11 0 31 KB
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AMBUNTEN Jalan Raya Ambunten No. 45 Telpon. 085231444455 E-mail : [email protected]
AMBUNTEN Kode Pos 69455
Unit
:
Nama Petugas
:
Tanggal Pelaksanaan :
DAFTAR TILIK
TEST CEPAT MOLEKULER KEGIATAN
NO
YA
1.
Petugas memasang Handkund dan masker
2.
Petugas membersih kan pot sputum bagian luar yang berisi sampel dengan Alkohol 70%. Petugas memberi Nama,Tanggal,kode puskesmas Pada bagian luar pot sputum. Petugas menutup rapat tutup pot sputum dan melapisi dengan parafilm dengan erat sepaya sputum tidak tumpah Petugas memasukkan pot sputum kedalam plastik ½ kg dan mengikatnya dengan rapi. Petugas Memasukan pot sputum yang sudah diikat rapi kedalam book tempat pengiriman sampel. Petugas Memasukkan bangko pengiriman sampel kedalam book pada bagian tutup book yang diplaster dengan rapi. Petugas memberi label diluar book tempat pengiriman sampel.Tujuan laboratorium RSD. Dari Laboratorium Puskesmas Ambunten. Petugas menunggu hasil TCM dari RSD
3. 4.
5. 6. 7.
8.
9.
Keterangan Skor : Ya =1 Compliance rate =
TIDAK
KETERANGAN
Tidak = 0 x 100 % =
%
Auditor
Auditee
(...............................)
(...............................)