DAFTAR TILIK Pelayanan Ambulans [PDF]

Citation preview

DAFTAR TILIK PERSIAPAN AMBULAN SEBELUM BEROPERASI Tanggal/ waktu : Nama pengemudi : Nama pasien : P/L No Rekam medik : Diagnosis : Alamat : Alasan pemakaian ambulan: No Perlengkapan AMBULANS 1. Pendingin (AC) 2. Sirine (1-2 nada) 3. Lampu ambulans 4. Sabuk pengaman 5. Kondisi ban 6. Ketersediaan BBM 7. Keadaan oli 8. Keadaan air ACCU 9. Keadaan air radiator 10. Fungsi klakson 11. Fungsi rem 12. Radio komunikasi/ mobile phone 13. Keadaan air viper 14. Kilometer awal 15. Kilometer sesudah pemakaian 16. Lampu dalam ambulans ALAT MEDIS UMUM 17. Lemari obat 18. Incubator transport 19. Pemeriksaan TTV 20. Emergency kit 21. Airway and breathing set 22. Monitor portabel 23. Tabung oksigen portabel 24. Suction portable 25. Bag valve mask CIRCULATION SET 26. 27. 28. 29. 30.



Selang infusion pump venvlon Three way Syringe pro inject 10 cc Stop bending vena



Siap



Tidak



Keterangan



31. micropore TRAUMA SET 32. Neck/ collar splint 33. Wound toilet set 34. Long spine 35. Extrimities splint TRANSPORT EVAKUASI 36. Strechter (wheeled) 37. Scoop strechter OBAT-OBATAN 38. Infus kristaloid/ koloid 39. Obat BHD 40. Obat stabilisasi LAIN-LAIN 41. 42. 43. 44



Kantong sampah kuning Kantong sampah hitam/ mayat Sharp container Tempat cuci tangan



Mengetahui,



Koordinator ambulans