebagaimana mestinya. 236.
Risiko
adalah
bahaya,
akibat atau konsekuensi yang 45
dapat
terjadi
akibat
sebuah
proses yang sedang berlangsung atau kejadian yang akan datang. Dalam bidang asuransi, risiko dapat diartikan sebagai suatu keadaan ketidakpastian, di mana jika terjadi suatu keadaan yang tidak
dikehendaki
dapat
menimbulkan suatu kerugian. - Agar keamanan bayi senantiasa terjaga ketika sedang di bawa berkendara - Agar keamanan bayi selalu erjaga
dengan
adanya
kursi
dorong
bayi
dengan
tetap
memeperhatikan
bahaya
yang
datang pada si bayi - Agar bayi tidak mudah terjatuh dari tempat tidur sehingga bayi terhindar dari bahaya 13. 14.
Perfusi Miokard (L.02011) Resiko Perfusi Miokard Tidak Efektif (D.0014) Kategori : Fisiologis
Setelah
dilakukan
Perawatan Jantung (I.02075)
Pemantauan Respirasi :
tindakan Definisi :
keperawatan selama 3 jam maka Mengidentifikasi, 46
Observasi merawat
dan
1. Untuk
melihat
adanya
Sub Kategori : Sirkulasi
masalah Resiko Perfusi miokard membatasi
komplikasi
akibat
Definisi :
tidak efektif dapat teratasi dengan ketidakseimbangan antara supali
abnormal tekanan darah pada
Beresiko mengalami penurunan Indikator :
dan konsumsi oksigen miokard
mencegah
sirkulasi
Observasi
terjadi
arteri
koroner
yang
dapat mengganggu metabolisme
1. Tekanan darah membaik
1. Monitor
tekanan
miokard
(termasuk
Faktor Resiko
ortostatik, jika perlu)
1. Hipertensi
2. Monitor
2. Hiperlipidemia 3. Hiperglikemia
darah
tekanan intake
dan
darah output
cairan saturasi oksigen 3. Periksa
tekanan
darah
dan
frekuensi nadi sebelum dan
5. Hipoksia
sesudah aktivitas
cairan
keabnormalan
tersebut 2. Cairan yang mengandung mineral,
baik
untuk
kesehatan
jantung
dan
tetap normal 3. Untuk
melihat status
oksigen pada pasien dan
1. Posisikan
pasien
fowler
semi-fowler
7. Pembedahan jantung
atau
8. Penyalahgunaan zat
kebawah atau posisi nyaman
dengan
kaki
9. Spasme arteri koroner
2. Berikan diet jantung yang sesuai
10. Peningkatan protein C-
3. Berikan
oksigen
mempertahankan
11. Tamponade Jantung
sebelum
keabnormalan
Terapeutik
reaktif
dan
menjaga tekanan darah
4. Hipoksemia 6. Kekurangan volume
pasien
mencegah akibat
kejadian keabnormalan
tersebut 4. Tekanan
darah
yang
untuk
selalu terkontrol di setiap
saturasi
aktivitas dapat mencegah
oksigen >94%
keabnormalan organ yang
12. Efek agen Farmakologis
Edukasi
berkaitan dengan tekanan
13. Riwayat penyakit
Anjurkan beraktivitas fisik sesuai
darah
kardiovaskuler pada
toleransi
keluarga
Terapeutik 1. Posisi semi fowler atau
47
14. Kurang terpapar informasi
fowler merupakan posisi
tentang faktor resiko yang
yang dianjurkan untuk
dapat
kenyamanan pasien
diubah
Merokok,
gaya
(mis. hidup
2. Diet jantung yang sesuai
kurang gerak, obesitas)
dapat mencegah jantung
Kondisi klinis terkait
dari keabnormalan
1. Bedah jantung
3. Pemberian oksigen dilaku
2. Tamponade jantung
kan apabila tubuh tidak
3. Sindrom koroner akut
dapat
4. Diabetes mellitus
memenuhi kebutuhan
5. Hipertensi
oksigennya sendiri Edukasi 1. Untuk menjaga kesehatan tubuh dan terhindar dari masalah kesehatan
15. 16. 17. 18.
Berat badan (L.03018) Setelah dilakukan tindakan Berat Badan Lebih (D.0018) keperawatan 3x24 jam, masalah Kategori : Fisiologis Subkategori : Nutrisi dan Cairan resiko infeksi diharapkan dapat Definisi : Akumulasi lemak teratasi dengan indicator : berlebih atau abnormal yang 1. Indeks massa tubuh membaik dari skala 1 (memburuk) tidak sesuai dengan usia dan jenis menjadi skala 5 (membaik) kelamin
Manajemen berat badan Observasi - Identifikasi kondisi kesehatan pasien yang dapat mempengaruhi berat badan Terapeutik - Hitung berat badan ideal pasien - Hitung presentase lemak dan 48
Penyebab : 1. Kurang aktivitas fisik harian 2. Kelebihan konsumsi gula 3. Gangguan kebiasaan makan 4. Gangguan persepsi makan 5. Kelebihan konsumsi alcohol 6. Penggunaan energi kurang dari asipan 7. Sering mengemil 8. Sering memakan makanan berminyak/berlemak 9. Factor keturunan 10. Penggunaan makanan formula atau makanan campuran pada bayi 11. Asupan kalsium rendah 12. Berat badan bertambah cepat 13. Makanan padat sebagai sumber makanan utama pada usia 25 kg/m2 (pada dewasa) atau berat dan Panjang badan lebih dari presentil 95 (pada anak >2tahun) atau IMT pada presentil ke 85-95 (pada anak 2-18 tahun) Gejala dan Tanda Minor :
Status nutrisi (L.03030) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, masalah resiko infeksi diharapkan dapat teratasi dengan indicator : 1. Pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat membaik dari skala 1 (menurun) menjadi skala 5 (meningkat) 2. Pengetahuan tentang pilihan minuman yang sehat membaik dari skala 1 (menurun) menjadi skala 5 (meningkat) 3. Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang tepat membaik dari skala 1 (menurun) menjadi skala 5 (meningkat) 4. Perasaan cepat kenyang menurun dari skala 1 (meningkat) menjadi skala 5 (menurun) Perilaku menurunkan berat badan (L.03027) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, masalah resiko infeksi diharapkan dapat teratasi dengan indicator 1. Menentukan target berat badan dalam rentang normal meningkat dari skala
otot pasien - Fasilitasi menentukan target berat badan yang realistis Edukasi - Jelaskan hubungan antara asupan makanan, aktivitas fisik, penambahan berat badan dan penurunan berat badan - Jelaskan factor risiko berat badan lebih dan berat badan kurang - Anjurkan mencatat berat badan setiap minggu, jika perlu - Anjurkan melakukan pencatatan asupan makan, aktivitas fisik dan perubahan berat badan Konseling nutrisi Observasi - Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku makan yang akan diubah - Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara reguler - Monitor intake dan output cairan, nilai hemoglobin, tekanan darah, kenaikan berat badan, dan kebiasaan membeli makanan Terapeutik - Bina hubungan terapeutik - Sepakati lama waktu pemberian 49
Subjektif : (tidak tersedia) 1(menurun) menjadi skala 5 Objektif : (meningkat) 1. Tebal lipatan kulit trisep 2. Menghindari makanan dan >25mm minuan tinggi kalori meningkat dari skala 1(menurun) menjadi skala 5 (meningkat) 3. Mengontrol porsi makan meningkat dari skala 1(menurun) menjadi skala 5 (meningkat)
konseling Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang realistis Gunakan standar nutrisi sesuai program diet dalam mengevaluasi kecukupan asupan makanan Pertimbangkan faktor-faktor yang mempengaruhi pemenuhan kebutuhan gizi (mis. usia, tahap pertumbuhan dan perkembangan, penyakit) Edukasi - Informasikan perlunya modifikasi diet (mis. penurunan atau penambahan berat badan, pembatasan natrium atau cairan, pengurangan kolesterol) - Jelaskan program gizi dan persepsi pasien terhadap diet yang diprogramkan Kolaborasi - Rujuk pada ahli gizi, jika perlu Manajemen perilaku Observasi - Identifikasi harapan untuk mengendalikan perilaku Terapeutik - Diskusikan tanggung jawab terhadap perilaku 50
-
Jadwalkan kegiatan terstruktur Ciptakan dan pertahankan lingkungan dan kegiatan perawatan konsisten setiap dinas - Tingkatkan aktifitas fisik sesuai kemampuan - Batasi jumlah pengunjung - Bicara dengan nada rendah dan tenang - Lakukan kegiatan pengalihan terhadap sumber agitasi - Cegah perilaku pasif dan agresif - Beri penguatan positif terhadap keberhasilan mengendalikan perilaku - Lakukan pengekangan fisik sesuai indikasi - Hindari sikap menyudutkan dan menghentikan pembicaraan - Hindari sikap mengancam dan berdebat - Hindari berdebat atau menawar batas perilaku yang telah ditetapkan Edukasi - Informasikan keluarga bahwa keluarga sebagai dasar pembentukan kognitif Promosi Latihan fisik 51
Observasi - Identifikasi keyakinan kesehatan tentang latihan fisik - Identifikasi pengalaman olahraga sebelumnya - Identifikasi motivasi individu untuk memulai atau melanjutkan program olahraga - Identifikasi hambatan untuk berolahraga - Monitor kepatuhan menjalankan program latihan - Monitor respons terhadap program latihan Terapeutik - Motivasi mengungkapkan perasaan tetnang olahraga/kebutuhan berolahraga - Motivasi memulai atau melanjutkann olahraga - Fasilitasi dalam mengidentifikasi model peran positif untuk mempertahankan program latihan - Fasilitasi dalam mengembangkan program latihan yang sesuai untuk memnuhi kebutuhan - Fasilitasi dalam menetapkan tujuan jangka pendek dan panjang program latihan 52
-
Fasilitasi dalam menjadwalkan periode reguler latihan rutin mingguan - Fasilitaasi dalam mempertahankan kemajuan program latihan - Lakukan aktivitas olahraga bersama pasien, jika perlu. - Libatkan keluarga dalam merencanakan dan memelihara program latihan - Berikan umpan balik positif terhadap setiap upaya yang dijalankan pasien Edukasi - Jelaskan manfaat kesehatan dan efek fisiologis olahraga - Jelaskan jenis latihan yang sesuai dengan kondisi kesehatan - Jelaskan frekuensi, durasi, dan intensitas program latihan yang diinginkan - Ajarkan latihan pemanasan dan pendinginan yang tepat - Ajarkan teknik menghindari cedera saat berolahraga - Ajarkan teknik pernapasan yang tepat untuk memaksimalkan penyerapan oksigen selama latihan fisik Kolaborasi 53
-
19. Defisit Nutrisi (D.0019) Kategori : Fisiologis Subkategori : Nutrisi dan Cairan Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme. Penyebab : 1. kurangnya asupan makanan 2. Ketidakmampuan
Status Nutrisi
Kolaborasi dengan rehabilitasi medis atau ahli fisiologi olahraga, jika perlu Menejemen nutrisi Observasi
Setelah melakukan tindakan
Definisi : Mengidentifikasi dan
keperawatan selama 3 x 24 jam
mengelolah asupann nutrisi yang
yang disebabkan oleh
maka status nutrisi pasien
seimbang
makanan
membaik dengan kriteria hasil
Tindakan
1. porsi makanan yang di 2. kekuatan otot
3. Ketidakmampuan mencerna makanan mengabsorbsi nutrient 5. Peningkatan kebutuhan
financial tidak
identifikasi
-
-
4. pengetahuan tentang pilihan makana yang
-
sehat meningkat
dan
Identifikasi
pilihan minuman yang sehat meningkat 6. pengetahuan tentang standar asupan nutrisi
yang di butuhkan Terapeutik
kebutuhan
1. Untuk mempertahaankan pola makan yang benar
identifikasi
untuk klien
perlunya selang
2. Memberikan makan
nasogastric
tinggi serat bagi klien
-
monitor asupan makanan
untuk menghidari
-
monitor berat badan
-
monitor hasil pemeriksaan
Terapeutik : 54
mempertahankan
kalori dan jenis nutrient
laboratorium
yang tepat meningkat
3. Meningkatkan dan 4. Jumlah kalori dan niutrisi
identifikasi makanan yang
pengguanaan
5. pengetahuan tentang
7.
alergi
di sukai
nutrisi meningkat
mencukupi) 7. Factor psikologis (mis.
-
untuk meningkatkan
metabolisme 6. faktor ekonomi (mis,
identifikasi status nutrisi intoleransi makanan
3. verbalisasi keinginan
4. Ketidakmampuan
makan klien
-
pengunyah meningkat
menelan makanan
2. Meningkatkan naafsu
Observasi :
habiskan meningkat
1. Dapat menghindari alergi
konstipasi Kolaborasi 1. Untuk meminimalisir rasaa nyeri yang terjadi pada saat klien akan
Stress, keengganan untuk makan) Gejala dan Tanda Mayor : -
Subjektif
(tidak tersedia) -
Objektif
1. Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal Gejala dan Tanda Minor : -
Subjektif
8. sikap terhadap
-
makanan/minumam
oral
hygiene
sebelum makan, jika perlu
sesuai dengan tujuan
-
kesehatan meningkat
fasilitasi pedoman
9. sariawan menurun
menentukan diet
(mis,
piramida makanan)
16. Berat badan membaik
-
sajikan
makanan
secara
menarik dan suhu yang
17. indeks masa tubuh membaik
sesuai 18. frekuensi makanan membaik
-
berikan makana tinggi serat utuk mencegah konstipasi
19. nafsu makan membaik -
1. cepat kenyang setelah
berikan
makanan
tinggi
kalori dan tinggi protein
makan
-
2. kram/nyeri abdomen
berikan suplemen makanan , jika perlu
3. Nafsu makan menurun -
melakukan
-
Objektif
hentikan pe,berian makan melalui selang nasogatrik,
1. bising usus hiperaktif
jika asupan oral dapat di
2. Otot pengunya lemah
toleransi
3. Otot menelan lemah 4. membrane mukosa
Edukasi : -
pucat
anjurkan posisi duduk , jika mampu
5. sariawan -
6. serum albumin turun 7. rambut rontok 55
ajarkan
diet
yang
makan
berlebihan
diprogramkan
8. diare
Kolaborasi :
Kondisi klinik terkait :
-
1. stoke
kolaborasi
pemberian
medikasi sebelum makan
2. parkinsom
(
3. mobius syndrome
mis,pereda
nyeri,
antiemetic), jika perlu
4. cerebral palsy
kolaborasi dengan ahli giji
-
5. cleft lip
untuk menentukan jumlah
6. cleft palate
kalori dan jenis nutrient
7. amyotropic
yang di butuhkan, jika perlu
8. Infeksi 9. AIDS 20. 21.
Tingkat Nyeri (l.03033) Disfungsi Motilitas Definisi :Aktivitas Gastrointestinal (D.0021) gstrointestinal Kategori : Fisiologis KriteriaHasil : Subkategori : Nutrisi dan
Manajemen Nutrisi (l.03119)
peristaltic Definisi Mengidentifikasi
Setelah dilakukan
Tindakan
Peningkatan, penurunan, tidak
tindakan keperawatanselama 3x2
Observasi
efektif atau krangnya aktivitas
4 jam
peristaltic gastrointestinal
Motilitas
Penyebab :
diharapakan menurun
2. Intoleransi makanan
mengelola
asupan nutrisi yang seimbang
Definisi:
1. Asupan enteral
dan
masalah Disfungsi
1. Identifikasi status nutrisi
Gastrointestinal
2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
dan teratasi dengan indikator:
3. Identifikasi makanan
1. Nyeri menurun dari skala
yang disukai 56
1. Untuk mengetahui status nutrisi sebagaimana Status gizi adalah suatu ukuran mengenai kondisi tubuh seseorang yang dapat dilihat dari makanan yang dikonsumsi dan penggunaan zatzat gizi di dalam tubuh 2. Untuk mengetahui alergi da intoleransi makanan 3. Untuk mengetahui makanan yang disukai 4. Untuk mngidentifikasi kebutuhan kalori. Sebagaimana Kalori
3. Imobilisasi
5
4. Makanan kontaminan
skala 1 (menurun)
5. Malnutrisi
(meningkat)
menjadi
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
2. Kram abdomen menurun
5. Identifikasi perlunya
6. Pembedahan
dari skala 5 (meningkat)
penggunaan selang
7. Efek agen farmakologis
menjadi
nasogastric
( mis. Narkotik/opiate, antibiotic, laksatif, anastesia) 8. Proses penuaan 9. Kecemasan
skala
(menurun). 5
(meningkat)
4. Muntah 5
DS :
(menurun)
DO :
7. Monitor berat badan 8. Monitor hasil
dari
pemeriksaan
(meningkat)
laboratorium
skala
1
Terapeutik 1. Lakukan oral hygiene
5. Regurgitasi menurun dari skala
5
sebelum makan, jika
(meningkat)
menjadi
skala
perlu
1
2. Fasilitasi mementukan
(menurun)
1. Suara peristaltic berubah
6. Distensi menurun
hiperaktif)
(meningkat) menjadi skala
DS : 1. Merasa mual
pedoman diet ( mis.
abdomen
(tidak ad, hipoaktif, atau Gejala dan Tanda Minor
DO :
menjadi
menurun
menjadi
2. Nyeri/kram abdomen
makanan
skala 1 (menurun)
Gejala dan Tanda Mayor
tidak ada
6. Monitor asupan
3. Mual menurun dari skala
skala
1. Mengungkapkan flatus
1
dari
skala
piramida makanan)
5
3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
1 (menurun)
sesuai
7. Diare menurun dari skala 5
(meningkat)
4. Berikan makanan tinggi
menjadi
serat untuk mencegah
skala 1 (menurun) 57
adalah takaran energi dalam makanan. Kunci berat badan sehat adalah mengetahui berapa kandungan kalori dalam makanan yang Anda konsumsi sehingga dapat disesuaikan dengan jumlah energi yang dibakar oleh tubuh. 5. Untuk mengetahui manfaat dari pemasangan NGT 6. Untuk mengetahui asupan makanan 7. Untuk memonitor BB agar tetap realistis dan ideal 8. Untuk memonitor hasil pemeriksaan Lab 9. Untuk pemebersihan daerah oral 10. Untuk memfasilitasi pedoman diet pasien 11. Untuk mengontrol makanan tetap pada suhu normal 12. Umtuk mencegah konstipasi pasien 13. Untuk memberikan makanan tinggi protein 14. Untuk memberikan suplemen makanan sesuai kebutuhan pasien 15. Untuk menghentikan
1.Residu lambung meningkat/menurun
8. Suara peristaltic menurun (cukup
5. Berikan makanan tinggi
2. Muntah
meningkat ) menjadi skala
kalori dan tinggi protein
3. Regurgitasi
5 (menurun)
4. Pengosongan lambung cepat
dari
skala
2
konstipasi
6. Berikan suplemen
9. Pengosongan dari
skala
lambung 2
makana jika perlu
(cukup
7. Hntikan pemberian
5. Distensi abdomen
meningkat) menjadi skala
makan melalui selang
6. Diare
5 (menurun)
nasogastric jika asupan
7. Feses kering dan sulit keluar
10. Flatus dari skala 2 (cukup meningkat) menjadi skala
8. Feses keras
5 (menurun)
oral dapat di toleransi Edukasi : 1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
Kondisi Klinis Terkait
2. Anjurkan diet yang di
1. Pembedahan abdomen
programkan
atau usus 2. Malnutrisi
Kolaborasi
3. Kecemasan
1. Kolaborasi
4. Kanker empedu
pemberian medikasi
5. Kolesistektomi
sebelum makan mis.
6. Infeksi pencernaan
Pereda nyeri,
7. Gastroesophageal reflux
antimetik jika perlu
disease (GERD)
2. Kolaborasi dengan
8. Dialisis Paritoneal
ahli gizi untuk
9. Terapi Radiasi
menentukan jumlah 58
pemberian NGT 16. Untuk memberikan kenyaman posisi pasien 17. Untuk menganjurkan diet yang di programkan 18. Untuk pemberian medikasi sebelum makan 19. Untuk berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemenuhan kalori yang baik pada pasien 20. Untuk mengetahui pasien dengan penyakit infeksi menular 21. Untuk menerapkan kewaspadaan universl terhdap infeksi 22. Untuk menempatkan pada ruang isolasi yang sesuai 23. Agar alat-alat Kesehatan yang digunakan terjaga kesterilisasiannya 24. Agar di ketahui tanda khussu pada pasien dengan infeksi menular 25. Untuk menjaga agar tidak torkontaminasi dengan kuman infeksius 26. Untuk mengajarkan etika batuk dan bersin yang sesuai
10. Multiple organ
kalori dan jenis
disfunction syndrome
nutrient yang di butuhkan jika perlu Pengontrolan Infeksi ( I. 14551) Definisi : mengendalikan penyebaran infeksi dan perburukan komplikasi akibat infeksi Tindakan Observasi : 1. Identifikasi pasien-pasien yang mengalami penyakit infeksi menular Terapeutik : 1. Terapikan kewaspadaan universal misalnya cuci tangan aseptic, gunakan alat pelindung diri seperti masker, sarung tangan, pelindung wajah, pelindung mata, aspron, sepatu bot sesuai model transmisi mikroorganisme 59
2. Tempatkan pada ruang isolasi bertekanan positif untuk pasien yang mengalami penurunan imunitas 3. Tempatkan pada ruang isolasi bertekan negative untuk pasien dengan resiko penyebaran inveksi via droplet atau udara 4. Streriliasai dan desinfeksi alat-alat, furniture, lantai, sesuai kebutuhan 5. Gunakan hepafilter pada area khusus misalnya kamar operasi 6. Berika tanda khusus untuk pasien dengan penyakit menular Edukasi : 1. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar 2. Ajarkan etika batuk/bersin 60
22.
Keseimbangan Ciran (l.03020) Hipervolemia ( D. 0022) Kategori : Fisiologis Subkategori : Nutrisi dan Cairan Definisi: Peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisiel, dan atau intraseluler Penyebab : -
Gangguan mekanisme regulasi
-
Kelebihan asupan cairan
-
Kelebihan asupan natrium
-
Gangguan aliran balik vena
-
Efek agen farmakologis ( mis. kortikosteroid, chlorpropamide, tolbutamide, vincristine, tryptilinescarbamazepine)
Gejala dan Tanda Mayor DS :
Definisi
:Ekuilibrium
volume
cairan
intraseluler
dan
Manajemen Hipervolemia
antara l.03114) diruang Definisi
ekstraseluler Mengidentifikasidan
mengelola
tubuh
kelebihan
KriteriaHasil :
intravaskuler dan ekstraseluler serta
Setelah dilakukan
mecegah terjadinya komplikasi
tindakan keperawatanselama 3x2
Tindakan
4 jam cairan
volume
cairan
masalah Keseimbangan Observasi diharapakan menurun
1. Periksa tanda dan gejala
dan teratasi dengan indikator: 1. Asupan
hypervolemia mis.
cairan
ortopnea, dispnea,
menurun dari skala 5
edema, JVP/CVP
(meningkat)
meningkat, reflex
menjadi
skala 1 (menurun).
hepatojugular positif,
2. Output urine menurun
suara nafas tambahan
dari
skala
(meningkat)
5
2. Identifikasi penyebab
menjadi
hipervolemia
skala 1 (menurun) 3. Membrane
3. Monitor status
mukosa
hemodinamik mialnya
lembab menurun dari
frekuensi jantung,
skala 5 (meningkat)
tekanan darah, MAP,
menjadi
CVP, PAP, PCWP, CO,
skala
1 61
27. Untuk mengetahui tanda dan gejala hipervolemi 28. Untuk mengidentifikais penyebab hipervolemi 29. Untuk memonitor status hemodinamik pasien. Sebagaimana Hemodinamik adalah pemeriksaan aspek fisik sirkulasi darah, fungsi jantung dan karakterisitik fisiologis vaskular perifer 30. Untuk memonitor intake dan output cairan. 31. Untuk emmonitor tanda hemokonsentarasi. 32. Untuk memonitor tanda peningkatan tekanan onkotik 33. Untuk mengetahu kecepatan aliran infus yang ketat 34. Untuk memonitor efek samping diuretic. 35. Umtuk mengetahi BB pasien setiap harinya 36. Untuk membatasi asupan cairan dan garam yang dapat berpengaruh pada kondisi hepervolemi 37. Untuk memfasilitasi posisi yang baik bagi pasien 38. Untuk memonitor
1. Ortophnea 2. Dispnea 3. Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) DO : 1. Edema anasarca dan/atau edema perifer 2. Berat badan meningkat dalam waktu singkat 3. Jugular venous pressure
(menurun). 4. Asupan
CI, Jika tersedia makanan
4. Monitor intake dan
menurun dari skala 5 (meningkat)
ouput cairan
menjadi
5. Monitor tanda hemo
skala 1 (menurun)
konsentrasi misalnya
5. Edema menurun dari
kadar natrium, BUN,
skala
2
(cukup
meningkat)
menjadi
Hematokrit, berat jenis urine
skala 5 (menurun) 6. Dehidrasi
6. Monitor tanda
menurun
peningkatan tekanan
(JVP) dan/atau central
dari skala 2 (cukup
onkotik plasma
venous pressure (CPV)
meningkat)
misalnya kadar protein
meningkat
skala 5 (menurun)
4. Refleks hepatojugular positif Gejala dan Tanda Minor DS :
menjadi
dan albumin meningkat
7. Asites menurun dari skala
2
(cukup
meningkat)
menjadi
7. Monitor kecepatan infus secara ketat 8. Monitor efek samping
skala 5 (menurun)
diuretic misalnya
8. Konfusi menurun dari
hipotensi ortortostatik,
(tidak tersedia)
skala
2
(cukup
hypovolemia,
DO :
meningkat)
menjadi
hipokalemia,
1. Distensi vena jugularis
skala 5 (menurun)
2. Terdengar suara napas
9. TTV (Tekanan darah,
tembahan 3. Hepatomegaly
frekuensi
nadi,
hyponatremia Terapeutik : 1. Timbang berat badan setiap
kekuatan nadi, tekanan 62
haluaran urine pasien 39. Untuk memonitor BB pasien 40. Untuk membatasi cairan 41. Untuk melakukan kolaborasi pemberian diuretic 42. Untuk mengkolaborasikan penggantian kehilangan kalium 43. Untuk mngkolaborasikan pemberian CRRT 44. Untuk memonitor frekuensi dan kekuatan nadi 45. Untuk memonitor frekuensi napas 46. Untuk memonitor tekanan darah 47. Untuk memonitor BB 48. Untuk memonitor waktu pengisian kapiler 49. Untuk memonitor elastisitas atau turgor kulit 50. Untuk memonitor jumlah, warna, dan berat jenis urine 51. Untuk memonitor kadar albimun dan protein pada pasien 52. Untuk memonitor hasil pemeriksaan serum 53. Untuk memonitor intake
4. Kadar Hp/Ht turun
arteri
5. Oliguria
membaik dari skala 2
6. Intake lebih banyak dari
(cukup
output (balans cairan
menjadi
positif)
(membaik)
7. Kongesti paru
rata-rata)
skala
ginjak akut/kronis,
11. Turgor kulit membaik memburuk)
3. Gagal jantung kongestive
skala 5 (membaik)
asites, kanker hati) 6. Pnyakit vena perifer
1. Anjurkan melapor jika haluaraan urine 1 kg dalam
menjadi
sehari 3. Ajarkan cara mengukur
12. Berat badan membaik
dan mencatat asupan
dari skala 2 (cukup memburuk)
dan haluaran cairan
menjadi
4. Ajarkan cara mengatasi
skala 5 (membaik)
cairan
(varises vena, thrombus vena, flebitis
Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian
7. Imobilitas
diuretic 2. Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretic 63
dan ouput cairan 54. Untuk mengidentifikasi tanda hipovolemi, hipervolemi, dan factor resiko ketidakseimbangan cairan 55. Untuk mengatur interval pemantauan pasien 56. Untuk mendokuntasikan hasil pemantauan 57. Untuk menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 58. Untuk menginformasikan hasil pemantauan
3. Kolabortasi pemberian continuous renal replacement therapy jika perlu Pemantauan Cairan (I. 03121) Definisi : mengumpulkan dan menganalisis data terkait pengaturan keseimbangan cauran Tindakan Observasi : 1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi 2. Monitor frekuensi napas 3. Monitor tekanan darah 4. Monitor berat badan 5. Monitor waktu pengisian kapiler 6. Monitor elastisistas atau turgor kulit 7. Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urine 8. Monitor kadar albumin dan 64
protein total 9. Monitor hasil periksaan serum mis osmolaritas serum, hemtokrit, natrium, kalium, BUN 10. Monitor intake dan output cairan 11. Identifikasi tanda-tanda hypovolemia mis. frekuensi nadi meningkat, nadi etraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit mrnurun, membrane mukosa kering, volume urine menurun, hematokrtit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, BB menurun dalam waktu singkat 12. Identifikais tanda-tanda hypervolemia mis. dispnea, edema perifer, edema anasarca, JPV CPV 65
meningkat, reflex hepatojugular positif, BB menurun dalam aktu singkat 13. Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan cairan mis. prosedur pembedahan mayor, trauma pendarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi intestinal, peradangan pancreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal Terapeutik : 1. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien 2. Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi : 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 2. Informasikan hasil pemantauan jika perlu 66
23.
1. Status cairan Hipovolomia ( D.0023) Kategiori : Fisiologis Subkategori
:
Nutrisi
Setelah dilakukan tindakan dan
cairan volume
cairan
intravascular, interstisial, dan atau intraselular. Penyebab Kehilangan cairan aktif Gejala dan tanda mayor Subjektif : Objektif : 1. Nadi teraba lemah 2. Tekanan darah menurun Gejala dan tanda minor Subjektif : klien merasa lemah Objektif : 1. Berat badan turun tibatiba
maka status cairan pasien membaik. Dengan kriteria
Definisi Penurunan
keperawatan selama 3x24 jam
hasil : 1. Kekuatan nadi meningkat 2. Berat badan cukup meningkat 3. Perasaan lemah menurun 4. Frekuensi nadi normal 5. Tekanan darah normal
Manejemen Hipovolemia (I.003116) Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola penurunan volume cairan intravaskuler Tindakan Observasi : 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit meningkatkan, haus, lemah) 2. Monitor intake dan ouput cairan Terapeutik : 3. Hitung kebutuhan cairan 4. Berikan posisi modified trendelenbung Edukasi : 5. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral 6. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak Kolaborasi : 7. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCl, RL) 8. Kolaborasi pemberian produk darah 67
Manejemen Hipovolemia Tindakan Observasi : 1. Untuk mengetahui perubahan TTV dan tanda gejala dari hipovolemia 2. Unuk dapat mengetahui pasien tidak mengalami dehidrasi dan lain sebagainya. Terapeutik : 1. Untuk mengontrol cairan yang dibutuhkan 2. Untuk mrlancarkan peredaran darah ke otak. Edukasi : 1. Agar pasien dapat memenuhi dengan baik nutrisi 2. Agar asupan cairan yang diberikan tidak kembali keluar Kolaborasi : 1. Agar dapat memenuhi kebutuhan cairan sehingga pasien tidak mengalami dehidrasi. 2. Memastikan pasien tetap mendapatkan pasokan darah yang cukup sehingga oksigen terpenuhi dan proses metabolisme tidak terganggu.
Manejemen Syok Hipovolemia (I.02050) Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrien untuk mencukupi kebutuhan jaringan akibat kehilangan cairan/darah berlebih Tindakan Observasi : 1. Moditor status cairan (masukan dan haluaran,turgor kulit, CRT) Terapeutik : 2. Lakukan penekanan langsung pada pendarahan eksternal 3. Berikan posisi syok 4. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit Kolaborasi : 5. Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu Manejemen pendarahan pervaginam pascapersalinan (I.02045) Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola kehilangan jumlah darah pervaginam lebih dari 500 cc, dapat terjadi pada proses persalinan (24 68
Manajemen Syok Hipovolemia Observasi : 1. Agar mengetahui status cairan dalam tubuh Terapeutik : 1. Tujuannya yaitu untuk menghentikan pendarahan 2. Agar klien berada pada posisi yang nyaman 3. Pengambilan Sampel darah bertujuan untuk mengecek berapa banyak darah yang ada dalam tubuh klien Kolaborasi : 1. Apabila perdarahan tidak berhenti maka harus diberikan transfusi darah.
Manajemen Perdarahan pervaginam pascapersalinan Observasi : 1. Agar mengetahui penyebab dari kehilangan darah 2. Agar mengetahui klien mengeluh sakit apa 3. Untuk memantau resiko
jam) dan lebih dari (24 jam) setelah terjadinya perdarahan persalinan. 4. Untuk memantau jumlah Tindakan darah yang hilang Observasi : Terapeutik : 1. identifikasi penyebab 1. Tujuannya yaitu untuk kehilangan darah (mis. menghentikan Atonima uteri atau robekan pendarahan jalan lahir) Kolaborasi : 2. identifikasi keluhan ibu 1. Apabila perdarahan tidak (mis. Keluar banyak darah, berhenti maka harus pusing, pandangan kabur) diberikan transfusi darah. 3. monitor resiko terjadinya perdarahan 4. monitor jumlah kehilangan darah Terapeutik : 5. lakukan penekana pada area perdarahan, jika perlu Kolaborasi : 6. Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu Manejemen pendarahan antepartum dipertahankan (I.02042) Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola pendarahan pada kehamilan yang dapat dipertahankan Tindakan Observasi : 1. Identifikasi riwayat kehilangan darah (mis. Manajemen Perdarahan Jumlah, nyeri, dan adanya antepartum dipertahankan bekuan darah) Observasi : 69
2. Identifikasi penyebab 1. Agar mengetahui riwayat perdarahan kehilangan darah 3. Identifikasi riwayat yang 2. Tujuannya yaitu untuk berhubungan dengan mengetahui penyebab perdarahan kehamilan awal dari perdarahan 4. Periksa vagina untuk 3. Untuk mengetahui menilai jumlah, konsisten, perdarahan awa; dan bau perdarahan kehamilan 5. Periksa kontraksi uterus 4. Untuk melihat atau atau peningkatan kekuatan menilai cairan yang ada tonus otot uterus dalam vagina 6. Monitor tanda vital ibu 5. Kontraksi uterus dalam berdasarkan kehilangan melahirkan sangatlah darah penting karena dengan 7. Monitor intake dan output adanya kontraksi tersebut cairan bayi bisa lahir Terapeutik : 6. Untuk memantau tanda 8. Posisikan ekstremitas vital klien bawah lebih tinggi 7. Untuk memantau cairan Edukasi : yang masuk dan keluar 9. Anjurkan tirah baring Terapeutik : hingga perdarahan berhenti 1. Tujuannya yaitu untuk 10. Anjurkan menurunkan menghentikan resiko perdarahan pendarahan (mis.pembatasan merokok, Edukasi : tidak berhubungan seksual, 1. Agar perdarahan bisa tirah baring, manajemen cepat berhenti konstipasi) 2. Agar resiko perdarahan 11. Ajarkan cara mengendali pada saat melahirkan pendarahan lama dan baru sedikit Kolaborasi : 3. Agar klien bisa secara 12. Kolaborasi pemberian mandiri mengendalikan cairan, jika perlu pendarahan 13. Kolaborasi pemberian Kolaborasi : transfusi darah, jika perlu 1. Apabila perdarahan tidak 70
Pemantauan Cairan (I.03121) Definisi : Mengumpulkan dan menganalisis data terkait pengaturan keseimbangan cairan Tindakan Observasi : 1. Monitor tekanan darah 2. Identifikasi tanda tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat) 3. Identifikasi faktor resiko ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, aferasis, obstruksi intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal) Terapeutik : 4. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan 71
berhenti maka harus diberikan cairan dalam tubuh. 2. Apabila perdarahan tidak berhenti maka harus diberikan transfusi darah.
Pemantauan Cairan Observasi : 1. Untuk memantau tekanan darah klien 2. Untuk mengetahui tanda tanda tanda hipovolemia 3. Mengetahui faktor resiko ketidakseimbangan cairan Terapeutik : 1. Agar klien merasa nyaman, dan tidak terganggu Edukasi : 1. Agar perdarahan bisa cepat berhenti 2. Agar resiko perdarahan
kondisi pasien pada saat melahirkan Edukasi : sedikit 5. Anjurkan tirah baring 3. Agar klien bisa secara hingga perdarahan berhenti mandiri mengendalikan 6. Anjurkan menurunkan pendarahan resiko perdarahan Kolaborasi : (mis.pembatasan merokok, 1. Untuk menginformasikan tidak berhubungan seksual, hasil pemantauan dari tirah baring, manajemen klien konstipasi) 7. Ajarkan cara mengendali pendarahan lama dan baru Kolaborasi : 8. Informasi hasil pemantauan, jika perlu. 24.
Integritas Kulit dan Jaringan Fototerapi Neonatus (I.03091) Ikterik Neonatus ( D. 0024) Kategori : Fisiologis
(l.14125)
Definisi : memberikan terapi sinar Definisi : Keutuhan kulit (dermis fluorescent yang ditujukan kepada Subkategori : Nutrisi dan kulit neonates ntuk menurunkan dan atau epidermis) atau jaringan kadar bilirubin Cairan (membrane mukosa, kornea, Definisi: Kulit dan membrane Tindakan fasia, otot, tendon, tulamg, Observasi : mukosa neonatus menguning kartilago, kapsul sendi dan atau 1. Monitor ikteri pada sklera setelah 24 jam kelahiran akibat dan kulit bayi ligament) 2. Identifikasi kebutuhan bilirubin tidak terkonjugasi KriteriaHasil : cairan sesuai dengan usia masuk kedalam sirkulasi gestasi dan berat badan Setelah dilakukan 3. Monitor suhu dan tanda Penyebab : tindakan keperawatan vital setiap 4 jam sekali 1. Penurunan berat badan 4. Monitor efek samping selama 3x24 jam masalah Ikterik abnormal (>7,8 % fototerapi mis. hipertermi, neonates diharapakan menurun Pada bayi yang baru 72
2. Untuk memonitor ikteri pada skelra dan kulit bayi 3. Untuk mengidentifikasi kebbutuhan cairan sesuai usia dan BB 4. Untuk memonitor suhu dan TTV 5. Untuk memonitor efek samping fototerapi 6. Untuk menyiapkan lampu dan incubator bagi bayi 7. Untuk memudahkan di dalam fototerapi 8. Untuk menghindari mata bayi dari sinar fototerapi 9. Untuk menghindari sinar fototeapi terkontak langsung dengan kulit bayi
lahir yang menyusu ASI, >15 % Pada bayi cukup bulan) 2. Pola makan tidak di tetapkan dengan baik 3. Usia krang dari 7 hari 4. Keterlambatan
dan teratasi dengan indikator:
diare, rush pada kulit,
1. Elastisitas
penurunan BB 8-10%
menurun
dariskala
5 Terapeutik :
(meningkat)
menjadi
skala 1 (menurun).
dan incubator atau kotak
2. Hidrasi menurun dari menjadi
(meconium)
(menurun)
skala
2. Lepaskan pakaian bayi
1
kecuali popok 3. Berikan penutup mata pada
3. Perfusi
jaringan
Gejala dan Tanda Mayor
menurun dari skala 5
DS :
(meningkat)
(tidak tesedia)
skala 1 (menurun). 4. Kerusakan
1. Profil darah abnormal
bayi
skala 5 (meningkat)
pngeluaran feses
DO :
1. Siapkan lampu fototerapi
bayi 4. Ukur jarak antara lampu dan
menjadi
permukaan kulit bayi 30 cm atau tergantung spesifikais
jaringan
lampu fototerapi
menurun dari skala 2
5. Berikan tubuh bayi terpapar
(hemolisis, bilirubin
(cukup
meningkat)
sinar fototrapi secara
serum total pada rentang
menjadi
skala
berkelanjutan
resiko tinggi menurut
(menurun)
usia) 2. Membrane mukosa kuning
5. Kerusakan kulit skala
5
6. Ganti segra alas dan popok lapisan
menurun
bayi setelah BAK/BAB
dari
7. Gunakan linen berwarna
2
(cukup
putih agar memantulakan
3. Kulit kuning
meningkat)
menjadi
cahaya sebanyak mungkin
4. Sklera kuning
skala 5 (menurun)
Edukasi :
6. Nyeri menurun dari
1. Ajarkan ibu menyusui 73
10. Untuk memberikan kenyamanan pada bayi 11. Untuk mengefektifkan waktu ibu di dalam meberikan ASI 12. Untuk mengkolaborasikan pemeriksaan darah vena bilirubin direk dan indirek 13. Untuk memantau TTV bayi 14. Untuk mengefektifkan suhu pada saat memandikan bayi 15. Untuk mengefektifkan durasi dn frekuensi dalam memandikan bayi 16. Untuk perawatan tali pusar bayi 17. Untuk memberikan relaksasi pada bayi dengan Teknik pemijatan pada bayi 18. Untuk memberikan kenyamanan bayi melalui bahan pakaian yang dikenakan 19. Untuk memenuhi kebutan ASI bayi 20. Untuk memberikan edukasi agar ibu dapat merawat bayi dengan baik dirumah 21. Untuk mengedukasi pada
Gejala dan Tanda Minor
skala
2
(cukup
sekitar 20-30 menit
DS :
meningkat)
menjadi
2. Ajarkan ibu menyusui
(tidak tersedia)
skala 5 (menurun)
DO :
7. Pendarahan
seseiring mungkin
menurun Kolaborasi :
(tidak tersedia)
dari skala 2 (cukup
Kondisi Klinis Terkait :
meningkat)
1. Neonatus 2. Bayi prematur
1. Kolaborasi pemeriksaan
menjadi
darah vena bilirubin direk
skala 5 (menurun) 8. Kemerahan
dan indirek
menurun
dari skala 2 (cukup Perawatan Bayi (I. 10338) meningkat)
menjadi
skala 5 (menurun) 9. Hematoma
Definisi : mengidentifikasi dan
menurun merawat Kesehatan bayi
dari skala 2 (cukup meningkat)
menjadi Tindakan
skala 5 (menurun) 10. Pigmentasi
Observasi :
abnormal
1. Monitor TTV bayi
menurun dari skala 2
(terutama suhu 36,5 – 37,5
(cukup
meningkat)
derajat Celcius
menjadi
skala
5
(menurun)
Terapeutik :
11. Jaringan
parut
1. Mandikan bayi denga suhu
menurun dari skala 2
ruangan 21-24 derajat
(cukup
meningkat)
celcius
menjadi
skala
5
2. Mandikan bayi dalam waktu 74
ibu pemberian makanan pendamping ASI setelah anak berusia lebih dari 6 bulan
(menurun)
5-10 menit dan 2 kali dalam
12. Nekrosis menurun dari skala
sehari
2
(cukup
3. Rawat tali pusat secara
meningkat)
menjadi
terbuka tali pusat tidak
skala 5 (menurun) 13. Abrasi
dibungkus apapun
kornea
4. Bersihkan pangkal tali pusat
menurun dari skala 2
lidi kapas yang telah diberi
(cukup
meningkat)
air matang
menjadi
skala
5
5. Kenakan popok bayi di
(menurun)
bawah umbilicus jika tali
14. Suhu kulit membaik
pusat belum terlepas
dari skala 2 (cukup
6. Lakukan pemijatan bayi
memburuk)
7. Ganti popok bayi jika basah
menjadi
skala 5 (membaik)
8. Kenakan pakaian bayi dari
15. Sensasi membaik dari skala
2
memburuk)
bahan katun
(cukup Edukasi : menjadi
1. Anjurkan ibu menyusui
skala 5 (membaik)
sesuai kebutuhan bayi
16. Tekstur membaik dari
2. Ajarkan ibu cara merawat
skala
2
(cukup
memburuk)
menjadi
bayi dirumah 3. Ajarkan cara pemberian
skala 5 (membaik) 17. Pertumbuhan
makanana pendamping ASI
rambut
pada bayi >6 bulan
membaik dari skala 2 75
(cukup
memburuk)
menjadi
skala
5
(membaik) 25. 26. 27.
1.Ketidakstabilan
kadar 1.Manajemen
Ketidakstabilan Kadar Glukosa glukosa darah (L.03022) (I.03115) Darah (D.0027) Definisi: Definisi: Kategori : Fisiologi Subkategori : Nutrisi dan Kadar glukosa darah berada pada Mengidentifikasi
hiperglikemia 1. Manajemen hiperglikemia (I.03115) Observasi : dan
mengelola
-
Hiperglikemia
adalah
Cairan
rentang normal
kadar glukosa darah diatas normal
tinggi kadar gula dalam
Definisi :
Kriteria hasil :
Tindakan:
darah,
dilakukan tindakan Observasi : Variasi kadar glukosa naik/turun Setelah keperawatan selamak masalah - Identifikasi dari rentang normal. Penyebab :
risiko
Hiperglikemia
glukosa
dapat
1. Mengantuk
2. Resistensi insulin toleransi
teratasi
-
menurun
-
4. Gangguan glukosa darah
3. Lelah/
lesu
-
menurun
puasa
4. Rasa lapar sedang
Hipoglikemia 1. Penggunaan insulin atau
5. Gemetar cukup menurun 6. Berkeringat
obat glikemik oral (mis.
kemungkinan
penyebab glikemia untuk
penyebab hiperglikemia
mngetahui tindakan apa
Monitor tanda dan gejala
yang
hiperglikemia
berdasarkan
Berikan asupan cairan oral
-
cukup
menurun
Anjurkan
dilakukan tipe
DM
-
Kenaikan yang
menghindari
gula
tidak
darah
terkontrol
dapat mencapai tingkat
olahraga saat kadar glukosa
sangat
berbahaya
jika
darah lebih dari 250 mg/dL
tidak
ditangani
oleh
Anjurkan
monitor
kadar
sebab itu kita perlu tahu
glukosa
darah
secara
tanda
mandiri 76
akan
yang di derita pasien.
Edukasi : cukup
peru
mengidentifikasi
cukup Terapeutik:
2. Pusing menurun
glukosa darah
2. Hiperinsulinemia
darah
kadar
dengan indikator :
1. Disfungsi pangkreas 3. Gangguan
ketidakstabilan
kita
dan
hiperglikemia.
gejala
Insulinoma)
7. Rasa haus menurun
3. Endokrinopati
(mis.
-
8. Perilaku aneh menurun
Kerusakan adrenal atau
9. Kesulitan bicara menurun
pituitari)
10. Kadar
4. Disfungsi hati
dalam
6. Efek agen farmakologis
11. Kadar
glukosa
urine sedang.
pembedahan Palpitasi sedang
kepatuhan Terapeutik :
terhadap diet dan olahraga
-
dalam
kolaborasi
bisa
memperburuk
penyakit diabetes melitus
pemberian
yang di miliki seseorang
insulin, jika perlu Kolaborasi pemberian kalium, jika
asupan cairan oral bisa
perlu
menurunkan
neoplasma 8. Gangguan
Diabetes dan dehidrasi sangat berkaitan erat dan
Kolaborasi :
darah sedang
5. Disfungsi ginjal kronis 7. Tindakan
glukosa
Anjurkan
dehidrasi
sehingga metabolik
tidak
memperburuk diabetes
bawaan (mis. Gangguan
Edukasi :
penyimpanan
lisosomal,
-
galaktosemia,
gangguan
Olahraga dari
penyimpanan glikogen)
yang 250
mg/mL
membuat
sensitivitas
Gejala dan tanda mayor:
insulin
Subjektif :
organ
Hipoglikemia
semakin sehat
1. Mengantuk
-
2. Pusing Hiperglikemia :
meningkat
kadar
yang
sendiri
1. Lelah atau lesu
dan
kardiovaskuler
Pemantuan darah
kurang
gula
dilakukan
atau
secara
mandiri oleh penderita
Objektif :
diabetes,
Hipoglikemia :
penderita diabetes bisa
1. Gangguan koordinasi
melakukan 77
sehingga pengecekan
2. Kadar
glukosa
dalam
gula darah di rumah.
darah atau urine rendah
-
Hiperglikemia :
Beberapa olahraga tidak cocok
1. Kadar gluosa dalam darah
untuk
penderita
Diabetes Melitus karena
atau urin tinggi
dapat menyebabkan luka
Gejala dan tanda minor
atau
Subjektif:
berlebihan
Hipoglikemia
olahraga tersebut perlu di
1. Palpitasi
lelah
yang sehingga
hindari
2. Mengeluh lapar
-
Hiperglikemia
Pemberian insulin dapat mengubah gula menjadi
1. Mulut kering
energi
2. Haus meningkat
insulin bisa digunakan
Objektif:
sehingga
kadar
kembali.
Hipoglikemia
Kalium adalah zat mineral yang
1. Gemetar
penting agar organ jantung atau
2. Kesadaran menurun
ginjal dapat berfungsi secara
3. Perilaku aneh
normal untuk itu kalium harus di
4. Sulit bicara
gunakan dengan benar agar tidak
5. Berkeringat
menimbulkan interaksi obat dan
Hiperglikemia
efek samping lainnya.
1. Jumlah urine meningkat Kondisi klinis terkait : 1. Diabetes melitus 78
2. Ketoasidosis diabetik 3. Hipoglikemia 4. Hiperglikemia 5. Diabetes gestasional 6. Penggunaan kortikostiroid Nutrisi parenteral total (TPN) 28. 29. Menyusui Tidak Efektif (D.0029) Kategori : Fisiologis Subkategori : Nutrisi dan Cairan Definisi : Kondisi dimana ibu dan bayi mengalami ketidakpuasan atau kesukaran pada proses menyusui Penyebab : Fisiologis 1. Ketidakadekuatan suplai ASI 2. Payudara bengkak Gejala dan Tanda Mayor Subjektif : (tidak tersedia) Objektif : 1. Bayi tidak mampu melekat pada payudara ibu 2. ASI tidak menetas/ memancar Gejala dan Tanda Minor Subjektif : (tidak tersedia)
Status Menyusui (L.03029) Setelah dilakukan kunjungan selama 4x masalah status menyusui Ny.T membaik dengan kriteria hasil : 1. Perlekatan bayi pada payudara ibu meningkat 2. Kemampuan ibu memposisikan bayi dengan benar meningkat 3. Tetesan/pancaran ASI meningkat 4. Supai ASI adekuat meningkat 5. Kepercayaan diri ibu meningkat 6. Intake bayi meningkat 7. Hisapan bayi meningkat
Edukasi Menyusui (I.12393) Tindakan Observasi : 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi 2. Identifikasi tujuan atau keinginan menyusui Terapeutik : 1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan 3. Berikan kesempatan untuk bertanya 4. Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri dalam menyusui 5. Libatkan sistem pendukung : suami, keluarga, tenaga kesehatan dan masyarakat Edukasi : 1. Berikan konseling menyusui 2. Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi 3. Ajarkan 4 posisi menyusui dan 79
Edukasi Menyusui Observasi : 1. Untuk mengetahui kesiapan dan kemampuan ibu dalam menerima informasi 2. Untuk mengetahui tujuan dan keinginan ibu dlam menyusui Terapeutik : 1. Untuk membantu proses penyuluhan yang diberikan 2. Kontrak waktu sebelum melakukan pendidikan kesehatan 3. Agar ibu bisa lebih mengerti edukasi yang diberikan 4. Agar ibu merasa percaya diri saat menyusui 5. Dukungan suami dan keluarga sangat mempengarui emosional ibu Edukasi : 1. Agar ibu mengetahui semua
Objektif : 1. Intake bayi tidak adekuat 2. Bayi menangis saat disusui 3. Menolak untuk mengisap
perlekatan dengan benar 4. Ajarkan perawatan payudara postpartum (mis. memerah ASI, pijat payudara, pijat oksitosin)
yang berkaitan dengan menyusui 2. Agar ibu mengetahui manfaat menyusui 3. Agar ibu mengetahui posisi yang baik saat menyusui 4. Agar ibu mengetahui cara merawat payudara
Konseling Laktasi (I.03093) Tindakan Observasi : 1. Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan dilakukan Konseling Laktasi konseling menyusui Observasi : 2. Identifikasi keinginan dan 1. Untuk mengetahui keadaan tujuan menyusui emosional ibu saat akan 3. Identifikasi permasalahan yang dilakukan konseling ibu alami selama proses 2. Untuk mengetahui menyusui Terapeutik : keinginan dan tujuan 1. Gunakan teknik mendengar menyusui aktif (mis. duduk sama tinggi, 3. Untuk mengetahui dengarkan permasalahan ibu) permasalahan yang ibu 2. Berikan pujian terhadap alami selama proses perilaku ibu yang benar menyusui Edukasi : 1. Ajarkan teknik menyusui yang Terapeutik : tepat dan sesuai kebutuhan ibu 1. Untuk memperlancar komunikasi antara ibu dan Pendampingan Proses Menyusui perawat (I.03130) 2. Untuk meningkatkan Tindakan kepercayaan diri ibu saat Observasi : 1. Monitor kemampuan ibu dilakukan pengkajian menyusui Edukasi : 2. Monitor kemampuan bayi 1. Agar ibu mengetahu menyusu bagaimana teknik menyusui 80
Terapeutik : 1. Damping ibu selama kegiatan menyusui berlangsung 2. Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri untuk menyusui dengan menggunakan boneka saat membantu ibu memposisikan bayinya 3. Berikan ibu pujian, informasi dan saran terhadap perilaku positif dalam menyusui 4. Diskusikan masalah selama menyusui (mis. nyeri, bengkak payudara, lecet pada putting dan mencari solusinya) Edukasi : 1. Ajarkan ibu mengenali tandatanda bayi siap menyusu (mis. bayi mencari putting, keluar saliva, memasukan jari ke dalam mulutnya dan bayi menangis) 2. Ajarkan ibu mengeluarkan ASI untuk diolesi pada putting sebelum dan sesudah menyusui, agar kelenturan putting tetap terjaga 3. Ajarkan ibu mengarahkan mulut bayi dari arah bawah kearah putting ibu 4. Ajarkan posisi menyusui (mis. cross cradle, cradle, foot ball dan posisi berbaring yang diikuti dengan perlekatan yang 81
yang tepat kebutuhan
dan
sesuai
Pendampingan Proses Menyusui Observasi : 1. Untuk mengetahui kemampuan ibu menyusui 2. Untuk mengetahui kemampuan bayi saat menyusu Terapeutik : 1. Untuk mengetahui bagaimana cara ibu selama menyusui 2. Agar ibu lebih percaya diri selama menyusui 3. Agar ibu merasa berhasil dalam melakuakn kegiatan menyusui 4. Untuk mengetahui masalah yang dialami ibu selama menyusui Edukasi : 1. Agar ibu mengetahui tandatanda bayi siap menyusui 2. Agar putting susu ibu tidak kering saat diisap oleh bayi 3. Agar ibu mampu
5.
6. 7.
8.
benar Ajarkan perlekatan yang benar : perut ibu dan bayi berhadapan, tangan-kaki bayi satu garis lurus, mulut bayi terbuka lebar dan dagu bayi menempel pada payudara ibu untuk menghindari lecet pada putting bayudara Ajarkan memerah ASI dengan posisi jari jam 12-6 dan jam 93 Informasikan ibu untuk menyusui pada saat payudara sampai bayi melepas sendiri putting ibu Informasikan ibu untuk selalu mengosongkan payudara pada payudara yang belum disusui dengan memerah ASI
4.
5.
6. 7. 8.
mengarahkan bayi ke putting saat akan menyusu Posisi yang baik dapat membuat bayi memperoleh ASI dengan efektif Perlekatan bayi saat menyusu sangat efektif untuk menghindari cedera pada ibu dan bayi Agar ibu bisa memerah ASI secara mandiri agar ibu bisa mengetahui cara menyusi yang baik Pengosongan payudara dengan baik akan mencegah pembengkakan payudara dan meningkatkan produksi ASI
Edukasi Nutrisi Bayi (I.12397) Edukasi Nutrisi Bayi Tindakan Observasi : Observasi : 1. Identifikasi kesiapan dan 1. Untuk mengetahui kesiapan kemampuan ibu atau pengasuh ibu dalam mengasuh menerima informasi bayinya 2. Identifikasi kemampuan ibu 2. Untuk mengetahui atau pengasuh menyediakan kemampuan ibu dalam nutrisi menyediakan nutrisi bayi Terapeutik : 1. Sediakan materi dan media Terapeutik : pendidikan kesehatan 1. Untuk membantu proses 2. Jadwalkan pendidikan penyuluhan yang diberikan kesehatan sesuai kesepakatan 2. Kontrak waktu sebelum 3. Berikan kesempatan kepada 82
ibu atau pengasuh untuk melakukan pendidikan bertanya kesehatan Edukasi : 3. Agar ibu bisa lebih mengerti 1. Jelaskan tanda-tanda awal rasa edukasi yang diberikan lapar (mis. bayi gelisah, membuka mulut dan Edukasi : menggeleng-gelengkan kepala, 1. Agar ibu mengetahu tandatanda saat bayi lapar menjulur-julur lidah, mengisap jari atau tangan) 2. Pemberian pemanis buatan 2. Anjurkan menghindari pada makanan bayi bisa pemberian pemanis buatan mempengaruhi saraf pada 3. Ajarkan perilaku hidup bersih otak dan bisa menimbulkan dan sehat (PHBS) (mis. cuci kanker tangan sebelum dan sesudah makan, cuci tangan dengan 3. Perilaku hidup bersih dan sehat bisa meningkatkan sabun setelah ke toilet) 4. Ajarkan cara memilih kesehatan pada bayi makanan sesuai dengan usia 4. Agar ibu tidak salah dalam bayi memberikan makanan pada 5. Ajarkan cara mengatur bayi frekuensi makan sesuai usia 5. Agar ibu bisa memberikan bayi makanan kepada bayi sesuai 6. Anjurkan tetap memberikan usia. Untuk bayi 0-6 bulan ASI saat bayi sakit hanya bisa mengkonsumsi ASI saja 6. Pemberian ASI saat bayi sakit bisa menghindari bayi dari risiko infeksi. 30. 31. 32. Resiko Defisit Nutrisi (D.0032) Kategori : Fisiologis
Status Nutrisi (L.03030)
Manajemen Nutrisi (I.03119)
Setelah dilakukan tindakan
Definisi
keperawatan selama 3x24 jam
Mengidentifikasi dan mengelola 83
Observasi 1. Status gizi adalah ukuran keberhasilan dalam
Subkategori : Nutrisi dan
masalah resiko defisit nutrisi
asupan nutrisi
pemenuhan nutrisi untuk
Cairan
tertasi dengan kriteria hasil :
Tindakan
klien yang diindikasikan
Definisi
1. Porsi
makan
yang Observasi
dengan berat badan dan
Beresiko mengalami aupan nutrisi
dihabiskan dari skala 1
1. Identifikasi status nutrisi
tidak cukup untuk memenuhi
menurun menjadi skala 3
2. Identifikasi
kebutuhan metabolisme
sedang
Faktor Risiko 1.
menelan makanan 2. 3.
3. Identifikasi
cukup memburuk menjadi skala 4 cukup membaik
Ketidakmampuan
5. Monitor berat badan
makanan adalah
serat
Faktor ekonomi
disebabkan oleh oral
hygiene
makanan untuk
tinggi
mencegah
konstipasi
(mis. finansial tiak
3. Berikan
mencukupi) 6.
asing. Dan Intoleran
2. Berikan
kebutuhan metbolisme 5.
normal terhadap zat
sebelum makan, jika perlu
Peningkatan
makanan
tinggi
Edukasi
(mis. stress, keengganan
mampu
Kondisi Klinis Terkait 1.
Stroke
2.
Parkinson
2. Ajarkan diprogram Kolaborasi 84
protein yang di butuhkan. 3. Kalori adalah suatu unti pengukuran untuk energy dalam makanan. 4. Asupan makanan adalah susunan, jenis, dan
1. Anjurkan posisi duduk, jika
untuk makan)
kurangnya laktase,
menyatakan jumlah
kalori dan tinggi protein
Faktor psikologis
bereaksi secara tidak
4. Monitor asupan makanan
1. Lakukan
mengbsorbsi nutrien 4.
kebutuhan
1. Terapeutik 2.
2. Alergi adalah ketika system kekebalan tubuh
kalori dan nutrien
Ketidakmampuan mencerna makanan
dan
intoleransi makanan
2. Berat badan dari skala 2 Ketidakmampuan
alergi
tinggi badan anak.
jumlah pangan yang di konsumsi seseorang pada
diet
yang
waktu tertentu. 5. Berat badan adalah cara untuk mempertahankan
3.
Mobius
1. Kolaborasi dengan ahli gizi,
syndrome 4.
untuk menentukan jumlah Cerebral
dan menjaga berat badan agar sesuai atau ideal
kalori dan jeni nutrien yang Terapeutik
palsy
dibutuhkan, jika perlu
1. Oral hygiene adalah
5.
Cleft lip
tindakan untuk
6.
Cleft
membersihkan dan
palate 7.
menyegarkan mulut, gigi, Amyotropi
dan gusi
c lateral sclerosis 8.
2. Serat berguna untuk
Kerusakan
melancarkan pencernaan
neuromuskular
karena dapat mengikat air
9.
Luka bakar
sehingga feses lebih
10.
Kanker
muda untuk di keluarkan.
11.
Infeksi
12.
AIDS
yaitu untuk memelihara
13.
Penyakit
jaringantubuh dan
3. Makanan tinggi protein
Crohn’s 14.
meningkatkan kekebalan Enterokolit
tubuh
is 15.
Edukasi Fibrosis
1. Posisi duduk memiliki
kistik
manfaat yaitu mengurangi beban pada lutut sehingga mengurangi 85
kemungkinan cedera. 2. Diet adalah aturan makanan khusus untuk kesehatan dan biasanya di lakukan. Atau sebuah usaha untuk menurunkan berat badan dengan mengatur pola makan dan mengatur asupan nutrisi tertentu. 33. 34. 35. 36. 37.
Keseimbangan Elektrolit Resiko Ketidakseimbangan (L.03021) Elektrolit (D.0037) Setelah dilakukan tindakan Kategori : Fisiologis Subkategori : Nutrisi dan keperawatan selama 3x24 jam Cairan Definisi
Pemantauan Elektrolit (L.03122) Definisi Mengumpulkan dan menganalisis data terkait regulasi keseimbangan
masalah resiko
elektrolit.
ketidakseimbangan elektrolit
Tindakan
Obsevasi Beresiko mengalami perubahan tertasi dengan kriteria hasil : 1. Serum natrium dari skala 1. kadar serum elektrolit 1
Faktor Resiko 1. Ketidakseimbangan cairan (mis.
dehidrasi
dan
memburuk
menjadi
elektrolit
karena kehilangan keringat berlebih, diare atau muntah yang
Identifikasi
ketidakseimbangan
2. Serum kalium dari skala 1
umumnya disebabkan cairan tubuh melalui
kemungkinan penyebab
skala 5 membaik
Observasi 1. Gangguan elektrolit
berlangsung lama. 2. Ketidak seimbangan kadar elektrolit bisa menimbulkan berbagai gangguan pada fungsi
86
intoksikasi air)
memburuk menjadi skala
2. Kelebihan volume cairan 3. Gangguan
2.
5 membaik
mekanisme
regulasi (mis. diabetes)
kadar elektrolit erum
3. Serum klorida dari skala 1
3.
memburuk menjadi skala
4. Efek samping prosedur
5 membaik
5. Diare
8. Disfungsi
mual, muntah dan diare
oleh infeksi virus atau
Monitor
bakteri disaluran
kehilangan cairan, jika
pencernaan, mungkin
perlu
sebagian kecil dapat
1. Atur interval waktu regulasi
3. Mual, muntah, dan diare umumnya disebabkan
Terapeutik
7. Disfungsi ginjal
organ dalam tubuh.
Monitor
4.
(mis. pembedahan) 6. Muntah
Monitor
terjadi akibat zat racun, bahan kimia, maupun
pemantauan sesuai dengan
reaksi terhadap obat-
endokrin
kondisi pasien
obatan
Kondisi Klinis Terkait
2. Dokumentasi hasil
1.
Gagal ginjal
2.
Anoreksia nervosa
3.
Diabetes melitus
4.
Penyakit Chron
5.
Gastrointeritis
6.
Pankreatiti
7.
Cedera kepala
8.
Kanker
9.
Trauma multipel
10.
Luka bakar
11.
Anemia sel sabit
pemntauan Edukasi 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 2. Informasikan hasil pemntauan, jika perlu
4. Cairan adalah fluida tak termampatkan yang menyesuaikan dengan bentuk wadahnya tetapi mempertahankan volume yang hamper konstan tidak tergantung pada tekanan Terapeutik 1. Interval waktu adalah jangka waktu antara awal dan akhir suatu kejadian tertentu,
3. 87
interval waktu menandakan lamanya suatu kejadian terjadi. 2. Tujuan dari kegiatan sebuah dokumentasi adalah sebagai memperoleh adanya informasi, pengetahuan, keterangan dan bukti Edukasi 1. Fungsi pemantauan adalah pemantauan yang dapat dijelaskan sebagai kesadaran tentang apa yang inggin diketahui, pemantauan berkadar tingkat tinggi dilakukan agar dapat membantu pengukuran melalui waktu yang menunjukan pergerakan kearah tujuan atau menjauh dari itu 2. Pemantauan berbasis 88
hasil adalah proses berkelanjutan dalam mengumpulkan dan menganalisa informasi untuk membandingkan bagaimana kinerja proyek, program atau kebijakan pada apa yang direncanakan 38. Resiko Keidakstabilan Glukosa Darah (D.0038) Kategori : Fisiologis Subkategori : Nutrisi dan Cairan Definisi : Risiko terhadap variasi glukosa darah dari rentang normal Faktor risiko : 1. Kurang terpapar informasi 2. Ketidaktepatan pemantauan glukosa darah 3. Kurang patuh pada rencana manajemen diabetes 4. Manajemen mediakasi tidak terkontrol 5. Kehamilan
Kestabilan glukosa darah (L.03022) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, masalah resiko infeksi diharapkan dapat teratasi dengan indicator : 1. Kadar glukosa dalam darah dari skala 1 (memburuk) menjadi skala 5 (membaik)
Manajemen hiperglikemia Observasi - identifikasi penyebab HIPERGLIKEMIA - identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin meningkat (mis.penyakit kambuhan) - monitor kadar glukosa bila perlu - monitor gejala dan tanda hiperglikemia (mis.polliuria, polipdipsia, polifagia,kelemahan, melaise,pandangan kabur , sakit kepala - monitor intake dan output cairan - monitor keton urin , kadar 89
6. 7. 8. 9.
Periode pertumbuhan cepat Stress berlebihan Penambahan berat badan Kurang dapat menerima diagnosis
analisa gas darah elektrolit, tekanan darah orstotatik dan frekuensi nadi Terapeutik - Berikan asupan cairan oral - konsultasi dengan medis jika tanda gejala hiperglikemia tetap ada dan memburuk - fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik Edukasi - Anjurkan menghindari olahraga saat kadar gula darah lebih dari 250 mg/dl - Anjurkan monitor kadar gula darah secara mandiri - Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga - ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine,jika perlu - Ajarakan pengelolaan diabetes (mis.penggunaan insulin,obat oral, monitor asupan cairan , pengganti karbohidrat,dan bantuan profesional kesehatan) Kolaborasi - Kolaborasi pemberian insulin,jika.perlu - Kolaborasi pemberian Iv,Jika perlu - kolaborasi pemberian Kalium , 90
jika perlu Edukasi Latihan fisik Observasi - identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik - Sediakan materi dan media pendidikan Kesehatan - jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan - Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi - Jelaskan manfaat kesehatan dan efek fisiologis olahraga - jelaskan jenis latihan yang sesuai dengan kondisi Kesehatan - jelaskan frekuensi,durasi,dan instensitas program latihan yang diinginkan - Ajarakan latihan pemanasan dan pendinginan yang tepat - Ajarkan teknik menghindari cedera saat olahraga - Ajarkan teknik pernapasan yang tepat untuk memaksimalkan oksigen selama latihan fisik Promosi kesadaran diri 91
Observasi - Identifikasi keadaan emosional saat ini - Identifikasi respon yang ditunjukan berbagai situasi Terapeutik - Diskusikan nilai-nilai yang berkontribusi terhadap konsep diri - Diskusikan tentang fikiran, perilaku, atau respon terhadap kondisi - Diskusikan dampak penyakit pada konsep diri - Ungkapkan penyangkalan tentang kenyataan - Motivasi dalam meningkatkan kemampuan belajar Edukasi - Anjurkan mengenali fikiran dan perasaan tentang diri - Anjurkan menyadari bahwa setiap orang unik - Anjurkan mengungkapkan perasaan (mis. Marah atau depresi) - Anjurkan meminta bantuan orang lain sesuai kebutuhan - Anjurkan mengubah pandangan diri sebagai korban 92
-
-
-
Anjurkan mengidetifikasi perasaan bersalah Anjurkan mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan Anjurkan mengevaluasi kembali persepsi negatif tentang diri Anjurkan dalam mengekspresikan diri dengan kelompok sebaya Ajarkan cara membuat prioritas hidup Latih kemampuan positif diri yang dimiliki
Promosi dukungan keluarga Observasi - identifikasi sumber daya fisik,emosional,dan pendidikan keluarga. - identifikasi kebutuhan dan harapan anggota keluarga - identifikasi persepsi tentang situasi,pemicu kejadian,perasaan dan perilaku pasien - identifikasi stresor situasional anggota keluarga lainnya. - identifikasi gejala fisik akibat stres (mis. mual,muntah,ketidak mampuan) 93
39. Resiko Syok (D.0039)
1. Tingkat Syok
Terapeutik - sediakan lingkungan yang nyaman - Fasilitasi program perawatan dan pengobatan yang dijalani anggota keluarga - diskusikan anggota keluarga yang akan dilibatkan dalam perawatan - diskusikan kemampuan dan perencanaan anggota keluarga dalam perawatan - diskusikan jenis perawatan dirumah - diskusikan cara mengatasi kesulitan dalam perawatan - dukung anggota keluarga untuk menjaga atau mempertahankan hubungan keluarga - hargai keputusan yang dibutuhkan keluarga - hargai mekanisme perawatan yang digunakan keluarga kolaborasi - anjurkan keluarga bersikap aserti - anjurkan meningkatkan aspek positif dan situasi yang dijalani pasien 1. Pencegahan Syok 1. Pencegahan Syok
Kriteria Hasil
Definisi 94
Observasi
Kategori : Fisiologis
Setelah
Subkategori : Nutrisi/Cairan
keperawatan selama 3x24 jam risiko terjadinya ketidakmampuan
syok yang dialami oleh
Definisi :
masalah syok teratasi dengan tubuh menyediakan oksigen dan
pasien
Berisiko
tindakan Mengidentifikasi dan menurunkan
mengalami indikator:
ketidakcukupan Aliran darah ke jaringan
dilakukan
tubuh,
yang
dapat
nutrien
dimana
yang 4
yang mengancam jiwa.
menjadi skala 2 (cukup
Faktor Risiko
menurun). 2. Tingkat
Hipoksemia
kesadaran
2.
Hipoksia
Meningkat yang awalnya
3.
3.Hipotensi
skala
4.
Kekurangan
-
kekuatan
nadi,
Monitor status oksigenasi
Agar
pasien
terpenuhi
kebutuhan cairannya. -
Dapat memastikan pasien kembali sadar.
-
Membantu pasien untuk
Monitor
status
mengalami alergi.
Meningkat dengan skala
(Masukan
dan
turgor kulit, CRT).
oksigen
6.
Sindrom
Respons
awal 1 (menurun) menjadi
inflamasi
sistemik
skala 4 (cukup meningkat)
(Systemic
inflamatory
4. Akral dingin menurun dari
Kondisi Klinis Terkait
oksigen
terhindar
Sepsis
[SIRS])
Memastikan pasien untuk
(Oksimetri nadi, AGD).
5.
syndrome
-
menjadi skala 3 (sedang). 3. Saturasi
response
status
frekuensi napas, TD, MAP).
(menurun)
skala
1
-
-
(meningkat)
-
Cairan
5. Pucat
menurun
-
1.
Perdarahan
dengan
2.
Trauma Multipel
skala awal 1 (meningkat)
3.
Pneumothoraks
menjadi skala 4 (cukup
-
Agar
saturasi
oksigen
pasien tetap berada pada
dan respon pupil.
keadaan normal.
Periksa riwayat alergi.
-
Berikan
Dapat mengatasi alergi yang
oksigen
untuk
Lakukan Skin Test
dialami
pasien
dengan menhindari faktor
saturasi
oksigen > 94% 95
risiko
Monitor tingkat kesadaran
mempertahankan -
dari
haluaran, Terapeutik
menjadi skala 4 (cukup Terapeutik menurun)
tanda-
yang cukup.
Monitor dan
melalui
mendapatkan
kardiopulmonal (Frekuensi
1.
1
-
(meningkat) Observasi -
Dapat mengetahui tingkat
tanda vitalnya.
awalnya Tindakan
skala
cairan
mencukupi
1. Kekuatan nadi menurun kebutuhan jaringan.
mengakibatkan disfungsi seluler
volume
untuk
-
yang menjadi alergen. Edukasi
untuk
-
Menambah pengetahuan
4.
Infark miokard
menurun).
5.
Kardiomiopati
6.
Cedera Medula spinalis
7.
Anafilaksis
8.
Sepsis
9.
Koagulasi
mecegah reaksi alergi. Edukasi -
intravaskuler
diseminata 10. Sindrom
Respons
inflamasi sistemik (Systemic inflamatory
pasien tentang penyebab
penyebab
atau
-
-
Agar
pasien
dapat
faktor risiko syok.
mencegah
Jelaskan tanda dan gejala
dengan mengenali tanda
awal syok.
dan gejala awal syok.
Anjurkan
memperbanyak
-
Agar
penyakit
pasien
tidak
kekurangan cairan.
Kolaborasi
syndrome [SIRS]) Diagnosis ini ditegakkan pada
Jelaskan
asupan cairan oral.
response
Keterangan
atau faktor risiko syok.
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian IV,
-
jika perlu.
Agar
asupan
cairan
pasien terkontrol dengan
2. Pemantauan Cairan
mudah.
Definisi
2. Pemantauan Cairan
kondisi gawat darurat yang dapat
Mengumpulkan dan menganalisis Observasi
mengancam jiwa dan intervensi
data
diarahkan untuk penyelamatan
keseimbangan cairan.
dan
jiwa.
Tindakan
kembali
terkait
pengaturan
-
Memastikan
frekuensi
kekuatan ke
nadi keadaan
normal. Observasi -
Monitor
frekuensi
dan
Pola pernapasan pasien dapat menjadi tolak ukur
kekuatan nadi.
kita
-
Monitor frekuensi napas.
syok yang di alami pasien
-
Monitor tekanan darah.
itu mulai membaik.
Terapeutik 96
-
-
Agar
untuk
mengetahui
pasien
tidak
-
-
Atur
interval
waktu
kekurangan
cairan
pemantauan sesuai dengan
terutama
darah
kondisi pasien.
serta tubuh dapat kembali
Dokumentasikan
hasil
melakukan
pemantauan. Jelaskan
proses
metabolisme
Edukasi -
cairan
kondisi tujuan
prosedur pemantauan.
dan
sehinnga
tubuh
akan
membaik dengan cepat Terapeutik -
Agar
perkembangan
kondisi pasien terpantau dengan
baik
diketahui
dan sesegera
mungkin. -
Memastikan data
keamanan
perkembangan
pasien tetap terjaga. Edukasi -
Agar pasien mengetahui dan memahami tindakan
40.
Eliminasi Urine (L. 04034) Eliminasi
Urin Setelah dilakukan intervensi
Manajemen Eliminasi Urine
yang akan diterimanya. Manajemen Eliminasi Urine
( I.04152)
Observasi
Gangguan (D.0040) Kategori
: Fisiologis
keperawatan 3x 24 jam masalah
Definisi :
Subkategori
: Eliminasi
terhadap eliminasi urin dapat
Mengidentifikasi dan mengola 97
1. Untuk mengetahui tanda gejala retensi atau
Definisi
: Disfungsi
eliminasi urin Penyebab
:
1. Penurunan kapasitas kandung kemih
diatasi dengan indicator :
gangguan pola eliminasi urine
1. Desakan berkemih (3)
Tindakan
2. Urin menetes (dribbling)
Observasi
(4)
1. Identifikasi tanda gejala
3. Nokturia (3)
retensi atau inkontinensia
2. Iritasi kandung kemih
4. Mengompol (4)
urine
3. Penurunan kemampuan
5. Enuresis (3)
menyadari tanda-tanda gangguan kandung kemih 4. Efek tindakan medis dan
2. Identifikasi faktor yang
Keterangan:
menyebabkan retensi atau
1. Sedang
Inkontinensia urine
2. Cukup menurun
diagnostic (mis. Operasi
3. Sedang
ginjal, operasi saluran
4. Cukup menurun
kemih, anestesi, dan obat-
5. sedang
3. Monitor eliminasi Urine Terapeutik 1. Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
obatan)
2. Batasi asupan cairan,jika
5. Kelemahan otot pelvis
perlu
6. Ketidakmampuan
3. Ambil sampel urine tengah
mengakses toilet (mis. Imobilisasi)
(mid stream) atau kultur Edukasi
7. Hambatan lingkungan
1. Ajarkan tanda dan gejal
8. Ketidakmampuan
infeksi saluran kemih
mengkomunikasikan
2. Ajarkan mengukur asupan
kebutuhan eliminasi
cairan dan haluaran urine
9. Outlet kandung kemih
3. Ajarkan mengambil
tidak lengkap (mis.
spesimen urine mid stream 98
inkontinensia urine 2. Untuk mengetahui faktor yang menyebabkan retensi atau Inkontinensia urine 3. Untuk mengintrol eliminasi Urine Terapeutik 1. Untuk mengetahui waktu-waktu dan haluaran berkemih 2. Untuk mengefektifkan asupan cairan,jika perlu 3. Untuk mengetahui hasil sampel urine tengah (mid stream) atau kultur Edukasi 1. Untuk mengetahui tanda dan gejal infeksi saluran kemih 2. Untuk mengetahui asupan cairan dan haluaran urine 3. Untuk mengetahui
Anomaly saluran kemih
4. Ajarkan mengenali tanda
kongenital)
berkemih dan waktu yang
10. Imaturitas (pada anak usia
tepat untuk berkemih
20% dari kondisi istirahat
Toleransi Aktivitas (L.05047)
1. Manajemen Energi (I.05178)
Definisi : respon biologis terhadap aktivitas yang membutuhkan tenaga. Kriteria hasil: 1. Kemudahan melakukan aktivitas sehar-hari meningkat
Defnisi : Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan energi untuk mengatasi atau mencegah kelelahan dan mengoptimalkan proses pemulihan. Tindakan : Observasi : 1. Monitor pola dan jam tidur 2. Monitor
lokasi
ketidaknyamanan
dan selama
melakukan aktivitas Terapeutik : 1. Sediakan
lingkungan
nyaman dan rendah stimulus (mis.
Gejala dan Tanda Minor
Cahaya,
kunjungan) 112
suara,
1. Manajemen energi Tindakan: Observasi : 1. Untuk menjaga pola dan jam tidur 2. Untuk mengethaui lokasi dan ketidaknyamanan dalam melakukan aktivitas Terpeutik : 1. Untuk menjaga kenyamanan pasien 2. Untuk dapat menangkan pasien Edukasi : 1. Untuk menghindari pasien agar tidak kelelahan 2. Agar pasien dapat melakukan aktivitas secara bertahap 3. Untuk mengurangi kelelahan Kolaborasi : Untuk memenuhi kebutuhan energi bagi tubuh
Subjektif : 1. Dispnea saat /setelah aktivitas 2. Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas 3. Merasa lelah Objektif : 1. Tekanan berubah >20% dari kondisi istirahat 2. Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktivitas 3. Gambaran EKG menunjukkan iskemia Sianosis
2. Berikan aktivitas distraksi 2. Dukungan Tidur Tindakan
yang menenagkan Edukasi :
Observasi
1. Anjurkan tirah baring 2. Anjurkan
-
melakukan streategi
anggota sedangkan
Kolaborasi dengan ahli gizi
ketakutan. Hal ini agar lebih
2. Dukungan tidur (I.05174) dan terjaga yang teratur
untuk dan
menghindarinya. Terapeutik
Tindakan
-
Observasi Identifikasi
faktor tidur
(fisik
dan/atau psikologis) Teraputik
113
mudah
mengetahui
Definisi : memfasilitasi siklus tidur
Lingkungan
kebisingan,
yang
nyaman
dan
kondisi
fisik
sesuai dan
psikologis pasien dapat mempermudah tidur
Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan,
secara
tidak nyaman, cemas, dan
asupan makanan
-
atau
psikologis adalah persaan
tentang cara meningkatkan
pengganggu
tubuh
gangguan dari luar tubuh,
Kolaborasi :
-
dapat
fisik adalah rasa sakit di
koping
untuk mengurangi kelelahan -
yang
mengganggu tidur secara
aktivitas secara terhadap 3. Ajarkan
Faktor
atau
Ushakan
untuk
beristirahat. setenang
suhu, matras, dan tempat tidur)
Edukasi
Edukasi -
mungkin. -
Orang
sehat
Jelaskan pentingnya tidur
membutuhkan
tidur
cukup selama sakit
kurang lebih 8 jam dalam
Kolaborasi -
sehari agar tubuh dapat
Tidak tersedia
pulih
kembali
untuk
beraktivitas, orang yang 3. Terapi Aktivitas (I.05186)
sakit
Definisi : menggunakan aktivitas
durasi yang lebih dari itu
fisik, kognitif, sosial, dan spiritual
untuk
menunjang
tertentu
percepatan
pemulihan
untuk
memulihkan
membutuhkan
keterlibatan, frkuensi dan durasi
dan memberikan tubuh
aktivitas individu atau kelompok.
istrahat yang lebih dari
Tindakan :
cukup.
Observasi -
Monitor respons emosional,
Kolaborasi Tidak tersedia.
fisik, sosial dan spiritual 3. Terapi aktivitas Tindakan
terhadap aktivitas Terapeutik -
Fasilitasi memilih aktivitas dan aktivitas sesuai
114
Observasi tetapkan yang
tujuan konsisten
kemampuan
fisik,
-
Untuk
memungkinkan
kelancaran
dalam
pemilihan aktivitas dan
psikologis dan sosial.
memastikan
Edukasi -
yang
Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu
-
Ajarkan
cara
melakukan
dilakukan
menjadi efektif. Terapeutik -
aktivitas yang dipilih.
Agar pasien lebih mudah dan
Kolaborasi -
akan
aktivitas
cepat
menentukan
dalam aktifitas
Kolaborasi dengan terapi
serta memahami manfaat
okupasi
dari
dalam
merencanakan memonitor
dan
aktivitas
untuk
kesehatan tubuh.
program Edukasi
aktivitas, jika sesuai.
-
Agar
tidak
4. Manajemen Mood
membingungkan
pasien
Definisi : Mengidentifikasi dan
jika pasien sulit untuk
mengelola keselamatan, stabilisasi,
menentukan pilihannya.
pemulihan dan perawatan gangguan Kolaborasi - Terapi okupasi adalah mood (keadaan emosional yang bidang yang ahli dan bersifat sementara). dapat membantu memastikan dan menilai Tindakan : kefektifan dari hasil. Observasi 4. Manajemen mood - Identifikasi mood Tindakan Terapeutik Observasi - Berikan kesempatan untuk - Mood adalah perasaan menyampaikan perasaan 115
dengan
cara
yang
tepat
yang
seseorang yang bersifat
aktivitas fisik)
sementara
dan
sesuai
dengan kondisi.
Jelaskan tentang gangguan Terapeutik mood dan penanganannya.
-
Kolaborasi -
oleh
(Mis. Sandsack, terapi seni, Edukasi -
dirasakan
Rujuk
Dengan
menyampaikan
perasaan, untuk
(mis.perilaku,
pasien
akan
psikoterapi
merasakan lega serta cara
hubungan
yang tepat juga akan
interpersonal, keluarga dan
menimbulakan
kelompok), jika perlu
kedamaian. Edukasi -
Gangguan mood adalah perasaan
yang
mudah
berubah
meskipun
kondisi
bertentangan
dengan yang dirasakan dan hal itu dapat dipicu oleh pengalaman dimasa lalu. dapat
Penanganannya berupa
menarik
napas dalam-dalam dan memikirkan hal posistif. Kolaborasi 116
Jika tidak memungkinkan untuk ditangani secara mandiri, hal ini agar tidak memperparah kondisi 57. Keletihan (D.0057) Kategori : Fisiologis Subkategori : Aktivitas/Istirahat Definisi Penurunan kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak pulih dengan istirahat. Penyebab 1.
Gangguan tidur
2.
Gaya hidup monoton
3.
Kondisi fisiologis (mis. penyakit kronis, penyakit terminal, anemia,
Tingkat Keletihan (L.05046)
Edukasi Aktivitas/Istirahat
Setelah dilakukan tindakan
(I.12362)
keperawatan selama 3x24 jam
Definisi
pemberitahuan atau kabar
masalah Keletihan dapat teratasi
Mengajarkan pengaturan aktivitas
berita yang disampaikan
dengan kriteria hasil :
dan istirahat
baik secara langsung
Tindakan
maupun tidak langsung
1. kemampun melakukan aktivita rutin dari skala 1 menurun menjadi skala 5
1. identifikasi
meningkat
kemampuan
2. verbalisasi lelah dari skala 5 menurun menjadi skala 1 meningkat
Stres berlebihan
dan
1.
menerima
3. lesu dari skala 5 menurun
pengaturan
menjadi skala 3 sedang
relaks, tanpa tekanan emosional, dan bebas aktivitas
dari perasaan gelisah.
dan
Istirahat merupakan
istirahat 2. Jadwalkan
kebutuhan dasar yang pemberian
mutlak harus dipenuhi
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan 3. Berikan kesempatan pada
117
Istirahat berarti suatu keadaan tenang,
1. Sediakan materi dan media
jangka panjang 6.
kesiapan
Terapeutik
perawatan/pengobatan Peristiwa hidup negatif
Terapeutik
informasi
Program
5.
1. Tujuan informasi adalah
Observasi
malnutrisi, kehamilan) 4.
pasien. Observasi
semua oleh semua orang 2.
Pendidikan kesehatan adalah profesi
pien dan keluarga untuk
yang mendidik
bertanya
masyarakat tentang
7.
Depresi
Edukasi
Gejala dan Tanda Mayor
kesehatan.
1. Jelaskan
Subjektif
pentingnya Edukasi
melakukan
1. Merasa energi tidak pulih
aktivitas
fisik/olahraga secara rutin
walaupun terasa tidur
2. Ajarkan
2. Olahraga merupakan obat ajaib yang bisa
cara
didapatkan dengan
2. Merasa kurang tenaga
mengidentifikasi kebutuhan
mudah tanpa biaya
3. Mengeluh lelah
istirahat
mahal, namun seringkali
Objektif
(mis.
kelelahan,
sesak napas saat aktivitas)
1. Tidak mampu
terabaikan sehingga menimbulkan baragam
mempertahankan aktivitas
keluhan kesehatan. Bukti
rutin
ilmiah membuktikan
2. Tampak lesu
bahw aktivitas fisik dapat
Gejala dan Tanda Minor
membuat anda tubuh
Subjektif
anda lebih sehat dan
1. Merasa bersalah akibat
bahagia.
tidak mampu
3. Kebutuhan istirahat dan
menjalankan tanggung
tidur merupakan
jawab
kebutuhan dasar yang
2. Libido menurun
mutlak harus di penuhi
Objektif
oleh semua orang dengan
1. Kebutuhan istirahat
istirahat yang cukup
meningkat
tubuh baru dapat
Kondisi Klinis Terkait
berfungsi secara optimal.
1. Anemia 118
2. Kanker 3. Hipotiroidisme/Hipertiroi disme 4. AIDS 5. Depresi 6. Menopause 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. Resiko Konfusi Akut (D.0068) Kategori : Fisiologis Subkategori : Neurosensori Definisi Beresiko mengalami gangguan kesadaran, perhatian, kognisi dan persepsi yang revensibel dan terjadi
dalam
periode
waktu
singkat.
Manajemen Nyeri (I.08238)
Manajemen Nyeri (I.08238)
Setelah dilakukan tindakan
Definisi
keperawatan selama 3x24 jam
Mengidentifikasi dan mengelola
Tindakan Observasi
resiko konfusi akut tertasi dengan
pengalaman sensorik atau
kriteria hasil :
emosional yang berkaitan dengan
1. Fungsi kogitif dari skala 1 kerusakan jaringan atau fungsional menurun menjadi skala dengan onset mendadak atau sedang 2. Tingkat
lambat dan berintensitas ringan kesadaran
dari hingga berat dan konstan
skala 2 cukup menurun Tindakan
Faktor Risiko 5.
Tingkat Konfusi (L.06054)
Usia di atas
menjadi skala 4 cukup Observasi 119
1. Mencari lokasi,karakteristik,durasi ,frekuensi,kualitas,intensi tas nyeri pada pasien 2. skala nyeri adalah dimana nyeri adalah aktivitas sensorik dan emosional sebagai dari proses patologis pada tubuh yang kemudian memengaruhi saraf sensorik dan merusak jaringan.
60 tahun
meningkat
6.
Perubahan fungsi kongnitif
7.
Perubahan
1.
3. Respon terhadap stimulus
karakteristik, durasi,
dari skala 1 memburuk
frekuensi, kualitas,
menjadi skala 5 membaik
intensitas nyeri
siklus tidur-bangun
2.
8.
Dehidrasi
9.
Demensia
10.
Riwayat
3.
Identifikasi respon nyeri non verbal
4.
11.
Gangguan metabolik
azotemia,
(mis.
penurunan
Identifikasi faktor yang memerberat dan memperingan nyeri
Terapeutik
hemoglobin,
1.
Berikan
ketidakseimbangan
teknik
elektrolit,
untuk mengurangi rasa nyeri
nitrogen
peningkatan urea
darah
(mis.
[BUN]/kreatinin) 12.
nonfarmakologis TENS,
akupresur,
Gangguan
biofeedback,
mobilitas 13.
Identifikasi skala nyeri
stroke fungsi
Identifikasi lokasi,
aromaterapi, Penggunaa
imajinasi
n restraint yang tidak tepat 14.
Infeksi
15.
Malnutrisi
16.
Nyeri
hipnosis,
terapi
musik,
terapi
pijat, teknik
terbimbing,
kompres hngat/dingin, terapi bermain) 2.
Kontrol lingkungan
120
yang
3. non verbal adalah proses menyampaikan maksud atau tujuan tanpa menggunakan kata-kata baik tertulis atau lisan 4. faktor yang memperberat nyeri ialah seperti alcohol. Nyeri sendiri dapat diartikan sebagai aktivitas sensorik dan emosional sebagai dari proses patologis pada tubuh yang kemudian memengaruhi saraf sensorik dan merusak jaringan. Terapeutik 1. Nonfarmaklogis adalah terapi yang tidak menggunakan obatobatan 2. Suhu adalalahbesaran yang menyatakan derajat panas dingin suatu benda,pencahayaan adalah ukuran dari berapa banyak flux cahaya tersebar di daerah tertentu Edukasi 1. Periode adalah waktu yang diperlukan beda untuk melakukan satu getaran sempurna 2. Strategi adalah perencanaan (planning)
17.
Efek agen
memperberat
farmkologis 18.
(mis. Deprivasi
rasa
suhu
nyeri
ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
sensori
Edukasi
19.
Penyalagun
1. Jelaskan penyebab, periode,
aan zat
dan pemicu nyeri
Kondisi Klinis Terkait
2. Jelaskan strategi meredakan
1. Cedera kepala
nyeri
2. Stroke
3. Anjurkan memonitor nyeri
3. Penyakit alzheimer
secara mandiri
4. Penyalagunaan zat
4. Ajarkan
5. Demensia
teknik
nonfarmakologis
untuk
dan manajemn untuk mencapai suatu tujuan 3. Memonitor adalah memiliki tujuan khusus yaitu seperti mengecek, mencermati, memantau. 4. Teknik nonfarmakologi adalah teknik yang tidak mengunakan obat-obatan Kolaborasi 1. Analgetik adalah senyawa atau obat yang digunakan pasien untuk mengobati atau mengurangi rasa nyeri serta rasa sakit yang dialaminya.
mengurangi rasa nyeri Kolaborasi 1. Kolaborasi 69. Disfungsi Seksual (D.0069) Kategori : Fisiologis Subkategori : Reproduksi dan Seksualitas Definisi: Perubahan fungsi seksual selama fase respon seksual berupa hasrat, terangsang,
orgasme,
dan/atau
pemberian
Fungsi seksual (L.07055)
analgetik, jika perlu Konseling Seksualitas (I.07214)
Konseling Seksuaitas
Definisi
Definisi
Observasi
Integrasi
aspek
sosioemosinal
fisik
dan Memberikan
bimbingan
seksual
1. Disfungsi seksual adalah
terkaitpenyaluran pada pasangan sehingga mampu
perubahan fungsi seksual
dan kinerja seksual
menjalankan
Kriteria Hasil
optimal
berupa hasrat, terangsang,
Setelah dilakukan tindakan
Tindakan
orgasme,
keperawatan selama 3 x 24 jam
Observasi
relaksasi yang dirasa tidak
121
fungsinya
secara
selama fase respon seksual dan/atau
relaksasi
yang
dirasa
tidak pada masalah hipertermia dapat
1. Identifikasi waktu disfungsi
memuaskan, tidak bermakna atau tertasi dengan indikator:
seksual
tidak adekuat.
penyebab
1. Kepuasan hubungan seksual
Penyebab:
dari skala 2 (cukup menurun)
1. Perubahan
fungsi/sturktur
tubuh (mis. Kehamilan, baru melahirkan,
skala
4
(cukup
anomali,
penyakit,
trauma,
radiasi) 2. Perubahan
berubah
stress, dan
kecemasan, penyebab
disfungsi seksual skala
5
atau
tidak
2. Stress, kecemasan, depresi yang
dipengaruhi
faktor
lingkungan
merupakan
3. Berikan kesempatan kepada
bagian
salah dari
satu faktor
pasangan
(meningkat)
menceritakan permasalahan
psikologis
seksual
penyebab dari disfungsi
eksitasi
peran
untuk
oleh
(menurun) menjadi skala 1
biopskisosial 3. Verbalisasi
seksualitas
dari
bermakna
tidak
adekuat
depresi
meningkat)
kemungkinan
obat-obatan, 2. Verbalisasi aktivitas seksual Terapeutik
pembedahan, proses
menjadi
2. Monitor
dan
memusakan,
psikologis. Dimana faktor merpakan
seksual berubah dari skala 5
4. Berikan saran yang sesuai
3. Ketiadaan model peran
(menurun) menjadi skala 1
kebutuhan pasangan dengan
psikologis
4. Model peran tidak dapat
(meningkat)
menggunakan
yang
mempengaruhi cara otak
mudah diterima, dipahami dan
memberikan sinyal kepada
tidak menghakimi
tubuh.
mempengaruhi
4. Verbalisasi
peran
(menurun) menjadi skala 1 Edukasi
dapat
7. Kesalahan informasi
(meningkat)
terganggunya pengeriman
5. Jelaskan efek pengobatan, fungsi dari
seksual
skala
kesehatan
5
dan
penyakit
terhadap disfungsi seksual
Kondisi
dapat
6. Ketiadaan pasangan
berubah
5
ini
berubah
Hubungan penuh kekerasan)
skala
Gangguan
5. Kurang privasi
8. Kelainan seksualitas (mis. 5. Verbalisasi
dari
seksual
bahasa
seksual.
tersebut
menyebabkan
sinyal dari otak ke alat kelamin sehingga aliran
9. Konflik nilai
(menurun) menjadi skala 1 Kolaborasi
darah
10. Penganiyaan fisik (mis.
(meningkat)
menyebabkan alat kelamin
Kekerasan tangga)
dalam
6. Kolaborasi dengan spesialis
rumah Keluhan nyeri saat berhubungan
seksologi, jika perlu
seksual (dispareunia) dari skala 5
susah terangsang Terapeutik
122
terganggu
11. Kurang terpapar informasi Gejala dan Tanda Mayor
(menurun)
menjadi
skala
1
3.
(meningkat)
kepada pasangan untuk
Subjektif:
menceritakan
1. Mengungkapkan
aktivitas
permaslahan seksual agar
seksual berubah
terciptanya
2. Mengungkapkan
eksitasi
pasangan
3. Merasa hubungan seksual
juga
dapat
memahami kondisi yang
tidak memusakan
dialami
4. Mengungkapkan
keterbukaan
dala hubungan sehingga
seksual berubah
peran
seksual berubah 5. Mengeluhkan hasrat seksual
pasangannya
serta
mencegah
timbulnya
keretakan
dalam suatu hubungan
menurun
4. Memberikan saran yang
6. Mengungkapkan
fungsi
sesuai
seksual berubah 7. Mengeluh
Memberikan kesempatan
kebutuhan
klien
agar klien dan pasangan
nyeri
berhubungan
saat
mengetahui tindakan apa
seksual
saja yang harus dilakukan
(dispareunia)
untuk mengatasi masalah
Objektif:
yang dihadapi dengan cara
(tidak tersedia)
menyampaikan
dengan
Gejala dan Tanda Minor
bahasa
mudah
Subjektif:
dipahami
1. Mengungkapkan ketertarikan
pasangan pasangan
tidak 123
yang klien dan
dan
diusakan
menyinggung
berubah
persaan dari klien maupun
2. Mengeluh hubungan seksual
pasangannya.
terbatas
Edukasi
3. Mencari informasi tentang kamampuan
5. Pengobatan
mencapai
seksual
bertujuan
kepuasan seksual
untuk
mengatasi masalah utama
Objektif:
yang
(tidak tersedia)
disfungsi seksual. Oleh
Kondisi Klinis Terkait
karena itu, pengobatan
1. Ganggan
endokrin,
menyebabkan
disfungsi
seksual
perkemihan,
tergantung dari masing-
neuruomuskuler,
masing penyebabnya
muskuloskeletas,
Kolaborasi
kardiovaskuler
6. Spesialis
seksologi
2. Trauma genital
merupakan dokter yang
3. Pembedahan pelvis
mempunyai
4. Kanker
khusus seputar hubungan
5. Menopause
seksual
6. Ganguan psikiatrik seperti
seksual
mania,
depresi
demensia,
berat, gangguan
kepribadian, penyalahgunaan atau
pengunaan
zat,
gangguan kecemasan, dan 124
dan
keahlian kelainan
schizophrenia 70. 71.
Identitas Seksual (L.07056) Pola seksual tidak efektif (D.0071) Kategori : Fisiologis Subkategori : Reproduksi dan Seksualitas Definisi : Kekhawatiran individu melakukan hubungan seksual yang beresiko menyebabkan perubahan Kesehatan. Penyebab : 1. Kurang privasi 2. Ketiadaan pasangan 3. Konflik orientasi seksual 4. Ketakutan hamil 5. Ketakutan terinfeksi penyakit menular seksual 6. Hambatan hubungan dengan pasangan 7. Kurang terpapar informasi tentang seksualitas Gejala dan Tanda Mayor Subjektif 1. Mengeluh sulit melakukan aktivitas seksual 2. Mengungkapkan aktivitas seksual berubah 3. Mengungkapkan perilaku
Kriteria Hasil Setelah dilakukan intervensi keperawatan 3x 24 jam masalah terhadap tingkat ansietas dapat diatasi dengan indikator: 1. Menunjukkan pendirian seksual yang jelas (4) 2. Integrasi orientasi seksual ke dalam kehidupan sehari-hari(4) 3. Menyusun batasan-batasan sesuai jenis kelamin(4)
Edukasi Seksualitas (I.12447) Definisi Memberikan informasi dalam memahami dimensi fisik dan psikososial seksualitas Tindakan Observasi - Identifikasi kesiapan menerima informasi Terapeutik - Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan - Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan - Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi - Jelaskan anatomi dan fisiologi system reproduksi laki-laki dan perempuan - Jelaskan perkembangan emosi anak dan remaja - Jelaskan konsekuensi negative mengasuh anak pada usia dini (mis. Kemiskinan, kehilangan karir, dan Pendidikan - Jelaskan resiko tertular 125
Edukasi Seksualitas (I.12447) Observasi - Kesiapan adalah kesediaan untuk memberi respon atau bereaksi. Informasi adalah pesan atau kumpulan pesan yang terdiri dari order sekuens dari simbol, atau makna yang dapat ditafsirkan dari pesan atau kumpulan pesan. Informasi dapat direkam atau ditransmisikan. Hal ini dapat dicatat sebagai tanda-tanda, atau sebagai sinyal berdasarkan gelombang Terapeutik - Pendidikan kesehatan adalah profesi yang mendidik masyarakat tentang kesehatan. Wilayah di dalam profesi ini meliputi kesehatan lingkungan, kesehatan fisik, kesehatan sosial, kesehatan emosional, kesehatan intelektual, dan kesehatan rohani. Kesepakatan merupakan
seksual berubah 4. Orientasi seksual berubah Objektif (tidak tyersedia) Gejala dan Tanda Minor Subjektif 1. Mengungkapkan hubungan dengan pasangan berubah Objektif 2. Konflik nilai Kondisi Klinis Terkait 1. Masteklomi 2. Histerektomi 3. Kanker 4. Kondisi yang menyebabkan paralisis 5. Penyakit menular seksual (mis. Sisilis, gonore, AIDS)
Identitas Seksual (L.07056) Kriteria Hasil Setelah dilakukan intervensi keperawatan 3x 24 jam masalah terhadap tingkat ansietas dapat diatasi dengan indikator: 1. Menunjukkan pendirian seksual yang jelas (4) 2. Integrasi orientasi seksual ke dalam kehidupan seharihari(4)
-
penyakit menular seksual dan AIDS akibat seks bebas Anjurkan anak/remaja tidak melakukan aktivitas seksual di luar nikah.
Konseling seksualitas (I.07214) Definisi Memberikan bimbingan seksual pada pasangan sehingga mampu menjalankan fungsinya secara optimal Tindakan Observasi - Identifikasi tingkat pengetahuan, masalh system reproduksi, masalah seksualitas dan penyakit menular seksual - Identifikasi waktu disfungsi seksual dan kemungkinan penyebab - Monitor stress, kecemasan , depresi dan penyebab disfungsi seksual Terapeutik - Fasilitasi komunikasi antara pasien dan pasangan - Berikan kesempatan kepada pasangan untuk 126
persesuaian pernyataan kehendak antara satu orang atau lebih dengan pihak lainnya yang mengadakan perjanjian. Kata sepakat dalam suatu perjanjian dapat diperoleh melalui suatu proses penawaran (offerte) dan penerimaan (acceptatie) Bertanya adalah meminta keterangan (penjelasan dan sebagainya). Arti lainnya dari bertanya adalah meminta supaya diberi tahu (tentang sesuatu). Contoh: Kalau tidak tahu, anda sebaiknya bertanya. Edukasi - Fisiologi berasal dari kata fisis (phisis); alam atau cara kerja; logos (logi) ilmu pengetahuan. Dari kata tersebut di atas dapat disimpulkan pengertian Anatomi fisiologi adalah ilmu pengetahuan yang mempelajari tentang susunan tubuh atau potongan tubuh dan bagaimana alat tubuh itu bekerja secara normal. - Emosi adalah perasaan intens yang ditujukan kepada seseorang atau sesuatu. Emosi adalah reaksi terhadap seseorang atau kejadian.
3. Menyusun batasan-batasan sesuai jenis kelamin(4) -
menceritakan masalah seksual Berikan pujian terhadap perilaku yang benar Berikan saran yang sesuai kebutuhan pasangan dengan menggunakan bahasaa yang mudah diterima, dipahami dan tidak menghakimi
Edukasi - Jelaskan efek pengobatan, kesehatan dan penyakit terhadap disfungsi seksual - Informasikan pentingnya modifikasi pada aktivitass seksual Kolaborasi - Kolaborasi dengan spesialis seksologi, jika perlu Edukasi keluarga berencana (I.12381) Definisi Memberikan informasi dan memfasilitasi ibu dan pasangan dalam penggunaan alat kontrasepsi untuk mengatur jarak kelahiran Tindakan Observasi - Identifikasi kesiapan dan 127
Emosi dapat ditunjukkan ketika merasa senang mengenai sesuatu, marah kepada seseorang, ataupun takut terhadap sesuatu - Konsekuensi logis, sering dianggap suatu konsep paling dasar dalam logika, adalah hubungan antara suatu kalimat dan kalimat lain sewaktu kalimat yang terakhir "mengikuti" kalimat sebelumnya - Risiko adalah bahaya, akibat atau konsekuensi yang dapat terjadi akibat sebuah proses yang sedang berlangsung atau kejadian yang akan datang. Dalam bidang asuransi, risiko dapat diartikan sebagai suatu keadaan ketidakpastian, di mana jika terjadi suatu keadaan yang tidak dikehendaki dapat menimbulkan suatu kerugian - Persetubuhan atau Hubungan Seksual artinya secara prinsip adalah tindakan sanggama yang dilakukan oleh manusia, tetapi dalam arti yang lebih luas juga merujuk pada tindakan-tindakan lain yang sehubungan. Konseling seksualitas (I.07214)
-
kemampuan menerima informasi Identifikasi pengetahuan tentang alat kontrasepsi
Terapeutik - Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan\ - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan - Berikan kesempatan untuk bertanya - Lakukan penapisan pada ibu dan pasangan untuk pengguanaan alat kontrasepsi - Lakukan pemeriksaan fisik - Fasilitasi ibu dan pasangan dalam mengambil keputusan menggunakan alat kontrasepsi - Diskusikan pertimbangan agama, budaya, perkembangan, social ekonomi terhadap pemilihan alat kontrasepsi Edukasi - Jelaskan tentang system reproduksi - Jelaskan metode-metode 128
Observasi - Seksualitas manusia adalah bagaimana manusia mendapatkan pengalaman erotis dan mengekspresikan dirinya sebagai makhluk seksual; kesadaran diri pribadi sebagai laki-laki atau perempuan; kapasitas yang mereka miliki atas pengalaman erotis dan tangapan atas pengalaman itu Disfungsi seksual adalah gangguan yang menyebabkan adanya penurunan hasrat seksual atau adanya hambatan dalam menikmati aktivitas seksual. Disfungsi seksual dapat terkena, baik pada laki-laki maupun perempuan - Stres adalah gangguan mental yang dihadapi seseorang akibat adanya tekanan. Tekanan ini muncul dari kegagalan individu dalam memenuhi kebutuhan atau keinginannya. Tekanan ini bisa berasal dari dalam diri, atau dari luar. Rasa cemas dapat bersifat normal dalam situasi yang menegangkan misalnya berbicara di depan umum atau mengerjakan ujian. Rasa cemas
-
alat kontrasepsi Jelaskan aktivitas seksualitas setelah mengikuti program KB
Edukasi penggunaan alat kontrasepsi (I.12411) Definisi Mengajarkan ibu dan pasangan tentang metode atau alat yang digunakan untuk mencegah kehamilan Tindakan Observasi - Identifikasi pengetahuan, keadaan umum, penggunaan alat kontrasepsi sebelumnya, riwayat obstertri dan ginekologi ibu Terapeutik - Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan - Fasilitasi ibu memilih kontrasepsi yang tepat - Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi - Jelaskan kepada ibu dan 129
hanya indikator penyakit jika perasaan menjadi berlebihan, menguras tenaga dan pikiran, serta mengganggu kehidupan sehari-hari. Sekelompok kondisi yang terkait dengan peningkatan atau penurunan suasana hati seseorang, seperti depresi atau gangguan bipolar. Terapeutik - Komunikasi adalah "suatu proses di mana seseorang atau beberapa orang, kelompok, organisasi, dan masyarakat menciptakan, dan menggunakan informasi agar terhubung dengan lingkungan dan orang lain". Pada umumnya, komunikasi dilakukan secara lisan atau verbal yang dapat dimengerti oleh kedua belah pihak. Disfungsi seksual adalah gangguan yang menyebabkan adanya penurunan hasrat seksual atau adanya hambatan dalam menikmati aktivitas seksual. Disfungsi seksual dapat terkena, baik pada laki-laki maupun perempuan. Gangguan ini dapat terjadi kapan saja, dan risikonya
-
-
-
-
-
-
-
130
pasangan tentang tujuan, manfaat, dan efek samping pengguanaan alat kontrasepsi Jelaskan kepada ibu dan pasangan tentang jenis jenis alat kontrasepsi Jelaskan ibu dan pasangan tentang factor resiko jika terlalu sering atau trlalu dekat jarak persalinan Jelaskan ibu dan pasangan tentang usia prokduktif dan aman untuk melahirkan dan jarak ideal melahirkan Anjurkan ibu dan pasangan memantau keluahan yang timbul selama mengguanakan alat kontrasepsi Anjurkan ibu mengidentifikasi tandatanda masalah ginekologi Anjurkan ibu dan pasangan untuk merencanakan jumlah anak Anjurkan ibu berkonsultasi dengan dokter atau tenaga medis lainnya sebagai pertimbangan
meningkat berdasarkan usia. - Pujian adalah menyatakan sesuatu yang positif tentang seseorang, dengan tulus dan sejujurnya. Pujian itu adalah sesuatu ucapan yang membuat orang yang mendengarnya merasa tersanjung, sehingga dapat juga memberikan motivasi kepada orang yang di pujinya. - Saran adalah sebuah solusi yang ditujukan untuk menyelesaikan permasalahan yang dihadapi. Saran harus bersifat membangun,mendidik,dan secara objrktif dan sesuai dengan topik yang dibahas Edukasi - Terapi, atau pengobatan, adalah remediasi masalah kesehatan, biasanya mengikuti diagnosis. Orang yang melakukan terapi disebut sebagai terapis. Dalam bidang medis, kata terapi sinonim dengan kata pengobatan. Di antara psikolog, kata ini mengacu kepada psikoterapi. Efek atau dalam istilah bahasa Inggris disebut security adalah suatu surat berharga yang
-
131
Ajarkan ibu dan pasangan bernilai serta dapat menghitung masa subur dan diperdagangkan. siklus menstruasi Modifikasi adalah cara merubah bentuk sebuah barang dari yang kurang menarik menjadi lebih menarik tanpa menghilangkan fungsi aslinya,serta menampilkan bentuk yang lebih bagus dari aslinya Kolaborasi - Seksologi adalah studi ilmiah tentang seksualitas manusia, termasuk kepentingan seksual manusia, perilaku, dan fungsi. Istilah ini umumnya tidak mengacu pada penelitian nonilmiah tentang seks, seperti analisis politik atau kritik sosial Edukasi keluarga berencana (I.12381) Observasi - Kesiapan adalah kesediaan untuk memberi respon atau bereaksi. Menurut Thorndike (dalam Slameto, 2010:114) kesiapan adalah prasyarat untuk belajar ke tahap
berikutnya. Menurut Hamalik (2006:41) kesiapan adalah keadaan kapasitas yang ada pada diri siswa dalam hubungan dengan tujuan pengajaran tertentu. - Jadi kontrasepsi dapat diartikan sebagai suatu cara untuk mencegah terjadinya kehamilan sebagai akibat pertemuan antara sel telur degan sperma. Kontrasepsi dapat menggunakan berbagai macam cara, baik dengan menggunakan hormonal, alat, ataupun melalui prosedur oprasi. Terapeutik - Pendidikan kesehatan adalah profesi yang mendidik masyarakat tentang kesehatan. Wilayah di dalam profesi ini meliputi kesehatan lingkungan, kesehatan fisik, kesehatan sosial, kesehatan emosional, kesehatan intelektual, dan kesehatan rohani. Kesepakatan merupakan persesuaian pernyataan kehendak antara satu orang atau lebih dengan pihak lainnya yang mengadakan perjanjian. ... Kata sepakat dalam suatu perjanjian 132
dapat diperoleh melalui suatu proses penawaran (offerte) dan penerimaan (acceptatie). Bertanya adalah meminta keterangan (penjelasan dan sebagainya). Arti lainnya dari bertanya adalah meminta supaya diberi tahu (tentang sesuatu). Contoh: Kalau tidak tahu, anda sebaiknya bertanya. 166. Strategi yang digunakan untuk mencari kondisi atau penanda risiko yang belum dikenal. Pengujian ini dapat diterapkan untuk individu atau seluruh populasi. Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah proses dari seorang ahli medis memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit. Hasil pemeriksaan akan dicatat dalam rekam medis. Pemeriksaan fisik dan rekam medis akan membantu dalam penegakan diagnosis dan perencanaan perawatan pasien. - Pengaturan kelahiran, yang dikenal pula sebagai kontrasepsi dan pengaturan fertilitas, merupakan metode atau alat yang 133
digunakan untuk mencegah kehamilan. Perencanaan, pembekalan, dan penggunaan kontrasepsi disebut keluarga berencana. - Pertimbangan adalah pendapat (tentang baik dan buruk) alat kontrasepsi. Edukasi - Sistem reproduksi atau sistem genital adalah sistem organ seks dalam organisme yang bekerja sama untuk tujuan reproduksi seksual. Banyak zat non-hidup seperti cairan, hormon, dan feromon juga merupakan aksesoris penting untuk sistem reproduksi. - Pengaturan kelahiran, yang dikenal pula sebagai kontrasepsi dan pengaturan fertilitas, merupakan metode atau alat yang digunakan untuk mencegah kehamilan. Perencanaan, pembekalan, dan penggunaan kontrasepsi disebut keluarga berencana Perilaku seksual adalah perilaku yang bertujuan untuk menarik perhatian lawan jenis. Aktivitas seksual adalah kegiatan 134
yang dilakukan untuk memenuhi dorongan seksual atau kegiatan mendapatkan kesenangan organ kelamin melalui berbagai perilaku. Edukasi penggunaan alat kontrasepsi (I.12411) Observasi - Pengetahuan adalah informasi atau maklumat yang diketahui atau disadari oleh seseorang. Pengetahuan termasuk, tetapi tidak dibatasi pada deskripsi, hipotesis, konsep, teori, prinsip dan prosedur yang secara Probabilitas Bayesian adalah benar atau berguna.Obstetri adalah ilmu bedah kedokteran yang khusus mempelajari cara memperlakukan wanita dan bayi selama masa kehamilan, proses kelahiran dan puerperium. Kebanyakan ahli obstetrik juga merupakan ginekolog. Terapeutik - Pendidikan kesehatan adalah 135
profesi yang mendidik masyarakat tentang kesehatan. Wilayah di dalam profesi ini meliputi kesehatan lingkungan, kesehatan fisik, kesehatan sosial, kesehatan emosional, kesehatan intelektual, dan kesehatan rohani. Kesepakatan merupakan persesuaian pernyataan kehendak antara satu orang atau lebih dengan pihak lainnya yang mengadakan perjanjian. ... Kata sepakat dalam suatu perjanjian dapat diperoleh melalui suatu proses penawaran (offerte) dan penerimaan (acceptatie) Pilihan melibatkan pengambilan keputusan. Ini dapat mencakup menilai manfaat dari beberapa opsi dan memilih satu atau lebih dari itu. Seseorang dapat membuat pilihan antara opsi yang dibayangkan atau antara opsi nyata diikuti oleh tindakan yang sesuai Bertanya adalah meminta keterangan (penjelasan dan sebagainya). Arti lainnya dari bertanya adalah meminta supaya diberi tahu (tentang 136
sesuatu). Contoh: Kalau tidak tahu, anda sebaiknya bertanya. Edukasi Tujuan menggunakan kontraseps i adalah untuk menjarangkan kelahiran, mengendalikan jumlah anak, dan untuk kesehatan reproduksi wanita. Serta mencapai keluarga yang sejahtera. - Agar pasangan suami istri mengetahui jenis alat kontrasepsi dan bisa memilihnya - Risiko adalah bahaya, akibat atau konsekuensi yang dapat terjadi akibat sebuah proses yang sedang berlangsung atau kejadian yang akan datang. Dalam bidang asuransi, risiko dapat diartikan sebagai suatu keadaan ketidakpastian, di mana jika terjadi suatu keadaan yang tidak dikehendaki dapat menimbulkan suatu kerugian. - Usia produktif adalah orangorang yang berada pada usia 15 64 tahun sesuai dengan kajian Badan Pusat Statistik. Misalkan seorang yang lulus SMA (berkisar usianya 16-17 tahun) sudah dikategorikan usia 137
produktif karena sudah diperbolehkan bekerja Keluhan adalah sebuah informasi yang diberikan oleh pihak kedua karena rasa ketidaksesuaian dalam menerima sebuah produk atau jasa - Ginekologi adalah cabang ilmu kedokteran yang khusus mempelajari penyakit-penyakit sistem reproduksi wanita. Pada masa modern ini, hampir semua ginekolog juga merupakan ahli obstetrik - Rencana adalah hasil proses perencanaan berupa daftar ketetapan tentang langkah tindakan pada masa depan menyangkut kegiatan apa, siapa pelaksananya, di mana, kapan jadwalnya dan berapa sumber daya yang akan digunakan, serta berbagai keterangan mengenai tolak ukurnya, dalam rangka mencapai hasil. - Pertimbangan adalah pendapat (tentang baik dan buruk) - Masa subur, kata ahli kandungan dan kehamilan, Ahmad Mediana, adalah saat indung telur (ovarium) 138
melepaskan sel telur (ovum) yang sudah siap dibuahi ke dalam saluran indung telur (tuba falopi). Bila sel telur berhasil bertemu sperma dan mengalami pembuahan, maka pasangan tersebut berkesempatan memperoleh buah hati 72. 73. 74.
Status Kenyamanan (L.08064) dilakukan tindakan Gangguan Rasa Nyaman Setelah keperawatan 3x24 jam, masalah (D.0074) resiko infeksi diharapkan dapat Kategori: Psikologi teratasi dengan indicator : Subkategori: Nyeri Dan 1. Keluhan tidak nyaman menurun dari skala 1 Kenyamanan (meningkat) menjadi skala 5 Definisi (menurun) Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual,
lingkungan
Pengaturan Posisi (I.01019) Definisi Menempatkan bagian tubuh untuk meningkatkan kesehatan fisiologis dan/atau psikologis. Tindakan Observasi -
dan
sebelum dan sesudah
social.
mengubah posisi
Penyebab
-
1. Gejala penyakit situasional/lingkungan
Terapeutik -
3. Ketidakadekuatan sumber daya dukungan
Monitor alat traksi agar selalu tepat
2. Kurang pengendalian
(mis.
Monitor status oksigenasi
Tempatkan pada matras/tempat tidur
financial,
terapeutik yang tepat 139
Pengaturan Posisi (I.01019) Terapeutik - Efek terapeutik adalah hasil penanganan medis yang sesuai dengan apa yang diinginkan, setakar dengan tujuan pemberian penanganan, baik yang telah diperkirakan maupun yang tidak diperkirakan - Kenyamanan adalah suatu kondisi perasaan seseorang yang merasa nyaman berdasarkan persepsi masing-masing individu. Sedangkan nyaman merupakan suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yang bersifat individual akibat beberapa faktor kondisi lingkungan - Nyeri (Pain) adalah kondisi
sosial,dan pengetahuan)
-
4. Kurangnya privasi
Tempatkan pada posisi terapeutik
5. Gangguan stimulus lingkungan
-
Tempatkan objek yang
6. Efek samping terapi
sering digunakan dalam
7. Gangguan adaptasi kehamilan
jangkauan
Gejala dan Tanda Mayor
-
Subjektif
Berikan bantal yang tepat pada leher
1. Mengeluh tidak nyaman
-
Objektif
Hindari menempatkan pada posisi yang dapat
1. Gelisah
meningkatkan nyeri
Gejala dan Tanda Minor
-
Subjektif
Ubah posisi pada setiap dua jam
1. Mengeluh sulit tidur
Edukasi
2. Tidak mampu rileks
-
3. Mengeluh
Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi
kedinginan/kepanasan
-
Ajarkan cara menggunakan
4. Merasa gatal
postur yang baik dan
5. Mengeluh mual
mekanika tubuh yang baik
6. Mengeluh lelah
selama melakukan
Objektif 1. Menunjukkan
perubahan posisi. gejala
Kolaborasi
distress
-
2. Tampak
Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum
merintih/menangis
mengubah posisi, jika perlu 140
perasaan yang tidak menyenangkan. Sifatnya sangat subjektif karna perasaan nyeri berbeda pada setiap orang baik dalam hal skala ataupun tingkatannya dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan dan mengefakuasi rasa nyeri yang dialaminya - Kenyamanan terhadap suatu posisi adalah suatu kondisi perasaan seseorang yang merasa nyaman berdasarkan persepsi masing-masing individu. Sedangkan nyaman merupakan suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yang bersifat individual akibat beberapa faktor kondisi lingkungan Edukasi Informasi adalah pesan atau kumpulan pesan yang terdiri dari order sekuens dari simbol, atau makna yang dapat ditafsirkan dari pesan atau kumpulan pesan. Informasi dapat direkam atau ditransmisikan. Hal
3. Pola eliminasi berubah 4. Postur tubuh berubah
Terapi relaksasi (I.09326)
5. Iritabilitas
Definisi
Kondisi klinis terkait
Menggunakan teknik peregangan
1. Penyakit Kronis
untuk mengurangi tanda dan gejala
2. Keganasan
ketidaknyamanan seperti nyeri,
3. Distres psikologis
ketegangan otot, atau kecemasan
4. Kehamilan
Tindakan Observasi -
Identifikasi penurunan tingkat energy, ketidakmampuan berkonsentrasi ataugejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif
-
Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
-
Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya
-
Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan
141
ini dapat dicatat sebagai tanda-tanda, atau sebagai sinyal berdasarkan gelombang Kolaborasi - Premedikasi adalah pemberian obat sebelum induksi anesthesia dengan tujuan untuk melancarkan induksi, pemeliharaan dan pemulihan anestesia. Kebanyakan orang yang pergi kerumah sakit untuk menjalani operasi atau pembedahan diberi pramedikasi untuk membuat mereka rileks sebelum dibawa masuk ke kamar operasi. Terapi relaksasi (I.09326) Observasi - Dalam fisika, energi adalah properti fisika dari suatu objek, dapat berpindah melalui interaksi fundamental, yang dapat diubah bentuknya namun tak dapat diciptakan maupun dimusnahkan. Konsentrasi adalah pemusatan perhatian, pikiran, jiwa dan fisik
darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan. -
Monitor respon terhadap terapi relaksasi
Terapeutik -
Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman , jika memungkinkan.
-
Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi
-
Gunakan pakaian longgar
-
Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
-
Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lain, jika sesuai
Edukasi 142
Jelaskan tujuan, manfaat,
pada sebuah objek. Menurut kamus Bahasa Indonesia pengertian konsentrasi adalah Pemusatan perhatian atau pikiran pada suatu hal - Relaksasi dalam psikologi, adalah keadaan emosional makhluk hidup, ketegangan rendah, di mana tidak ada gairah yang bisa berasal dari sumbersumber seperti kemarahan, kecemasan, atau ketakutan. Menurut kamus Oxford, relaksasi adalah saat tubuh dan pikiran bebas dari ketegangan dan kecemasan - Kesediaan adalah kesanggupan (kerelaan) untuk berbuat sesuatu. Arti lainnya dari kesediaan adalah kesudian. - Otot tegang merupakan kondisi cedera otot yang terjadi karena otot mengalami peregangan yang berlebihan akibat aktivitas fisik. Selain peregangan yang berlebihan, otot tegang juga dapat disebabkan adanya kerusakan pada tendon. Secara umum, hal ini terjadi akibat tekanan dan aktivitas berat yang
batasan , dan jenis relaksasi
lebih dari biasanya - Relaksasi dalam psikologi, yang tersedia(mis. Music , adalah keadaan emosional meditasi, napas dalam, makhluk hidup, ketegangan relaksasi otot progresif) rendah, di mana tidak ada gairah yang bisa berasal dari sumber- Jelaskan secara rinci sumber seperti kemarahan, intervensi relaksasi yang kecemasan, atau ketakutan. dipilih Menurut kamus Oxford, - Anjurkan mengambil posisi relaksasi adalah saat tubuh dan pikiran bebas dari ketegangan nyaman dan kecemasan. - Anjurkan rileks dan Terapeutik merasakan sensasi relaksasi - Kenyamanan adalah suatu - Anjurkan sering mengulangi kondisi perasaan seseorang yang merasa nyaman berdasarkan atau melatih teknik yang persepsi masing-masing dipilih individu. Sedangkan nyaman merupakan - Demonstrasikan dan latih suatu keadaan telah terpenuhinya teknik relaksassi (mis. kebutuhan dasar manusia yang Napas dalam, peregangan bersifat individual akibat beberapa faktor kondisi atau imajinasi terbimbing) lingkungan - Relaksasi dalam psikologi, Dukungan pengungkapan adalah keadaan emosional kebutuhan (I.09266) makhluk hidup, ketegangan Definisi rendah, di mana tidak ada gairah Memudahkan mengungkapkan yang bisa berasal dari sumbersumber seperti kemarahan, kebutuhan dan kei ginana secara kecemasan, atau ketakutan. 143
efektif Tindakan Observasi -
Periksa gangguan komunikasi verbal(mis. Ketidakmampuan berbicara, kesulitan mengekspresikan fikiran secara verbal)
Terapeutik -
Ciptakan lingkungan yang tenang
-
Hindari berbicara keras
-
Anjurkan pertanyaan dengan jawaban singkat,, dengan isyarat anggukan kepala jika mengalami kesulitan berbicara
-
Jadwalkan waktu istirahat seblum waktu kunjungan dan sesi terapi wicara
-
Fasilitasi komunnikasi dengan media (mis. Pensil dan kertas, computer, kartu
144
Menurut kamus Oxford, relaksasi adalah saat tubuh dan pikiran bebas dari ketegangan dan kecemasan - Pakaian adalah bahan tekstil dan serat yang digunakan sebagai penutup tubuh. Pakaian adalah kebutuhan pokok manusia selain makanan dan tempat berteduh/tempat tinggal. Manusia membutuhkan pakaian untuk melindungi dan menutup dirinya. - Agar pasien merasa nyamand dengan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama - Relaksasi dalam psikologi, adalah keadaan emosional makhluk hidup, ketegangan rendah, di mana tidak ada gairah yang bisa berasal dari sumbersumber seperti kemarahan, kecemasan, atau ketakutan. Menurut kamus Oxford, relaksasi adalah saat tubuh dan pikiran bebas dari ketegangan dan kecemasan Edukasi - Penjelasan adalah seperangkat pernyataan yang biasanya
kata)
dibangun untuk menggambarkan serangkaian fakta yang Edukasi menjelaskan penyebab, konteks, dan konsekuensi dari fakta-fakta - Informasikan keluarga dan tersebut tenaga kesehatan lain teknik - Intervensi keperawatan adalah berkomunikasi dan gunakan tindakan yang dirancang untuk membantu klien dalam beralih secara konsisten dari tingkat kesehatan saat ini ke - Anjurkan keluarga dan staf tingkat yang diinginkan dalam mengajak bicara meskipun hasil yang diharapkan. Terdapat tidak mampu berkomunikasi tiga kategori intervensi keperawatan yaitu, intervensi ya Kolaborasi ng diprakarsai oleh perawat, dokter, dan intervensi kolaboratif - Rujuk pada terapis wicara - Kenyamanan adalah suatu jika perlu kondisi perasaan seseorang yang merasa nyaman berdasarkan Edukasi akitivitas/istirahat persepsi masing-masing individu. (I.12362) Sedangkan nyaman merupakan Definisi suatu keadaan telah terpenuhinya Mengajarkan pengaturan aktivitas kebutuhan dasar manusia yang bersifat individual akibat dan istirahat beberapa faktor kondisi Tindakan lingkungan Observasi - Relaksasi dalam psikologi, adalah keadaan emosional - Identifikasi kesiapan dan makhluk hidup, ketegangan kemapuan menerima rendah, di mana tidak ada gairah informasi yang bisa berasal dari sumber145
Terapeutik -
Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas istirahat
-
Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
-
Berikan kesempatan pada pasien dan keluarga untuk bertanya
Edukasi -
Jelaskan pentingnya melakukan aktifitass fisik/ olahraga secara rutin
-
Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok, aktifitas bermain atau aktivitas lainnya
-
Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat
-
Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat(mis. Kelelahan,
146
sumber seperti kemarahan, kecemasan, atau ketakutan. Menurut kamus Oxford, relaksasi adalah saat tubuh dan pikiran bebas dari ketegangan dan kecemasan. - Praktek adalah tindakan melatih perilaku berulang-ulang, atau terlibat dalam suatu kegiatan berulang-ulang, untuk tujuan meningkatkan atau menguasainya, seperti dalam frasa 'latihan membuat sempurna'. Penting untuk dicatat bahwa latihan adalah kata kerja dan tidak harus bingung dengan praktik kata benda - Imajinasi terbimbing (guided imagery) adalah sebuah teknik relaksasi yang bertujuan untuk mengurangi stres dan meningkatkan perasaan tenang dan damai serta merupakan obat penenang untuk situasi yang sulit dalam kehidupan. Dukungan pengungkapan kebutuhan (I.09266) Observasi Komunikasi verbal adalah komunikasi dengan menggunakan
sesak nafas saat aktivitas) Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis aktivitas sesuai kemampuan Manajemen stress Observasi - identifikasi tingkat stress - identifikasi stresor Terapeutik - lakukan reduksi ansietas (mis. Anjurkan napas dalam sebelum prosedur, berikan informasi tentang prosedur - lakukan manajemen pengendalian marah, jika perlu - pahami reaksi marah terhadap stressor - pahami reaksi marah terhadap stressor - bicarakan perasaan marah, sumber dan makna marah - berikan kesempatan untung menenangkan diri - pastikan keselamatan pasien, anggota keluarga dan staff - berikan waktu istrahat dan tidur yang cukup untung 147
simbol-simbol verbal. Simbol verbal bahasa merupakan pencapaian manusia yang paling impresif. Ada aturanaturan yang ada untuk setiap bahasa yaitu fonologi, sintaksis, semantik dan pragmatis. Terapeutik - Ketenangan secara etimologi berarti maantap, tidak gusar, yaitu: suasana jiwa yang berada dalam keseimbangan sehingga menyebabkan seseorang tidak terburu-burua atau gelisah. - Keterampilan berbicara atau retorika adalah seni tentang berbicara berbicara yang dimiliki seseorang. Seni berbicara ini dimiliki seseorang secara alami ataupun dengan menggunakan latihan khusus. - Pertanyaan adalah sebuah ekspresi keingintahuan seseorang akan sebuah informasi yang dituangkan dalam sebuah kalimat tanya. Pertanyaan biasa akan diakhiri dengan sebuah tanda tanya - Istirahat dan tidur merupakan
mengembalikan tingkat energi - gunakan metode untung meningkatkan kenyamanan dan ketenangan spiritual - pastikan asupar nutrisi yang adekuat untuk meningkatkan resintensi tubuh terhadap stress - hindari makanan yang mengandung kafein, garam dan lemak Edukasi - anjurkan mengatur waktu untuk mengurangi kejadian stress - anjurkan mengendalikan tuntutan orang lain dengan negosiasi atau mengatakan 'tidak' - anjurkan memenuhi kebutuhan yang prioritas dan dapat diselesaika - anjurkan latihan fisik untung meningkatkan kesehatan biologis dan emosional 30 menit tiga kali seminggu - anjurkan menggunaan teknik menurunkan stres yang sesuai untuk 148
kebutuhan dasar yangmutlak harus dipenuhi oleh semua orang. Istirahat dan tidur sendiri memiliki makna yang berbeda pada setiap individu. Secara umum,istirahat berartisuatu keadaan tenang,relaks,tanpa tekanan emosional,dan bebas dari perasaan gelisah - Komunikasi adalah "suatu proses di mana seseorang atau beberapa orang, kelompok, organisasi, dan masyarakat menciptakan, dan menggunakan informasi agar terhubung dengan lingkungan dan orang lain". Pada umumnya, komunikasi dilakukan secara lisan atau verbal yang dapat dimengerti oleh kedua belah pihak. Edukasi - Konsistensi dalam ilmu logika adalah teori konsistensi merupakan sebuah sematik dengan sematik yang lainnya tidak mengandung kontradiksi. Tidak adanya kontradiksi dapat diartikan baik dalam hal semantik atau berhubung dengan sintaksis - Komunikasi adalah "suatu
-
diterapkan di rumah sakit maupun pada situasi lainnya ajarkan teknik menurunkan stres (mis. Latihan pernapasan, masase, relaksasi progresif, imajinasi terbimbjng, biofeedback, terapi sentuhan, terapi murattal, tetapi musik, terapi Humor, terapi tertawa, meditasi)
Terapi relaksasi Observasi - Identifikasi penurunan tingkat energy, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif. - Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif di gunakan. - Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya. - Periksa ketegangan otot, 149
proses di mana seseorang atau beberapa orang, kelompok, organisasi, dan masyarakat menciptakan, dan menggunakan informasi agar terhubung dengan lingkungan dan orang lain". Pada umumnya, komunikasi dilakukan secara lisan atau verbal yang dapat dimengerti oleh kedua belah pihak Kolaborasi - Terapi, atau pengobatan, adalah remediasi masalah kesehatan, biasanya mengikuti diagnosis. Orang yang melakukan terapi disebut sebagai terapis. Dalam bidang medis, kata terapi sinonim dengan kata pengobatan. Di antara psikolog, kata ini mengacu kepada psikoterapi. Edukasi akitivitas/istirahat (I.12362) Observasi Kemampuan adalah kapasitas seorang individu untuk melakukan beragam
-
frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan. Monitor respons terhadap terapi relaksasi.
Terapeutik - Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan. - Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi . - Gunakan pakaian longgar. - Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama. - Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lain, jika sesuai. Edukasi - Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang bersedia (mis, music, meditasi, napas dalam, relaksasi otot progresif. - Jelaskan secara rinci 150
tugas dalam suatu pekerjaan. Kemampuan adalah sebuah penilaian terkini atas apa yang dapat dilakukan seseorang. Terapeutik - Media komunikasi adalah suatu alat atau sarana yang digunakan untuk menyampaikan pesan dari komunikator kepada khalayak. - Pendidikan kesehatan adalah profesi yang mendidik masyarakat tentang kesehatan. Wilayah di dalam profesi ini meliputi kesehatan lingkungan, kesehatan fisik, kesehatan sosial, kesehatan emosional, kesehatan intelektual, dan kesehatan rohani. Bertanya adalah meminta keterangan (penjelasan dan sebagainya). Arti lainnya dari bertanya adalah meminta supaya diberi tahu (tentang sesuatu). Contoh: Kalau tidak tahu, anda sebaiknya bertanya Edukasi - Aktivitas fisik didefinisikan sebagai setiap gerakan tubuh yang dihasilkan oleh otot rangka yang membutuhkan pengeluaran
-
-
-
intervensi relaksasi yang dipilih. Anjurkan mengambil posisi nyaman. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi. Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang di pilih. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis. napas dalam, peregangan, atau imajinasi terbimbing.
Dukungan hypnosis diri Observasi - Identifikasi apakah hipnoses diri dapat digunakan - Identifikasi masalah yang akan diatasi dengan hipnosis diri - Identifikasi penerimaan terhadap hipnosis diri - Identifikasi mitos dan kesalahpahaman terhadap pengguna hipnosis diri - Identifikasi kesesuaian sugesti hypnosis - Identifikasi teknik induksi yang sesuai (mis. ilusi 151
energi. Aktivitas fisik meliputi semua aktivitas, pada intensitas apa pun, yang dilakukan pada waktu kapan saja, siang atau malam hari. Terapy Aktivitas Kelompok (TAK) merupakan kegiatan yang diberikan kelompok klien dengan maksud memberi terapy bagi anggotanya. Dimana berkesempatan untuk meningkatkan kualitas hidup dan meningkatkan respon social. - Jadwal menurut kamus besar bahasa Indonesia adalah pembagian waktu berdasarkan rencana pengaturan urutan kerja, daftar atau tabel kegiatan atau rencana kegiatan dengan pembagian waktu pelaksanaan yang terperinci - Istirahat dan tidur merupakan kebutuhan dasar yangmutlak harus dipenuhi oleh semua orangdan tidur sendiri memiliki makna yang berbeda pada setiap individu. Secara umum,istirahat berartisuatu keadaan tenang,relaks,tanpa tekanan emosional,dan bebas
pendulum chevreul, relaksasi, relaksasi otat, latihan visualisasi, perhatian pada pernapasan, mengulang kata/frase kunci) - Identifikasi teknik pendalaman yang sesuai (mis. gerakan tangan ke wajah, teknik eskalasi imajinasi, fraksinasi) - Monitor respons terhadap hipnosis diri - Monitor kemajuan yang dicapai terhadap tujuan terapi Terapeutik - Tetapkan tujuan hipnosis diri - Buatkan jadwal latihan, jika perlu Edukasi - Jelaskan jenis hipnosis diri sebagai penunjang terapi modalitas (mis. hipnoterapi, psikoterapi, terapi kelompok, terapi keluarga) - Ajarkan prosedur hipnosis diri sesuai kebutuhan dan tujuan - Anjurkan memodifikasi prosedur hipnosis diri (frekuensi, intensitas, teknik) 152
dari perasaan gelisah. - Target adalah: sasaran (batas ketentuan dan sebagainya) yang telah ditetapkan untuk dicapai.
berdasarkan kenyamanan.
75.
Status Kenyamanan Pasca Ketidaknyamanan Pasca Partum (l.07061) Perasaan nyaman yang Partum (D. 0075) berhubungan dengan kondisi Kategori : Fisiologis setelah me Subkategori : Nyeri dan Setelah dilakukan tindakan kenyamana lahirkan selama 2x24 jam Definisi : masalah status kenyamanan pasca Perasaan tidak nyaman partum teratasi dengan indikator : berhubungan dengan kondisi Kriteria Hasil : setelah melahirkan 1. keluhan tidak nyaman Penyebab menurun (1) 1. Trauma perineum selama 2. frekuensi darah meningkat persalinan dan kelahiran (1) 2. Involusi uterus, proses pengembalian ukuran rahim keukuran semula 3. Pembengkakan payudara dimana alveoli mulai terisi ASI 4. Kekurangan dukungan dari keluarga dan tenaga kesehatan 5. Ketidaktepatan posisi duduk 6. Faktor budaya Gejala dan Tanda Mayor : DS 1. Mengeluh tidak nyaman
respons
dan
Manajemen Nyeri (L.08238) Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensori atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan. Observasi : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Identifikasi skala nyeri 3. Identifikasi respons nyeri non verbal 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri Terapeutik : 6. Berikan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri ( mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, terapi pijat, dll) 153
Manajemen Nyeri Observasi 1. Dengan mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, perawat dapat menentukan intervensi yang tepat untuk diberikan sesuai dengan kondisi klien. 2. Dengan mengetahui skala nyeri yang dirasakan oleh klien, kita dapat menentukan intervensi untuk klien berdasarkan tingkat keparahan nyeri yang ia rasakan 3. Dengan mengetahui faktor yang memperberat dan memperingan nyeri kita dapat mengantisipasi agar nyeri yang dirasakan oleh klien tidak menjadi lebih berat sehingga efek yang tidak diinginkan dapat diminimalisir 4. Terapi komplementer adalah bidang imu kesehatan yang bertujuan untuk menangani
DO 1. Tampak meringis 2. Terdaoat kontraksi uterus 3. Luka episiotomi 4. Payudara bengkak Gejalan dan tanda Minor : DS Tidak tersedia DO 1. Tekanan darah meningkat 2. Frekuensi nadi meningkat 3. Berkeringat berlebihan 4. Menangis/merintih 5. Haemorroid Kondisi Klinis terkat : 1. kondisi pasca persalinan
7. Kontrol lingkungan yang berbagai penyakit dengan memperberat rasa nyeri teknik tradisional. Setiap ( mis. Suhu ruangan, tindakan memiliki efek pencahayaan, kebisingan) masing-masing sehingga 8. Pertimbangkan jenis das perlu dilakukan umber nyeri dalam pemantauan untuk pemilihan strategi mengetahui keefektifan meredam nyeri dari terapi tersebut. Edukasi 5. Dengan memantau efek 9. Jelaskan penyebab, samping yang periode, dan pemicu nyeri ditimbulkan oleh 10. Jelaskan strategi meredam analgetik, kita dapat nyeri meminimalisir terjadinya 11. Anjurkan memonitor nyeri efek yang tidak di secara mandiri inginkan atau merugikan 12. Anjurkan menggunakan klien analgetik secara tepat Terapeutik 13. Anjurkan tehnik 1. Dengan memberikan nonfarmakologis untuk teknik non farmakologis mengurangi rasa nyeri untuk mengurangi nyeri Kolaborasi yang dirasakan oleh 14. Kolaborasi pemberian klien, kita dapat analgetik, jika perlu mengurangi kemungkinan dari Pemantauan Nyeri (I.08242) terjadinya efek yang Tindakan merugikan dari Observasi : penggunaan analgetik 1. Identifikasi faktor pencetus dan 2. Dengan mengontrol pereda nyeri lingkungan yang 2. Monitor kualitas nyeri (mis. memperberat rasa nyeri terasa tajam, tumpul, diremasklien, kita dapat remas, ditimpa beban berat) mengantisipasi agar nyeri 3. Monitor lokasi dan penyebaran yang dirasakan oleh klien nyeri tidak menjadi parah 4. Monitor intensitas nyeri 3. Mempertimbangkan 154
dengan menggunakan skala jenis dan sumber nyeri 5. Monitor durasi dan frekuensi terhadap pemilihan nyeri strategi untuk meredakan Terapeutik : nyeri dilakukan agar 6. Atur interval pemantauan intervensi yang akan sesuai dengan kondisi diberikan nantinya akan pasien lebih efektif. 7. Dokumentasikan hasil Edukasi pemantauan 1. Menjelaskan penyebab, Edukasi : periode, dan pemicu 8. Jelaskan tujuan dan nyeri kepada klien prosedur pemantauan dilakukan agar klien 9. Informasikan hasil dapat mengenali dan pemantauan, jika perlu menghindari hal-hal yang nantinya dapat memicu Perawatan Kenyamanan terjadinya nyeri. (I.08245) 2. Dengan mengajarkan Tindakan strategi meredakan nyeri Observasi : kepada klien, diharapkan 1. Identifikasi gejala yang klien dapat tidak menyenangkan (mis. melakukannya secara mual, nyeri, gatal, sesak) mandiri ketika merasakan 2. Identifikasi pemahaman nyeri. tentang kondisi, situasi dan 3. Dilakukan agar klien perasaan dapat melakukan tehnik 3. Identifikasi masalah spiritual non farmakologis secara dan emosional mandiri untuk Terapeutik : mengurangi rasa nyerinya 4. Berikan posisi yang nyaman Kolaborasi 5. Ciptakan lingkungan yang Pemberian analgetik bisa nyaman diberikan ketika teknik non 6. Berikan terapi akupresur farmakologis tidak efektif untuk 7. Berikan terapi hypnosis diterapkan kepala klien sehingga 8. Dukung keluarga dan perlu untuk dikombinasikan pengasuh terlibat dalam dengan pemberian analgetik. 155
terapi/pengobatan Pemantauan Nyeri 9. Diskusikan mengenai situasi Observasi : dan pilihan 1. Untuk mengetahui faktor terapi/pengobatan yang pencetus nyeri pasien dan diinginkan cara meredakan nyeri Edukasi : 2. Untuk mengetahui 10. Jelaskan mengenai kondisi bagaimana kualitas nyeri dan pilihan yang dirasakan pasien terapi/pengobatan 3. Untuk mengetahui lokasi 11. Ajarkan terapi relaksasi dan penyebaran nyeri yang 12. Ajarkan teknik distrasi dan dirasakan pasien imajinasi terbimbing 4. Untuk mengetahui apakah nyeri yang dirakan pasien Teknik Imajinasi Terbimbing termasuk dalam kategori (I.08247) ringan, sedang atau berat Tindakan 5. Untuk mengetahui berapa Observasi : lama nyeri yang dirasakan 1. Identifikasi masalah yang pasien dialami Terapeutik : 2. Monitor respon perubahan 1. Agar perawat bisa emosional memantau nyeri yang Terapeutik : dirasakan sesuai dengan 3. Sediakan ruangan yang kondisi pasien pada saat tenang dan nyaman dilakukan pengkajian Edukasi : 2. Setiap selesai melakukan 4. Anjurkan membayangkan tindakan perawat wajib suatu tempat yang sangat mendokumentasikan hasil menyenangkan yang pernah pemantauan atau yang ingin dikunjungi Edukasi : (mis. gunung, pantai) 1. Agar pasien bisa mengetahui 5. Anjurkan membayangkan tujuan perawat melakukan mengunjungi tempat yang pemantauan dikunjungi berada dalam 2. Agar pasien bisa kondisi yang sehat, bersama mengetahui hasil dengan orang yang dikasihi pemantauan yang dilakukan 156
atau dicintai dalam suasana kepadanyan yang nyaman Perawatan Kenyamanan Observasi : 1. Untuk mengetahui gejala yang membuat pasien tidak nyaman 2. Untuk mengetahui pemahaman pasien tentang kondisi situasi dan perasaannya 3. Untuk mengetahui masalah spiritual dan emosiaonal yang dialami pasien Terapeutik : 1. Agar pasien bisa menerima edukasi dengan nyaman 2. Agar pasien nyaman saat diberikan edukasi 3. Terapi akupresur adalah terapi dengan menekan pada bagian yang nyeri 4. Terapi hypnosis adalah terapi untuk mencapai konsentrasi penuh untuk mnciptakan perubahan pada pikiran dan perilaku 5. Agar pasien bisa nyaman dalam mengikuti pengobatan 6. Agar pasien bisa memahami tentang terapi yang dipilih Edukasi : 1. Agar pasien bisa mengetahui kondisi dan pilihan terapi 157
76. Neusea (D.0076) Kategori : psikologis Subkategori kenyaman Definisi :
:
nyeri
Tingkat Nausea (L.08065) Definisi : perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggork atau lambung yang dan mengakibatkan muntah. Kriteria hasil: 1. Perasaan ingin muntah
1. Menejemen mual
2. Terapi relaksasi adalah terapi dengan teknik peregangan untuk mengurangi tanda dan gejala ketidaknyamanan 3. Teknik distraksi dan imajinasi terbimbing merupakan teknik yang digunakan untuk mengurangi nyeri yang dirasakan Teknik Imajinasi Terbimbing Observasi : 1. Untuk mengetahui masalah yang dialami pasien 2. Untuk mengetahu respon emosional pada pasien Terapeutik : 1. Agar pasien bisa mengikuti teknik imajinasi terbimbing dengan baik Edukasi : 1. Agar pasien bisa membayang kan tempat yang disukai untuk mengurangi nyeri 1. Agar nyeri yang dirasakan pasien berkurang 1. Menejemen mual :
Definisi : Mengidentifikasi dan Observasi : - Mual psikologis terjadi mengelola perasaan tidak nyaman sebelum kemoterapi pada bagian belakang tenggork atau mulai secara umum tidak lambung yang mengakibatkan 158
Perasaan tidak nyaman pada
menurun.
muntah.
berespon terhadap anti
bagian belakang tenggorokan atau lambung
yang
dapat
mengakibatkan muntah. Penyebab 1. Ganguan biokimiawi (mis. Uremia,
ketoasidosis
diabetik
emetik. Observasi : - Identifikasi pengalaman mual
3. Distensi lambung
makanan yang diberikan
Terapeutik : - Berikan
makanan
dalam
jumlah kecil dan menarik
yang cukup Kolaborasi : - pembrian anti emetik, jika
4. Iritasi lambung
perlu
5. Gangguan pankreas 6. Pereganggan kapsul limpa
2. Menejmen Muntah
7. Tumor terlokalisasi (mis.
Definisi
:
Mengidentifikasi,
otak primer atau sekunder,
pengeluaran isi lambung
metastasis tulang di dasar
Observasi : - Periksa volume muntah
intraabdominal
tekanan (mis.
Keganasan intraabdomen) 9. Peningkatan
tekanan tekanan
serta
Edukasi : - Istirahat adalah aktivitas dan bukan keadaan tidak
dimana
apa-apa.
(mis.
Kecemasan
mengembalikan
energi yang hilang.
merupakan
hilangkan
penyebab
Edukasi 159
atau
bergizi
akan
menarik ketika dilihat.
obat
keadaan ketakutan)
intrakranial 10. Peningkatan
Kurangi
sedikit
Kolaborasi : - Pemberian anti emetik
Teraputik -
tetapi
meskipun
Sedangkan tidur proses
mencegah dan mengelola refleks
8. Peningkatan
gizi
melakukan
Neuroma akustik, tumor
tengkorak)
ahli
makanan
Edukasi : - Anjurkan istrahat dan tidur
2. Gangguan pada esofagus
Terapeutik : - Pasien dapat menerima
muntah dan
untuk
pemberian
yang
diberikan
menghilangkan
terjadinya mual. 2. Menejemen muntah Observasi : - Untuk
mengetahui
-
intraorbital (mis.glaukoma) 11. Mabuk perjalanan 12. Kehamilan
Anjurkan
memperbaiki
jumlah,
istirahat
makanan/minuman
yang tidak enak 15. Stimulus
penglihatan
tidak menyenangkan 16. Faktor psikologis (mis. Kecemasan,ketakutan ,stres)
Kolaborasi : kolaborasi pemberian anti emetik jika perlu
Terapeutik -
3. Edukasi teknik napas Definisi : mengajarkan pernapasan
3. Tidak berniat makan
teknik
dan
meningkatkan
mengganggu
pekerjaan
sistem
gastrointestinal
ketidaknyamanan.
menghasilkan efek mual.
Tindakan :
Edukasi
Observasi
-
-
Edukasi -
Objectif :
kemampuan
membuat
menerima
menyadari
-
Jelaskan anjurkan
Kolaborasi 160
lebih
pentingnya
Sediakan materi dan media Kolaborasi : - Untuk meminimalisirr pendidikan kesehatan. terjadinya refluks tujuan
dan
memposisikan
tubuh senyaman mungkin
Gejala dan Tanda Minor
pasien
kesehatan tubuh.
manfaat teknik napas
(tidak tersedia)
menjelaskan
pentingnya istirahat dapat
Terapeutik -
Dengan
dan
Identifikasi kesiapan dan informasi
1. Mengeluh mual 2. Merasa ingin munta
untuk
merangsang hipotalamus
relaksasi, meredakan nyeri dan
18. Efek toksin Subjectif :
Keadaan psikologi yang sedang memburuk dapat
17. Efek agen farmakologis Gejala dan tanda mayor
dari
muntah
13. Aroma tidak sedap 14. Rasa
kadar,
edukasi teknik napas Tindakan Observasi
Subjektif :
Tidak tersedia
-
1. Merasa asam di mulut 2. Sensasi panas/dingin 3. Sering menelan Objektif : 1. Salifa meningkat 2. Pucat 3. Diaforesis 4. Takikardia
Semakin
tinggi
kemampuan pasien untuk 4. Dukungan Hipnosis Diri Definisi
:
berinteraksi
memfasilitasi
memahami
penggunaan kondisi hipnosis yang
kehidupan sehari-hari dan
Observasi
perubahan perilaku.
Identifikasi hipnosis
apakah diri
dapat
Terapeutik -
digunakan. Terapeutik Tetapkan tujuan hipnosis diri -
menggunakan
media
yang
mudah
dan
menarik
Jelaskan jenis hipnosis diri modalitas Hipnoterapi,
(mis. psikoterapi,
kelompok,
keluarga)
dipahami untuk
minat
dan
pemahaman pasien. -
sebagai penunjang terapi
161
materi
Edukasi
Edukasi
terapi
Buatlah
menambah
Buatkan jadwal latihan, Jika perlu.
-
maka
pula penerapann dalam
Tindakan :
-
yang
semakin baik dan cepat
terapeutik.
5. Pupil dilatasi
apa
didengarkan
dilakukan sendiri untuk manfaat
-
dan
terapi
Teknik
ini
bertujuan
untuk menekan perasaan yang
emosional
bermanfaat
dan untuk
merilekskan pikiran dan tubuhh. Sehinnga posisi yang
nyaman
dapat
Kolaborasi -
menunjang keefekitifan.
Tidak tersedia
Kolaborasi Tidak tersedia
77. Nyeri Akut (D. 0077) Kategori : psikologis Subkategori:
nyeri
dan
kenyamanan Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusasakan
jaringan
aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3
Tingkat nyeri (L.08066) 1. Manajemen nyeri Definisi : pengalman sensori atau Definisi : emosional yang berkaitan dengan Mengidentifikasi dan mengelola kerusakan jaringan aktual atau pengalaman sensori atau emosional fungsional dengan onset yang berkaitan dengan kerusakan mendadak atau lambat dan jaringan atau fungsional dengan berintesitas ringan hingga berat onset mendadak atau lambat dan dan konstan. berintensitas ringan hingga berat Kriteria hasil : dan konstan 1. keluhan nyeri menurun Tindakan 2. meringis menurun Observasi 1. identifikasi
bulan. 1. Agen fisiologis(mis,
inflamasi,
iskemia,neoplasma) 2. Agen
durasi,
frekuensi,
pencedera
farmakologis
kimiawi(mis, terbakar, bahan
nyeri, karakteristik nyeri, berapa lama
dirasakan serta kualitas dan intensitas
TENS,
3. Agen pencedera fisik(mis. 162
nyeri
dirasakan
yang
pasien untuk
mengetahui penanganan apa yang akan diberikan. Terapeutik. pasien
tidak
akan
ketergantungan pada obat. pasien
nyeri yang pasien rasakan tehnik
non
tidak semakin parah.
untuk Edukasi
mengurangi rasa nyeri( mis, 1. Dengan
kimia iritan)
nyeri
merasakan nyaman sehingga
Terapeutik 1. Berikan
1. Mengetahui lokasi
kualitas, 2. Memastikan
intensitas nyeri.
pencedera
Observasi
lokasi, 1. Agar
karakteristik,
Penyebab :
Manajemen Nyeri
hipnosis,
penyebab,
mengetahui periode,
dan
Abses, amputasi, terbakar,
akupresure, terapi musik,
pemicu nyeri maka pasien
terpotong, mengangkat berat,
biofeedback,
dapat
prosedur
aroma
operasi,
trauma,
latihan fisik berlebihan)
terapi
terapi,
imajinasi kompres
Subjektif :
terapi bermain)
hangat/dingin,
memperberat
1. Tampak meringis 2. Bersikap
(mis. protektif
.
waspada,
Suhu
nyeri
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
4. Frekuensi nadi meningkat
nyeri
Gejala dan tanda minor
3. Ajarkan
strategi untuk meredeakan sesuai
keinginan
dan
kenyamanannya. pasein
dapat
mengetahui
terapi
farmakologi
(obat-obatan)
yang dapat digunakan selain non farmakologi jika terapi
2. Jelaskan strategi meredakan
5. Sulit tidur
sendiri.
ruangan, 3. Agar
Edukasi
3. Gelisah
Subjektif (tidak tersedia)
rasa
pencahayaan , kebisingan)
posisi menghindari nyeri)
nyerinya
nyeri yang ia rasakan sendiri
2. Kontrol lingkungan yang
Objektif :
(misalnya
tehnik
mengatasi
terbimbing, 2. Agar pasein dapat memilih
Gejala dan tanda mayor 1. Mengeluh nyeri
pijat,
non
farmakologi
tidak
berhasil. tehnik
non Kolaborasi
1. Tekanan darah meningkat
untuk Memastikan Terapi analgetik yang diberikan efektif dengan mengurangi rasa nyeri melakukan kolaborasi. Kolaborasi
2. Pola nafas berubah
Kolaborasi
3. Nafsu makan berubah
analgesik,jika perlu
Objektif :
farmakologis
4. Proses berfikir terganggu 5. Menarik diri
pemberian
Pemberian Analgesik Tindakan Observasi
2. Pemberian Analgesik
6. Berfokus pada diri sendiri 163
-
Alergi obat adalah reaksi
7. Diaforesis Kondisi klinis terkait
Definisi
:
memberikan
menyiapkan agen
untuk
2. Cedera traumatis
menghilangkan rasa sakit.
3. Infeksi
Tindakan
4. Syndrom koroner akut
Observasi -
berlebihan
farmakologis
1. Kondisi pembedahan
5. glaukoma
dan
mengurangi
kekebalah tubuh terhadap
atau
obat-obatan tertentu. Terapeutik -
diberikan
mengatasi
obat
masalah/keluhan
yang
Diskusikan jenis analgesik Edukasi disukai
untuk
-
Efek
samping
obat
mencapai analgesik yang
adalahkondisi
optimal.
muncul diluar efek dari
yang
pengobatn
Jelaskan efek samping obat
Kolaborasi
yangdiharapkan. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian dosis
-
Memperhatikan langkah-
dan jenis analgesik, seusia
langkah
indikasi
pemberian
benar obat
keseuaian target. 3. Pemantauan Nyeri (I.08242) Definisi
:
mengumpulkan
dan Pemantauan Nyeri
menganalisa data nyeri
Tindakan
Tindakan:
Observasi
164
dapat
dirasakan.
Edukasi
-
analgesik
Identifikasi riwayat alergi
yang
-
Memastikan yang
Terapeutik -
sistem
dalam dan
Observasi -
Monitor
durasi
dan
dirasakan
Terapeutik Atur
interval
waktu
saat
sedangkan
frekuensi
nyeri
adalah
pemantauan sesuai dengan
sebebrapa sering nyeri
kondisi pasien
dirasakan pasien dalam
Jelaskan
kurun waktu /jam atau tujuan
dan
/hari.
prosedur pemantauan.
Hal
ini
memudahkan
Kolaborasi -
adalah
pasien
timbul,
Edukasi -
nyeri
seberapa lama nyeri yang
frekuensi nyeri -
Durasi
pasein
untuk mengontrol nyeri
Tidak tersedia
yang dirasakan. Terapeutik -
Interval
waktu
adalah
4. Terapi Murattal (I.08249)
rentang
waktu
yang
Definisi: menggunakan media Al-
dibutuhkan
Qur`an (baik dengan mendengar
memantau nyeri. Hal ini
atau membaca) untuk membantu
harus disesuaikan dengan
meningkatkan perubahan
kondisi pasien agar tidak
yang
untuk
speaifik dalam tubuh baik secara
mengganggu
fisiologis maupun psikologis.
dan privasi pasien.
Tindakan :
Edukasi
Observasi
-
165
Identifikasi lama dan durasi
aktivitas
Tujuan dari pemantauan nyeri
adalah
untuk
pemberian sesuai dengan
mempermudah
kondisi pasien
mengontrol aktivitas agar
Terapeutik -
Posisikan
saat nyeri timbul dapat dalam
posisi
lingkunga yang nyaman Edukasi -
dideteksi
dan
mudah
dicegah jika berdampak pada aktifitas.
Jelaskan tujuan dan manfaat Kolaborasi terapi
Tidak tersedia
Kolaborasi -
Tidak tersedia
Terapi Murattal Observasi
Latihan Pernapasan - Agar terapi ini menjadi Observasi efektif dan tidak - Identifikasi indikasi dilakukan latihan pernapasan mengganggu privasi - Monitor frekuensi, irama dan pasien. kedalaman napas sebelum dan sesudah latihan Terapeutik Terapeutik - Lingkungan yang 1. Sediakan tempat yang tenang - Posisikan pasien nyaman dan nyaman dapat menunjang rileks kefektifan pemberian - Tempatkan satu tangan di dada dan satu tangan di perut terapi dan mempercepat - Pastikan tangan di dada pemulihan karena mundur kebelakang dan telapak tangan di perut maju berdampak pada ke depan saat menarik napas psikologis pasien. - Ambil napas dalam secara perlahan melalui hidung dan Edukasi 166
tahan selama tujuh hitungan - Hitungan ke delapan hembuskan napas melalui mulut dengan perlahan Edukasi - Jelaskan tujuan dan prosedur latihan pernapasan - Anjurkan mengulangi latihan 45 kali
-
Tujuan terapi ini yaitu untuk menekan stressor atau pemicu nyeri dan bermanfaat
untuk
memberikan efek rileks pada pasien. Kolaborasi Tidak tersedia
78. 79. 80.
Tingkat Ansietas (L.09093) Ansietas (D.0080) Definisi : Kondisi emosi dan pengalaman subjektif individu terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu lakukan tindakan untuk mengahadapi ancaman. Penyebab : 1. Krisis situasional 2. Kebutuhan tidak terpenuhi 3. Krisis maturasional 4. Ancaman terhadap konsep diri 5. Ancaman terhadap
Definisi : kondisi emosional dan pengalaman subjektif terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisispasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadai ancaman. Kriteria hasil : 1. Verbalisasi kebingungan menunurun 2. Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun.
1. Reduksi ansietas (I.09314)
Reduksi Ansietas Tindakan
Observasi : Definisi : 1. Untuk mencegah ansietas Meminimalkan kondisi individu dan pengalaman subyektif terhadap memburuk objek yang tidak jelas dan spesifik 2. Untuk mengetahui akibat antisipasi bahaya yang terjadinya ansietas memungkingkan individu melakukan tindakan untuk Terapeutik : menghadapi ancaman. 1. Untuk menumbuhkan rasa percaya pasien Tindakan : Observasi : kepada perawat 1. Identifikasi sangat singkat 2. Untuk mengetahui situasi ansietas berubah (mis. yang menyebabkan Kondisi, waktu, stresor) 2. Monitor tanda-tanda ansietas ansietas (verbal dan nonverbal) Edukasi : Terapeutik : 1. Untuk menghindari 1. Ciptakan suasana terapeutik 167
kematian 6. Kekhawatiran mengalami kegagalan 7. Disfungsi sistem keluarga 8. Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan 9. Faktor keturunan (temperamen mudah teragitasi sejal lahir) 10. Penyalahgunaan zat 11. Terpapar bahaya lingkungan (mis. toksin,volutan, dan lainlain) 12. Kurang terpapar informasi Gejala dan Tanda Mayor Subjektif : 1. Merasa bingung 2. Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi 3. Sulit berkonsentrasi Objektif 1. Tampak gelisah Objektif : 1. Tampak gelisah 2. Tampak tegang 3. Sulit tidur
utuk menumbuhkan kecemasan pada pasien kepercayaan 2. Untuk mengurangi beban 2. Pahami situasi yang yang dirasakan pasien membuat ansietas 3. Untuk dapat tetap tenang Edukasi : 1. Jelaskan prosedur, termasuk saat terjadi ansietas sensasi yang mungkin Kolaborasi : dialami 2. Anjurkan mengungkapkan Untuk mengurangi ansietas perasaan dan persepsi 3. Latih teknik relaksasi Kolaborasi : - Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu Terapi relaksasi Tindakan : 2. Terapi relaksasi (I.09326) Definisi : menggunakan teknik Observasi peregangan untuk mengurangi - Relaksasi bertujuan untuk tanda dan gejala ketidaknyamanan mengurangi seperti nyeri, ketegangan otot, atau kecemasan. ketidaknyamanan yang Tindakan : dirasakan, sehingga perlu Observasi - Monitor respon terhadap diperhatikan apakah relaksasi efeknya berhasil atau Teraputik - Gunakan pakaian longgar tidak. Edukasi - Jelaskan tujuan, manfaat, Terapeutik batasan, dan jenis relaksasi - Pakaian longgar yang tersedia (Mis. Musik, mempermudah sirkulasi meditasi, napas dalam, relaksasi otot progresif) udara dan mempermudah 168
Gejala dan Tanda Minor Subjektif : 1. Mengeluh pusing 2. Anoreksia 3. Palpitasi 4. Merasa tidak berdaya Objektif : 1. Frekuensi napas meningkat 2. Frekuensi nadi meningkat 3. Tekanan darah meningkat 4. Diaphoresis 5. Tremor 6. Muka tampak pucat 7. Suara bergetar 8. Kontak mata buruk 9. Sering berkemih 10. Berorientasi pada masa lalu
pergerakan Kolaborasi Tidak tersedia.
tubuh
dan
otot. Edukasi
3. Biblioterapi
-
Definisi : Menggunakan literatur masalah
pentingnya
secara
aktif, meningkatkan kemampuan koping atau pengetahuan.
pasien
mengerti dan sadar akan
untuk mengekspresikan perasaan, menyelesaikan
Membuat
tindakan
relaksasi. Kolaborasi Tidak tersedia.
Tindakan : Observasi -
Identifikasi
kemampuan
emosional,
kognitif,
perkembangan
dan
situasional
artikel,
novel)
buku
atau
berdasarkan
kemampuan membaca, atau sesuai situasi/perasaan yang dialami.
169
Semakin
tinggi
Jelaskan
berinteraksi memahami
dan apa
didengarkan
yang maka
semakin baik dan cepat pula penerapann dalam kehidupan sehari-hari dan
Edukasi -
Observasi kemampuan pasien untuk
Pilih literatur (cerita, puisi, esai,
Tindakan : -
Teraputik -
Biblioterapi
perubahan perilaku. tujuan
dan
Teraputik
prosedur biblioterapi -
-
Anjurkan membaca ulang
Literatur
dapat
disesuaikan dengan usia
Kolaborasi
dan kemampuan pasien
- konsultasikan dengan pustakawan
agar
untuk penelusuran buku/literatur
menjadi
yang tepat.
kesehatan jika literatur
tidak
berdampak
memperburuk
yang digunakan terlalu berat dan tidak sesuai 4. Dukungan Emosional Definisi : Memfasilitasi penerimaan
kondisi
emosional
dengan kondisi pasien. Edukasi -
selama masa stress
takut
Identifikasi
hal
yang
memicu emosi Teraputik Fasilitasi
mengungkapkan
sedih. mengungkapkan
perasaan yang dialami (mis. Ansietas, marah dan sedih) 170
yang
dirasakan
Kolaborasi Pustakawan adalah orang yang lebih paham tentang biblioterapi mereka
Edukasi Anjurkan
dan
pasien -
perasaan cemas, marah, atau
-
cemas
khawatira atau bahkan
Observasi
-
membaca
perasaan
Tindakan : -
Dengan
karena adalah
ahli
dibidang
tersebut,
sehingga
memudahkan
membantu
dalam
pemilihian literatu yang
Kolaborasi -
Rujuk untuk konseling, jika
akan disesuaikan dengan kondisi pasien.
perlu 81. Berduka (D.0081) Kategori : Psikologis Subkategori : Integritas Ego Definisi : Respon psikososial yang ditunjukkan oleh klien akibat kehilangan (orang, objek, fungsi, status, bagian tubuh atau hubungan). Penyebab : 1. Kematian keluarga atau orang yang berarti 2. Antisipasi kematian keluarga atau orang yang berarti 3. Kehilangan (objek, pekerjaan, fungsi, status, bagian tubuh, hubungan sosial) 4. Antisipasi kehilangan (objek, pekerjaan, fungsi, status, bagian tubuh, hubungan sosial) Gejala dan Tanda Mayor :
Tingkat Berduka (L.09094) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×24 jam, maka masalah berduka dapat teratasi dengan indicator : 1. Verbalisasi menerima kehilangan (membaik) 2. Verbalisasi perasaan sedih (membaik) 3. Verbalisasi perasaan bersalah atau menyalahkan orang lain (membaik) 4. Pola tidur (membaik)
Dukungan Proses Berduka (I.09274) Tindakan : Observasi : 1. Identifikasi proses berduka yang dialami 2. Identifikasi keterikatan pada benda yang hilang atau orang yang meninggal Terapeutik : 1. Motivasi agar mau mengungkapkan perasaan kehilangan 2. Motivasi untuk menguatkan dukungan keluarga atau orang terdekat 3. Diskusikan strategi koping yang dapat digunakan
Dukungan Proses Berduka (I.09274) Tindakan : Observasi : 1. Proses berduka adalah respons alami tubuh ketika seseorang kehilangan sesuatu yang penting dalam hidupnya. Kondisi ini menimbulkan berbagai emosi, seperti sedih dan kesepian 2. Untuk mengetahui hubungan dari klien dengan benda atau orang yang hilang/meninggal tersebut apakah sangat berarti atau tidak bagi kelangsungan hidup dari klien
Edukasi : 1. Ajarkan melewati proses Terapeutik : berduka secara bertahap 1. Perasaan kehilangan adalah suatu keadaan individu yang berpisah dengan sesuatu yang 171
Subjektif : 1. Merasa sedih 2. Merasa bersalah atau menyalahkan orang lain 3. Tidak menerim kehilangan 4. Merasa tidak ada harapan Objektif : 1. Menangis 2. Pola tidur berubah 3. Tidak mampu berkonsentrasi
sebelumnya ada, kemudian menjadi tidak ada, baik terjadi sebagian atau keseluruhan 2. Dukungan keluarga/orang terdekat adalah suatu bentuk hubungan interpersonal yang melindungi seseorang dari efek stress yang buruk juga sikap, tindakan penerimaan keluarga terhadap anggota keluarganya, berupa dukungan informasional, dukungan penilaian, dukungan instrumental dan dukungan emosional 3. Strategi koping adalah sikap, tindakan penerimaan keluarga terhadap anggota keluarganya, berupa dukungan informasional, dukungan penilaian, dukungan instrumental dan dukungan emosional
Gejala dan Tanda Minor : Subjektif : 1. Mimpi buruk atau pola mimpi berubah 2. Merasa tidak berguna 3. Fobia Objektif : 1. Marah 2. Tampak panic 3. Fungsi imunitas terganggu Kondisi Klinis Terkait : 1. Kematian anggota keluarga atau orang terdekat 2. Amputasi 3. Cedera medulla spinalis 4. Kondisi kehilangan perinatal 5. Penyakit terminal (mis, kanker) 6. Putus hubungan kerja
Edukasi : 1. Proses 172
berduka
yaitu,
82. Distress Spiritual (D.0082) Kategori : Psikologis Subkategori : Integritas Ego Definisi : Gangguan pada keyakinan atau sistem nilai berupa kesulitan merasakan makna dan tujuan hidup melalui hubungan dengan diri, orang lain, lingkungan atau tuhan. Penyabab : 1. Menjelang ajal 2. Kondisi penyakit kronis 3. Kematian orang terdekat 4. Perubahan pola hidup 5. Kesepian 6. Pengasingan diri 7. Pengasingan sosial 8. Gangguan sosio-kultural 9. Peningkatan ketergantungan pada orang lain 10. Kejadian hidup yang tidak diharapkan
Status Spiritual (L.09091) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×24 jam, maka masalah distress spiritual dapat teratasi dengan indicator : 1. Verbalisasi makna dan tujuan hidup (membaik) 2. Verbalisasi percaya pada orang lain (membaik) 3. Perilaku marah pada tuhan (membaik) 4. Verbalisasi menyalahkan diri sendiri (membaik) 5. Interaksi dengan orang terdekat/tokoh agama (membaik)
Dukungan Spiritual (I.09276) Tindakan : Observasi : 1. Identifikasi perasaan khawatir, kesepian, dan ketidakberdayaan 2. Identifikasi harapan dan kekuatan pasien Terapeutik : 1. Berikan kesempatan mengekspresikan dan meredakan marah secara tepat 2. Yakinkan bahwa perawat bersedia mendukung selama masa ketidakberdayaan 3. Sediakan privasi dan waktu tenang untuk aktivitas spiritual 4. Fasilitasi melakukan kegiatan ibadah Edukasi : 1. Ajarkan berinteraksi dengan keluarga, teman, dan/atau 173
penyangkalan (denial), marah (anger), menawar (bargaining), depresi (depression) dan penerimaan (acceptance) Dukungan Spiritual (I.09276) Tindakan : Observasi : 1. Perasaan khawatir adalah sikap berpikir berlebihan atau terlalu cemas tentang suatu masalah atau situasi, kesepian adalah emosi kompleks dan biasanya tidak menyenangkan, yang merupakan respon isolasi, dan ketidakberdayaan adalah adalah persepsi bahwa tindakan yang dilakukan individu tidak akan memberikan hasil yang bermakna sehingga menyebabkan hilangnya kontrol atas situasi saat ini maupun yang akan terjadi 2. Harapan dan kekuatan adalah keseluruhan dari kemampuan yang dimiliki individu untuk
Gejala dan Tanda Mayor : Subjektif : 1. Mempertanyakan makna atau tujuan hidupnya 2. Menyatakan hidupnya terasa tidak/kurang bermakna 3. Merasa menderita/tidak berdaya Objektif : 1. Tidak mampu beribadah 2. Marah pada tuhan Gejala dan Tanda Minor : Subjektif : 1. Menyatakan hidupnya terasa tidak/kurang tenang 2. Mengeluh tidak dapat menerima (kurang pasrah) 3. Merasa bersalah 4. Merasa terasing 5. Menyatakan telah diabaikan Objektif : 1. Menolak berinteraksi dengan orang terdekat/pemimpin spiritual 2. Tidak mampu berkreativitas (mis. Menyanyi, mendengarkan music, menulis) 3. Koping tidak efektif
orang lain 2. Ajarkan metode relaksasi, meditasi, dan imajinasi terbimbing
menghasilkan jalur mencapai tujuan yang diinginkan, bersamaan dengan motivasi yang dimiliki untuk menggunakan jalur-jalur tersebut
Kolaborasi : 1. Atur kunjungan dengan rohaniawan (mis. Ustadz, pendeta, room, biksu) Terapeutik : 1. Marah adalah suatu perasaan yang dominan secara perilaku, kognitif, maupun fisiologi saat seseorang membuat pilihan sadar untuk mengambil tindakan untuk menghentikan secara langsung ancaman dari pihak luar 2. ketidakberdayaan adalah dalah persepsi bahwa tindakan yang dilakukan individu tidak akan memberikan hasil yang bermakna sehingga menyebabkan hilangnya kontrol atas situasi saat ini maupun yang akan terjadi 3. Agar klien dapat lebih 174
4. Tidak berminat pada alam/literature spiritual
mendekatkan dirinya kepada tuhan untuk mengungkapkan apa yang ia rasakan 4. Kegiatan ibadah adalah pola dan tataracara hubungan manusia dengan tuhannya (Allah Subhanahu Wataala)
Kondisi Klinis Terkait : 1. Penyakit kronis (mis. Arthritis rheumatoid, sklerosis multiple) 2. Penyakit terminal (mis. Kanker) 3. Retardasi mental
Edukasi : 1. Agar klien dapat mengungkapkan apa yang dirasakannya, dan keluarga/orang terdekat dapat mengdengarkan dan memberikan solusi dari apa yang dikeluhkan oleh klien 2. Metode relaksasi adalah teknik yang digunakan untuk meredakan stres dan emosi negatif lainnya, meditasi adalah praktik relaksasi yang melibatkan pelepasan pikiran dari semua hal yang menarik, membebani, maupun mencemaskan dalam hidup kita sehari-hari, 175
dan imajinasi terbimbing adalah menggunakan imajinasi seseorang dalam suatu cara yang dirancang secarakhusus untuk mencapai efek positif tertentu Kolaborasi : 1. Agar klien dapat mengungkapkan apa yang dirasakannya, dan rohaniawan dapat mendengarkan dan memberikan solusi dari apa yang dikeluhkan oleh klien yang lebih khusus ke masalah spiritual 83. 84. 85.
Fungsi sensori (L.06048) Gangguan persepsi sensori Setelah melakukan pengkajian selama 3 × 24 jam tingkat Fungsi (Pendengaran) D.0085 Kategori: Psikologi sensosi membaik, dengan criteria Subkategori: integritas Ego hasil : Definisi Keluhan Ketajaman pendengaran Perubahan persepsi terhadap meningkat dari skala 1 (menurun) stimulasi baik internal maupun menjadi skala 5 (meningkat ) eksternal yang disertai dengan (PPNI, 2019). respon yang berkurang, berlebihan atau distorsi.
Manajemen halusinasi (I. 09288) Manajemen halusinasi (I. 09288) Definisi : mengidentifikasi dan Observasi : mengelola peningkatan keamanan, 1. Halusinasi adalah kenyamanan dan orientasi realita gangguan persepsi yang menyebabkan seseorang Tindakan : melihat, mendengar, Observasi : atau mencium sesuatu 1. Monitor perilaku yang yang sebenarnya tidak mengindikasikan halusinasi ada. Halusinasi bisa 2. Monitor isi halusinansi (mis. disebabkan oleh Kekerasan atau gangguan mental, membahayakan diri’ penyakit tertentu, atau Terapeutik
efek
176
samping
obat-
Penyebab 1. Gangguan penglihatan 2. Gangguan pendengaran 3. Gangguan penghidu 4. Gangguan perabaan 5. Hipoksia serebral 6. Penyalahgunaan zat 7. Usia lanjut 8. Pemajanan toksin lingkungan Gejala dan Tanda Mayor Subjektif 1. Mendengar suara bisikan atau melihat bayangan 2. Merasakan sesuatu melalui indera perabaan, penciuman atau pengecapan. Objektif 1. Distorsi sensori 2. Respons tidak sesuai 3. Bersikap seolah melihat, mendengar, mengecap, meraba atau mencium sesuatu Gejala dan Tanda Minor Subjektif 1. Menyatakan kesal Objektif 1. Menyendiri 2. Melamun 3. Konsentrasi buruk 4. Distorsi waktu, tempat,orang atau situasi 5. Curiga
1. Pertahankan lingkungan yang obatan. 2. Halusinasi juga bisa disertai aman oleh delusi, yaitu keyakinan 2. Diskusikan perasaan dan terhadap sesuatu yang tidak respon terhadap halusinasi ada atau tidak sesuai dengan Edukasi keadaan sebenarnya. 1. Anjurkan memonitor sendiri Misalnya, seseorang merasa situasi terjadi halusinasi memiliki kekuasaan dan 2. Anjurkan melakukan distraksi sangat dekat dengan orangorang terkenal, padahal (mis. Mendengarkan musik, pada kenyataannya tidak melakukan aktivitas, dan Terapeutik : teknik relaksasi) 1. Lingkungan yang nyaman 3. Ajarkan pasien dan keluarga bagi penderita halusinasi cara mengontrol halusinasi sangatlah penting, Kolaborasi umumnya penderitan 1. Kolaborasi pemberian obat halusinasi tidak di rekomendasikan untuk antipsikotik dan berada di lingkungan yang antiansietas,jika perlu ramai karena akan (PPNI, 2018). memunculkan fikiran fikiran lain yang bisa membuat penderita tidak nyaman 2. Halusinasi adalah sensasi yang diciptakan oleh pikiran seseorang tanpa adanya sumber yang nyata. Gangguan ini dapat memengaruhi kelima panca indera. Seseorang disebut berhalusinasi ketika dia melihat, mendengar, merasa, atau mencium suatu aroma yang sebenarnya tidak ada. Hal-hal ini hanya ada di dalam pikiran mereka. 177
Edukasi : 1. Pasien diajarkan memonitor diri sendiri saat terjadi halusinasi tujuannya yaitu agar klien bisa mengontrol dirinya pada saat terjadi halusinasi dan juga agar pasien bisa mengetahui apa yang harus diperbuat. Tujuan lainnya juga untuk memendirikan pasien 2. Tehnik distraksi terdiri dari 3, yaitu: distraksi melawan dengan suara keras, distraksi menghindar melalui bercakap-cakap dengan orang lain dan distraksi mengalihkan dengan melakukan aktifitas terjadwal. Fokus penelitian ini pada tehnik distraksi menghardik yang dikombinasikan dengan terapi spiritual. 3. Cara mengontrol halusinasi klien bisa dengan cara menghardik, mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain, mengontrol halusinasi dengan cara melakukan kegiatan terjadwal. Kolaborasi : 1. Apabila halusinasi yang di rasakan klien tidak membaik dan sudah diupayakan, klien bisa diberikan obat antiasietas
6. Melihat ke satu arah 7. Mondar mandir 8. Bicara sendiri
Kondisi klinis terkait 1. Glaukoma 2. Katarak 3. Gangguan refraksi (miopia, hiperopia, astigmatisma, presbiopia) 4. Trauma okuler 5. Trauma pada saraf kranialis II, III, IV akibat stroke aneurima intrakranial, trauma/tumor otak. 6. Infeksi okuler 7. Presbikusis 8. Malfungsi alat bantu dengar 9. Delirium 10. Demensia 11. Gangguan amnestik 12. Penyakit terminal 13. Gangguan psikotik (PPNI, 2017).
178
atau antipsikotik.
86. 87. 88. 89. 90. Kesiapan Peningkatan Koping Keluarga (D.0090) Kategori : Psikologis Subkategori : Integritas Ego Definisi : Pola adaptasi anggota keluarga dalam mengatasi situasi yang dialami klien secara efektif dan menunjukkan keinginan serta kesiapan untuk meningkatkan Kesehatan keluarga dan klien Gejala dan Tanda Mayor Subjektif : 1. Angoota keluarga menetapkan tujuan untuk meningkatkan gaya hidup sehat 2. Anggota keluarga menetapkan sasaran untuk meningkatkan Kesehatan Objektif : (tidak tersedia) Gejala dan Tanda Minor Subjektif : 1. Anggota keluarga mengidentifikasi pengalaman yang mengoptimalkan kesejahteraan 2. Anggota keluarga berupaya
Status koping keluarga (L.09088) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, masalah resiko infeksi diharapkan dapat teratasi dengan indicator : 1. Komitmen pada perawatan/pengobatan meningkat dari skala 5 (menurun ) menjadi skala 1 (meningkat)
Dukungan koping keluarga Observasi - Identifikasi respon emosional terhadap kondisi saat ini. - Identifikasi beban prognosis secara psikologis - Identifikasi pemahaman tentang keputusan perawatan setelah pulang - Identifikasi kesesuaian antara harapan pasien, keluarga, dan tenaga kesehatan Teurapetik - Dengarkan masalah, perasaan, dan pertanyaan keluarga - Terima nilai-nilai keluarga dengan cara yang tidak menghakimi - Diskusikan rencana medis dan perawatan - Fasilitasi pengungkapan perasaan antara pasien dan keluarga atau antar anggota keluarga - Fasilitasi pengambilam keputusan dalam merencanakan perawatan jangka panjang, jika 179
menjelaskan dampak krisis terhadap perkembangan 3. Anggota keluarga mengungkapkan minat dalam membuat kontak dengan orang lain yang mengalami situasi yang sama Objektif: (tidak tersedia)
perlu - Fasilitasi anggota keluarga dalam mengidentifikasi dan menyelesaikan konflik nilai - Fasilitasi pemenuhan kebutuhan dasar keluarga (mis. Tempat tinggal, makanan, pakaian) - Fasilitasi anggota keluarga melalui proses kematian dan berduka, jika perlu. - Fasilitasi memperoleh pengetahuan, keterampilan, dan peralatan yang diperlukan untuk mempertahankan keputusan perawatan pasien - Bersikap sebagai pengganti keluarga untuk menenangkan pasien dan/atau jika keluarga tidak dapat memberikan perawatan - Hargai dan dukung mekanisme koping adaptif yang digunakan - Berikan kesempatan berkunjung bagi anggota keluarga Edukasi - Informasikan kemajuan pasien secara berkala - Informasikan fasilitas perawatan kesehatan yang tersedia Kolaborasi 180
-
rujuk untuk terapi keluarga, jika perlu
Dukungan pengambilan keputusan Observasi - Identifikasi persepsi mengenai masalah dan informasi yang memicu konflik Terapeutik - Fasilitasi mengklarifikasi nilai dan harapan yang membantu membuat pilihan - Diskusikan kelebihan dan kekurangan dari setiap solusi - Fasilitasi melihat situasi realistic - Motivasi mengungkapkan tujuan perawatan yang diharapkan - Fasilitasi pengambilan keputusan secara kolaboratif - Hormati hak pasien untuk menerima atau menolak informasi - Fasilitasi menjelaskan keputusan kepada orang lain, jika perlu - Fasilitasi hubungan antara pasien, keluarga, dan tenaga 181
kesehatan lainnya Edukasi - Informasi elternatif solusi secara jelas - Berikan informasi yang diminta pasien Kolaborasi - Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam memfasilitasi pengambilan keputusan Koordinasi diskusi keluarga Observasi - Identifikasi gangguan kesehatan setiap anggota keluarga Terapeutik - Ciptakan suasana rumah yang sehat dan mendukung perkembangan kepribadian anggota keluarga - Fasilitasi keluarga mendiskusikan masalah kesehatan yang sedang dialami - Pertahankan huhungan timbal balik antara keluarga dan fasilitas Kesehatan - Libatkan keluarga dalam mengambil keputusan untuk melakukan tindakan yang tepat - Berikan perawatan kepada anggota keluarga yang sakit Edukasi 182
-
Anjurkan anggota keluarga dalam memanfaatkan sumbersumber yang ada dalam masyarakat
Manajemen stress Observasi - identifikasi tingkat stress - identifikasi stresor Terapeutik - lakukan reduksi ansietas (mis. Anjurkan napas dalam sebelum prosedur, berikan informasi tentang prosedur - lakukan manajemen pengendalian marah, jika perlu - pahami reaksi marah terhadap stressor - pahami reaksi marah terhadap stressor - bicarakan perasaan marah, sumber dan makna marah - berikan kesempatan untung menenangkan diri - pastikan keselamatan pasien, anggota keluarga dan staff - berikan waktu istrahat dan tidur yang cukup untung mengembalikan tingkat energi - gunakan metode untung meningkatkan kenyamanan dan 183
ketenangan spiritual - pastikan asupar nutrisi yang adekuat untuk meningkatkan resintensi tubuh terhadap stress - hindari makanan yang mengandung kafein, garam dan lemak Edukasi - anjurkan mengatur waktu untuk mengurangi kejadian stress - anjurkan mengendalikan tuntutan orang lain dengan negosiasi atau mengatakan 'tidak' - anjurkan memenuhi kebutuhan yang prioritas dan dapat diselesaikan - anjurkan latihan fisik untung meningkatkan kesehatan biologis dan emosional 30 menit tiga kali seminggu - anjurkan menggunaan teknik menurunkan stres yang sesuai untuk diterapkan di rumah sakit maupun pada situasi lainnya - ajarkan teknik menurunkan stres (mis. Latihan pernapasan, masase, relaksasi progresif, imajinasi terbimbjng, biofeedback, terapi sentuhan, terapi murattal, tetapi musik, 184
terapi Humor, terapi tertawa, meditasi) 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. Resiko Harga Diri Rendah Situasional (D.0102) Kategori : Psikologis Subkategori : Integritas Ego Definisi : Beresiko mengalami evaluasi atau perasaan negative terhadap diri sendiri atau kemampuan klien sebagai respon terhadap situasi saat ini Faktor Resiko : 1. Gangguan gambaran diri 2. Gangguan fungsi 3. Gangguan peran social 4. Haparan tidak realistis 5. Kurang pemahaman terhadap situasi 6. Penurunan control terhadap lingkungan
Harga Diri (L.09069) Promosi Koping Setelah dilakukan tindakan Observasi keperawatan 3x24 jam, masalah - identifikasi kegiatan jangka pendek seusai tujuan resiko infeksi diharapkan dapat - identifikasi kemampuan yang teratasi dengan indicator : dimilik 1. Penilaian diri positif meningkat dari skala 1 - identifikasi sumber daya yang tersedia untuk memenuhi tujuah (menurun) menjadi skala 5 - identifikasi pemahaman proses (meningkat) penyakit 2. Perasaan malu menurun dari skala 1 (meningkat) menjadi - identifikasi dampak situasi terhadap peran dan hubungan skala 5 (menurun) - identifikasi metode Citra Tubuh (L.09067) penyelesaian masalah Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, masalah - identifikasi kebutuhan dan keinginan terhadap dukungan resiko infeksi diharapkan dapat sosial teratasi dengan indicator : 1. Verbalisiasi perasaan negative Terapeutik - diskusikan perubahan peran tentang perubahan tubuh 185
7. Penyakit fisik 8. Perilaku tidak sesuai dengan nilai setempat 9. Kegagalan 10. Perasaan tidak berdaya 11. Riwayat Kehilangan 12. Riwayat pengabaian 13. Riwayat penolakan 14. Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual) 15. Transisi perkembangan
menurun dari skala 1 (meningkat) menjadi skala 5 (menurun)
-
-
-
-
-
186
yang dialami gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan diskusikan alasan mengkritik diri sendiri diskusikan untuk mengklarifikasi kesalahpahaman dan mengevaluasi perilaku sendiri diskusikan konsekuensi tidak menggunakan rasa bersalah dan rasa malu diskusikan resiko yang menimbulkan bahaya pada diri sendiri fasilitasi dalam memperoleh informasi yang dibutuhkan berikan pilihan realistis mengenai aspek aspek tertentu dalam perawatan motivasi untuk menentukan harapan yang realistis tinjau kembali kemampuan dalam pengambilan keputusan hindari mengambil keputusan saat pasien berada di bawah tekanan motivasi terlibat kegiatan social motivasi mengidentifikasi sistem pendukung yang tersedia dampingi saat berduka (mis.
Penyakit kronis, kecacatan) - perkenalkan dengan orang atau kelompok yang berhasil mengalami pengalaman sama - dukung penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat - kurangi rangsangan lingkungan yang mengancam Edukasi - anjurkan menjalin hubungan yang memiliki kepentingan dan tujuan sama - anjurkan pengguunaan sumber spiritual, jika perlu - anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi - anjurkan keluarga terlibat - anjurkan keluarga terlibat - anjurkan membuat tujuan yang lebih spesifik - ajarkan cara memecahkan masalah secara konstruktif - latih penggunaan teknik relaksasi - latih keterampilan sosial, sesuai kebutuhan - latih mengembangkan penilaian obyektif
Promosi citra tubuh 187
Observasi - identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan - identifikasi budaya, agama, jenis kelamin, dan umur terkait citra tubuh - identifikasi perubahan citra tubuh yang mengakibatkan isolasi social - monitor frekuensi pernyataan kritik terhadap diri sendiri Terapeutik - diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya - diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri - diskusikan perubahan akibat pubertas, kehamilan dan penuaan - diskusikan kondisi stres yang memengaruhi citra tubuh (mis. Luka, penyakit, pembedahan) - diskusikan cara mengembangkan harapan citra tubuh secara realistis - diskusikan persepsi pasien dan keluarga tentang perubahan citra tubuh Edukasi 188
- jelaskan kepada keluarga tentang perawatan perubahan citra tubuh - anjurkan mengungkapkan gambaran diri terhadap citra tubuh - anjurkan menggunakan alat bantu (mis. Pakaian, wig, kosmetik) - anjurkan mengikuti kelompok pendukung (mis. Kelompok sebaya) - latih fungsi tubuh yang dimiliki - latih peningkatan penampilan diri (mis. Berdandan) - latih pengungkapan kemampuan diri kepada orang lain maupun kelompok
Manajemen mood Observasi - identifikasi mood (mis. Tanda, gejala, riwayat penyakit) - identifikasi resiko keselamatan diri atau orang lain - monitor fungsi kognitif (mis. Konsentrasi, memori, kemampuan membuat keputusan) - monitor aktivitas dan tingkat 189
stimulasi lingkungan Terapeutik - fasilitasi pengisian kuesioner self-report (mis. Beck depression inventory, skala status fungsional), jika perlu - berikan kesempatan untuk menyampaikan perasaan dengan cara yang tepat (mis. Sandsack, terapi senit, aktivitas fisik) Edukasi - jelaskan tentang gangguan mood dan penanganannya - anjurkan berperan aktif dalam pengobatan dan rehabilitasi, jika perlu - anjurkan rawat inap seusai indikasi (mis. Risiko keselamatan, defisit perawatan diri, social - ajarkan mengenali pemicu gangguan mood (mis. Situasi stres, masalah fisik) - ajarkan memonitor mood secara mandiri (mis. Skala tingkat 1-10 membuat jurnal) - ajarkan keterampilan koping dan penyelesaian masalah baru Kolaborasi - kolaborasi pemberian obat, jika 190
perlu - rujuk untuk psikoterali (mis. Perilaku, hubungan interpersonal, keluarga, kelompok), jika perlu
Terapi kelompok Observasi - identifikasi topik, tujuan dan proses kelompok - monitor keterlibatan aktif setiap anggota kelompok Terapeutik - bentuk 5 kelompok sampai 12 anggota - tentukan waktu dan tempat yang sesuai untuk pertemuan kelompok - ciptakan suasana nyaman - gunakan kontrak tertulis, jika perlu - ciptakan iklim motivasi untuk proses kelompok - mulai dan akhiri kegiatan tepat waktu - atur tempat duduk sesuai metode yang digunakan - sepakat norma kelompo - berikan arahan dan Informasi yang sesuai hindari interaksi kelompok 191
tidak produktif - arahkan kelompok melalui tahapan pengembangan kelompok - arahkan anggota kelompok untuk terlibat aktif Edukasi - anjurkan berbagai perasaan, pengetahuan, dan pengalaman - anjurkan saling membantu dalam kelompok - latih tanggung jawab dan mengendalikan diri dalam kelompok Kolaborasi - rujuk ke perawat spesialis lain, jika perlu 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109.
Perawatan Diri (L. 11103) Defisit Perawatan Diri Definisi Kemampuan melakukn atau (spesifikan) (D.0109) Kategori : perilaku menyelesaikan aktivitas Subkategori : kebersihan diri perawatan diri Definisi Ekspetasi : Meningkat Tidak mampu melakukan atau Kriteria Hasil menyelesaikan aktivitas Setelah dilakukan tindakan perawatan diri keperawatan selama 3 X 24 jam
1.Dukungan Perawatan Diri (I. Tindakan 11348) Definisi Obsevasi Memfasilitasi pemenuhan - Untuk kebutuhan perawatan diri Tindakan kebiasaan Observasi melakukan - identifikasi kebiasaan diri aktivitas perawatan diri 192
memantau pasien perawatan
Penyebab masalah defisit perawatan diri 1. Gangguan teratasi dengan krirteria hasil : muskuloskeletal 1. minat melakukan 2. Gangguan neuromuskuler perawatan diri meningkat 3. Kelemahan dari skala 2 (cukup 4. Gangguan psikologis menurun) menjadi skala 4 dan/atau psikotik (cukup meningkat) 5. Penurunan motivasi/minat Gejala dan Tanda Mayor Subjektif 1. Menolak melakukan perawatan diri Objektif 1. Tidak mampu mandi/ mengenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias secara mandiri 2. Minat melakukan perawatan diri kurang Gejala dan Tanda Minor Subjektif (tidak tersedia) Objektif (tidak tersedia) Kondisi Klinis Terkait 1. Stroke 2. Cedera medula spinalis 3. Depresi 4. Arthritis reumatoid 5. Retardasi mental 6. Delirium 7. Demensia
sesuai usia - Membantu klien untuk - identifikasi kebutuhan alat mempersiapkan alat bantu kebersihan diri, kebeersihan berpakaian, berhias dan makan Terapeutik Terapeutik - sediakan lingkungan yang - Menyiapkan suasanan terapeutik (mis. Suasana yang hangat dan rileks hangat, rileks, privasi) - siapkan keperluan pribadi agar klien mampu (mis. Parfum, sikat gigi, dan melakukan perawatan sabun mandi) diri - dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai Edeukasi mandiri - Agar pasien mampu Edukasi melakukan perawatn - anjurkan melakukan diri secara mandiri perawatan diri secara konsisten sesuai tampa bantuan dari kemampuan orang lain 2.Dukungan Perawatan Diri : BAB/BAK (I.11349) Definisi Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan buang air kecil (BAK) dan buang air besar (BAB) Tindakan Observasi - identifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai usia - monitor integritas kulit 193
8. Gangguan amnestik 9. Skozofrenia dan gangguan psikotik lain 10. Fungsi penilaian terganggu Keterangan Diagnosis ini dispesifikkan menjadi salah satu atau lebih dari : 1. Mandi 2. Berpakaian 3. Makan 4. Toileting Berhias
pasien Terapeutik - bersihkan alat bantu BAK/BAB setelah digunakan Edukasi - Anjurkan BAK/BAB secara rutin 3.Dukungan Emosional (I. 09256) Definisi Memfasilitasi penerimaan kondisi emosional selama masa stres Tindakan Observasi - Identifikasi fungsi marah, frustasi, dan amuk bagi pasien - Identifikasi hal yang telah memicu emosi Terapeutik - Fasilitasi mengungkapkan perasaan cemas, marah atau sedih - Tetap bersama pasien dan pastikan keamanan selama ansietas, jika perlu - Kurangi tuntutan berpikir saat sakit atau lelah Edukasi - Anjurkan mengungkapkan pengalaman emosional 194
sebelumnya dan pola respon yang biasa digunakan 4.Manajemen Lingkungan (I. 14514) Definisi Memfasilitasi dan mengelola lingkungan untuk mendapatkan manfaat terapeutik, stimulasi sensorik, dan kesejahteraan psikologis. Tindakan Observasi - Identifikasi keamanan dan kenyamanan lingkungan Terapeutik - atur suhu lingkungan yang sesuai - Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih dan nyaman - Fasilitasi penggunaan barang-barang pribadi (mis. Piyama, jubah, perlengkapan mandi) Edukasi - Jelaskan cara membuat lingkungan rumah yang aman Ajarkan pasien dan keluarga pengunjung tentang upaya pencegahan infeksi 195
110. 111. Dfisit Pengetahuan (D. 0111) Kategori: perilaku Subkategori :
penyuluhan dan
pembelajaran Definisi kurangnya yang
:
ketiadaan informasi
berkaitan
atau kognitif
dengan
topik
tertentu Penyebab :
Tingkat pengetahuan (L.12111)
Edukasi kesehatan
Edukasi kesehatan
Defiisi
Definisi:
Observasi
Kecukupan yang
informasi
berkaitan
kognitif Mengajarkan pengelolaan faktor
dengan
topic resiko penyakit dan perilaku hidup
bersih dan sehat antara
Kriteria Hasil
Tindakan
lain
1. Perilaku sesuai anjuran Observasi meningkat 1. Identifikasi kesiapan dan 2. Perilaku sesuai dengan pengetahuan meningkat kemampuan menerima informasi 2. Identifikasi
mengikuti
anjuran 4. Kurang terpapar informasi minat
dalam
belajar 6. Kurang
faktor
faktor
tingkat
pengetahuan masyarakat; tingkat
pendidikan;
fasilitas dan sarana; serta petusa
kesehatan. Jika hal ini
yang dapat meningkatkan
berjalan
dan
dan menurunkan motivasi
sebagaimana
perilaku hidup bersih dan
maka
sehat
bersih dan sehat akan
perilaku
berfunsi mestinya hidup
terlaksanakan.
1. Sediakan materi dan media Terapeutik
mampu
pendidikan kesehatan
1. Pendidikan
kesehatan
adalah
2. Berikan kesempatan untuk proses meningkatkan control dan
7. Ketidaktahuan informasi
umur;
perilaku
Terapeutik
mengingat menemukan
hidup
bersih serta sehat
2. Gangguan fungsi kognitif
5. Kurang
mempengaruhi
tertentu.
1. Keteratasan kognitif 3. Kekeliruan
1. Faktor-faktor yang dapat
sumber
bertanya Edukasi
memperbaiki kesehatan individu. Hal ini perlu dilakukan oleh
1. Jelaskan faktor resiko yang perawat 196
dan
atau
tenaga
Gejala dan tanda mayor\
dapat
Subjektif
kesehatan
1. Menanyakan
masalah
2. Ajarkan
yang dihadapi
mempengaruhi kesehatan lainnya agar pasien dan atau masyarakat tahu dan perilaku
hidup paham
bersih dan sehat
Objektif perilaku
-
yang
jukan keliru
yang
2. Edukasi
Tidak tersedia
1. Menjelaskan
tidak sesuai anjuran 2. Menun
hal-hal
dapan menjadi sumber penyakit
Kolaborasi
1. Menunjukan
tentang
resiko
faktor
yang
dapat
presepsi
2. Bimbingan Sistem Kesehatan
mempengaruhi kesehatan
terhadap
Definisi : Mengidentifikasi dan
pada
mengembangkan
untuk
masalah
kemampuan
memberikan
utnuk
Subektif : tidak tersedia
kesehatan.
pasien dapat menghindari
Objektif:
Tindakan :
faktor-faktor tersebut dan
Observasi
mampu
pemeriksaan
yang tidak tepat 2. Menu
jukan
perilaku
kesehatan
berlebihan (mis. Apatis, bermusughan, adikasi dan Kondisi klinis terkait
Fasilitasi
Bimbingan Sistem Kesehatan
pemenuhan Observasi
Edukasi -
kesehatan.
Tindakan
kebutuhan kesehatan.
dihadapi oleh klien
menjaga
individu,
Terapeutik -
pengetahuan lebih agar
masalah
keluarga dan masyarakat.
histerria) 1. Kondisi klinis yang baru
Identifikasi
masalah
bertujuan
Gejala dan tanda minor
1. Menjalani
mengatasi
pasien
-
Masalah kesehatan dapat berupa secara fisik dan
Bimbing untuk bertanggung
psikologis.
2. Penyakit akut
jawab mengidentifikasi dan
Pengidentifikasian
3. Penyakit kronis
mengembangkan
bertujuan
197
untuk
kemampuan
memecahkan
mempermudah mengatasi
masalah kesehatan secara
masalah sesuai dengan
mandiri.
tingkat kegawatdaruratan
Kolaborasi
dan
Tidak tersedia
mengganggu fisik
3. Edukasi Manajemen Stress Definisi
:
Mengajarkan
untuk
mengidentifikasi
yang
paling aktifitas
pasien dan atau
keluarga.
pasien Terapeutik dan
-
Membantu pasien agar
mengelola stres akibat perubahan
mudah
pola hidup sehari-hari.
mengefisiensikan
Tindakan :
dan
Observasi
perubahan untuk kearah
-
Identifikasi kesiapan dan kemampuan
lebih waktu
mempercepat
yang lebih sehat.
menerima Edukasi
informasi Terapeutik -
dan
-
Rasa
tanggung
terhadap
jawab
pemecahan
Sediakan materi dan media
masalah dapat membuat
pendidikan kesehatan
individu
Edukasi
atau
keluarga
cepat dan tanggap dalam
-
Jelaskan teknik relaksasi
memecahkjan
masalah
-
Ajarkan latihan asertif
serta mengurasi sterssor
Kolaborasi
yang menggangu pikiran
Tidak tersedia
yang
198
berdampak
pada
sistem kesehatan. 4. Edukasi Latihan Fisik
Kolaborasi
Definisi : Mengajarkan aktivitas
Tidak tersedia.
fisik
reguler
untuk
mempertahankan meningkatkan
dan Edukasi Latihan Fisik kebugaran
dan Tindakan
kesehatan.
Observasi
Tindakan :
-
Observasi -
Identifkasi kemampuan
kesiapan
dan
berinteraksi
menerima
memahami
dan apa
yang
didengarkan
Terapeutik
maka
semakin baik dan cepat
Sediakan materi dan media
pula penerapann dalam
pendidikan kesehatan
kehidupan sehari-hari dan
Edukasi -
tinggi
kemampuan pasien untuk
informasi. -
Semakin
perubahan perilaku.
Jelaskan manfaat kesehatan Terapeutik dan efek fisiologis olahraga.
-
Buatlah
materi
Kolaborasi
menggunakan
media
Tidak tersedia.
yang
mudah
dan
menarik
menambah
dipahami
minat
pemahaman pasien. Edukasi 199
untuk dan
-
Olahraga memilik banyak manfaat baik secara fisik yaitu utnuk memberikan kebugaran dan daya tahan tubuh yang baik, maupun secara psikologis yaitu untuk kembali
memulihkan perasaan
dari
banyaknya beban pikiran yang
dapat
memicu
stressor yang berdampak negatif bagi kesehatan. Kolaborasi Tidak tersedia 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119.
Komunikasi Verbal ( L.13118) Gangguan komunikasi verbal Setelah melakukan pengkajian selama 3 × 24 jam tingkat (D.0119) komunikasi verbal membaik, Kategori: Relasional dengan criteria hasil : Subkategori : Interaksi Sosial 1. Kemampuan berbicara Definisi : Penurunan, meningkat pelambatan, atau ketiadaan 2. Kemampuan
Perawatan Telinga (I.06206) Perawatan Telinga (I.06206) Definisi : mengidentifikasi, Observasi : merawat dan mencegah gangguan 1. Tes pendengaran adalah pada teliga dan pendegaran prosedur pemeriksaan Tindakan untuk mengetahui Observasi kemampuan mendengar 1. Pemeriksaan fungsi seseorang. Pemeriksaan mendengar pendengaran 200
kemampuan untuk menerima, memproses, mengirim, dan/atau menggunakan sistem simbol. Penyebab : 1. Penurunn sirkulasi serebral 2. Gangguan neuromuskuler 3. Gangguan pendengaran 4. Gangguan muskuloskeletal 5. Kelainan palatum 6. Hambatan fisik (mis. Terpasang trakheostomi, intubasi, krikotiroidektomi) 7. Hambatan individu (mis. Ketakutan, kecemasan, merasa malu, emosional, kurang privasi) 8. Hambatan psikologis (mis. Gangguan psikotik, gangguan konsep diri, harga diri rendah, gangguan emosi) 9. Hambatan limngkungan (mis. Ketidakcukupan informasi, ketiadaan orang terdekat, ketidaksesuaian budaya, bahasa asing) Gejala dan tanda mayor DS: ( tidak tersedia ) DO : 1. Tidak mampu berbicara atau mendengar 2. Menunjukan respon tidak
meningkat 3. Kesesuaian ekspresi wajah/tubuh meningkat 4. Kontak mata meningkat 5. Respon perilaku membaik 6. Pemahaman komunikasi membaik (PPNI, 2019).
2. Monitor tanda dan gejala infeksi telinga (mis. Inflamasi dan pengeluaran cairan) 3. Monitor tanda dan gejala disfungsi telinga (mis. Nyeri, nyeri tekan, gatal, perubahan pendegaran, tinitus, vertigo) Terapeutik 1. Bersihkan telinga luar 2. Bersihkan seruman telinga dengan kapas yang lembut 3. Lakukan irigasi telinga,jika perlu 4. Hindari paparan suara keras Edukasi 1. Jelaskan tanda dan gejala disfungsi pendengaran 2. Anjurkan menggunakan sumbat telinga saat berenang atau dalam pesawat, jika perlu 3. Ajarkan membersihkan telinga luar (PPNI,2018).
dilakukan dengan mengukur seberapa baik suara terhantar ke otak. 2. Suara yang didengar berasal dari getaran pada udara di sekeliling kita, yang kemudian membentuk gelombang suara yang merambat dalam frekuensi tertentu. Proses mendengar terjadi saat gelombang suara masuk melalui telinga dan dihantarkan oleh saraf ke otak. Proses mendengar ini akan terganggu jika ada bagian telinga yang rusak, sehingga terjadi gangguan pendengaran. 3.
Paparan suara kencang bisa merusak sel-sel di telinga bagian dalam Anda. Kerusakan bisa terjadi dengan paparan jangka panjang dari suara kencang, atau dari suara ledakan singkat, seperti suara tembakan.
Terapeutik : 1. Kotoran telinga berlebih dapat menghambat saluran telinga dan pergerakan 201
gelombang suara. Membersihkan kotoran telinga dapat memperbaiki pendengaran 2. Kotoran telinga atau serumen umumnya berupa gumpalan lunak, yang merupakan produksi alami dari kelenjar minyak di liang telinga. Gumpalan ini justru berfungsi untuk melindungi telinga, berperan memerangkap debu, menghambat pertumbuhan kuman, dan menjaga agar air tidak masuk ke dalam telinga. Kotoran telinga sebenarnya tidak akan menyebabkan gangguan, jika jumlahnya tidak berlebihan. 3. Gelombang suara lewat melalui telinga bagian luar dan menyebabkan getaran pada gendang telinga. Gendang telinga dan tiga tulang kecil dari telinga bagian tengah memperkuat getaran saat gelombang tersebut berjalan ke telinga bagian dalam. Getaran melewati cairan di rumah siput di bagian dalam telinga (koklea). Edukasi :
sesuai Gejala dan tanda minor DS: ( tidak tersedia ) DO: 1. Afasia 2. Disfasia 3. Apraksia 4. Disleksia 5. Disartria 6. Afonia 7. Dislalia 8. Pelo 9. Gagap 10. Tidak ada kontak mata 11. Sulit memahami komunikasi 12. Sulit mempertahankan komunikasi 13. Sulit menggunakan ekspresi wajah atau tubuh 14. Tidak mampu menggunakan ekspresi wajah atau tubuh 15. Sulit menyusun kalimat 16. Verbalisasi tidak tepat 17. Sulit menggungkapkan kata kata 18. Disorientasi orang, ruang, waktu 19. Defisit penglihatan 20. Delusi (PPNI, 2017).
1. Ada 3 tipe gangguan pendengaran yang dapat terjadi, yaitu gangguan 202
pendengaran konduktif, gangguan pendengaran sensorineural, dan gangguan pendengaran campuran. 2. Menggunakan sumbat telinga saat berenang dapat mencegah terjadinya infeksi pada telinga, karena masuknya air seperti otitis externa. Otitis externa adalah infeksi yang terjadi pada saluran yang menyalurkan suara dari luar menuju gendang telinga (saluran telinga). Infeksi ini bisa disebabkan banyak hal, telinga yang lembap seusai bermain air sehingga kulit saluran telinga rentan mengalami iritasi serta membentuk media yang sesuai untuk bakteri dan jamur hidup, bisa jadi penyebabnya 3. Kotoran atau serumen yang dihasilkan oleh kelenjar dalam saluran telinga umumnya dapat keluar dengan sendirinya. Akan tetapi, untuk jenis kotoran yang sudah membandel atau membeku, perlu proses pengeluaran yang harus 203
dilakukan secara manual. Namun, yang perlu diperhatikan, membersihkan telinga dari kotoran harus dilakukan dengan aman agar tidak menimbulkan gangguan lain. Kesalahan dalam membersihkan telinga bisa menimbulkan dampak serius terhadap kesehatan telinga
120. 121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129) Kategori : Lingkungan Subkategori : Keamanan dan proteksi Definisi Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan
Integritas Kulit / Jaringan
Perawatan Integritas Kulit
(L.14125)
(I.11353)
Setelah melakukan pengkajian selama 3 × 24 jam integritas kulit / jaringan meningkat, dengan
Observasi -
Untuk mengetahui apa
Definisi
yang menyebabkan
Mengidentifikasi dan merawat kulit
gangguan pada integritas
untuk menjaga keutuhan,
kulit
kelembaban dan mencegah 204
Terapeutik
(membran mukosa, kornea, fasia, kriteria hasil : otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen). 1. Elastisitas cukup Penyebab meningkat 1. Perubahan sirkulasi 2. Hidrasi cukup meningkat 2. Perubahan status nutrisi 3. Perfusi jaringan cukup (kelebihan atau kekurangan meningkat 3. Kekurangan/kelebihan 4. Kerusakan jaringan cukup volume cairan menurun 4. Penurunan mobilitas 5. Bahan kimia iritatif 5. Kerusakan lapisan kulit 6. Suhu lingkungan yang cukup menurun ekstrem 6. Nyeri cukup menurun 7. Faktor mekanis (mis. penekanan pada tonjolan 7. Perdarahan cukup tulang, gesekan) atau menurun faktor elektris 8. Kemerahan cukup (elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi) menurun 8. Efek samping terapi 9. Hematoma cukup radiasi menurun 9. Kelembaban 10. Pigmentasi abnormal 10. Proses penuaan 11. Neuropati perifer cukup menurun 12. Perubahan pigmentasi 11. Jaringan parut cukup 13. Perubahan hormonal menurun 14. Kurang terpapar informasi tentang upaya 12. Nekrosis cukup menurun mempertahankan/melindu 13. Abrasi kornea cukup ngi integritas jaringan
perkembangan mikroorganisme
-
Tindakan Observasi -
Identifikasi penyebab
Terapeutik Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare Gunakan produk berbahan petroleum dan minyak pada kulit kering -
Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
205
Untuk dapat kelembapan kulit
penurunan mobilitas)
-
-
(mis. perubahan sirkulasi,
suhu lingkungan ekstrem,
-
Edukasi mempertahankan
penurunan kelembaban,
-
terjadinya luka dekubitus
gangguan integritas kulit perubahan status nutrisi,
-
Untuk menghindari
Gejala dan Tanda Mayor Subjektif (tidak tersedia) Objektif 1. Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit Gejala dan Tanda Minor Subjektif (tidak tersedia) Objektif 1. Nyeri 2. Perdarahan 3. Kemerahan 4. Hematoma Kondisi Klinis Terkait 1. Imobilisasi 2. Gagal jantung kongestif 3. Gagal Ginjal 4. Diabetes Melitus 5. Imunodefisiensi (mis. AIDS)
menurun
hipoalergik pada kulit
14. Suhu kulit cukup membaik
sensitif
15. Sensasi cukup membaik
-
Hindari produk berbahan
16. Tekstur cukup membaik
dasar alkohol pada kulit
17. Pertumbuhan rambut
kering
cukup membaik
Edukasi -
Anjurkan menggunakan pelembab (mis. lotion, serum)
-
Anjurkan minum air yang cukup
-
Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
-
Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
-
Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
-
Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada di luar rumah
-
Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
206
Dukungan Perawatan Diri (I.11348) Definisi Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan perawatan diri Tindakan Observasi -
Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
-
Monitor tingkat kemandirian
-
Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan makan
Terapeutik -
Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis. suasana hangat, rileks, privasi)
-
Siapkan keperluan abadi (mis. parfum, sikat gigi, dan sabun mandi)
207
Damping dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri -
Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
-
Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri
-
Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi -
Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
Edukasi Program Pengobatan (I.12441) Definisi Mengajarkan penggunaan obat secara aman dan efektif Tindakan Observasi -
Identifikasi pengetahuan tentang pengobatan yang
208
direkomendasikan -
Identifikasi penggunaan pengobatan tradisional dan kemungkinan efek terhadap pengobatan
Terapeutik -
Fasilitasi informasi tertulis atau gambar untuk meningkatkan pemahaman
-
Berikan dukungan untuk menjalani program pengobatan dengan baik dan benar
-
Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan pada pasien selama pengobatan
Edukasi -
Jelaskan manfaat dan efek samping pengobatan
-
Jelaskan strategi mengelola efek samping obat
-
Jelaskan cara penyimpanan, pengisian kembali/pembelian kembali,
209
dan pemantauan sisa obat, -
Jelaskan keuntungan dan kerugian program pengobatan, jika perlu
-
Informasikan fasilitas kesehatan yang dapat digunakan selama pengobatan
-
Anjurkan memonitor perkembangan keefektifan pengobatan
-
Anjurkan mengkonsumsi obat sesuai indikasi
-
Anjurkan bertanya jika ada sesuatu yang tidak dimengerti sebelum dan sesudah pengobatan dilakukan
-
Ajarkan kemampuan melakukan pengobatan mandiri (self-medication)
Konsultasi (I.12461) Definisi Memberikan pertimbangan untuk 210
memecahkan masalah keperawatan dan/atau kesehatan yang dialami pasien, keluarga, kelompok atau komunitas Tindakan Observasi -
Identifikasi tujuan konsultasi
-
Identifikasi masalah yang menjadi focus konsultasi
-
Identifikasi harapan semua pihak yang terlibat
-
Identifikasi model konsultasi yang sesuai
-
Identifikasi ekspektasi biaya, jika perlu
Terapeutik -
Fasilitasi kontrak tertulis untuk menentukan kesepakatan jadwal konsultasi
-
Berikan tanggapan secara profesional terhadap penerimaan atau penolakan
211
ide -
Fasilitasi memutuskan pilihan alternatif solusi
Edukasi -
Jelaskan masalah yang sedang dihadapi pasien
-
Jelaskan alternatif solusi yang dapat dilakukan oleh pasien/keluarga
-
Jelaskan keuntungan dan kerugian masing-masing solusi
-
Anjurkan meningkatkan kemandirian menyelesaikan masalah
130. 131.
Termoregulasi ( L.14134 ) Kriteria Hasil : Hipotermia ( D.0131 ) Setelah di lakukan tindakan Kategori: Lingkungan Subkategori: Keamanan dan keperawatan selama 3x24 jam masalah Hipotermia dapat teratasi Proteksi dengan indikator : Definisi 1. Menggigil menurun dari Suhu tubuh berada dibawah skala 1 (meningkat) rentang normal tubuh. menjadi skala 4 (cukup Penyebab menurun) 1. Kerusakan hipotalamus 2. Kukit merah menurun dari 2. Konsumsi alcohol skala 1 (meningkat) 3. Berat badan ekstrem
Manajemen Hipotermia Manajemen Hipotermia ( I.14507 ) Definisi Observasi Mengidentifikasi dan mengelola 1. Monitor suhu tubuh suhu tubuh di bawah rentang bertujuan untuk normal. mengetahui perubahan suhu tubuh pasien. Suhu Tindakan tubuh normal berada Observasi diantara 36,50C- 37,50C. 1. Monitor suhu tubuh 2. Dapat mengetahui apa 2. Identifikasi penyebab saja yang menjadi hipotermia (mis. terpapar penyebab dari hipotermia 212
4. Kekurangan lemak subkutan 5. Terpapar suhu lingkungan rendah 6. Malnutrisi 7. Pemakaian pakaian tipis 8. Penurunan laju metabolisme 9. Tidak beraktivitas 10. Transfer panas (mis. konduksi, konvesi, evaporasi, radiasi) 11. Trauma 12. Proses penuaan 13. Efek agen farmakologis 14. Kurang terpapar informasi tentang pencegahan hipotermia Gejala dan Tanda Mayor Subjektif (tidak tersedia) Objektif 1. Kulit teraba dingin 2. Menggigil 3. Suhu tubuh di bawah nilai normal Gejala dan tanda Minor Subjektif (tidak tersedia) Objektif 1. Akrosianosis 2. Bradikardi 3. Dasar kuku sianotik 4. Hipoglikemia 5. Hipoksia
menjadi skala 4 (cukup suhu lingkungan rendah, agar bisa dilakukan menurun) pakaian tipis, kerusakan rencana tindakan 3. Kejang menurun dari skala hipotalamus, penurunan laju selanjutnya. 1 (meningkat) menjadi metabolism, kekurangan 3. Untuk mengetahui tanda skala 4 (cukup menurun) lemak subkutan) dan gejala hipotermia 4. Akrosianosis menurun dari 3. Monitor tanda dan gejala agar bisa dilakukan skala 1 (meningkat) akibat hipotermia tindakan keperawatan. menjadi skala 4 (cukup (hipotermia ringan: Terapeutik menurun) takipnea, disatria, 4. Suhu ruangan yang 5. Konsumsi oksigen menggigil,hipertensi, hangat dapat menurun dari skala 1 dieresis; Hipotermia sedang: memberikan sensasi (meningkat) menjadi skala aritmia, hipotensi, apatis, nyaman. 4 (cukup menurun) koagulopati, reflex 5. Penghangatan aktif 6. Piloereksi menurun dari menurun; Hipoteermia eksternal seperti, skala 1 (meningkat) berat; oliguria, refleks kompres hangat, botol menjadi skala 4 (cukup menghilang, edema paru, hangat, selimut hangat, menurun) asam-basa abnormal) dan perawatan metode 7. Vasokonstriksi perifer Terapeutik kangguru dapat menurun dari skala 1 4. Sediakan lingkungan yang membantu dalam (meningkat) menjadi skala hangat (mis. atur suhu menghangatkan tubuh 4 (cukup menurun) ruangan, inkubator) pasien. 8. Kutis memorata menurun 5. Lakukan penghangatan aktif Edukasi dari skala 1 (meningkat) eksternal (mis. kompres 6. Mengkonsumsi makanan menjadi skala 4 (cukup hangat, botol hangat, dan minuman hangat menurun) selimut hangat, perawatan dapat memberikan 9. Pucat menurun dari skala metode kangguru) kehangatan bagi tubuh. 1 (meningkat) menjadi Edukasi skala 4 (cukup menurun) 6. Anjurkan makan/minum 10. Takikardi menurun dari hangat skala 1 (meningkat) menjadi skala 4 (cukup menurun) 11. Takipnea menurun dari skala 1 (meningkat) menjadi skala 4 (cukup 213
6. Pengisiaan kapiler >3 detik 7. Konsumsi oksigen meningkat 8. Ventilasi menurun 9. Piloereksi 10. Takikardia 11. Vasokontriksi perifer 12. Kutis memorata (pada neonatus) Kondisi Klinis Terkait 1. Hipotiroidisme 2. Anoreksia nervosa 3. Cedera batang otak 4. Prematuritas 5. Berat badan lahir rendah (BBLR) 6. Tenggelam
menurun) 12. Bradikardi menurun dari skala 1 (meningkat) menjadi skala 4 (cukup menurun) 13. Dasar kuku sianotik menurun dari skala 1 (meningkat) menjadi skala 4 (cukup menurun) 14. Hipoksia menurun dari skala 1 (meningkat) menjadi skala 4 (cukup menurun) 15. Suhu tubuh dari skala 1 (Memburuk) menjadi skala 4 (Cukup membaik) 16. Suhu kulit dari skala 1 (Memburuk) menjadi skala 4 (Cukup membaik) 17. Kadar Glukosa darah dari skala 1 (Memburuk) menjadi skala 4 (Cukup membaik) 18. Pengisian Kapiler dari skala 1 (Memburuk) menjadi skala 4 (Cukup membaik) 19. Ventilasi dari skala 1 (Memburuk) menjadi skala 4 (Cukup membaik) 20. Tekanan darah dari skala 1 (Memburuk) menjadi skala 4 (Cukup membaik)
132. 133. 214
134. Resiko Alergi (D.0134) Kategori : Lingkungan Subkategori : Keamanan dan Proteksi Definisi : Beresiko mengalami stimulasi respon imunitas yang berlebihan akibat terpapar allergen Faktor risiko : 1. Makanan 2. Terpapar zat allergen 3. Terpapar allergen lingkungan 4. Sengatan serangga
Respon Alergi local (L.14131) Edukasi reaksi alergi Setelah dilakukan tindakan Observasi keperawatan 3x24 jam, masalah - identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima resiko infeksi diharapkan dapat informasi teratasi dengan indicator : 1. Gatal local menurun dari skala - monitor penahaman pasien dan keluarga tentang alergi 1(meningkat) menjadi skal 5 Terapeutik (menurun) - sediakan materi dan media pendidikan Kesehatan - jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan - fasilitasi mengenali penyebab alergi - berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya Edukasi - jelaskan definisi, penyebab, gejala dan tanda alergi - jelaskan cara menghindaei alergen (mis. tidak menggunakan karpet) - anjurkan pasien dan keluarga menyediakan obat alergi Pencegahan alergi Observasi - Identifikasi riwayat alergi (obat, makanan, debu, udara) - Monitor terhadap reaksi obat, makanan, lateks, transfusi darah atau produk darah atau alergen lainnya 215
Terapeutik - Berikan tanda alergi pada rekam medis - Pasang gelang tanda alergi pada lengan - Hentikan paparan allergen - Lakukan tes alergi sebelum pemberian obat Edukasi - Ajarkan menghindari dan mencegah paparan alergen Kolaborasi - Kolaborasi dengan tenaga kesehatan dalam pencegahan alergi (mis. dokter, ahli gizi) Pemberian obat Observasi - identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontraindikasi obat - verifikasi order obat sesuai dengan indikasi - periksa tanggal kadaluwarsa obat - monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu - monitor efek terapeutik obat - monitor efek samping, toksisitas dan interaksi obat Terapeutik 216
-
perhatikan prosedur pemberian obat yang aman dan akurat - hindari interupsi saat mempersiapkan, memverifikasi, atau mengelola obat - lakukan prinsip enam benar (pasien, obat , dosis, rute, waktu, dokumentasi) - perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik, narkoba dan antibiotic - hindari pemberian obat yang tidak diberi label dengan benar - buang obat yang tidak terpakai atau kadaluwarsa - fasilitasi minum obat - tandatangani pemberian narkotika, sesuai protocol - dokumentasikan pemberian obat dan respons terhadap obat Edukasi - jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan dan efek samping sebelum pemberian - jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat Edukasi pengurangan resiko 217
Observasi - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi - Berikan pendidikan kesehatan sebelum melakukan prosedur - Sediakan materi dan media pendidikan Kesehatan - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan - Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi - Anjurkan memperhatikan akurasi dosis dan waktu pemberian obat - Anjurkan memeriksa tanggal kadaluarsa obat - Anjurkan menggunakan alat pelindung diri (APD) dengan benar - Anjurkan cara menyimpan obat dengan tepat - Anjurkan cara melakukan kebersihan tangan - Anjurkan pencegahan infeksi nosocomial - Anjurkam pencegahan cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien. 135. 136. 218
137. 138.
Tingkat cedera (l.14136.) Resiko cedera pada (D.0138) Kategori:lingkungan
janin Kriteria Hasil: Setelah
dilakukan
dan keperawatan masalahtingkat
Subkategori:keamanan proteksi
tindakan
3x24
jam
cedera
dapat
Definisi : beresiko mengalami diatasi dengan indikator: 1. Kejadian cedera dari skala bahaya atau atau kerusakan fisik pada
janin
selama
proses
cukup
meningkat
kehamilan dan persalinan.
menjadi
Penyebab :-
menurun (4)
Gejala dan tanda mayor
skala
2. Luka/lecet
(2) cukup
dari
skala
Subjektif :-
cukup
Objektif :-
menjadi cukup menurun
Gejala dan tanda minor
(4)
Subjektif :-
meningkat
3. Ketegangan otot dari skala
Objektif :-
sedang
Faktor risiko:
menurun (5)
1. besarnya ukuran janin
(2)
(3)
menjadi
4. Tekanan darah dari skala
2. malposisi janin
cukup
3. induksi persalinan
menjadi cukup membaik
4. persalinan lama kala I,II,
(4)
dan III. 5. Disfungsi uterus
memburuk
(2)
5. Frekuensi nadi dari skala cukup
memburuk
(2)
Perawatan Pesalinan Risiko Observasi : 1. Ukuran dari fungsiTinggi(L.07228) fungsi vital tubuh yang Definisi : paling dasar bertujuan Memberikan asuhan persalianan untuk menilai kesehatan pada janin multipel atau malposisi. fisik Tindakan: umum,mengidentifikasi Observasi: adanya gangguan medis akut.serta mendeteksi 1. Monitor tanda-tanda vital apabila ada kemungkinan 2. Identifikasi posisi janin penyakit kronis. dengan USG 2. USG adalah teknik 3. Identifikasi perdarahan menampilkan gambaran pasca persalian atau citra dari kondisi Terapeutik: bagian dalam tubuh. Dalam 1. Siapkan peralatan yang mengambil gambar, alat ini memanfaatkan gelombang sesuai,termasuk monitor suara dengan frekuensi janin,utrasound,mesin tinggi yang digunakan anestesi,persedian resusitasi untuk mempermudah neonatal,forceps,dan melihat kondisi dan penghangat bayi ekstra keberadaan janin sebagai 2. Lakukan perineal scrub deteksi dini agar tidak 3. Lakukan amniotomi selaput terjadi kelainan pada proses persalinan. ketuban Terapeutik : Edukasi: 1. Jelaskan karakteristik bayi 1. Monitor janin,ultrasound,mesin baru lahir yang terkait anestesi,persediaaan dengan kelahiran beresiko resusitasi tinggi (mis.memar dan tanda neonatal,forceps,dan forceps) penghangat bayi ekstra Kolaborasi: merupakan alat yang 1. Koordinasi dengan tim digunakan untuk memeriksa 219
6. Kecemasan
yang
berlebihan
tentang
persalinan 7. Riwayat
persalianan
sebelumnya 8. Usia ibu ( 35 tahun) 9. Paritas banyak 10. Efek
metode/intervensi
bedah selama persalinan 11. Nyeri pada abdomen 12. Nyeri pada jalan lahir 13. Penggunaan
alat
bantu
persalinan 14. Kelelahan 15. Merokok 16. Efek agen farmakologis 17. Pengaryh budaya 18. Pola makan yang tidak sehat 19. Faktor ekonomi 20. Konsumsi alkohol 21. Terpapar agen teratogen Kondisi klinis terkait :
menjadi cukup membaik
untuk standbye(mis.neonatalogis,p erawat intensif neonatal,anestesiologi)
kondisi janin baik sebelum,selama dan sesudah (4) persalinan yang bertujuan 6. Nafsu makan dari skala untuk melihat ada tidaknya gangguan pada bayi sebelum cukup memburuk (2) atau selama persalinan,serta menjadi cukup membaik Pencegahan Cedera (L.14537) untuk mempercepat kala Definisi : pengeluaran janin . (4) Perineal scrub atau pijat Mengidentifikasi dan menurunkan 2. perineum adalah teknik atau resiko mengalami bahaya atau proses yang bertujuan untuk kerusakan memberikan kenyamanan Tindakan: dan kelancaran pada proses Observasi: persalinan. 1. Identifikasi area lingkungan 3. Amniotomi selaput yang berpotensi menyebabkan ketuban adalah ketuban pecah buatan yang cedera merupakan tindakan untuk Terapeutik : membuka selaput amnion 2. Sediakan pispot atau urinal dengan jalan membuat untuk elimnasi di tempat robekan kecil yang kemudian timpat tidur, jika perlu akan melebar secara spontan 3. Diskusikan mengenai dan akibat gaya berat cairan dan terapi fisik yang diperlukan adanya tekanan di dalam rongga amnion Edukasi : 4. Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk Pencegahan Cedera Observasi : selama beberapa menit 1. Untuk mengetahui area sebelum berdiri. lingkungan mana saja yang Perawatan kenyamanan bisa menyebabkan bahaya pada pasien (L.08245) Terapeutik : Definisi : Mengidentifikasi dan merawat 1. Agar pasien lebih dekat menjangkau pispot ketika pasien untuk meningkatkan rasa 220
1. Ketuban pecah sebelum waktunya 2. Penyakit penyerta:asma,hipertensi, penyakit
menular
seksual,AIDS. 3. Masalah kontraksi 4. Efek pengobatan pada ibu
nyaman Tindakan: Observasi: 1. Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan (mis. Mual,nyeri, gatal, sesak) 2. Identifikasi pemahaman tenteng kondisi, situasi dan perasaan Terapeutik : 3. Berikan posisi yang nyaman 4. Cipytakan lingkungan yang nyaman 5. Dukungan keluarga dan pengasuh terlibat dalam terapi/pengobatan Edukasi : 6. Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan terapi/pengobatan 7. Ajarkan terapi relaksasi 8. Ajarkan latihan pernpasan Kolaborasi : 9. Kolaborasi pemberian analgesik, antipruritas, antihistamin, jika perlu. Perawatan kehamilan trimester kedua dan ketiga (L.14561) Definisi : Mengidentifikasi dan merawat ibu 221
pasien buang air 2. Agar pasien mengetahui terapi apa saja yang diperlukan selama mengalami cedera Edukasi : 1. Agar pasien lebih berhati hati lagi apabila berganti posisi Perawatan Kenyamanan Observasi : 1. Untuk mengetahui gejala yang dirasakan pasien 2. Agar pasien memahami kondisi, situasi dan perasaanya Terapeutik : 1. Posisi yang nyaman bagi pasien bisa mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien 2. Lingkungan yang aman bisa membuat pasien rilex dan perasaan senang 3. Untuk melakugakan terapi atau pengobatan hendaklah pasien ditemani oleh keluarga agar pasien merasa dicintai oleh keluarga Edukasi : 1. Agar pasien mengetahui terapi dan pengobatan yang akan dilakukan 2. Agar pasien bisa
hamil pada minggu ke-14 sampai dengan kehamilan cukup bulan (3840 minggu) Tindakan: Observasi: 1. Monitor tanda tanda vital 2. Timbang berat badan 3. Ukur tinggi fundus 4. Periksa gerakan janin 5. Periksa denyut jantung janin Terapeutik : 6. Jaga kebersihan vulva dan vagina 7. Tinggikan kaki pada saat istirahat Edukasi : 8. Anjurkan menghindari kelelahan 9. Anjurkan menggunakan pakaian dalam berbahan katun dan tidak ketat 10. Anjurkan posisi duduk atau berdiri terlalu lama dan menyilangkan kaki pada lutut 11. Anjurkan latihan fisik secara teratur Kolaborasi : 12. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium (mis. Hb, protein, glukosa) 222
melakukan terapi relaksasi mandiri Kolaborasi : 1. apabila pasien masih merasakan sakit pada alat reproduksinya maka harus diberikan analgesik dll Perawatan Khamilan trimester kedua dan ketiga Observasi : 1. untuk mengetahuirat TTV pasien 2. untuk mengetahui berat badan pasien 3. untuk mengetahui tinggi FU 4. untuk mengetahui adanya gerakan janin 5. untuk mengetahui denyut jantung janin Terapeutik : 1. vulva dan vagina harus selalu bersih agar tidak ada bekteri yang berkembang biak 2. untuk mengurangi resiko cedera pada janin Edukasi : 1. pasien tidak boleh melakukan aktivitas berlebihan 2. tujuannya agar pasien merasa nyaman 3. agar membantut pasien
untuk berdiri 4. agar pasien terbiasa Kolaborasi : 1. untuk mengetahui dari pasien 139. 140. 141. 142. Risiko Infeksi (D.0142) Kategori : lingkungan Subkategori : keamanan dan proteksi Definisi: Beresiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik Faktor resiko 1. Penyakit
kronis(
mis.
Tingkat Infeksi (L.14137)
1. Pencegahan infeksi
Definisi
Definisi : mengidentifikasi dan Observasi
Derajat
infeksi
berdasarkan menurunkan
5. Ketidak
1. Infeksi local hanya pada
Kriteria Hasil
Tindakan
dapat menjadi sistemik bilamikro-
1. Kebersihan
badan Observasi
meningkat
organisme
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik Terapeutik sesudah pasien
kontak dan
dengan
lingkungan
pasien 2. Pertahankan tehnik aseptik
patogen
pada pasien beresiko tinggi Edukasi 1. Jelaskan tanda dan gejala
pertahanan tubuh primer :
infeksi 223
mencapai
sistem
limfatikatau vascular Terapeutik 1. Untuk
1. Cuci tangan sebelum dan
paparan
adekuatan
terserang
bagian tertentu Infeksi lokal yang
3. Malnutrisi
lingkungan
resiko
organisme patogenik
2. Efek prosedur infasif
organisme
Pencegahan Infeksi
observasi atau sumber informasi.
Diabetes militus)
4. Peningkatan
Hb
mengantisipasi
apabila ada kuman atau bakteri
yang
menyebabkan
dapat penyakit
yang menular 2. Agar bebas dari infeksi dan juga mikroorganisme Edukasi 1. Agar
pasien
dapat
mengetahui secara dini
a. Gangguan
2. Ajarkan
peristaltik
cara
mencuci
tanda tanda terjadinya
tangan dengan benar
b. Kerusakan
infeksi
Kolaborasi
integritas kulit c. Perubahan sekresi
2. Agar
mengetahui cara mencuci
jika perlu
tangan dengan 6 langkah cuci tangan
d. Penurunan
kerja
siliaris
2. Dukungan perawatan diri : Kolaborasi Mandi
e. Ketuban
pecah
lama
Tidak tersedia
Definisi
:
Memfasilitasi
pemenuhan kebutuhan kebersihan Perawatan Diri : Mandi
f. Ketuban
diri.
Tindakan
sebelum
Tindakan :
Obseravasi
waktunnya
Observasi
pecah
g. Merokok
-
h. Statis cairan tubuh ketidak
dapat
Kolaborasi pemberian imunisasi ,
pH
6.
pasien
adekuatan
pertahanan
tubuh
-
a. Penurunan Hb
d. Supresi
(mis. Rambut, mulut, kulit
pada tingkat kesehatan
dan kuku)
seseorang,
dengan
memantau
kebersihan,
Pertahankan
kebiasaan
respon
menjaga Tubuh
Jelaskan manfaat mandi dan
penyebab
dampak
kuman
dan
bakteri
masuk
kedalam
tubuh
Kolaborasi 224
dapat
yang kotor akan menjadi tidak
terhadap kesehatan. tidak
kita
kesehatan kita.
Edukasi
inflamasi e. Vaksinisasi
penting dan berpengaruh
kebersihan diri
c. Leukopenia
Kebersihan tubuh sangat
Monitor kebersihan tubuh
Terapeutik
sekunder: b. Imununosupresi
-
mandi
dan
mudahnya
mengganggu
adekuat
Tidak tersedia.
kesehatan kita.
Kondisi klinis terkait
Terapeutik
1. AIDS
-
2. Luka bakar
3. Manajemen Lingkungan
3. Penyakit paru obstruktif
Definisi
kronik
:
mengelola
Memfasilitasi lingkungan
Jika
pasien
mampu
melakukan mandi secara dan
mandiri
untuk
unutk
maka
perlu
mempertahankan
4. Diabetes mielitus
mendapatkan manfaat terapeutik,
kebiasaan tersebut dan
5. Tindakan infasif
stimus sensorik, dan kesejahteraan
tetap menjaga kesehatan
6. Kondisi
psikologis.
agar
Tindakan :
penyakit.
penggunaan
terapi steroid 7. Penyalah gunaan obat
Observasi
8. Ketuban pecah sebelum
-
waktunya 9. Kanker 11. Imunosupresi 12. Lymphedema
Indetifiksi keamanan dan
-
14. Gangguan fungsi hati
Mandi bermanfaat utnuk diri
terutama permukaan kulit
Atur posisi furniture dengan
dari segala jenis kuman
rapi dan terjangkau.
dan bakteri. Kita ketahui
Edukasi
13. Leukositopenia
-
membersihkan
Terapeutik -
dari
Edukasi
kenyaman lingkungan
10. Leukimia
terhindar
Ajarkan
bersama pasien
dan
bahwa
dipermukaan
kulit
keluarga/pengunjung
terdapat pori-pori yang
tentang upaya pencegahan
dapat
menjadi
port
Kolaborasi
d’entery kuman kedalam
Tidak tersedia
tubuh dan mengganggu kesehatan
4. Manajemen Nutrisi 225
Sehingganya
kita. sangat
Definisi : Mengidentifikasi dan
penting untuk mandi dan
mengelola
menjaga kebersihan diri
asupan
nutrisi
yang
seimbang.
kita.
Tindakan :
Kolaborasi
Observasi
Tidak tersedia
-
Identifikasi
alergi
dan
intoleransi makanan
Manajemen lingkungan
Terapeutik -
Tindakan
Lakukan
Oral
hygiene
sebelum makan, Jika perlu Edukasi -
-
Keamanan
dan
kenyamanan lingkungan
Ajarkan
diet
yang
diprogramkan
disini maksudnya adalah orang disekitar kita yang
Kolaborasi -
Obseravasi
dapat berpotensi menjadi
Kolaborasi
pemberian
penularan penyakit. Oleh
medikasi sebelum makan
sebab
(
menerapkan
mis.
Pereda
antiemetik, jika perlu.
nyeri,
itu
kita
harus
perilaku
hidup bersih dan sehat dan
menjaganya
agar
Manajemen medikasi tidak mudah tertular Observasi penyakit. - Identifikasi penggunaan obat Terapeutik sesuai resep - Identifikasi masa kadaluarsa - Kerapian dan keteraturan obat juga dapat membantu 226
-
Identifikasi pengetahuan dan kemampuan menjalani program pengobatan - Monitor keefektifan dan efek samping pemberian obat - Monitor tanda dan gejala keracunan obat - Monitor darah serum ( mis.elektrolit, protombin ) jika perlu - Monitor kepatuhan menjalani program pengobatan Terapeutik - Fasilitasi perubahan program pengobatan, jika perlu - Sediakan sumber informasi program pengobatan secara visual dan tertulis - Fasilitasi pasien dan keluarga melakukan penyesuaian pola hidup akibat program pengobatan Edukasi - Ajarkan pasien dan keluarga cara mengelola obat ( dosis, penyimpanan, rute dan waktu pemberian ) - Ajarkan cara menangani atau mengurangi efek samping , jika terjadi - Anjurkan menghubungi 227
mencegah infeksi. Selalu membersihkan furniture merupakan
tindakan
kebersihan
dan
dapat
mencegah perkembangbiakkan kuman dan bakterri serta jamur. Edukasi -
Dengan
mengajarkan
upaya
pencegahan
kepada orang terdekat kita, maka kita dapat mencegah penyakit
penularan dan
dapat
mempertahankan kesehatan kita bersama. Kolaborasi Tidak tersedia Manajemen nutrisi Tindakan Obseravasi -
alergi
adalah
reaksi
petugas kesehatan jika terjadi efek samping obat
tubuh
terhadap
benda
yang masuk kedalamnya. Terapeutik -
oral
hygiene
adalah
tindakan membersihkan mulut seperti menyikat gigi
dan
Mulut
berkumur.
adalah
tempat
masuknya kuman yang paling
memungkinkan
melalui makanan. Edukasi -
program
diet
dapat
mengotrol pola makan dan nutri yang masuk kedalam tubuh kita Kolaborasi Apabila
diperlukan
maka
sebaiknya berkonsultasi dengan ahlinya agar sumber informasi tentang 143. Risiko Jatuh ( D.0143 ) Kategori: Lingkungan
Tingkat Jatuh ( L.14138 ) Pencegahan Jatuh Kriteria Hasil : ( I.14540 ) Setelah di lakukan tindakan Definisi 228
nutrisi
terpercaya. Pencegahan Jatuh Observasi
kita
lebih
Subkategori: Keamanan dan keperawatan selama 3x24 jam Mengidentifikasi dan menurunkan 1. Identifikasi pasien Proteksi masalah Risiko jatuh dapat risiko terjatuh akibat perubahan risiko jatuh Definisi teratasi dengan indikator : kondisi fisik atau psikologis. merupakan salah satu Berisiko mengalami kerusakan 1. Jatuh dari tempat tidur dari poin dalam sasaran fisik dan gangguan kesehatan skala 1 (meningkat) Tindakan keselamatan pasien akibat terjatuh. menjadi skala 4 (cukup Observasi atau yang sering Faktor Risiko menurun) 1. Identifikasi Faktor risiko disebut Patient Safety 1. Usia >65 tahun (pada 2. Jatuh saat berdiri dari jatuh (mis. usia >65 tahun, 2. Identifikasi faktor dewasa) atau < 2 tahun skala 1 (meningkat) penurunan tingkat lingkungan yang (pada anak) menjadi skala 4 (cukup kesadaran, defisit kognitif, meningkatkan risiko 2. Riwayat jatuh menurun) hipotensi ortostatik, jatuh bertujuan untuk 3. Anggota gerak bawah 3. Jatuh saat duduk dari skala gangguan keseimbangan, mengurangi tanda prostetis (buatan) 1 (meningkat) menjadi gangguan penglihatan, risiko jatuh pasien 4. Penggunaan alat bantu skala 4 (cukup menurun) neuropati) 3. Untuk mengetahui berjalan 4. Jatuh saat berjalan dari 2. Identifikasi faktor kemampuan pasien 5. Penurunan tingkat skala 1 (meningkat) lingkungan yang dalam berpindah kesadaran menjadi skala 4 (cukup meningkatkan risiko jatuh tempat seperti dari 6. Perubahan fungsi kognitif menurun) (mis. lantai licin, tempat tidur ke kursi 7. Lingkungan tidak aman 5. Jatuh saat dipindahkan penerangan kurang) roda dan sebaliknya (mis.licin,gelap,lingkunga dari skala 1 (meningkat) 3. Monitor kemampuan menjaga pasien agar n asing) menjadi skala 4 (cukup berpindah dari tempat tidur tidak mengalami 8. Kondisi pasca operasi menurun) ke kursi roda dan sebaliknya cedera. 9. Hipotensi ortostatik 6. Jatuh saat naik tangga dari Terapeutik 10. Perubahan kadar glukosa skala 1 (meningkat) 4. Orientasikan Ruangan pada Terapeutik darah menjadi skala 4 (cukup pasien dan keluarga 4. Menempatkan pasien 11. Anemia menurun) 5. Pastikan roda tempat tidur di ruangan sesuai 12. Kekuatan otot menurun 7. Jatuh saat di kamar mandi dan kursi roda selalu dalam dengan keadaan 13. Gangguan Pendengaran dari skala 1 (meningkat) kondisi terkunci pasien yaitu pasien 14. Gangguan keseimbangan menjadi skala 4 (cukup 6. Pasang handrall tempat berisiko jatuh 15. Gangguan penglihatan menurun) tidur 5. Dengan memastikan (mis.glaukoma,katarak,abl 8. Jatuh saat membungkuk 7. Tempatkan pasien berisiko roda tempat tidur dan asio retina,neuritis dari skala 1 (meningkat) tinggi jatuh dekat dengan kursi roda dalam optikus) menjadi skala 4 (cukup pantauan perawat dari nurse kondisi terkunci 16. Neuropati menurun) station dapat mencegah 17. Efek agen farmakologis 8. Gunakan alat bantu berjalan pasien untuk jatuh 229
(mis.sedasi,alcohol,anaste si umum) Kondisi Klinis Terkait 1. Osteoporosis 2. Kejang 3. Penyakit sebrovaskuler 4. Katarak 5. Glaukoma 6. Demensia 7. Hipotensi 8. Amputasi 9. Intoksikasi 10. Preeklampsi
(mis.kursi roda,walker) Edukasi 9. Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah 10. Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin 11. Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat
144. 230
dan mencegah pasien mengalami cidera. 6. Handrall tempat tidur berfungsi untuk melindungi pasien agar tidak jatuh dari tempat tidur 7. Agar perawat dapat selalu memantau pasien yang berisiko jatuh 8. Dengan menggunakan alat bantu berjalan seperti kursi roda dapat mencegah pasien untuk jatuh saat berjalan. Edukasi 9. Membantu pasien dalam berpindah tempat bertujuan untuk mencegah pasien agar tidak jatuh saat berpindah tempat 10. Menganjurkan pasien menggunakan alas kaki yang tidak licin agar pasien tidak terpeleset dan jatuh. 11. Membantu pasien yang memerlukan bantuan perawat
145. 146. 147. 148.
Termoregulasi (L.14134) Resiko Termoregulasi Efektif (D.0148) Kategori : Lingkungan Subkategori
:
Keamanan
dan
proteksi Definisi
:
beresiko
Edukasi
Pengukuran
Tidak Definisi : pengaturan suhu tubuh Tubuh (I.12414) agar tetap berada pada rentang Definisi
:
mengajarkan
Ekpektasi : membaik
Tindakan
menerima
Kriteria Hasil :
Observasi
diberikan perawat
1. Menggigil
- Identifikasi
3. Kejang
Terapeutik
tubuh dalam rentang
4. Akrosianosis
- Sediakan
normal.
5. Konsumsi oksigen
Faktor Resiko
6. Piloereksi
1. Cedera otak akut
7. Vasokontriksi perifer
2. Dehidrasi
8. Kutis memorata
3. Pakaian yang tidak
9. Pucat
kesiapan
materi
pasien yang sudah perawat
untuk
bertanya
11. Takipnea
pengukuran suhu
hasil
13. Dasar kuku sianotik
- Jelaskan prosedur pengukuran
15. Suhu tubuh
pemberiaan
materi
tentang Pendidikan Kesehatan atau
kesempatan
untuk
bertanya kepada mereka
Edukasi
badan
siapkan
kepada pasien berikan waktu
12. Bradikardi 14. Hipoksia
yang
diberikan oleh perawat kepada
4. Setelah
kesempatan
lingkungan
terhadap rasio berat
iformasi
media 3. Beritahukan jadwal kepada
sesuai kesepakatan
- Dokumentasikan
5. Kebutuhan oksigen
dan
- Jadwalkan Pendidikan Kesehatan
10. Takikardi
tubuh
untuk
pasien sudah siap
Pendidikan Kesehatan
- Berikan
pasien
dan 2. Materi dan media yang akan
kemampuan menerima informasi
sesuai untuk suhu
permukaan
cara 1. Sejauh mana Kesiapan dan kemampuan
mempertahankan suhu
Suhu
Tubuh (I.12414)
pengukuran suhu tubuh
2. Kulit merah
area
Pengukuran
normal.
mengalami kegagalan
4. Peningkatan
Suhu Edukasi
5. Setelah
suhu tubuh
didapatkan
hasil
pengukuran suhu tubuh misl 37,5C, hasilnya ditulis.
- Anjurkan terus memegang bahu 6. Termometer air raksa adalah dan 231
menahan
dada
saat
yang paling umum dan paling
meningkat
16. Suhu kulit
6. Perubahan
laju
metabolisme 7. Proses
18. Pengisian kapiler
penyakit
(mis. Infeksi) 8. Suhu ektrem subkutan
19. Ventilasi 20. Tekanan darah
lingkungan
9. Suplai
17. Kadar glukosa darah
pengukuran aksila - Ajarkan
banyak
memilih
lokasi
pengukuran suhu oral dan aksila
tidak
suhu
tubuh. Cara pakai termometer ini adalah dengan
thermometer di bawah lidah atau
diselipkan ke ketiak atau ke
di bagian tengah aksila
dalam
thermometer
raksa
dan/atau
elektornik.
mulut.
Butiran
raksanya akan bergerak naik ke
ruang
kosong
dalam
angka
10. Proses penuaan
Edukasi Termoregulasi (I.12457)
11. Berat
Definisi
badan
ektrem agen
:
air
tabung dan berhenti pada
memadai
12. Efek
untuk mengukur
- Ajarkan cara meletakkan ujung
- Ajarkan cara membaca hasil lemak
digunakan
mengajarkan
menunjukkan suhu tubuh,
pasien 7. Pengukuran suhu di ketiak
untuk mendukung keseimbangan
biasanya
antara
daripada
produksi
yang
panas,
lebih area
rendah
tubuh
farmakologis (mis.
mendapatkan panas, dan kehilangan
dengan
Sedasi)
panas.
menunjukkan
Tindakan
Celsius.
Terkait
Observasi
menggunakan termometer ini,
1. Cedera otak akut
- Identifikasi
Kondisi
2. Dehidrasi 3. Trauma
Klinis
kesiapan
dan
kemampuan menerima informasi Terapeutik - Sediakan
36,5
normal derajat Sebelum
pastikan ketiak dalam keadaan kering. Lalu, tempatkan ujung termometer ke tengah ketiak
materi
dan
media
Pendidikan Kesehatan - Jadwalkan Pendidikan Kesehatan 232
suhu
lain,
(tepatnya menunjuk ke atas ke arah kepala) dan pastikan lengan mendekap di dekat
sesuai kesepakatan - Berikan
tubuh, sehingga panas tubuh
kesempatan
untuk
bertanya
terperangkap.
beberapa saat atau hingga
Edukasi
termometer
- Ajarkan kompres hangat jika
menampilkan
demam
berbunyi
dan hasil
pengukuran.
- Ajarkan cara pengukuran suhu - Anjurkan
Tunggu
tetap
memandikan
pasien, jika memungkinkan - Anjurkan pemebrian antipiretik, sesuai indikasi - Anjurkan
8. Termometer
oral
(dimasukkan
ke
mulut)Mulut dianggap dapat merepresentasikan suhu tubuh dengan
menciptakan
lingkungan yang nyaman
akurat.
penggunaan termometer oral perlu
memperhatikan
- Anjurkan membanyak minum
kebersihan
- Anjurkan penggunaan pakaian
baik.Beberapa
yang longgar - Anjurkan minum analgesic jika
Namun,
oral
yang termometer
menyediakan
plastik
sekali
penutup
pakai.
Jika
merasa pusing, sesuai indikasi
tidak, sebelum pakai. cuci
- Anjurkan pemeriksaan darah jika
termometer terlebih dahulu
demam >3 hari.
dengan
air
keringkan. Letakkan
dan ujung
termometer di bawah lidah dan tutup mulut hingga alat mengeluarkan 233
bunyi
yang
menandakan suhu tubuh telah tercatat. Bernapas lah melalui hidung karena mulut harus tertutup. Termometer ketiak Pengukuran suhu tubuh dinilai tak
seakurat
seperti
pada
mulut, rektum (anus), atau telinga. Sebelum
memakainya,
pastikan ketiak dalam keadaan kering.
Tempatkan
ujung
termometer ke tengah ketiak (menunjuk ke atas ke arah kepala)
dan
kemudian
pastikan lengan mendekap di dekat tubuh sehingga panas tubuh terperangkap. Tunggu setidaknya beberapa saat atau hingga termometer berbunyi dan menampilkan hasilnya. 9. Termometer air raksa ialah termometer
yang
menggunakan air raksa atau merkuri sebagai pengisinya. 234
Nilai
suhunya
ditampilkan
dengan cara naiknya air raksa dan kita mengetahui nilainya dengan melihat angka yang dicapai oleh air raksa pada pipa kapiler . Jika suhu panas, air
raksa
akan
memuai
sehingga kita akan melihat air raksa pada tabung kaca naik dan pada suhu turun, air raksa akan tetap berada pada posisi ketika suhu panas. Hal itu disebabkan adanya konstraksi yang menghambat air raksa untuk kembali ke keadaan semula. untuk
OIeh
karena
itu,
mengembalikan
air
raksa ke posisi dasar, kita harus
mengibas-ibaskan
termometer ini. Waktu yang diperlukan pengukurannya
235
untuk sekitar
3-5
menit.
Termometer
digital
Pada
termometer
digital
pembacaan
nilai
suhu
ditampilkan langsung dalam bentuk angka yang tertera pada layar kecil termometer. Pada
termometer
digital
menggunakan logam sebagai sensor
suhunya
kemudian
yang
memuai
dan
pemuaiannya
ini
diterjemahkan oleh rangkaian elektronik
dan ditampilkan
dalam bentuk angka yang langsung
bisa
dibaca.
Termometer digital prinsip kerjanya digital dan tidak manual,
lebih
canggih
dibanding
termometer
air
raksa. Selain itu termometer digital juga dilengkapi dengan memori,
kita
juga
bisa
membandingkan suhu tubuh sebelum dan setelah minum obat tanpa perlu mencatatnya. Karena 236
kelebihan-kelebihan
inilah yang membuat harga termometer digital terbilang mahal
dibandingkan
termometer air raksa. Waktu yang
diperlukan
untuk
pengukurannya
hanya
hitungan detik saja, ada yang 1 detik, 10 detik, ada juga 149.
Termoregulasi (L.14134)
Regulasi Temperatur (I.14578)
Termoregulasi Tidak Efektif Definisi : pengaturan suhu tubuh Definisi : mempertahankan suhu (D.0149) agar tetap berada pada rentang tubuh dalam rentang normal Kategori : Lingkungan normal. Tindakan Subkategori : Keamanan
dan
proteksi Definisi
Observasi
Kriteria Hasil :
- Monitor suhu bayi sampai stabil
kegagalan 1. Menggigil
:
mempertahakan
Ekpektasi : membaik
suhu
tubuh 2. Kulit merah
dalam rentang normal
3. Kejang
Penyebab :
4. Akrosianosis
1. Stimulasi pusat termoregulasi 5. Konsumsi oksigen hipotalamus
6. Piloereksi
2. Fluktuasi suhu lingkungan
7. Vasokontriksi perifer
3. Proses penyakit (mis. Infeksi)
8. Kutis memorata
4. Proses penuaan
(36,5C-37,5C) - Monitor suhu tubuh anak tiap 2 jam, jika perlu - Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi
yang 60 detik. Suhu tubuh normal bayi:
1.
36,3-37,7 derajat Celsius. Suhu tubuh normal anak: 36,1-37,7 derajat Celsius. Suhu tubuh normal orang dewasa: 36,5-37,5 derajat Celsius.
2.
Tekanan
darah
merupakan pemompaan
kekuatan darah
yang
- Monitor warna dan suhu kulit
dilakukan oleh jantung untuk
- Monitor dan catat tanda dan
mengalirkan darah di dalam
gejala hipotermia atau hipertermi Terapeutik 237
arteri
(pembuluh
darah)
hingga
ke seluruh tubuh.
5. Dehidrasi
9. Pucat
6. Ketidaksesuaian pakaian untuk 10. Takikardi suhu lingkungan 7. Peningkatan
11. Takipnea kebutuhan 12. Bradikardi
oksigen
13. Dasar kuku sianotik
8. Perubahan laju metabolisme 9. Suhu lingkungan ekstrem 10. Ketidakadekuatan
suplai
lemak subkutan 11. Berat badab ekstrem 12. Efek agub farmakologis (mis. Sedasi) Gejala dan Tanda Mayor Subjektif (tidak tersedia) Objektif 1. Kulit dingin/hangat
14. Hipoksia 15. Suhu tubuh 16. Suhu kulit 17. Kadar glukosa darah 18. Pengisian kapiler 19. Ventilasi 20. Tekanan darah
- Pasang
alat
pemantau
suhu
kontinu, jika perlu
tekanan
dilakukan
- Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat mencegah
kehilangan
panas
darah dengan
menggunakan tensimeter dan stetoskop.
- Bedong bayi segera setelah lahir untuk
Pengukuran
Tekanan
darah
dibagi menjadi dua bagian, yaitu sistolik dan diastolik. Tekanan sistolik merupakan
- Masukan bayi BBLR kedalam
bagian
atas
plastic segera setelah lahir (mis.
yang menunjukkan
Bahan
darah di dalam arteri pada
polyethylene,
polyurethane) - Gunakan
saat
topi
bayi
untuk
jantung
tekanan
berkontraksi
untuk memompa darah ke
mencegah kehilangan panas pada
seluruh
bayi baru lahir
Sedangkan tekanan diastolik
- Tempatkan
bayi
baru
lahir
dibawah radiant warmer - Pertahankan
bagian
tubuh.
menunjukkan tekanan darah di dalam arteri pada saat
kelembaban
jantung
beristirahat
untuk
2. Menggigil
incubator 50% atau lebih untuk
mengisi darah dari seluruh
3. Suhu tubuh fluaktif
mengurangi
bagian tubuh. Tekanan darah
Gejala dan Tanda Minor
karena proses evorasi
Subjektif (tidak tersedia) Objektif 1. Piloereksi
- Atur
suhu
kehilangan incubator
panas
normal untuk orang dewasa sesuai
kebutuhan - Hangatkan
120/80
mmHg.
Sementara pada bayi dan terlebih
dahulu
bahan-bahan yang akan kontak 238
adalah anak-anak,
tekanan
darah
normal lebih rendah daripada
2. Pengisian kapiler >3 detik
dengan bayi (mis. Selimut, kain
dewasa. Denyut
3. Tekanan darah meningkat
bedongan, stetoskop)
merupakan
4. Pucat
- Hindari meletakkan bayi di dekat
nadi frekuensi
pemompaan
jantung
pada
5. Frekuensi napas meningkat
jendela terbuka atau di area aliran
arteri.Pengukuran denyut nadi
6. Takikardi
pendingin ruangan atau kipas
bermanfaat
7. Kejang
angin
menentukan
8. Kulit kemerahan
dan
kekuatan nadi. Pengukuran
9. Dasar kuku sianotik
selimut hangat, dan penghangat
denyut nadi dilakukan dengan
Kondisi
ruangan untuk menaikkan suhu
menggunakan stetoskop atau
tubuh, jika perlu
menggunakan
Terkait 1. Cedera medula spinalis
matras
irama
penghangat,
Klinis
- Gunakan
untuk
- Gunakan Kasur pendingin, water
ditekankan
jari
yang
pada
nadi
2. Infeksi/sepsis
circulating blankets, ice pack
penderita selama
3. Pembedahan
atau gel pad dan intravascular
Pengukuran
4. Cedera otak akut
cooling
dapat dilakukan pada 5 jenis
5. Trauma
menurunkan suhu tubuh - Sesuaikan
catherization suhu
untuk
denyut
nandi
arteri, yaitu:
Arteri
radialis
(pergelangan tangan)
Edukasi - Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion dan heat stroke cara
pencegahan
hipotermi karena terpapar udara dingin - Demontrasikan Teknik perawatan 239
detik.
lingkungan
dengan kebutuhan pasien
- Jelaskan
60
Arteri brakialis (siku)
Arteri karotis (leher)
Arteri poplitea (belakang lutut)
Arteri
dorsalis
pedis
metode kanguru (PMK) untuk bayi BBLR
(kaki) Denyut
nadi
normal untuk
Kolaborasi
orang dewasa adalah 60-100
- Kolaborasi pemberian antipiretik,
kali per menit, dapat disebut
jika perlu.
juga
dengan detak
jantung
normal. Pada bayi dan anakanak, denyut nadi normal cenderung lebih
tinggi
daripada orang dewasa. Laju pernapasan
sama
frekuensi
dengan
pernapasan.
Pengukuran laju pernapasan dilakukan dengan menghitung jumlah pengembangan dada seseorang napas
untuk
dalam
menit.
menarik
waktu
Pengukuran
satu laju
pernapasan umumnya dilakukan pada saat istirahat. Metode ini bertujuan untuk
menilai
sulit
atau
tidaknya seseorang bernapas.
240
Respirasi
normal
atau
pernapasan
normal
untuk
orang dewasa adalah 1220 kali per menit. Sementara pada bayi dan anak-anak, laju perapasan normal lebih tinggi daripada orang dewasa.
3.
Mengetahui
suhu,
suhu
perubahan 38,9-41,1C
menunjukkan
proses
inflamasi.
4.
Gejala Hipotermia
Kulit pucat dan terasa dingin ketika disentuh
Mati rasa
Menggigil
Respons menurun
Gangguan bicara
Kaku dan sulit bergerak
Penurunan kesadaran
Sesak
napas
hingga
napas melambat
Jantung berdebar hingga denyut jantung melambat
241
Gejala Hipertermia Terjadinya hipertermia ditandai oleh suhu tubuh yang tinggi, biasanya
melampaui
40
derajat
Celcius,
disertai
dengan
gejala,
seperti
gangguan koordinasi tubuh, sulit
berkeringat,
jantung
yang
denyut
lemah
dan
cepat, kram otot, kejangkejang,
kulit
memerah,
mudah
marah,
merasa
bingung, atau bahkan koma.
5.
Pemantauan
kondisi
pasien merupakan hal yang sangat penting, karena dapat membantu kita memperoleh informasi fisik
tentang
pasien.
Jika
kondisi terjadi
kegagalan dalam memantau kondisi beberapa
pasien menit
dalam akan
berakibat fatal bagi nyawa seseorang. 242
6.
Nutrisi
dimana
adalah tubuh
proses manusia
menggunakan makanan untuk membentuk
energi,
mempertahankan pertumbuhan
kesehatan,
dan
berlangsungnya
untuk fungsi
normal setiap organ baik antara asupan nutrisi dengan kebutuhan nutrisi.
7.
Mekanisme
kehilangan
panas bayi baru lahir. Bbl dapat kehilangan panas tubuh melalui cara-cara berikut : 1. Evaporasi 2. Konduksi 3. Konveksi 4. Radiasi Salah
satu
menghilangkan
cara pans
untuk pada
bayi BBL yaitu dgn melaukan bedong.
8.
Polietilen adalah resin
termoplastik, 243
yang
berarti
barang yang dibuat dengan bahan tersebut dapat didaur ulang, dilebur, dan dibentuk kembali menjadi bentuk lain. Poliuretan, di sisi lain, adalah resin
termoset,
artinya
ia
memiliki dua bagian yang dicampur
bersama
untuk
membentuk rantai kimia.
9.
Pasang topi di kepala
bayi.
Bagian
memiliki
luas
kepala
bayi
permukaan
yang relatif luas dan bayi akan dengan cepat kehilangan panas jika bagian tersebut tidak tertutup.
10.
Radiant
warmer
merupakan alat elektromedis yang
berfungsi
untuk
memberikan kehangatan pada bayi yang baru lahir, dimana bayi membutuhkan suhu yang sesuai dengan suhu di dalam 244
rahim ibu antara 34 ° C - 37 ° C.
11. utama bayi kehilangan panas. jika saat lahir tubuh bayi tidak segera
dikeringkan
dapat
terjadi
kehilangan
panas
tubuh
bayi
sendiri.
Kehilangan panas juag terjadi pada bayi yang terlalu cepat dimandikan
dan
tubuhnya
tidak segera dikeringkan dan diselimuti.
12. ini
akan
secara
otomatis
menyalakan atau mematikan kipas
dan
atau
pemanas
sesuai dengan batas normal dari suhu dan kelembaban udara di dalam inkubator bayi. Batas normal untuk suhu inkubator bayi yang digunakan 245
adalah
33°C
sampai 35°C
13. diletakkan di dekat jendela atau aliran pendingian atau kipas angin, bayi akan merasa kedinginan karena angin yg bertiup atau terkena kipas angin. Dan hal ini justru tidak akan membuat bayi merasa hangat
14. Pada dasarnya, heatstroke adala h kondisi yang bisa diprediksi dan dapat dicegah. Ikutilah langkah-langkah berikut ini untuk mencegah heatstroke ketika beraktivitas di cuaca yang sedang panas terik:
Gunakan pakaian yang longgar, berwarna terang, dan berbahan ringan saat
246
ingin keluar rumah.
Kenakan
juga
topi
dengan tepian yang lebar.
Oleskan tabir
surya ke
kulit. Pilih tabir surya dengan SPF minimal 30.
Cukupi asupan
cairan.
Hal ini untuk mencegah dehidrasi.
Bijaklah dalam memilih waktu untuk beraktivitas di luar ruangan. Jika memungkinkan,
tunda
aktivitas berat di luar ruangan
saat
cuaca
sedang panas terik. Ganti jadwal aktivitas tersebut ke pagi atau sore hari.
15. Ada
Pencegahan Hipotermia beberapa
sederhana
yang
langkah dapat
dilakukan untuk mencegah hipotermia, yaitu: 247
Jagalah tubuh agar tetap kering.
Hindari
mengenakan
pakaian
basah
dalam
jangka
waktu lama karena dapat menyerap panas tubuh.
Gunakan pakaian sesuai dengan
kondisi
cuaca
dan kegiatan yang akan dilakukan,
terutama
ketika
mendaki
akan
gunung atau berkemah di tempat Kenakan
yang
dingin.
jaket
atau
pakaian tebal agar suhu tubuh tetap terjaga.
Gunakan
topi,
syal,
sarung tangan, kaus kaki, dan sepatu bot ketika akan beraktivitas di luar rumah.
Lakukan sederhana
gerakan untuk
menghangatkan tubuh. 248
Hindari minuman yang mengandung
alkohol
atau kafein. Konsumsilah minuman dan makanan hangat. Sedangkan
untuk
mencegah
hipotermia pada bayi dan anak-anak, cara yang dapat dilakukan adalah:
Jaga suhu kamar agar selalu hangat.
Pakaikan
jaket
atau
pakaian
yang
tebal,
ketika
anak
akan
beraktivitas
di
luar
rumah saat suhu udara dingin.
Segera bawa ke ruangan yang hangat, jika mereka tampak mulai menggigil.
16.
249
(KMC)
atau Perawatan
Metode
Kanguru (PMK)
merupakan perawatan untuk bayi berat lahir rendah atau lahiran
prematur
dengan
melakukan kontak langsung antara kulit bayi dengan kulit ibu atau skin-to-skin contact, dimana
ibu
menggunakan
suhu
tubuhnya
untuk
menghangatkan bayi.
17.Obat antipiretik adalah obat untuk meredakan beberapa gejala demam.
250
