Daftar Tilik Form Pengkajian Medis [PDF]

Citation preview

PENGISIHAN FORM PENGKAJIAN MEDIS



Daftar Tilik



No. Kode Terbitan No. Revisi Tanggal Mulai Berlaku Halaman



Disahkan oleh KepalaPuskesmas Kebonagung



: C/V11/SOP/1/16/002 :1 :: 4-Januari-2016 : 1/2



UPTD PUSKESMAS KEBONAGUNG



dr. Siti Nur Hayati NIP 19710408 200604 2 002



Unit : Pelayanan medis dasar NamaPetugas : Medis dan paramedis TanggalPelaksanaan : No Kegiatan Ya 1 Apakah petugas menanyakan identitas pasienmeliputi nama,umur, alamat,pekerjaan,agama ,keluarga terdekat yang segera dihubungi /penanggung jawab 2 Apakah petugas menanyakan riwayat kesehatan meliputi alasan masuk,penyakit yang pernah dialami,pernah operasi,alergi, gaya hidup (kebiasaan merokok,peminum). 3 Apakah petugas memeriksa kebutuhan oksigenasi dan sirkulasi meliputi tekanan darah,suhu,nadi,pernapasan,ekstremitas dingin, warna kulit distensi vena lebar , nyeri dada dan masalah keperawatan dengan cara mencentang sesuai pilihan yang diform pengkajian keperawatan. 4 Apakah petugas memeriksa kebutuhan nutrisi meliputi BB,TB,LILA,frekwensi makan sehari,bentuk makan,nafsu makan, kondisi gigi,pantangan/alergi,dan masalah keperawatan tentang perubahan nutrisi kurang/lebih dari kebutuhan tubuh. 5 Apakah petugas memeriksa kebutuhan cairan dan elektrolit meliputi minum,perasaan haus,mukosa mulut,turgor kulit dan masalah keperawatan tentang resiko perubahan volume cairan . kebutuhan eliminasi meliputi 6 Apakah petugas menanyakan kebiasaan BAK,kebiasaan BAB dan masalah keperawatan dengan cara mencentang sesuai pilihan yang diform pengkajian keperawatan. 7 Apakah petugas menanyakan kebutuhan aktivitas dan istirahat meliputi mandi,berpakaian,makan,toileting,transferring,sesak bila aktifitas,kontraktur,pernah trauma,kebiasaan tidur malam,obat tidur,insomnia,mengantuk dan masalah keperawatan dengan cara mencentang sesuai pilihan yang diform pengkajian keperawatan. 8 Apakah petugas menanyakan keluhan rasa nyaman meliputi nyeri,respon ekspresif,posisi mengurangi nyeri,keadaan jaringan dan masalah keperawatan dengan cara mencentang sesuai pilihan yang diform pengkajian keperawatan. 9 Apakah petugan menanyakan status neurologi meliputi pusing,kapan waktunya,kelemahan otot,kejang dan masalah keperawatan dengan cara mencentang sesuai pilihan yang diform pengkajian keperawatan. 10 Apakah petugas menanyakan kebutuhan psikososial meliputi bicara ,suasana hati,hubungan dengan orang lain dan masalah keperawatan dengan cara mencentang sesuai pilihan yang diform pengkajian keperawatan. 11 Apakah petugas memenuhi kebutuhan penyuluhan meliputi pengetahuan tentang penyakit,tindakan medis,obat cara pencegahan penyakit dan masalah keperawatan dengan cara mencentang sesuai pilihan yang diform pengkajian keperawatan.



12



Apakah petugas memeriksa kebutuhan persepso sensori meliputi



Tidak TB



13



14



15



16 17



penglihatan,pendengaran,penciuman,pengecapan,perabaan dan masalah keperawatan dengan cara mencentang sesuai pilihan yang diform pengkajian keperawatan. Apakah petugas menanyakan kebutuhan spiritual meliputi agama,kegiatan beribadah sehai-hari, ibadah yang dilakukan selama di rawat dan masalah keperawatan dengan cara mencentang sesuai pilihan yang diform pengkajian keperawatan Apakah petugas menanyakan pembiayaan meliputi siapa yang membiayai perawatan,menggunakan asuransi kesehatan dan masalah keperawatan dengan cara mencentang sesuai pilihan yang diform pengkajian keperawatan Apakah petugas menetapkan jenis diagnose keperawatan berdasarkan hasil dari pengkajian keperawatan di tulis di form rekam medis halaman 12 Apakah petugas membuat perencanaan asuhan keperawatan sesuai diagnose keperawatan dan di tulis di form rekam medis halaman 12 Apakah petugas menulis tindakan keperawatan berdasar diagnosa keperawatan dan di tulis di form rekam medis halaman 13 Jumlah



CR: ………………………………………%. Pelaksana/ Auditor



(………………………………)