Daftar Tilik Imunisasi POLINDES Rev EI 18 Oct 07 [PDF]

Citation preview

FORM: SS-01



FINAL DRAFT 18 Okt



DAFTAR TILIK



SUPERVISI SUPPORTIF PELAYANAN IMMUNISASI TINGKAT POLINDES/POSYANDU



Kerjasama SUBDIT IMUNISASI DIREKTORAT SEPIM-KESMA DIT JEN PP&LP DEPARTEMEN KESEHATAN RI dan MCC Indonesia/Immunization Project JAKARTA 2007



SUPERVISI SUPPORTIF/IMMUNISASI/Polindes/Posyandu



DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPPORTIF PELAYANAN IMMUNISASI TINGKAT POLINDES/POSYANDU TANGGAL POLINDES PUSKESMAS KECAMATAN KAB/ KOTA



: : : : :



A. INPUT 1. FASILITAS FISIK POLINDES/POSYANDU Spesifikasi kamar (minimal 12 m2) Kebersihan (tidak ada debu, kotoran, sampah atau sarang labalaba) 1.3 Pencahayaan (cukup untuk membaca dengan baik di dalam ruangan) 1.4 Ventilasi (sirkulasi udara baik) 1.5 Outlet listrik (soket) minimal 1 satu di ruangan 1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember berlobang) 1.7 Lantai Semen/Keramik Penilaian tingkat Polindes/Posyandu Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai harapan



AKTUAL Ya



Tidak



1.1 1.2



2. PERLENGKAPAN DALAM RUANG Meja dengan laci (penyimpanan catatan) Kursi ( minimal 3 kursi di ruangan yang berfungsi baik) Meja pemeriksaan/ pelayanan 1 Tempat sampah di ruangan 1 tempat limbah – medis ADS (safety box) Penilaian tingkat Polindes/Posyandu Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai harapan 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5.



7 7



AKTUAL Tidak Ya



5 5



2



SUPERVISI SUPPORTIF / IMMUNISASI/Polindes/Posyandu



B. PROSES 1. COLD CHAIN (RANTAI DINGIN)



Ada thermometer dalam vaccine carrier yang berfungsi baik Temperatur vaccine carrier / thermos memenuhi syarat penyimpanan vaksin (+2- +8 derajat Celsius) 1.3 Semua vaksin ( DT, TT, DPT-HB, HB dalam keadaan cair (tidak beku) 1.4 Vaksin disimpan dengan menggunakan cool pack 1.5 Tidak ada vaksin kedaluarsa 1.6 Apakah pelarut disimpan dalam vaccin carrier 1.7 Tidak ada vaksin dengan VVM yang memenuhi kriteria C atau D Nilai Aktual Penilaian tingkat Polindes/Posyandu Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai harapan



AKTUAL Ya



Tidak



1.1 1.2



2. PELAYANAN IMUNISASI



2.1



Apakah ada bukti rencana jadual pelayanan imunisasi di Polindes/ Posyandu (Buktikan dengan melihat dokumen) 2.2 Apakah jadual pemberian, dosis dan metode pemberian sesuai prosedur setiap jenis imunisasi (verifikasi utk Polio, DPT, HBV) 2.3 Apakah menggunakan kotak dingin cair (cool pack) untuk membawa vaksin 2.4 Apakah tidak melakukan penutupan kembali (recaping) jarum suntik setelah melakukan penyuntikan. 2.5 Apakah memasukkan langsung alat suntik bekas pakai ke dalam safety box. 2.6 Apakah tidak ditemukan vaksin yang telah dilarutkan melebihi waktu pemakaian di dalam vaccin carrier Nilai Aktual Penilaian tingkat Polindes/Posyandu Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai harapan



7 7



AKTUAL Ya Tidak



6 6



3



SUPERVISI SUPPORTIF/IMMUNISASI/Polindes/Posyandu



3. KEMITRAAN



3.1



Apakah pada setiap persalinan oleh nakes diberikan imunisasi HB-0 < 7 hari? Lihat catatan persalinan nakes, bandingkan dengan cakupan HB < 7 hari. Jumlah persalinan oleh nakes... Jumlah cakupan HB < 7 hari... 3.2 Apakah cakupan HB-0< 7 hari sama dengan cakupan KN1? Lihat cakupan KN1, bandingkan dengan cakupan HB < 7 hari. Jumlah KN1..... jumlah HB < 7 hari..... 3.3 Apakah sudah ada kerjasama/kemitraan dengan minimal 3 dari mitra dibawah ini: a. PKK b. Kepala Desa c. Tokoh Masyarakat d. Dukun Bayi e. Kader Nilai Aktual Penilaian tingkat Polindes/Posyandu Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai harapan



4. PENYULUHAN



4.1 4.2



Apakah Poster imunisasi ditempel di ruang pelayanan Apakah Petugas sudah berkomunikasi dengan akrab dan menghargai pasien 4.3 Apakah Petugas sudah memberikan penjelasan kepada ibu tentang kemungkinan reaksi yang timbul setelah imunisasi 4.4 Apakah Petugas memberikan penjelasan kepada ibu bila si anak harus kembali untuk mendapatkan imunisasi berikutnya? Penilaian tingkat Polindes/Posyandu Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai Harapan



5. PENCATATAN DAN PELAPORAN



6.1 6.2



Apakah informasi imunisasi bayi di catat di kohort bayi Apakah buku registrasi imunisasi diisi dengan benar dan tersedia 1 cadangan buku registrasi. 6.3 Apakah kartu TT digunakan dengan benar dan tersedia cadangan untuk kebutuhan 3 bulan ? Penilaian tingkat Polindes/Posyandu Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual



AKTUAL Ya Tidak



3 3 AKTUAL Ya Tidak



4 4



AKTUAL Ya



Tidak



3 4



SUPERVISI SUPPORTIF / IMMUNISASI/Polindes/Posyandu



Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:



Nilai harapan



3



RENCANA TINDAK LANJUT



(Tulis berdasarkan prioritas masalah) No.



Masalah diambil dari jawaban “Tidak”



Rencana Tindak Lanjut Langsung



Rencana Tindak Lanjut Tidak Langsung



Catatan Supervisor:



Mengetahui



……………………..tgl…………………



Kepala Puskesmas……………………..



Pelaksanan Supervisi 5



SUPERVISI SUPPORTIF/IMMUNISASI/Polindes/Posyandu



6