Daftar Tilik Ruangan Poli Rawat Jalan [PDF]

Citation preview

F/011/019/R/00 /



FORMULIR AUDIT PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI



Ruang : …………………………………………. NO 1



ITEM Kebersihan secara umum



Tanggal : ……………………… INDIKATOR



YA



TIDAK



NA



Kursi/meja/troli dan loker tampak bersih dan dalam kondisi baik. Lantai bersih dan dalam kondisi baik. Tidak ditemukan debu di permukaan kerja Kipas angin (bila ada) bersih dan tidak berdebu Tirai pemisah dan tirai jendela bersih dan dalam kondisi baik.



2



Kamar madi/Toilet



Area KM/toilet bebas dari benda-benda yang tidak sesuai. Perlengkapan KM/toilet dalam kondisi baik Ada wastafel dengan keran air dan berfungsi dengan baik. Wastafel tampak bersih, tidak terdapat benda-benda yang tidak sesuai Tersedia sabun cair di seluruh wastafel Tersedia fasilitas pembuangan sampah



3



Ruang Pemeriksaan



Permukaan kerja tampak bersih, kering dan dalam kondisi baik. Tidak terdapat benda-benda yang tidak sesuai Dressing pack, bahan steril, dll disimpan di lemari tertutup Benda-benda tidak diletakkan di lantai Alat dan bahan steril masih dalam masa berlaku (ambil 2 item secara acak dan lihat tanggalnya) Ada wastafel cuci tangan dilengkapi dengan keran, air mengalir, sabun dan tisu towel Tersedia alkohol handrub Tersedia wadah limbah tajam tahan tusuk dan diletakkan di tempat yang aman. Tersedia fasilitas pembuangan sampah yang sesuai Alat medis disimpan di tempat yang bersih dan kering Troli obat tampak bersih Troli dressing dibersihkan dengan deterjen dan air setiap hari, dan bila terkontaminasi. Tempat tidur/kursi pemeriksaan tampak bersih dengan permukaan yang mudah dibersihkan.



Lemari es penyimpanan obat tampak bersih, bebas dari benda-benda asing dan di defrost secara teratur Suhu lemari penyimpanan obat dicatat setiap hari dalam suhu (2-8⁰C) Tersedia APD yang sesuai (contoh: masker, apron plastik, sarung tangan)



1



4



Pengelolaan limbah



Tersedia kantung plastik hitam untuk limbah domestik Tersedia kantung plastik kuning untuk limbah infeksius Tersedia kantung plastik putih untuk limbah daur ulang Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi baik Tempat sampah menggunakan pedal Sampah yang akan dibuang diikat dengan baik dan diberi label Sampah tidak lebih dari 3/4 penuh Sampah disimpan ditempat yang disediakan sebelum dibawa ke pembuangan (TPS/ISP) Tempat pembuangan sampah tertutup dan hanya dapat diakses oleh petugas. Sampah medis dan sampah domestik dipisahkan



5



Pengelolaan limbah tajam



Petugas yang menangani sampah telah mendapatkan pelatihan Tersedia wadah limbah tajam yang sesuai Wadah limbah tajam dirakit dengan benar Wadah limbah tajam diberi label tanggal sesuai kebijakan berlaku Wadah limbah tajam tidak lebih dari 3/4 penuh Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah Limbah tajam langsung dibuang ke wadah limbah tajam Wadah limbah tajam selalu tersedia saat melakukan injeksi. Jarum suntik dibuang tanpa disarungkan kembali Tersedia alur paskapajanan Wadah limbah tajam diletakkan di tempat yang aman



6



Pengelolaan linen



Linen bersih disimpan di lemari tertutup dengan jarak setidaknya dari lantai 30cm, dinding 20 cm, langit-langit 60 cm. di area bersih, terlindung dari kontaminasi. Tersedia troli kotordalam kondisi baik dan tertutup. Tersedia kantung linen berwarna kuning untuk linen infeksius Linen kotor dipisahkan sesuai dengan SPO Tersedia troli linen dan dalam kondisi baik Petugas menggunakan APD saat menangani linen infeksius.



KETERANGAN Ya : Ada / tersedia / dikerjakan sesuai indikator Tidak : Tidak ada / tidak tersedia /tidak dikerjakan sesuai indikator NA : Not Applicable / Tidak dapat diterapkan



Petugas supervisi



(...................................)



2