Daftar Tilik Polindes [PDF]

Citation preview

DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIF PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK TINGKAT POLINDES / PONKESDES / PUSTU TANGGAL : POLINDES / PONKESDES / PUSTU : PUSKESMAS : KECAMATAN : KAB/ KOTA :



BERIKAN PENILAIAN SENDIRI TERHADAP KOMPONEN PELAYANAN DIBAWAH INI DENGAN MEMBERI TANDA RUMPUT (V) PADA KOLOM YA(Y) ATAU TIDAK (T). KEMUDIAN ISI KOLOM NILAI AKTUAL DENGAN MENJUMLAH JAWABAN YA (Y).



1.0. Struktur Fisik Ruang Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding dengan cat terang dan dapat dicuci 1.1.2 Kebersihan (tidak ada debu, kotoran, sampah atau sarang laba-laba) 1.1.3 Pencahayaan (cukup untuk membaca dengan baik di dalam ruangan) 1.1.4 Ventilasi (sirkulasi udara baik) 1.1.5 1 Soket listrik di ruangan 1.1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember berlobang) Nilai Aktual Penilaian tingkat Polindes Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai harapan



AKTUAL Y T



1.1.1



2.0.



PERLENGKAPAN DALAM RUANG



2.1 Meja dengan laci (penyimpanan catatan) 2.2 Kursi ( minimal 3 kursi di ruangan yang berfungsi baik) 2.3 Meja pemeriksaan/ pelayanan 2.4. Lemari catatan dengan rak dan pintu berengsel serta kunci 2.5. Partisi/ paravan yang memberikan privasi, bersih tidak bolong/ robek 2.6. 1 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya 1 kotak pengamanan limbah jarum suntik – medis ADS (safety box) 2.7. Nilai Aktual Penilaian tingkat Polindes Tanggal: Nilai harapan Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan



6 6



AKTUAL Y T



7 7



3.0. PELAYANAN IMUNISASI 3.1.



PROSEDUR IMUNISASI



3.1.1.



Ada jadual pelayanan imunisasi



3.1.2.



Pemberian imunisasi sesuai jadual, dosis dan teknik (HB, Polio, DPT/HB, Campak, TT) prosedur standar



AKTUAL Y T



3.1.3.



Menggunakan kotak dingin cair (cool pack) untuk membawa vaksin



3.1.4.



Menggunakan ADS (autodisable syringe) untuk imunisasi suntikan



3.1.5.



Tidak menutup kembali (recaping) jarum suntik setelah penyuntikan.



3.1.6.



Memasukkan bekas alat suntik kedalam safety box.



3.1.7.



Ada penanganan limbah alat suntik yang aman (insinerator atau ditimbun)



Penilaian tingkat Polindes Tanggal: Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:



3.2. 3.2.1.



Nilai Aktual Nilai harapan Nilai Aktual Nilai harapan



Vaccine Carrier tertutup rapat, tidak retak dan bersih



Terdapat minimal 4 cool packs /kotak dingin cair yang berfungsi baik.



3.2.3.



Ada thermometer di vaccine carrier yang berfungsi baik



3.2.4.



Temperatur vaccine carrier memenuhi syarat (2-8 derajat Celsius)



3.2.5.



Semua vaksin (DPT, DT, TT, DPT/HB, HB dalam keadaan cair (tidak beku) dan ada pelarut sesuai dengan kebutuhan



3.2.6.



Tidak ada vaksin sisa melebihi waktu yang ditentukan / kadaluarsa



3.2.7.



Tidak ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria C dan/atau D



Penilaian tingkat Polindes Tanggal: Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:



Nilai Aktual Nilai harapan Nilai Aktual Nilai harapan



3.3.



MANAJEMEN IMUNISASI



3.3.1.



Ada buku petunjuk imunisasi (min 1 buku)



7 7



AKTUAL Y T



Ada uraian tugas untuk pelayanan imunisasi



3.3.3.



Sasaran dan cakupan imunisasi tercatat



3.3.4.



Ada bukti penyeliaan dari puskesmas



Penilaian tingkat Polindes Tanggal: Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:



3.4.



7



AKTUAL Y T



RANTAI DINGIN



3.2.2.



3.3.2.



7



PENYULUHAN



Nilai Aktual Nilai harapan Nilai Aktual Nilai harapan



4 4



AKTUAL



Y 3.4.1.



Poster imunisasi ditempel



3.4.2.



Petugas sudah bersikap akrab dan menghargai pasien



T



3.4.3.



Petugas sudah menjelaskan kemungkinan reaksi imunisasi kepada ibu/ keluarga Nilai Aktual Penilaian tingkat Polindes Tanggal: Nilai harapan Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai Harapan



3 3



AKTUAL 3.5.



PENCATATAN DAN PELAPORAN



Y



Ada Informasi imunisasi tercatat di kohort bayi dan kohort ibu Buku registrasi imunisasi diisi dengan benar dan tersedia cadangan. Kartu TT diisi dengan benar dan tersedia cadangan. Ada laporan bulanan cakupan imunisasi bayi, ibu dan pemakaian 3.5.4. vaksin serta logistik yang tepat waktu (sebelum tanggal 5). Nilai Aktual Penilaian tingkat Polindes Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai harapan



T



3.5.1. 3.5.2. 3.5.3.



4.0 4.1.



PERALATAN



Y



ARI Sound timer atau arloji



4.1.2



Senter



4.1.3



Penekan lidah dengan wadah antiseptik



Penilaian tingkat Polindes Tanggal: Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:



Nilai Aktual Nilai harapan Nilai Aktual Nilai harapan



3



AKTUAL Y



Kotrimoksazol tablet 480 mg atau Kotrimoksasol sirup 240 mg/5 ml



4.2.2.



Amoksisilin sirup 125 mg/5ml



4.2.3.



Paracetamol tablet 500 mg atau Paracetamol sirup 125 mg/5ml



4.2.4.



Sabun cuci tangan



Penilaian tingkat Polindes Tanggal: Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:



PROSEDUR KLINIS ISPA



AKTUAL T



3



BAHAN- BAHAN



4.2.1.



4.3.



4



PELAYANAN ISPA



4.1.1



4.2.



4



Nilai Aktual Nilai harapan Nilai Aktual Nilai harapan



4 4



Y



AKTUAL T



T



4.3.1.



Menanyakan umur anak



4.3.2.



Menanyakan apakah anak batuk



4.3.3.



Menanyakan apakah anak dapat minum



4.3.4.



Menanyakan apakah anak demam



4.3.5.



Menanyakan apakah anak kejang



4.3.6.



Menghitung frekuensi napas



4.3.7.



Memeriksa adanya tarikan dinding dada bag. bwh kedalam



4.3.8.



Mendengar adanya stridor atau wheezing



4.3.9.



Melihat apakah kesadaran anak menurun



4.3.10.



Memeriksa adanya demam atau hipotermi



4.3.11.



Memeriksa adanya tanda-tanda gizi buruk



4.3.12.



Menentukan adanya tanda bahaya



4.3.13.



Mampu menentukan klasifikasi ISPA : Pneumonia Berat, Pneumonia , Bukan Pneumonia



4.3.14.



Memberikan tindakan/pengobatan : a. Rujukan bila ada tanda bahaya atau Pneumonia Berat b. Antibiotika untuk Pneumonia c. Parasetamol untuk anak demam d. Pelega tenggorokan yg aman untuk anak batuk



4.3.15.



Memberi nasehat perawatan di rumah kepada ibu



Penilaian tingkat Polindes Tanggal: Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:



4.4.



Nilai Aktual Nilai harapan Nilai Aktual Nilai harapan



15



AKTUAL



MANAJEMEN KLINIK



Y



4.4.1



Ada buku pedoman Tatalaksana Kasus ISPA di ruangan



4.4.2



Ada bagan tatalaksana kasus ISPA



4.4.3



Ada stempel tatalaksana kasus ISPA/kartu penderita



4.4.4



Ada bukti penyeliaan oleh dinas kesehatan kabupaten



Penilaian tingkat Polindes Tanggal: Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:



15



Nilai Aktual Nilai harapan Nilai Aktual Nilai harapan



4 4



T



4.5.



AKTUAL Y T



PENYULUHAN



4.5.1



Ada poster ISPA ditempel di ruangan



4.5.2



Ada leaflet ISPA



4.5.3



Ada Lembar Balik ISPA untuk kader



4.5.4



Ada buku KIA Nilai Aktual Nilai harapan Nilai Aktual Nilai harapan



Penilaian tingkat Polindes Tanggal: Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:



4.6.



PENCATATAN DAN PELAPORAN



4.6.1



Ada register harian pasien (persediaan 3 bulan)



4.6.2



Ada rekap bulanan kasus ISPA



4.6.3



Ada pencatatan persediaan obat ISPA (stock obat 3 bulan)



4.6.4



Ada pencacatan kasus rujukan ISPA Nilai Aktual Nilai harapan Nilai Aktual Nilai Minimal



Penilaian tingkat Polindes Tanggal: Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:



5.0. 5.1.



4 4



AKTUAL Y



T



4 4



PELAYANAN DIARE BAHAN DAN OBAT



5.1.1



Oralit (200 ml)



5.1.2



Tablet Zinc (20 mg)



5.1.3



Tablet dan Syrup Kotrimoksazol (80 mg trimetoprin + 400 mg sulfametoksazol)



5.1.4



Wing Needle No 26 G, Infus set ped dan cairan Ringer Laktat atau NaCl



Penilaian tingkat Polindes Tanggal: Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:



Nilai Aktual Nilai harapan Nilai Aktual Nilai harapan



5.2.



PROSEDUR KLINIS DIARE



5.2.1



Menanyakan frekuensi, lama diare, ada tidaknya darah (berak darah), bisa minum, haus atau minum dengan lahap



5.2.2



Melihat apakah anak gelisah, rewel, mata cekung.



AKTUAL Y



4 4



AKTUAL Y T



T



5.2.3



Memeriksa apakah anak letargis, tidak sadar, turgor (cubit kulit perut), kurang gizi



5.2.4



Menentukan derajat dehidrasi dan klasifikasi diare (termasuk diare persisten dan disentri)



5.2.5



Memberi terapi sesuai prosedur :



5.2.6



a. Terapi A untuk pasien tanpa dehidrasi b. Terapi B untuk dehidrasi ringan/ sedang c. Terapi C untuk dehidrasi berat/ diare persisten d. Antibiotika untuk disentri Memberi Tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut dengan dosis sesuai umur Nilai Aktual Nilai harapan Nilai Aktual Nilai harapan



Penilaian tingkat Polindes Tanggal: Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal :



5.3.



AKTUAL Y T



Tersedia algoritme MTBS



5.3.2



Ada bukti catatan jumlah kasus penderita diare secara periodik



5.3.3



Ada penyeliaan Puskesmas dalam penanganan diare



Penilaian tingkat Polindes Tanggal: Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:



5.4.1



6



MANAJEMEN KLINIK



5.3.1



5.4.



6



Nilai Aktual Nilai harapan Nilai Aktual Nilai harapan



KONSELING BAGI IBU/KELUARGA



3 3



Bulan Y



T



Mengajari ibu/keluarga cara pemberian oralit di rumah



5.4.2



Menasehati ibu untuk tetap memberikan ASI, memberi tambahan miniman dan makanan Menasehati ibu/keluarga kapan kunjungan ulang atau segera kembali 5.4.3 ke petugas kesehatan Nilai Aktual Penilaian tingkat Polindes Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai harapan



5.5.



PENCATATAN DAN PELAPORAN



5.5.1



Tersedia Formulir MTBS



5.5.2



Ada pencatatan bulanan kasus diare



5.5.3



Ada pencatatan persediaan obat diare (stock obat 1 bulan)



5.5.4



Ada pencatatan kasus rujukan diare



Penilaian tingkat Polindes Tanggal: Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal :



Nilai Aktual Nilai harapan Nilai Aktual Nilai harapan



3 3



AKTUAL Y



4 4



T



6.0. PELAYANAN ANTENATAL /POST NATAL DAN ANAK AKTUAL



6. 1.



PERALATAN PELAYANAN ANTE-NATAL/ NIFAS DAN ANAK



6.1.1.



Termometer bayi dan dewasa



6.1.2.



Fetoscope (stetoskop Janin, minimal 1, berfungsi baik)



6.1.3.



Y



T



Stetoskop (min. 1, berfungsi baik)



6.1.4.



Tensimeter air raksa; berfungsi dengan baik



6.1.5.



Timbangan dewasa, LILA dan pengukur tinggi badan



6.1.6.



Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi



6.1.7.



Nampan instrumen



6.1.8.



Korentang dan tempatnya



6.1.9.



Senter



6.1.10.



Spatel lidah



6.1.11.



Tampon tang



6.1.12.



IUD Kit



6.1.13.



Implan Kit



Penilaian tingkat Polindes Tanggal: Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:



Nilai Aktual Nilai harapan Nilai Aktual Nilai harapan



6.2.



BAHAN – BAHAN



6.4.1.



Tersedia Tablet Tambah Darah dan sirup besi untuk kebutuhan 3 bulan



6.4.2.



Tersedia Asam Folat untuk kebutuhan 3 bulan



6.4.3.



Tersedia kapsul vitamin A merah (200.000 IU) dan biru (100.000)



6.4.4.



Tersedia Kapsul Yodium di daerah endemik sedang dan berat



6.4.5.



Vitamin (A, B kompleks, B1, B6, B12, C)



6.4.6.



Alcohol 70%



6.4.7



Sabun cuci tangan tersedia



13 13



AKTUAL Y



T



4.4.8.



Pil KB



4.4.9.



AKDR (IUD)



4.4.10



Suntik KB



4.4.11



Implan



4.4.12



Kondom



Penilaian tingkat Polindes Tanggal: Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:



6.3.



Nilai Aktual Nilai harapan Nilai Aktual Nilai harapan



PROSEDUR ANTE NATAL CARE (ANC)



6.3.1



Minimal 4 kali kunjungan ANC selama kehamilan (trimester pertama 1x, trimester kedua 1x, dan trimester ketiga 2x ).



6.3.2



Bumil tercatat di kohort ibu dan registrasi bumil dan atau buku KIA



6.3.3



Riwayat obstetri bumil tercatat



6.3.4



Kunjungan Pertama: diperiksa keadaan umum, berat dan tinggi badan, tekanan darah, status gizi, edema, fungsi jantung, pemeriksaan obstetri. HB, golongan darah, albumin dan gula urin.



6.3.5.



Bumil mendapat TT (sesuai status) dan Tablet tambah darah.



6.3.6



Kunjungan berikutnya: bumil diperiksa berat badan, tekanan darah, tinggi fundus, pemeriksaan urin- gula dan albumin. Bumil mendapat TTD



6.3.7



Memeriksa kesejahteraan janin ;



12 10



AKTUAL Y T



panjang janin, denyut jantung janin dan gerakan janin. 6.3.8



Bidan merespon baik: keluhan bumil; mual-muntah, pusing, sakit kepala, kontraksi uterus, keputihan, konstipasi, varises, haemorhoids, keram kaki, dll



6.3.9



Bidan promosi : persalinan normal, persiapan kelahiran, menyusui segera, menyusui secara eksklusif (0-6 bln)



6.3.1 0



Bidan menasehati: tentang senam hamil, KB, perawatan payudara, larangan merokok, kenaikan BB dan gizi, mengenali tanda bahaya dan rujukan.



6.3.1 1



Identifikasi bumil resti melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksanaan lab sederhana.



6.3.1 2



Menjamin amanat persalinan ditanda tangani



Penilaian tingkat Polindes Tanggal:



Nilai Aktual Nilai harapan



12



Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:



Nilai Aktual Nilai harapan



6.4.



PROGRAM KEMITRAAN DUKUN



6.4.1



Ada Peraturan desa atau kesepakatan tokoh untuk mendukung program kemitraan bidan dan dukun Ada insentif bagi dukun yang mengirim bumil ke bidan



6.4.2 6.4.3.



Nilai Aktual Nilai harapan Nilai Aktual Nilai harapan



PROSEDUR PELAYANAN NIFAS



6.5.1.



Ada bukti kunjungan nifas 1 kali dalam minggu pertama setelah melahirkan



6.5.2.



Ada bukti ibu mendapat pelayanan nifas dalam 6 minggu setelah melahirkan. Ada bukti ibu nifas mendapat TTD 40 hari, kapsul vitamin A dosis 2 kali 200.000 IU (warna merah) dan kapsul yodium 1 dosis untuk daerah endemis sedang dan berat



6.5.3. 6.5.4. 6.5.5.



3 3



AKTUAL Y T



Ada rekaman medik nifas diisi dengan baik.



Dalam Pelayanan Nifas bidan menyuluh: menyusui ASI secara ekslusif, makanan tambahan, pemantauan tumbuh kembang bayi, imunisasi, penjarangan kehamilan dan KB.



Penilaian tingkat Polindes Tanggal: Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:



6.6.



AKTUAL Y T



Ada pertemuan (min 1 kali) bidan-dukun dalam 3 bulan terakhir



Penilaian tingkat Polindes Tanggal: Penilaian tingkat Puskesmas Kabupaten Tanggal:



6.5.



12



Nilai Aktual Nilai harapan Nilai Aktual Nilai harapan



PELAYANAN KELUARGA BERENCANA (KB)



6.6.1.



Tersedianya lembar balik ABPK Ber-KB



6.6.2.



Memberikan konseling dengan menggunakan ABPK - BerKB



6.6.3.



Tersedianya buku pedoman pelayanan kontrasepsi



6.6.4.



Memberikan pelayanan KB sesuai prosedur standar



6.6.5.



Ada catatan bagi klien KB yang dirujuk



Penilaian tingkat Polindes Tanggal: Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:



Nilai Aktual Nilai harapan Nilai Aktual Nilai Minimal



5 5



AKTUAL Y



T



5 5



AKTUAL



6.7.



PROSEDUR KESEHATAN ANAK (Balita)



Y



T



6.7.1.



Ada protap tatalaksana anak gizi buruk di ruangan



6.7.2.



Menimbang anak dan mencatat hasilnya di buku KIA atau KMS



6.7.3.



Mengidentifikasi gizi buruk sesuai pedoman. Rujuk jika perlu.



6.7.4.



Suplementasi kapsul vit A sesuai umur-dosis (warna biru 100.000 IU untuk anak 6-11 bulan dan warna merah dosis 200.000 IU untuk anak 12-60 bulan)



6.7.5.



Memberi penyuluhan kepada ibu tentang imunisasi, PHBS (perilaku hidup bersih dan sehat), tumbuh kembang anak.



6.7.6.



Memberi penyuluhan kepada ibu tentang menyusui ASI ekslusif selama 6 bulan, makanan tambahan, penggunaan garam beryodium.



Penilaian tingkat Polindes Tanggal: Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:



6.8.



Nilai Aktual Nilai harapan Nilai Aktual Nilai harapan



MANAJEMEN PROGRAM



6.8.1.



Ada buku pedoman/ SOP klinik atau manajemen program KIA



6.8.2.



Ada penyajian cakupan KIA terkini ditempel dan mudah dibaca (cakupan ANC, Kunjungan Nifas, Kunjungan Neonatal, Kunjungan Anak, KB Aktif,dll)



6.8.3.



Ada bukti penyeliaan dilakukan oleh BIKOR Puskesmas terhadap program KIA dalam 3 bulan terakhir



Penilaian tingkat Polindes Tanggal: Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal :



6.9.



Nilai Aktual Nilai harapan Nilai Aktual Nilai harapan



Ada poster KIA ditempel



6.9.2.



Ada poster KB ditempel



6.9.3.



Ada poster gizi ditempel



6.9.4.



Ada leaflet/ booklet tentang KIA-KB-Gizi di polindes



6.10.1.



AKTUAL Y



T



3 3



Y



6.9.1.



6.10.



6



AKTUAL



PENYULUHAN



Penilaian tingkat Polindes Tanggal: Penilaian tingkat Puskesmas tanggal:



6



Nilai Aktual Nilai harapan Nilai Aktual Nilai harapan



PENCACATAN DAN PELAPORAN Formulir PWS-KIA dan rekam medis tersedia untuk 3 bulan



T



4 4



AKTUAL Y



T



6.10.2.



Formulir KIA – KB dan rekam medik diisi dengan benar dan lengkap



6.10.3.



Register kohort bayi/ balita diisi benar dan lengkap, dikirim tepat waktu



Penilaian tingkat Polindes Tanggal: Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:



6.11. 6.11.1.



6.11.2.



Nilai Aktual Nilai harapan Nilai Aktual Nilai harapan



3 3



Bulan Y



Pelatihan Petugas Sudah mengikuti pelatihan APN Sudah mengikuti pelatihan ABPK Ber-KB



Penilaian tingkat Polindes Tanggal: Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:



Nilai Aktual Nilai harapan



2



Nilai aktual Nilai harapan



2



T