Daftar Tilik Poli Umum [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR



DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS KARO Jalan Pane No. 2 Pematangsiantar Email: [email protected]



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit



:



Depaartemen : Poli Umum



Auditor



:



Ruang lingkup : Dokumen dan



Tanggal :



Pelayanan



SESUAI NO 1.



DAFTAR PERTANYAAN Apakah di ruang UGD terpampang SOP dan mudah di baca oleh petugas



2.



Apakah semua petugas melaksanakan kepatuhan keselamatan pasien cuci tangan



3.



Apakah petugas menuliskan kaji awal lengkap pada kartu pasien : -



Keluhan pasien.



-



Hasil pemeriksaan vital sign



-



Riwayat Pemakaian obat sebelumnya



-



Riwayat penyakit terdahulu



YA



TIDAK



KETERANGAN



4.



Apakah dokter menuliskan dengan lengkap pada kartu pasien :



5.



-



Keluhan pasien.



-



Hasil pemeriksaan.



-



Diagnosa.



-



Terapi



-



KIE



Apakah petugas menuliskan resep obat dengan benar dan lengkap untuk pasien UGD :



6.



-



Nama pasien



-



Umur



-



Tanggal resep



-



Aturan pakai



-



Tanda tangan petugas



Apakah petugas memakai APD pada saat melakukan tindakan



7.



Apakah petugas menuliskan setiap pasien yang dating pada register rawat jalan dengan lengkap. - Tanggal - Nama pasien. - Umur - No BPJS - Jenis Kelamin. - Diagnosa - Tujuan rujukan - Dokter pemeriksa



8.



Apakah petugas menuliskan resep dengan benar dan lengkap: -



Nama pasien.



-



Umur.



-



Alamat.



-



Tanggal resep.



-



Aturan pakai



Nama dokter dan tanda tangan 9.



Apakah petugas memberikan inform consent sebelum melakukan tindakan medis



10



Apakah di ruang poli umum terpampang : -



Daftar inventaris barang.



Auditee



Auditor 1. Fretty Lorida Pane, SKM 2. Marlina Nasution 3. Fitri Oktavina Pardede



PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR



DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS KARO Jalan Pane No. 2 Pematangsiantar Email: [email protected]



DAFTAR TILIK KELENGKAPAN ADMINISTRASI DAN PELAPORAN DI PUSTU NAMA PUSTU



:



TANGGAL SUPERVISI



:



No 1



2



3



Jenis Pelayanan



Kelengkapan dokumen



Upaya Promosi Kesehatan



1) Formulir Laporan bulanan & Tribulanan Promosi Kesehatan 2) Formulir Laporan Tahunan Promosi Kesehatan & Pemberdayaan Masyarakat Upaya Kesehatan 1) Kuesioner inspeksi rumah dan Lingkungan sarana kesehatan lingkungan memuat tentang : 1) Komponen rumah ; 2) Sarana sanitasi ; 3) Perilaku penghuni ; 2) Kuesioner inspeksi sanitasi puskesmas pembantu tentang : a) Bangunan luar gedung b) Bangunan dalam gedung c) Sarana fasilitas sanitasi d) Manajemen dalam ketertiban e) Ruang tambahan Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta KB



a. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu



Pencatatan :



1) 2) 3) 4) 5) 6)



Kartu ibu Formulir partograf Buku KIA Kartu Skor Podji Rochjati (KSPR) Register Kohort ibu Form pelacakan kematian maternal (OVM) 7) Register pelayanan korban tindak kekerasan terhadap perempuan, anak dan KDRT



Ada



Tidak Ada



8) Formulir asuhan kebidanan Pelaporan :



1) PWS-KIA (Ibu) 2) LB3 KIA (Lap. Bulanan KIA) 3) Laporan sarana prasarana B1,B2,B3 4) Laporan kematian Ibu 5) Laporan penggunaan buku KIA 6) Laporan Pelaksanaan kelas ibu hamil 7) Laporan P4K 8) Laporan pelayanan korban tindak kekerasan terhadap perempuan, anak dan KDRT b. Upaya Pelayanan Kesehatan Anak



Pencatatan :



1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)



Kartu Anak Formulir MTBM dan MTBS Buku KIA Register kohort bayi Register kohort anak balita Register kohort anak prasekolah Register penyimpangan tumbuh kembang 8) Form pelacakan kematian perinatal 9) Register anak usia sekolah 10) Formulir skrining anak usia sekolah 11) Register pelayanan korban tindak kekerasan terhadap perempuan, anak dan KDRT Pelaporan :



1) 2) 3) 4) 5)



Laporan buku KIA Laporan kematian bayi dan balita PWS-KIA (Anak) LB3KIA Laporan kegiatan kesehatan remaja 6) Laporan bulanan program kesehatan anak usia sekolah c. Upaya Pelayanan Keluarga Berencana



Pencatatan :



1) 2) 3) 4)



Kartu Status KB (K1) Kartu peserta KB (K4) Register kohort KB Register alat dan obat kontrasepsi



Pelaporan :



4.



5.



6.



7.



1) LB3 USUB (laporan bulanan Usia Subur) 2) PWS KB 3) Laporan PMTCT (PPIA) Upaya perbaikan 1) LB3 Gizi gizi masyarakat 2) Peta Kadarzi 3) Balita gizi buruk yang mendapat perawatan 4) Balita gizi buruk yang dapat intervensi 5) PWS Gizi Upaya pelayanan 1) Laporan kader (Form pencegahan dan SBM/Surveilence berbasis masyarakat) pemberantasan penyakit menular 2) Form surveilance terpadu penyakit (Laporan bulanan) dan tidak menular 3) Laporan mingguan wabah / PWS KLB 4) Laporan KLB (W1) bila ada KLB 5) Laporan suspek kasus TB baru ditemukan 6) Laporan suspek baru kusta ditemukan 7) Laporan kasus pneumonia balita ditemukan dan diobati/dirujuk 8) Laporan kasus diare ditemukan dan di obati / dirujuk 9) Laporan kasus / tersangka DBD yang ditemukan / dirujuk 10) Hasil pemeriksaan jentik 11) Laporan imunisasi 12) RHA / Rapid Health Assesment 13) Form B1 Upaya 1) Laporan kasus penyakit (LB1) pengobatan 2) LB4 3) Register rawat jalan dasar dan pelayanan gawat 4) Pola penyakit (10 terbanyak) 5) Laporan kegawatdaruratan seharidarurat hari 6) Laporan kegawatdaruratan bencana Upaya 1) Formulir dokumentasi keperawatan keperawatan individu (form perkesmas) kesehatan 2) Family folder (form 2 perkesmas) masyarakat 3) Register kohort pembinaan keluarga rawan (form 3 perkesmas)



4) Rekapitulasi pembinaan keluarga rawan (R-1 perkesmas) 8.



Laboratorium sederhana



Laporan Lab Bulanan



9.



Obat



LPLPO



Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas KARO



Elfrida L. Sihotang. M. Kes NIP. 197510102003122002



PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR



DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS KARO



Jalan Pane No. 2 Pematangsiantar Email: [email protected]



DAFTAR TILIK RUANG PENDAFTARAN No. 1. 2. 3. 4.



Langkah Kegiatan Apakah petugas mempersilakan pasien mengambil nomor antrian di loket pendaftaran? Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk duduk? Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor antrian? Apakah petugas menanyakan apakah pasien sudah pernah berobat di puskesmas? A. Pasien Baru 



Apakah petugas menanyakan kartu identitas/KTP pasien?







Apakah petugas menanyakan pasien mempunyai kartu BPJS?







Apakah petugas melakukan identifikasi, konfirmasi online dengan memasukkan nomor KK? Apakah petugas membuat membuat Kartu Rawat Jalan (Rekam Medis) dan mencatat nomor Rekam Medis? Apakah petugas mencatat identitas pasien ke dalam buku Register Pasien (nama, umur, jenis kelamin, alamat, nama kepala keluarga, jenis pasien, unit pelayanan yang dituju, nomor RM, nomor BPJS dan nomor KTP/KK untuk pasien Jampis)? Apakah petugas membuat Kartu Berobat?



  



B. Pasien Lama 



Apakah petugas menanyakan Kartu Berobat dan Kartu BPJS?







Apakah petugas mencatat identitas pasien ke dalam buku Register Pasien (nama, umur, jenis kelamin, alamat, nama kepala keluarga, jenis pasien, unit pelayanan yang dituju, nomor RM, nomor BPJS dan nomor KTP/KK untuk pasien Jampis)? Apakah petugas memberitahu pada pasien bahwa Kartu Berobat harap dibawa bila berobat 5. kembali? 6. 7. 8. 9. 10. 11.



Apakah petugas menarik Retribusi sesuai Perda untuk pasien umum? Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu di unit pelayanan yang dituju? Apakah petugas mengambil Rekam Medis sesuai nomor RM dan nama pasien? Apakah petugas memberi tanda centang di buku Register Pasien untuk RM yang sudah ditemukan? Apakah petugas memasukkan data kunjungan pasien BPJS pada P Care? Apakah petugas meletakkan Rekam Medis ke dalam kotak penyimpanan sesuai unit pelayanan yang di tuju?



Ya



Tidak



Pendaftaran Pasien Gawat Darurat : 12.



 



13.



Apakah petugas mengenali kondisi pasien dan memanggil petugas UGD untuk membawa pasien langsung ke ruang Unit Gawat Darurat? Apakah petugas menanyakan identitas pasien kepada pengantar pasien dan melayaninya sesuai dengan jenis pasien baru/lama dan jaminan kesehatannya?



Apakah petugas mengantarkan Rekam Medis ke unit pelayanan yang dituju?



Apakah petugas pendaftaran mengambil Rekam Medis ke ruang pelayanan masing-masing 14. setelah selesai pelayanan dan administrasi di ruang pelayanan? Apakah petugas pendaftaran menyimpan kembali Rekam Medis ke rak penyimpanan sesuai 15. dengan penomoron? Jumlah



Compliance rate (CR) : …………………………………%



……………………………..,…… Pelaksana / Auditor



PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR



DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS KARO Jalan Pane No. 2 Pematangsiantar Email: [email protected]



DAFTAR TILIK PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS



Jumlah Kunjungan Resep (dalam 1 bulan) : Beri nilai 1 untuk jawaban Ya dan 0 untuk jawaban Tidak



SKOR NO



KEGIATAN YA



A



Penyimpanan Obat-obatan



1. Ada lemari tempat penyimpanan obat dan lemari dalam keadaan bersih 2. Obat disimpan di dalam wadah asli atau wadah yang sesuai 3. Penyimpanan obat disusun secara alfabetis dan di susun sesuai golongan bentuk sediaan obat 4. Ada kartu stok / komputer / buku untuk mencatat penerimaan dan pengeluaran obat-obatan B



Pelayanan Obat



1



Penyiapan obat :



1. Tempat dan peralatan peracikan obat dalam keadaan bersih sebelum bekerja 2. Memeriksa kualitas fisik obat dan Memeriksa tanggal kadaluarsa obat 3. Mengambil obat yang eceran dengan menggunakan spatula/ sendok 4. Melakukan dispensing untuk obat syrup kering dan melakukan peracikan puyer untuk obat yang terbagi dalam dosis yang kecil



TIDAK



5. Menulis etiket pada obat yag akan diserahkan,Tulisan pada etiket jelas dan mudah terbaca, Etiket disesuaikan dengan jenis obat (etiket warna putih untuk obat dalam dan etiket warna biru untuk obat luar) 2



Penyerahan obat : Penyerahan obat disertai informasi yang diberikan kepada pasien meliputi



1. Dosis Obat 2. Frekuensi pemakaian obat 3. Lama pengobatan 4. Cara pemakaian 5. Efek samping 6. Kontra indikasi 7. Cara penyimpanan Obat sesuai aturan 3



MUTU PELAYANAN Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kefarmasian di Puskesmas tersedia / dilakukan:



1. Prosedur Tetap (SPO) Pelayanan Kefarmasian 2. Buku Pedoman Pengobatan di Puskesmas 3. Pelatihan - pelatihan untuk tenaga di sub unit 4. Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat (LPLPO) 5. Laporan Obat Rusak 6. Laporan Obat Kadaluarsa 7. Melaksanakan evaluasi terhadap tingkat kepuasan pasien (Survey / saran tertulis konsumen)



TOTAL



NILAI SKOR ________________ x 100% =



________________ x 100 % = 22



Pelayanan Kefarmasian BAIK bila skor > 86 % Pelayanan Kefarmasian SEDANG bila skor 65 – 85 % Pelayanan Kefarmasian KURANG bila skor < 65 % CATATAN DAN SARAN



Mengetahui Kepala Puskesmas Karo



Yang Melakukan Monitoring Tim Audit Internal



Elfrida L. Sihotang, M. Kes



1. Fretty Lorida Pane, SKM



Nip. 197510102003122002



2. Marlina Nasution 3. Fitri Oktavina Pardede



PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR



DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS KARO Jalan Pane No. 2 Pematangsiantar Email: [email protected]



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit



:



Depaartemen : Poli KIA /KB dan MTBS



Auditor



:



Ruang lingkup : Dokumen dan



Tanggal :



Pelayanan



NO



DAFTAR PERTANYAAN



SESUAI YA



1.



Apakah di Ruang KIA terpampang SOP dan mudah dibaca oleh petugas.



2.



Apakah semua pasien tercatat pada register rawat jalan .



3.



Apakah petugas menulis dengan lengkap ststus pasien rawat jalan: -



Tanggal periksa



-



Keluhan paasien



-



Hasil pemeriksaan



-



Terapi



Nama Petugas dan tanda tangan 4.



Apakah petugas menulis dengan lengkap status pasien rawat jalan pada lembar status yang sesuai dan terdokumentasi dengan lengkap dan rapi:



TIDAK



KETERANGAN



5.



-



MTBS



-



MTBM



-



Kartu Ibu



-



Kartu K1 daan K4 KB



Apakah petugas menulis kohort bayi, balita,ibu hami, dan KB dengaan lengkap dan benar.



6.



Apakah di ruang KIA terpampang daftar inventaris barang



7.



Apakah petugas menuliskan resep obat dengan benar dan lengaakp untuk pasien rawat jalan -



Nama pasien



-



Umur



-



Alamat



-



Tanggal resep



-



Aturan pakai



Tanda tangan petugas 8.



Apakah kantong persalinan tercatat dengan lengakap sesuai jumlah sisa bumil yang ada saat ini / bulan terakir



9.



Apakah petugas di Ruang KIA melaksanaan tindakan sesuai dengan SOP



10.



Apakah petugas menggunakan APD pada saat melaksanakan tindakan



11.



Apakah alat –alat steril sudah tertata dengan rapi dan di beri label



12.



Apakah petugas memberikan persetujuan tindakan medis / inform consent sebelum melakukan tindakan .



13.



Apakah petugas melakukan recaping setelah melakukan tindakan KB suntik



14.



Apakah petugas menjelaskan tentang keadaan kesehatan pasien saat ini



Auditee



Auditor 1. Fretty Lorida Pane, SKM 2. Marlina Nasution 3. Fitri Oktavina Pardede