![Kumpulan Sdki Slki Siki [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/kumpulan-sdki-slki-siki.jpg)
20 0 275 KB
Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia No (SDKI) 1 Ansietas
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam Reduksi ansietas Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI)
diharapakan kecemasan menurun atau pasien dapat tenang 1.
Monitor
dengan kriteria :
ansietas
SLKI :
2.
tanda-tanda
Ciptakan
suasana
Tingkat ansietas
terapeutik
1. Menyingkirkan tanda kecemasaan.
menumbuhkan
2. Tidak terdapat perilaku gelisah
kepercayaan
3. Frekuensi napas menurun
3.
4. Frekuensi nadi menurun 5. Menurunkan stimulasi lingkungan ketika cemas.
Pahami
untuk
situasi
yang
membuat ansietas 4.
Diskusikan
perencanaan
6. Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan cemas.
realistis tentang peristiwa
7. Konsentrasi membaik
yang akan datang
8. Pola tidur membaik
5.
Dukungan sosial 1. Bantuan yang ditawarkan oleh oranglain meningkat
Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
6.
Anjurkan keluarga untuk selalu
disamping
mendukung pasien 7.
Latih teknik relaksasi
dan
2
Bersihan jalan napas tidak SLKI
SIKI Label
efektif
1. Manajemen Jalan Napas
Definisi: membersihkan
1. Status pernapasan: kepatenan jalan napas. Ketidakmampuan sekresi
atau
obstruksi dari saluran napas untuk
mempertahankan
bersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik: 1. Batuk yang tidak efektif 2. Dispnea
a. Frekuensi pernafasan (5) tidak ada deviasi dari kisaran normal. b. Irama pernafasan (5) tidak ada deviasi dari kisaran normal. c. Kedalaman inspirasi(5) tidak ada deviasi dari kisaran normal. d. Kemampuan untuk mengeluarkan secret (5) tidak ada deviasi dari kisaran normal.
a. Monitor
pola
(frekuensi,
napas
kedalaman,
usaha napas) b. Monitor
bunyi
napas
tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering) c. Monitor sputum (jumlah,
3. Gelisah
e. Suara nafas tambahan (5) tidak ada.
4. Kesulitan verbalisasi
f. Pernafasan cuping hidung (5) tidak ada.
5. Mata terbuka lebar
g. Penggunaan otot bantu nafas (5) tidak ada.
jalan napas dengan head tilt
6. Ortopnea
h. Batuk (5) tidak ada.
dan chin lift (jaw thrust)
7. Penurunan bunyi nafas 8. Perubahan frekuensi nafas 9. Perubahan pola nafas
warna, aroma) d. Pertahankan
kepatenan
jika curiga trauma servikal e. Posisikan semi fowler atau fowler
10. Sianosis
f. Berikan minum hangat
11. Sputum dalam jumlah yang
g. Lakukan fisioterapi dada
berlebih 12. Suara napas tambahan
h. Lakukan
penghisapan
lender kurang dari 15 detik
13. Tidak ada batuk
i. Lakukan
hiperoksigenasi
Faktor yang
sebelum
penghisapan
berhubungan Lingkungan
endotrakeal
1. Perokok
j. Keluarkan sumbatan benda
2. Perokok pasif
padat dengan forsep Mcgill k. Berikan oksigen
3. Terpajan asap
l. Anjurkan
Obstruksi jalan nafas 1. Adanya
jalan
napas
asupan
cairan
2000 ml/hari jika tidak kontraindikasi
buatan 2. Benda asing dalam jalan
m. Ajarkan teknik batuk efektif n. Kolaborasi
napas
pemberian
3. Eksudat dalam alveoli
bronkodilator, ekspektoran,
4. Hyperplasia
mukolitik
pada
dinding bronkus 5. Mucus berlebih 6. Penyakit paru obstruktif kronis 7. Sekresi yang tertahan 8. Spasme jalan napas Fisiologi 1. Asma
2. Latihan Batuk Efektif a. Identifikasi
kemampuan
batuk b. Monitor
adanya
retensi
sputum c. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
2. Disfungsi neuromuscular
d. Monitor input dan output
3. Infeksi
cairan (mis. jumlah dan
4. Jalan napas alergik
karakteristik) e. Atur posisi semi fowler atau fowler f. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien g. Buang secret pada tempat sputum h. Jelaskan
tujuan
dan
prosedur batuk efektif i. Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik ditahan
selama 2
detik kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan)
selama 8 detik j. Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
k. Anjurkan
batuk
dengan
kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke-3 l. Kolaborasi
pemberian
mukolitik atau ekspektoran, jika perlu 3. Terapi Oksigen a. Monitor kecepatan aliran oksigen b. Monitor posisi alat terapi oksigen c. Monitor secara pastikan
aliran
oksigen
periodic
dan
fraksi
yang
diberikan cukup d. Monitor efektifitas terapi oksigen
(mis
oksimetri,
analisa gas darah) e. Monitor
kemampuan
melepaskan oksigen saat makan
f. Monitor
tanda-tanda
hipoventilasi g. Monitor tanda dan gejala toksikasi
oksigen
dan
atelektasis h. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen i. Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen j. Bersihkan
secret
pada
mulut, hidung dan trakea, jika perlu k. Pertahankan
kepatenan
jalan napas l. Siapkan danatur peralatan pemberian oksigen m. Berikan oksigen tambahan, jika perlu n. Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
o. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien p. Ajarkan
pasien
keluarga
dan cara
menggunakan oksigen di rumah q. Kolaborasi penentuan dosis oksigen r. Kolaborasi
penggunaan
oksigen saat aktivitas dan 3
Defisit Pengetahuan Penyebab 1. Keterbatasan kognitif
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x… jam diharapkan tingkat pengetahuan meningkat dengan kriteria hasil : □ Perilaku sesuai anjuran meningkat
2. Gangguan fungsi kognitif
□ Verbalisasi minat dalam belajar meningkat
3. Kekeliruan
mengikuti □ Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik meningkat
anjuran 4. Kurang terpapar informasi 5. Kurang minat dalam belajar 6. Kurang mampu mengingat 7. Ketidaktahuan
menemukan
sumber informasi
□ Kemampuan menggambarkan pengalaman sebelumnya yang sesuai topik meningkat □ Perilaku sesuai dengan pengetahuan □ Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi menurun □ Persepsi yang keliru terhadap masalah menurun
atau tidur
Edukasi Menyusui Observasi □ identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima
informasi □ identifikasi
tujuan
atau
keinginan menyusui Terapeutik □ sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
□ Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat menurun
Gejala dan tanda mayor □ Perilaku membaik Subjektif : Menanyakan masalah yang dihadapi Objektif : Menunjukkan
perilaku
Menunjukkan
persepsi
yang
terhadap
keliru
masalah
tidak tepat Menunjukkan berlebihan
kesehatan
sesuai
kesepakatan □ Berikan kesempatan untuk □ Dukung ibu meningkatkan kepercayaan
diri
dalam
menyusui □ Libatkan pendukung
sistem :
suami,
keluarga, tenaga kesehatan
Gejala dan tanda minor Subjektif : - Objektif : Menjalani pemeriksaan
pendidikan
bertanya
tidak sesuai anjuran
□ Jadwalkan
dan masyarakat Edukasi □ Berikan
konseling
menyusui □ Jelaskan
perilaku
manfaat
menyusui bagi ibu dan bayi □ Ajarkan 4 posisi menyusui dan
perlekatan
dengan
benar □ Ajarkan payudara dengan
perawatan antepartum mengkompres
dengan kapas yang telah diberikan minyak kelapa □ Ajarkan
perawatan
payudara post partum ( mis memerah ASI, pijat payudara, pijat oksitosin)
4
Defisit perawatan diri Penyebab : 1. Gangguan musculoskeletal
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x… jam diharapkan perawatan diri meningkat dengan kriteria hasil : □ Kemampuan mandi meningkat
2. Gangguan neuromuskuler
□ Kemampuan mengenakan pakaian meningkat
3. Kelemahan
□ Kemampuan makan meningkat
4. Gangguan
psikologis □ Kemampuan ke toiliet (BAB/BAK) meningkat
dan/psikotik 5. Penurunan motivasi/minat
□ Verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri meningkat □ Minat melakukan perawatan diri meningkat □ Mempertahankan kebersihan diri meningkat
Gejala dan tanda mayor □ Mempertahankan kebersihan mulut Subjektif : Menolak melakukan perawatan diri Objektif :
Dukungan Perawatan Dri Observasi - Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia -
Monitor tingkat kemandirian
-
Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan makan
Terapeutik - Sediakan lingkungan terapeutik (suasana hangat, rileks, provasi)
Tidak
mampu
mandi/mengenakan
-
Siapkan keperluan pribadi
-
Damping dalam melakukan perawatan diri
pakaian/makan/ketoilet/
sampai mandiri
berhias secara mendiri
Minat
-
melakukan
Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
perawatan diri kurang
-
Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri
-
Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi -
Anjurkan perawatan
melakukan diri
konsisten
secara sesuai
kemampuan
5
Gangguan citra tubuh
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…x…jam
SLKI :
gangguan citra tubuh pasien teratasi dengan kriteria hasil
Promosi citra tubuh
: SLKI : Citra tubuh 1. Verbalisasi perasaan negatif tentang perubahan tubuh menurun 2. Fokus pada penampilan masa lalu menurun
1. Monitor
frekuensi
mengkritik dirinya 2. Diskusikan
perubahan
tubuh dan fungsinya
3. Hubungan sosial membaik
3. Diskusikan
perbedaan
Harga diri
penampilan fisik terhadap
1. Penilaian diri positif meningkat
harga diri
2. Perasaan malu menurun
4. Jelaskan kepada keluarga tentang
perawatan
dan
perubahan citra tubuh 5. Latih
peningkatan
penampilan diri 6. Latih
pengungkapan
kemampuan
diri
oranglain
kepada maupun
kelompok 6
Gangguan eliminasi urin
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ….x… jam,
SIKI :
diharapkan gangguan eliminasi urin yang dirasakan pasien
Perawatan Retensi Urine
berkurang dengan kriteria hasil :
a. Monitor
tingkat
SLKI :
distensi kandung kemih
Eliminasi urin
dengan
1. Sensasi berkemih meningkat 2. Distensi kandung kemih meningkat 3. Berkemih tidak tuntas menurun Kontinensia urin
palpasi
dan
perkusi b. Berikan rangsangan berkemih (kompres dingin pada abdomen)
1.Kemampuan berkemih meningkat 2.Residu volume setelah berkemih menurun
c. Jelaskan penyebab retensi urine d. Ajarkan cara melakukan rangsangan berkemih
7
SLKI : Ganggguan pertukaran gas Respirasi Penyebab Setelah dilakukan tindakan keperawatan ….. x…. jam, o Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi maka Gangguan pertukaran gas meningkat dengan o Penurunan membrane kriteria hasil : alveolus-kapiler o Dispnea menurun o Bunyi nafas tambahan menurun Gejala dan tanda : o Gelisah menurun a. Mayor o PCO2 membaik Subjektif o PO2 membaik o Dyspnea Objektif o Takikardia membaik o PCO2 meningkat/ o pH arteri membaik menurun o PO2 menurun o Takikardia o pH arteri meningkat/menurun o bunyi napas tambahan b. Minor Subjektif o Pusing o Penglihatan kabur
SIKI Respirasi Pemantauan respirasi 1. Observasi o Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas o Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheynestokes, ataksisk) o Monitor saturasi oksigen o Auskultasi bunyi nafas o Palpasi kesimetrisan ekspansi paru o Monitor nilai AGD o Monitor hasil x-ray thoraks 2. Terapeutik
Objektif o Sianosis o Diaphoresis o Gelisah o Napas cuping hidung o Pola nafas abnormal o Warna kulit abnormal o Kesadaran menurun Kondisi klinis terkait o PPOK o GJK o Asma o Pneumonia o Tuberkulosis paru o Penyakit membrane hialin o Asfiksia o PPHN o Prematuritas o Infeksi saluran nafas
o Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien o Dokumentasikan hasil pemantauan 3. Edukasi o Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan o Informasikan hasil pemantauan, jika perlu Terapi oksigen 1. Observasi o Monitor kecepatan aliran oksigen o Monitor alat terapi oksigen o Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang diberikan cukup o Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. Oksimetri, AGD), jika perlu o Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
o Monitor tanda tanda hipoventilasi o Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis o Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen o Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen 2. Terapeutik o Bersihkan secret pada mulut, hidung, dan trakea, jika perlu o Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen o Berikan oksigen tambahan, jika perlu o Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi o Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien 3. Edukasi
o
8
Hipertermia Penyebab o Dehidrasi o Terpapar lingkungan panas o Proses penyakit (mis. Infeksi dan kanker) o Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan o Peningkatan laju metabolissme o Respon trauma o Aktivitas berlebih o Penggunaan incubator Gejala dan tanda a. Mayor Subyektif Tidak tersedia Obyektif
SLKI : Termoregulasi Setelah dilakukan intervensi selama ….x…… jam, maka hipertermia menurun dengan keriteria hasil o o o o o o o o o o o o o o
Menggigil menurun Tidak tampak kulit yang memerah Tidak ada kejang Tidak tampak Akrosianosis Konsumsi oksigen menurun Piloereksi menurun Idak tampak pucat Tidak terdapat takikardia Tidak tampak takipnea Tidak terdapat bradikardia Tidak ada hipoksia Suhu tubuh membaik Suhu kulit membaik Kadar glukosa membaik
Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen dirumah 4. Kolaborasi o Kolaborasi penentuan dosis oksigen o Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur SIKI Nyeri dan Kenyamanan Manajemen Nyeri Observasi o Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri o Identifikasi skala nyeri o Identifikasi respons nhyeri non verbal o Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
o Suhu tubuh diatas nilai normal b. Minor Subyektif Tidak tersedia Obyektif o Kulit merah o Kejang o Takardi o Tachipnea o Kulit terasa hangat Kondisi Klinis Terkait o Proses infeksi o Hipertiroid o Stroke o Dehidrasi o Trauma o Prematuritas
o Identifikasi pengetahuan dan keyaninan tentang nyeri o Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri o Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup o Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan o Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik o Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri o Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri o Fasilitasi istirahat dan tidur o Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi o Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri o Jelaskan strategi meredakan nyeri o Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri o Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat o Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri Kolaborasi o Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu Terapi relaksasi Observasi o Identifikasi penurunan energi, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengangu kemampuan kognitif o Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan o Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan
penggunaan teknik sebelumnya o Monitor respons terhadap terapi relaksasi Terapeutik o Ciptakan lingkungan yang tenang dan tenang tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruangan nyaman, jika memungkinkan o Gunakan pakaian longgar o Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama o Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lain , jika sesuai Edukasi o Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia o Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih o Anjurkan mengambil posisi nyaman
9
Hipovolemia
SLKI
o Anjurkan rileks dan merasakan sensai relaksasi o Anjurkan sering mengulamgi atau melatih teknik yang dipilij o Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi Manajemen hypovolemia
Penyebab :
Setelah diberikan intervensi selama …x…. jam maka status
Observasi
□ Kehilangan cairan aktif
cairan membaik, dengan kriteria hasil :
□ Periksa tanda dan
□ Kekuatan nadi meningkat
gejala hypovolemia
□ Turgor kulit meningkat
(mis.
□ Ortopnea menurun
Frekuensi nadi
□ Dyspnea menurun
meningkat, nadi terba
□ Frekuensi nadi membaik
lemah, tekanan darah
cairan
□ Tekanan darah membaik
menurun, tekanan nadi
□ Evaporasi
□ Tekanan nadi membaik
menyempit, turgor kulit
□ Kegagalan mekanisme regulasi □ Peningkatan permiabelitas kapiler □ Kekurangan intake
Gejala dan tanda Mayor Subjektif (tidak tersedia) Objektif
□ Membrane mukosa membaik □ Kadar hb membaik □ Kadar ht membaik □ Intake cairan membaik
menurun, membrane mukosa kering, volume urin menurun, hematocrit meningkat, haus, lemah)
□ Frekuensi nadi meningkat □ Nadi teraba lemah
□ Monitor intake dan output cairan Terapeutik
□ Tekanan darah menurun
□ Hitung kebutuhan cairan
□ Tekanan darah
□ Berikan posisi
menyempit □ Turgor kulit menurun □ Membrane mukosa kering □ Volume urin menurun □ Hematocrit meningkat
mified tredelenburg □ Berikan asupan cairan oral Edukasi □ Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Minor Subjektif
□ Anjurkan menghindari
□ Merasa lemah
perubahan posisi
□ Mengeluh haus
mendadak
Objektif □ Pengisian vena menurun □ Status mental berubah □ Suhu tubuh meningkat □ Konsentrasi urine meningkat
Kolaborasi □ Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCl, RL) □ Kolaborasi pemberiancairan IV
□ Berat badan turun
hipotonis (mis. Glukosa
tiba- tiba
2,5%, NaCl 0,4%)
Kondisi klinis terkait
□ Kolaborasi pemberian
□ Penyakit adison
cairan koloid (mis.
□ Trauma (pendarahan)
Albumin, plasmanate
□ Luka bakar □ AIDS
□ Kolaborasi pemberian produk darah
□ Penyakit crohn □ Muntah
Manajemen syok
□ Diare
hypovolemia
□ Colitis ulseratif □ Hipoalbuminemia
Observasi □ Monitor status kardiopulmogonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP) □ Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
□ Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT) □ Periksa tingkat kesadarajndan respon pupil □ Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS (deformity/ deformitas, open wound/luka terbuka, tenderness/nyeri tekan, swelling/bengkak Terapeutik □ Pertahankan jalan nafas paten □ Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
□ Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu □ Lakukan penekanan langsung (direct pressure) pada perdarahan eksternal □ Berikan posisi syok (modified tredelenberg) □ Pasang jalur IV berukuran besar (mis. 14 atau 16) □ Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine □ Pasang selang nasogastric untuk dekompresi lambung □ Ambil sampel darah untuk pemeriksaan
darah lengkap dan elektrolit Kolaborasi □ Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 12 L pada dewasa □ Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 20 mL/kgBB pada anak
□ Kolaborasi pemberian transfuse darah, jika 10
Risiko hipovolemia
SLKI
perlu Manajemen hypovolemia
Faktor risiko
Setelah diberikan intervensi selama …x…. jam maka status
Observasi
□ Kehilangan cairan
cairan membaik, dengan kriteria hasil :
□ Periksa tanda dan
□ Kekuatan nadi meningkat
gejala hypovolemia
□ Turgor kulit meningkat
(mis.
□ Ortopnea menurun
Frekuensi nadi
□ Usia lanjut
□ Dyspnea menurun
meningkat, nadi terba
□ Kelebihan berat badan
□ Frekuensi nadi membaik
lemah, tekanan darah
□ Status hipermetabolik
□ Tekanan darah membaik
menurun, tekanan nadi
secara aktif □ Gangguan absorbs cairan
menyempit, turgor kulit
□ Tekanan nadi membaik
menurun, membrane
□ Membrane mukosa membaik
mukosa kering, volume
□ Evaporasi
□ Kadar hb membaik
urin menurun,
□ Kekurangan intake
□ Kadar ht membaik
hematocrit meningkat,
□ Intake cairan membaik
haus, lemah)
□ Kegagalan mekanisme regulasi
cairan □ Efek agen farmakologis
□ Monitor intake dan output cairan
Kondisi klinis terkait
Terapeutik
□ Penyakit Addison
□ Hitung kebutuhan cairan
□ Trauma/perdarahan
□ Berikan posisi
□ Luka bakar □ AIDS □ Penyait Crohn □ Muntah □ Diare □ Colitis ulseratif
mified tredelenburg □ Berikan asupan cairan oral Edukasi □ Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral □ Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCl, RL) □ Kolaborasi pemberiancairan IV hipotonis (mis. Glukosa 2,5%, NaCl 0,4%) □ Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. Albumin, plasmanate □ Kolaborasi pemberian produk darah Pemantauan cairan Observasi □ Monitor rekuensi dan kekuatan nadi □ Monitor frekuensi napas □ Monitor tekanan darah
□ Monitor berat badan monitor waktu pengisian kapiler □ Monitor turgor kulit □ Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine □ Monitor kadar albumin dan protein total □ Monitor hasil pemeriksaan urine □ Monitor intake dan output cairan □ Identifikasi tanda-tanda hypovolemia □ Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan cairan Terapeutik □ Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
□ Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi □ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan □ Informasikan hasil pemantauan, jika perlu 11
Hipervolemia
SLKI
Manajemen hypervolemia
Penyebab
Setelah diberikan intervensi selama …x…. jam maka
Observasi
□ Gangguan mekanisme regulasi
keseimbangan cairan meningkat, dengan kriteria hasil : □ asupan cairan meningkat
□ Kelebihan asupan cairan
□ haluaran urine meningkat
□ Kelebihan
□ kelembaban membrane mukosa meningkat
asupan natrium □ Gangguan aliran balik vena □ Efek agen
□ edema menurun □ dehidrasi menurun □ tekanan darah membaik □ denyut nadi membaik
farmakologis Gejala dan
□ membrane mukosa membaik
tanda mayor Subjektif
□ berat badan membaik
□ Ortopnea □ Dyspnea
□ periksa tanda dan gejala hypervolemia □ identifikasi penyebab hypervolemia □ monitor status hemodinamik □ monitor intake dan output cairan □ monitor tanda hemokonsentrasi
□ Paroxysmal nocturnal dyspnea Objektif □ Edema anasarka dan/atau edema perifer □ Berat badan meningkat dalam waktu sinngkat
□ monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma □ monitor kecepatan infus secara ketat □ monitor efek samping diuretic Terapeutik □ timbang berat badan
□ JVP atau CVP
setiap hari pada
□ Reflek hepatojugular
waktu yang sama
positif Gejala dan Tanda Minor Subjektif (tidak tersedia) Objektif □ Distensi vena jugularis □ Terdengar suara nafas tambahan □ Hepaotomegali □ Kadar Hb/Ht turun □ Oliguria □ Intake lebih banyak dari output
□ batasi asupan cairan dan garam □ tinggikan keoala tempat tidur 30-40o Edukasi □ anjurkan melapor jika haluaran urine 1 kg dalam sehari
□ Hipoalbuminemia
□ ajarkan cara mengukur
□ GJK
dan mencatat asupan
□ Kelainan hormone
dan haluaran cairan
□ Penyakit hati □ Penyakit vena perifer □ imobilitas
□ ajarkan cara membatasi cairan Kolaborasi □ kolaborasi pemberian diuretic □ kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretic □ kolaborasi pemberian CRRT, bila perlu Pemantauan cairan Observasi □ Monitor rekuensi dan kekuatan nadi
□ Monitor frekuensi napas □ Monitor tekanan darah □ Monitor berat badanmonitor waktu pengisian kapiler □ Monitor turgor kulit □ Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine □ Monitor kadar albumin dan protein total □ Monitor hasil pemeriksaan urine □ Monitor intake dan output cairan □ Identifikasi tanda-tanda hipervolemia □ Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan cairan Terapeutik
□ Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien □ Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi □ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan □ Informasikan hasil pemantauan, jika perlu 12
Kesiapan Persalinan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ….x… jam,
SIKI
diharapkankesiapan persalinan dapat teratasi dengan kriteria
Perawatan
hasil :
Trimester Ketiga
SLKI
1. Memonitor tanda-tanda
Status antepartum
vital
Kehamilan
1. Kelekatan emosional dengan janin meningkat
2. Timbang berat badan ibu
2. Koping dengan ketidaknyamanan kehamilan menurun
3. Umur tinggi fundus
Tingkat pengetahuan
4. Periksa denyut jantung
1. Perilaku sesuai
janin
anjuran meningkat
5. Anjurkan menghindari
2. Perilaku sesuai pengetahuan
kelelahan
meningkat
Edukasi Persalinan
3. Perilaku keliru terhadap
1. Identifikasi
masalah menurun
tingkat
pengetahuan 2. Identifikasi pemahaman ibu tentang persalinan 3. Siapkan materi dan media pendidikan kesehatan 4. Berikan kesempatan untuk bertanya 5. Jelaskan metode persalinan yang ibu inginkan 6. Jelaskan
persiapan
dan
tempat persalinan 7. Anjurkan ibu mengikuti kelas ibu
hamil
kehamilan
pada lebih
dari
usia 36
minggu 8. Ajarkan
teknik
relaksasi
untuk meredakan kecemasan dan persalinan
ketidaknyamanan
13
Kesiapan
Peningkatan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ... x ... menit Bimbingan Antisipatif
Manajemen Kesehatan
diharapakan manajemen kesehatan meningkat dengan kriteria 1. Identifikasi
Definisi
hasil :
Pola
pengaturan
pengintegrasian
dan 1. Melakukan tindakan untuk mengurangi faktor program
metode
penyelesaian masalah yang risiko
meningkat
biasa digunakan 2. Identifikasi
kemungkinan
kesehatan ke dalam kehidupan 2. Aktivitas sehari-hari efektif memenuhi tujuan kesehatan
perkembangan
sehari-hari yang cukup untuk
situasional yang akan terjadi
meningkat
atau
krisis
memenuhi tujuan kesehatan dan
serta dampaknya pada anak
dapat ditingkatkan
dan keluarga
Gejala dan tanda mayor
3. Jadwalkan kunjungan pada
Subjektif
setiap tahap perkembangan
1. Mengekspresikan keinginan
anak (jadwal imunisasi, rutin
untuk mengelola masalah kesehatan
dan
pencegahannya
4. Berikan referensi baik cetak ataupun elektronik (tentang
Objektif
penyakit polio dan jadwal
1. Pilihan hidup tepat
mengukur BB dan PB anak)
untuk
sehari-hari memenuhi
tujuan program kesehatan Gejala dan tanda minor
imunisasi) 5. Jelaskan perkembangan dan perilaku normal pada anak
Subjektif
Edukasi Kesehatan
1. Mengekspresikan adanya
hambatan
berarti
yang dalam
mengintegrasikan yang
tidak
ditetapkan
dan
kemampuan
menerima informasi 2. Identifikasi faktor – faktor ibu
untuk
yang dapat meningkatkan dan menurunkan
motivasi
mengetahui tentang penyakit
2. Menggambarkan berkurangnya faktor risiko terjadinya masalah kesehatan Objektif
3. Berikan kesempatan ibu untuk bertanya 4. Jelaskan pada ibu faktor risiko
1. Tidak ditemukan adanya kesehatan
atau penyakit yang tidak terduga
kesiapan
program
mengatasi masalah kesehatan
gejala masalah
1. Identifikasi ibu atau untuk
yang
dapat
mempengaruhi
kesehatan anak 5. Ajarkan pada ibu perilaku hidup bersih dan sehat Edukasi Penyakit 1. Identifikasi ibu atau untuk kesiapan dan kemampuan menerima informasi
2. Berikan kesempatan ibu dan keluarga untuk bertanya 3. Jelaskan tanda dan gejala yang
ditimbulkan
oleh
penyakit hepatitis B 4. Anjurkan
melapor
jika
merasakan tanda dan gejala penyakit hepatitis B 5. Jelaskan jadwal imunisasi Identifikasi Risiko 1. Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan perilaku 2. Tentukan
metode
pengelolaan risiko yang baik 3. Lakukan pengelolaan risiko secara efektif 4. Lakukan
update
perencanaan secara regular (mis,
bulanan,
tahunan)
triwulan,
Manajemen Perilaku 1. Identifikasi harapan untuk mengendalikan perilaku 2. Diskusikan tanggung jawab terhadap perilaku 3. Jadwalkan
pemeriksaan
anak secara rutin 4. Ciptakan dan pertahankan lingkungan
dan
kegiatan
perawatan konsisten setiap dinas Penentuan Tujuan Bersama 1. Identifikasi tujuan – tujuan yang akan dicapai 2. Nyatakan
tujuan
dengan
kalimat positif dan jelas 3. Anjurkan mengenal masalah
yang dialami
14
Kesiapan Peningkatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x …. jam Promosi kesiapan
Pengetahuan
pasien mampu meningkatkan kesiapan pengetahuan dengan penerimaan informasi
Gejala dan Tanda Mayor
kriteria hasil :
Subjektif : □ Mengungkapkan minat dalam belajar □ Menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik □ Menggambarkan pengalaman sebelum yang sesuai dengan topik Objektif : □ Prilaku sesuai dengan pengetahuan
Tingkat pengetahuan
□ Identifikasi informasi yang akan disampaikan □ Identifikasi pemahaman
□ Keberlanjutan pelayanan rutin komunitas
tentang kondisi
□ Ketersediaan pelayanan kesehatan
kesehatan saat ini
□ Ketersediaan sumber daya untuk memenuhi kebutuhan dasar □ Kesiapan komunitas untuk tanggap krisis □ Adaptasi komunitas terhadap perubahan Motivasi □ Upaya mencari sumber sesuai kebutuhan □ Upayakan mencari dukungan sesui kebutuhan □ Prilaku bertujuan inisiatif □ Proses informasi □ Tingkat kepatuhan □ Status kognitif
□ Identifikasi kesiapan penerimaan informasi □ Lakukan penguatan potensi dan keluarga untuk menerima informasi □ Libatkan pengambilan keputusan dalam keluarga untuk menerima informasi □ Fasilitasi mengenali kondisi tubuh yangyang membutuhkan layanan keperawatan
□ Dahulukan menyampaikan informasi baik (positif) sebelum menyampaikan informasi kurang baik ( negative) terkait kondisi pasien □ Berikan nomor kontak yang dapat dihubungi jika pasien membutuhkan bantuan □ Catat identitas dan nomor kontak pasien untuk meningkatkan atau follow up kondisi pasien □ Fasilitasi askes pelayanan pada saat dibutuhkan □ Berikan informasi berupa alur, leaflet atau
gambar untuk memudahkan pasien mendapatkan informasi kesehatan □ Anjurkan keluarga mendapingi pasien selama fase akut, progresif atau terminal, jika memungkinkan Edukasi Kesehatan □ Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi □ Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi prilaku hidup bersih dan sehat
□ Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan □ Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan □ Berikan kesempatan untuk bertanya □ Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan □ Ajarkan prilaku hidup bersih dan sehat □ Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan prilaku 15
Konstipasi
hidup bersih dan sehat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…x…
SIKI :
jamkonstipasi pasien teratasi dengan kriteria hasil :
Manajemen konstipasi
SLKI :
Eliminasi fekal
1.
1. Kontrol pengeluaran feses meningkat 2. Keluhan defekasi lama dan sulit menurun
faktor
risko
konstipasi 2.
3. Konsistensi feses membaik 4. Frekuensi defekasi membaik
Identifikasi
Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
3.
Jelaskan
penyebab
dan
rasionalisasi tindakan pada pasien 4.
Lakukan massase abdomen
5.
Anjurkan diet (cairan dan serat)
6.
Jelaskan
pada
klien
konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama 7.
Kolaborasi
penggunaan
obat pencahar 16
Menyusu Tidak Efektif Penyebab : Fisiologi
1. Ketidakadekuatan suplai ASI 2. Hambatan pada nenonatus 3. Abnormal payudara
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x… jam diharapkan status menyusui membaik dengan kriteria hasil : □ Perlekatan bayi pada payudara ibu meningkat
Promosi ASI Ekslusif Observasi □ identifikasi kebutuhan
□ Kemampuan ibu memposisikan bayi dengan benar meningkat
laktasi
□ Miksi bayi lebih dari 8 kali/24 jam meningkat
antenatal, intranatal, dan
□ Berat badan bayi meningkat
bagi
post natal Terapeutik
ibu
pada
4. Ketidakadekuatan
reflex
oksitosin
□ Tetesan/pancaran ASI meningkat □ Suplai ASI adekuat meningkat
5. Payudara bengkak
□ Putting tidak lecet setelah 2 minggu melahirkan meningkat
6. Riwayat operasi payudara
□ Kepercayaan diri ibu meningkat
7. Kelahiran kembar
□ Bayi tidur setelah menyusu meningkat
Situasi 6. Tidak rawat gabung 7. Kurang
terpapar
informasi
□ Hisapan bayi meningkat
□ Kecemasan maternal menurun □ Bayi rewel □ Bayi menangis setelah menyusu
Kecemasan maternal Bayi tidak mampu melekat pada payudara ibu ASI
tidak
menetes/memancar
BAK bayi kurang dari 8 kali dalam 24 jam
sendok
dan
□ Dukung
ibu
menyusui
dengan mendampingi ibu selama kegiatan menyusui berlangsung □ Diskusikan keluarga
dengan tentang
ASI
ekslusif □ Siapkan kelas menyusui
Objektif
□ Gunakan
bisa menyusu
□ Kelelahan maternal menurun
gabung atau room in
□ Intak bayi meningkat
dan manfaat menyusui
□ Fasilitasi ibu untuk rawat
cangkir jika bayi belum
□ Lecet pada putting menurun
Gejala dan tanda mayor Subjektif : Kelelahan maternal
IMD
□ Payudara ibu kosong setelah menyusui meningkat
tentang pentingnya menyusui 8. Kurangnya dukungan keluarga
□ Fasilitasi ibu melakukan
pada
masa
prenatal
minimal 2 kali dan periode oasca partum minimal 4 kali Edukasi □ Jelaskan
manfaat
menyusui bagi ibu dan bayi
Nyeri
dan/lecet
terus
□ Jelaskan
pentingnya
menerus setelah minggu
menyusui di malam hari
kedua
untuk
mempertahankan
dan meningkatkan produks
Gejala dan tanda minor Subjektif : - Objektif
Intake bayi tidak adekuat
Bayi menghisap tidak terus menerus
Bayi menangis saat disusui
Bayi rewel dan menangis terus
dalam
jam-jam
pertama setelah menyusui
Menolak untuk menghisap
ASI □ Jelaskan tanda-tanda bayi cukup ASI □ Jelaskan
manfaat
rawat
gabung □ Anjurkan ibu menyusui sesegera mungkin setelah melahirkan □ Anjurkan ibu memberikan nutrisi kepada bayi hanya dengan ASI □ Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin setelah lahir sesuai kebutuhan □ Anjurkan
ibu
menjaga
produksi
ASI
dengan
memerah
walaupun
kondisi bayi atau ibu terpisah
Konseling Laktasi Observasi □ identifikasi
keadaan
emosional ibu saat akan dilakukan
konseling
menyusui □ identifikasi keinginan dan tujuan menyusui □ identifikasi permasalahan yang ibu alami selama proses menyusui Terapeutik □ Gunakan
teknik
mendengarkan aktif □ Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang benar Edukasi □ Ajarkan teknik menyusui yang tepat
17
Nyeri akut Penyebab :
1. Agen pencedra fisiologis (mis. Inflamasi iskemia, neoplasma)
SLKI:
SIKI :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam
Manajemen nyeri
diharapkan nyeri pada pasien berkurang dengan kriteria hasil :
Observasi
2. Agenpencedera kimiawi (mis. Tingkat Nyeri Terbakar, bahan kimia iritan) 3. Agen Abses,
pencedera
-
karakteristik, durasi,
1. Nyeri berkurang dengan skala 2
fisik
amputasi,
(mis. 2. Pasien tidak mengeluh nyeri prosedur
Gejala dan tanda mayor Subjektif : mengeluh nyeri Objektif
Tampak meringis
Bersikap
intensitas nyeri
4. Pasien dapat tidur dengan tenang
-
Identifikasi skala nyeri
5. Frekuensi nadi dalam batas normal (60-100 x/menit)
-
Identifikasi respon nyeri nonverbal
6. Tekanan darah dalam batas normal (90/60 mmHg – 120/80 mmHg)
proaktif
waspada,
frekuensi, kualitas,
3. Pasien tampak tenang
operasi, taruma, dll)
(mis. posisi
menghindari nyeri)
Gelisah
Frekuensi nadi meningkat
Sulit tidur
Gejala dan tanda minor Subjektif : - Objektif
Identifikasi lokasi,
-
Identifikasi factor
7. RR dalam batas normal (16-20 x/menit)
yang memperingan
Kontrol Nyeri
dan memperberat nyeri
1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
-
manajemen nyeri
dan keyakinan tentang nyeri
2. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
-
Status Kenyamanan 1. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Identifikasi pengetahuan
Identifikasi budaya terhadap respon nyeri
-
Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas
Tekanan darah meningkat
Pola nafas berubah
Nafsu makan berubah
Proses berpikir terganggu
samping penggunaan
Menarik diri
analgetik
hidup pasien -
Monitor efek
Berfokus pada diri sendiri
diaforesisi
-
Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
Terapeutik -
Fasilitasi istirahat tidur
-
Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri ( missal: suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan).
-
Beri teknik non farmakologis untuk meredakan nyeri (aromaterapi, terapi pijat, hypnosis, biofeedback, teknik imajinasi terbimbimbing, teknik tarik napas dalam dan kompres hangat/ dingin)
Edukasi
-
Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
-
Jelaskan strategi meredakan nyeri
-
Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
-
Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
Kolaborasi -
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
18
Nyeri Kronis
SLKI:
SIKI
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam
Manajemen nyeri
diharapkan nyeri pada pasien berkurang dengan kriteria hasil :
Observasi
Tingkat Nyeri
-
Identifikasi lokasi,
1. Nyeri berkurang dengan skala 2
karakteristik, durasi,
2. Pasien tidak mengeluh nyeri
frekuensi, kualitas,
3. Pasien tampak tenang
intensitas nyeri
4. Pasien dapat tidur dengan tenang 5. Frekuensi nadi dalam batas normal (60-100 x/menit)
-
Identifikasi skala nyeri
6. Tekanan darah dalam batas normal (90/60 mmHg – 120/80
-
nyeri nonverbal
mmHg) 7. RR dalam batas normal (16-20 x/menit)
Identifikasi respon
-
Identifikasi faktor yang
Kontrol Nyeri
memperingan dan
1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
memperberat nyeri
manajemen nyeri
-
dan keyakinan tentang
2. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan
nyeri
tanda nyeri) Status Kenyamanan
Identifikasi pengetahuan
-
1. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Identifikasi budaya terhadap respon nyeri
-
Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup pasien
-
Monitor efek samping penggunaan analgetik
-
Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
Terapeutik -
Berikan teknik non farmakologis untuk
meredakan nyeri (aromaterapi, terapi pijat, hypnosis, biofeedback, teknik imajinasi terbimbimbing, teknik tarik napas dalam dan kompres hangat/ dingin) -
Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri ( missal: suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan)
-
Fasilitasi istirahat
tidur Perawatan kenyamanan Observasi - Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan (mis. Mual, nyeri, gatal, sesak) - Identifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan perasaannya
Terapeutik - Berikan posisi yang nyaman - Ciptakan lingkungan yang nyaman Edukasi -
Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan terapi/pengobatan
-
Ajarkan terapi relaksasi
-
Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi terbimbing
Kolaborasi -
Kolaborasi analgesik,
pemberian antipruritus,
antihistamin, jika perlu 19
Resiko Hipotermia
SLKI
SIKI Label
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ...x... jam Manajemen Hipotermia diharapkan klien terhindar dari resiko hipotermia dengan kriteria
1. Monitor suhu tubuh
hasil:
2. Monitor
Termoregulasi 1. Suhu tubuh bayi dalam rentang normal (36,5-37,5°C)
pernafasan
nadi
dan
2. Warna kulit merah muda
3. Pertahankan
suhu
tubuh
bayi 4. Selimuti bayi segera setelah lahir 5. Tempatkan bayi baru lahir dalam inkubator dibawah penghangat
sesuai
kebutuhan 20
Resiko Infeksi
SLKI
SIKI
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ...x... jam Pencegahan Infeksi diharapkan klien terhindar dari resiko infeksi dengan kriteria hasil: Tingkat Infeksi 1. Integritas Kulit Baik
1. Monitor tanda dan gejala infeksi 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah pasien
kontak dan
dengan
lingkungan
pasien 3. Lakukan
perawatan
tali
pusat 4. Ajarkan ibu
cara
tangan dengan benar
cuci
5. Kolaborasi
pemberian
imunisasi jika perlu 21
Retensi Urine Penyebab
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama…x…jam diharapkan masalah retensi urine membaik dengan kriteria 1. Peningkatan tekanan uretra hasil: 2. Kerusakan arkus reflex 3. Blok sfingter 4. Disfungsi neurologis (mis. Trauma, penyakit saraf) 5. Efek agen farmakologis (mis.atropine, belladonna, psikotropik, antihistamin, opiate)
Gejala dan tanda mayor Subjektif :
1. Sensasi penuh pada kandung kemih
Objektif :
1. Disuria atau anuria 2. Distensi kandung kemih
Gejala dan tanda minor Subjektif : 1. Dribbling
Objektif :
1. Inkontinensia berlebih
□
Sensasi berkemih meningkat
□
Distensi kandung kemih menurun
□
Berkemih tidak tuntas menurun
□
Volume residu urine menurun
□
Urine menetes (dribbling) menurun
□
Disuria menurun
□
Frekuensi BAK membaik
□
Karakteristik urine membaik
Manajemen Eliminasi Urine Observasi 1. Identifikasi
tanda
dan
gejala retensi urine 2. Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi urine 3. Monitor eliminasi urine (mis.frekuensi, konsistensi, aroma, volume dan warna)
Terapeutik
1. Catat waktu dan haluaran berkemih 2. Batasi asupan cairan, jika perlu
Edukasi
1. Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih 2. Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine
2. Residu urine 150 ml atau lebih
3. Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat untuk berkemih 4. Ajarkan terapi modalitas penguatan
otot-otot
panggul/berkemih 5. Anjurkan cukup,
minum jika
yang
tidak
ada
kontraindikasi 6. Anjurkan
mengurangi
minum menjelang tidur
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat Supositoria
uretra
jika
perlu
Perawatan Kateter Urine Observasi
1. Monitor kepatenan kateter urine 2. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran kemih 3. Monitor tanda dan gejala obstruksi aliran urine
4. Monitor
kebocoran
kateter,
selang
dan
kantung urine 5. Monitor input dan output cairan (mis. Jumlah dan karakteristik)
Terapeutik
1. Gunakan teknik aseptic selama perawatan kateter urine 2. Pastikan kantung
kateter urine
dan
terbebas
dari lipatan 3. Pastikan diletakkan
kantung
urine
di
bawah
ketinggian kandung kemih dan tidakdi lantai 4. Lakukan
perawatan
perineal minimal 1x sehari 5. Kosongkan kantung urine jika kantung urine sudah terisi setengahnya 6. Lepaskan kateter sesuai kebutuhan
urine
7. Jaga
privasi
selama
melakukan tindakan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan, manfaat, prosedur
dan
sebelum
risiko
pemasangan
kateter
Perawtaan Retensi Urine Observasi 1. Identifikasi
penyebab
retensi urine 2. Monitor
efek
agens
farmakologis 3. Monitor intake dan output cairan 4. Monitor
tingkat
distensikandung dengan
kemih
palpasi
atau
privasi
untuk
perkusi
Terapeutik
1. Sediakan berkemih
2. Berikan
rangsangan
berkemih (mis. Kompres dingin pada abdomen) 3. Fasilitasi berkemih dengan interval yang teratur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab retensi urine 2. Anjurkan
pasien
atau
keluarga mencatat output urine 3. Ajarkan cara melakukan rangsangan berkemi
22
Pencapaian Peran Menjadi Orang Tua Gejala dan tanda mayor Objektif : 1. Bounding attachment optiomal 2. Perilaku positif menjadi orangtua 3. Saling berinteraksi dalam merawat bayi
Gejala dan tanda minor Subjektif :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama…x…jam diharapkan pencapaian peran menjadi orang tua membaik dengan kriteria hasil:
□
Bounding attachment meningkat
□
Perilaku positif menjadi orangtua meningkat
□
Interaksi perawatan bayi meningkat
□
Verbalisasi kepuasan memiliki bayi meningkat
□
Kebutuhan fisik anak/anggota keluarga terpenuhi meningkat
□
Kebutuhan emosi anak/anggota keluarga terpenuhi meningkat
□
Keinginan meningkatkan peran menjadi orang tua meningkat
Promosi Antisipasi Keluarga Observasi 1. Identifikasi
kemungkinankrisis situasi atau
masalah
perkembangan
serta
dampaknya
pada
kehidupan keluarga 2. Identifikasi
metode
pemecahan masalah yang sering digunakankeluarga
1. Mengungkapkan kepuasan dengan bayi
Objektif :
1. Melakukan stimulasi visual, taktil dan pendengaran terhadap bayi
Terapeutik
1. Fasilitasi
dalam
memutuskan
strategi
pemecahan masalah yang dihadapi keluarga 2. Lakukan kepada
kunjungan keluarga
secara
berkala, jika perlu 3. Buat
jadwal
aktivitas
bersama keluarga terkait masalah kesehatan yang dihadapi
Edukasi
1. Jelaskan
perkembangan
dan perilaku yang normal kepada keluarga
Kolaborasi
1. Kerjasama dengan tenaga kesehatan terkait lainnya, jika perlu
Edukasi Perawatan bayi Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima
informasi
Terapeutik
1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan 2. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
1. Jelaskan
manfaat
perawatan bayi 2. Ajarkan memandikan bayi dengan
memperhatikan
suhu ruangan 21-24oC dan dalam waktu 5-10 menit, sehari 2 kali 3. Ajarkan
perawatan
tali
pusat 4. Ajarkan memantau tanda vital bayi 36,5-37,5 oC 5. Anjurkan menjemur bayi sebelum jam 9 pagi 6. Ajarkan pijat bayi
7. Anjurkan mengganti
segera popok
jika
basah 8. Anjurkan
penggunaan
pakaian bayi dari bahan katun 9. Anjurkan menyusui sesuai kebutuhan bayi
23
Pola nafas tidak efektif Penyebab □ Depresi pusat pernapasan □ Hambatan upaya napas □ Deformitas dinding dada □ Deformitas tulang dada □ Gangguan neuromuscular □ Gangguan neurologis □ Penurunan energy □ Obesitas □ Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru □ Sindrom hipoventilasi □ Kerusakan inervasi diafragma
□ □ □ □ □
SIKI Respirasi : Setelah dilakukan tindakan keperawatan ...x... jam, maka pola nafas tidak efektif menigkat dengan kriteria hasil : Penggunaan otot bantu nafas menurun Dispnea menurun Pemanjangan fase ekspirasi menurun Frekuensi nafas membaik Kedalaman nafas membaik
SIKI Manajemen jalan nafas 1. Observasi □ Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas) □ Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi) 2. Terapeutik □ Posisikan semi fowler □ Berikan minuman hangat □ Berikan oksigen
□ Cedera pada medulla spinalis □ Efek agen farmakologis □ Kecemasan Gejala dan tanda mayor Subjektif □ Dyspnea Objektif □ Penggunaan otot bantu pernafasan □ Fase ekspirasi memanjang □ Pola nafas abnormal
3. Edukasi □ Anjurkan asupan cairan 200 ml/hari, jika tidak kontraindikasi □ Ajarkan teknik batuk efektif 4. Kolaborasi □ Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Gejala dan tanda minor Sujektif □ Ortopnea Objektif □ Pernafasan pursed lips □ Pernapasan cuping hidung □ Diameter thoraks anterior posterior meningkat □ Ventilasi semenit menurun □ Kapasitas vital menurun □ Tekanan ekspirasi menurun
Pemantauan respirasi 1. Observasi □ Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas □ Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheynestokes, ataksisk) □ Monitor saturasi oksigen □ Auskultasi bunyi nafas □ Palpasi kesimetrisan ekspansi paru □ Monitor nilai AGD
□ Tekanan inspirasi menurun □ Ekskursi dada berubah Kondisi klinis terkait □ Depresi system saraf pusat □ Cedera kepala □ Trauma thoraks □ Gullian bare syndrome □ Multiple sclerosis □ Myasthenia gravis □ Stroke □ Kuadriplegia 1. Intoksikasi alcohol
24 Risiko Perdarahan Faktor Risiko: Aneurisma
□
Monitor hasil x-ray thoraks 2. Terapeutik □ Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien □ Dokumentasikan hasil pemantauan 3. Edukasi □ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan □ Informasikan hasil pemantauan, jika perlu Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x… jam diharapkan Tingkat perdarahan menurun dengan kriteria hasil : □ Kelembapan membarane mukosa meningkat
Gangguan gastrointestinal
Gangguan fungsi hati (mis. □ Kognitif meningkat Sirosis hepatis)
Komplikasi
□ Kelembapan kulit meningkat □ Hemoptisis menurun
kehamilan □ Hematemesis menurun
(mis. Ketuban pecah dini, □ Hematuri menurun plasenta previa, kehamilan □ Perdarahan anus menurun kembar, dll) □ Distensi abdomen menurun □ Perdarahan vagina menurun □ Perdarahan pasca operasi menurun
Pencegahan perdarahan 1. Observasi a. Monitor
tanda
dan
gejala
perdarahan b. Monitor
nilai
hematokrit/hrmoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah c. Monitor ortostatik
tanda-tanda
vital
Komplikasi pasca partum □ Hemoglobin membaik
d.
Monitor
koagulasi
(mis.
(mis. Atoni uteri, retensi □ Hematokrit membaik
Prothrombin time, fibrinogen,
plasenta)
□ Tekanan darah membaik
degradasi fibrin)
Gangguan koagulasi
□ Denyut nadi apikal membaik
2. Terapeutik
Efek agen farmakologis
□ Suhu tubuh membaik
□ Pertahankan bed rest selama
Tindakan pembedahan
Trauma
Kurang terpapar informasi tentang
perdarahan □ Batasi tindakan invasif, jika
pencegahan
perlu □ Gunkan
Proses keganasan
pencegah
dekubitus
perdarahan
kasur
□ Hindari
pengukuran
suhu
rektal 3. Edukasi □ Jelaskan tanda dan gejala perdarahan □ Anjurkan menggunakan kaus kaki saat ambulasi □ Anjurkan asupan
meningkatkan cairan
untuk
menghindari konstipasi □ Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
□ Anjurkan
meningkatkan
makanan dan vitamin K □ Anjurkan segera lapor segera jika terjadi perdarahan 4. Kolaborasi □ Kolaborasi
pemberian
obat
pengontrol perdarahan, jika perlu □ Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu □ Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
Perawatan area insisi 2. Observasi □ Perisa
lokasi
insisi
adanyakemerahan bengkak atau tanda-tanda dehisen atau eviserasi □ Monitor
penyembuhan
area insisi □ Monitor tanda dan gejakagejala infeksi
3. Terapeutik □ Bersihkan
area
insisi
dengan pembersihan yang tepat □ Usap area insisi dari area yang bersih menuju area yang kurang bersih. □ Berikan salep asepti, jika perlu 4. Edukasi □ Ajarkan
meminimalkan
penekanan pada area insisi □ Ajarkan cara merawat area insisi.
25
Risiko perfusi jaringan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…x…jam tidak
SIKI :
perifer tidak efektif
terjadi perfusi jaringan perifer tidak efektif dengan kriteria
Manajemen sensasi perifer
hasil
a. Periksa
:
perbedaan
panas
atau dingin
SLKI :
b. Monitor perubahan kulit
Status sirkulasi
c. Hindari pemakaian benda-
Kriteria hasil: a. Kekuatan nadi mengingkat b. Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan
benda
yang
berlebihan
c. Akral dingin menurun
suhuhnya
d. Fatigue menurun
panas/dingin)
(terlalu
d. Anjurkan pemakaian sepatu lembut dan bertumit rendah e. Kolaborasi
pemberian
analgetik 26
Risiko Termoregulasi Tidak
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ... x... menit
Edukasi pengukuran suhu
Efektif
diharapkan suhu tubuh membaik dengan kriteria hasil :
tubuh
Penyebab
Termoregulasi
□ Stimulasi pusat termotergulasi hipotalamus
□ Identifikasi kesiapan
□ Mengigil menurun
dan kemampuan
□ Suhu tubuh membaik
menerima informasi
□ Fluktuasi suhu lingkungan
□ Suhu kulit membaik
□ Sediakan materi dan
□ Proses penyakit (mis.
□ Takikardi menurun
media pendidikan
□ Bradikardi menurun
kesehatan
Infeksi) □ Proses penuaan
□ Takipnea menurun
□ Dehidrasi
□ Pucat menurun
□ Ketidaksesuaian pakaian
□ Kejang menurun
untuk suhu lingkungan □ Peningkatan kebutuhan oksigen □ Perubahan laju metabolism
□ Hipoksia menurun □ Tekanan darah membaik □ Kadar glukosa darah membaik
□ Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan □ Dokumentasikan hasil pengukuran suhu □ Jelaskan prosedur pengukuran suhu tubuh
□ Suhu lingkungan ekstrem □ Ketidakadekuatan suplai
□ Anjurkan terus memegang bahu dan
lemak subkutan
menahan dada saat
□ Berat badan ekstrem
pengukuran aksila
□ Efek agen
□ Ajarkan memilih lokasi
farmakologis Gejala dan
pengukuran suhu oral
tanda mayor Objektif
dan aksila
□ Kulit dingin / hangat
□ Ajarkan cara
□ Menggigil
meletakkan ujung
□ Suhu tubuh fluktuatif
thermometer dibawah lidak atau di bagian
Gejala dan tanda minor Objektif □ Piloereksi □ Pengisian kapiler >3 detik □ Tekanan darah meningkat □ Pucat □ Frekuensi napas meingkat
tengah aksila □ Ajarkan cara membaca hasil thermometer raksa dan/atau elektronik Edukasi termotergulasi □ Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi □ Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
□ Takikardia
□ Jadwalkan pendidikan
□ Kejang
kesehatan sesuai
□ Kulit kemerahan
kesepakatan
□ Dasar kuku sianotik
□ Berikan kesempatan untuk bertanya □ Ajarkan kompres hangat bila demam □ Ajarkan cara pengukuran suhu □ Anjurkan penggunaan pakaian yang dapar menyerap keringat □ Anjurkan tetap memandikan pasien, jika memungkinkan □ Anjurkan pemberian antipiretik, sesuai indikasi □ Anjurkan menciptakan lingkungan yang aman □ Anjurkan banyak minum
□ Anjurkan penggunaan pakaian yang longgar □ Anjurkan minum analgesic jika merasa pusing □ Anjurkan melakukan pemeriksaan darah jika demam > 3 hari. 27
Berat Badan Lebih b.d
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama.... jam, maka
Konseling Nutrisi
1. Kurang aktivitas fisik harian
status berat badan dalam batas normal dengan kriteria hasil :
Observasi :
2. Kelebihan konsumsi gula
1. Berat badan membaik (normal)
1. Identifikasi
3. Gangguan kebiasaan makan
2. Tebal lipatan kulit membaik
makan dan perilaku makan
4. Gangguan persepsi makan
(berkurang) Indeks massa tubuh (IMT)
yang akan diubah
5. Kelebihan konsumsi alkohol
normal
6. Penggunaan energi kurang
modifikasi
kemajuan diet
secara
3. Monitor intake dan output
7. Sering mengemil 8. Sering memakan makanan
cairann nilai Hb, tekanan darah, kenaikan berat badan,
berminyak/berlema keturunan
2. Identifikasi reguler
dari asupan
9. Faktor
kebiasaan
(misal
distribusi jaringan adiposa,
dan kebiasaan membeli makanan
pengeluaran energi, aktivitas
Terapiutik :
lipase lipoprotein, sintesis
1. Bina hubungan terapiutik
lipid, lipolisis)
2. Sepakati
10. Penggunaan
makanan
formula
makanan
atau
lama
waktu
pemberian konseling 3. Tetapkan
tujuan
jangka
pendek dan jangka panjang
campuran (pada bayi) 11. Asupan kalium rendah (pada
yang realistis 4. Gunakan
anak-anak)
standar
nutrisi
12. Berat badan bertambah cepat
sesuai program diet dalam
13. Makanan
mengevaluasi
padat
sebagai
sumber makanan utama pada
kecukupan
asupan makanan 5. Pertimbangkan faktor-faktor
usia 25 atau
kg/m2
(pada
berat
dan
panjang badan lebih dari
(mis,
mempengaruhi usia,
pertumbuhan Edukasi
tahun)
1. Informasikan
IMT
pada
persentil ke 85-95 (pada anak-anak 2-18 tahun)
dan
perkembangan, penyakit)
persentil 95 (anak-anak 25 mm
2. Jelaskan program gizi dan persepsi pasien
terhadap
diet yang diprogramkan Kolaborasi : Rujuk pada ahli gizi Manajemen Berat Badan Observasi : 1. Identifikasi
kondisi
kesehatan pasien yang dapat mempengaruhi berat badan Terapiutik : 1. Hitung berat badan ideal pasien 2. Hitung persentase lemak dan otot pasien 3. Fasilitasi menentukan target berat badan yang realistis Edukasi : 1. Jelaskan hubungan antara asupan makanan, ativitas
fisik,
penambahan
berat
badan penambahan berat badan dan peurunan berat badan 2. Jelaskan faktor risiko berat badan lebih dan berat badan kurang 3. Anjurkan mencatat berat badan setiap minggu, jika perlu 4. Anjurkan
melakukan
pencatatan makanan,
asupan aktivitas
fisik
dan 28
Risiko berat badan lebih
perubahan berat badan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama........jam, maka Edukasi Diet
Faktor risiko :
berat badan dalam batas normal dengan kriteria hasil :
Observasi :
1. Kurang aktivitas fisik harian
1.
Berat badan membaik
1. Identifikasi
2. Kelebihan konsumsi gula
2.
Tebal liptan kulit berkurang
pasien
3. Gangguan kebiasaan makan
3.
Indeks massa tubuh dalam batas normal
menerima informasi
4. Gangguan persepsi makan 5. Kelebihan konsumsi alkohol
kemampuan dan
keluarga
2. Identifikasi pengetahuan saat ini
tingkat
6. Penggunaan energi kurang dari asupan 7. Sering mengemil 8. Sering memakan makanan berminyak/berlemak 9. Faktor keturunan
3. Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan masa lalu 4. Identifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang diet yang diprogramkan 5. Identifikasi
keterbatasan
finansial untuk menyediakan makanan Terapiutik : 1. Persiapkan materi, media dan alat peraga 2. Jadwalkan waktu yang tepat untuk
memberikan
pendidikan kesehatan 3. Berikan kesempatan pasien dan keluarga berencana 4. Sediakan
rencana
makan
tertulis, jika perlu Edukasi : 1. Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap kesehatan
2. Informasikan makanan yang diperbolehkan dan dilarang 3. Informasikan kemungkinan interaksi obat dan makanan, jika perlu 4. Anjurkan mempertahankan posisi semi fowler 20 – 30 menit setelah makan 5. Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai dengan diet yang diprogramkan 6. Anjurkan
melakukan
olahraga sesuai toleransi 7. Ajarkan cara membaca label dan memilih makanan yang sesuai 8. Ajarkan cara merencanakan makanan sesuai program Kolaborasi : Rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga, jika perlu
29
Risiko defisit nutrisi
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama.........jam, maka Manajemen
Faktor risiko :
status nutrisimembaik dengan kriteria hasil :
Makan
1. Kekuatan otot pengunyah meningkat
Observasi :
2. Kekuatan otot menelan meningkat
1.
1. Ketidakmampuan
menelan
makanan 2. Ketidakmampuan mencerna makanan 3. Ketidakmampuan 4. Peningkatan
kebutuhan
5. Faktor
ekonomi
(misal,
finansial tidak mencukupi) 6. Faktor stres, makan)
keluarnya
4. Ungkapan keinginan untuk meningkat nutrisi meningkat
cairan
5. Pengetahuan tentang pilihan makanan/minuman yang sehat
kalori
6. Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang tepat meningkat
metabolisme
psikologis
(misal,
keengganan
untuk
Monitor
3. Serum albumin meningkat
meningkat
mengabsorbsi nutrien
7. Penyiapan dan penyimpanan makanan/ minuman yang aman meningkat 8. Sikap terhadap makanan/minuman sesuai dengan tujuan kesehatan meningkat 9. Perasaan cepat kenyang menurun
Gangguan
asupan
dan
makanan
dan
serta
kebutuhan
Terapiutik : 1. Timbang berat badan secara rutin 2. Diskusikan makanan aktivitas
perilaku dan
fisik
jumlah (termasuk
olahraga) yang sesuai 3. Laukan kontrak perilaku
10. Sariawan menurun
(misal, target berat badan,
11. Rambut rontok menurun
tanggungjawab perilaku)
12. Diare menurun
4. Berikan penguatan positif
13. Berat badan membaik
terhadap
14. Nafsu makan membaik
target perilaku
keberhasilan dan
perubahan
15. Bising usus membaik
5. Berikan konsekuensi jika
16. Index massa tubuh membaik
tidak
17. Tebal lipatan kulit triceps membaik
sesuai kontrak
18. Membran mukosa 19. Frekuensi makan membaik
mencapai
target
6. Rencanakan
program
pengobatan
untuk
perawatan dirumah Edukasi : 1. Anjurkan membuat catatan harian tentang perasaan dan situasi pemicu pengeluaran makanan
(misal,
pengeluaran
yang
disengaja, muntah, aktivitas berlebih) 2. Ajarkan
pengaturan
diet
yang tepat 3. Ajarkan
keterampilan
koping untuk penyelesaian masalah perilaku makan Kolaborasi : Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan,
kebutuhan kalori dan pilihan makanan 30
Risiko Ketidakseimbangan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama … x 24 jam Cairan:Berisiko mengalami maka keseimbangan cairan meningkat dengan kriteria hasil: □ Asupan cairan meningkat penurunan, peningkatan, atau □ Haluaran urin meningkat percepatan perpindahan cairan □ Keseimbangan membran mukosa dari intravaskuler, interstisial □ Asupan makanan meningkat atau intravaskuler Faktor Risiko □ Tidak terjadi Edema □ Tidak ada Dehidrasi □ Prosedur pembedahan □ Tekanan darah normal mayor □ Trauma/ perdarahan □ Denyut nadi radial normal □ Luka bakar □ Tekanan arteri rata-rata □ Aferesis □ Membran mukosa lembab □ Asites □ Mata tidak cekung □ Obstruksi intestinal □ Turgor kulit < 2 detik □ Peradangan pankreas □ Berat badanmeningka □ Penyakit ginjal dan kelenjar □ Disfungsi intestinal Kondisi Klinis Terkait □ Prosedur pembedahan mayor □ Penyakit ginjal dan kelenjar □ Perdarahan □ Luka bakar
Manajemen Cairan Observasi □ Monitor status hidrasi (mis, frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, kelembaban mukosa, turgor kulit, tekanan darah) □ Monitor berat badan harian □ Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis □ Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis, hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urine, BUN) □ Monitor status hemodinamik (mis, MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia) Terapeutik □ Catat intake output dan hitung balans cairan 24 jam □ Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
□ Berikan cairan intravena, jika perlu Kolaborasi □ Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu Pemantauan Cairan Observasi □ Monior frekuensi dan kekuatan nadi □ Monitor frekuensi napas □ Monitor tekanan darah □ Monitor berat badan □ Monitor waktu pengisian kapiler □ Monitor elastisitas turgor kulit □ Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine □ Monitor kadar albumin dan protein total □ Monitor pemeriksaan serum (mis, osmolaritas serum, hematokrit, natrium, kalium, BUN) □ Monitor intake dan output cairan □ Identifikasi tanda- tanda hipovolemia (mis, frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat) □ Identifikasi tanda- tanda hipervolemia (mis, dispnea, edema perifer, edema anasarka, JVP menigkat, CVP menigkat, refleks hepatojugular positif, berat badan menurun dalam waktu singkat) □ Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan cairan (mis, prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, aferesis, obstruksi intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal) Terapeutik □ Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
□ Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi □ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan □ Informasikan hasil pemantauan, jika perlu 31
Termoregulasi Tidak Efektif
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam.
Regulasi Temperatur
Definisi :
Diharapkan termoregulasi tidak efektif pasien dapat teratasi
Observasi
Kegagalan mempertahankan
dengan kriteria hasil :
□ Monitor suhu tubuh anak
suhu tubuh dalam rentang
Termoregulasi
sampai stabil (36,5C –
normal.
□ Pasien tidak menggigil
37,5C)
□ Wajah pasien tidak pucat Penyebab :
□ Pasien tidak kejang
□ Stimulasi
pusat □ Tidak ada kulit kemerahan
termoregulasi hipotalamus □ Fluktuasi suhu lingkungan □ Proses
penualot
Infeksi) □ Proses penuaan □ Dehidrasi
(mis.
□ Monito suhu tubuh anak tiap dua jam, jika perlu □ Monitor
tekanan
darah,
□ Suhu tubuh pasien normal
frekuensi pernapasan dan
□ Tekanan darah normal
nadi □ Monitor warna dan suhu kulit □ Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia
□ Ketidaksesuaian
pakaian
untuk suhu lingkungan □ Peningkatan
□ Pasang alat pemantau suhu
kebutuhan
oksigen
kontinu, jika perlu □ Tingkatkan asupan cairan
□ Perubahan laju metabolisme □ Suhu lingkungan ekstrem □ Ketidakadekuatan
Terapeutik
suplai
lemak subkutan □ Berat badan ekstrem □ Efek agen farmakologis (mis. Sedasi)
dan nutrisi yang adekuat □ Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien Edukasi □ Jelaskan cara pencegahan hipotermia karena terpapar udara dingin Kolaborasi
Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif :
□ Kolaborasi
pemberian
antipiretik, jika perlu.
- Objektif □ Kulit dingin / hangat
Pemantauan Cairan
□ Menggigil
Observasi
□ Suhu tubuh fluktuatif
□ Monitor Nadi, RR dan TD
Gejala dan Tanda Minor Subjektif : -
□ Monitor berat badan
Objektif : □ Piloreksi □ Pengisian kapiler > 3 detik □ Taknan darah meningkat □ Pucat □ Frekuensi napas meningkat □ Takikardia □ Kejang □ Kulit kemerahan □ Dasar kuku sianosis
□ Monitor
elastisitas
atau
turgor kulit □ Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine □ Monior intake dan output cairan □ Identifikasi
faktor
risiko
ketidakseimbangan cairan Terapeutik □ Atur
interval
waktu
pemantauan sesuai dengan kondisi pasien □ Dokumentasikan
hasil
pemantuan Edukasi □ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan □ Informasikan pemantauan, jika perlu.
hasil
