Daftar Tilik Pelayanan Medis [PDF]

Citation preview

PELAYANAN MEDIS No. Dokumen



: DT-7.9/UKP-KJ/06-16



No. Revisi



: 00 : 22 Juni 2016



Halaman



: 1/ 2



DAFTAR Tanggal Terbit TILIK Puskesmas



drg. S. Sholikhah Darmawie



Kecamatan



NIP.196003011987012002



Kramat Jati



Unit : ………………….. Pelaksana : …………………. Tanggal pelaksanaan : ………………….



No



Langkah Kegiatan



Ya



Tidak



Tidak Berlaku



Apakah Dokter / Dokter Gigi atau Perawat/Perawat Gigi / Bidan



1



menerima rekam medis dari petugas pendaftaran? Apakah Dokter/ Dokter Gigi atau Perawat/ Perawat Gigi/ Bidan



2



memanggil masuk pasien ke ruang pemeriksaan? Apakah Dokter/ Dokter Gigi atau Perawat/ Perawat Gigi/ Bidan



3



melakukan anamnesa kepada pasien? Apakah Dokter/ Dokter Gigi atau Perawat/ Perawat Gigi/ Bidan



4



melakukan pemeriksaan fisik pada pasien? Apakah



5



Dokter/



Dokter



Gigi



mengidentifikasi



masalah



kesehatanyangdi hadapi pasien? Apakah Dokter/ Dokter Gigi menentukan rencana tindakan yang akan



6



dilakukan kepada pasien? Apakah Dokter/ Dokter Gigi menjelaskan mengenai rencana tindakan



7



yang akan dilakukan kepada pasien? Apakah Dokter/ Dokter Gigi memastikan bahwa pasien mengerti



8



tentang penjelasan yang telah di berikan? Apakah Dokter/ Dokter Gigi atau Perawat/ Perawat Gigi/ Bidan



9



melengkapi informed consent yang di tulis oleh pasien? Apakah Dokter/ Dokter Gigi atau Perawat/ Perawat Gigi/ Bidan



10



melakukan tindakan kepada pasien sesuai dengan rencana ? Apakah Dokter/ Dokter Gigi atau Perawat/ Perawat Gigi/ Bidan



11 12 13



memperhatikan respon pasien? Apakah Dokter/ Dokter Gigi mengevaluasi tindakan yang diberikan? Apakah Dokter/ Dokter Gigi mendokumentasikan kegiatan pada



rekam medis? Jumlah



1/2



Compliance Rate (CR)



=



Jumlah Ya Jumlah Ya + Jumlah Tidak



=



X 100 %



X 100 %



=



Jakarta,.............................2016 Pelaksana



...........................



Pemeriksa



.....................................



2/2