Daftar Tilik [PDF]

Citation preview

DAFTAR TILIK TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS) Elemen 7-13



Elemen Penilaian TKRS 7



No



Telusur



1.



- Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat - Pemilihan teknologi medik dan obat yang masih dalam uji coba (trial) 2. - Bukti tentang penetapan Tim Penapisan teknologi bidang kesehatan - Pemilihan teknologi medis dan obat menggunakan data - Tim Penampisan Teknologi (wawancara) 3. - Bukti Rekomendasi/referensi dari staf klinis dana tau pemerintah atau organisasi nasional dan international telah digunakan untuk pemilhan teknologi medis dan obat 4. - Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai regulasi - Direktur (wawancara) 5. - Bukti hasil capaian indicator mutu dari pelayanan yang berasal dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik dan obat - Bukti laporan insiden keselamatan pasien - Kepala bidang/divisi - Kepala unit terkait - Ketua komite/Tim PMKP TKRS 7.1 1.



- Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply chain management) untuk pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin - Direktur/panitia pengadaan/kapala instalasi farmasi



Sudah Ada



Belum Ada



2.



3.



4.



1.



2.



3.



TKRS 8



4.



5. 6.



TKRS 9



1.



- Daftar Identifikasi risiko dari rantai distribusi, mulai dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke penggunaan di RS, untuk mencegah obat palsu terkontraminasi dan rusak - Bukti tata kelola untuk menghindari risiko diantaranya didalam kontrak pembelian menyebutkan RS berhak untuk melakukan peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area rantai distribusi - Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8) dalam maksud dan tujuan - Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok - Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap pemasok di rantai distribusi - Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi dan pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yg beresiko termasuk vaksin dari aspek 1) s/d 8) dalam maksud dan tujuan - Struktur Organisai Rumah sakit - Struktur organisasi masing-masing unit dan tata hubungan dg unit lainnya - Struktur organisasi komite medis dg uraian tugas dan tata hubungan kerja dg para pemimpin - Struktur organisasi komite keperwatan dg uraian tugas dan tata hubungan kerja - Regulasi penetapan organisasi terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya keselamatan di rumah sakit - Regulasi tentang penetapan Organisai yg bertanggung jawab terhadap peningkatan etika dan hukum yg mengkordinasikan etika dan disiplin profesi yg ada di RS - Regulasi tentang penetapan kepala bidang/divisi yg bertanggung jawab pada proses perencanaan klinis dan penyusunan regulasi pelayanan klinis - Regulasi tentang penetapan komite etik atau hukum RS - Komite/ Tim PMKP atau organisai lainnya yg dilengkapi dg uraian tugas yg antara lain mempunyai tugas melakukan pengaasan mutu pelayanan klinis dan dilengkapi dg tata hubungan kerja -Pedoman Pengorganisasian di masing-masing unit/departemen pelayanan



2.



3.



4.



5.



6. 1.



2. 3. 4.



TKRS 10 5.



6. 7.



- Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen pelayanan dan koordinator pelayanan/kepala departemen - Bukti setiap kepala unit pelayanan telah mempunyai pedoman pelayanan - Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai program kerja/usulan-usulan untuk memenuhi standar fisik bangunan dan ketenagaan - Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai pola ketenagaan - Bukti Rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah sesuai kebutuhan tenaga yg ada di pola ketenagaan - Bukti Pelaksanaan orientasi staf baru di unit pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi peserta dan laporan pelaksanaan orientasi - Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR - Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan - Program tentang rencana pengembangan pelayanan disetiap unit pelayana - Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan format usulan yang seragam - Regulasi tentang sistem pangaduan pelayanan di unit pelayanan - Bukti usulan dengan format yg seragam antara lain tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan kedokteran, dan peralatan lain - lihat format usulan perencanaan dari unit pelayanan - kepala unit pelayanan - Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan regulasi (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar pengaduan/logbook pengaduan/laporan kejadian dan lain-lain - Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada file pegawai - Bukti tentang pelayanan yg disediakan rumah sakit antara lain berupa brosur/leaflet - lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit terutama rawat jalan, rawat inap, IGD, Farmasi, Radiologi, Laboratorium



8.



- Bukti rapat tentang pelaksaan koordinasi dimasing-masing unit - Bukti rapat tentang pelaksaan koordinasi antar unit pelayanan yg di pimpin oleh kepala bidang - Bukti pelaksaan transfer/pemindahaan pasien antar unit yg sudah terkordinasi - Bukti pelaksanaan pergantian shif tugas/staf klinis - Bukti pelaksanaan komnikasi efektif(TBaK) 1. - Regulasi tentang kriteria pemilihan indicator mutu unit 2. - Bukti usulan tentang indicator mutu dari masingmasing unit pelayanan 3. - Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap unit - Bukti laporan berkala terintegrasi tentang capaian indicator mutu, insiden keselamatan pasien dan senrinel TKRS 11.1 1.



TKRS 11



- Bukti tentang data indicator mutu di unit yg dipergunakan untuk melakukan evaluasinterhadap praktit professional berkelanjutan dari dokter yg memberi asuahan medis di unit tersebut 2. - Bukti tentang data indicator mutu di unit yg dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja keperaatan 3. - Bukti tentang data indicator mutu di unit yg dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja staf klinis lainnya TKRS 11.2 1. 2. 3. 4.



TKRS 12



1. 2. 3. 4.



- Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan evaluasi pelaksanaan PPK - Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis dan atau protokol - Bukti pelaksaan asuhan sesuai PPK di rekam medis - Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan DPJP terhadap PPK - Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK - Regulasi tentang tata kelola etik - Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan asuhan pasien - Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif - Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif - Bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika pegawai - Bukti Penanganan pelanggaran etik



TKRS 12.1 1.



- Bukti pengungkapan kepemilikan RS - Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan - ada nama kepemilikan pada papan nama RS, brosur dan website RS 2. - Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi - pasien pada waktu admisi rawat inap 3. - Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak ada tagihan susulan setelah pasien pulang TKRS 12.2 1.



4.



- Regulasi tentang Sistem pelaporan bila terjadi dilemaetis - Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai regulasi dg melibatkan komite etik - Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai regulasi - Bukti pelaporan dilemma asuhan klimis dan dilemma non klinis - Direktur RS tentang ‘open disclosure’ - kepala unit pelayanan - kepala bidang/divisi - Bukti pelaksanaan identifikasi - bukti pelaksanaan pendokumentasian - bukti pelaksanaan upaya perbaikan - PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan - Bukti pelaksanaan pelatihan - Bukti bahan pustaka/refenrensi dan laporan terkait dengan budaya keselamatan - Direktur Rs (wawancara)



5.



- RS menyediakan sumber daya



2. 3. 4. 1.



2.



3.



TKRS 13.1 TKRS 13



1. 2.



- Regulasi tentang sistem pelaporan budaya keselamatan Rumah sakit - Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yg rahasia



3.



- Bukti laporan dan investigasi



4. 5.



6.



- Bukti pelaksaan identifikasi - Bukti pelaksaan pendokumentasian - Bukti Pelaksanaan upaya perbaikan - Bukti hasil pengukuran/indicator mutu budaya keselamatan - Bukti evaluasi - Bukti Perbaikan - Bukti notulensi pertemuan direktur/komite PMKP dg staf terkait - Lihat pelaksanaan dokumnetasi notulen pertemuan dg staf terkait