135 39 32 MB
Turkish Pages 301 Year 2017
Table of contents :
DAHİLİYE-ONKOLOJİ......Page 1
DAHİLİYE-GENEL......Page 25
DAHİLİYE-GASTROENTEROLOJİ-HEPATOLOJİ......Page 81
MİKROBİYOLOJİ(VOLKAN ÖZGÜVEN)......Page 164
FARMAKOLOJİ......Page 204
PATOLOJİ......Page 212
GENEL CERRAHİ......Page 220
KADIN DOĞUM......Page 260
KÜÇÜK STAJLAR......Page 262
ONKOLOJİ KANSER GELİŞİMİ Kanser, normal hücrede kimyasal ve fiziksel ajanların yol açtığı ONA hasarı ile, neoplastik hücreye transformasyon sonucu gelişmektedir. Bu süreç genellikle normal hücreden hiperplastik hücreye, ilerleyici ONA hasarı ile metaplazi, displazi ve sonuçta infiltratif özellik kazanan ve metastaz yeteneğine sahip kanser hücresine dönüşüm ile sonuçlanmaktadır. Kanser gelişiminde önemli faktörler: • • •
Protoonkogenlerin aktivasyonu Tümör baskılayıcı genlerin inhibisyonu Apopitozisi düzenleyen genlerdeki değişmeler (bcl-2, p53)
p53 geni • Ultraviyole ışınları, gama radyasyon ve kemoterapotik ilaçlar p53 geninde hasar yapabilir. • Kanserlerde en sık görülen genetik mutasyondur. •
Kanserlerin %50'sinden fazlasında görülür.
•
Li-Fraumeni ailevi kanser sendromuna neden olur.
Onkogenler •
Onkogenlerin aktivasyonu sonucu kanserogenez süreci başlar.
•
Onkogen aktivasyonu sonucu gelişen kanserler tabloda verilmiştir. -
-
--
-
-
-
-
--
----
-
-
--
Onkogen aktivasyonuna bağlı gelişen kanserler Fonksiyon
Onkogen
Neoplazi
Kanserde yaptığı değişim
AKT1
Serinffreonin kinaz
Amplifikasyon
Mide
AKT2
Serinffreonin kinaz
Ampi ifikasyon
Over, meme, pankreas
BRAF
Serinffreonin kinaz
Nokta mutasyonu
Melanom, akciğer, kolorektal
CTNNB1
Sinyal iletimi
Nokta mutasyonu
Kolon, prostat, melanom, cilt, diğerleri
FOS
Transkripsiyon faktörü
Overekspresyon
Osteosarkom
ERB-82
Tirozin kinaz reseptörü
Nokta mutasyonu, amplifikasyon
Meme, over, mide, nöroblastom
JUN
Transkripsiyon faktörü
Overekspresyon
Akciğer
MET
Tirozin kinaz reseptörü
Nokta mutasyonu
Osteokarsinom, böbrek, gliom
MYB
Amplifikasyon
AMI, KML, kolorektal, melanom
C-MYC
Transkripsiyon faktörü I Transkripsiyon faktörü
Amplifikasyon
Meme, kolon, mide, akciğer
L-MYC
Transkripsiyon faktörü
Amplifikasyon
Akciğer, mesane
N-MYC
Transkripsiyon faktörü
Amplifikasyon
Nöroblastom, akciğer
HRAS
GTPaz
Nokta mutasyonu
Kolon, akciğer, pankreas
KRAS
GTPaz
Nokta mutasyonu
Melanom, kolorektal, AML
NRAS
GTPaz
Nokta mutasyonu
Karsinomlar, melanom
REL
Transkripsiyon faktörü
Yeniden düzenleme, amplifikasyon
Lenfoma
WNT1
Büyüme faktörü
Amplifikasyon
Retinablastom
Tümör supressör genler •
Tümör supressör genlerdeki inaktivasyon sonucu karsinogenez ortaya çıkar. İlişkili kanserler tabloda verilmiştir.
3
Tümör supresör genler ve gelişen kanserler Supresörler
Özellikler
Sendromun adı
Gelişen kanserler
APC
Sitoplazmik, sitoskeletal
Familial adenom, Poliposis
Kolorektal kanser
BRCA1 ve 2
Transkripsiyon faktörü
Familial meme kanseri
Meme, over kanseri
DNA ligaz 1
ONA onarım enzimi
46BR Bloom sendromu , Ataksi telanjiektazi
Lenfoma, karsinom
ERCC
ONA onarım enzimi
Xeroderma pigmentosum
Deri kanseri
FACC
ONA onarım enzimi
Fankoni anemisi
Lösemi
HMLH1 ve 2
ONA onarım enzimi
Lynch sendromu
Herediter non-poliposis kolon kanseri
Meri in
Stoplazmik, sitoskeletal
Nörofıbromatozis tip 11
Akustik nörinom, menenjiyom, gliom, schwannoma
NF1
Stoplazmik, sitoskeletal
Nörofıbromatozis tip I
Nörofıbrom, nörofıbrosarkom
RB
Transkripsiyon faktörü
Familial retinoblastom
Retinoblastom, osteosarkom, meme, KHA kanseri
VHL
Bilinmiyor
von Hippel Lindau
Renal hücreli karsinom, hemanjiyoblastoma
WT1
Transkripsiyon
Familial Wilms tümörü
Wilms böbrek tümörü, hepatoblastoma
KANSER İNSİDANSI Erkeklerde en sık görülen kanserler (sırasıyla): • • •
Prostat kanseri (Türkiye'de en sık akciğer kanseri) Akciğer kanseri Kolorektal kanserler
Erkeklerde en sık ölüme sebep olan kanserler (sıklık sırasıyla): • • •
Akciğer kanseri Prostat kanseri Kolorektal kanserler
Kadınlarda en sık görülen kanserler (sıklık sırasıyla): • • •
Meme kanseri Akciğer kanseri Kolorektal kanserler
Kadınlarda en sık ölüme sebep olan kanserler (sıklık sırasıyla): • • •
Akciğer kanseri Meme kanseri Kolorektal kanserler
Gebelerde en sık görülen kanserler: Serviks kanseri, meme kanseri, melanom, lenfoma (özellikle Hodgkin lenfoma)
KANSER ETİYOLOJİSİ Geneti,k Faktörler •
Her ne kadar kanser belli bir hücrede birikmiş genetik mutasyonlar sonunda gelişse de, kanserlerin %1 O'u genetik yatkınlık nedeniyle gelişmektedir.
•
Herediter kanserler ve ilgili genler tabloda verilmiştir.
4
APC
Familya! adenomatöz polipozis (FAP)
Kolorektal adenom ve karsinom, duodenal ve gastrik tümörler, desmoid tümör, medulloblastom, osteom
BRCA1
Meme-over kanseri sendromu
Meme, over, kolon, prostat kanseri
BRCA2
Meme-over kanseri sendromu
Meme, over, kolon, prostat, safra kesesi, safra kanalı, pankreas, mide kanseri, melanom
CDH1
Herediter diffüz mide kanseri
Mide kanseri
hCHK2
Li-Fraumeni sendromu ve herediter meme kanseri
Meme kanseri, yumuşak doku sarkomu, beyin tümörleri
MMR (MLH1, MSH2, MSH3 MSH6, PMS1,
Herediter non-polipozis kolorektal kanser
Kolorektal, mide, ince barsak, over, endometrium, pankreas kanseri, renal pelvis ve üreterin transisyonel hücreli kanserleri
MEN 1
Multiple endokrin neoplazi tip1
Pankreas islet hücreli kanser, paratiroid hiperplazisi ve adenomu, hipofiz adenomu
RET
Multiple endokrin neoplazi tip 2A
Medüller tiroid kanseri, feokromasitoma, paratiroid adenomu
RET
Multiple endokrin neoplazi tip 28
teokromasitoma
MET
Herediter papiller renal hücreli kanser
Renal hücreli kanser
NF1
Nörofıbromatozis tip 1
Nörofıbroma, nörofıbrosarkom, AML, beyin tümörleri
NF2
Nörofıbromatozis tip 2
Akustik nörinom, menengiom, gliom, ependimom
PTC
Nevüs benzeri bazal hücreli karsinom
Bazal hücreli kanser
PTEN
Cowden hastalığı
Meme, tiroid ve endometrium kanseri
Rb
Retinoblastom
Retinoblastom, sarkom, melanom, beyin ve meninks tümörleri
STK11
Peutz-Jegher sendromu
Gastrointestinal tümörler, meme, testis, pankreas kanseri, cilt ve mukozalarda pigmentasyon
p53
Li-Fraumeni sendromu
Meme, yumuşak doku sarkomu, osteosarkom, beyin tümörleri, adrenokortikal karsinom, Wilms tümörü, memenin filloides tümörü, pankreas kanseri, lösemi, nöroblastom
VHL
Von Hippel-Lindau sendromu
Renal hücreli kanser, MSS ve retina hemanjioblastomu, teokromasitoma
WT
Wilms tümörü
Wilms tümörü, aniridi, genitoüriner anomaliler, mental retardasyon
Medüller tiroid kanseri, marfanoid görünüm, mukozal nörinomlar,
Fiz.ikse ve Çevresel Faktör er •
Kanserojen olduğu en iyi bilinen çevresel faktörler iyonize radyasyon, ultraviyole (UV) ışınlar ve asbesttir.
•
Radyas on: I Hücrede nükleotid bazlarında hasardan, ONA tek ve çift sarmal kırıklarına kadar varabilen ONA hasarlarına yol açar.
• •
I
Ortaya çıkan gen hasarı, genellikle tümör supressör genlerin baskılanmasına yol açarak kanser gelişimini kolaylaştırır.
I
Lösemi ve solid tümörlere neden olabilir.
UV ışınlarına aşırı maruziyet ise cilt kanserleri için önemli bir etiyolojik faktördür. sbest: I Mezotelyoma ve akciğer kanseri etiyolojisinde yer almaktadır. I Mezotelyomanın en sık nedenidir. I Akciğerde en sık neden olduğu malignite adenokarsinomdur.
•
İyileşmeyen yaralar, yanık sekelleri, inflamatuvar barsak hastalıkları da kronik iritasyon ve inflamasyona yol açarak kanserleşmeyi kolaylaştıran fiziksel faktörlerdir. Kronik inflamasyon ile ilişkili tümörler tabloda verilmiştir.
5
Kronik inflamasyon - İlişkili tümörler Patolojik durum
İlişkili Tümör
Yanık skarı, güneş yanığı
Bazal hücreli karsinom, yassı hücreli karsinom (SCC), melanom
scc scc
Şiddetli termal yaralanma Epidermolysis bullosa Gingivitis, liken planus
Oral SCC
Liken sklerozus
Vulvar SCC
Sialadenit
Tükrük bezi kanserleri
Sjögren sendromu, Hashimato tiroiditi
Lenfoma
Asbest, silikozis
Mezotelyoma, akciğer kanseri
Reflü özefajit, Barrett's özefagus
Özefagus kanseri
Hemakromatozis
Karaciğer kanseri
Karaciğer sirozu
HCC
Kronik pankreatit
Pankreas kanseri
İnflamatuvar barsak hastalıkları
Kolorektal kanserler
Sistit
Mesane kanseri
Yaş • • •
Birçok kanser için önemli bir risk faktörüdür. Tüm kanserler için ortalama tanı yaşı 66'dır. Meme kanseri, kolorektal kanserler, akciğer kanserini ileri yaşta görürken, lösemi - lenfoma gibi bazı maligniteleri daha genç yaşta görmekteyiz.
Kimyasal Ajanlar •
Tütün ve tütün ürünleri
I Gelişmiş ülkelerde tüm kanserlerden ölümlerin %21 'inin, ABD'de ise %33'ünün sebebi sigara kullanımıdır. I Sigara kullanımı en fazla akciğer kanseri gelişme riskini artırmakla birlikte larinks, özefagus, mesane, böbrek, meme, karaciğer, mide, pankreas, serviks, kolon, rektum kanserleri ve AML gelişme riskini artırmaktadır.
I Sigara ile ilişkili kanserlerde en sık gösterilen gen mutasyonları K-Ras ve p53 genlerindedir. I Sigaranın kansere yol açmasındaki en önemli faktörler, sigara içme süresi ve tüketilen günlük miktardır. I Sigaranın bırakılması kanser riskini azaltmakla birlikte, bu risk sigara kesildikten yıllar sonra bile hiç içmeyen bireylerin düzeyine inmemektedir. •
Kansere neden olan karsinojenler tabloda verilmiştir.
Karsinojen - Kanser Tipi İlişkisi Karsinojen
Kanser Tipi
Arsenik
Akciğer kanseri
Aflatoksin
Hepatosellüler kanser
Asbest
Akciğer kanseri ve mezotelyoma
Aromatik aminler
Mesane kanseri
Benzen- ------ -
----
---
Lösemi
-
-----
Dizel egzoz gazı
Akciğer kanseri
lyonize radyasyon
Lösemi
Berilyum, kadmiyum
Akciğer kanseri
Nikel
Akciğer ve nazal sinüs kanserleri
Pestisid
Akciğer kanseri
Radon
Akciğer kanseri
UV radyasyon
Cilt kanseri
Vinyl choloride
Karaciğer kanseri
6
İlaçlar •
Günlük pratiğimizde kullandığımız ilaçlar ve tedaviler kanser riskini artırabilmektedir.
• •
Meme kanseri tedavisinde kullanılan tamoksifen, endometriyum kanserine sebep olabilmektedir. Kemoterapi ilaçlarından alkilleyici ajanlar ve topoizomeraz inhibitörleri mesane kanserine ve lösemiye sebep olmaktadır.
İnfeksiyöz Faktörler • •
Human Papilloma Virüs (HPV): Serviks kanseri, anal kanser, oral kavite, orofarengeal, vulvar, vajinal ve penil kanser Hepatit B virüsü ve hepatit C virüsü: Hepatosellüler kanser
• •
Human T-cell Leukemia/Lymphoma Virus Type 1 (HTLV-1): Lösemi ve lenfoma Human lmmunodeficiency Virus (HIV): Kaposi sarkomu, lenfoma ve serviks, karaciğer, akciğer ve anal kanser
•
Epstein-Barr virüsü (EBV): Lenfoma (Burkitt lenfoma), mide, nazofarenks, posttransplant lenfoproliferatif hastalık İnsan Herpes Virüs Tip 8 (HHVS): Kaposi sarkom
• •
Merkel Cell Polyomavirüs: Cilt kanseri
•
Helikobakter pylori (H. pylori): Mide kanseri, mide MALTorna
•
Schistosoma hematobium: Mesane kanseri
•
Clonorchis sinensis ve Opisthorchis viverrini: Safra kesesi ve yolları kanserleri, pankreas kanseri
Beslenme ve Fiziksel Aktivite •
Diyete ait faktörler pek çok farklı mekanizmayla kanserleşme yolu üzerinde etkili olmaktadır.
•
Besinler içindeki mutajenlerin ONA hasarına yol açmasıyla, hormona! veya anti - hormona! etkilerle hücre döngüsü hızını artırmakla, ONA hasar tamirini engelleyerek veya apopitozu engelleyerek kanserleşmeye yol açabilirler.
•
Obezite: I I
Hem kanser gelişme riskini hem de mortaliteyi artırmaktadır. Obezitenin etiyolojisinde rol oynadığı kanserler: );,. Kolon ve rektum kanseri );,. Özefagus kanseri );,. Endometrium kanseri );,. Meme kanseri (postmenapozal) );,. Böbrek kanseri );,. Karaciğer ve safra kesesi kanseri );,. Pankreas kanseri
•
Alkol tüketimi, meyve - sebze tüketiminin az olması, kırmızı et tüketimi kanser riskini artıran faktörlerdendir.
•
Alkol tüketimi; karaciğer, özefagus, farenks, oral kavite, larinks, meme ve kolorektal kanser gelişme riskini artırmaktadır.
•
Düzenli kırmızı et ve işlenmiş et tüketimi kolorektal kanser gelişme riskini artırmaktadır.
•
Düşük fiziksel aktivite, kolon, meme ve endometrium kanseri için majör risk faktörlerinden birisidir.
KANSERDE TANI Patoloji •
Tanı, histopatolojik olarak konur.
Tümör Belirteçleri •
CA 15-3: Meme kanseri
•
CA 125: Over kanseri
•
CA 19 - 9: Kolon, pankreas, mide, safra yolları kanserleri
•
CA 72-4: Mide kanseri
•
Karsinoembrlyonlk antijen (CEA): Tüm epitelyal kanserlerde o ak olarak yükselebilen tümö belirtecidir.
•
Alfa-fetoproteln (AFP): Hepatosellüler kanser, testis ve over kaynaklı germ hücreli tümörler
•
PSA: Prostat kanseri
•
HCG: Testis veya over kökenli germ hücreli tümör
•
LDH: Germ hücreli tümörler, lenfoma
•
Nöron spesifik enolaz: Küçük hücreli akciğer kanseri, nöroblastoma, nöroendokrin tümörler
•
Kromogranln A: Nöroendokrin tümörler
•
Beta 2 mlkroglobulln: Multiple myeloma, lenfoma 7
K
SERDE TARA A --
- -
- -
--
Amerikan Kanser Cemiyeti'nin önerdiği tarama programları
Malignite
Tetkik ve Muayene Self meme muayenesi
20 yaş ve üstü
Klinik meme muayenesi
20-39 yaş, 3 yılda bir
Mamografi
40 yaş ve üstü, yılda bir
MR
Yaşam boyu meme kanseri gelişme riski %20'den fazla ise mamografi ile birlikte yılda bir
Pap test (sitoloji)
21 yaş üstü, her 3 yılda bir
HPV testi
30-65 yaş, 5 yılda bir
Sigmoidoskopi
50 yaş ve üstü, 5 yılda bir
Gaitada gizli kan testi
50 yaş ve üstü, yılda bir
Kolonoskopi
50 yaş ve üstü, 10 yılda bir
Dışkı ONA testi
50 yaş ve üstü, 5 yılda bir
Dışkı immünokimyasal test
50 yaş ve üstü, her yıl
CT kolonoskopi
50 yaş ve üstü, 5 yılda bir
Akciğer
Düşük doz CT
1) 55-74 yaş, 30 paket/yıl ve üstü sigara öyküsü olan; halen sigara içmiyorsa son 15 yıl içinde sigarayı bırakmış grup 2) 50 yaş ve üstü, 20 paket/yıl sigara öyküsü ve ek bir risk faktörü*
Prostat
PSA ve digital rektal muayene
50 yaş üstü
Cilt
Cilt muayenesi
Meme
Serviks
Kolorektal
* Mesleki maruziyet, ailede akciğer kanseri öyküsü, sigara ile ilişkili diğer kanser öyküsü, KOAH, pulmoner fibrozis, radon maruziyeti
KA SER TEDA
·si
Evreleme •
Hastaya sitolojik ve/veya histopatolojik olarak kanser tanısı konulduktan sonra, tümörün yaygınlığını belirlemek için fizik muayene ve laboratuvar tetkiklerinin (görüntüleme yöntemleri ve varsa tümör belirteçleri) yapılması gereklidir:
•
Evreleme tedavi seçeneklerini, önceliğini, hastalığın seyrini ve tahmini sağ kalım sürelerini belirlememezi sağlar.
•
Anamnezde evrelemeye doğrudan katkıda bulunan tek bilgi, lenfomalarda (özellikle Hodgkin hastalığında) bulunan B semptomlarıdır (gece terlemesi, ateş, kilo kaybı).
•
Ayrıca, testis kanserlerinde tümör belirleyicileri evrelemede kullanılmaktadır.
Tedavi •
Kanser tanısı konulup evreleme yapıldıktan sonra uygun tedavi yöntemleri seçilmelidir. Kanser tedavisinde başlıca 3 yöntem vardır: I
İlaç tedavisi (kemoterapi, hormon tedavisi, immünoterapi, hedefe yönelik tedaviler),
I Cerrahi (bölgesel), I •
Radyoterapi (RT) (bölgesel).
Her üç yöntemin de iki temel uygulama amacı bulunmaktadır: I
Küratif; tam şifaya kavuşturma.
I Palyatif; hastalığın etkilerini sınırlama. Bu yöntem ile bazı semptomlar düzeltilebilir ve tedavi etkili olursa yaşam süresi uzayabilir.
Performans Durumu Skalalar •
Kanser hastalarının tanı anında ve takiplerinde kullanılan efor kapasitesi skalaları Karnofsky ve ECOG skalalarıdır.
8
O: Asemptomatik
100: Asemptomatik
1: Semptomatik, ama günlük işlerini yapabiliyor
90: Normal aktivite, hastalık belirtisi çok az 80: Normal aktivite, eforla ortaya çıkan hastalık bulgusu var
2: Günün< %50'sini yatakta geçiriyor (çalışamaz, fakat destekle evde yaşayabilir)
70: Çalışamaz, kendisine bakabilir 60: Çok az yardımla kişisel günlük gereksinimlerini yapabilir
3: Günün > %50'sini yatakta geçiriyor (kendine bakamıyor)
50: Yardıma çoğunlukla ihtiyaç var 40: Kendine bakamaz, yardıma ihtiyaç var
4: Yatağa bağımlı
30: Aktif destek tedavisi gerekir 20: Çok hasta, hastaneye yatması gerekir 1O: Terminal dönem
5: Ölüm
O: Ölüm
• I Yüksek dozda, genellikle kombinasyon kemoterapisi şeklinde uygulanan ve küratif tedavilerin başlangıcında komplet remisyon elde etmek amacıyla uygulanan tedavidir.
I Sıklıkla hematolojik malignitelerde kullanılır. •
K nso
aso:
I İndüksiyon tedavisi sonrasında komplet remisyon elde edilenlerde kür şansını arttırmak veya remisyon süresini uzatmak amacıyla uygulanan indüksiyon rejiminin tekrarıdır.
I Komplet remisyon elde edilenlerde kür şansını arttırmak veya remisyon süresini uzatmak amacıyla indüksiyonda kullanılan ajanların veya farklı ilaçların daha yüksek dozlarda kullanılmasıyla uygulanan tedavidir.
•
ame ( a·ntenance
avisi:
I Komplet remisyon elde edilenlerde rezidüel tümörün yeniden ortaya çıkmasını engellemek amacıyla uzun süre düşük doz tek veya kombinasyon kemoterapisi uygulamasıdır.
I Cerrahi veya radyoterapi sonrasında muhtemel geride kalmış olabilecek az sayıdaki tümör hücrelerinin yok edilmesi amacıyla, kısa süreli, yüksek doz ve genellikle kombinasyon kemoterapisi şeklinde uygulanan kemoterapilerdir.
•
a : Operasyon öncesi veya perioperatuvar dönemde uygulanan kemoterapidir.
•
Palyatif teda�: Kür şansı olmayan hastalarda semptomların kontrolü veya hayatı uzatmak amacıyla uygulanan tedavilerdir.
•
Sal e (ku a t a ·s·: Daha önce verilen küratif tedaviye cevapsız veya nüks eden ancak potansiyel küratif hastalığı olan vakalara uygulanacak yüksek doz veya kombinasyon kemoterapisidir. ede Ku lanı an 1i m·no of
•
am yanıt Tedavi öncesi saptanabilir hastalık varken, tedavi bitiminde ölçülebilir hastalık saptanmaması, tümörün tamamen kaybolmasıdır.
•
Kısmi yanıt: Tümörün iki boyut çarpımında en az WHO kriterlerine göre %50 veya tek boyutta RECIST'e (response evaluation criteria of solid tumors) göre en az %30 küçülme saptanmasıdır.
•
S
•
Progresif hastalık: WHO'ya göre ölçülebilir lezyon boyutlarında> %25, RECIST'e göre> %20 artış olmasıdır.
·ı has
lı : Tümör boyutunda %25 ve altında değişme ya da aynı kalmasıdır.
9
KANSER TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR ALKİLLEYİCİ İLAÇLAR Nükleik asitlerle, proteinlerle ve düşük molekül ağırlıklı çeşitli moleküllerle bağlantı yapar ve DNA ile interaksiyona girerek sitotoksik etkilerini gösterirler. Bunun sonucunda ONA replikasyonu baskılanır veya kusurlu olur. Mutasyonla veya hücre ölümü ile sonlanır.
Alkilleyici ilaçlar • Busulfan • Siklofosfamid, ifosfamid, • Bendamustin • Klorambusil, estramustin, melfalan, mekloretamin • Nitrosoürea (Lomustin, karmustin) • Streptozotosin • Tiyotepa • Sisplatin, karboplatin, oksaliplatin • Dakarbazin (DTIC) • Temozolamid
Alkilleyici ajanların yan etkileri • Hemorajik sistit
• Siklofosfamid, ifosfamid
• Nefrotoksisite
• Platinler, streptozosin, nitrozurea
• Uygunsuz ADH sendromu
• Siklofosfamid
• Pulmoner fibrozis
• Busulfan, siklofosfamid, karmustin, klorambusil
• Veno-oklüzif hastalık
• Busulfan, siklofosfamid, nitrozurea
• Nörotoksisite
• lfosfamid, busulfan, nitrozurea, karmustin, platin bileşikleri
• Kardiyak toksisite
• Siklofosfamid
Siklofosfamid: •
Hodgkin hastalığı, Non-Hodgkin lenfoma, KLL, akciğer, meme, over, testis kanserleri gibi çok sayıda malignitede kullanılır.
•
En önemli yan etkileri, miyelosüpresyon, hemorajik sistit, sekonder lösemi ve mesane kanserine neden olabilir.
•
Hemorajik sistite karşı mesna verilir. Antitümör etkisi bulunmayan hemorajik sistite neden olan metaboliti acroleindir.
Melfalan: Başlıca multiple miyelomda kullanılmaktadır. Klorambusil: KLL, NHL, HL ve Waldenström makroglobulinemisinde kullanılır. Dakarbazin: HL, melanomda ve sarkomların tedavisinde kullanılır. Temozolomid: • Kan beyin bariyerini geçmesi en önemli özelliğidir. •
Malign glioma (glioblastom multiforme) ve malign melanom tedavisinde kullanılır.
Lomustin, Karmustin: SSS'ne geçebildiklerinden dolayı SSS tümörlerinde kullanılır. Platin bileşikleri: •
Sisplatin, karboplatin, oksaliplatin
•
Yan etkileri bulantı - kusma, alopesi, myelosupresyon (karboplatin), nefrotoksisite (sisplatin), nörotoksisite (sisplatin, oksaliplatin), ototoksisite (sisplatin)'dir.
10
-
Kemoterapi ilaçlarının emetojenik potansiyelleri • Sisplatin • Mekloretamin • Streptozosin
Yüksek emetik risk(> %90)
• Siklofosfamid > 1500 mg/m2 • İfosfamid� 2g/m2 • Karmustin > 250 mg/m2 • Dakarbazin • Doksorubisin� 60 mg/m2 • Epirubisin > 90 mg/m2 • Amifostin > 300 mg/m2 • Azasitidin
• İdarubisin
• Busulfan
• İfosfamid < 2 gr/m2
• Bendamustin
Orta emetik risk (%30-90)
• İnterferon alfa� 1O mlU/m2
• Karboplatin
• İrinotekan
• Karmustin :;;; 250 mg/m2
• Melfalan
• Siklofosfamid� 1500 mg/m2
• Oksaliplatin
• Cytarabin > 200 mg/m2
• Trabectedin
• Dactinomisin, daunorubisin
• Temozolomid
• Doksorubisin < 60 mg/m2 • Epirubisin:;;; 90 mg/m2 ,
• Gemsitabin
• Amifostin:;;; 300 mg/m2
Düşük emetik risk (%10-30)
• Kabazitaksel
• İnterferon alfa 5-10 mlU/m2
• Cytarabin 100-200 mg/m2
• Metotreksat > 50 mg/m2
• Dosetaksel
• Mitomisin
• Lipozomal doxorubisin
• Mitoksantron
• Etoposid
• Paklitaksel
• 5-FU
• Pemetrexed • Topotekan
Çok düşük emetik risk(< %10)
• Alemtuzumab
• Metotreksat 50 mg/m2
• Asparaginaz
• Panitimumab
• Bevacizumab
• Nivolumab
• Bleomisin
• Peg-interferon
• Bortezomid
• Pembrolizumab
• Setuximab
• Pertuzumab
• Kladribin
• Rituximab
• Cytarabin ızıomenız 1 inhib
-ı
ri: Topotekan, irinotekan
2 i hihıt" ·nr11ori": Etoposid, teniposid, antrasiklinler (doksorubisin, idarubisin, epirubisin, daunorubisin)
Eto •
Özellikle akciğer kanseri, germ hücreli testis kanseri ve over kanserinde tercih edilen bir ajandır.
•
Kemik iliği üzerine toksik etkileri kullanımını kısıtlayan en önemli etkendir. Alopesi, hipotansiyon, anaflaktik reaksiyon, ula ı ve kus a da ya e kileridi . 13
HEDEFE YÖNELİK TEDAVİLER Tirozin Kinaz İnhibitörleri •
•
•
İmatinib: I
Bcr-abl, PDGFR alfa ve beta, c-kit tirozin kinazları inhibe ederek etki gösteren bir ajandır.
I
CD117 (c-kit) pozitif gastrointestinal stromal tümörde ve KML tedavisinde kullanılmaktadır.
I
QT uzaması, periorbital ödem, sıvı retansiyonu, miyalji, halsizlik, bulantı, ishal, döküntü ve anemiye neden olabilmektedir.
Sunitinib: I
VEGFR-2, PDGFR-beta, c-kit tirozin kinazları inhibe eden selektif, çok hedefli bir oral tirozin kinaz inhibitörüdür.
I
Özellikle renal hücreli kanserde kullanılır. Hipotiroidiye neden olur.
Sorafenib: I
•
I
Hepatosellüler kanser, renal kanser, gastrointestinal stromal tümör, tiroid kanseri tedavisinde kullanılır.
I
Diyare, el ayak sendromu, hipertansiyon, ciltte döküntüye neden olabilir.
Regorafenib: I
•
VEGFR-2 ve PDGFR-beta gibi tirozin kinaz reseptörlerini inhibe eden bir ilaçtır.
KIT, PDGFR alfa ve VEGFR - 2 dahil olmak üzere multikinaz inhibitörüdür.
I
Metastatik kolon kanseri ve gastrointestinal stromal tümör tedavisinde kullanılır.
I
El ayak sendromu, hipertansiyon, tromboz, gastrointestinal perforasyona neden olabilir.
Vemurafenib: I Bir serin - treonin kinaz olan BRAF mutant formunu inhibe eder. I BRAF V600E mutasyonu olan metastatik malign melanom tedavisinde kullanılır. I Ciltte keratoakantom ve skuamöz hücreli kanser gelişimine neden olabilmektedir.
•
• •
Pazopanib: I VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3, PDGFR alfa-beta ve c-kit reseptörlerini inhibe eder. I Metastatik renal hücreli kanserde ve sarkom tedavisinde kullanılır. Gefitinib: EGFR otofosforilasyonunu engelleyen selektif bir tirozin kinaz inhibitörüdür. Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde kullanılır. Erlotinib: I EGFR mutasyon varlığında küçük hücreli dışı akciğer kanseri (özellikle adenokarsinom) tedavisinde kullanılır. I
Cilt döküntüsü, diyare ve nadiren intertisyel pnömonite neden olabilir.
•
Krizotinib: ALK (anaplastik lenfoma kinaz) mutasyon varlığında akciğer adenokarsinom tedavisinde kullanılır.
•
Lapatinib: I
Epidermal büyüme faktör reseptörü (ErbB1 ;EGFR) ve· HER2 (ErbB2) üzerine etkindir.
I
HER2 pozitif metastatik meme kanserinde kullanılır.
mTOR inhibitörleri (Everolimus, Temsirolimus) • Everolimus: I
Bir serin -treonin kinaz olan mammalian target of rapamycin (mTOR) reseptörü, ayrıca HIF-1 (hypoxi-inducible factor) üzerinden indüklenen VEGF ekspresyonu inhibitörüdür.
I
Metastatik renal hücreli karsinom, pankreatik nöroendokrin tümör ve meme kanserinde endikasyonu vardır.
Monoklonal Antikorlar • Bevacizumab: I Anti-VEGF monoklonal antikordur. Primer tümör ve metastazlarda yeni damar oluşumunu engeller. I Metastatik kolorektal karsinom, glioblastom multiforme, over kanseri, serviks kanseri ve akciğer kanserinde kullanılmaktadır. I Hipertansiyon, gastrointestinal sistem perforasyonu, nefrotik sendroma, tromboembolik olaylara neden olabilir. •
Setuximab: I
Hücre yüzeyinde yer alan EGFR'ye yönelik monoklonal antikor olan setuximab, metastatik kolon kanserinde ve baş-boyun kanserlerinde kullanılır.
I K-ras mutasyonu olmayan metastatik kolon kanserinde kullanılmaktadır. I En sık karşılaşılan yan etkisi cilt döküntüsüdür. Hipomagnezemiye de neden olabilir.
14
•
•
Panitumumab:
ı ı ı
EGFR'ye yönelik monoklonal antikordur. K-ras mutasyonu olmayan (wild tip) metastatik kolorektal kanser tedavisinde kullanılır. Cilt döküntülerine ve hipomagnezemiye neden olur.
Trastuzumab: ı Rekombinant humanize anti-HER2 monoklonal antikordur. HER 2 (c-erb82) pozitif meme ve mide kanserinde kullanılır. ı Kardiyotoksiktir. Kalp yetmezliğine neden olur.
ı
•
Rituksimab:
ı ı
CD20 proteinine karşı geliştirilmiş kimerik bir monoklonal antikordur. B hücreli lenfomalarda, bazı otoimmün hastalıklarda (RA, SLE, Sjögren, otoimmün hemolitik anemi, ITP) kullanılmaktadır. Ciddi infüzyon reaksiyonlarına neden olabilmektedir.
I •
İpilimumab (anti-CTLA4 inhibitörü):
ı
ı ı
Melanom tedavisinde vücudun savunma hücrelerinden olan T hücrelerinin yüzeyinde bulunan ve bağışıklık tepkisini engelleyen human sitotoksik lenfosit antijeni - 4 (CTLA-4) molekülünü hedef alan bir ilaçtır. İnsan kaynaklı rekombinant bir lgG molekülüdür. Otoimmün reaksiyonu tetikleyebilmektedir.
Kanser tedavisinde kullanılan FDA tarafından onaylanmış bazı hedefe yönelik ajanlar iıaç
Hastalık
Moleküker Hedef
Ali-trans retinoik asit
PML-RAR alfa
AML-M3
İmatinib
Bcr-Abl, c-kit, PDGFR alfa-beta
KML, GİST
Dasatinib, nilotinib
Bcr-Abl
KML
Sunitinib
c-kit, VEGFR-2,PDGFR-beta
RCC, GİST
Sorafenib
RAF, VEGFR-2,PDGFR alfa-beta, c-kit
RCC, HCC, Tiroid kanseri
Regorafenib
VEGFR1-3, FGFR1,KIT, RET, PDGFR
Kolorektal kanser, GİST
Axitinib
VEGFR1-3
RCC
Erlotinib
EGFR
KHDAK, pankreas kanseri
Afatinib
EGFR
KHDAK
Lapatinib
HER2/neu
Meme kanseri
Krizotinib
ALK
KHDAK
Bortezomid
Proteasom
Multiple myeloma
Vemurafenib, dabrafenib
BRAF
Malign melanom
Trametinib
MEK
Malign melanom
Kabozantinib
RET, MET, VEGFR
Medüller tiroid kanseri
Vandetanib
RET, MET, EGFR
Medüller tiroid kanseri
Temsirolimus
mTOR
RCC
Everolimus
mTOR
RCC, meme kanseri
Vorinostat
HDAC
Kutanöz T hücreli lenfoma
Vismodegib
Hedgehog yolağı
Cilt bazal hücreli karsinom
Trastuzumab
Her2/neu (ERBB2)
Meme ve mide kanseri
Pertuzumab
Her2/neu (ERBB2)
Meme kanseri
Setuximab
EGFR
Kolon kanseri, yassı hücreli baş boyun kanserleri
Panitumumab
EGFR
Kolon kanseri
Rituximab
CD20
B hücreli lenfomalar
Alemtuzumab
CD52
KLL
Ziv-aflibercept
VEGF-A, VEGF-8
Kolorektal kanser
İpilimumab
CTLA-4
Malign melanom
Denosumab
RANK ligand
Meme ve prostat kanseri
Pembrolizumab
PD-1
Malign melanom
Brentuximab
CD30
Hodgkin lenfoma, anaplastik lenfoma
15
OR O ALTED Tamoksifen: •
Östrojen reseptör blokörüdür. Hormon reseptörleri pozitif meme kanseri tedavisinde kullanılır.
•
Tamoksifenin meme kanseri hücrelerine lokal antitümör etkinliği vardır.
•
Parsiyel agonistik etkisinden dolayı endometriyal hiperplaziye ve endometrium kanserine neden olabilmektedir.
Fulvestrant: • Tamoksifenin aksine, agonistik etkisi olmayan affinitesi yüksek östrojen reseptör antagonistidir. •
ER + post menapozal meme kanseri tedavisinde kullanılır.
Aııomataz inhibitöıieri; •
Postmenapozal hormona duyarlı meme kanserinde başlıca 3 çeşit aromataz inhibitörü kullanılmaktadır:
I Anastrazol ve letrozol (nonsteroidal) I Ekzemestan (steroidal) •
Anastrazol, letrozol:
I Adrenal androjenlerin östrojene dönüşümünü engelleyerek serum östrojen düzeyini baskılarlar. I Halsizlik, kas ağrılarına ve osteporoza neden olabilir. Bikalu amib: •
Androjen reseptörüne bağlanarak androjen duyarlı prostat kanseri hücrelerinde androjenin etkisini engelleyen bir ajandır.
•
Sıcak basması, libidoda azalma, impotans, jinekomasti, karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma görülebilir.
Enza1u amid; •
Androjen reseptörüne bağlanarak androjen duyarlı prostat kanseri hücrelerinde androjenin etkisini engelleyen bir ajandır.
•
Metastatik prostat kanseri tedavisinde endikasyonu bulunmaktadır.
Leuprolid asetat e Goserelin asetat: •
LHRH analoğudur.
•
Meme kanseri ve prostat kanserinde kullanılır.
•
Sıcak basması, libidoda azalma, impotans, jinekomasti, hiperkolesterolemi, periferik ödem yan etkileridir.
Ab1ra'teron asetat: •
Testis, adrenal ve prostat tümör dokusunda aktif olan 17alfa hidroksilaz, 20-liyaz (CYP17)'ın spesifik inhibitörüdür.
• •
Kastrasyon dirençli metastatik prostat kanserinin tedavisinde kullanılır. Adrenal yetmezliğe neden olabilir.
immün sistem, değişime uğramış neoplastik hücreleri sayıca artmadan önce tanıyıp yok ederek, kanser gelişimine engel olmaya çalışır (immünsurveillance). Kanser hücresinde bulunan mutasyona uğramış veya aşırı ekspre edilen proteinler, mutasyona uğramış onkogen, tümör supressör gen veya onkojenik virüs ürünleri antijenik etki gösterir. Bu tümör antijenlerine karşı T hücre yanıtı, kanser immünolojisinin temelini oluşturur. İnterferon alfa: •
Hem hematolojik hem de solid tümörlerin tedavisinde kullanılmaktadır.
•
Saçlı hücreli lösemi, KML, folliküler lenfoma, melanom, renal hücreli karsinom ve kaposi sarkom interferon alfa'nın kullanıldığı malignitelerdir.
İmmün olerans,ı hedefle 'en immünoterap·ıer • Sitotoksik T hücreler, aktive edici ve baskılayıcı sinyal sistemleri tarafından dengede tutulmaya çalışılır. Bunun amacı istenenden daha fazla hasar oluşturmasını ve organizmada patolojik olmayan hücrelere zarar vermesini yani otoimmüniteyi engellemektir. • T hücre aktivitesini kontrol altında tutan baskılayıcı reseptörler immün kontrol noktaları 'immün checkpoint' olarak adlandırılır. • Kanserli hücrelerde inhibitör ligandlar ve reseptörler normal hücrelere göre daha fazla sentezlenir. Birçok inhibitör ligand ve reseptör tanımlanmıştır. Sitotoksik T lenfosit antijeni 4 (CTLA-4) ve programlanmış hücre ölüm proteini 1 (PD-1) immünoterapinin hedefi haline gelmiştir.
16
•
CTLA4 blokajı, sitotoksik T hücre aktivasyonunu ve proliferasyonunu arttırarak antitümör immün yanıtı güçlendirir.
•
Anti CTLA 4 antikorlar (ipilimumab, tremelimumab), CTLA 4'e bağlanarak inhibitör etkiyi ortadan kaldırır.
•
Diğer önemli immün kontrol noktası aktif T lenfositler üzerinde bulunan PD1 reseptörüdür.
•
Kanser hücresi üzerinde ekspre edilen ligandına bağlanarak T hücre aktivitesini inhibe eder.
•
PD1 ve ligandına yönelik antikorlar (Nivolumab, Pembrolizumab) geliştirilmiştir.
•
Nivolumab, küçük hücreli dışı akciğer kanseri, renal hücreli kanser ve malign melanomda etkindir.
RO LAR
PARA EOPLAS İK SE
Doğrudan tümörün kendisine bağlı olmayan, tümörün salgıladığı değişik faktörlere bağlı ortaya çıkan, tümör tedavisi ile düzelen bulgulara paraneoplastik sendrom adı verilmektedir.
E DOKR. OLOJİK PARA EOPLASTİK SE D O LAR PTHrp Üre "mine Bağ ı Hiperkalsemi • •
Kansere bağlı en sık görülen hormona! paraneoplastik sendrom hiperkalsemidir. PTHrp etki olarak parathorman benzeri etki gösterir. PTHrp en sık skuamoz (yassı) hücreli tümörlerden üretilir. En sık akciğer skuamoz hücreli karsinoma tarafından üretilir.
Ka sitriol üretimi e bağlı hiperka semi: •
En sık lenfomalarda görülür.
•
Alfa hidroksilaz enziminin artışına bağlıdır. Alfa hidroksilaz enzimi artınca aktif D vitamini artar. Buna bağlı hiperkalsemi görülür.
Paraneoplastik hiperkalsemiye n,eden olan tümörler Tümör tipleri
Ektopik hormon PTHrP
Skuamöz hücreli (baş boyun, akciğer, cilt), meme, genitoüriner, gastrointestinal
1,25-dihidroksi D vit
Lenfoma
PTH (nadir)
Akciğer, over
Prostaglandin E2 (nadir)
Renal, akciğer
E opik ACTH Satınımı (Ekto ik Cushi g Se romu) • En fazla ACTH salgılayan tümör küçük hücreli akciğer kanseridir. • Akciğerin diğer (bronşiyal karsinoid, adenokarsinom, skuamöz) kanserlerinde, timüs, pankreas adacık hücreli ve medüller tiroid kanserinde de görülebilir. • Nadir de olsa pankreas adacık hücreli, karsinoid, akciğer ve prostat kanserinde CRH üretimine bağlı da gelişebilir. E opik Human Koryonik Gono otro in (Beta HCG) Salınımı •
Trofoblastik tümörler tarafından üretilir. En çok koriyokarsinomlar, testisin embriyona! karsinomları, seminomlar tarafından üretilir.
•
Klinikte puberte prekokoks, jinekomasti ve hipertiroidiye neden olur.
•
ipoglise i: Tümörlere bağlı hipoglisemi üç mekanizma ile oluşur. I I I
insülin üretimi, Glukoneogenezde azalma, İnsülin like growth faktör il üretiminde artış.
Mezenkimal tümörler, sarkom, adrenal, hepatik, gastrointestinal, böbrek, prostat Serviks (küçük hücreli karsinom)
17
1
Uygunsuz ADH Sendromu: •
En fazla ADH salgılayan tümör akciğer küçük hücreli karsinomdur.
•
Akciğerin skuamöz hücreli kanseri, gastrointestinal, genitoüriner ve over kanserlerinde de görülebilir.
Onkojenik Ostemalazi: • FGF 23 (Fibroblast growth faktör 23) artışına bağlı gelişir. • Hipofosfatemik onkojenik ostemalazide serum fosforu azalmış, idrar fosforu artmıştır. Buna bağlı kaslarda güçsüzlük ve ostemalazi meydana gelir. Serum kalsiyum ve parathormon düzeyleri normaldir. 1 ,25 dihidroksi vitamin D düzeyleri düşüktür. • Görüldüğü maligniteler: Hemangioperistoma, osteoblastom, fibrom, sarkom, giant hücreli tümörler, prostat ve akciğer kanseri
HEMATOLOJİK PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
Anemi en sık görülen hematolojik paraneoplastik sendromdur. Hemen hemen tüm tümörlerin seyrinde görülebilir. Sekonder Polisitemi: En sık böbrek tümörlerinde görülür.
Polisitemiye neden olan tümörler • Renal hücreli karsinom • Hepatoma • Serebellar hemanjiyoblastoma • Uterin miyoma • Adrenal tümörler • Menengioma • Feokromasitoma
Hematolojik Paraneoplastik Sendromlar Görüldüğü kanser
Protein
Sendrom
Renal hücreli kanser Eritrositoz
Eritropoietin
Hepatokarsinom Serebellar hemanjioblastom Akciğer kanseri Gastrointestinal kanser
Granülositoz
G-CSF, GM-CSF, IL-6
Over kanseri Genitoüriner kanser Unrlnvin h.-...t.-.lını
Akciğer kanseri Gastrointestinal kanser Trombositoz
IL-6
Meme kanseri Over kanseri Lenfoma Lenfoma Lösemi
Eozinofili
IL-5
Akciğer kanseri Akciğer kanseri Pankreas kanseri Gastrointestinal kanser
Tromboflebit
Meme kanseri
Bilinmiyor
Genitoüriner kanser Over kanseri Prostat kanseri Lenfoma
PARANEOPLASTİK NÖROLOJİK SENDROMLAR Lambert-Eaton Miyastenik sendrom: • • • • •
Kansere bağlı ilk tanımlanmış ve en sık görülen nörolojik paraneoplastik sendromdur. En sık akciğer küçük hücreli kanserde görülür. Bu sendromda P tipi voltaj bağımlı kalsiyum kanallanna karşı antikor gelişmiştir. Myastenia gravis benzeri bulgular olur. Tedavide intravenöz immüglobulin ve plazmaferez yapılabilir.
18
DERMATOLOJİK PARANEOPLASTİK SENDROMLAR Cilt lezyonları kanserin erken bulgusu olabilir. Eritema multiforme, edinsel iktiyoz, piyoderma gangrenozum, vaskülit, eritrodermi, Sweet sendromu gibi nadir de olsa görülebilen paraneoplastik cilt bulguları varlığında hasta maligniteler açısından araştırılmalıdır. Akantozis nigrikans • Birbirinden farklı nedenler ile veya idiyopatik olarak ortaya çıkabilen, deride koyulaşma ve kalınlaşmalara yol açabilen, •
selim seyirli bir dermatozdur. Altta yatan malignitelerin genel olarak %50-60'ını gastrointestinal sistem adenokarsinomları oluşturur. Bu grupta olguların 2/3'ünden sorumlu olan malignite mide adenokarsinomlarıdır.
Leser-Trelat belirtisi (LTB) • Aniden ortaya çıkan ve hızla büyüyen çok sayıda seboreik keratoz lezyonlarıyla karakterizedir. • Leser-Trelat belirtisi en sık mide adenokarsinomu ile birlikte görülür. •
Diğer birlikte görüldüğü maligniteler pankreas, kolon, karaciğer, meme kanseri, yassı hücreli kanserler ve lenfomalardır.
ROMATOLOJİK PARANEOPLASTİK SENDROMLAR Dermatomyozit ve Polimiyozit: • •
Adenokanserler ile ilişkili olabilir. Paraneoplastik DM'te görülen maligniteler erkeklerde en sık akciğer, mide ve prostat ile ilişkili iken, kadınlarda over ve meme ile ilişkilidir
BÖBREK İLE İLGİLİ PARANEOPLASTİK SENDROMLAR Böbrekte en sık görülen paraneoplastik sendrom membranöz glomerülonefrittir. En sık akciğer kanserinde görülür. Minimal lezyon hastalığı veya Nil hastalığı en sık lenfoproliferatif hastalıkların seyrinde görülür. Minimal lezyon hastalığına en sık neden olan malignite Hodgkin hastalığıdır.
ATEŞ VE KAŞEKSİ Ateş, terleme ve kaşeksi birçok tümörün seyrinde görülebilir. Nonspesifik bulgulardır. Ateşe en sık neden olan tümör lenfomalardır. Tüm hematolojik malignitelerin seyrinde görülebilir. Solid tümörlerden miksoma, hepatoma, nefroma, Ewing sarkomu gibi birçok tümör neden olabilir. En sık görülen klinik paraneoplastik sendrom kaşeksidir. Laboratuvar paraneoplastik sendrom hiperkalsemidir.
ONKOLOJİK ACİLLER TÜMÖR LİZİS SENDROMU Hücrelerin yıkımı sonucu intrasellüler metabolitlerin (ürik asit, potasyum, magnezyum ve fosfor) böbreğin ekskresyon kapasitesinin üzerine çıkacak düzeylerde, ortama çıkması sonucu oluşur. Etiyoloji: •
Tüm hematolojik maligniteler (AML, KLL, KML, ALL, multipl miyelom, lenfomalar), solid tümörlerde tedavi sonrası hücre yıkımına bağlı olarak oluşur.
•
Hızlı turnoverı olan ve kemoterapiye çok duyarlı tümörlerde görülür. En sık Burkitt lenfomada görülür.
Kllnik ve Laboratuvar: •
Tümör liziste en önemli sorun ürik asit ve diğer metabolitlere bağlı oluşan akut tübüler nekrozdur.
•
Böbrek yetmezliği ve hipokalsemi en sık görülen komplikasyondur.
•
Kalsiyum - fosfat kristallerinin çökmesi sonucu hipokalsemi oluşur.
•
Hastada hiperürisemi (nefropati, gut, böbrek taşı), hiperpotasemi, hiperfosfatemi ve hipokalseminin klinik belirtileri ortaya çıkabilir.
Önleme ve Tedavi: •
Bu sendromun gelişimini önlemek için en önemli adım tedavi öncesinde hidrasyondur. Tedavi öncesinde allopürinol de başlanılır.
•
Tümör lizis sendromu geliştikten sonra da en önemli adım intravenöz hidrasyondur. Allopürinol verilir.
•
Diğer elektrolit anormallikleri düzeltilmelidir. Hiperürisemi için idrar alkalinizasyonu (NaHCq, asetozolamid) yapılabilir. Allopurinol tedavisine yanıt alınmadığında rasburicase kullanılır. Hemodiyaliz de uygulanabilir.
19
ÖTROPE
FEB
Nötropeni, mutlak nötrofıl sayısının < 500 /mm3 olmasıdır. Ciddi nötropeni < 100 hücre I mm3 olmasıdır. Nötropenik ateş ise nötropenik hastada 1 saati aşan � 38°C ateş ya da oral � 38.3 °C tek ölçüm olarak saptanmasıdır. En sık enfeksiyon kökeni oral ve intestinal mukozadır. En •
uhtemel Enteksiyon Etkenleri Gram pozitif bakteriler
I Stafilokoklar (S. aureus ve koagülaz negatifler) I Viridans streptokoklar I Enterokoklar •
Gram negatif bakteriler
I E. coli I Klebsiella pneumoniae I Pseudomonas aeruginosa •
Viral: HSV, VZV
•
I
Fungal: Candida, Aspergillus
Febril
Kanser hastalarında ölümün en yaygın nedeni enfeksiyonlardır. ötropenik Hastaya Yaklaşım
•
İki ayrı koldan kan kültürü (Santral kateter varsa perifer ve kateterden eş zamanlı)
•
İdrar kültürü, ishal varsa gaita kültürü ve C. difficile toksini
•
Varsa cilt lezyonu ve yara yeri kültürü
•
Karaciğer fonksiyon testleri dahil biyokimya testleri
• •
Posterioanterior akciğer grafisi veya gerekirse tomografi (düz grafi %50 vakayı atlar) Grafı normal olsa dahi dinleme bulguları da anlamlı kabul edilir.
•
Risk durumu belirlenir ve kültür sonuçlarını beklemeden en kısa zamanda ampirik antibiyotik başlanır.
Risk grubunu belirlemede en sık kullanılanı MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) risk skorlama sistemidir. MASCC skorlaması Kriter
Puan
Yaş< 60........................................................................................................................ 2 Hastanede yatmıyor olma .............................................................................................3 Başvuru anında klinik durumu • Hipotansiyon olmaması .......................................................................................5 •
Parenteral destek gerektiren dehidratasyon olmaması ........................................3
•
Hastalığa bağlı semptomlar
I I
Semptom yok veya hafif semptom var............................................................5 Orta derecede semptom var...........................................................................3
KOAH olmaması ........................................................................................................... 4 Hastanın altta yatan hastalığı • Solid tümör hastası olması ..................................................................................4
• Hematolojik hastalığı olup öyküde invaziv pulmoner aspergilloz olmaması..........4
MASCC skorlamasında skor< 21 ise hasta yüksek riskli olarak tanımlanır ve mutlaka hastalar hastaneye yatırılmalı, intravenöz antibiyotik tedavi planlanmalıdır. Hastaya verilen radyoterapi veya kemoterapi, antibiyotik uygulama kararını etkilememektedir.
20
Nötropenik hastada risk durumu belirleme Düşük riskli hasta grubu • • • • • • • • • •
Yüksek riskli hasta rubu
MASCC skoru:::: 21 Hastane dışında ateşin olması Komorbid hastalık yok Nötropeni beklentisi< 7 gün Böbrek yetmezliği yok Karaciğer yetmezliği yok Hemodinamisi stabl Performans skoru iyi Enfeksiyon odağı yok Ateş< 39 °C
• • • • • • • • •
MASCC skoru < 21 Ateş hastane kaynaklı Beklenen nötropeni > 7 gün CrCI < 30 Transaminazlar ::::s kat Kontrolsüz ilerleyici malignite Hemodinamik instabilite Eşlik eden pnömoni, ishal vb Allojenik ilik nakli
Nötropenik hastada ilk ateş çıktığında: •
Düşük riskli hastada yatırılarak tedavi verme I iV tedavi gerektiren dökümante enfeksiyon olması I Oral tedaviyi tolere edememe
•
Düşük riskli hastada ayaktan tedavi verme I Amoksisillin klavulonik asit+ siprofloksasin
•
Yüksek riskli hasta mutlaka yatırılarak ampirik tedavi verilir. I Piperasillin tazobactam veya I Sefepim veya seftazidim veya
•
ı Karbapenem Ampirik vankomisin ekleme koşulları I Kateter enfeksiyonu şüphesi I önceden bilinen MRSA kolonizasyonu I Ağır mukozit (yüksek doz ARA-C alanlar) I Gram pozitif ön üreme bildirilmesi I Hipotansiyon I Siprofloksasin profilaksisi alıyorsa
•
Gram negatif üreme varsa aminoglikozit eklenebilir.
•
İshal ve C difficile şüphesinde metronidazol eklenebilir.
Tedavinin 2-4. günleri: •
Düşük riskli hasta I Ateş yok, nötropeniden çıkana kadar antibiyotiğe devam edilir. I Ateş devam ediyorsa yatırılır ve iV antibiyotik verilir.
•
Yüksek ri kli hasta I Ateş düşerse nötropeniden çıkana kadar antibiyotiğe devam edilir. I Ateş devam ediyor ama klinik stabil ise enfeksiyon odağı araştırılır ve antibiyotik değiştirilir. I Enfeksiyon odağı ve kültür sonuçlarına göre gerekirse antibiyotikler değiştirilebilir.
Tedaviye rağmen > 4 gün devam eden ateş • • • •
Klinik stabil, ateş odağı bilinmiyor: Toraks ve sinüs tomografisi Fungal enfeksiyon şüphesi varsa ampirik antifungal eklenir. Klinik kötüleşme varsa antibiyotik tedavisi genişletilebilir, örneğin karbapeneme geçilebilir, vankomisin eklenebilir. Ateş yanıtı alınmış hastada yeniden ateş çıkması durumuna kırılma ateşi denir: I
Karbapeneme geçilir (ertapenem antipsödomonal olmadığından kullanılmaz, meropenem veya imipenem)
Antifungaller antibiyotiğe rağmen düşmeyen ateş dışında galaktomannan antijen pozitifliği varlığında da başlanabilir. Galaktomannan pozitifliği ya da akciğer tomografisinde aspergillozu düşündüren nodül görüntüsü varsa öncelikle Vorikonazol (ilk tercih) ve Amfoterisin B (ikinci tercih) tercih edilir. Herpes simplex virüs enfeksiyonu düşünülüyorsa asiklovir verilir. CMV pnömonisi tedavide gansiklovir tercih edilir. Nötropenik hastalara koruyucu amaçla hematopoietik büyüme faktörleri, G-CSF veya GM-CSF önerilebilir (Lenograstim, filgrastim).
21
KALP TAMPONADI Perikart metastazı yapan ve tamponada en sık neden olan tümörleri arasında, % 75 oranla akciğer (en sık) ve meme kanseridir. Klinik: Nefes darlığı, ortopne, öksürük, göğüs ağrısı şikayetleri ön plandadır. Tedavi: Perikardiyosentez ve kateter drenajı yapılır.
İNTESTİNAL OBSTRÜKSİYON
En sık kolorektal ve over kanserlerinde görülür.
En sık görülen semptom karın ağrısıdır. Kolik tarzındadır. Bulantı, kusma olabilir. Gaz ve gaita çıkışı olmayabilir. Tedavisi destek tedavi, nazogastrik dekompresyon ve gerekli olgularda cerrahi şeklindedir.
ÜRİNER OBSTRÜKSİYON
Erkeklerde en sık neden prostat kanseri, kadınlarda ise en sık neden serviks kanseridir.
SAFRA YOLLARINDA OBSTRÜKSİYON
Safra yollarında tıkanmaya en sık neden olan tümör metastatik karaciğer tümörleridir. Tedavi altta yatan tümör ve tıkanmanın lokalizasyonuna göre farklılık gösterir.
BEYİN METASTAZI - KAFA İÇİ BASINÇ ARTIŞI SENDROMU (KİBAS) Metastatik veya primer beyin tümörlerinin büyümeleri sırasında KİBAS gelişebilir. KİBAS'da baş ağrısı, bulantı, kusma başlıca belirtilerdir. En korkulan komplikasyon, kafaiçi kompartmanlar arasındaki basınç farkına bağlı gelişebilen herniasyonlardır. Tanı: Kontrast madde kullanılarak BT yapılır. Kafa içi kitlesi olan hastalara lomber ponksiyon yapılmamalıdır. Tedavi: • • • •
Deksametazon 6 saat ara ile 4 mg Hiperventilasyon Mannitol İ.V. Furosemid
Metastatik beyin tümörlerinin en yaygın nedenleri Akciğer I Meme
Beyin(%)
Leptomeningeal(%)
Epidural spinal kord(%)
41
17
15
10
12
4
7
-
57
19
Melanom Prostat
1
Gastrointestinal sistem Renal
3
Lenfoma
22
1
10
2
7
5
2 cıTı ise: Serum 17-0H progesteron ve OH EAS düzeyi
+
+ + +
Negatif
Pozitif
12 ay sonra �Pozitif-.Cerrahi ..ıııı:- testleri tekrarla
Negatif: ANCAK - Tümür >4 cm - Şüpheli görüntüleme bulguları
Negatif 10s1650
Gerekirse takip
Adrenal Kitlelere
Ana Başlık: DİGER ENDOKRİN HASTALIKLAR Alt Başlık: TEDAVİ Ek bilgi:
Paratiroid adenomu (%90) Enteropankreatik tümör (%30-70) • Gastrinoma (> %50)
MEN 1 (11q13)
• İnsülinoma (% 10-30) • Nonfonksiyonel ve PPoma (%20-55) • Glukagonoma (< %3) • VIPoma (< %1) Hipofiz adenomu (%15-50)
MEN1
• Prolaktinoma (%60) • Somatotropioma (%25) • Kortikotropinoma (< %5)
MEN 2A (1 Oq11.2)
Medüller tiroid karsinomu (%90) Feokromasitoma (> %50) Paratiroid adenomu (%10-25)
MEN 28 (MEN 3)
Medüller tiroid karsinomu (> %90) Feokromasitoma (> %50) İlişkili anormallikler (%40-50)
ı=T
• Mukozal nörinomlar
RET
• Marfanoid görünüm • Megakolon
MEN 4 (12p13)
Paratiroid adenomu Hipofiz adenomu Reprodüktif organ tümörleri (testis kanseri, nöroendokrin serviks kanseri) Adrenal + renal tümör
37
CDKN1B
Ana Başlık: OBEZİTE Alt Başlık: Ek bilgi:
OBEZİTE ,/
Vücut kilosunun normalin üstünde olmasına obezite denir. Obeziteyi değerlendirmede vücut kitle indeksi (body mass index = BMI) kullanılır (Vucüt ağırlığı/ Boyun karesi) . BMl'e göre obezite; • •
20-25 = Normal 25-30 = Fazla kilolu
•
30-40 = Obez
•
40'dan yüksek ise = Morbid obez denir.
,/ İştahı etkileyen hormonlar I İştahı artıran hormonlar (oroksojenikler) )> Nöropeptid Y ):>- Oreksin )> Ghrelin ,/ İştahı kesen hormonlar � Leptin )> Serotonin )> Somatostatin )> Histamin
Etiyoloji: •
Genetik faktörler, çevresel faktörler, psikolojik, ilaçlar ve daha bir çok faktör rol alır.
•
En çok üzerinde durulan leptin gen ve leptin gen reseptör mutasyonlarıdır.
•
Çevresel faktörler; en önemlisi yağdan zengin ve yüksek enerjili besinleri tüketirler. Sedanter yaşantı ve günlük egzersizleri yetersiz yapanlarda obezite daha sık görülür.
•
İlaçlar: Antipsikotik ilaçlar, antidepresanlar, antiepiletikler, lityum kullanımı, oral kontraseptifler, kortikosteroidler, antidiyabetikler (insülin, sülfonüreler, thiazolidenidionlar), alfa ve beta blokerler obeziteye neden olabilir.
•
Endokrin hastalıklar; Kortizol fazlalığı ile giden Cushing sendromu, hipotiroidi, hipotalamik hasar, insülinoma ve akromegalide görübilir.
Metabolik Komplikasyonlar: •
Tip il DM: İnsülin rezistansı ve tip il diabetes mellitus'a neden olur.
•
Hipertansiyon: Dolaşan volüm artışı, vasküler tonusda azalma, anormal vazokonstrüksiyon ve kalp atım hacmindeki artışa bağlı hipertansiyon gelişim sıklığı artmıştır.
•
Hiperlipidemi: Total kolesterol ve LDL kolesterol, trigiliserid artar. HOL kolesterol azalır.
•
Koroner arter hastalığı ve kalp yetmezliği: Diabetes mellitus, hipertansiyon ve hiperlipidemiye bağlı kalp yetmezliği ve koroner arter hastalığı sıklığı artmıştır.
•
Reprodüktif değişiklikler: Obezite, erkek ve kadın hipogonadizmi ile ilişkilidir. Obezitede erkeklerde plazma testosteron, seks hormon bağlayıcı globülin (SHBG) azalır, östrojen düzeyleri artrar. Jinekomasti görülebilir. Kadınlarda menstrual değişiklikler görülür. Androjen üretiminde artış vardır. SHBG azalır, periferal östrojen androjen dönüşümü artar.
•
Polikistik over sendromu: Hafif hirsutismus, adet düzensizliği ve anovülatuar siklus ile karakterizedir.
•
Solunum sistemi: Obezitede göğüs duvarı kompliyansı azalır. Fonksiyonel residüel kapasite ve ekspretuvar rezerv volüm azalır. Uyku apne sendromu görülebilir. Pulmoner hipertansiyon gelişebilir.
•
Mekanik komplikasyonlar: Dejeneratif osteoartirit sık görülür.
•
Gut: Hiperürisemi ve gut hastalığı sıklığı artmıştır.
•
Kanser: Obezite hem birçok kanserin gelişme riskini hemde kansere bağlı mortalite oranlarını artırmaktadır. Obezite, erkeklerde özefagus, kolon, rektum, pankreas, karaciğer ve prostat; kadınlarda safra kesesi, safra yolları, endometrium, serviks ve over kanserlerinde armış mortalite ile ilişkilidir.
•
Gastrointestinal komplikasyonlar: Gastroözefagiyal reflü, safra kesesi taşı sıklığı artmıştır. Karaciğerde steatohepatitis sık görülür.
38
Kardiyovasküler • • • • • •
Hipertansiyon Konjestif kalp yetmezliği Kor pulmonale Variköz venler Pulmoner emboli Koroner arter hastalığı
• • • •
Metabolik sendrom Tip 2 diabetes mellitus Dislipidemi Polikistik over sendromu
Solunum
Kas - İskelet
• • • • •
Gastroözefagiyal reflü Nonalkolik karaciğer yağlanması (NASH) Kolelitiazis Hemi Kolon kanseri
Genitoüriner
• Hiperürisemi, gut • Osteoartrit • Karpal tünel sendromu
• • • • •
Psikolojik
• Depresyon • Sosyal problemler • • • • • •
Dispne Obstrüktif uyku apnesi Hipoventilasyon sendromu Pickwickian sendromu Astım
Gastrointesti nal
Endokrin
Cilt
• • • • •
Stress inkontinansı Obezite ilişkili glomerulopati Erkek hipogonadizmi Meme ve uterus kanseri Gebelik komplikasyonları
Nörolojik
• Stroke • İdiyopatik intrakraniyal hipertansiyon • Demans
Stria Lenfödem Selülit İntertrigo Akantosis nigricans Hidradenitis suppurativa
� Tedavi: •
Eğitim (Davranış modifikasyonu): Tedavideki en önemli basamaktır.
•
Diyet: Hipokalorik diyet verilir.
•
Egzersiz: Diyetle birlikte yapıldığında daha hızlı kilo kaybı sağlar ve verilen kiloların korunmasında yararlıdır.
•
Farmakolojik tedavi:
I Kimlere ilaç tedavisi verilmelidir; 2
> Vücut kitle indeksi > 27 kg/m olanlar > Diyet ve egsersiz ile başarız olan hastalar > Hamile olmayan ve bu ilaçları kullanımında bir kontraendikasyon olmayan hastalar
I Sibutramin: Santral etkili serotonin-noradrenalin re-uptake inhibitörüdür. İştahı keser ve termogenezi arttırır. Hipertansiyon ve taşikardiye neden olabilirler.
I Orlistat: Gastrik ve pankreatik lipaz inhibitörüdür. Barsaklardan yağın emilmesini azaltır. Gaz, şişlik ve yağda malabsorbsiyonu bulgularına neden olur.
I Yeni ajanlar: > Lorcaserin (5-HT 2C reseptör agonisti) » Phentermin / topiramat •
Cerrahi tedavi: İntragastrik balon, gastrik bantlama, gastroplasti yapılabilir. Vücut kitle indeksi> 40 olan, medikal tedaviye dirençli ve obeziteye bağlı değişik komplikasyon gelişen hastalarda cerrahi tedavi yapılmalıdır.
METABOLİK SENDROM Genel Bilgiler •
'Metabolik sendrom' veya 'insulin direnci sendromu' veya 'sendrom X' temelde insulinin periferik etkilerine direnç gelişimi ve bu nedenle hiperinsülinizmle giden bir gurup metabolik bozukluğu tanımlar.
•
Bu hastalarda hiperlipidemi, hipertansiyon, obezite, koraner arter hastalığı, tip 2 diyabetes mellitus, steatohepatitis ve polikistik over sendromu sık görülür.
•
Metabolik sendrom toplumda% 10-20 oranında görülmektedir.
•
Tedavi eşlik eden bozukluklara göre planlanır. Ancak insulin direncini azaltan metformin ve tiazolidinedionların yararlı olabileceği bildirilmektedir.
39
Metabolik Sendromun Komponentleri (Endokrin açıdan) •
Aşağıdakilerden en az biri:
•
Aşağıdakilerden en az ikisi:
ı. İnsulin direnci
(Diabetes mellitus veya Bozulmuş glukoz toleransı dahil)
1. Abdominal obesite (Bel çevresi erkeklerde 94 cm, bayanlarda 80 cm'den fazla olması) veya VKİ > 30 kg/m2 2. Hipertansiyon (> 130/85 mmHg veya antihipertansif kullanıyor olmak) 3. Dislipidemi (trigliserid duzeyi > 150 mg/dl veya HOL düzeyi erkekte < 40 mg/dl, kadında < 50 mg/dl) ../ Metabolik Sendromun Komponentleri (Kardiyolojik açıdan) (En az 3 komponent) 1. 2. 3. 4. 5.
Yüksek kan glukoz düzeyi (açlık 100 mg/dl ) veya gösterilmiş insülin rezistansı. Abdominal obesite (bel çevresi erkeklerde 94 cm, bayanlarda 80 cm'den fazla olması) Hipertansiyon (> 130/85 mmHg veya antihipertansif kullanıyor olmak) Hipertrigliseridemi (150 mg/dl ) Düşük HOL düzeyi: (Kadınlarda 40 mq/dl ve erkeklerde 50 mçı/dl'in)
Ana Başlık: YAŞLILARDA ENDOKRİN SİSTEM Alt Başlık: Ek bilgi: ../ Yaşın ilerlemesi ile hem hedef dokulardaki reseptör sayısı hem de endokrin bezlerin uyarılmasında azalma meydana gelmektedir. Hipotalamusta gonadotropin serbestleştirici hormon düzeyleri artar, baroreseptör ve osmoreseptörlerin uyarılma eşikleri yükselir, vazopressin salınımında sirkadian ritm bozukluğu meydana gelir. ../ Hipofizde atrofi ve asidofil hücrelerde azalma görülür. Büyüme hormonu düzeyi yaş ilerledikçe azalır. Bunun sonucu olarak organların boyutlarında küçülme, kemik ve deride incelme, yağsız vücut kitlesinde azalma, santral vücut yağ dokusunda artış meydana gelir. Gonadal hormonların yaşlanma ile azalması sonucu hipofizden salgılanan gonadotropinlerin (FSH, LH) düzeyi artar.
../
../ Oositlerin tükenmesi ile ortaya çıkan menopozda, overlerden östrojen ve progesteron sentezi sona erer. Testislerde Leydig hücrelerinin sayısı giderek azalır. Testosteron düzeyleri kadınlarda östrojenin ani azalmasının aksine oldukça yavaş bir azalma gösterir. ../ Genellikle yaşlı olgularda tiroid fonksiyon testleri değişiklikleri olmamakla birlikte tiroid hastalıklarında artış bildirilmektedir. Tiroid folliküllerinde atrofi ve fibrozis meydana gelir. ../ Tiroid hormonunun hem sentezi hem de periferde yıkım hızı azalır. Sonuçta plazma T3 ve T4 düzeylerinde değişiklik gözlenmez. Yaşın ilerlemesi ile hipotiroidi insidansı arttığından rutin ve periyodik tiroid fonksiyon testleri ile tarama yapılması önerilmektedir ../ Adrenal bezden salgılanan aldosteron, renin ve dehidroepiandrostenedion (DHEA) düzeyleri önemli ölçüde azalır. Kortizol sentezi progressif olarak azalır ancak bazal ve ACTH ile uyarılan sentez cevabı normal sınırlar içerisinde kalır. ../ Kortikosteroid sentezi azalmakla birlikte hedef dokularda reseptör sayısı azaldığından vücut kortikosteroid kullanımı da azalır ve plazma düzeyi normal sınırlarda kalır. Karaciğerde sentezlenen kortikosteroid bağlayıcı protein miktarı azaldığından plazmada serbest kortikosteroid miktarı artar. ../ Pankreastaki insülin miktarı yaşlılarda artmakla birlikte uyarılara karşı insülin salgılanması yavaşlama kaydeder. İnsülin klirensindeki azalma aynı zamanda insülin direnci ile birliktelik göstermektedir. Ancak aynı zamanda insülin yıkımında azalma ve hedef hücrelerde insülin reseptörlerinde veya reseptör duyarlılığında azalma meydana gelir. Açlık kan şekeri düzeyleri normal sınırlar içinde kalmakla birlikte glukoz toleransı azalır. --
c- � �
.
-
�
�
_
,_,
vaşı�· ·bırıikted�gişentı�rmo�ı�r�--' ... . -" .
·
"
. -- - ·. .
Azalan
Değişmeyen
Artan
• • • • • • • • • •
• • • • • •
• • • • • • • •
Büyüme hormonu LH (erkektE) IGF-1 Testosterone Östradiol Pregnenelone 25-0H vitamin D DHEA ve DHEA-S Aldosterone Melatonin
Prolaktin Tirotropin Tiroid hormonları Epinefrin Glukagon bezen peptid-1 Gastrik lnhibitör polipeptid
40
lnsülin Parathormon FSH LH (kadında) Prolaktin Norepinefrin Kortizol Kolesistokinin
.
�-
-.
', ·
ROMATOLOJİ EK NOTLAR ROMATOLOJİDE KULLANILAN AKUT FAZ REAKTANLARI ../ Akut faz proteinleri enfeksiyon, romatolojik hastalık, kanser, travma ve doku nekrozu gibi her türlü inflamatuvar uyarı sonrası kanda yükselen bir grup proteindir. ../ Eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) bir protein düzeyi değildir. Eritrositlerin özel bir tüpte (Westergren tüpü) 1 saatteki çökme hızıdır. Ancak başta fibrinojen olmak üzere akut faz proteinlerindeki artış ESH'nda yükselmeye neden olur. ../ Akut faz reaktanları her türlü inflamatuvar uyarı ile yükseldiklerinden dolayı hiçbir hastalık için tanısal değildir. Ancak inflamatuvar bir durumun varlığını veya şiddetini değerlendirmek, tanı konulduktan sonra da hastalık aktivitesini takip etmek için kullanılabilirler.
VASKÜLİTLER -
-
-- -
Vaskülitlerde farklı damar tutulumlarına göre gelişmesi muhtemel klinik bulgular Büyük damar
Küçük damar
Orta çaplı damar
Palpe edilen purpura
Ekstremitelerde kladikasyo
Cilt nodülleri/ülserleri
Nabızsızlık, iki kol arası tansiyon farkı
Dijital gangren
Ürtiker Glomerülonefrit
Aort dilatasyonu
Mononöritis mültipleks
Alveolar kanama
Mezenter iskemisi
Splinter kanama üveit
Mikroanevrizmalar
Episklerit, sklerit
POLIARTERITIS NODOSA (PAN) ../ Arterlerde meydana gelen fibrinoid nekrozu sonucunda oklüzyon ve mikroanevrizma oluşumu ile iskemi, infarkt ve kanama gelişebilir. ./ Arteriol ve kapillerleri tutmaz . ../ Akciğerler hariç hemen her organ sistemi tutulabilir. Ancak cilt, periferik sinir, GİS ve böbrek tutulumları daha sıktır. ../ Diğer Bulgular: •
Böbrek bulguları: (Glomerulonefrit beklenmez).
MİKROSKOBİK POLİANJİTİS ../ Küçük damarları, arter ve venleri tutan non-granülomatöz bir vaskülittir. Ancak orta çaplı damarları da tutabildiği için klasik PAN ile karışabilmektedir. ../ Klasik PAN'dan farkları ANCA pozitifliği, akciğer tutulumu ve glomerülonefrite yol açabilmesidir. ../ Genelde orta yaşta görülür ve kadın/erkek oranı:1'e yakındır. ../ Propiltiyourasil, hidralazin, allopürinol, penisilamin ve sulfasalazin gibi ilaçlar mikroskobik PAN benzeri tablo yapabilir.
./ Klinik ve Laboratuvar: • •
Ateş, halsizlik, kilo kaybı, miyalji ve artralji gibi semptomlar sıktır. Ciltte küçük damar vasküliti bulgularının yanında orta çaplı damar tutulumlarında ülser, nodül, livedo retikülaris ve dijital gangrenler görülebilir.
•
../
Akciğer tutulumu sıktır. Temel tutulum şekli kapillerit ve alveolar hemorajidir. Pulmonorenal sendromlardan biridir. • Renal tutulum yaklaşık % 80 vakada görülür. Hızlı ilerleyen glomerulonefrit gelişir. • Anti-miyeloperoksidaz antikorlar (p-ANCA) pozitifliği saptanır. Hastalık aktivitesi ile korelasyon göstermez. Tedavi: • Yüksek doz kortikosteroidler ve siklofosfamid beraber verilir.
CHURG-STRAUSS SENDROMU ../
Klinik ve Laboratuvar: • Eozinofilik pnömoni (Löffler sendromu) görülebilir. • Kalp tutulumu diğer vaskülitlere göre daha sıktır. En sık konjestif kalp yetmezliği şeklinde ortaya çıkar. Ölümün en sık sebebi kardiyovasküler olaylardır.
LÖKOS TOKLASTİK VASKÜLİT 0
../
Cilt lezyonları ile seyreder ve iç organ tutulumu yapmaz.
41
GRANÜLOMATÖZ POLİANJİTİS (WEGENER) ./
Klinik: • Üst solunum yolu bulguları (%92): Semer burun nazal kartilaj hasarı gelişebilir. •
./
Vasküler bulguları: Venler de tutulabileceği için derin ven trombozu ve pulmoner emboli gibi venöz trombotik olaylar gelişebilir.
• Noneroziv artrit Tanı: • Bronkoskopik biyopsi veya diğer doku biyopsisi
TAKAYASU HASTALIGI ./
Tanı: Anjiyografide damarlarda stenozlar en sık bulgudur. Granülomatöz vaskülit yapan hastalıklar • • • •
Buerger hastalığı Churg-Strauss sendromu Cogan sendromu Dev hücreli arterit (Temporal arterit)
•
Granülomatöz polianjitis (Wegener)
•
Takayasu arteriti
SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZUS ./
Klinik: • • •
•
Genel semptom ve bulgular: En sık semptom artralji ve miyaljidir (%95). Cilt bulguları: ./ Güneşe duyarlılık! (fotosensitivite): En sık bulgu Kas-iskelet sistemi bulguları: ./ Artralji ./ Artrit %60 oranında görülür. Poliartiküler, simetrik ve gezici karakterdedir. En sık elin küçük eklemlerini tutar. Eklemde kemik destrüksiyonu ve erozyon yapmaz. ./ Miyozit: İdiyopatik veya steroid kullanımına bağlıdır. ./ Jaccoud artropatisi: Bazı ligaman ve tendon laksitesine bağlı olarak subluksasyonlar olabilir. ./ Aseptik nekroz: En sık femur başında ve çoğu zaman steroid kullanımı ile ilişkilidir.
Solunum sistemi bulguları:
I
Plörit (en sık), akut lupus pnömonisi, akciğer kanaması, akciğerde fibrozis, pulmoner hipertansiyon
Anti-Ro (SS-A) ve Anti-La (SS-8): • Sjögren sendromu • Neonatal kalp blokları •
•
Sinir sistemi tutulumu:
I
Sık görülen nörolojik bulgular kognitif ve duygu durum bozukluğu ile narkotik analjeziklere direnç gösterebilen başağrısıdır.
I I
Periferik nöropati: Duyusal-motor tipte nöropati tipiktir. Psikoz, depresyon ve anksiyete
Göz tutulumu:
I
Keratokonjuktivitis sikka (sekonder sjögren) ve episklerit, konjunktiva altı kanama, optik nörit, santral retinal arter tıkanması, retinal arterit olabilir.
./ Laboratuvar: •
•
Hemogramda bütün parametreleri düşürür (pansitopeni)
I I I
Anemi: Kronik hastalık anemisi (%70), otoimmün hemolitik (% 1O) Lökopeni (%65) ve lenfopeni (%50) Trombositopeni (% 15)
Sedimentasyon yüksektir.
42
•
Direkt Coombs testi pozitif olabilir (%30).
•
C3 ve C4 düşük olabilir (%60).
•
ANA pozitifliği (%95-100) görülür. ANA lupusta tarama testidir.
•
VDRL: Antifosfolipid antikoru varlığına bağlı olarak yalancı pozitiflik görülebilir.
•
aPTT uzaması: Lupus antikoagülanı varlığı ve anti-fosfolipid antikor sendromu (kanama değil, tromboz izlenir).
•
Antikardiyolipin lgG ve lgM: Özellikle antifosfolipid sendromu olanlarda pozitiftir. Antifosfolipid antikor sendromunun en sık sekonder nedeni lupustur.
•
İdrar bulguları: İdrar mikroskobisinde teleskopik idrar görünümü vardır.
l�-�.--.__.......�-�SLE'daki otoantikorların sıklığı ve klinik ilişkileri Otoantikor
Duyarlılık (%)
Anti-dsDNA
40-70
Anti-histon Anti-nükleozom
50-85
Anti-Ro (SS-A)
40-60
Anti-La (SS-B) Anti-Sm Anti-U1-RNP Anti-ribozomal P Anti-fosfolipid
Yüksek
Subakut kutanöz lupus Yüksek
Nefrit, SSS tutulumu Mikst konnektif doku hastalığı
45 10-20
Nefrit. Hastalık aktivitesi ile korele İlaca bağlı lupusta > %95
15 5-30
Klinik işaret
Özgüllük
Yüksek
30
Lupus psikozu Tromboz, fetal kayıp, trombositopeni
./ Tanı: •
Sistemik Lupus Eritematozus 2012 sınıflandırma kriterleri (11 kriterden en az 4 tanesi olmalı, 4 bulgudan en az biri klinik veya en az biri immünolojik bulgu olmalıdır.)
1. Cilt değişiklikleri - akut, subakut kutanöz raş -
1. ANA
2. Anti-dsDNA 3. Anti Sm 4. Antifosfolipid antikor pozitifliği (Lupus antikoagülanı, yanlış
kronik kutanöz raş
2. Oral veya nazal ülser
pozitif hızlı plazma reagin antikoru, antikardiyolipin antikoru, anti-beta 2 glikoprotein I antikoru)
3. Alopesi 4. Sinovit, serozit
5. Düşük kompleman düzeyi
5. Renal tutulum -
6. Hemolitik anemi olmadan coombs testi pozitifliği
Protein/kreatinin ;:?; 0.5
-
Eritrosit silendirleri
-
Biyopsi*
6. Nörolojik tutulum -
Nöbet, psikoz, mononöritis, myelitis, periferal veya kraniyal nöropati, akut konfüzyon)
7. Hemolitik anemi 8. Lökopeni (< 4000 veya lenfopeni < 1000) 9.Trombositopeni (< 100.000) * Renal biyopsi SLE nefriti ile uyumluysa tek başına tanı koydurucudur.
43
Lupus yapan ilaçlar • Hidralazin
• Aminosalisilik asit
• Prokainamid
• 0-penisilamin
• Alfa metil dopa
• Griseofulvin
• lzoniazid
• Klorpromazin
• ACE inhibitörü, beta blokörler
• Ampisilin
• Propiltiyourasil
• Streptomisin
• Fenitoin
• Sülfonamid
• Primidon
• Tetrasiklin
• Karbamazepin
• Klortalidon
• Minosiklin
./ Tedavi: •
Koruyucu önlemler:
I
Östrojen içeren oral kontraseptiflerden kaçınma
ROMATOİD ARTRİT Tip iV aşırı duyarlılık reaksiyonu olarak sınıflandırılmıştır. ./ Klinik: •
Eklem bulguları:
I
En sık tutulan eklemler: �
•
� Atlantoaksiyel eklem (C1 ve C2) tutulabilir. Eklem dışı bulguları:
I I I I I •
DIF nadiren tutulmakla birlikte, sakroiliyak eklem ve vertebra tutulumu beklenmez.
Deri altı nodülleri (ağrısız), en sık dirsekte olekranon altında görülür. Kas tutulumu: Miyozit ve ilaçlara (steroid, klorokin vb.) bağlı miyopati de görülebilir. Osteoporoz: Periartiküler ve yaygın osteoporoz olabilir. Vaskülit: En sık gözlenen bulgular Raynaud fenomeni, deri ve tırnak lezyonları, deri ülserleri, gangrenler ve mononöritis olarak sayılabilir. Kalp tutulumu: En sık gözlenen klinik bulgu perikardittir. En sık kapak hastalığı mitral yetmezliğidir.
Solunum sistemi tutulumu
I I
Plörit: En sık pulmoner tutulum Plevral effüzyon görülür. Plevra sıvısında şeker düzeyi çok düşüktür. LDH ve protein yüksektir. Eksuda vasfındadır.
• Sinir sistemi tutulumu: Karpal tünel sendromu (n.medianus) •
Sinovyal sıvı bulguları
I I I I I I
RA'da sinovyal sıvı inflamatuvar karakterdedir (eksuda) Viskozitesi düşüktür. Lökosit sayısı mm3'te 5 bin-50 bin arasında değişir ve > %50 nötrofiller oluşturur. Sinovyal sıvıda romatoid faktör pozitif olabilir. LDH ve protein yüksektir, glukoz düşüktür. Sinovyal sıvıda kompleman (C2, C4) düşüktür.
44
Romatoid Artrit Dışında Romatoid Faktörün Pozitif Olduğu Durumlar: • • • • • • •
Sjögren sendromu ve mikst kriyoglobulinemi (en sık RF pozitifliği yapan hastalıklar) Kronik enfeksiyonlar: Subakut bakteriyel endokardit, lepra, tüberküloz, sifiliz, hepatit Viral hastalıklar: Kızamıkçık, sitomegalovirus, infeksiyöz mononükleoz, grip Parazit hastalıkları Kronik idiyopatik hastalıklar: Sarkoidoz, idiyopatik pulmoner fibrozis, karaciğer hastalığı Hipergamaglobulinemik purpura Normal sağlıklı kişiler ./ Medikal tedavi: • Hastalığı modifiye eden ilaçlar (DMARD's): Bu ilaçlara yavaş etkili, remisyon sağlayıcı, bazal tedavi, uzun etkili ve temel tedavi ilaçları da denilmektedir. Bu ilaçlardan başlıcaları antimalaryal ilaçlar, metotreksat, altın tuzları, sulfasalazin, D-penisilamin, azatiopürin, siklofosfamid ve siklosporindir.
I
Metotreksat: Dihidrofolat redüktaz inhibitörüdür. Folik asit eksikliğine neden olabilir. Tedavi sırasında kan tablosunun ve karaciğer testlerinin izlenmesi gerekir. Kemik iliği süpresyonu yapar. Renal yetmezlikte dikkatle kullanılmalıdır. Teratojendir.
I
Hastalığı modifıye eden biyolojik ajanlar: -
TNF alfa blokörleri: Etanercept, infliximab, adalumimab, golimumab ve certolizumab. Bu ilaçlara bağlı tüberküloz riski artmaktadır. Kullanılmadan önce PPD testi yapılmalı ve riskli hastalarda izoniazid kullanılmalıdır . Multipl skleroz ve kalp yetmezliği hastalarında dikkatli kullanılmalıdır. IL-1 antagonisti: Anakinra. Kullananlarda tüberküloz sıklığı artmıştır.
-
Abatacept: lgG1 'in Fc kısmını içeren ve T lenfositlerine bağlanarak ko-stimülasyonlarını baskılayan füzyon inhibitörüdür. Ritüksimab: B lenfositlerinin yüzeylerindeki CD20 molekülüne karşı geliştirilmiş bir monoklonal antikordur.
-
Tocilizumab: IL-6 antagonisti monoklonal antikordur.
-
Tofacitinib: Oral kullanılabilen JAK inhibitörüdür.
Erişkin Still Hastalığı • 40 ° C'ye varan ateş, artralji, artrit ve boğaz ağrısı (non-süpüratif farenjit) görülür.
SERONEGATİF SPONDİLOARTRİTLER (SSA) Seronegatif hastalıkların genel özellikleri • Seronegatif (RF, ANA, antiCCP negatif) · Hastalık başlangıç yaşı < 40 · Ailesel yatkınlık, HLA-827 ilişkili • Aksiyel iskelet tutulumu (sakroiliyak eklemler ve omurga) • Daha çok alt ekstremiteyi tutan asimetrik oligoartrit • Entesopati (tendon, ligaman ve eklem kapsülünün kemik ile birleşme bölgesinde inflamasyon) • Okülo-mukokütanöz bulgular
ANKİLOZAN SPONDİLİT •
Ankilozan spondilitte görülebilen sistemik bulgular: Anterior üveit: Akut, ağrılı, görme bulanıklığına yol açan, hemen daima tek taraflı, 827 ile ilişkili tutulumdur. En sık görülen ekstraartiküler bulgudur
•
Radyolojik bulgular: Tanı: •
I
Vertebra köşelerinde skleroz artışı (Romanus bulgusu)
Tanı için en sık kullanılan kriter modifiye New York sınıflandırma kriterleridir. Ancak erken dönem hastalıkta bu kriterlerin duyarlılığı düşüktür. Ayrıca Aksiyel spondiloartrit (SpA) sınıflandırması için ASAS sınıflandırma kriterleri de artık kullanılmaktadır. •
Aksiyel SpA sınıflandırması için ASAS sınıflandırma kriterleri
•
3 aydan uzun süren bel ağrısı ve yaş < 45 olan bir hastada
45
·
Görüntülemede sakroiliit
+
HLA-827
+
� 2 SpA bulgusu
;?: 1 SpA bulgusu Görüntülemede sakroiliit:
SpA bulguları:
MRG'de SpA ile ilişkili sakroiliiti düşündüren aktif (akut) inflamasyon
• İnflamatuvar bel ağrısı • Artrit
veya Modifiye New York kriterlerine göre kesin radyografik sakroiliit
• Entesitis (topuk) • üveit • Daktilit • Psöriazis • Crohn hastalığı/ülseratif kolit • NSAİl'lere iyi cevap • SpA için aile öyküsü • HLAB-827 • Artmış CRP
./ Tedavi: •
Anti-TNF etkili biyolojik ajanlar: (Etanercept, infliksimab, adalimumab, golimumab, certolizumab). NSAİİ yanıtsız ve periferik eklem tutulumu olmayan hastalarda ikinci tercihtir.
•
Sulfasalazin: NSAİİ'lere yanıtsız ve periferik eklem tutulumu olan hastalarda ikinci tercihtir.
•
Steroid: Ankilozan spondilit hastalarında yeterli etkinliği gösterilmediği için kullanılmamaktadır.
PSÖRİATİK ARTRİT ./ Klinik •
Eklem bulguları:
I
Tüm SpA'in ortak özelliği olan daktilit (sosis parmak) psöriatik artritte diğer SpA'lara göre daha sık görülür.
./ Tedavi: • Artritin tedavisinde, NSAİİ, metotreksat ve anti-TNF ajanları kullanılır.
I I I I
DİGE
A
Ustekinumab: İnterlökin 12/23 yalağını inhibe eder. Secukinumab ve brodalumab: Anti IL-17 reseptör antikorlarıdır. Apremilast: Oral fosfodiesteraz-4 enzim inhibitörleridir. Tofacitinib: Oral JAK inhibitörüdür.
T İT
E
SEPTİK A TRiT ./ İnfektif artritlerde erişkinlerde en sık rastlanan etken Staphylococcus aureus'tur. ./ Cinsel olarak aktif 30 yaşın altında en sık N. gonorrhoeae septik artrit etkenidir. ./ Enfekte prostetik eklemlerde ise Staphyloccus epidermidis en sık etkendir. ./ En sık bulaşma yolu hematojen yoldur. ./ Kltnik: • Ateş yüksekliği ile birlikte eklemde ödem, hareket kısıtlılığı, hassasiyet görülebilir. •
Genellikle monoartrittir. Tüm yaş gruplarında en sık tutulan eklem diz eklemidir. İV uyuşturucu kullananlarda sternoklaviküler veya sakroiliyak eklem gibi atipik bölgelerde de tutulum olabilir.
•
Gonokokkal artritlerin çoğunda gezici poliartralji ve poliartrit görülür. Bu hastalarda deri döküntüleri ve küçük eklem effüzyonları da olabilir.
./ Tanı: • Lökositoz, sedimentasyon ve CRP artmıştır. • Sinovyal sıvı bulanık veya pürülandır. Beyaz küre genellikle 50.000/mm3 üzerinde olup,% 75'ten fazlası polimorfonükleer hücrelerdir.
46
./
•
Sinovyal sıvıda protein miktarı genellikle artmıştır. Glukoz miktarı kan glukozunun%50'sinden düşük veya normaldir.
•
Tanıda en önemlisi sinovyal sıvıda etkenin gösterilmesidir (Gram boyama ve kültür).
Tedavi: •
Debridman ve antibiyoterapi
•
Antibiyotik seçiminde Gram boyama sonuçları, hastanın yaşı ve cinsel aktivitesi göz önünde bulundurulmalıdır. Uygulama sistemik olmalıdır. Başlangıçta tedaviye parenteral başlanmalıdır.
•
Gonokokal artritte seftriakson 10-14 gün
•
Stafilokokal artritte ampisillin I sulbaktam 1-4 hafta
AKUT GUT ARTRİTİ ./
Klinik: •
En sık görülen klinik formu asemptomatik hiperürisemidir.
• ./
Uzun süreli hiperürisemisi olan hastalarda subkutan ve diğer dokularda meydana gelen ürit asit kristal depozitleri tofüs olarak tanımlanır. Laboratuvar:
•
Ürik asit düzeyi, yüksek, düşük veya normal olabilir. Akut atak esnasında vakaların 2/J'ü hiperürisemiktir . Tedavi:
./
•
Akut atağın tedavisinde tutulan eklem istirahate alınır ve dış etkilerden korunur.
I
Akut atak tedavisi: > Kolşisin, NSAİİ (İndometasin), intraartiküler ACTH veya sistemik steroid tedavisi gerekli olgulara uygulanmalıdır. > Gut atağı sırasında allopurinol kesilmelidir (profilaksi ilacıdır).
I
Kronik tedavi: > Pürinden fakir diyet verilmelidir. Kolşisine devam edilir. > Alkol alınımının kısıtlanması ve ürik asit düzeyini artıran ilaçlardan sakınılmalıdır (tiazid grubu diüretikler başta olmak üzere). > Allopurinol ve probenesid: Akut gut atağı geçtikten sonra başlanır. Allopurinol azatiopürin ve 6-merkaptopürin metabolizmasını bozduğundan asla kombine kullanılmamalıdır. > Febuxostat: Ksantin oksidaz inhibitörü, kronik tedavi ajanı > Rasburikaz: ürat oksidaz analoğudur. Ürik asiti suda eriyebilen allantoine çevirir.
KALSİYUM PİROFOSFAT BİRİKİM HASTAUGI (PSÖDOGUT)
ı
Kondrokalsinozise neden olan hastalıklar:
• • • • • •
Hiperparatroidi (en sık) Hemokromatozis Okronozis Diabetes mellitus Hipotiroidi Gut
BEHÇE HASTALIGI •
HLA-85 (b51 allotipi) pozitiftir. •
Göz tutu umu:
I •
Gözün tüm katmanları (anterior üveit, posterior üveit, panüveit, retinal vaskülit) tutulabilir.
Diğer sistem tutulumları:
I Venöz trombozlar damar duvarına sıkı şekilde yapışık olduklarından pulmoner tromboemboli nadirdir. I Yaklaşık% 1 O hastada SSS tutulabilir (nörobehçet). Parenkimal tutulum non-parankimal tutulumdan daha sıktır ve en sık beyin sapı tutulur.
47
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ (AAA) Otoinflamatuvar hastalıklar, patogenezinde antijen spesifik T hücrelerinin ve oto antikorların yer almadığı immün sistem bozukluğu ve IL-1 sinyalizasyonunda artış ile karakterizedir. Erişkinlerdeki prototip otoinflamatuvar hastalık AAA'dır. Klinik: •
Sekonder amiloidoz görülme riski en yüksek olan hastalıktır. İlk bulgusu proteinüridir. Tedavi edilmezse son dönem böbrek yetmezliği gelişebilir.
Tedavi: •
Kolşisin dirençli vakalarda;
I I
Anakinra: Subkutan uygulanır. Atakları engeller ve amiloid birikimlerini azaltır. Kanakimumab: IL-1 beta antagonistidir.
I
Rinolasept: IL-1 reseptör füzyon inhibitörüdür.
SİSTEMİK SKLEROZ I SKLERODERMA ./ Klinik: •
Gastrointestinal sistem
I
Mide, ince bağırsak ve kolon tutulumu olabilir. Şişkinlik, ishal ve psödoobstruksiyon görülür. Divertiküller, inkontinans ve anal prolapsus görülebilir.
./ Laboratuvar: •
ANA pozitif
•
Spesifik Antikorlar: I Anti-topoizomeraz 1 (anti-Scl 70): Yaygın cilt tutulumu olan sistemik sklerozda pozitif I Anti-sentromer antikorları: CREST sendromu için tipiktir. Akciğer tutulumuyla ilişkilidir. I Anti RNA polimeraz ili: Renal kriz ile ilişkilidir.
./ Tedavi: •
Raynaud fenomeni: ./
•
Refrakter ve rekürren dijital ülserlerde bosentan (endotelin reseptör antagonisti) verilebilir.
Cilt bulguları:
I
D-penisilamin, kolşisin, kortikosteroidler
POLİMİYOZİT VE DERMATOMİYOZİT ./ Laboratuvar: •
Otoantikorlar:
I I I
Anti-aminoacyl-tRNA sentetaz (jo-1 antikoru) Sinyal tanıyan partikül antikorları (SRP antikorları) mi-2 antikorları (dermatomiyozit)
SJÖGREN SENDROMU ./
Klinik: •
En sık ekstraglandüler olarak eklemleri simetrik poliartrit şeklinde tutar.
•
Non-Hodgkin lenfoma sıklığı artmıştır.
./ Tanı kriterleri: 6 tanı kriterinden 4'ü varsa tanı konur. 1. Oküler semptom 2. Oral semptomlar 3. Oküler belirtiler: Schirmer testi pozitifliği ve rose bengal testi 4. Histopatoloji 5. T ükürük bezlerinin tutulumunun gösterilmesi 6. SS-A ve SS-B antijorları pozitifliği
48
./ Tedavi: •
Destek tedavisi: Ağız ve göz kuruluğu için lokal ajanlar kullanılır.
•
NSAİİ, sterod ve hidroksiklorokin
•
Steroid, immünsüpresif ajanlar ve ritüksimab (şiddetli vakalarda)
OSTEOARTRİT (OSTEOARTROZ, ARTROZ) ./ Tedavi: Farmakolojik tedavi: •
Kapsaisin
OSTEOPOROZ ./ Tanı: Kemik dansitometrisi ile konur. Dansitometride T ve Z skoru değerlendirilir. T skoru daha duyarlıdır. • Kemik dansitometresi sonucuna göre 3 tanım kullanılır. » Osteopeni = T skoru -1 ile -2,5 arası » Osteoporoz = T skoru< -2.5 » Yerleşmiş osteoporoz = T skoru < - 2.5 + kırık olması
49
HEPATOLOJİ EK NOTLAR Ana Başlık: KARACİGER TESTLERİ VE YORUMU Alt Başlık: Genel bilgiler Ek bilgi:
• •
•
•
Karaciğerde ileri hasar oluşturmayan birçok patoloji uzun süre asemptomatik seyirli olabilir. Bu nedenle karaciğer hastalıklarının araştırılması ve tanısında sıklıkla karaciğer hücre hasarını ve karaciğerin metabolizma, sentez ve ekskresyon fonksiyonlarını yansıtan laboratuvar testleri kullanılır. Pratikte; karaciğer parankim enzimleri (ALT ve AST), kolestaz enzimleri (ALP ve GGT), albümin, PTZ (INR), ve serum bilirubin düzeyleri karaciğeri değerlendirmede yaygın ve öncelikli olarak kullanılan primer testlerdir. Bu testlerdeki patolojik bulgular daha spesifik testlere geçilmesi ve etiyolojiye yönelik araştırma yapılmasını sağlar. Ayrıca hastalığın tipini, hasarın derecesini belirleme ve tedaviye cevabı takip için kullanılır.
Ana Başlık: KARACİGER TESTLERİ VE YORUMU Alt Başlık: lnvazif olmayan fibrozis testleri Ek bilgi: ,/ ,/ ,/
Klasik olarak karaciğer fibrozisini değerlendirmede en değerli yöntem biyopsidir. Ancak biyopsinin invazif olması ve potansiyel yan etkileri nedeniyle fıbrozisin kantitatif değerlendirilmesine yönelik alternatif yöntemler geliştirilmiştir. Bunlardan en önemlileri fibrotest ve elastografidir. Fibrotest hastanın yaş ve cinsiyeti ile birlikte 6 adet serum testini (ALT, GGT, serum bilirubini, Alpha-2 makroglobulin, haptoglobin, ve apolipoprotein A1 ,) birleştirerek fıbrozisin varlığını ve derecesini yaklaşık olarak belirler. Elastografi (Fibroscan) ise USG veya MRI altyapısını kullanarak dokunun sertliğini ölçen yeni bir görüntüleme yöntemidir ve karaciğerdeki fıbrozisi kantitatif olarak derecelendirir. Diğer laboratuvar testleri Bilirubin artışı, PTZ uzaması, albumin azalması, trombosit azalması, AST'nin artışı da indirekt olarak fıbrozis hakkında fikir verir.
. . .
Ana Başlık: HİPERBİLİRUBİNEMİLERE YAKLAŞIM Alt Başlık: Bilirubin metabolizması Ek bilgi: Delta bilirubin: Hepatobiliyer patolojilerde kanda artan direkt bilirubinin bir kısmı albumine bağlanır ve buna delta bilirubin denir. Delta bilirubin idrara geçmez, safrayla atılmaz. Albuminin yarı ömrü uzun olduğu için serumda uzun süre kalır ve uzamış sarılığa yol açabilir.
Sarılık Ayırıcı Tanısı İdrar rengi
Gaita rengi
I Artabilir
Normal
Normal
İndirekt
Normal
Normal
Normal
Bozuk
İndirekUDirekt
Normal
Koyu
Normal/Akolik
Normal
Normal
Direkt
Normal
Normal/koyu
Normal
Normal
Bozuk
Direkt
Azalır
Koyu
Akolik
Patoloji/Bulgu
Hemoliz testleri
KCFT
Artan bilüribin
Hemolitik anemi
Bozuk
Normal
İndirekt
Herediter İndirekt hiperbilüribinemi
Normal
Normal
Akut hepatit
Normal
Herediter direkt hiperbilirubinemni Tıkanma sarılığı
50
İdrarda ürobilinojen
Sarılıklı hasta Bilirübin fraksiyonlan
izole direkt bilirübin t KCF , USG
izole indirekt bilirübin i KCFT, Hemoliz testleri
Her iki fraksiyon i KCFT. USG
KCFT ve USG normal Dubin ohnson Rotor sendromu
Hemoliz(+) Hcmolitik anemi
Hemoti7 (-), KCFT Normal Gilbert (Bil 1-5 mg/dl) Crıgler-Naijar il (Bil >6mg/dl
'
ALTtt, AS t", ALPt, GGT" USG normal Para kimaı hastalıklar
ALTt, AST '", ALPtt, GGT"... USG 11ormaVdilale Uzamış IH veya EH koleslaz
ALT", AST t, ALP'•'t, GGTt" USG normal: IH k.olestaz USG biliycr dilatasyon: EH koleslaz
Sarıiıkfı hastaya yaklaşım algoritması -- .
-
Hemoglobin Katabolizması Golobin + Hem
Diğer Hem Proteinleri Myoglobin Peroksidaz katalaz Sitokrom
Hem oksijenaz / \ Biliverdin Serbest Te /'\.
Biliverdir redüktaz
ALBUMlN
Bilirubin
ı______-
Bilirubin + Albumin
,----
/
Bilirubin
[_____ ���=
Sinüzoidal ] Membran ��=---------J Sitozol !
=�1:#-=--=----------ı
�--=-
ER i .-��,________________J
L--
D. Kanalikus �
Safra KesesiL
(
�.
Bilirubin glukronid Bakteri • ••••••• Orobilinojen
! ! Sterkobilinojen !
ı
Sterkobilin
Bilirubin glukronid
.
Bilirübin Metabolizması ve Ekskresyonu
51
Herediter Direkt Hiperbilirübinemilerin Özellikleri Dubin-Johnson Sendromu
Rotor Sendromu
Karaciğerin görünümü
Siyah
Mormal
Karaciğer histolojisi
Pigment artışı
Normal
Rutin KC testleri
Normal
Normal
Genetik geçiş
Otozomal resesif
Otozomal resesif
Bromsulfoftalein testi
Bozuk
Normal
Oral kolesistogafide kese
Görüntelenemez
Görüntülenir
İdrar koproporfirin atılımı
Normal
Artmış
Tedavi
Yok
Yok
Prognoz
İyi
İyi
Ana Başlık: AKUT VE KRONİK VİRAL HEPATİTLER Alt Başlık: HEPATİT C Ek bilgi: •
Anti-HCV: ALT yüksekliğinden sonra pozitifleşir. Virüse maruziyeti gösterir. Viral replikasyonu veya virüse bağışıklık olup olmadığını göstermez. Akut C hepatitinde HCV RNA'dan sonra pozitifleşir ve bazen erken dönemde negatif bulunabilir. Akut hepatitle prezente olan ve A, ile B'nin ekarte edildiği vakalarda Anti-HCV akut C hepatitini gösterir.
•
HCV-RNA: ALT yüksekliğinden önce kanda pozitif bulunabilir. Akut hepatiti göstermede daha değerlidir. HCV-RNA pozitifliği genel olarak viral replikasyonun devam ettiğini gösterir. Akut hepatit veya kronik aktif hepatiti gösterir. Klini ve laboratuvar bulguları ile akut ve kronik ayırımı yapılabilir. Hepatit C Virüsü Serolojik Paterni ve İlişkili Durumlar
I Anti HCV
HCVRNA
ALT
Yorum
+
Belirgin yüksek
Akut C hepatiti
+
+
Belirgin yüksek
Akut C hepatit
+
+
Hafif-orta yüksek
Kronik C hepatiti
Normal
Geçirilmiş enfeksiyon, kronik inaktif hepatit(?)
+
52
Ana Başlık: ALKOL DiŞi KARACİGER YAGLANMASI Alt Başlık: Tanım ve Patogenez Ek bilgi: •
Karaciğerde yağlanmaya yol açan önemli nedenlerden biri alkoldür. Alkol dışı karaciğer yağlanması ise en sık sistemik ve/veya lokal insülin direnci ile ilişkilidir.
•
Mikroskopik olarak sadece hepatositlerde yağ var, ancak parankimde zedelenme ve inflamasyon yoksa basit yağlanma veya hepatosteatoz diye tanımlanır.
•
Mikroskopik olarak yağlanma ile birlikte parankim infiltrasyonu ve hepatik nekroz varsa buna yağlı hepatit veya steatohepatitis denir. Karaciğer yağlanmasına bağlı karaciğerde fibrozis oluşabilir.
•
Günümüzde alkol dışı nedenlere bağlı karaciğer yağlanması genel olarak 'alkol dışı yağlı karaciğer hastalığı = non alcoholic fatty liver disease (NAFLD) olarak tanımlanır. Batı toplumunda son yıllarda oldukça yaygındır.
•
Eğer bu hastalarda sadece basit yağlanma varsa alkol dışı yağlı karaciğer= non-alcoholic fatty-liver (NAFL) karaciğerde inflamasyon dejenerasyon veya fibrozis varsa o zaman alkol dışı yağlı hepatit = non-alcoholic steatohepatitis (NASH) terimleri kullanılır. NASH ilerleyerek kronik karaciğer hastalığı, siroz ve kanser ile sonuçlanabilir.
•
NAFL ve NASH günümüzde metabolik sendromun karaciğer bulgusu olarak kabul edilir ve sıklıkla metabolik sendrom (obezite, diyabet, hiperlipidemi, hipertansiyon) ile birliktedir.
Ana Başlık: ALKOLİK KARACİGER HASTALIKLARI Alt Başlık: Prognoz Ek bilgi:
•
Akut alkolik hepatit'te prognoz tayininde Maddrey skoru (PTZ ve Bilirübin) ve MELD skoru kullanılır. Maddrey skoru >32, MELD >20 şiddetli hepatiti gösterir. Şiddetli hepatitte mortalite yüksektir.
Yağlı Karaciğer Nadir Mikroveziküler
Makroveziküler Sık
Gebelik, Reye, ilaçlar (tetra, vaJproik asit vb)
Akut karaciğer yetmezliği
Alkol
Alkol dışı (NAfLD) insü in direnci
Diğer (matnüt ·syon. TPN. intestinal bypass, ilaçlar vb)
Basit yağlanma (NAFL) Yağ v�r. in amasyon yok
adirer ilerleyici karaciğer hastalığı
_
Nadir
Çok sık
Karaciğer sirozu ve HCC nski
Yağlı karaciğer hastalığının histolojik ve etiyolojik sınıflaması
53
Ana Başlık: WİLSON HASTALIGI Alt Başlık: Tanı Ek bilgi: ATP7B mutasyon analizi kardeşlerin taranmasında kullanılır. Tanı için pratik değildir. Tanı: Aşağıdaki kriterlerden 2 tanesinin olması genellikle tanı için yeterlidir. • Pozitif aile öyküsü • Kayser-Fleischer halkası • Coombs negatif hemolitik anemi • Seruloplazmin ve serum bakır düşüklüğü • idrar bakır atılımında artma • Karaciğer bakırında artma
Ana Başlık: İMMÜNÜLOJİK KARACİGER HASTALIKLARI Alt Başlık: Primer sklerozan kolanjit (PSK) Ek bilgi: ./ Genel özellikler • • • • •
İntra- ve ekstrahepatik safra yollarının ilerleyici inflamasyon, fibrozis ve obstrüksiyonu ile giden bir patolojisidir. Diğer otoimmün-immünolojik hastalıklarla birlikte görülebilir. En sık birlikte olduğu patoloji ülseratif kolitdir. PSK tanısı alan hastalar ülseratif kolit için araştırılmalıdır. Erkeklerde 2-3 kat daha sıktır. lg M yüksekliği, p-ANCA ve diğer otoantikor pozitiflikleri görülebilir. Hastalar non-spesfik semptomlar, kolestaz semptomları, tekrarlayan kolanjit atakları veya sekonder biliyer siroza bağlı bulgularla başvurabilir. İntrahepatik sekonder biliyer sirozun en sık nedeni ise primer sklerozan kolanjittir.
./ Tanı: Kolestaz (ALP, GGT, bilirubin) markırlarının pozitifliği ile birlikte MRCP veya ERCP ile konur. ./ Tedavi: Kolestaza bağlı semptom ve bulgular için destek tedavisi yapılır. • Ursodeoksikolik asit medikal tedavide en yararlı ilaçtır. •
Dominant ekstrahepatik striktürler ERCP ile tedavi edilebilir.
•
Biliyer siroz gelişen vakalarda uzun dönemde tedavi karaciğer naklidir.
.ı Bu hastalarda kolanjiyokanser görülme sıklığı artmıştır.
54
Ana Başlık: METABOLİK KARACİGER HASTALIKLARI Alt Başlık: PRİMER HEMOKROMATOZİS Ek bilgi: ../ Tanım ve Patogenez: • Normal bir insanda oral olarak alınan demirin vücudun ihtiyacına göre %10-20'si bağırsaklardan absorbe edilir. • Hemokromatozisde bağırsaktan demir emilimi artmıştır. • Otozomal resesif geçen ve bağırsakta demir bağlayan proteinin artmasına yol açan HFE gen mutasyonu vardır. • En önemli mutasyon C282Y'dir. H630 daha az önemli diğer bir mutasyondur. Hastaların önemli bir kısmında C282Y homozigotluğu vardır. • Bu demir başta karaciğer ve RES olmak üzere tüm dokularda ve makrofajlarda depolanır. • Otuz yaş sonrası bu birikim dolayısı ile klinik hastalık başlar ve demir biriken organların fonksiyon bozukluğu ile gider. • Karaciğerde biriken demir hücre hasarı ile kronik hepatit ve siroz gelişimine yol açar. Erkeklerde daha sık görülür ve daha ağır seyreder. • Demir emilimi artmadan oral veya parenteral yolla vucuda aşırı demir yüklenmesi sonucu benzer bir tablo oluşabilir. Buna sekonder hemokromatozis denir. En sık aşırı transfüzyon nedeniyle talasemi hastalarında görülür. ../ Klinik: • En sık başlangıç semptomu aşırı yorgunluktur. İlk ve en çok tutulan organ karaciğerdir. • Siroz, deri pigmentasyonu, glukoz intoleransı, kardiyak aritmiler, önce restriktif sonra dilate kardiyomyopati, hipogonadizm, artropati, alopesi, hepatosplenomegali ve hipotiroidi görülebilir. • Tüm bu bozukluklar ilgili organdaki demir birikimine bağlıdır. • Pankreas ve deri tutulumu nedeniyle bronz diyabet olarak da bilinir. • Sirozu olan hastaların 1/3'ünde HCC gelişir. HCC gelişme riskinin en yüksek olduğu hastalıktır. • Alkol alımı kliniği hızlandırır ve mutlaka bırakılmalıdır. ../ Laboratuvar: • Demir indeksleri tanıda oldukça yardımcıdır I Serum ferritini yükselir (1000 ng/ml üstü daha spesifik), tarama testi olarak kullanılır. I Açlık transferrin satürasyonu artar (>%50), hastalığın erken dönemlerinde ferritin normalken pozitif bulunabilir, tarama için ferritin ile kombine edilmesi önerilir. I Serum demiri yüksek, demir bağlama kapasitesi düşüktür, • MRI ile görüntülemede artmış doku demiri paterni tipiktir, • Karaciğer biyopsisinde hepatik demir indeksinde artma (serum testlerine göre daha değerli), • Genetik test tanıda altın stardarttır (C282Y homozigot veya C282YIH63D birleşik heterozigot) ./' Tedavi ve tarama: • En iyi metod hastada anemi gelişinceye kadar tekrarlayan flebotomilerdir. Serum ferritin düzeylerinin takibi flebotomi sıklığını belirler. • Flebotomi ile hasta kendini daha iyi hisseder, karaciğer ve dalak küçülür, deri pigmentasyonu azalabilir, kardiyovasküler fonksiyonlarda iyileşme görülebilir. Diyabet hastaların yarısında düzelir. • Flebotomi ile artropati ve hipogonadizm geri dönmez, Siroz gelişmiş ise HCC riski azalmaz. • Sekonder hemokromatozis tedavisinde demir bağlayan şelatör ajan 'deferoksamin' kullanılır. Flebotomi yapılamayan primer hemokoromatiz hastalarında da kullanılabilir. • Son dönem karaciğer hastasında tedavi karaciğer naklidir. Nakil sonrası majör metabolik bozukluklar düzelir. • Hemokromatozis tanısı alan bireylerin 1. ve 2. derece akrabaları taranmalıdır. • Tarama testi olarak 1000 ng/ml üstünde serum ferritin düzeyi en spesifik testtir, ancak ferritin ile transferin satürasyonunun kombinasyonu tarama için daha uygun bir yaklaşımdır. Bu testler poziitf çıkarsa kesin tanı için genetik mutasyon analizi yapılır.
55
56
.
GASTROENTEROLOJİ ÖZEFAGUS HASTALIKLARI �from incisors
GENEL BİLGİLER •
Özefagus yaklaşık 25 cm uzunluğundadır, iki ucunda sfıngter bulunur.
•
Posterior mediastene yerleşmiştir, serozası yoktur
•
üst 1/3 kısmı çizgili, alt 2/3 kısmı düz kasdan oluşur,
•
En önemli fonksiyonu iki uç arasında gıdaların transportunu sağlamaktır.
•
Transit fonksiyonu bozulunca disfaji ortaya çıkar
•
Alt sfingteri sayesinde gıdaların geri dönüşünü engeller.
•
Geri dönüş engellenemesse özefagusun en sık görülen hastalığı olan gastroözefagiyal reflü oluşur
•
Reflüye bağlı retrosternal yanma özefagusun en sık görülen semptomudur.
40cm
Özefagus Anatomisi
SEMPTOMLAR 0 Disfaji: •
Gıda maddelerinin farinksten mideye ulaşıncaya kadar herhangi bir noktada oluşan takılma hissidir. Genel olarak motilite bozukluklarının en önemli semptomudur. Disfaji orofarinks veya özefagus kaynaklı olabilir.
•
Orofaringiyal disfaji (transfer disfajisi) genellikle bu bölgenin nöromusküler hastalıklarından kaynaklanır ve daha nadir olarak görülür. Esas olarak yutkunmanın başlatılmasında güçlük vardır. Birlikte dizartri, öksürük, hıçkırık ve özellikle naza! rejüıjitasyon olabilir. Zenker divertikülü, piriform sinüs karsinomu, dil kökü kanseri de nadiren orofaringiyal disfajiye yol açabilir.
•
Özefagiyal disfajide sternumun orta ve alt kesiminde takılma hissi vardır. özefagusu tıkayan mekanik lezyonlar veya motilite bozukluklarından kaynaklanır.
•
Mekanik lezyonlara bağlı disfaji:
..
,.
./ Oncelikle katı gıdalara karşı oluşur, lezyon ilerlerse sıvı gıdalarda rahat yutulamaz . ./ Disfaji genellikle süreklidir (web ve halkalarda intermitant olabilir) . ./ Lezyon ilerledikçe semptomlarda artma beklenir. •
Motilite bozukluklarında görülen disfaji: ./ Hem katı hem sıvı yiyeceklere karşı yutma güçlüğü vardır. ./ Disfaji epizodikdir, hastanın dönem dönem asemptomatik olduğu gözlenebilir. ./ Genellikle disfaji ilerleyici değildir, bazen semptomlarda uzun sürede hafif bir artış saptanabilir.
--1
c
TUS HAZIRUK MERKEZLERi
J
Disfajiye Yol Açan Nedenler Orofaringiyal Disfaji (transfer)
Özefagiyal Disfaji
Nörolojik hastalıklar
Yapısal hastalıklar
• Beyin sapı travma veya tümörleri • Poliomyelit, Multipl skleroz • Serebrovasküler olay • Myastenia Gravis
• Şatzki halkası (en sık) • Peptik striktür • Eozinofilik özefajitis • Özefagus tümörleri • Ekstrensek bası
Kas hastalıkları
Motilite hastalıkları
• Myopatiler, Polimyozit • Hipotiroidizm
• Akalazya, • Diffüz spazm, • Skleroderma
Dil kökü hastalıkları Zenker divertikülü
lr1uw,y:·!nuıl
r
Sadece katı gıdalar
Katı ve sıvı gıdalar
Mekanik Obstrüksiyon
Nöromuskuler (Motilite) Hastalık
r
Kronik heartbum kilo kaybı yok
Yaş> 50 kilo kaybı var
1
SCHATZKI HALKASI
PEPTIK STRIKTOR
B
Göğüs ağrısı
Kronik heartbum
!
!
DIFFOZ ôZEFAGIYAL SPAZM
Yaş> 50 kilo kaybı var
SKLERODERMA
Özefagiyal Disfaji Ayırıcı Tanısı 0 Odinofaji (Ağrılı Yutma Güçlüğü): •
Yutma sırasında disfaji ile birlikte substernal bölgede duyulan ve oral alımı kısıtlayan keskin bir ağrı hissidir. Her zaman organik bir hastalığı düşündürmelidir.
•
Sıklıkla mukozal harabiyete yol açan infeksiyöz özefajit (özellikle kandidiyazis) hap özefajiti veya reflü özefajite bağlıdır.
•
Özefagiyal ülser, radyasyon özefajiti, özefagusun kostik yaralanmaları ve retrofaringiyal abse de odinofajiye yol açabilir.
0 Retrosternal Yanma (Heartburn, Pirozis): •
Mide içeriğinin özefagusa reflüsü sonucunda substernal bölgede oluşan ve bazen yukarıya doğru boğaza kadar yayılan yanma hissidir. Sıklıkla mide asidi, nadiren alkali safra tarafından oluşturulur.
•
Pirozis gastroözefagiyal reflü (GÖR) hastalığının ve reflü özefajitinin en spesifik semptomudur. Mide içeriğinin özellikle geceleri solunum yollarına kaçmasına bağlı olarak gece öksürüğü ve laringospazm oluşabilir.
0 Regürjitasyon •
Gıda maddelerinin kendiliğinden ağıza veya orofarinkse gelmesidir.
•
Şiddetli reflü, akalazya ve diğer ciddi motilite bozukluklarında görülür.
0 Göğüs Ağrısı •
Bazı özefagus hastalıklarında anjina pektorisi düşündüren substernal ağrı ve baskı hissi duyulabilir.
0
c
)
TUS HAZIRLIK MERKEZLERi
•
En sık nedeni reflü hastalığıdır.
•
Diffüz özefagiyal spazm ve akalazya gibi motilite hastalıklarında
•
ileri evre malignitelerde de görülebilir.
TANI METOTLARI 0 Baryumlu Özefagus Grafisi: •
Özefagusun yapısal ve motor fonksiyon bozukluklarını araştırmak için kullanılır. Özefagus darlıklarını, motilite bozukluklarını, dış basıyı ve trakeoözefagial fistülleri değerlendirmede endoskopiden daha sensitifdir.
•
Disfaji ile başvuran bir hastada seçilecek ilk test olmalıdır.
0 Özefagoskopi: •
Özefagus mukozasının direkt olarak görülmesini ve lezyonlardan biyopsi alınmasını sağlar.
•
Özefagusun mukazal ve yer işgal eden lezyonlarının tanısında en değerli yöntemdir ancak motilite bozukluklarının tanısında yararı sınırlıdır. Motilite bozukluğu şüphesinde ayırıcı tanı için yapılır.
•
Özefagustaki benign veya malign darlıkların balon ile genişletilmesi ve kanamaların durdurulmasında tedavi amacıyla da kullanılır.
0 Endoskopik ultrasonografi: •
Submukozal lezyonları değerlendirmede ve özefagus tümörlerinin evrelemesinde en değerli yöntemdir.
0 Özefagiyal Manometri: •
Motilite bozukluğu düşünülen hastalarda özefagus kontraksiyonlarının ve basınç değişikliklerinin tesbit edilmesi için kullanılır.
•
Özellikle akalazya, diffüz özefagiyal spazm ve skleroderma tanısında ve ayrımında çok yararlıdır.
•
Reflü hastalarında cerrahi öncesi yararlıdır.
Pharynx
mmHg 20: j
Upper esophageal sphincter Esophagus Upper
8:
Middle Lower Lower esophageal sphincter
80
.A
J
A
]\_ _{\._ _J\_ _A_ � � �Y1\ _/\__ -"---- -A- ]:'\ _J\_
o� --...İ Normal
İ Scleroderma
� İ Achalasia
\__/ Diffuse esophageal spasm
\..r-
İ Pharyngeal paralysis
Çeşitli Özefagus Patolojilerinde Manometri Örnekleri 0 Özefagiyal pH İzlemi:
..
t
-
•
Ozel olarak geliştirilmiş kateterler yardımıyla özefagus alt uç pH'sının 24 saat izlenmesidir. GOR'ü tesbit etmek için kullanılır.
•
GÖR'ü belirlemede en duyarlı yöntemdir.
c M
M
M
7.0
s
M
8.2 7.8 74 70 6.6 62 58 54 5.0 46
6.0 5.0 4.0 3.0 2.0
1
14
1.0
10 0.6 02
0.2
1700
1300
2100
0100
0500 time
...
...
42 3.8 34 30 26 2.2 18
1500
Normal bir kişide pH izlemi
)
meal
meal
pH 8.0
l\JS HAZIRUK MERKEZLERi
,ı I ıl 2300
1900
ı
r ·�Jıt .. I
0300
1100
0700
time
GÖRH'lı hastada pH izlemi
GASTROÖZEFAGİYAL REFLÜ HASTALIGI (REFLÜ ÖZEFAJİT) 0 Tanım:
•
Mide veya intestinal içeriğin özefagusa reflüsü sonucunda ortaya çıkan semptomlarla giden klinik tablo
'gastroözefagiyal reflü hastalığı' (GÖRH), olarak tanımlanır.
•
Eğer reflüsü olan hastada endoskop ile özefagus mukozasında hasar saptanırsa bu erozif reflü veya reflü
özefajit, saptanmassa non-erozif reflü olarak tanımlanır.
•
Reflü hastalarının yaklaşık 1/3'ü erozif, 2/3'ü non-erozif reflüdür. Erozif reflüler daha fazla semptomatik olma ve komplike seyretme eğilimindedir.
•
GÖRH özefagusun en sık görülen hastalığıdır.
0 Patogenez: •
Esas olay reflü olan materyaldeki asit ve pepsinin özefagus mukozası ile temas ederek hasar ve semptom oluşturmasıdır.
•
Normalde özefagus ile mide arasında reflüyü önleyen anatomik ve fonksiyonel bir bariyer vardır. Bu bariyeri bozan faktörler GÖRH'nın oluşmasına yol açmaktadır. _
- Longitudinal muscle
Lower esophageal sphincter
;-- Circular muscle
__ Dietary
Defective oesophageal ı clearance Abnonmal fower oesophageaı sphincter • Reduced tone • lnappropriate relaxation
Stomach
Squamocolumnar junction
Alt Özefagus Antomisi
t GÖRH Patogenezi
�
•
Genel olarak en önemli mekanizma alt özefagus sfinkterinin (AÖS) yutkunma olmadan geçici relaksasyonudur. Patogenezde rol oynayan faktörler; ..!' AÖS'de geçici relaksasyonu (en önemlisi, (%90)) ..!' AÖS basıncında azalma ..!' Hiatal herni, ../ Özefagus klirensinin azalması veya gecikmesi, (sıklıkla erozif reflü ile birliktedir) ..!' Mide boşalma zamanının uzaması, ../ Mide asidinin artması, ../ özefagus mukoza direncinde azalma, ../ Karın içi basıncını artıran nedenler (obezite, dar-sıkı giysiler, asit, gebelik)
0 Klinik: •
En önemli ve hemen hemen değişmez semptom retrosternal yanmadır (pirozis). Yanma sıklıkla yemeklerden 30-60 dk. sonra oluşur, mide asidini artıran yiyecek ve içeceklerle ve sırtüstü uzanıldığında artar.
•
Reflü'nün sık görülen bir diğer semptomu regürjitasyondur ve mide sıvısının farinkse kadar geldiği hissedilebilir. Bazı hastalar anjina benzeri göğüs ağrısından ve yutma güçlüğünden yakınabilir.
•
Ekstraözefagiyal semptomlar: Özellikle uykuda aspirasyona bağlı olarak kronik larinjit, farenjit, bronşit, sinüzit, kronik öksürük, diş eti erazyonları, astım benzeri tablo, pnömoni, pulmoner fibrozis ve diğer pulmoner komplikasyonlar gelişebilir.
0 Yaklaşım: •
Semptomların tipik olduğu bir hastada GÖRH tanısı iyi alınmış bir öykü ile konulabilir. Hastaların yaklaşık yarısında tipik epigastrik yanma ve regürjitasyon öyküsü vardır ve hastalardan disfaji, kilo kaybı, anemi, kusma gibi daha ciddi bir patolojiyi düşündüren bulguları olmayan hastalara herhangi bir tetkik yapılmadan direkt olarak ampirik tedavi başlanabilir.
•
Atipik semptomları olan veya ampirik tedaviye cevap vermeyen hastalar ileri tanı metotlarıyla araştırılmalıdır.
•
Özellikle ikaz edici semptomu olan hastalarda (disfaji, kilo kaybı, anemi) ve uzun süreli pirozisi olanlarda ayırıcı tanı ve muhtemel bir Barret metaplazisini göstermek için endoskopi yapılmalıdır.
0 Tanı: •
Öykü: Çoğu hastada reflü tanısı için yeterlidir.
•
PPI testi: Semptomların 5-7 gün çift doz PPI (proton pompa inhibitörü) tedavisine cevap verip, ilaç kesilince tekrarlaması tanıda yardımcıdır.
•
Özefagial pH ölçümü: GÖR'ün gösterilmesi için en değerlidir.
•
Endoskopi (± biyopsi): Reflüye bağlı özefajitin ve Barret'in kesin tanısı için gereklidir.
0 Tedavi: GÖRH tedavisi patogenezde rol oynayan faktörlere yönelik olarak planlanmalıdır. •
,.
GÖRH'de temel tedavi prensipleri: ..!' AÖS basıncının artırılması, ../ Özefagus klirensinin hızlandırılması, ../ Mide içeriğinin ve asiditenin azaltılması, ..!' özefagus mukozasının korunması, ..!' Mide boşalmasının hızlandırılması.
•
Medikal tedavi genel önlemler ve ilaç tedavisi olarak iki bölüme ayrılır. Genel önlemler semptomların şiddeti ne olursa olsun tüm hastalara önerilmelidir. GÖRH tedavisinde genel önlemler şunlardır: ..!' Yatak başının yükseltilmesi ( "'20 cm), ../ Öne doğru eğilme hareketlerinden katınılması, ..!' Sigara ve alkol alımının bırakılması, ..!' Fazla kiloların kaybı, kilo alınmaması,
0
c
TUS HAZIRUK MERKEZLERi
)
./ Yemekten 3 saat sonraya kadar yatılmaması, ./ Dar ve sıkı giysilerden kaçınılması, ./ Yemeklerdeki yağ miktannın azaltılması, ./ Düzenli 3 öğün yenmesi ve bir öğünde aşırı yemeden kaçınılması, ./ Semptomları artıran yiyeceklerden kaçınılması (baharatlar, çay, kahve, asitli içecekler, domates, çikolata), ./ Alt özefagus sfinkterini gevşeten ve reflüyü artırabilen ilaçlardan kaçınılması (antikolinerjikler, teofilin, benzodiazepinler, kalsiyum kanal blokörlleri, nitratlar, beta-mimetikler, narkotikler, progesteron içeren ilaçlar) . •
GÖRH tedavisinde; ./ Asiditeyi azaltan ilaçlar: Basit antiasitler, H2-reseptör antagonistleri (H2-RA), proton pompa inhibitörlerleri (tedavide en etkili ilaçlardır.) ./ Prokinetik ajanlar: Metoklopramid ve domperidon . ./ Mukoza protektif ajanlar: Aljinat (gaviscon), •
Hafif reflüsü olan ve özefajiti olmayan vakalarda basit antiasitler ve aljinat yeterli olabilir.
•
Orta ve şiddetli reflüsü olanlarda tedavinin temelini PPI'leri leri oluşturur. Genelde tedavi sürei 8 haftadır. Erozif reflüsü olanlarda uzun süreli idame tedavi verilir. İdame tedavi yarı doz PPI ile yapılır.
•
Uzun süreli PPI kullanımında yan etki minimaldir, ancak demir eksikliği VitB12 eksikliği, yaşlılarda aşırı bakteri üremesi ve pnömoni, C. Diifficile koliti, kalsiyum emilim bozuluğu ve buna bağlı kemik kırıkları bildirilmiştir.
0 Komplikasyonlar: •
GÖRH'nin en önemli komplikasyonları özefagiyal ülser (en sık), özefajite bağlı peptik striktür ve Barrett's özefagus (Barrett's metaplazisi) ve adenokanser gelişimidir.
•
Kronik reflü � Erozif reflü � Barret metaplazi � Düşük derece displazi � Yüksek derece displazi � Karsinoma in situ � Adenokanser
•
Barrett's özefagus özefagus alt uç yassı epitelinin intestinal epitele metaplazisidir. Silindirik epitel ile birlikte goblet hücrelerinin varlığı tipikdir. Uzun süreli GÖR varlığında Barret zemininde adenokanser gelişebilir. Bu nedenle;
•
Barrett's metaplazisi gelişen hastalar periyodik olarak endoskopik izleme alınır. (3 yıl ara ile)
•
Düşük derece displazi gelişen hastalar yıllık endoskopik izleme alınır veya lokal ablasyon tedavisi uygulanır.
•
Yüksek derecede displazi saptanan vakalar endoskopik mukozektomi, lokal ablasyon tedavileri (radyofrekans gibi) veya cerrahi rezeksiyon için değerlendirilir.
•
PPI tedavisi veya reflü cerrahisi Barret gelişen bir hastada kanser riskini azaltmaz.
A
c
B
Column ar epithelium (lntestinal metaplasia)
Squamos epithelium
Gastro-oesophageal junction
Barrestt's Metaplazisi
Gobletcell
c
)
TUS HAZIRLIK MERKEZLERi
ÖZEFAGUS MOTİLİTE BOZUKLUKLARI 0 Akalazya: •
Tanım: ./ Özefagusun distalinde peristaltizm kaybı ile birlikte alt özefagus sfinkterinde yetersiz gevşemeden ve tonus artışından kaynaklanan bir motilite bozukluğudur. ./ Auerbach pleksusunu oluşturan ganglion hücrelerinin lenfosit infıltrasyonu sonucu dejeneresyonu ve miyanterik pleksusta nöron kaybının patogenezde rol oynadığı ileri sürülmüştür. ./ Ganglion dejeneresyonu latent bir viral enfeksiyon (HSV tip 1), genetik hassasiyet ve otoimmünite ile ilişkili olabilir. ./ Güney Amerikada görülen Trypanosoma cruzi myenterik pleksusları tutarak akalazyaya benzeyen Chagas hastalığına yol açar.
Esophagus dilates
Normal
Achalasia
Akalazya Radyolojisi
Akalazya Patolojisi •
Klinik: ./ Her yaşta görülmekle birlikte 20-45 arasını daha sık tutar. En önemli semptom disfajidir ve hem katı hem sıvı gıdalara karşı oluşur. Disfaji aylar ve yıllar içinde hafif bir progresyon gösterebilir (progressif disfaji) . ./ Özefagus içi basıncı artıran valsalva gibi manevralar lokmanın geçişini kolaylaştırır. ./ Yemek sonrası substernal ağrı ve regüıjitasyon oluşabilir, ileri vakalarda kusma görülebilir ve sindirilmemiş besinleri içermesi özefagus hastalıkları için tipiktir. ./ Hastaların 1/3'ünde nokturnal regürjitasyona bağlı öksürük, aspirasyon ve pulmoner problemler görülebilir ./ Oral alım bozukluğuna bağlı kilo kaybı görülebilir. ./ Uygun tedavi edilmeyen kronik vakalarda özefagus yassı hücreli kanser riski artar
•
,.
Tanı: İlk yapılması gereken test baryumlu özefagus grafisidir. Bu grafılerde; ./ Özefagus alt ucunda düzgün kenarlı daralma, ./ Darlığın proksimalinde genişleme (megaözefagus), ./ özefagusta peristaltizm kaybı: ./ Direkt akciğer grafisinde çift kontur belirtisi (büyüyen özefagusa bağlı) ve gastrik hava odacığının kaybı görülür.
•
Malign bir hastalığı ekarte etmek için mutlaka endoskopi yapılır.
•
Şüpheli vakalarda kesin tanı özefagiyal manometri ile konulabilir (distal özefagusta peristaltizm kaybı, AÖS'de gevşeyememe veya inkomplet gevşeme, düz kas kontraksiyonlarının amplitüdünde azalma).
t
•
Tedavi: ./ Medikal tedavi: Kalsiyum kanal blokörleri (nifedipin) veya nitrogliserin (isosorbid dinitrat) uygulanabilir. Hafif vakalarda ve geçici olarak faydalıdır. ./ Dilatasyon tedavisi: Mekanik olarak bujilerle veya pnömotik olarak (en çok tercih edilen tedavi yöntemi) yapılır. Balon dilatasyonu etkinliği cerrahiye yakındır. ../ İnjeksiyon tedavisi: Botulismus toksini enjeksiyonu seçilmiş vakalarda yararlı olur. ../ Endoskopik myotomi (POEM): Son yılların en popüler tedavisidir. Etkinliği cerrahiye yakındır. Yan etkileri cerrahiye göre daha azdır. ../ Cerrahi tedavi: Diğer yöntemlere cevap vermeyen hastalarda laparoskopik veya klasik metodlarla (Heller miyotomi+Nissen funduplikasyon) yapılır. Tüm yöntemler içerisinde en etkilisi olarak kabul edilir.
es.
Akalazya Tedavi Basamakları
1. Medikal tedavi; Nifedipin veya nitrogliserin 2. t>ilatasyon; Mekanik (bujiler ile), veya Pnomotik (balon kullanılarak) 3. Enjeksiyon tedavisi: Botulismus toksini 4. Endoskopik myotomi; peroral endoskopik myotomi 5. Cerrahi myotomi; Laparoskopik veya açık Heller myotomi
Comp!eted Tunnef
Endoskopik Dilatasyon
Myotomy
Endoskopik Myotomi
0 Diffüz Özefagiyal Spazm: •
Tanım: ./ Özefagusta normal peristaltik aktivitenin yerine irregüler, uzun süreli, tekrarlayıcı ve ilerleyici olmayan spastik kontraksiyonlarla karakterize bir nörojenik hastalıktır. ./ Bazı hastalarda alt özefagiyal sfınkterde gevşemenin erken sonlanması da olabilir. ../ Patogenezde myenterik pleksus nöronlarında inhibitör aktivite bozukluğu suçlanır.
•
Klinik: ./ Genellikle orta yaşlı, bayan hastalarda görülür. Hem katı hem sıvı gıdal�ra karşı disfaji ile birlikte retrosternal ağn en önemli semptomlardır. ./ Semptomların aralıklı olması, ağrının uzun sürmesi, yemek ve emosyonel stres ile agreve olabilmesi en önemli özellikleridir. Buna rağmen kardiyak göğüs ağrısı ile karışabilir. ./ GÖRH semptomları tetikleyebilir. ./ Sistemik hastalıklardan amiyotrofik lateral skleroz'da benzer tablo görülebilir.
•
Tanı: ../ Baryumlu özefagus grafısinde tirbuşon görünümü tipiktir. Endoskopi genellikle normaldir. Kesin tanı manometri ile konulur (tekrarlayan, k�ordine olmayan, uzun süreli, spastik, kontraksiyonlar, AÖS'de yetersiz gevşeme) . ./ Ayırıcı tanıda özellikle anjina pektoris düşünülmelidir.
c
TUS HAZIRUK MERKEZLERi
•
)
Tedavi: ./ Semptomlarını agreve edebilecek gıdalardan, uzak durmaları önerilmelidir. ./ Medikal tedavide nifedipin, nitratlar, hidralazin kullanılabilir. ./ Antidepresanlar ve anksiyolitikler yararlı olabilir. ./ Medikal tedaviye cevapsız seçilmiş vakalarda cerrahi miyotomi uygulanabilir.
0 Nutcracker Özefagus: •
özefagusta normal peristaltik dalgaların aşırı kuwetlenmesi ile giden ve prekordiyal ağrının ön planda olduğu tablo 'nutcracker (fındık kıran) özefagus' olarak tanımlanır.
•
AÖS basıncı genellikle artmış ancak relaksasyon normaldir. Hastalarda karın ağrısı, defekasyon düzensizlikleri, depresyon ve anksiete görülebilir. Tedavide kalsiyum kanal blokerleri, antikolinerjikler ve antidepresanlar kullanılır.
0 Skleroderma: •
Sistemik bir bağ dokusu hastalığı olup vakaların yaklaşık 3/4'ünde özafagus tutulmaktadır.
•
Özefagus düz kasının harabiyetine bağlı olarak peristaltizm kaybı ve AÖS basıncında azalma vardır.
•
Disfaji ile birlikte reflü semptomları ile gider,
0 Özefagusun üst 1/3 kısmı çizgili iskelet kasından, alt 2/3 kısım düz kastan oluşur. Bu sebeple polimiyozit ve dermatomiyozit gibi çizgili kas hastalıkları üst kısımda, skleroderma gibi hastalıklar ise daha çok alt kısımda yerleşir.
ÖZEFAGUS TÜMÖRLERİ 0 Tanım ve Patoloji: •
özefagusun en sık görülen benign tümörü leiyomiyomdur ve %80 vakada orta 1/3 özefagusa lokalizedir.
•
Özefagusun malign tümörleri genellikle 50 yaş üzerinde ve erkeklerde daha sık görülür. En sık gelişmekte olan ülkelerde yassı hücreli (skuamöz), gelişmiş ülkelerde adenokanser görülür. Genel olarak Dünya epidemiyoljisinde halen yassı hücreli daha sıktır. Ülkemizde de yasssi hücreli daha sıktır.
•
Özefagus kanserleri en sık polipoid·lümene uzanan formda ve en sık özefagus alt 1/3 segmentte yerleşir.
•
Özefagus adenokanserleri genellikle Barret epitelinden köken alır ve özefagusun alt ucunda bulunurlar. Alt 1/3 özefagus bölgesinde adenokanser daha sıktır.
Özefagus yassı hücreli kanseri risk faktörleri • İleri yaş (>50) • Zenci ırk • Alkol ve sigara • Aile öyküsü , Sıcak içecekler ve kostik yanıklar • Human papilloma virüsü • Selenyum, çinko, VitA'dan yoksun beslenme
• Erkek cinsiyet • Düşük sosyoekonomik statü • Kronik akalazya , Mediastene radyoterapi • Plummer-Vinson SE!fldromu • Tylozis (palmar keratoz) • Nitritler, turşu mantarı, afyon
Özefagus Adeno Kanseri Risk Faktörleri , Erkek cinsiyeti • Kronik reflü • Sigara
• Obezite • Barret özefagus • Safra reflüsü
0 Klinik
•
En sık semptom ilerleyici disfajidir. İle'rleyici disfaji ve kilo kaybı ile gelen hastada ilk akla gelmelidir. Odinofaji ve göğüs ağrısı da görülebilir.
•
Yassı hücreli tümörlerde hiperkalsemi görülebilir.
•
Yapılacak ilk tetkik baryumlu özefagogram, daha sonra endoskopidir.
•
Kesin tanı endoskopi+biyopsi kullanılarak patolojik inceleme ile konulur.
•
Tümörün evrelemesi için endoskopik ultrasonografi en iyi yöntemdir. Özellikle tümörün lokal yayılımını (T evresi) ve bölgesel lenf nodlarını (N evresi) en iyi gösterir:
•
özefagusun serozası olmadığı için tümörleri erken metastaz yapma eğilimindedir ve vakaların çoğunda tanı esnasında metastaz vardır.
•
Ses kısıklığı rekürren laringial sinir tutulumunu gösterir.
0 Tedavi: •
Tümörün özefagusa sınırlı olduğu vakalarda tedavi cerrahi,
•
Son yıllarda mukozaya/submukozaya sınırlı seçilmiş vakalarda, endoskopik rezeksiyon ile de tümör çıkartılabilmektedir:
•
Uzak metastaz yapan ileri dönem tümörlerde tedavi kemoterapi ve palyatif tedavidir.
KORAZİF ÖZEFAGUS ZEDELENMELERi 0 Tanım ve Patogenez: •
Korazif veya kostik maddelerin yanlışlıkla veya intihar amacı ile alınması özefagus ve midede ciddi hasara yol açabilir.
•
Alkali maddeler özefagusu, asit maddeler ise mideyi daha fazla zedeleme eğilimindedir.
•
Alkali alımı özefagusta akut olarak likefaksiyon nekrozuna yol açar ve zedelenme hızla özefagus duvarının alt katlarına ilerleyerek transmural zedelenme, perforasyon ve mediastinit ile sonuçlanabilir.
•
Alkali maddeler midede gastrik asit tarafından kısmen nötralize edilir ve daha sınırlı bir hasar oluştururlar.
•
Asidik maddeler yüzeyel koagülasyon nekrozu ve skar oluşumuna yol açar. Yüzeyel skar oluşumu hasarın daha derin özefagus tabakalarına ulaşmasını engeller ve transmural nekroz ve perforasyon nadirdir.
•
Genel olarak korazif hasarın en önemli belirleyicisi alınan maddenin cinsi, miktarı, konsantrasyonu, fiziksel özelliği (katı veya sıvı) ve mukoza ile temas süresidir.
0 Klinik ve Tanı: •
Korazif alımı sonrası şiddetli retrosternal veya sırt ağrısı özefagus perforasyonunu, şiddetli karın ağrısı, karında hassasiyet ve rebound ise gastrik perforasyonu akla getirmelidir.
•
Ciddi zedelenmelerde ateş, taşikardi, taşipne ve şok gelişebilir. Kostik maddeyi aspire eden hastalarda ses kısıklığı, afoni, stridor ve dispne görülebilir .
•
Tüm hastalara tanının doğrulanması ve hasar oranını belirlemek için erken dönemde endoskopi yapılmalıdır. Ancak hemodinamik olarak stabil olmayanlarda, perforasyon şüphesi ve ciddi solunum sıkıntısı olanlarda, orofaringiyal ve epiglottis ödemi olanlarda endoskopi yapılmamalı veya ertelenmelidir.
•
Erken dönemde perforasyondan şüphelenilen vakalarda mutlaka direkt göğüs ve batın grafileri 4 çekilmelidir.
0 Tedavi: •
Hastanın vital bulguları değerlendirilir, mayi yolu açılır, hipotansif ise gerekli volüm replasmanında bulunulur.
•
Ciddi solunum sıkıntısı varsa laringoskopi yapılmalı ve hava yolu obstrüksiyonu olan vakalar trakeostomi için değerlendirilmelidir.
•
Yutulan maddenin çıkarılması için kusturma ve nazogastrik uygulamadan kesinlikle kaçınılmalıdır: Bu işlemler mukozal hasarı arttırabilir.
• •
Nötralizan madde verilmesi tartışmalıdır, Zararı olabileceğinden genelde önerilmez. t Kontrendikasyon yoksa erken dönemde endoskopi yapılarak zedelenmenin şiddeti ve yaygınlığı belirlenmelidir:
•
Endoskopik olarak şiddetli zedelenmesi (ikinci derece) olan vakalarda steroid verilebilir.
(
TUS HAZIRUK MERKEZLERi
)
•
Şiddetli zedelenmesi olan hastalar yoğun bakımda konservatif tedavi ile izlenir, perforasyon gelişirse cerrahiye verilir.
•
En önemli sekeli özefagus striktürleridir. Striktüre bağlı disfaji genellikle 2. ayda en belirgindir. Özefagus yassı hücreli kanser riski artar.
İNFEKSİYÖZ ÖZEFAJİTLER 0 özefagus mukozasının başta mantarlar olmak üzere virüs, bakteri ve nadiren diğer mikroorganizmalara bağlı zedelenmesi 'infeksiyöz özefajit' olarak tanımlanır. 0 Kandida Özefajiti: •
Infeksiyöz özefajitlerin en sık nedenidir. Daha çok immünsupresiflerde (kanser, kemoterapi, immün yetmezlik hastalıkları, diyabet, steroid kullanımı) görülür.
•
özefagus mukozasında izole beyaz plaklar şeklinde başlar. Sıklıkla bu hastalarda orofaringial kandidiaziste vardır. En önemli semptom odinofajidir.
•
Şüphelenilen tüm vakalarda ilk ve acil yapılacak işlem endoskopidir. Endoskopide hiperemik mukozada izole beyaz plaklar tipiktir. Kesin tanı endoskopik olarak alınan sürüntüde kandida blastosporlarının ve psödohiflerinin görülmesi ile konur.
•
Kandida tedavisinde sistemik flukonazol veya itrakonazol kullanılır. Dirençli vakalarda parenteral echinocandin (caspofungin) verilir.
0 Viral Özefajitler: •
Hemen daima herpes grubu virüslerle ve genellikle transplant alıcılarında ortaya çıkmaktadır.
•
Bu virüslerden Herpes Simpleks Virüs-1, CMV ve Varicella-Zoster önde gelen etkenlerdir. AIDS hastalarında ve transplant alıcılarında geç dönemde CMV daha sık görülür.
•
HSV özefajiti tipik olarak özefagus mukozasının yassı epiteline sınırlıdır ve en erken görülen bulgusu veziküllerdir.
•
Klinik olarak odinofaji en önemli bulgudur.
•
Epitel hücrelerinde çekirdekte eozinofilik inklüzyon cisimcikleri tipiktir. Burun ve dudakta herpetik veziküller görülebilir.
•
HSV tedavisinde asiklovir kullanılır. CMV özefajitinde gansisiklovir kullanılır.
DİGER ÖZEFAGUS HASTALIKLARI 0 Eozinofilik Özefajit: •
Duyarlı kişilerde belirli antijenler (özellikle diyet) ile uyarılan bir alerjik hastalık olup giderek artmaktadır.
•
Disfaji ve sık gıda takıntısı olan hastalarda ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
•
Endoskopide çok sayıda özefagiyal halkalar ve erozif odaklar görülebilir.
•
Özefagus yassı epiteli içerisinde eozinofılik infıltrasyon tipikdir.
•
Tedavide PPI denenebilir (reflüye bağlı semptomları da ekarte eder). Şüpheli besin maddeleri varsa diyetden çıkarılmalıdır. En yaygın kullanılan tedavi topikal steroidlerdir.
,.
0 Hap Özefajiti: •
İlaçların susuz, az su ile veya yatar pozisyonda alınması ile ortaya çıkar.
•
En çok yol açan ilaç doksisiklin sonra tetrasiklindir. Genellikle lezyon özefagusun orta kısmındadır. En önemli semptomu göğüs ağrısı ve odinofajidir.
•
Tanı endoskopi ile konur. Spesifik bir tedflvisi yoktur, ilacın bırakılması ve asit süpresyonu ile çoğu vaka iyileşir.
'
(
TUS HAZJRUK MERKEZLERi
)
0 Schatzki Halkası: •
Yassı ve kolumnar epitel bileşkesinde, en sık rastlanan membrandır. Genellikle konjenitaldir.
•
Lümen açıklığı 1.3 cm'nin altına inince sıklıkla disfajiden şikayet edilir. Disfaji sadece katı gıdalara karşı görülür.
•
Lokmanın regürjitasyonu veya halkadan geçmesi sonrası hastanın şikayeti kalmaz.
•
Gıda maddelerinin büyüklüğüne bağlı olarak disfaji intermitant olabilir.
•
Endoskopik olarak balon ile ya da buji ile halka dilate edilirek veya yırtılarak tedavi edilir.
0 Plummer-Vinson (Peterson-Kelly) Sendromu: •
Demir eksikliği anemisi + servikal özefagusta post-krikoid alanda membran + splenomegali ile giden ve nadir görülen bir sendromdur.
•
Anemi tedavi edilince bu membran genellikle iyileşir.
•
Bu hastalarda özefagus yassı hücreli kanseri riski artar.
0 Divertiküller: •
Zenker divertikülü: Pulsiyon tipi bir divertikül olup genellikle farenksten kaynaklanır. Yemek sonrası boğazın temizlenmesi ile yemek artıkları ve sıvı çıkarılır, hasta boynuna bastırarak divertikülü boşaltabilir. Ağız kokusu ve nadiren disfaji yapabilir. Büyükse opere edilir.
•
Traksiyon divertikülleri: Karina seviyesinde skar dokusunun çekmesi ile oluşan tedavi gerektirmeyen divertiküllerdir. Genellikle mediastinal inflamasyona /(tüberküloz) eşlik eder.
•
Epifrenik: AÖS'nin sağında yerleşen pulsiyon tipi divertiküllerdir ve genellikle tedavi gerektirmezler. Akalazyada sık görülür.
0 Mallory-Weis Sendromu: •
Sıklıkla alkol alımı sonrası ve hamilelerde görülen, şiddetli kusmaya bağlı özefagusta lineer mukoza yırtığı ve buna bağlı üst GİS kanamasıdır.
•
Yırtık gastro-özefagial bileşkenin hemen altında yerleşir, tanı endoskopi ile konur.
•
Genellikle konservatif takiple iyileşir ve spesifik tedavi gerekmez .. Kanamanın kontrol altına alınamadığı vakalarda endoskopik tedavi uygulanır.
0 Boerhaave Sendromu: •
Özefagus basıncındaki ani artışa bağlı özefagusun tüm katmanlarındaki yırtılmadır.
•
Sıklıkla aşırı alkol alımı sonrası ani ve kuwetli öğürme ve kusmaya bağlı görülür.
•
Sol hipokondriyuma, sol omuza veya sırta yayılan şiddetli göğüs ağrısı vardır.
•
Boyunda subkütan amfizem ve krepitasyon gelişebilir.
•
PA akciğer grafisinde mediastende hava saptanması ile şüphelenilir.
•
BT mediastinal havayı göstermede en sensitif yöntemdir.
•
Gastrografln gibi bir opak madda ile çekilen oral grafl tanıyı kesinleştirir.
•
Acil cerrahi onarım gerektirir. Seçilmiş vakalar endokopik olarak da tedavi edilebilir.
;'
'2:§..
Özefagus hastalıkları spot bilgileri Organik bir patoloji olmamasına rağmen yutma güçlüğü hissedilen hastalık nedir...Globus histerikus Mekanik disfajinin özellikleri nedir... Öncelikle katı gıdalara karşı gelişen tekrarlayıcı progressif disfajidir Gastroözafagial reflüyü azaltan diyet içeriği hangisidir ...Proteinler GÖR hastalığının en sık ve en spesifik bulgusu nedir... Piroziz GÖR şüphesi olan bir hastada kesin tanı nasıl konulur... 24 saatlik PH metre analizi ile Toplumda non-kardiyak göğüs ağrısının en sık nedeni nedir... GÖR Baret epiteli nedir... GÖR sonucunda özefagus yassı epitelinin intestinal metaplazisidir Farinks kaslarının koordinasyon bozukluğu sonucunda krikofaringeus kasında ortaya çıkan özefagus divertükülünün adı nedir... Zenker divertikülü Özefagus divertikülerinin tanısında en iyi yöntem nedir... Baryumlu özefagus grafisi Alt özefagus sfinkterinde yer alan meisner pleksusunda meydana gelen hasar sonucu hangi hastalık ortaya çıkar... Akalazya Akalazyada en sık ortaya çıkan klinik bulgu nedir...Paradoksal disfaji Akalazya + miyokardit kliniği ile seyreden ve etiyolojisinde Trypanosoma cruzi isimli bir protozoanın bulunduğu hastalık nedir... Chagas hasta!ığı Akalazyada en sık ölüm nedeni nedir... Aspirasyon pnömönisi Akalazya hangi kanser içn predispozan bir faktördür... Özefagus skuamoz celi ca Akalazyanın kesin tanısı ne ile konulur... Özefagus manometrik çalışmaları Baryumlu özefagus grafisinde tipik tirbuşon görünümüne yol açan hastalık nedir ... Diffüz özafagial spazm Diffüz özefagial spazmın en sık birliktelik gösterdiği sistemik hastalık nedir...ALS Slderoderma özefagusta en çok hangi bölgeyi tutar... Alt 2/3 özefagus düz kaslarını tutar Polio ve polimiyozit özefagusta hangi bölgeyi tutar... Üst 1/3 çizgli kasları tutar Demir eksikliği anemisi + disfaji olan bir hastada ne düşünülür... Plummer-Vinson sendromu Peterson Kelly sendromu hangi tip özefagus ca için risk faktörüdür... Özefagus SCC Özefagusun en sık rastlanılan bening tümörü nedir ... Leiyomiyoma Ôzefagus adeno ca için en önemli risk faktörü nedir ... Barret epiteli Özefagus kanserinde tümör evrelemesinde kullanılan en sensitif yöntem nedir... EUS (endoskopik ultrason) En sık ve en iyi prognozlu özefagus perferasyonları hangi bölgede görülür ... Servikal özefagus Boerhaeve sendromunda en sık ölüm nedeni nedir... Pnömotoraks
1
Boerhaeve sendromunda ilk yapılması gereken tetkik nedir ... PAAG Mallory Weis sendromunun en sık nedeni nedir... Alkol kullanımı İlaca bağlı özafajite en sık yol açan ilaç hangisidr... Doksisiklin
,.
Özefagusun en sık malign tümörü nedir ... Yassı hücreli kanser
MİDE HASTALIKLARI DİSPEPSİ 0 Tanım: Dispepsi Latince kötü sindirim anlamına gelen bir terimdir ve genellikle iyi tanımlanamayan karında rahatsızlık hissi, hazımsızlık, şişkinlik, gaz, karın ağrıs� erken doyma, bulantı, kusma ve retrosternal yanma gibi yakınmalar dispepsi olarak tanımlanmaktadır.
0 Sınıflama: Dispepsinin gösterilebilir organik bir nedeni varsa organik dispepsiden yok ise fonksiyonel disepsiden söz edilir. Dispeptik hastaların yaklaşık %70'inde gösterilebilir bir neden bulunumaz ve fonksiyonel dispepsi kabul edilir. •
Organik dispepsilerin ne sık nedeni peptik ülserdir. Diğer nedenleri arasında erozif gastrit, reflü özefajit, kolelitiyazis, kronik pankreatit, malabsorbsiyon sendromları, parazitozlar, intra-abdominal malignansiler ve inflamatuvar bağırsak hastalıkları sayılabilir.
•
Ayrıca birçok sistemik hastalık; diabetes, troid-paratroid hastalıkaları, KBY, elektrolit dengesizlikleri dispeptik yakınmalar yapabilir.
0 Fonksiyonel Dispepside Patogenez: Midenin motilite bozuklukları, Helicobacter pylori, asit sekresyon bozuklukları, beslenme alışkanlıkları, çevresel faktörler, duodenogastrik reflü ve emosyonel faktörler fonksiyonel dispepsinin etiyopatogenezinde öne sürülmekle beraber halen net bir veri yoktur. 0 Fonksiyonel dispepsi Tanısı: Roma III kriterleri kullanılır. Buna göre; •
En az 6 ay önce başlayan ve en az 3 aydır devam eden;
•
postprandial şişkinlik, erken doyma, epigastrik ağrı, epigastrik yanma
semptomlarından en az
birinin olması ve semptomları açıklayacak organik bir nedenin ekarte edilmiş olması (endoskopi dahil) şeklinde tanımlamaktadır. 0 Dispeptik hastaya yaklaşım: •
Dispepsi ile gelen hasta iyi bir öykü ve muayene ile araştırılır. İkaz edici bulgular ve risk faktörleri için değerlendirilir.
•
Aşağıda belirtilen ikaz edici bulguları olan veya ilk defa dispepsi ile gelen 45 yaş üstü hastalara endoskopi yapılır. Yaş dışındaki organik hastalık risk faktörlerinde direkt endoskopi gerekmeyebilir ama hasta değerlendirilirken dikkate alınır.
•
Eğer öyküde bir başka organik hastalık şüphesi olursa ona yönelik olarak da hasta araştırılır. örneğin kolelitiazis şüphesi varsa abdominal USG istenir.
•
45 yaş altında ve ikaz edici bulgusu olmayan fonksiyonel dispepsili hastalara şu 3 yaklaşımdan biri yapılabilir. ./ H. Pylori için test et tedavi et, ./ Direkt ampirik asit süpresyonu veya prokinetik tedavi ver, ./ Daha önce yapılmamışsa endoskopi yaparak sonucuna göre yaklaşımda bulun .
Organik hastahk risk faktörleri
Dispepside ikaz edici bulgular • • • • • • • • •
Kilo kaybı Yutma güçlüğü Solukluk Kanama Sarılık Kusma Abdominat kitle Organomegali Malabsorbsiyon bulguları
• • • • • • • • •
45 yaş üstü Aktif sigara içimi Ülser öyküsü Ailede ülser öyküsü Uykuyu bölen ağrı Erkek cinsiyet Biliyer kolik öyküsü Alkol öyküsü Aspirin veya NSAİİ kullanımı
GASTRİTLER 0 Tanım: Histolojik olarak akut veya kronik inflamasyonla giden ve mide mukozasında diffüz hasara yol açan inflamatuvar patolojiler gastrit olarak bilinir. •
Gastrit histopatolojik bir tanımlamdır, kli�ik bir antite değildirler. Bazı klinik durumlarla ilişkisi olabileceği gibi (fonksiyonel dispepsi, duodenal ve gastrik ülser, pernisiyöz anemi gibi) hiçbir klinik durumla ilişkili olmayıp hastalar asemptomatik olabilir.
ı
.(
0 Etiyoloji: •
Gastritler sıklıkla infeksiyöz (H. pylori), ilaçlar, otoimmünite, stres ve hipersensitiviteye bağlı olarak görülür.
0 Akut Gastritler: •
Gastrik mukozada nötrofil ağırlıklı infiltrasyon vardır, ilaç, infeksiyon (en sık H. pylori), radyasyon, stres, korazif madde, fizik ve cerrahi travma sonucunda oluşabilir.
•
Akut gastritlerin önemli bir kısmını erozif gastritler ve hemorajik gastritler oluşturur. Her iki durum birlikte görülebilir ve akut erozif-hemorajik gastrit olarak tanımlanır. Akut gastritler mide kanseri riskini artırmaz.
•
Erozif (hemorajik) gastrit: Mide mukozal bütünlüğünün bozulması ve yüzeyel doku kaybı sonucunda oluşan gastrit tipidir. Erozyon mide mukozasında oluşan yüzeye! defektleri tanımlar.
•
Patogenezinde; ./ Gastrik mukoza! kan akımının azalması, ./ Mukus sekresyonunun ve bikarbonatın azalması, ./ Asit ve gastrin sekrasyonunun artışı, ./ H+ geri emiliminin artması, ./ Mukoza! hücre yenilenmesinin bozulması, ./ Lokal PG sentezinin bozulması sorumlu olabilir.
•
Etiyolojide rol oynayan faktörler: ./ NSAİİ: En sık nedendir. Mukozaya sınırlı erozyon ve peteşilere, daha az oranda endoskopik ve klinik ülserlere yol açar. Yaş, bayan cinsiyet, yüksek doz, uzun süre tedavi, birlikte steroid alımı ve sistemik hastalık öyküsü NSAİİ'ye bağlı gastrik zedelenme riskini artırır. ./ Stresle ilişkili mukoza! hasar: Yanıklarda Curling, SSS hastalığı, travma ve cerrahi ile C ushing ülserleri olarak tanımlanan mukoza! lezyonlar oluşur. Mekanik ventilasyon, koagülopati, sepsis ve multiorgan yetmezliği strese bağlı mukoza! hasara yol açabilirler. ./ Alkole bağlı mukoza! hasar: Subepitelial-intramukozal hemoraji ile giden hasara yol açar. Hasar alkol konsantrasyonu ile yakından ilişkilidir. İnflamasyon yoktur.
0 Kronik Gastritler: •
Mide mukozasında lenfosit, plazma hücreleri ve makrofaj gibi mononükleer hücresel infıltrasyon vardır.
•
Kronik gastritlerin genel olarak en sık sebebi H. pylori'dir. Diğer nedenler otoimmünite, ilaçlar ve idiyopatiktir.
•
Kronik gastritler topografık olarak A tipi (fundus ve korpus dominant,) ve B tipi (antrum dominant, yüzeye! gastrit olup, inflamasyon lamina propria'da sınırlıdır) olarak ikiye ayrılabilir. Bazen her ikisi birlikte görülebilir ve AB diye tanımlanır, veya pangastritden söz edilir.
•
H. pylori her iki bölgede de gastrite yol açabilmektedir, ancak tip B gastritlerin etiyopatogenezindeki rolleri daha belirgindir. 1
0 Atrofik Gastrit: Mukozanın alt tabakalarının tutulumu ve bez epitelinin nasara uğrayarak mide sekresyonlarının azalması ile gider. Pernisiyöz anemi ile ilişkili olabilir. Özellikle fundus ve korpus büyük kurvatura civarında derin inflamatuvar değişiklikler vardır. Tip B yüzeye! gastrit uzun dönemde korpusa yayılarak atrofık gastrite yol açabilir. Atrofık gastrit, tüm mideye yayılarak önce multifokal atrofik gastrit daha sonra gastrik atrofiye dönüşebilir. Gastrik atrofıyi takiben mide de intestinal metaplazi görülebilir. Intestinal metaplazi mide kanseri için predispozan bir lezyondur. •
Atrofık gastrit� Multifokal atrofık gastrit� Gastrik atrofı � İntestinal metaplazi� Displazi� Gastrik kanser
(
TUS HAZIRUK MERKEZLERi
)
Kronik gastritlerin özellikleri Özellik
TipA
Tip B
Lokalizasyon
Korpus dominant
Antrum dominant
Etiyoloji
İdiyopatik, otoimmün, H.pylori
H.pylori
Sıklığı
Yaklaşık %5
Yaklaşık %40
İnflamasyon
Derin
Y üzeyel
Asidite
Azalmış
Artmış
Gastrin
Artmış
Azalmış
İlişkili olabilen durumlar
Pernisiyöz anemi, otoimmün hastalıklar, gastrik ülser, gastrik CA
Dispepsi, duodenal ülser
0 Diğer Gastritler: •
Lenfositik gastrit: Gastrik yüzeyel epitelin lenfositlerle infıltre olduğu etyolojisi bilinmeyen bir gastritdir. Gluten enteropatide bildirilmiştir ama iki antite arasındaki ilişki bilinmemektedir. Klinik olarak önemi net değildir ve etkinliği gösterilmiş bir tedavisi yoktur.
•
Eozinofilik gastrit: İdiopatik eozinofili ve antral eozinofil infıltrasyonu ile gider. Tedavide steroid kullanılır.
•
Granülomatöz gastrit: Mide mukozasında granülümatöz inflamasyonla giden gastritlerin genel adıdır. Sarkoidoz, Crohn, tüberküloz, sifiliz, histoplazmaya bağlı veya idiyopatik olabilir. Crohn hastalığı üst GİS'de en sık duodenumu, sonra piloru ve antrumu tutar.
•
Menetrier hastalığı: Mide fundus ve gövdesinde dev gastrik kıvrımlar (beyin gibi mide), protein kaybı, hipoklorhidri, biyopside hiperplazi, bez atrofisi, kistik dilatasyon, mukozal kalınlaşma ile karakterize bir gastropatidir. Erkeklerde ve 50 yaş sonrası sıktır. Erişkinlerde nedeni bilinmemektedir, çocuklarda CMV enfeksiyonuna bağlı olarak görülebilir. Büyüme faktörü TGF-alfa'nın aşırı salınımı gösterilmiştir. Gastrinoma, lenfoma, amiloidoz ve infıltratif karsinomlarla karışabilir. Antikolinerjikler ve H2 reseptör blokörleri protein kaybını azaltabilir. Menetrierin prekanseröz olduğu öne sürülmektedir.
HELICOBACTER PYLORI 0 Tanım ve Epidemiyoloji: •
H. pylori gram negatif, spiral, flajellası ile hareketli bir bakteridir.
•
H. pylori'nin geçiş yolu tam olarak bilinmemektedir, ancak epidemiyolojik veriler fekal-oral ve/veya oral-oral yollarla bulaştığını düşündürmektedir.
•
İnsan H. pylori için bilinen tek rezervuardır.
•
Tüm dünyada yaygındır. Sıklığı gelişmiş ğlkelerde %20-50, gelişmekte olan ülkelerde %70-90'dır.
•
Sıklığı yaşla artar. Sosyo-ekonomik şartlar sıklığının ne önemli belirleyicisidir.
0 Patogenez:
4
•
H. pylori sadece gastrik tip mukoza üzerinde kolonize olabilir. Mide dışındaki bölgelerde gastrik metaplazi üzerinde H. pylori bulunabilir (duodenum, ileum gibi) .
•
Diğer patojenik bakteriler gibi salgıladığı çeşitli enzimler ve antijenik maddeler ile varlığını sürdürebilmekte ve doku hasarı oluşturmaktadır. Bunlar arasında üreaz ve katalaz en önemlileridir.
•
H. pylori infeksiyonu günümüzde kronik gastritlerin ve duodenal ülserin en önemli nedenidir.
•
Duodenal ülserli hastaların %70'inde gastrik metaplazi mevcuttur ve H. pylori duodenal biyopside görülebilmektedir.
•
Duodenal mukozanın H. pylori ile kolonize olpıası, duodenal inflamasyona (kronik duodenit) yol açarak duodenal mukozanın asit, pepsin ve safranın tahrip edici etkisine maruz kalmasına ve bunu takiben ülserasyon oluşmasına neden olabilmektedir.
0 Tanı •
H. pylori infeksiyonunun tanısında kullanılan metotlar endoskopi gerektirmelerine göre invazif ve invazif olmayan şeklinde iki ana gruba ayrılmaktadır.
•
Invazif testler endoskopi sırasında alınan mide mukoza örneklerinin üreaz aktivitesi (hızlı üreaz testi=CLO), histolojik inceleme, kültür, direkt yayma veya PCR ile incelenmesi esasına dayanır.
•
Endoskopi gerektirmeden H. pylori tanısını sağlayan ve invazif olmayan testler üre nefes testi, serolojik yöntemler ve gaita testidir.
•
Nefes testi C13 veya Cl 4 ile işaretli üre solüsyonu içirildikten sonra üreaz enziminin üreyi CO/e ve suya hidrolize etmesi esasına dayanır ve işaretli C atomunun 30 dk. sonra ekspiryum havasında saptanması ile tanı konulur. Endoskopi gerektirmemesi önemli bir avantajıdır ve özellikle eradikasyonun kontrolü için en uygun testtir. Genel olarak tüm testler içerisinde doğruluk oranı (sensitivite+spesifıte) en yüksek olandır.
•
Seroloji serumda H. pylori'ye karşı spesifik IgG ve IgA yapısındaki antikorların ELISA ile araştırılması yöntemidir. Bakteri ortadan kalksa da seroloji uzun süre pozitif olabilir ve her zaman akut infeksiyonu göstermez. Bu nedenle eradikasyonun kontrolünde kullanılamaz.
•
Kültür H. pylori tanısında en spesifik testtir, ancak bakterinin üretilmesi zor olduğu için sensitivitesi düşüktür. Antibiyogram yapılarak antibiyotik direncinin saptanmasına imkan sağlar.
•
Gaitada H. pylori antijenlerini saptayan testler: Özellikle eradikasyonun kontrolünde tercih edilirler. I
H. pylori tanısında kullanılan testler
İnvazif testler (endoskopik) • Üreaz testi (hızlı sonuç) • Histopatoloji (histolojik bilgi de sağlar) • Kültür (en spesifik, antibiyotik direnci) • Direkt yayma
Non-invazif testler (endoskopi gerektirmeyen) • Seroloji (tarama) (eradikasyon kontrolünde kullanılmaz) • Solunum testi (doğruluk oranı en yüksek) (eradikasyonun kontrolü) • Gaita testleri (eradikasyonun kontrolü)
0 Klinik: H. pylori infeksiyonu sonucunda ortaya çıkabilen klinik durumlar oldukça değişkendir ve genel olarak asemptomatik, kronik dispepsi, gastrik/duodenal ülser, ve gastrik malignensi (MALT lenfoma ve adenokanser) olarak 4 grupta toplanabilir. Aşağıdaki tablo hastalık H.pylori ilişkisinin kuvvetini yansıtmaktadır.
Hastalık
HP ile ilişkinin derecesi
Kronik antral gastritis
++++++ (%99)
Duodenal ülser
+++++ (%70)
Gastrik ülser
++++ (%50)
MALToma
+++
Gastrik adenokanser
++
Fonksiyonel dispepsi
+
Gastroözefagial reflü
0 Tedavi •
Bu klinik sonuçlardan günümüzde sadece H. pylori pozitif gastrik ve duodenal ülserli hastalar ve erken evre MALTornada eradikasyon tedavisi verilmesi konusunda yeterli bilimsel veri ve görüş birliği vardır.
•
H.pylori pozitif olup uzun süre NSAİİ alacak hastalara da NSAII başlamadan önce eradikasyon önerilmektedir. t H. pylori pozitif bireylerin çoğu asemptomatiktir ve bunlara eradikasyon tedavisi önerilmez.
•
Tedavide kullanılan ilaçlar Antlsekretuvar
Antibiyotik
Proton pompa inhibitörleri (PPI)
Makrolidler (klaritromisin)
H2 reseptör antagonistleri
Nitroimidazoller (metronidazol ve diğerleri) Amoksisilin Tetrasiklin Bizmut Levofloksasin (ikinci basamak)
•
Literatürde en çok üzerinde durulan eradikasyon rejimleri PPI grubundan bir ilaçla (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol, rebeprazol olabilir) iki antibiyotiğin (amoksisilin, klaritromisin ve metronidazol olabilir) kombine edilmesidir.
•
Klaritromisn ve metranidazol direnci bu tedavinin başarısını belirgin azaltmaktadır.
•
Klasik üçlü tedaviye alternatif olarak bizmut içeren dörtlü rejimler veya ardışık tedaviler yüksek antibiyotik direnci olan toplumlarda daha uygundur.
•
Tedavi süresi çeşitli rejimlerde 7-14 gün arasında değişmektedir. Ancak başarı oranı daha fazla olduğu için 14 günlük tedavi önerilir.
PEPTİK ÜLSER 0 Tanım: GİS'te muskularis mukozayı aşarak submukoza ve muskularis propriaya ilerleyen 5 mm'den geniş doku defekti ülser olarak tanımlanır. Erozyon ise sadece yüzeye! mukozada, genellikle Smm den küçük defekt olmasıdır. üst GİS'de görülen ülserler asit ve pepsin ile olan ilişkileri nedeniyle peptik ülser olarak tanımlanmışlardır. A
H. pylori Gastric acid Pepsin NSAIDS Hostile factors
B
Bicarbonate Prostaglandins Mucus production Blood flow to mucosa Protective factors • Healthy
CJ
H. pylori Gastric acid Pepsin NSAIDS
M v-'"'"
Bicarbonate Prostaglandins Mucus production Blood flow to mucosa Protective factors
eptic ulcer
�
0 Etiyoloji ve Patogenez: •
Genel olarak ülserin mide ve duodenum mukozası için koruyucu olan faktörlerle agresif faktörler arasındaki dengenin bozulmasından kaynaklandığı kabul edilmektedir.
•
Mide ülserinin oluşmasında koruyucu faktörlerin azalması, duodenal ülser oluşumunda ise agresif faktörlerin artması daha önemlidir. Günümüzde en önemli agresif faktör, dolayısıylada özellikle duodenal ülser gelişiminde ve nüksünde en önemli etken H. pylori'dir.
•
Mukozal devamlılığı sağlayan faktörler (koruyucu faktörler): ./ Mukus tabakası (fundus mukus hücrelerinden salgılanır), ./ HC0 3 (midede yüzey epitel hücresinden, duodenumda Brunner bezlerinden salgılanır), ./ Mukozal kan akımı,
./ Hücre yenilenmesi, ./ Endojen prostaglandinler (mukus ve HC03 salgısını, mukoza! yenilenmeyi ve kan akımını artırırlar, mukozaya trofik etkileri vardır). •
Ülser riskini artıran agresif faktörler: ./ H. pylori (duodenal ülserlerin %70'i, gastrik ülserlerin %50'si ile ilişkilidir) ./ NSAİİ ve aspirin ./ Sigara (özellikle duodenal ülserde) ./ Stres ./ Asit salgısında artış (Zollinger-Ellison sendromu, mastositoz, bazofili, mide boşalmasının gecikmesi, hiperparatroidi)
•
Diğer: KOAH, KBY, siroz, nefrolitiazis, koraner arter hastalıkları, obezite, alkol, diyabet, ve yaş ülser riskini artıran diğer faktörlerdir.
•
Diyetin ülser patogenezinde rolü yoktur. Ancak ülseri olan birinde bazı gıda maddeleri semptomları artırabilir.
•
Sigara, mide asit salgısını ve pepsinojen I düzeyini artırır, gastrik boşalmayı yavaşlatır. Pankreas salgısının ve duodenal içeriğin mideye reflüsünü artırır: Bikarbonat sekresyonunu, prostaglandin sentezini ve gastrik kan akımını azaltır: Sigara içenlerde peptik ülser iyileşmesi daha zordur ve daha sık rekürrens gösterir.
•
NSAİİ'ler hem lokal toksik etkileri ile hem de PG sentezini azaltarak mukozal kan akımını ve bariyeri bozar, bikarbonat ve mukus sentezini azaltır ve sonuç olarak mukoza! erozyon ve ülserlere yol açarlar. NSAİİ alan hastalarda GI komplikasyon riskini artıran durumlar; ./ yaş (65 üzeri), ./ geçirilmiş ülser kanaması (en önemli risk), ./ peptik ülser öyküsü, ./ yüksek doz NSAII ./ multipl NSAİİ, ../ aspirin veya steroid alımı, ./ birlikte diğer sistemik hastalıklar, ./ antikoagülan ilaçlar .
•
Birden fazla risk faktörü olan hastalarda veya geçirilmiş ülser kanaması olan hastalarda uzun süreli PPI profılaksisi önerilir. Profilakside misoprostol de kullanılabilir. NSAII bağlı gastroduodenal hasarı önlemek; ./ Mümkün olan en düşük doz ve az sayıda ilaç kullanmak ./ Selektif Cox-2 inhibitörlerini tercih etmek ./ Uzun süreli profilaksi yapmak (PPI veya misoprostol ile) ./ H. pylori pozitif ise NSAII tedavisine başlamadan eradikasyon
•
NSAII ilişkili gastroduodenal hasarı önlemede en etkili yaklaşım PPI ile selektif Cox-2 inhibitörlerinin kombinasyonudur.
0 Klinik:
-
•
Hastalar kliniğe sıklıkla dispeptik yakınmalarla başvururlar.
•
Dispepsi ile gelen hastaların yaklaşık %10'unda peptik ülser saptanır. Ülser ağrısı peryodik (ilkbahar ve sonbaharda sık), tekrarlayıcı, yemek ve antiasitle g çen, açlıkla artan, gece uykudan uyandıran bir ağrıdır.
•
Duodenal ülserlerde yemeklerden iki saat sonra, gastrik ülserlerde daha erken başlar. Ancak semptomlar atipik olabilir, bazı hastalar uzun süre asemptomatik olup kliniğe direkt olarak kanama veya perforasyon gibi bir komplikasyonla gelebilirler.
1
c
lUS HAZIIWK MERICIZLERI
)
0 Tanı: •
Endoskopi en değerli ve ilk seçilecek tanı yöntemidir ve lezyondan biyopsi alınmasına da imkan sağlar.
•
Tüm gastrik ülserlerde biyopsi alınarak malignite ekarte edilmeli ve patoloji sonucu benign olarak rapor edilse de 2 ay sonra endoskopi tekrar edilerek ülserin iyileşmesi kontrol edilmelidir.
•
Duodenal ülser biyopsi ve endoskopik izlem gerektirmez çünkü malignite oranı çok düşüktür.
0 Tedavi: •
Günümüzde peptik ülser tedavisinde en önemli basamak H. pylori eradikasyonudur.
•
Hastalara ülser iyileşme oranlarını artırmak ve semptomları kontrol etmek için eradikasyonu takiben 4 hafta süreyle antisekretuvar ilaçlar (H2 reseptör antagonistleri veya PPI) verilir.
•
H. pylori negatif olan ülserlerin tedavisinde de günümüzde en çok H2 reseptör antagonistleri veya PPl'leri kullanılır. Tedavi süresi 4-6 haftadır. Birden fazla, büyük ve komplike ülserlerde PPl'lar tercih edilir. Maksimum etki için PPI'lar yemeklerden önce alınmalıdır.
•
Diyet: Ülser tedavisinde diyetin etkisi gösterilememiştir. Hastalara sadece semptomlarını artıran gıdalardan uzak durmaları önerilir.
•
Cerrahi tedavi: Tüm medikal tedavilere refrakter vakalarda veya komplikasyonlar için yapılır. Son yıllarda H. pylori'nin başarılı tedavisi ile elektif ülser cerrahisi hemen hemen hiç yapılmayıp, sadece komplikasyonların tedavisi için acil cerrahiler (özellikle perforasyon için) yapılmaktadır.
0 Peptik Ülserin Komplikasyonlan: •
Kanama: En sık görülen komplikasyondur. Peptik ülser, üst GİS kanamasının en sık sebebidir. Genellikle melena şeklinde bulgu verir. Abandan kanamalar hematemez ve hematokezya ile gelebilir. Çoğu vakada kanama spontan olarak durur. Bulbus arka duvar ülserleri daha sık ve abandan kanamaya eğilimlidir. Kanayan vakalarda öncelikle endoskopik olarak hemostaz yöntemleriyle kanama durdurulmaya çalışılır. Bu nedenle tüm üst GİS kanamalarında hasta hemodinamik olarak stabilize edilip hemen endoskopiye alınmalıdır. Endoskopik tedavi başarısız olursa hasta cerrahiye verilir.
•
Perforasyon: ön duodenal duvardaki ve gastrik küçük kurvaturdaki ülserler daha çok perfore olur. En sık acil cerrahi endikasyonudur.
•
Penetrasyon: En sık pankreasa olur. Ağrının bele ve sağ üst kadrana vurması, anti-asitlerle geçmeyip devamlı olması penetrasyonu akla getirir.
•
Obstrüksiyon: En sık pilor kanalı ülserlerinde olur. Öncelikle endoskopik olarak balon ile dilate edilmeye çalışılır. Başarısız olan semptomatik vakalarda cerrahi tedavi gerekir.
•
Fistül: Duodenal ülserler en sık ana safra yoluna, gastrik ülserler kolona fistülize olur. Biliyo-enterik fıstüller bu nedenle en sık duodenumda görülür.
ZOLLINGER·ELLISON SENDROMU (GASTRiNOMA) 0 Gastrin salgılayan, duodenumda (en sık) ve pankreasda yerleşen bir tümörün oluşturduğu sendromdur. 0 Pankreasın en sık malign endokrin tümörüdür. Pankreasta nan-beta h().crelerden köken alır. 0 En sık semptomu karın ağrısıdır. Diyare, steatore (asidin pankreas enzimlerinin aktivasyonunu engellemesi) olabilir, perforasyon sıktır. MEN 1 (paratiroid, pituiter, pankreas tümörü) sendromuna dahil olabilir. Gastrinoma MEN'lerde pankreas tümörü olarak en sık görülen tümördür. 0 Gastrinoma düşündüren ve gastrin düzeylerinin ölçülmesi gereken durumlar; •
Multipl ülser veya nadir yerleşimler (ör: jejunum ülseri),
•
Tedaviye refrakter veya sık nüks,
•
Cerrahi sonrası nüks,
•
Açıklanamayan diyare veya steatore ile bi�ikte ülser,
•
Şiddetli özefajit ile birliktelik,
•
Gastrik kıvrımların kalınlaşması,
c
TUS HAZJRUK MERKEZLERi
)
•
Ülser + endokrin patoloji, hiperkalsemi veya böbrek taşı,
•
Ailede ülser anamnezi,
•
Açlık hipergastrinemisi,
•
Komplikasyonla giden peptik ülser.
0 Tanı: •
Radyolojik olarak tümörün gösterilmesi (EUS en değerli)
•
Açlık gastrin düzeyi > 1000 pg/ml (tarama testi olarak kullanılır)
•
BAO/MAO oranının artması (bu oran gastrinomada > 0.6)
•
Sekretin stimülasyon testi (diğer hipergastrinemi yapan nedenlerden ayırmak için tanı da en değerli test)
•
Ayırıcı tanı için gastrin seviyesininin yüksek olabileceği diğer durumlar (pernisiyöz anemi, pilor obstrüksiyonu, atrofık gastrit, omeprazol kullanımı gibi) düşünülmelidir.
0 Tedavi: •
Tümörün lokalize edildiği vakalarda cerrahi,
•
Tümör lokalize edilememişse ömür boyu yüksek doz asit süpresyonu.
MiDE TÜMÖRLERİ •
Midede en sık görülen benign tümörler leiyomiyomlardır.
•
Mide kanserlerinin büyük bir kısmını ise adenokanserler (%85) ve lenfomalar (%12) oluşturur. Bunun dışındaki kanserleri nadirdir. Ayrıca mide gastrointestinal stromal tümörlerin (GIST) en sık görüldüğü bölgedir.
0 Etiyoloji ve Risk Faktörleri: Mide adenokanserlerinin etiyolojisi bilinmemektedir, ancak aşağıdaki risk faktörleri bildirilmiştir. •
Beslenme faktörleri: ,.,, Tütsülenmiş, tuzlanmış veya kurutulmuş gıdalarda bulunan yüksek nitrat/nitrit içeriği ,.,, Nitrozaminler, sebze ve meyveden yoksun beslenme ,.,, Vitamin A ve C eksikliği,
•
Plastik ve kömür madeni çalışanı,
•
Sigara, alkol,
•
Helicobacter Pylori
•
A kan grubu (genetik eğilim),
•
Düşük sosyoekonomik statü,
•
Adenomatöz polip,
•
İntestinal metaplazi,
•
Pernisiyöz anemi, atrofık gastrit, aklorhidri,
•
İmmün yetmezlik?, postgastrektomi (Bilroth II)?
,.
0 Patoloji:
-
•
Benign mide ülseri kansere dönüşmez, ancak kanser bir ülser görünümünde başlayabilir. Bu nedenle her mide ülseri patolojik olarak endoskopik biyopsilerle kontrol edilir ve iyileşinceye kadar takip edilir.
•
Mide tümörleri erken mide kanseri ve ileri mide kanseri olarak iki ana grupta değerlendirilir.
•
Erken mide kanserleri mukoza ve submukozaya sınırlı tümörlerdir. LAP olabilir. Bunların ileri mide kanserlerinin başlangıç dönemi veya farklı bir tümör olup olmadıkları tartışmalıdır.
•
Mide adenokanserleri %90 lokalize ki�le, (intestinal tip) %10 diffüz infiltratif tipte görülür.
•
Lokalize olan tümör en sık ülsere kitle şeklindedir. En sık antrum ve küçük kurvatura tarafına lokalizedir.
•
Midenin tümörle diffüz, yaygın infıltrasyonu ve duvarın kalınlaşarak şişe-matara görünümü oluşması Linitis Plastika olarak tanımlanır. Diffüz infıltratif tip tümörlerde prognoz daha kötüdür.
•
Mide tümörlerinin metastaz paterni; ../ Mide tümörleri ematojen yolla en sık karaciğere metastaz yapar. ../ Lenfoid sistemle sol supraklaviküler lenf noduna yayılabilir. Buna Wirchow nodülü denir. ../ Periton yoluyla; peritoneal karsinomatozis ve malign asit oluşumuna yol açabilirler, ../ Periumblical bölge (Sister Mary Joseph node) ../ Overe metastaz yaparlar (Krukenberg) ../ Rektum duvarı metastazına (Blummer Shelf) yol açabilirler.
0 Klinik: •
En sık görülen semptom karın ağrısıdır, ilerleyen vakalarda kilo kaybı ve iştahsızlık sık olarak görülür. Her türlü dispeptik semptom görülebilir ve peptik ülser benzeri semptomlarla gelebilir.
•
Kardiya tümörlerinde disfaji, pilor kanalının veya lümenin daralması sonucu antrum tümörlerinde sık olarak bulantı ve kusma görülebilir.
•
Tekrarlayıcı tromboflebit (Trousseau sendromu), akantozis nigrigans, seboreik keratoz, nöromiyopatiler, mikroanjiyopatik hemolitik anemi (MAHA) gibi paraneoplastik sendromlar görülebilir.
•
Özellikle müsinöz adenokanserlerde (taşlı yüzük hücreli) DIC görülebilir.
0 Tanı ve Evreleme: •
Mide tümörü şüphesi olan her hastada direkt endoskopi yapılmalıdır. Kesin tanı endoskopi+biyopsi ile histolojik olarak konur.
•
CEA, CA-19-9 ve CA 72-4 yükselebilir ama tanısal değerleri sınırlıdır. Daha çok tedaviye cevabı izlemede kullanılırlar.
•
Evrelemede ve lokal yayılımı saptamada endoskopik USG kullanılır. Uzak metastazları belirlemede BT kullanılır.
0 Tedavi: Mideye ve bölgesel lenf nodlarına sınırlı vakalarda cerrahi rezeksiyon, uzak metastaz varsa palyatif tedaviler uygulanır. Günümüzde, özefagusta olduğu gibi, mukozaya sınırlı tümörlerde endoskopik mukozektomi ile tümörün çıkarılması alternatif tedavidir. 0 Mide Lenfoması: •
Ekstranodal lenfomaların en sık köken aldığı yer midedir.
•
Mide lenfomalarının büyük bir kısmı mukozada kümeleşen lenfoid hücrelerden kaynaklanır. Buna MALT (mucosa associated lenfoid tissue) lenfoma veya maltoma denir. Ayrıca mide sekonder olarak nodal lenfomaların sık yayıldığı bir bölgedir.
•
Hodgkin lenfoma nadirdir ve çoğunlukla NHL görülür. %90 B lenfosit kaynaklıdır.
•
Klinik bulgular adenokanserler ile aynıdır. En sık semptom karın ağrısıdır.
•
Sekonder mide lenfoması genellikle diffüz infıltrasyon şeklindedir.
•
Tanı endoskopi+biyopsi ile konur.
•
Tedavi erken evredeki vakalarda cerrahidir. Gereken durumlarda KT cerrahiye ek olarak verilir. MALT lenfomaların etiyolojisinde H . pylori önemlidir ve erken vakalarda eradikasyon ile tümörde gerileme gösterilmiştir.
0 Gastrointestinal Stromal Tumörler (GIST) ../ Gastrointestinal sistemin en sık görülen mezenkimal tümörleridir. ../ Tüm GIST'lerin yaklaşık 2/3'ü mide , 1/4'ü ince barsaklar, nadiren kolon ve özefagus yerleşimlidir. ../ Bu tümörler C- kit gen mutasyonu ile kckakterizedir. ../ Bu tümör hücrelerinin en önemli özelliği CD-117 (KIT reseptör tirozin kinaz) eksprese etmeleridir ve interstisiyel Cajal hücrelerinden köken aldığı düşünülmektedir. ../ Karaciğer, periton ve karın duvarı sık metastaz yerleridir.
(�___ ru_s_H_AZ._ıR_U_ _K M_E_R_Km __ E R_i -�)
./ Spesifik bir semptomu yoktur, yerleştiği bölgeye göre lokal semptomlara yol açabilir veya rastlantısal olarak başka amaçla yapılan tetkiklerde saptanabilir. ./ Tanıda EUS çok değerlidir. Son yıllarda tedavi kararı ve takip için PET seçilecek yöntemdir. ./ Tedavi sınırlı vakalarda cerrahidir, ancak tümörün invazyon yapma potansiyeli yüksektir ve çoğu vakada adjuvan veya primer tedavi olarak kemoterapi uygulanır. ./ Hedefe yönelik tedavilerden selektif olarak tyrosin kinazı inhibe eden imatinip seçilecek ilaçtır ve etki potansiyeli yüksektir. Dirençli vakalarda sunitinib alternatifdir.
es.
Mide hastalıkları spot bilgileri Gastrit kesin tanısı nasıl konulur ... Endoskopik biyopsi ile Akut eroziv hemorajik gastritin en sık nedeni nedir...NSAİİ kullanımı Kronik gastritlerin en sık nedeni nedir... Helicobacter pylori infeksiyonu HP özellikleri nelerdir...Gram negatif, hareketli, spiral şeklinde üreaz pozitif bir bakteridir HP ile ilişkili hastalıklar nelerdir... Duodenal ülser, gastrik ülser, gastrik kanser, maltoma, nonülser dispepsi Hp tanısında spesivitesi en yüksek sensitivitesi en düşük olan test hangisidir... Kültür Hp toplum taramalarında kullanılabilecek en uygun test hangisidir...Seroloji Hp post eradikasyon taramasında kullanılacak en uygun test hangisidir ... Üre nefes testi Akut flegmonöz gastrit etkeni nedir ... En sık olarak alfa hemolitik streptokoklar Mide paryatal hikrelerinin yerini mukus sekrete eden hikrelerin alması sonucunda protein kaybına yol açan ve gastrik lenfomayı taklit eden hastalık nedir ... Menetrier hastalığı HIV'li hastalarda en sık gastrit etkeni nedir... CM V Mide paryetol hikrelerinden hangi maddeler sentezlenir... HCL ve intrensek faktör C>uodenal ülserlerin en sık yerleştiği ve en sık kanadığı lokolizasyon neresidir... Posterior düodenal duvar t>uodenal ülser kanamaları en sık hangi damardan olur.. . A. Gastroduodenalis Gastrik mukozal devamlılığı sağlayan faktörler nelerdir... Mukus tabakası , HC03, mukoza! kan akımı, hücre yenilenmesi, prostaglandinler Peptik ülser tanısında en değerli yöntem nedir... Endoskopi Toplumda üst GİS kanamanın en sıknedeni nedir ... Peptik ülser Düodenol ülserler en sık nereden perfore olurlar... Ön duvar Gastrik ülser ve düodenal Olser en sık nerelere penetre olurlar... Gastrik ülser »» karaciğer sol lobuna, düodenal ülser »»> komşu pankreasa penetre olurlar Gastrektomi sonrası en sık ve ilk gelişen anemi nedir ... Demir eksikliği anemisi Pankreasın en sık molign endokrin tümörü nedir... Gastrinoma Kimlerde zollinger ellison sendromu düşünül!lr ... Atipik lokalizasyonlu , multipl , tedaviye dirençli ülser , böbrek taşı ve diyaresi olanlarda Zollinger Ellsion hangi tip multipl endokrin neoplaziler içinde yer olabilir... MEN! Gastrinomo düşünülen bir hastada tümör lokolizasyonunu göstermede en etkili rodyolojik yöntem nedir... Endoskopik USG Gastrik odeno co hangi tip metoplazi zemininde gelişir ve en sık hangi lokalizasyona yerleşir... İntestinal metaplazi zemininde gelişip en sık mide antrumuna yerleşir Erken mide konseri tanımı nedir... Lenf nodu metaztazına bakılmaksızın mukoza ve submukozaya sınırlı mide ca Ekstranodal non-Hodgin lenfomaların en sık yerleşim yeri neresidir... Mide Hangi ilaç mide psödolenfomasına yol açar... Fenitoin c. . Gostrointestinal stromal tlinör tedavisinde en etkili ilaç hangisidir... Imatinib
İNTESTİNAL HASTALIKLAR İSHAL 0 İntestinal hastalıkların en önemli semptomu ishaldir. İshal (diyare) bağırsakların absorbsiyon ve sekresyon fonksiyonundaki dengenin bozulması sonucunda gaitanın sıvı oranında ve günlük defekasyon sayısında artma olmasıdır. ,. 0 Sınıflandırma: ishaller patofızyolojisine, tutulum yerine ve süreye göre sınıflandırılabilirler ./ Patofizyolojiye göre: Ozmotik, Sekretuvar, Malabsorbsiyon, Motilite artışı, Inflamatuvar
-
./ Tutulum yerine göre: İnce barsak-kolon tipi ./ Süreye göre: Akut-persistant-kronik 0 Patofızyolojiye göre ishaller: •
İshal patofızyolojisinde rol oynayan başlıca mekanizmalar: ./ Ozmotik diyare: Bağırsak lümeninde ozmolarite artışı, laktoz intoleransı, laktuloz alımı gibi, ./ Sekretuvar diyare: Lümene sıvı ve elektrolit sekrasyon artışı, infeksiyonlar, villöz adenom gibi, ./ Absorbsiyon kapasitesinde azalma (malabsorbsiyon), ./ intestinal motilitenin artması (fonksiyonel bağırsak hastalıkları, hipertiroidi, diyabet gibi) . ./ Inflamatuvar diyareler: Birden fazla mekanizma aynı anda rol oynayabilir. Açlık ile ozmatik diyarelerde azalma beklenir. Sekretuvar diareler ise genellikle açlığa rağmen devam eder.
•
Tutulum yerine göre ishaller: İshalli bir hastada dışkı miktarının fazla, defekasyon sayısının az, diyarenin ağrısız ve kansız olması ve hastanın tuvaletten rahatlayarak çıkması daha çok ince bağırsak patolojilerinde görülür ve ince bağırsak tipi diyare diye tanımlanabilir. Diyarenin ağrılı, kanlı, sık olması, az az yapılabilmesi ve tenezm olması daha çok kolon patolojilerinde görülür ve kolon tipi diyare olarak tanımlanır.
•
Süreye göre ishaller: Altta yatan etiyoloji ve klinik yaklaşıma yardımcı olduğu için diyareler gelişim süresine göre temelde ikiye ayrılır, iki haftadan kısa süreli diyareler akut, 2-4 hafta arası persistan, 4 haftadan uzun süreli olanlar ise kronik olarak yorumlanır.
Aşağıdaki tabloda ağırlıklı mekanizmasına göre ishaller gruplandırılmıştır.
Sekretuvar diyare
Mottlfte bozukluklan
• Laksatif alışkanlığı (osmotik olmayanlar)
• lrritabıl barsak sendromu
• İlaçlar ve toksinler
• Hipertroidi
• İnflamatuvar barsak hastalığı
• Prokinetik ilaçlar
• Divertikülit, vaskülit
• Viseral nöromyopatiler
• Kronik alkol alımı
• Postvagotomi
• Barsak rezeksiyonu
Yajh diyare
• Nöroendokrin tümörler
• Malabsorpsiyon sendromları
• Kanser (kolon Ca, lenfoma, villöz adenom )
• Lenfatik obstrüksiyon
• Addison hastalığı
İnflamatuvar diyare
• İdiyopatik sekretuvar diyare
• Enfeksiyonlar
• İleal safra asidi malabsorpsiyonu
• İnflamatuvar barsak hastalığı
Ozmotik dtyare
• Maligniteler (kolon karsinomu, lenfoma)
• Mg+2, P04-3, S04-2 içeren ilaç alımı
• Divertikülit ve iskemik kolit
• Karbonhidrat malabsorpsiyonu
• Eozinofilik gastroenterit t
• Osmotik laksatifler (laktuloz)
• Radyasyon koliti
• Gluten enteropati
• Lenfositik ve kollejenöz kolit
0 Akut Diyare: •
Akut diyareler %90 enfeksiyözdür. Kalan %10 ilaçlar, intoksikasyon, iskemi, ve diğer nadir nedenlere bağlıdır.
•
Akut infeksiyoz diyareler klinik olarak dört grubda incelenebilir: ./ Basit sulu diyare: Rotavirüs, Norwalk ve diğer virüsler, ETEC (enterotoksijenik E. coli), Salmonella, C. jejuni'ye bağlı ./ Kanlı diyare (dizanteri): Shigella, C. jeıuni, EIEC (enteroinvazif), EHEC (enterohemorajik), E.histolytica, Yersinia'ya bağlı ./ Persistan diyare (>15 gün): Giardia, C. Difficile, E. Histolytica, Cryptosporadium, campylobacter, EPEC (enteropatojenik), Salmonella,
./ Kolera benzeri diyare: ETEC, V. cholerae, rotavirüs, Salmonella sık etkendir. •
Başta antibiyotikler olmak üzere sık kullanılan ilaçların önemli bir kısmının diyare yapıcı potansiyeli vardır. Bu nedenle diyaresi olan bir hastada kullandığı her türlü ilaç potansiyel bir neden olarak değerlendirilmelidir.
•
Klinik ve Tanı: Çoğu akut diyare epizodu hafif-orta olup, şüphelenilen nedenin ortadan kaldırılması veya 1-2 günlük destek tedavisi ile kendiliğinden düzelir ve ileri tetkik ve tedavi gerektirmez. Aşağıdaki durumlar daha ciddi bir klinik durum olabilir ve ileri araştırma gerektirir. • • •
Bol ve dehidratasyonla seyreden diyareler, Gros kanlı diyareler,
•
Ateş >38.5° C, 2 gün süreyle düzelmeyen diyare,
• •
Yakın zamanda antibiyotik öyküsü, Toplumda salgın,
• • •
50 yaş üstü ve şiddetli karın ağrısı ile birliktelik, 70 yaş üstü hastada diyare, İmmünsüprese hastada diyare
./ Akut diyareli bir hastada besin intoksikasyonu ve ilaç ekarte edilerek infeksiyöz bir diyare düşünülüyorsa yapılması gereken ilk tetkik gaita mikroskopisi olmalıdır. Çünkü sadece mikroskopi hastaya yaklaşım için oldukça rasyonel bilgiler sağlayabilir. Gaita mikroskopisinde: � Bol PNL ve eritrosit görülmesi: Shigella veya non-tifoidal Salmonella, � Bol lenfosit görülmesi: Salmonella typhi (enterit, enterik ateş), � Sadece bol eritrosit olması: E. histolytica, EHEC ishali, � Bol PNL ve eritrosit ile birlikte antibiyotik öyküsü: C. difficile, � Amip veya Giardia trofozoidi: E. histoliytica ve Giardia, � Hiçbir şey görülmemesi: Viral diyareler için anlamlıdır. ./ Giardia, viral ve amip ishalinde gaitada lökosit beklenmez. İnvazif amebiaziste az sayıda lökosit bulunabilir. ./ Gaita kültürü etkeni saptamada en önemli tanı yöntemidir . ./ Bakteriyel ve protozoal diyarelerde etiyolojiye yönelik olarak antibiyotik verilir. Viral olduğu düşünülen diyarelerde ve toksine bağlı besin zehirlenmelerinde ise sadece semptomatik tedavi (sıvı-elektrolit desteği ve antidiyareik ajanlar) yapılır. 0 Kronik Diyare: •
Dört haftadan uzun süren diyarelerdir.
•
Akut diyarelerden farklı olarak çoğunlukla enfeksiyon dışı nedenlere bağlıdır.
•
Genellikle etiyolojiden irritabıl bağırsak hastalığı, inflamatuvar bağırsak hastalıkları, malabsorpsiyona yol açan nedenler, gastrointestinal cerrahi, parazitozlar, divertikulit ve bağırsak motilitesini bozan diğer hastalıklar sorumludur.
•
Hastaların iyi bir öykü ve fizik muayene ile değerlendirilmedir. Düşünülen spesifik tanılara yönelik genellikle ileri testlerle araştırılmaları gerekir.
•
Tedavide öncelikle varsa su elektrolit ve vitamin eksiklikleri giderilmelidir. Spesifik tedavi altta yatan sebebe yönelik planlanır.
MALABSORISIYON 0 Tanım: Malabsorbsiyon sindirim sisteminde emilimin bozuk veya yetersiz olması ile karakterize klinik tablonun genel adıdır. &?! lesin Maddelerinin Emilim Fizyolojisi� •
Yağlar: Majör emilim yeri proksimal ince bağırsaktır. Orta zincirli (6-12 karbonlu) yağlar miçel oluşturmadan direkt emilerek albumine bağlanıp portal sistemle kana karışır. ADEK vitaminleri de safranın etkisiyle yağlarla birlikte emilerek şilomikronlarla lenfatik sisteme taşınır. Yağların emilim bozukluğu steatore ve kilo kaybına yol açar.
c
TUS HAZIRLIK MERKEZLERi
)
•
Karbonhidratlar: Majör emilim yeri proksimal ve orta ince bağırsaklardır. Laktoz; glukoz+galaktoz, Sukroz; glukoz+fruktoz, Maltoz; glukoz+glukoza bölünür. Karbonhidratların emilim bozukluğunda kalori eksikliği ön plandadır bu nedenle kaşektik bir görünüm ortaya çıkar, hastada protein emilimi normal ise ödem beklenmez. Kas atrofisi görülebilir.
•
Protein: Majör emilim yeri orta bağırsaktır. Dört ayrı sistemle taşınır. Emilim bozukluğunda klinikte ödem ön plandadır.
•
Su: Emilim yeri ince bağırsak ve kolondur, özellikle çekumdan emilir.
•
Kalsiyum ve folat: Emilimi proksimal ince bağırsakta, çok büyük oranda aktif vitamin D sayesinde gerçekleşir.
•
Demir: Demir duodenumdan, folik asit duodenum ve jejunumdan emilir, inorganik demirin emilebilmesi için çözünür demir kompleksleri oluşturması gerekir. Bunu mide asiditesi sağlar. Demir emilim kapasitesi ihtiyaca göre artar (ör: gebelik, aktif eritropoez, demir eksikliğinde). Ferroz form (fe++) daha iyi emilir.
•
Vit-812: Terminal ileumdan emilir. Önce midede, mideden salgılanan R proteinine bağlanır (cobalofılin). Pankreas proteazları 812-R arasındaki bağı yıkarak Bıı'yi açığa çıkarır, daha sonra mideden sekrete edilen IF ile duodenumda bağlanan 812 terminal ileuma gelir ve transkobalamin il tarafından tutulur. Vit 812 burada IF'den ayrılarak endositoz yolu ile emilir.
0 Malabsorbsiyonda Etiyoloji ve Patofizyoloji: Yukarıda belirtildiği gibi gastrointestinal traktı ve pankreas safra kesesi fonksiyonlarını etkileyen her patoloji ve sistemik hastalık malabsorbsiyona yol açabilir. Malabsorbsiyon besinlerin: •
Luminal faz bozukluğu (hidroliz ve miçel oluşum bozuklukları),
•
Emilim bozuklukları (fırçamsı kenar, yüzey ve alan patolojileri),
•
Lenfatik taşınma bozuklarından kaynaklanabilir.
Aşağıdaki tablo malabsorbsiyon hastalıklarını etiyopatogeneze göre gruplandırmıştır.
Primer Bozukluk
Luminal hidroliz bozukluğu
Mukozal emilim bozukluğu lenfatik taşınma bozukluğu
Patofizyolojt
Ettyolojt
Pankreas sekrasyonlarının yetersizliği
Kronik pankreatit Kistik fibrozis
Pankreas enzimlerinin inaktivasyonu
Gastrik hiperasidite, gastrinoma
Pankreas enzimleriyle yetersiz temas
Postgastrektomi
Kolestaz veya safra sirkülasyonunda bozulma
Obstrüktif sarılık, biliyer siroz, kolestatik hepatitler, terminal ileum hastalıkları, aşın bakteri
Epitel hücrelerinin kaybı ve fırçamsı kenarın harabiyeti
Gluten enteropati, Crohn, tropikal sprue, Whipple, radyasyon, iskemi, ileal rezeksiyon, ilaçlar
Disakkaridaz eksikliği
laktoz intoleransı, crohn
Şilomikron sentezinde bozulma
Abetalipoproteinemi
lenfatik obstrüksiyon
lenfanjiektazi, lenfoma, tiberküloz
0 Klinik: •
Malabsorbsiyorı klasik olarak diyare, kilo kaybı ve malnutrisyonla gider. Gaita miktarı fazla, kötü kokuludur ve tuvalette yüzer.
•
Yağ emilim bozukluğuna bağlı olarak gaitanın yağ kıvamının artması steatore olarak tanımlanır, iştahsızlık, bulantı-kusma, gelişme geriliği, karında şişkinlik ve gaz sık görülen diğer semptomlardır.
•
Malabsorbsiyonda diğer sistemik belirtiler: v' Gastrointestinal: Glossit, stomatit, gaz, karın ağrısı
c
TUS HAZIRLIK MERKEZLERi
)
v' Genitoüriner: Noktüri, azotemi, hipotansiyon, amenore, libido azalması v' Hematopoetik: Anemi, hemorajik diyatez v' Kas-iskelet: Kemik ağrısı, osteoartropati, tetani, parestezi, güçsüzlük v' Deri: Ekzema, purpura, dermatit, hiperkeratoz
Malabsorbsiyon semptomları ile ilişkili emilim bozuklukları Semptom/bulgu • Steatore • Diyare • Gaz, şişkinlik • Kilo kaybı, kas erimesi • Ödem • Anemi • Kanama diyatezi • Osteomalazi, parestezi, tetani • Gece körlüğü • Dermatit • Stomatit, glossit
Etiyoloji • Yağ malabsorbsiyonu • Emilim bozukluğu • Karbonhidrat malabsorbsiyonu • Emilim bozukluğu, kalori yetmezliği • Protein emilim bozukluğu • Demir, folat, vit 8,ı emilim bozukluğu • Yit K eksikliği • Yit D ve kalsiyum eksikliği • Yit A eksikliği • Çinko ve diğer eser element eksikliği • Yit 8, C, folat, 812 eksikliği
0 Tanı: •
Emilimi bozulan her maddenin kandaki düzeyleri azalmış bulunabilir ve bunlar tanı amacıyla kullanılabilir. Hipokalsemi, hipoalbuminemi, anemi, kalsiyum, fosfor, magnezyum ve çinko eksikliği, PT 'de uzama saptanabilir.
•
Malabsorbsiyon düşünülen bir hastada serum karoten ölçümü ve gaitada kalitatifyağ tayini tarama testi olarak kullanılabilir. Bunlar sensitif, ancak spesifik olmayan testlerdir.
•
Serum karoten ölçümü: Karoten ince bağırsak epitel hücrelerinden emilen bir ön hormondur ve karaciğerde depolanıp ihtiyaca göre vit-A'ya dönüşür. Uzun süreli emilim bozukluklarında kan düzeyi azalır. Yağ emilim bozukluğu için bir tarama testi olarak önerilmiştir ancak değeri sınırlıdır. Pankreas yetmezliğinde normal olabilir. Özellikle ince bağırsak mukaza hasarına bağlı malabsorbsiyonu gösterir.
•
Kalitatifyağ tayini: Yağ malabsorbsiyonu için en pratik testtir, ancak sübjektifbir testtir. Tarama amacıyla yapılır. Gaita örneği lama yayılarak ve Sudan III ile boyanarak mikroskopta incelenir ve yağ damlacıklarının artıp artmadığı değerlendirilir. Sudan IIl+etil alkol tirigliseridleri (pankreatik steatore); Sudan IIl+asetik asit serbest yağ asitlerini gösterir (ince bağırsak hastalığı).
•
Kantitatif yağ absorbsiyon testi: Serbest yağ diyeti (diyette 100 gr'dan fazla yağ olmalı) altında üç günlük gaita toplanır. Gaita yağ miktarı üç günün ortalaması, 7 gr/gün'den az olmalıdır. Bunun üzeri steatoredir. Yağ emilim bozukluğunu göstermek için en iyi testtir.
•
D-Xyloz testi: 25 gr D-Xyloz oral alındıktan sonra 5 saatlik idrarda D-Xyloz 5 gr'dan fazla olmalıdır. Bu test ince bağırsak mukoza bütünlüğünü yansıtır. Pankreatik bozukluklarda genellikle normal, ince bağırsak hastalıklarında bozuktur. Karbonhidrat malabsorbsiyonu tarama testidir. v' Yağ malabsorbsiyon testi bozuk olan bir hastada D-xyloz testi normalse pankreatit, D-xyloz testi de bozuksa ince bağırsaklara ait emilim bozukluğu ön planda düşünülmelidir.
•
Bentiromide testi: Pankreas yetersizliği tanısı için en kolay ve SA,esifık testtir. Bentiromide, PABA (para amino benzoik asit) ve sentetik peptidin bileşimidir. Aradaki bağ sadece pankreatik kimotiripsin ile yıkılır. Test için hastaya oral bentiromid verilir ve daha sonar idrar PASA düzeyleri ölçülür, idrar PABA düzeylerinin beklenen düzeyde olması bağırsaklarda kimotripsin ile hidrolizin normal olduğunu dolayısıyla pankreatik enzim aktivitesinin normal olduğunu gösterir. İdrarda PABA'nın azlığı pankreas ekzokrin yetmezliğini düşündürür.
•
Sekretin testi: Pankreas ekzokrin fonksiyonlarını değerlendirmede en duyarlı ancak komplike bir testtir. Pankreatik salgı sekretin ile uyarılarak ve duodenal bir tüp yardımı ile toplanarak analiz edilir. Kronik pankreas yetmezliğinin tanısında en sensitif testtir.
•
Schilling testi: ilk aşamada oral olarak radyoaktif işaretli siyanokobalamin verilir, 24 saatte idrarda radyoaktivite düşük ise test bozuktur (812 emilimi bozuktur). Sebebi bulmak için testin diğer aşamaları yapılır. IF eklenince test düzeliyorsa tanı pernisiyöz anemidir. Patıkreatik ekstre verilince düzeliyorsa kronik pankreatit, antibiotik tedavisi ile düzeliyorsa aşırı bakteri çoğalması vardır. 812 eksikliğinin sebebi ileal hastalık ise hiçbir şekilde test düzelmez. Vejeteryanlarda ve aklorhidride test normaldir.
SCHILLING TESTİNİN AŞAMALAR!
TANI
1. Basamak: oral radyoaktif işaretli 812
Emilimin olmaması malabsorpsiyon
2. Basamak: oral 812 + IF
Pernisiyöz anemiyse emilir
3. Basamak: oral 812 + pankreas enzimi
Pankreatik yetmezlikse emilir
4. Basamak: oral 812 + antibiyotik
Bakteriyel aşırı çoğalma ise emilir
Halen 812 emilemiyorsa
lleal hastalık vardır
•
H2 solunum testi: Laktoz intoleransını değerlendirmek için kullanılır. Laktaz enzimi eksikliğinde kolona geçen ve orada fermante olarak fazla miktarda hidrojen oluşumuna yol açan laktozun saptanması esasına dayanır. Solunum havasında ölçülen hidrojen gazının fazlalığı laktoz intoleransını gösterir.
•
C14- xyloz solunum testi: Aşırı bakteri çoğalması tanısı için kullanılır.
•
Görüntüleme yöntemleri: ./ Baryumlu ince barsak grafısi: Anatomik bozuklukları, fistül, darlık, dilatasyon, kör lup, cerrahi rezeksiyonları gösterir. ./ BT veya MRI enterografı: İnce barsak morfolojisini daha iyi belirler ./ Kapsül endoskopi ve çift-balon enteroskopi: Lezyonları direkt görme imkanı sağlar, eneteroskopi ile biyopsi de alınabilir.
•
İnce bağırsak biyopsisi: ./ Biyopsinin her zaman tanı koydurucu olduğu üç hastalık vardır: � Abetalipoproteinemi, immün eksikliği sendromu (agamaglobulinemi), Whipple hastalığı . ./ Aşağıdaki hastalıklarda biyopsi tanı koydurucu olmakla birlikte segmenter tutulum dolayısı ile herzaman biyopsi patolojik değildir; � Crohn, lenfoma, lenfanjektazi, eozinofılik gastroenterit, amyloidoz ./ Aşağıdaki hastalıklarda biyopsi anormal olmakla birlikte o patoloji için spesifik değildir; � Infeksiyöz enterit, radyasyon enteriti, glüten sensitif enteropati ./ Aşağıdaki durumlarda biyopsi normal olabilir; �
Fonksiyonel bağırsak hastalığı, karaciğer hastalığı, pankreas yetmezliği, disakkaridaz eksikliği, ülseratif kolit.
MALABSORBSİYON İLE GİDEN HASTALIKLAR 0 Gluten Sensitif Enteropati (Non-Tropikal Sprue, Çölyak Hastalığı): •
Etiyoloji: ./ Glutenin gliadin metabolitine karşı immünolojik bir reaksiyon ile oluşan intestinal inflamasyon ve hücre hasarına bağlıdır. ./ Gluten; çavdar, buğday, arpada var, mısır ve pirinçte yoktur. Yulafta az miktarda bulunur. ./ Etiyolojide immünolojik, genetik (HLA-DQ2 veya HLA-DQ8) ve çevresel faktörlerin (adenovirüs tip 12) rolü üzerinde durulmaktadır.
•
Klinik: ./ Hastalığın tipik intestinal malabsorbsiyonla giden formu, atipik semptomlarla giden fo rmu (anemi, osteopeni, infertilite, nörolojik semptomlar) ve asemptomatik seyreden sessiz subklinik formu vardır. ./ Malabsorbsiyon semptomları özellikle proksimal ince bağırsak etkilenmesini düşündürür. Semptomlar infant dönemde başlar, bazen çocuklukta kaybolut ve 30-60 yaş arasında tekrar ortaya çıkar. ./ Bol köpüklü, yağlı, kokulu diyare en önemli klinik belirtidir. Tüm sistemlerde tipik malabsorbsiyon belirtileri ve birlikte sık disakkaridaz eksikliği görülebilir. Bu hastalarda T hücreli lenfoma ve kanser gelişme riski artmıştır.
--
c
TUS HAZIRUK MERKEZLERi
)
../ Demir emilim bozukluğu ilk olarak ortaya çıkabilir. Atipik formları sadece demir eksikliki anemisi ile seyredebilir. Sebebi bulunamayan demir eksikliği araştırılırken düşünülmelidir. ../ Hastalık jejunal ve ileal ülserlerle gidebilir ve dermatitis herpetiformis ile ilişkili olabilir. Dermatitis herpetiformis sırt, kalça ve dirseklerde, eritemli zeminde simetrik olarak yerleşmiş papüller, veziküller ve küçük gruplar oluşturan büller ile karakterize kronik bir hastalıktır. ../ Nadir görülen bir formu kollajenöz sprue'dur. Bazal membran altında kollejen benzeri bir materyal birikir. Bunlar genellikle glütensiz diyete cevap vermezler ve prognozları kötüdür. ./ Çölyak ile Tip ı diabetes, IgA ekslkli�i, Down ve Turner sendromu arasında da ilişki olduğu gösterilmiştir. •
Tanı: ./ Malabsorbsiyon testleri bozuktur. D-Xyloz testi anormaldir. Serum IgA anti-gliadin antikor seviyeleri artmıştır. Anti-endomizyum IgA (%90-95 sensitif ve spesifik) ve anti-doku transglutaminaz IgA antikoru (%95-100 spesifik) tanı için oldukça değerli serolojik testlerdir. Tarama amacı ile de kullanılırlar ../ HLA-DQ2 veya HLA-DQ8 sensitivitesi %100'dür ama spesifıtileri yoktur. Dışlamak için seçilmiş vakalarda kullanılabilir. Negatif olmaları glüten enteropatisini ekarte ettirir. ../ İnce bağırsak biyopsisinde mukozal küntleşme, villus kaybı, kript hipeıtrofisi ve lamina propria'da mononükleer infiltrasyon görülür. ../ İnce bağırsak biyopsisi spesifik olmamasına rağmen daima patolojik olduğu için tanıda en değerli yöntemdir. Yani patolojiyi kesin olarak gösterir, ancak bunun gluten-sensitif enteropati ile ilişkisini göstermez . ../ Tanı klinik bulgular, seroloji ve patoloji birleştirilerek konulur. Buna rağmen tanı konulamayan vakalarda tedaviden tanıya gidilebilir.
•
Tedavi: ./ Diyet: Tüm gluten içeren tahıl ürünleri diyetten çıkarılır. Kliniği ağır hastalarda süt ürünleri ve yağ kısıtlaması semptomları azaltır. Vakaların %90'ı diyet sınırlamasına cevap verir. ../ Steroid: Cevap vermeyen refrakter vakalarda steroid kullanılir . ../ Peptidaz: Son yıllarda glüteni diyetden dışlamadan toksik glüten peptidlerini midede inaktive ederek etkili olan peptidazlar tedavide kullanılmaktadır. ./ Tedavi sonrası ince bağırsak mukozal yapısı, malabsorbsiyon testleri ve biyopsi normale döner. ../ Şikayetlerinde artma ile gelen hastalarda öncelikle diyete uyumsuzluk düşünülmelidir. Diyete rağmen abdominal semptomlar ve sedimantasyon artışı lenfoma gelişimi için uyarıcı olmalıdır. Bu hastalarda genel olarak malignite görülme riski de artar.
0 Diğer Malabsorbsiyon Hastalıklan: •
Abetalipoproteinemi: Şilomikron oluşum defekti vardır, intestinal hücrelerde apoprotein B yoktur. Biyopside epitel hücreleri yağla doludur. Ataksi, retinitis pigmentoza, serum kolesterol ve trigliserid düşüklüğü ile gider, periferik yaymada akantositler görülür.
•
Whipple hastalığı: Gram pozitif bir actinobacter olan Tropherymat-whipplei'nin neden olduğu, migratuvar artralji, ateş, ishal, steatore, kilo kaybı, periferik LAP, göz ve nörolojik bozukluklar ile giden bir kronik multisistemik hastalıktır. Protein kaybettiren enteropati vardır. Orta yaş erkeklerde daha sık görülür. Steatoresi olan bir hastada multisistemik tutulum Whipple hastalığından şüphelendirir. Biyopside PAS ( +) makrofaj infiltrasyonu, içlerinde çomak şeklinde basiller, villüs küntleşmesi ve lenfatik dilatasyon vardır. Tedavide seftriakson, meropenem, tetrasiklin veya trimetoprim-sulfametoksazol gibi antibiyotikler kullanılır.
•
Lenfanjiektazi: Protein kaybettiren bir enteropatidir. Diyare, hafif steatore, asimetrik ödem, şilöz effüzyon diğer özellikleridir. Konjenital veya primer olabilir. Ödem hastalığın en önemli klinik bulgusudur. Hipoproteinemi, hipokolesterolemi, lenfopeni, hipokalsemi ile seyreder. Biyopside aşırı dilate lenfatik kanallar izlenerek tanı konulur. Tedavisi diyet ve replasman tedavisidir. Oktreotid yararlı olabilir.
"
•
Protein kaybettiren enteropatiler: Whipple hastalığı, lenfanjiektazi, nan-tropikal sprue, lenfoma, konstriktif perikardit, Menetrier hastalığı, inflamatuvar bağırsak hastalıkları, skleroderma ve gastrik karsinom (nadir) ciddi protein ve albumin kaybı ile gidebilen patolojilerdir ve protein kaybettiren enteropatiler olarak tanımlanırlar. Tanıda gaitada alfa-1 antitripsin bakılır. Tedavi altta yatan nedene göre planlanır.
•
Pankreas yetmezliği: En sık sebep alkolizme bağlı kronik pankreatitdir, pankreas rezeksiyonu ve kanserinde de görülebilir. Çocuklarda en sık kistik fıbrozisde görülür. En önemli bulgusu steatoredir. Kalitatif ve kantitatif yağ malabsorbsiyon testleri bozuk, D-xyloz testi ve serum karoteni genellikle normaldir. Tedavide semptomatik olarak pankreatik enzim ekstreleri kullanılır.
•
Bakteri aşırı çoğalması: ./ İntestinal lümende aşırı çoğalan bakteriler safra asitlerini dekonjuge ederek yağ emilimini bozarlar ve malabsorbsiyona yol açarlar. Yaşlılarda malabsorbsiyonun en sık sebebidir . ./ Diare, steatore ve makrositik anemi görülebilir. Bakteriler B12'yi kullanıp, folat bileşikleri üretirler. ./ Mide asidi ve IgA bakteri aşırı çoğalmasını önleyici faktörlerdir. Kör lup sendromları, hipoasidite veya aklorhidri, bağırsak motilitesinde azalma, hipogammaglobulinemi, gastrokolik ya da jejunokolik fistül bu duruma neden olabilir. ./ Tanı için 14C-xyloz solunum testi, hidrojen solunum testi, Schilling testi veya jejunal aspirat materyali kültürü (altın standart) kullanlır. ./ Tedavide tetrasiklin (ilk tercih), metronidazol, rifaksamin veya intestinal floraya etkili herhangi bir antibiyotik verilir. Probiotikler de kullanılabilir.
•
Disakkaridaz eksikliği: Oral olarak alınan disakkaridler fırçamsı kenarda bulunan disakkaridazlar tarafından monosakkaridlere parçalanarak emilirler. Bu enzimlerin eksikliğinde emilemeyen disakkaridler bağırsaklarda ozmotik bir yük oluşturur ve kolonda bakteriler tarafından parçalanarak aşırı gaz oluşumuna yol açarlar. Erişkinde en sık laktaz eksikliği olur, diğerleri nadirdir. Süt alımı sonrası karın ağrısı, gaz ve ishal tipiktir.
İNFLAMATUVAR BAGIRSAK HASTALIKLARI (İBH) 0 Etiyolojisi ve patofızyolojisi henüz tam olarak bilinmeyen ve kronik intestinal ve sistemik inflamasyon ile seyreden hastalıklardır. 0 Etyolojisinde çevresel faktörler, genetik yatkınlık, immün regülasyon bozukluğu, ve microbial flora gibi birçok faktör sorumlu olabilir.
Mean incidence of IBD, UC and CD over time (per 100,000 person-year)
0.8
Lumlnal mlcrobial antigens and adjuvants
0.7 0.6 0.5 lmmune response
0.4 0.3 0.2 0.1
o
1990-1994
1995-1999
-+-- IBD
2000-2004
uc
-co
2005-2009
0 Son yıllarda her iki hastalıkda özellikle gelişmiş toplumlarında belirgin olarak artmaktadır. 0 Temelde ülseratif kolit ve Crohn hastalığından oluşur. İki hastalığın birçok epidemiyolojik ve patofızyolojik özellikleri ile tedavide kullanılan ilaçlar birbirine benzerdir. Ancak patolojik ve klinik özellikleri farklıdır, buna rağmen iki hastalık bazen karışabilir ve ayırt edilemeyen durumlarda indetermine kolitten söz edilir.
Ülseratif Kolit ve Crohn Hastalığının Temel Özellikleri ve Farkları Ülseratif Kolit
Crohn hastahğ1
Anatomik özellikler
Sadece kolon (çekum tutulumunda backwash ileitis), daima rektum, diffüz tutulum
Tüm GİS, en sık terminal ileum, %40 vakada kolon, nadiren rektum, segmenter tutulum, perianal hastalık
Patolojik özellikler
Mukoza ve submukozada inflamasyon, yüzeye! ülserler, kriptlerde abseleşme
Transmural ve lenfosit ağırlıklı inflamasyon, granüloma, en erken lezyon aftöz ülsereasyon daha sonra derin ülserasyon, bağırsak duvarında kalınlaşma
Ağırlıklı semptomlar
Sık ve az miktarda kanlı diyare, tenezm, nadiren karın ağrısı, sigara semptomları azaltır.
Kansız diyare, karın ağrısı, malabsorbsiyon bulguları, sigara semptomları ve nüksü artırır.
Seroloji
p-ANCA* genellikle pozitif, ASCA** genellikle negatif
p-ANCA genellikle negatif, ASCA genellikle pozitif
Endoskopi
Diffüz vaskülerite kaybı, mukoza! ödem, frajilite, hiperemi, hemoraji, yüzeye! erozyon ve ülserler. Kronik dönemde mukoza! atrofi ve psödopolipler
Aftöz ülserler, lineer derin ülserler, ülserlerin etrafında normal görünümlü mukoza 'skip area', yama tarzı inflamasyon, kabalaşmış kaldırım taşı görünümlü mukoza, tümende daralma
Baryumlu radyoloji
Küçük ülserasyon, psödopolipler, kronik dönemde haustra kaybı, kurşun boru görünümü, kolonda kısalma
Segmenter değişiklikler, ülser, fistülleşme, daralma 'ip belirtisi', kaldırım taşı görünümü
Ekstraintestinal belirtiler
Göz, cilt ve eklem bulguları olabilir, sklerozan kolanjit tipiktir
Göz, cilt ve eklem bulgulan olabilir, kolelitiazis tipiktir
Komplikasyonlar
Toksik megakolon ve uzun dönemde kolon kanseri
Obstrüksiyon ve fistülizasyon ön planda, striktür, abse, perianal hastalık, nütrisyonel bozukluk
Özellikler
* p-ANCA
*"ASCA
: Perinuclear anti-neutrophilic cytoplasmic antibody. : Anti-saccharomyces cerevisiae antibody
Toxic megacolon
Lymphoid hyperplasia
Abscess formation Wall thickening
Bowel loop dilatation
Skip area
Fistula formation
Crohn Hastalığının Temel Anatomik ve Patolojik Özellikleri
ÜLSERATİF KOLİT 0 Tanım: •
Kolon mukozasını rektumdan başlayarak distale doğru tutan ve etiyolojisi bilinmeyen kronik mukoza! inflamasyondur.
•
Hastalık remisyon ve relapslarla ve bağırsak dışı bulgularla seyredebilir. Klinik olarak semptomlara ve tutulumun yaygınlığına göre aşağıdaki tanımlamalar kullanılır.
Şiddetin belirlenmesi Hafif .............. Defekasyon sayısı 4 , kan var/yok, minimal sistemik semptom Şiddetli .......... Defekasyon sayısı >6, kan var, sistemik semptomlar tipik , sedim yüksek Fulminan ........ Defekasyon sayısı >10 , sistemik semptom+batın bulguları+ateş, sedim yüksek Refrakter ........ Meselamin lavman+Oral 5-ASA+Oral steroide dirençli vaka Lokallzasyon Proktit ........... Sadece rektum Distal kolit ...... Rekto-sigmoid veya 60.cm'e kadar Sol kolit.......... Splenik fluksaraya sınırlı Yaygın kolit...... Transverse uzanan Pankolit.......... Çekum dahil tüm kolon (tüm vakaların %10-20'si) 0 Epidemiyoloji ve Patoloji: •
Ülseratif kolit sadece kolon tutulumu ile giden bir inflamatuvar hastalıktır. En önemli epidemiyolojik ve patolojik özellikleri: ./ 20-40 yaş arasında sık görülür, 55-65 yaşında ikinci pik görülür. ./ Sigara içenlerde daha az görülür, nedeni bilinmemektedir. ./ En sık tutulum bölgesi rektumdur, inflamasyon rektumdan çekuma doğru ilerler. ./ İnflamasyon yüzeyeldir, lamina propriayı nadiren geçer, serozayı tutmaz. ./ Bağırsak tutulumu diffüzdür, arada sağlam bölge bulunmaz. ./ İnce bağırsak tutulmaz . Çekumu tutan vakalarda terminal ileum tutulabilir (Backwash ileitis). ./ Patolojik olarak tutulan bölgelerde kript abseleri (inflamasyonun akut döneminde kript lümeninde biriken PNL hücreler) izlenir. ./ Postinflamatuvar psödopolipler gelişebilir. İyileşme sırasında epitelial goblet hücre kaybı olur. ./ Kronik dönemde kurşun boru manzarası oluşabilir (haustrasyon kaybı, düz kas kalınlaşması, kolon kısalması).
0 Klinik •
Hastalığın yaygınlığına göre değişmekle birlikte rektal kanama, tenezm ve mukopürülan gaita sık görülür. Hastayı ;, kliniğe en çok getiren yakınma kanlı ishaldir.
•
Hastalık remisyon ve alevlenmelerle seyreder.
•
Sistemik semptomlar olabilir (ateş, halsizlik, gece terlemesi, bulantı, kusma, artralji).
•
Timpanizm, distansiyon, ateş, taşikardi, kusma toksik megakolonu düşündürmelidir.
•
Laboratuvarda en sık rastlanan patoloji demir eksikliği anemisidir. Akut faz reaktanları yükselebilir ancak tanı ve tedavide yol gösterici değildir. Otoantikor olarak %50-80 vakada p-ANCA saptanır.
•
Bağırsak dışı bulgular: ./ Göz: Episklerit, üveit, iritis, keratit, retrobulber nörit, ./ Deri: Eritema nodozum, piyoderma gangrenozum, psoriazis, nekrotizan vaskülit,
(.._____ ru_s_H_AZ._I_R_llk_ME_R__ _ıcmER_I _�)
./ Eklem: Artralji, periferik artropati, sakroileit, ./ Karaciğer: Perikolanjit, sklerozan kolanjit, steatoz, ./ Hematolojik: Lökositoz, trombositoz, demir eksikliği anemisi, megaloblastik anemi, ./ Diğer: Stomatit, nadiren amiloid gelişimi, böbrekte ürik asit taşları, venöz tromboz, pyojenik abse. Eyes
Skin
lritis
Erythema nodosum
Episcleritis
Pyoderma gangrenosum
lnterstitial keratitis
Necrotizing cutaneous vasculitis
Retrobulbar neuritis
Joints
Liver Pericholangitis Sclerosing cholangitis
Sacroiliitis
Fatty infıltration
Ankylosing spondylitis
Chronic active hepatitis Bile duct carcinoma
Other
Pyogenic liver abscess
Venous thrombosis Amyloidosis
Blood lron-defıciency anemia Coombs-positive hemolytic anemia
Renal disease {eg. pyelonephrilis, urolithiasis)
Megaloblastic anemia
Pyogenic abscesses
Leukocytosis Thrombocytosis Hypoprothrombinemia
Ülseratif Kolit Ekstraintestinal Semptomlar 0 Tanı: Tek başına tanı koyduran bir klinik veya laboratuvar bulgusu yoktur. Tanı için diğer kolit nedenleri dışlanmalı ve hastalığın klinik, patolojik ve endoskopik bulguları birlikte değerlendirilerek tanı konulmalıdır. •
Akut faz reaktanları özellikle CRP yüksektir. Hastalığın aktivitesi hakkında da fikir verir.
•
Son yıllarda kullanılan gaitada fekal laktoferin ve calprotectin intestinal inflamasyonu yansıtarak tanıda yardımcı olurlar.
0 Tedavi: Temelde inflamasyonun baskılanması esasına dayanır ve medikal tedavi küratif değildir. •
5-Amino Salisilik Asit (5-ASA): Topikal (rektal) veya oral sulfasalazin veya mesalamin (sulfasalazin; sulfapiridin ve 5-ASA, mesalamin sadece 5-ASA'dan oluşur). Hafif-orta vakalarda tedavinin esas ilacıdır ve hemen her vakada kullanılır. Sadece distal ve rektum tutulumu olan vakalarda rektal yoldan topikal uygulama yeterli olabilir, ilacın etkin kısmı 5-ASA'dır ve tek başına bunun kullanılması daha az yan etki oluşmasına yol açar. İlaç folik asit eksikliğine yol açabilir. Kemik iliğini süprese edebilir. �
•
Kortikosteroidler: 5-ASA tedavisine yanıtsız vakalarda ve orta-şiddetli kolitlerde oral steroid kullanılır. Semptomlar kontrol altına alınınca steroidler azaltılarak kesilir. Distal koliti olan vakalarda budesonid gibi topikal steroidler rektal yoldan verilebilir.
•
immünsüpresyon: Sık nüks eden şiddetli ve yaygın kolitlerde steroid bağımlılığını azaltmak için idame tedavide 6-merkaptopürin veya azotioprin kullanılmaktadır. Steroid ile kontrol altına alınamayan şiddetli vakalarda akut bulguların kontrolü için siklosporin denenebilir. Bu gibi vakalarda son yıllarda TNF-alfa antagonistleri (infliksimab) de kullanılmaktadır.
•
Cerrahi: Toksik megakolon, perforasyon, durmayan kanama, biyopside şiddetli displazi ve medikal tedaviye rağmen cevapsızlık halinde total kole\tomi yapılabilir ve kür sağlayabilir. Total kolektomi sonrası sklerozan kolanjit ve sakroileit dışındaki ekstraintestinal bulgular geriler.
•
Fulminan kolitis: Ağızdan besleme kesilir, total parenteral besleme yapılır. IV steroid başlanır, cerrahi konsültasyon istenir. Siklosporin ve infliksimab denenebilir. Toksik megakolon riski varsa geniş spektrumlu antibiyotik ilave edilir.
•
Steroidler idame tedavide kullanılmaz. İdame tedavi 5-ASA ile yapılır. Bu ilaca rağmen sık tekrarlayan veya steroid ihtiyacı olan hastalarda idame tedavide 6-merkaptopürin veya azatioprin kullanılır.
0 Komplikasyonlar: •
Toksik megakolon: ./ En önemli ve mortal komplikasyondur (kolon duvarı bir parşömen kağıdı gibi incelir, spontan perforasyon riski artar). ./ Toksik megakolon en sık transvers kolonda görülür, tanı için direkt karın grafisi çekilir. ./ Direkt grafide lokalize 6 cm'den fazla genişleme toksik megakolon tanısını koydurur. Perforasyon riski nedeniyle baryumlu grafi ve kolonoskopi kontrendikedir.
•
..
Kolon kanseri riski artmıştır. ./ Bu artış hastalığın 10. yılından sonra başlar. Hastalığın süresi ve yaygınlığı arttıkça kanser riski de artar. Bu hastalarda 10. yıldan sonra ortalama 2 yıl arayla kolonoskopik izlem yapılır.
•
Diğer: Masif hemoraji, perforasyon, tromboemboli, striktür ve obstrüksiyon gibi komplikasyonlar nadiren görülebilir.
CROHN HASTALIGI (REGIONAL ENTERITIS) 0 Tanım: Gastrointestinal kanalı ağızdan anüse kadar transmural olarak tutabilen ve remisyon relapslarla seyreden kronik granülamatöz bir inflamatuvar hastalıkdır. 0 Epidemiyoloji ve Patoloji: •
Görülme yaşı ve coğrafi özellikleri ülseratif kolite benzer.
•
Sigara içenlerde daha sık görülür.
•
Ağızdan anüse kadar her yeri tutabilir (en sık ileokolit şeklinde-distal ileum ve proksimal kolon tutulur).
•
Tutulum segmental ve transmuraldir, en erken makroskopik lezyon aftöz ülserlerdir.
•
Beraberinde lenfoid agregatlar ve bazen kazeifiye olmayan granülomlar oluşur. Bu ülserler lineer olarak ilerleyerek kaldırım taşı manzarasını oluşturur,
•
İyileşme sırasında sitriktürler sıktır. Sosis benzeri bağırsak ansları oluşabilir.
•
En önemli komplikasyonları; fistül, fissür ve striktürdür. Perianal bölge patolojileri sık görülür. Amiloidoz gelişebilir.
0 Klinik: •
Dispeptik şikayetler, karın ağrısı, hassasiyet, ishal ve rektal kanama olabilir. Bazen akut apanadisiti taklit edebilir.
•
Kilo kaybı ülseratif kolite göre daha sıktır. Çomak parmak görülebilir.
•
Sistemik semptomlar daha sıktır.
•
Tutulum transmural olduğu için fistül, striktür, obstrüksiyon, intra abdominal abse görülebilir.
•
Kolon kanseri gelişme sıklığı normal popülasyona göre artar ancak ülseratif kolitte olduğu gibi yakın bir ilişki yoktur. İnce bağırsak adenokanser gelişme riski de artmıştır.
•
İnce bağırsak tutulumu ve malabsorbsiyon nedeniyle laboratuvar anomalileri daha belirgindir (demir, Vit-B12 ve folat eksikliği, protein kaybı, hipokalsemi, ADEK vitaminleri eksikliği, Mg ve çinko eksikliği).
•
Ekstraintestinal belirtiler: Genel olarak ülseratif kolite benzer. Eritema nodozum, periferik artrit ve ankilozan spondilit Crohn da daha sık gÔrülür. Safra taşı, osteomalazi, vitamin eksiklikleri, kalsiyum oksalat taşları, obstrüktif üropati Crohn'a özgün olup ülseratif kolitte beklenmez. Sklerozan kolanjit çok nadirdir.
--
(��-TU�S_H_AZl�RU_ K_M�ER_KEZLE_ � R_i��j
General Malnutrition Thrombosis Vitamin and mineral defıciencies Hypoalbuminemia Amyloidosis Growth failure Weight loss Recurrent levers
.----- Ocular lritis Episcleritis Conjuctivitis
Cutaneous Erythema nodosum Pyoderma gangrenosum Aphthous ulcers
Hepatobiliary Pericholangitis Cholelithiasis Fatty liver Sclerosing cholangitis Cholangiocarcinoma
Renal Urinary tract infections Oxalate nephrolithiasis
Rheumatologic and musculoskeletal Polyarthralgias Sacroiliitis Ankylosing spondylitis Clubbing
Obstructive uropathy
Crohn hastalığında ekstraintestinal semptomlar 0 Tanı: •
Klinik, laboratuvar, endoskopi birleştirilerek konulur. Serumda akut faz reaktanları özellikle CRP yüksektir ve hastalığın aktivitesini yansıtır. Gaitada fekal laktoferin ve calprotectin tanıda ve aktiviteyi izlemede yardımcıdır.
•
ince barsak görüntülemesi bazı vakalarda tanıda yardımcıdır. BT veya MR entereografi öncelikle istenir. Ancak kapsül endoskopi ince barsak tutulumunu göstermede radyolojik yöntemlere üstündür.
0 Ayncı tanı: Hem ülseratif kolit hem Crohn birçok enfeksiyöz ve non-enfeksiyoz klinik tablo ile karışabilir. Bunların arasında özellikle invazif bakteriler ve protozoalar ile oluşan ve kanlı diyareye yol açan etkenler öncelikle düşünülmelidir. Enfeksiyon dışı hastalıklardan divertikülit, iskemik kolit, radyasyon koliti, soliter rektal ülser, NSAII bağlı kolit ve kolit yapan diğer ilaçlar (mycophenolate mofetil, ipilimumab) düşünülmelidir. 0 Tedavi: •
Medikal tedavi ülseratif kolite benzer ve aynı ilaçlar kullanılır. Özellikle immünsupresif tedavi (azotioprin ve TNF alfa antagonistleri) daha yaygın olarak kullanılır.
•
5-ASA preperatları: İleal hastalıkta etkinlikleri sınırlıdır: Kullanımları yaygın değildir.
•
Kortikosteroidler: Hemen tüm tedavi gerektiren vakalarda remisyonu sağlamak için kullanılırlar. Etkinlikleri yüksektir ancak yan etkileri kullanımlarını sınırlar. Terminal ileumda salınan ve topikal etkili budesonid sistemik yan etkileri minimal olduğu için ileum tutulumlu vakalarda tercih edilmektedir:
•
Azotioprin veya 6-merkaptopurin: Remisyonun idamesi için yaygın kullanılırlar. Remisyonun indüksiyonunda etkili değildirler.
•
TNF-alfa antagonistileri; infliksimctb ve adalimumab: Hem remisyonu hem idameyi sağlamak için steroide dirençli veya nüks eden vakalarda yaygın olarak kullanılırler. Son yıllarda orta-şiddetli vakalarda ilk tercih olarak kullanılmaları önerilmektedir. Bu ilaçlar fistülizan vakalarda da etkilidir ve tercih edilir. Anti-TNF verilecek vakalarda aktif enfeksiyon ve opurtunistik enfeksiyonlar dışlanmalıdır:
•
Antibiyotikler: Metronidazol ve siprofloksasin aktif inflamasyonu baskılamada, perianal hastalıkta ve fistülizan vakalarda etkilidir. İleal rezeksiyon sonrası nüksleri azaltırlar.
•
Elemental diet: Remisyonu sağlamada etkilidirler.
•
Cerrahi tedavi: Sıklıkla komplikasyonlar içindir. Primer küratif tedavi amaçlı cerrahiden kaçınılmalıdır çünkü hastalık GİS'in herhangi bir yerinde tekrarlayabilmektedir.
0 Komplikasyonlar: •
özellikle striktür, obstrüksiyon, perianal hastalıklar, bağırsak segmentleri arası veya diğer komşu dokulara fıstülizasyon, intraabdominal abse oldukça önemli ve sık görülebilen komplikasyonlarıdır.
•
Beslenme bozukluğu ve malabsorbsiyon bulguları olabilir.
•
Tüm kolonu tutan kolitde kanser riski ülseratif kolite yakındır. Ancak segmental veya ince bağırsağa lokalize vakalarda risk ülseratif kolit kadar belirgin artmamıştır, bununla beraber normal popülasyondan yüksektir.
AMİBİK KOLİTİS 0 E. histolytica tarafından kolonda oluşturulan inflamatuvar bir hastalıktır. İnvazif seyreden formları inflamatuvar bağırsak hastalıkları ile sık karışabilir. Hastalık; • Asemptomatik, •
Noninvazif kolit,
•
İnvazif kolit veya fulminant kolit şeklinde seyredebilir.
0 Amibik kolitis amibin dokuya invaze olarak yol açtığı ülseresyon ve kanlı diyareye verilen isimdir. 0 Hastalığın seyri ajanın patojenitesine ve kişinin immün durumuna bağlıdır. Günde 4-10 kez kanlı diyare, karın ağrısı, bulantı-kusma, iştahsızlık, ateş ve kilo kaybı görülebilir. 0 Tanıda ilk yapılacak taze gaitada amip trofozoidi için mikroskopik incelemedir. Özellikle eritrosit fagosite etmiş amip trofozoidlerinin görülmesi tanıda değerlidir. Tanıda rektoskopi, histoloji, seroloji, baryumlu grafı tanıyı kesinleştirmek için kullanılır. 0 Tedavide en önemli ilaç metronidazoldür (ve diğer nitro-imidazollar). Metronidazol hem doku hem intestinal forma etkilidir. Metronidazole yanıtsız vakalarda emetin kullanılır (sadece doku formuna etkilidir). 0 Taşıyıcılığı önlemek için intestinal forma etkili ilaçlar kullanılır. Bunlar; diloksanit furoat, iyodokinol, paramomisin ve tetrasiklindir. 0 Amibik kolit klinik olarak ülseratif kolitle karışabilir ve ÜK'ye süperpoze olabilir. Steroid tedavisi amipli hastalarda fulminant kolit gelişmesine yol açabilir. Bu nedenle ÜK olan hastalarda steroid verileceği zaman amip ekarte edilmelidir.
İRRİTABL BAGIRSAK SENDROMU 0 Tanım:
•
İrritabl bağırsak sendromu (IBS) veya fonksiyonel bağırsak hastalığı bağırsak alışkanlığında değişiklik, karın ağnsı ve şişkinlik ile giden ve en sık görülen GİS hastalıklarından biridir. Bayanlarda daha sık görülür ve 30-50 yaş arasında en sıktır.
0 Tanı: •
IBS'nin tanısı diğer organik nedenlerin ekarte edilmesine bağlıdır.
•
Öyküde kilo kaybı, semptomların yeni başlaması, gece karın ağrısı ve diyare, anemi, gaitada kan veya kanlı diyare varsa mutlaka organik bir hastalık için araştırılmalıdır.
•
Roma 111 kriterleri IBS'yi; en az 6 ay önce başlayan ve son 3 aydır devam eden karın ağrısı veya rahatsızlık ile beraber; ../ Defekasyon ile semptomlarda düzelme, t ../ Gaitanın kıvamında, ../ Defekasyon sayısında değişme özelliklerinden en az ikisinin olması şeklinde tanımlar.
İNCE BAGIRSAK TÜMÖRLERİ 0 İnce bağırsak tümörleri diğer Gİs tümörlerine göre daha nadir görülür. Şu durumlarda şüphelenmek gerekir; ./ Rekürren açıklanamayan kramp tarzı karın ağrısı epizodları ./ Aralıklı bağırsak obstrüksiyon bulguları ./ Erişkinde intussepşın ./ Nedeni bulunamayan kronik GİS kanaması 0 İnce bağırsaklarda en sık görülen bening tümör adenom ve lelyomlyomdur. 0 Malign tümörler ise; proksimalde en sık adenokanser, distalde lenfoma ve karsinoid tümör görülür. Genel olarak ince bağırsaklarda en sık adenokanserler görülür. 0 Adenokanser: •
En sık duodenuma (ampulla vateri) ve proksimal ince bağırsağa yerleşir.
•
Gardner sendromunda ve ailevi adenomatoz polipozisde periampuller adenokanser riski fazladır. Glüten enteropatisi ve Crohn hastalığında da risk artar.
•
En sık semptom karın ağrısıdır. Obstrüksiyon, nadiren perforasyon görülebilir, ileri dönemde kilo kaybı, konstitusyonel yakınmalar, kusma ve sarılık görülebilir.
•
Günümüzde enteroskopi ve kapsül endoskopi sayesinde jejunuma yerleşen lezyonları yakalama oranı yüksektir. Tedavisi cerrahidir.
0 Lenfoma: •
İnce barsak lenfomaları primer veya sekonder olabilir.
•
İnce bağırsakta en sık ileuma yerleşirler. Submukozadaki lenfoid folliküllerden köken alırlar.
•
Primer lenfomalar genellikle T-hücreli non-Hodgkin lenfomadırlar.
•
Rejional enterit (Crohn), immün yetmezlik (trans sonrası, AİDS) ve Çöliak hastalığında lenfoma riski yükselir.
•
Kliniği, tanısı ve tedavisi diğer ince barsak tümörlerine benzer.
•
İmmünoproliferatif ince bağırsak hastalığı (IPSID) proksimal ince bağırsakları diffüz olarak tutan ve Yahudiler'de, Araplar'da sık görülen bir ince bağırsak lenfoma tipidir. ./ Akdeniz lenfoması veya alfa-ağır zincir hastalığı olarak bilinir. B hücreli lenfomadır. Tipik olarak kronik diyare ve malabsorbsiyonla prezente olur. ./ Bu hastalarda kanda ve bağırsaklarda alfa ağır zinciri taşıyan anormal bir IgA sekresyonu vardır. ./ Hastalık genellikle progressif malnütrisyon ve bunu takiben agresif bir lenfoma gelişimiyle fatal seyreder. Hastalığın erken dönemlerinde tedavide tetrasiklin kullanılır.
0 Karsinoid Tümör (GI-NET) ve karsinoid Sendrom: •
Enterokromaffın hücrelerden köken alan ve gastrointestinal lümende en sık görülen endokrin tümörlerdir.
•
En sık ileumda ve apendikste yerleşirler. Mide, rektum ve bronş �iğer sık görülen yerlerdir.
•
Bu tümörlerin primer kitleye bağlı klinik bulgaları genellikle geç aşamada görülür ve bunların bir kısmı serotonin başta olmak üzere, histamin, nöron spesifik enolaz, insülin, ACTH, kalsitonin, büyüme hormonu, gastrin, vs gibi birçok hormona! peptit salgılayarak karsinoid sendroma yol açarlar.
•
T ipik karsinoid sendrom 'flashing' atağı ile başlar (yüz ve boyunda eritematoz döküntü), çarpıntı, diyare ve hipotansiyon olabilir. Kalpte endokardial fibrozise yol açar (en sık triküspit ve pulmoner kapak tutulur, sol kalp fibrozisi özellikle bronş karsinoidinde görülür).
•
Midgut karsinoidleri (duodenum, ince barsaklar, sağ kolon) daha sık karsinoid sendrom yapar. Foregut karsinoidlerinde (akciğer, bron�, mide, pankreas) daha az, hindgut karsinoidlerinde (rektum, inen kolon, over, testis) çok nadiren karsinoid sencfrom görülür.
•
Kolon ve ince bağırsak karsinoidleri diğerlerine oranla daha sık metastaz yaparlar. İntestinal karsinoidlere bağlı karsinoid sendrom genellikle karaciğer metastazı sonrası görülür.
•
Tanı için yerleşim yerlerine yönelik görüntüleme testleri yapılır. Görüntülemede sintigrafi, BT ve MRI oldukça değerlidir ancak tümörün lokalizasyonu zordur ve 24 saatlik idrarda 5-HIAA (seratonin metaboliti) ölçümü tanı koydurucudur. Son yıllarda kromogranin A da serolojik tanıda kullanılır ancak pankreas ve diğer NET'lerde de yükselir ve intestinal karsinoid için spesifısitesi düşüktür.
•
Tedavi: T ümör lokalize edilebilirse cerrahidir. Apendiksde saptanan tümörlerde apendektomi yeterlidir.
•
Oktreotid karsinoid semptomlar için (somatostatin analoğu) en etkin ilaçtır.
KOLON TÜMÖRLERİ li'.1 Epidemiyoloji ve patogenez: •
Genel olarak Dünya'da en sık görülen 3. kanserlerdir. Kanser ölümlerinde akciğerden sonra 2. sıradadır. Gelişmiş ülkelerde çevresel ve diyet faktörlerine bağlı olarak daha sık görülmektedir.
•
Diğer GİS kanserlerinde olduğu gibi risk 45-50 yaş üzerinde artmaya başlar ve yaşla doğru orantılı bir şekilde artış devam eder.
•
Kanser gelişiminde çevresel faktörler ve diyet ile beraber genetik faktörlerin rolü önemlidir.
•
Kanser düz kolon mukozasından gelişebileceği gibi sıklıkla bir adenomatöz polip zemininde gelişmektedir. Bu polipler sporadik olarak özellikle 50 yaş üzerinde sıklıkla gelişebilir veya ailevi polipozis sendromları ile ilişkili olarak görülebilir.
li'.1 Kolon Polipleri: •
Polipler histolojik yapılarına ve malign potansiyellerine göre şu şekilde sınıflandınlır:
•
Non-neoplastik (hiperplastik, inflamatuvar, hamartomatöz): Hiperplastik polipler ve inflamatuvar polipler malignleşmez kabul edilir. Hamartomatöz poliplerde non-neoplastik olarak bilinir, ancak multipl hamartomatöz poliplerle seyreden bazı ailevi sendromlarda malignleşme bildirilmektedir.
•
Neoplastik polipler (adenom): Kolonun en sık görülen benign tümörleri olarak kabul edilirler. Bu polipler tübüler adenom veya villöz adenom olabilir, ancak çoğu zaman tubulovillöz adenom şeklinde miksttir. Malignleşme riski villöz komponent ve çap arttığı oranda artar. Klasik olarak 2cm'nin üzerindeki poliplerde malignite riskinin belirgin olarak yükselmeye başladığı kabul edilir. Yüksek displazi malignite riskinin en önemli belirleyicisidir.
•
Adenomlarda malignite riskini belirleyen faktörler: ./ Histoloji (villöz>tübülovillöz>tübüler), ./ Morfoloji (sesil>saplı), ./ Boyut (2.5 cm;,: risk %10), ./ Sayı (adenom sayısı arttıkça risk artar), ./ Displazi (düşük grade %6, yüksek grade %35).
•
Kolonoskopide adenamtoz polip saptanan bir hastada mutlaka tüm kolonun görülmesi gerekir.
•
Polipozis sendromları: Kolonda ve GİS'in diğer bölgelerinde çok sayıda polip ile karakterize sıklıkla familial hepsi otozomol dominant geçişli olan sendromlardır. Bu sendromlarda polipler ya"adenomatöz, ya da hamartomatöz karakterdedir. Bir kısmına ekstraintestinal bulgular ve tümörler eşlik eder. Aşağıdaki tabloda kolonik polipozis sendromlarının önemli noktaları özetlenmiştir.
•
Ailevi (Familial) adenomatöz polipozis (polipozis koli, FAP): ./ Kolonda lOO'den fazla adenomatöz polip olması ve pozitif aile öyküsü ile tanı konur. OD geçişlidir ve 5. kromozomun uzun kolunda delesyon (APC geni) gösterilmiştir. ./ Malignite riski %100'e yakındır. 25 yaşında malignleşme riski başlar ve 40 yaşına ulaşıldığında hemen hepsi malignleşir. Bu sebeple erişkinde tanı konulduğunda total kolektomi yapılmalıdır. ./ Aile taranarak diğer vakalar erken dönemde yakalanmalıdır.
•
Gardner sendromu: Mandibular osteoma, yumuşak doku tümörleri, kolon ve ince bağırsakda adenomatöz polipozis, ampuller tümör, normalden fazla diş, desmoid tümörler ve retina pigment epitelinde konjenital hipertrofı ile gider. Kolon kanseri riski yüksektir. Bunlarda APC geni varyantları olabilir.
C���-TU_S_H_AZ�IR_LI_K_M_ER_K_EZlE �R-1��)
•
Turcot sendromu: SSS tümörleri + kolonda multipl adenomatöz polipler ile gider. Kolon kanseri riski yüksektir. OD veya OR geçer.
Poliplerin dağıhmı
Sendrom
Histoloji
İlişkili lezyon
Malignite
Familial adenomatoz polipozis
Kolon
Adenom
%100
Yok
Gardner's sendromu
Kolon ve ince bağırsak
Adenom
Yüksek
Osteorn, fibrorn, lipom, epidermoid kist, ampullar CA, retina pigment epiteli hipertrofisi
Turcot's sendromu*
Kolon
Adenom
Yüksek
Beyin tümörleri
Peutz-Jeghers sendromu
İnce bağırsak kolon, mide
Hamartom
Düşük
Mukokutaneoz pigm., over, meme, endometrium ve pankreas tümörü
Juvenil polipozis
İnce bağırsak kolon, mide
Hamartom
Düşük
Çeşitli konjenital anomaliler
Cowden sendromu
Kolon
Hamartom
Nadir
El ve ayakta keratoz, meme ve tiroid CA
Non-polipozis sendrom (Lynch sendromu)
Kolon
Adenom
Yüksek
Endometrium over (en sık), mide, genitoüriner, pankreas, safra tümörleri
Cronkite-Kanada sendromu••
Kolon
Hamartom
Nadir
Alopesi, tırnak distrofisi, deride pigmentasyon
• OR geçiş de görülebilir. •• Ailevi değildir •
Peutz-Jeghers sendromu: Dudaklarda melanotik noktalanma ve GIS'te multipl hamartomatoz polipler ile gider . Polipler en çok ince bağırsakta yerleşir. Bazen kanser gelişebilir (daha çok ince bağırsakta).
•
Juvenil polipozis: Multipl hamartomatoz polipler (her yerde olabilir) ile gider. Adenomatoz komponent nadiren olabilir. Son yıllardaki çalışmalar, klasik bilgilerin aksine, kanser riskinin sanıldığı kadar düşük olmadığını göstermiştir.
•
Cowden sendromu: Kolonda multipl hamartoma, oral papilloma, el ve ayakta keratoz ile gider. Bu hastalıkta GİS kanser riski yüksek olmayıp meme ve tiroid kanser riski yüksektir.
•
Cronkite-Kanada sendromu: Kolonda hamartamatoz polipler, alopesi, tırnak distrofısi, deri hiperpigmentasyonu ile gider, nadiren kanserleşir. Ailevi değildir.
•
Herediter non-polipozis kolon kanseri (Lynch sendromu): ./ OD geçişli ailevi bir sendromdur. Herediter olarak biri birinci dereceden olmak üzere (1) en az 3 akrabada kolon kanseri olması, (2) en az iki ardışık kuşakta görülmesi ve (3) en az bir vakanın 50 yaş altında olması ile karakterizedir. ./ Tümörlerin ortalama görülme yaşı SO'nin altındadır ve proksimal kolonda daha sıktır. Bayanlarda over ve endometrium kanserleride eşlik edebilir. ./ DNA onarım genlerinde mutasyonlar vardır. Bu hastalarda 2. kromozomda hMSH2, 3 .kromozomda hMLHI mutasyonlar gösterilmiştir. Bu ailelerin bireyleri 25 yaşıt'ldan itibaren iki yılda bir kolonoskopi ile taranmalıdır.
0 Kolon Kanseri Riskini Artıran Nedenler: •
Yaş (>45) ve aile öyküsü,
•
Diyet; hayvansal yağlardan zengin, posasız (fiber az), fazla kırmızı et içeren beslenme,
•
Pelvise radyoterapi öyküsü,
•
Daha önce adenom,
•
Sigara ve alkol kullanımı,
•
Obezite,
•
Herediter sendromlar (otozomal dominant geçiş),
•
Polipozis koli ve nonpolipozis sendromu (Lynch sendromu),
•
İnflamatuvar bağırsak hastalıkları,
•
Streptococcus bovis bakteremisi,
•
Üreterosigmoidostomi,
0 Kolon Kanseri İçin Koruyucu Olabilen Faktörler: •
Uzun sureli aspirin ve NSAII kullanımı,
•
Düzenli fiziksel aktivite,
•
Postmenopozal hormon replasman tedavisi,
•
Diyet: Fazla sebze-meyve, posalı gıdalar, kalsiyum, folat ve metiyonin zengin beslenme.
0 Patoloji ve Klinik: •
En sık görülen malign tümör adenokarsinomdur ve en sık rektosigmoid bölgede (%35-40) en az inen kolonda yerleşir.
•
Kolon kanserleri en sık metastazlarını bölgesel lenf nodlarına ve karaciğere yapar.
•
Sağdaki kanserler daha asemtomatik olup çoğunlukla gizli kanamaya bağlı anemi semptomları ve kilo kaybı ile, soldakiler ise daha çok semptomatik olup, obstrüksiyon ve kabızlık, gaita kalibresinde azalma, rektal kanama ve tenezm ile başvururlar.
•
Genel olarak kolon kanserlerinde ilk başlayan ve en sık görülen semptomlar bağırsak alışkanlıklarında değişikliktir. Ancak hastalar bunu ihmal edebilir ve kliniğe en sık geliş nedeni rektal kanama ve tenezm 'dir.
0 Tarama ve Tanı: •
Kolon kanserinin erken tanısı için risk altındaki kişilere ve 50 yaş üzerindeki erişkinlere tarama testleri önerilmektedir.
•
Klinik değerlendirmede veya diğer testlerde kolon kanseri şüphesi olan bir hastaya direkt kolonoskopi yapılmalıdır. Sağlıklı bireylere önerilen tarama programları; ./ GGK tayini (yıllık) ./ Sigmoidoskopi (5 yıl arayla) ./ Kolonoskopi (10 yıl arayla) (en etkili yöntem)
•
Tanı kolonoskopi+biyopsi ile konur. Serum CEA ve CA19-9 tayini yapılmalıdır. Ancak erken tanıdaki değerleri sınırlıdır. Tedaviye cevabı izlemek ve nüksleri belirlemek için kullanılırlar.
0 Evreleme: Kolon kanserlerinde evreleme diğer GİS tümörlerine benzerdir. Daha detaylı bir değerlendirme sağlayan TNM evreleme sistemi kullanılabildiği gibi pratikte Dukes evrelemesi basit ve pratik olması nedeniyle yaygındır. Kolon Kanserlerinin Evrelemesi (Dukes Evrelemesi) Dukes
Nümerik
A
1
81
Patolojik tamm
c.
5 Yll survi
Mukoza ve submukozaya sınırlı
>90
lla
Musküler tabakada
85
BZ
llb
Serozada
70-80
c
111
Rejional lenf nodlan
35-65
D
iV
Uzak metastaz
5
(���-TU_S_ HAZ�I_R_UK�ME_R_KEZLE_ � R_I��)
Tumorin colon wall
Kolon kanseri evreleri 0 Prognostik Faktörler: ./ Evre ./ invazyon ./ Lenf nodu ./ Kötü diferansiasyon ve ONA anormallikleri ./ Cerrahi sonrası yüksek CEA
0 Tedavi: •
Esas olarak cerrahidir. Ancak cerrahi sınırları aşmış olan tümörlerde kemoterapi uygulanır.
•
Dukes A ve Bl de cerrahi rezeksiyon yeterlidir.
•
Dukes 82 ve C tümörlerde cerrahiye ilaveten adjuvan tedavi olarak 5-FU ve 5-FU içeren kombinasyonlar verilebilir.
•
Dukes D: Tedavi kemoterapidir. Ancak karaciğere rezeksiyona uygun soliter metastaz varsa son yıllarda primer cerrahi ile birlikte metastazektomi seçilmiş vakalarda başarılı bir şekilde uygulanmaktadır.
•
Tedavinin takibinde CEA kullanılır.
GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI 0 Tanım ve Etiyoloji: •
Gastrointestinal trakt boyunca çeşitli lezyonlara bağlı kanamalardır. Treizt ligamentinin üzerinden olan kanamalar (özefagus, mide ve duodenum) üst GİS, aşağısından olan kanamalar Uejenum, ileum ve kolon) alt GIS kanamaları olarak tanımlanır. Sık görülen GİS kanamalarında etiyoloji aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.
•
Toplumda üst GİS kanamalarının en sık nedeni peptik ülserdir. Alt GİS kanamalar ise en sık anal hemoroid ve fissür nedeniyle gözlenir. Ancak bu kanamalar genellikle hafifdir. Şiddetli alt GIS kanaması daha nadirdir.
•
Toplumda şiddetli alt GİS kanamasının ne önemli nedeni divertiküler kanamadır. Yaşlılarda 70 yaş üzerinde anjiyodisplaziye bağlı kanama daha sık görülür.
c
TUS HAZIRLIK MERKEZLERi
)
Üst GİS kanamalarında etiyoloji Peptik ülser (en sık)
Özefagus ve mide tümörleri
Erozif gastrit
Mallory-Weis sendromu
Özefagiyal ve gastrik varisler
Diğerleri Alt GİS kanamalannda etiyoloji
Divertiküler hastalık (en sık ciddi kanama nedeni)
Anjiyodisplazi (>70 yaş en sık ciddi kanama nedeni)
Hemoroid ve anal fissür (en sık hafif kanama)
Kolon polipleri
Rektal ülser
İskemik kolit
Kolitis (inf bağır. hast., infeksiyöz)
ince bağırsak hastalıkları
Kolon kanserleri
Diğerleri
1
j
0 Klinik: •
Hematemez: Mide asidi ile karışarak kahve telvesine benzetilen kan kusmuğuna verilen isimdir. Kanama hemen daima treizt ligamentinin proksimaline yani üst GİS'e lokalizedir:
•
Melena: Rektum yoluyla siyah, cıvık, yapışkan ve pis kokulu kanın dışarı atılmasıdır. Melena üst GİS kanamalarında ve kolonun proksimal kısımlarına kadar olan alt GİS kanamalarında görülebilir. Kanın melena haline gelebilmesi için bağırsaklarda en az 6 saat süreyle kalması ve bakteriler tarafından metabolize edilmesi gerekmektedir. Yine melena şeklinde bir bulgunun oluşabilmesi için en az 60-70 mi kanama olması gerekir.
•
Hematokezya: Rektal yoldan fizik özellikleri kaybolmamış kan atılmasıdır. Kanama odağı rektum ve anüse yaklaştıkça bu kırmızı renkli taze kan görüntüsüne, kolonun proksimaline gittikçe koyulaşarak vişne çürüğü rengine doğru değişir.
0 Tanı: .ı Tüm GIS kanamalarında kesin tanı endoskopik tetkiklerle konulur. ,1
,1
Alt GİS kanamalarında aktif kanama sırasında kolonoskopi yapılamayablir. Bu durumda anjiyografi ve sintigrafi tanıda yardımcıdır. Üst ve alt endoskopiye rağmen kanama odağı belirlenemeyen GİS kanamalarına "odak belirsiz ( obscure)" kanama denir. Odak belirsiz kanamalarda en sık neden ince barsak kanamasıdır. Bu hastaların değerlendirilmesi için aktif kanama sırasında anjiyografi, aktik kanama yoksa kapsül endoskopi öncelikle önerilir.
ı
. Anjiyografi kanamayı durdurmak için tedavi amaçlı da kullanılabilir. 0 Tedavi: GİS kanaması düşünülen bir hastaya yaklaşımda ilk yapılması gereken kanamanın şiddetini belirlemek ve daha sonra buna göre gereken önlemleri almaktır. Acil kliniğine gelen hastalarda ilk yapılacak olan hastanın vital bulgularının belirlenmesi yani kan basıncı ve nabız ölçümüdür.
GİS'te Şiddetli Kanama Belirtiler1
GİS Kanamasında Yüksek Riskli Gruplar
Aktif hematemez veya hematokezya
60 yaş ve üzeri hastalar
N/G irrigasyonla açılmayan taze kan
Koagülasyon bozukluğu vaya antikoagülasyon
Hipotansiyon (KB100/dk)
Büyük ülser kanaması (>2cm)
Postural hipotansiyon ve şok
Varis kanaması
Bağırsak seslerinin artması
Hastanede tekrar kanama
Sık melena
Şiddetli kanama bulguları
J
•
Hastada ajitasyon, hipotansiyon (sistolik kan basıncı < 100 mmHg), postural hipotansiyon (oturur pozisyona geçince veya ayağa kalkınca sistolik kan basıncında 10 mmHg azalma) veya taşikardi (nabız> 100 mmHg) varsa hiç vakit kaybetmeden geniş bir kateter ile iV sıvı tedavisine başlanmalı daha sonra diğer değerlendirme ve tedavilere geçilmelidir.
GİS kanamasında acil yaklaşım basamakları • iV kateter, %0. 9 NaCl veya Ringer laktat • Kan örneği (kan bankası, tetkikler) • Nazal Oksijen • Gerekirse N/G irrigasyon • Parenteral PPI ile asit süpresyonu (omeprazol, pantoprazol) (üst GİS kanaması düşünülen her hastaya) • Kan transfüzyonu (Hb 7g/dl'nin altında) • Üst GİS kanama şüphesinde endoskopi
il J
•
Üst GİS kanaması düşünülen her hastada endoskopi endikasyonu vardır. Genel olarak ilk 24 saat içerisinde, yüksek riskli hastalarda ilk 12 saat içerisinde endoskopi yapılması gerekir.
•
Endoskopide aktif kanayan veya tekrar kanama riski yüksek lokalize lezyonlara (taze pıhtı, görünen damar), lezyonun özelliğine göre çeşitli hemostaz yöntemleri uygulanır. Bunlar arasında adrenalin+SF enjeksiyonu, heater prob, argon plazma koagülasyon, hemoklip yaygın kullanılan yöntemlerdir. Bu yöntemlerin kombine edilmesi tedavide daha etkilidir. Endoskopik lezyona göre tedavi endikasyonları: ./ Fışkıran kanama veya sızıntı şeklinde kanama: Endoskopik tedavi ./ Görünen damar ve taze pıhtı: Endoskopik tedavi ./ Eksüdasyon başlamış sadece hematin artığı olan veya tabanı temiz ülser: İzlem
'cs.
•
Endoskopik tedavi ile kanaması kontrol edilemeyen veya izlemde tekrar kanayan hastalar cerrahi olarak tedavi edilirler.
•
Alt GİS kanamaları genellikle masif değildir. Acil yaklaşım basamaklarını takiben hasta izleme alınır ve elektif şartlarda kolonoskopi ile etiyolojiye yönelik araştırılır. Kolonoskopide saptanan vasküler lezyonlara endoskopik tedavi metotları uygulanır. Masif kanaması devam eden hastalarda anjiyografi yapılarak radyolojik tedavi yöntemleri uygulanır. İnce bağırsak ve kolon hastalıkları spot bilgileri
Pankreas yetmezliğine bağlı malabsorbsiyonu lan bir hastada en spesifik test nedir... Bendromid testi Pankreas ekzokrin fonksiyonlarını göstermede en sensitif test... Sekretin Stimülasyon t>-ksiloz testi bozuk çıkan bir hastada patoloji nerdedir ...İnce bağırsak mukozasında Hangi tahıllar glutenden zengindir ... Buğday - arpa - yulaf - çavdar (bay ç) Çölyak hastalığı olan birinin bağırsak mukoza biyopsisinde en önemli mikroskopik bulgu ... Subtotal villöz atrofi
l
J
Çölyak tanısında en spesifik serolojik test... Anti-doku transglutaminaz antikoru Çölyak hastalığı hangi maligniteler için risk faktörüdür ... İnce bağırsak T hücreli lenfoma Çölyak hastalı olan bir hastada ekstremitelerin ekstensör yüzlerinde ve sırtta kaşıntılı lezyonlar varsa tanı... Dermatitis herpetiformis Bağırsak mukoza biyopsisinde parsiel villöz atrofi bulunan ve folik asit+ tetrasiklin tedavisine cevap veren malabsorbsiyon hastalığı nedir ... Tropikal sprue Toplumda kör lup sendromunun en sık nedeni nedir... DM Ateş, artrit, diyare, periferik lap, nörolojik bulgular ve hiperpigmentasyon ile seyreden hastalık... Whipple hastalığı Whipple hastalığı tanısında en güvenilir yöntem nedir... PCR Whipple hastalığı tedavisinde ne kullanılır... Ko-trimoksazol Gastrointestinal sistemin en sık konjenital anomalisi nedir... Meckel divertikülü Meckel divetikülünün erişkinde en sık komplikclsyonu nedir... Kanama
c �
TUS HAZIRUK MERKEZLERi
İnce bağırsak ve kolon hastalıkları spot bilgileri Retinitis pigmentoza, ataksi ve periferik yayamada akantositler varsa tanı... Abetalipoproteinemi Hastalıklı segmentten alınan ince bağırsak biyopsisinin daima tanısal olduğu hastalıklar... Whipple hastalığı, abetalipoproteinemi, agamaglobulinemi Abdominal tbc en sık nereyi tutar... İlioçekal bölge GIS'in en sık ve en malign nöroendokrin tümörü nedir ... Karsinoid tümör Karsinoid tümör en sık nerede yerleşir... Apendiks ve ileum t>iyare, flushing ve kalpte Ofırüm duyulan bir hastada tanı... Karsinoid sendrom Karaciğer metastazı yapmadan karsinoid sendroma yol açan karsinoid tümörler hangileridir... Rektal , overian ve akciğer karsinoidleri Karsinoid tümör lokalizasyonunu göstermede en etkili yöntem nedir... Somatostatin reseptör sintigrafisi ÜK ve Crohn hastalığının bağırsak tutulum özellikleri nasıldır ...ÜK: sadece kolonda diffüz mukoza! tutlum olur Crohn: Tüm GİS de segmental transmural tutulum olur ÜK ve Crohn en sık nereleri tutar ... ÜK: rektum, crohn: terminal ileum ÜK'nın en sık klinik bulgusu nedir ... Rektal kanama Crohn hastalığının en sık klinik bulgusu nedir ... Karın ağrısı ÜK'ye özgü patolojik bulgular nelerdir... Psödopolip. kurşun boru, kript absesi Crohn hastalığına özgü patolojik bulgular nelerdir... Aftöz ülser. anal fisür, fistül, sitriktür. non kazefiye granülomaroz reaksiyon ve perianal abse Sklerozan kolanjit en sık hangi hastalık ile birlktelik gösterir... ÜK ÜIC'de hangi tip böbrek taşı riski artar...Ürik asit Crohn hastalığında hangi tip böbrek taşı riski artar...Kalsiyum oksalat Crohn hastalığında sıklıkla pozitif beklenen serolojik marker nedir... ASCA ÜK'de sıklıkla pozitif beklenen serolojik marker nedir... p-ANCA Fiztülizan Crohn hastalığı tedavisinde en etkili ilaç nedir...TNF alfa reseptör blokerleri Psödomembranöz enterekolit etkeni nedir ... Clostridium difficile Psödomembranöz enterekolit tanısında en duyarlı yöntem nedir ...Gaitada toksin gösterilmesi Psödomembranöz enterokolit tedavisinde hangi ilaçlar kullanılır...İlk tercih metronidazol ikinci tercih vankomisn Akut mezenter iskemisinin en sık nedeni nedir... Atrial fibrilasyon t>ivertikül düşünülen bir hastada en güvenilir radyolojik test nedir ... Baryumlu kolon grafisi Abdominal anjinanın en sık nedeni nedir ... SMA ve İMA'da meydana gelen ateroskleroz Akut kolon iskemisi en sık hangi lokalizasyonda olur... Splenik fleksurada en sık emboliye bağlı olarak 60 yaş üstü hastalarda en sık alt GİS kanama nedeni nedir...Anjiyodisplazi 60 yaş altı bireylerde masif alt GİS kanamasının en sık nedeni nedir ...Divertikül En sık görülen kolon polipleri hangisidir... Hiperplastik polip Malignite ihtimali en fazla olan adenomatöz polip tpi hangisidir...Vilöz adenom FAP'ın özellikleri nelerdir... OD geçiş, APC gen mutasyonu, en sık rektosigmoid bölgede görülür,% 100 malinleşir Kolon ve ince bağırsakta polipler ile birlikte kemiklerde osteom bulunursa tanı nedir... Gardner sendromu Kolonda multipl polip ile birlikte beyin tümörüde varsa tanı nedir... Turcot sendromu GIS de multipl hamartamoz polipler ile birlikte dudaklarda hiperpigmentasyon ve artmış meme ca riski bulunan sendrom nedir... Peutz-Jeghers sendromu Kolon kanseri riskinin arttığı endokrin hastalık hangisidir... Akromegali Kolon ca ya karşı koruyucu etkinliği gösterilmiş olan ilaç grubu nedir ... NSAİİ Kolon ca ya karşı yapılacak bir taramada altın standart yöntem nedir... Total kolonoskopi t>ivertikülit düşünülen bir hastada en güvenli tanı yöntemi nedir... Batın CT
)
PANKREAS HASTALIKLARI AKUT PANKREATİT 0 Tanım: Pankreasın karın ağrısı ile başlayan, kan ve idrarda pankreas enzim artışı ile giden, pankreas dışında diğer organları etkileyebilen akut inflamasyonudur. 0 Etiyoloji: Coğrafi olarak değişmekle beraber en sık nedeni safra taşı ve alkoldür. Safra taşı koledoktan geçişi sırasında pankreatik kanalı tıkayarak pankreas sekresyonuna engel oluşturur ve akut pankreatit yapar. Alkol ise pankreas sekresyonunu uyarıp, Oddi sfinkter basıncını artırır, ayrıca pankreas üzerine direkt toksik etkisi vardır.
Akut Pankreatit Yapan Nedenler Safra yolu hastalıkları (safra taşı) Alkol alımı (akut ve kronik alkolizm) ERCP sonrası, travma ve postoperatif
Metabolik nedenler · Hipertrigliseridemi · Apolipoprotein CII eksikliği · Hiperkalsemi (hiperparatiroidizm), ilaca bağlı hiperkalsemi · Böbrek yetmezliği , böbrek nakli sonrası · Gebeliğin akut yağlı karaciğeri
lnfeksiyonlar · · · ·
Kabakulak ve viral hepatitler Diğer viral infeksiyonlar (Coxsackievirus, echovirus, cytomegalovirus) Paraziter enfastasyonlar (Ascariasis , clonorchosis) Bakteriyel infeksiyonlar (Mycoplasma , Campylobacter, MAIC, diğerleri)
İlaçlar · Azathioprine, 6-mercaptopurine, sülfonamidler, valproik asit · Tiazid diüretikler, furosemid , östrojenler, tetrasiklin, pentamidin Vaskülitler Ampulla Vateri tıkanması (divertikül, tümör) Diğer (Pankreas divisum, kistik fibrozis, oddi spazmı, otoimmün penetre ülser, idiyopatik) 0 Klinik •
•
Karın ağrısı (genellikle sırta vuran), bulantı, kusma üçlüsü tipik klinik tabloyu oluşturur. Karın ağrısı en belirgin semptomdur, kuşak tarzındadır, öne doğru eğilince ve açlıkla azalır. Sırtüstü yatma, yemek yeme, kusma ve alkol ağrıyı artırır. Olay ilerledikçe lokalize veya generalize paralitik ileus ortaya çıkabilir. Pankreatitin şiddetine bağlı olarak fizik muayenede karında yaygın hassasiyet, defans, distansiyon, ateş, taşikardi ve hipotansiyon görülebilir. Pankreatit safra taşına bağlıysa sarılık ve eşlik eden kolanjite ait belirtiler görülebilir. Pankreatite bağlı lokal (kist, abse) veya sistemik komplikasyonlar gelişirse bunlara ait bulgular saptanabilir.
•
Çeşitli cilt lezyonları, hemorajik pankreatitte; GreyTumer (lomber bölgelerde) ve Cullen işareti (göbek etrafında) olarak tanımlanan hematoma sekonder mavimtırak lekeler görülebilir.
0 Laboratuvar: •
Lökositoz, hemokonsantrasyon, hipokalsemi (yağ nekrozu ve hipoalbuminemiye bağlı), hiperglisemi görülebilir. Sedimantasyon ve CRP artabilir.
•
Eğer pankreatit safra taşına bağlı ise, ALP, GGT, ALT ve bilirubin yüksekliği, alkole bağlı ise AST yüksekliği diğer laboratuvar bulgularıdır. Amilaz ve lipaz tanıda en değerli serolojik testlerdir.
'
( •
TUS HAZIRUK MERKEZLERi
)
Direkt grafide aşağıda belirtilen bulgular saptanabilir: ./ Sentinel lup (lokalize ince bağırsak obstrüksiyonu), ./ Cut-off işareti (lokalize inen kolon obstrüksiyonu), ./ Sabun köpüğü görünümü (gaz üreten bakteri varlığında), ./ Plevra! sıvı (genellikle solda), ./ Pulmoner ödem, ./ Altta yatan kronik pankreatite bağlı kalsifikasyon görülebilir.
0 Tanı: •
Serum amilaz düzeyi en sık kullanılan testdir. Atağın ikinci saat'inde yükselmeye başlar, 24. saatde pik yapar ve serumda 5-6 gün yüksek kalabilir. Böbrek fonksiyonları normal iken serum amilazında 2-3 kat yükselme tanı için önemlidir.
•
Gastrointestinal bir perforasyon veya mezenter infarktında da amilaz çok yüksek değerlere ulaşabilir. Kolesistit, yanık, böbrek yetmezliği, alkol, amilazda minör artışlara yol açar. Tükürük bezi infeksiyonu, over tümörü, tubal gebelik, asidoz, akut hepatit, anoreksia nervosa, endoskopi sadece amilazı artırır diğer enzimleri arttırmaz.
•
Pankreatik amilaz total amilaz düzeyine göre pankreas için daha sensitif ve spesifik bir test olarak kullanılabilir. Serum amilaz yüksekliğinin akut pankretitde prognostik bir önemi yoktur.
•
Uzun süreli amilaz yüksekliği psodokist gelişimini düşündürür, idrar amilazı serum amilazından daha uzun süre yüksek kalır ancak ek bir tanısal bilgi sağlamaz.
•
Serum lipazının duyarlılığı amilaza benzer ama serumda daha uzun süre yüksek kalır. İki testin kombine edilmesi daha yararlıdır.
0 Komplikasyonlar: •
Erken komplikasyonlar (genellikle ilk iki hafta içinde); Şok, ARDS, ATN, hiperglisemi, asidoz, hipokalsemi, hipomagnezemi, kolon obstrüksüyonu, nekroz, kanama, DIC, metastatik yağ nekrozu (beyin, kemik, deri), ani körlük (retinal arter oklüzyonu) görülebilir.
•
Geç komplikasyonlar: En sık görülen geç komplikasyon psödokisttir ve 6 haftaya kadar takip ile çoğu iyileşir. İki haftadan uzun devam eden ateşde geç komplikasyon olarak abse akla gelmelidir.
•
Psödokist: Akut pankreatiti takiben 1-4 hafta içerisinde pankreasda oluşan doku, sıvı, debris, pankreatik enzimler ve kandan oluşan lokalize kolleksiyondur. Kist duvarı nekrotik, fibröz ve granülasyon dokusundan oluşup gerçek bir epitel tabakası içermediğinden psödokist olarak tanımlanır. Tanısı en pratik ve güvenilir olarak sonografi ile konulur. Altı haftadan daha uzun süren ve 6 cm'den büyük olan asemptomatik kistler drene edilir, diğer kistler genellikle spontan olarak rezorbsiyona uğrar. Rüptür, abse ve hemoraji kistin önemli komplikasyonlarıdır ve mortal seyredebilir.
Akut pankreatit seyrinde lokal ve sistemik komplikasyonlar lokal komplikasyonlar • • • • • • • •
Psödokist Pankreatik flegmon Pankreatik assit Pankreatik abse Fistül Splenik ven obstrüksiyonu Pulmoner effüzyon Böbrek yetmezliği
Sistemik Komplikasyonlar • • • • • • •
Hipovolemi , Şok Elektrolit imbalansı Hipokalsemi GİS kanama Sepsis Solunum yetmezliği
0 Prognoz: Akut pankreatitte Ranson tarafından tanımlanan kriterler prognozu belirlemede yaygın olarak kullanılmaktadır.
-
(
TUS HAZIRLIK MERKEZLERi
)
Ranson kriterleri Başvuru veya tanı sırasında • • • • •
•
48 saat içerisinde
Yaş'ın 55'ten büyük olması Lökositin 16.000/mmJ'den yüksek olması Glukozun 200 mg/dl'den yüksek olması LDH'nin 400 IU/L'den yüksek olması AST'nin 250 U/L'den yüksek olması
• BUN'un 45 mg/dl'den yüksek olması (veya 5mg/dl artış) Albuminin 3.2 mg/dl'den az olması • Ca'nın 8 mg/dl'den az olması • PO,'nin 60 mmHg'den az olması • Sıvı açığı 4 litreden fazla • Baz açığı >4 mEq/L • Hct'de %10'dan fazla düşüş.
Ranson kriterleri dışında tanımlanmış kötü prognoz kriterleri: .ı CRP yüksekliği ve izlemde yüksek devam etmesi ../ Hemorajik assit, ../ Obezite, ../ Majör organ yetmezliği bulguları (üremi, oligüri, üremi, hipoalbuminemi, hipokalsemi),
0 Tedavi: •
Akut pankreatitin tedavisi konservatiftir (iV sıvı, oral verilmemesi, asit süpresyonu, elektrolit bozukluklarının tedavisi gibi).
•
Ağrı kesici olarak morfin (Oddi sfinkter basıncını artırır) kullanılmaz, gerekirse Oddi sfıngter spazmı yapmayan meperidin paranteral olarak verilebilir.
•
Pankreas nekrozu varsa veya birlikte kolanjit şüphesi varsa rutin antibiyotik kullanılır.
KRONİK PANKREATİT 0 Tanım ve Etiyoloji: •
Pankreasta kalıcı moıfolojik değişiklikler, endokrin ve ekzokrin sekrasyonda bozukluk ve kronik karın ağrısı ile giden progressif inflamatuvar bir patolojidir.
•
En sık sebep alkoldür. Alkol pankreas asiner hücrelerine direkt toksik etkilidir. Bunun dışında; .ı Senil atrofık pankreatit (bu form ağrısız malabsorbsiyonla gider), ../ Metabolik pankreatit (hiperkalsemi, hipertrigliseridemi, renal transplant), .ı İdiopatik pankreatit, .ı Tümör, striktür ve pankreas divisum (obstrüktif form).
0 Klinik: •
En sık semptom ağrıdır. Çoğunlukla künt, bulantı ve kusma ile birlikte, sağ-sol subkostal bölge ile sırta yayılan bir ağrıdır.
•
İlk semptomlardan 6-9 yıl sonra ağrı kaybolup, pankreas kalsifıkasyonu, steatore, malabsorbsiyon ve diyabet ortaya çıkar. Kilo kaybı sıktır. Hastalar hipoglisemiye yatkındırlar (glukagon eksikliği).
0 Tanı: •
En sensitif test sekretin ve CCK (kolesistokinin) ile provoke edilmiş pankreas ekzojen salgısının analizidir. Kronik pankreatit düşünülen bir hastada ilk yapılacak testtir.
•
Bentiromid ise spesifitesi yüksek olduğu için çok değerli bir testtir (bu test sadece pankreas yetersizliğinde bozuktur). Direkt grafide kalsifikasyon görülebilir.
0 Tedavi: Tedavide oral pankreatik enzim ekstreleri, H2 blokörleri (enzimlerin düşük mide PH'sı ile yıkılmasını önlemek için), ağrı kesiciler, oktreotid, refrakter v�kalarda endoskopik (stent) ya da cerrahi dekompresyon yapılabilir. Orta zincirli yağ asitlerini içeren diyet önerilir.
PANKREAS KANSERİ 0 Risk Faktörleri: Yaş, erkek cinsiyet, sigara, kronik pankreatit, non-polipozis kolon kanseri sendromları kesin risk oluşturur. Y üksek kolesterol ve linoleik asit, naftalamin, benzidin gibi kimyasal toksinler, K-ras ve p53 onkogenleri muhtemelen riski artırır 0 Patoloji: En sık görülen tip duktal adenokanser'dir. T ümör %80 pankreas başına lokalizedir. T ümör sıklıkla koledoğa basarak semptomlara yol açar. En sık karaciğere ve peritona metastaz yapar. 0 Klinik: Kilo kaybı ve karın ağrısı en sık semptomlardır. Pankreas başı tümörlerinde sarılık sıktır. Hasta ağrısız sarılık ile de prezente olabilir. Glukoz intoleransı, yüzeyel tromboflebit (Troussea) sendromu görülebilir. Courvoisier işareti (derin inspiryumda safra kesesinin ele gelmesi ) bulunabilir. 0 Tanı: •
Tanı için ilk yapılması gereken görüntüleme yöntemi abdominal USG'dir.
•
Spiral BT günümüzde USG'den sonra önerilen ve tanısal değeri yüksek olan (%90) yöntemlerden biridir.
•
CEA ve CA-19-9 pankreas kanserinde bulunabilen tümör bilirleyicileridir. Tanıdan çok izlem amacıyla kullanılırlar.
•
Pankreasta saptanan lezyondan yapılan ince iğne aspirasyon biyopsi ve histopatolojik inceleme ile kesin tanı konur. Endoskopik USG evrelemede ve portal ven tutulumu ile lenf nodu tutulumunu göstermede en yararlı testdir.
0 Tedavi: Sınırlı vakalarda Whipple operasyonu, metastatik vakalarda konservatif izlemdir. Görüntüleme yöntemleri ile rezektabıl olduğu düşünülen birçok vakanın laparotomide cerrahi sınırları aştığı görülür. Genellikle küratif tedavi için geç tanı aldığından prognozu en kötü olan kanserlerden biridir.
PANKREASIN ENDOKRİN TÜMÖRLERİ 0 Glukagonoma: •
Pankreas ada hücrelerinden köken alır.
•
Nekrolitik migratuvar eritem'le birliktedir.
•
Hiperglisemi, glossit, hipokolesterolemi, hipoamino asitemi ile gider.
•
Tanı glukagon seviyesinin 10.000 pg/ml'nin üstünde olup, glukoz ile baskılanamaması ve arjininle artırılamaması ile konur
•
Tedavi cerrahidir, mümkün değilse oktreotid ve kemoterapi uygulanır.
0 Somatostatinoma: Pankreas D hücrelerinden köken alır. DM, steatore, kolelitiazis, klasik triadını oluşturur. %60 pankreasta, geri kalanı ince bağırsakta yerleşir. 0 Vipoma: Pankreas D hücrelerinden köken alır. Sulu diyare, hipokalemi, aklorhidri vardır. Tedavisi cerrahi ve oktreotid'dir.
Gastrointestinal sistemin endokrin tümörleri Sendrom
Hücre tipi
Klinik
'
Maligntte % ve mediatör
Karsinoid sendrom
Enterokromofin hücreler
Flaşing, diyare, wheezing, hipotansiyon,
% 100, Seratonin, histamin
Zollinger Ellison
Non beta islet celi
Peptik ülser, ishal, böbrek taşı
% 70, Gastrin
İnsülinoma
İslet beta celi
Hipoglisemi
% 10, İnsülin
VİPOMA
İstet 01 Cell
Diyare, hipokalemi, hipoklorhidri
% 60, Vazoaktif intes.peptid
Glukagonoma
İsletAcell
DM, glossit, nekrolitik eritema migrans
>% 75, Glukagon
Somatostatinoma
İslet O celi
Dt,\, diare, steatore, kolelitiyazis
% 70, Somatostatin
SAFRA KESESİ HASTALIKLARI KOLELİTİAZİS 0 Safra taşlarının %80'i kolesterol taşları, %20'si pigment taşlarıdır (kalsiyum bilirubinat) . 0 Kolesterol taşı oluşumunda en önemli faktör safrada kolesterol salgısının artmasıdır (kollesterol sentezinde hız kısıtlayıcı basamak olan HMG-CoA redüktaz aktivitesinde artış) . 0 Ostrojen, obezite, klofibrat ve gemfibrozil biliyer kolesterol salgısını artırarak, Crohn hastalığı, ileal rezeksiyon, ve ileri yaş safra tuzu eksikliği sebebi ile kolesterol taşı oluşumunu kolaylaştırır. Taş gelişiminde genetik bir eğilim de söz konusudur. 0 Pigment taşları siyah veya kahverengi olabilir. Siyah pigment taşları indirekt bilirubinin arttığı durumlarda (hemoliz, hipersplenizm, inefektif eritropoez), kahverengi pigment taşlan ise kronik staz ve infeksiyona bağlı olarak gelişir. 0 Klinik: En özgün semptom biliyer koliktir. Özellikle yemek sonrası interskapular alana ve sağ skapulaya yayılan şiddetli ağrı, bulantı, kusma ve bilirubin yüksekliği ile gider. Ateş, titreme ve lökositoz varsa kolesistit veya kolanjit akla gelmelidir. 0 Tanı: USG seçilecek ilk ve en iyi metotdur. Oral kolesistografi günümüzde pek kullanılmamaktadır. 0 Tedavi: Tedavi sadece semptomatik olanlarda, 3 cm'den büyük taşlarda ve porselen kese ile birlikte olanlarda yapılmalıdır. Tedavide günümüzde ideal olan laparoskopik kolesistektomidir. Litotripsi cerrahi uygulanamayan vakalarda seçilebilecek diğer bir alternatif tedavidir.
AKUT KOLESİSTİT 0 Sistik kanalın taş ile obstrüksüyonu ve sekonder infeksiyon sonucunda oluşur. En sık etken E. coli'dir. Akut kolesistit vakalarının %90'ı taşa bağlıdır, bazen vaskülit, iskemi, safra kesesinin direkt infeksiyonu sebebi ile taşsız kolesistit olabilir. 0 Klinik: Derin inspiryumda palpasyon ile ağrının artması ve inspiryumun kesilmesi (Murphy işareti) en değerli FM bulgusudur. Hassasiyetin ve ateşin giderek artması ve kliniğin kötüleşmesi kesede ampiyem (süpuratif kolesistit) veya perforasyonu düşündürür. Infeksiyonun peritona ilerlemesiyle defans ve rebound ortaya çıkar. 0 Laboratuvar bulgularında lökositoz, bilirubin ve ALP yüksekliği olabilir. 0 Tanı: Akut kolesistit tanısında da en pratik ve sık kullanılan yöntem ultrasonografidir ve ilk seçilecek test olmalıdır. Kolesintigrafi (Tc 99m iminodiasetik asit) akut kolesistit tanısında USG'den daha sensitif ve güvenilirdir. 0 Tedavi: Ağrı için morfin kontrendikedir. Hastalar hemen hospitalize edilerek oral alımları kesilir. iV sıvı ve elektrolit başlanır. Parenteral antibiyotik başlanır. 0 Amfizematoz kolesistit: Clostiridium welchii (veya perfiringes)'e bağlı olarak DM hastalarında ve erkeklerde sık görülen bir kolesistitdir. Safra kesesinde gaz (direkt grafide) görülmesi tanı koydurucudur. Tedavisi antibiyotik+cerrahidir. 0 Kolesistit komplikasyonları: Ampiyem, hidrops, gangren, perforasyon, fistül, porselen kese, safra taşı ileusu (taşın kolesistokolik fistül ile bağırsağa geçmesi ve ileus oluşturmasıdır) gçirülebilir.
SAFRA KESESİ KANSERİ 0 60 yaş üzerinde sıklığı artar ve bayanlarda 2-3 kat daha sık görülür. Hastaların %80'inde safra taşı öyküsü vardır ve taşın kanser gelişimi için bir risk faktörü olduğu kabul edilir. 0 Porselen kese kanser gelişimi için en riskli durumdur. 10 mm'den büyük safra kesesi adenomları da kanser için risk oluşturur. Patolojik olarak tümörler %90 adenokanserdir ve müsin salgılarlar. Çoğunlukla fundustan başlar ve lokal olarak çevre dokulara yayılırlar. 0 Klinik olarak hastalar yaşlı olup en sık karın ağrısı ile başvururlar. Bulantı, kusma, kilo kaybı ve sarılık sık eşlik eden semptomlardır. 0 Safra tümörü şüphesi olan bir hasta öncelikle abdominal USG ile değerlendirilmelidir. Tanı genellikle laparotomi sırasında kesinleşir. Tümör şüphesi olan vaka metastaz bulgusu yoksa cerrahiye verilir. Böylece hem tanı kesinleşir hem de rezektabıl vakalar için tedavi gerçekleşir.
(
TUS HAZIRUK MERKEZLERİ
)
KOLANJİT 0 Kolanjit staza maruz kalan safranın bakterilerle infekte olmasıdır. Etken hemen daima gram (-) bakteriler, en sık E.coli'dir. 0 Kolanjit atağının en tipik bulguları sağ üst kadran ağnsı, sanlık ve ateştir (Charcot triadı). Tam obstrüksiyon gelişen vakalarda akolik gaita oluşur. 0 Bu hastalarda ALP, GGT, bilirubin artışı ve kolanjit sırasında lökositoz vardır. Obstrüksiyonun başlangıcında transaminazlarda da belirgin yükselme görülebilir. � Koledok taşlarının tanısında ve kolanjit düşünülen vakalarda abdominal USG taşı veya safra yollarının dilatasyonunu göstererek yararlı olabilir ve öncelikle tercih edilmelidir. 0 Koledok taşı düşünülen hastalarda hem tanı hem de tedavi amaçlı yapılacak ideal tetkik ERCP'dir. 0 Koledok taşlarında ve kolanjit atağında standart tedavi ERCP ile endoskopik sfınkterotomi ve taş ekstraksiyonudur.
KOLANJİYOKANSER 0 Safra yollarının genellikle ileri yaşla ortaya çıkan primer malign tümörü olup %95 adenokanserdir. 0 Primer sklerozan kolanjit, koledok kistleri, safra yolunun paraziter enfestasyonları, bilioenterik anastomoz, kronik Salmonella taşıyıcılığı safra yolu kanseri riskini artırır. Safra kesesi ve safra yolu taşlarının kanser gelişimi üzerine etkisi gösterilememiştir. 0 Hasta kliniğe genellikle tıkanma sarılığı ile gelir, konstitüsyonel semptomlar eşlik edebilir. Kolestaz enzimleri ve direkt bilirubin genellikle yüksektir. 0 Biliyer obstrüksiyon en iyi MRCP ve ERCP ile gösterilir. Tümör hiler bölgeye yerleşirse Klatskin tümörü olarak tanımlanır. 0 Metastaz saptanmayan vakalar eksplore edilerek hem tanı kesinleşir hem de tümör eksize edilir. Cerrahiye gitmeyen vakalarda doku tanısı için ERCP sırasında fırça sitolojisi veya kolanjiyoskopik biyopsi gerekir. 0 Rezekte edilemeyen vakalarda ERCP ile biliyer stentleme yapılarak palyasyon saptanır. Rezekte edilemeyen veya nüks olan vakalarda prognoz kötüdür.
YAŞLILARDA GÖRÜLEN GASTROİNTESTİNAL DEGİŞİKLİKLER 0 Özefagusta fonksiyonlar genellikle korunmuştur. Kas kontraksiyonları azalırken yaşla birlikte peristaltik dalgalar yavaşlar. Alt özefagus basıncında da azalma eğilimi vardır. Bazı olgularda presbi-özefagus görülebilir (Presbi özefagus; özefagusta dilatasyon, boşalmasında gecikme, alt sfınkter gevşemesinde zorluk ile karakterizedir). 0 Yaşla birlikte gastrik asiditede azalma vardır. Ancak bu değişiklikler sindirimi etkilemez. Atrofık gastrit yaşlılarda sık görülür. Bu durum sindirimi olumsuz etkiler. 0 İnce bağırsak mukozası villuslarında atrofı sonucu demir, kalsiyum, yağ ve karbonhidrat emilimi azalır. 0 Kalın bağırsak duvarındaki kas hipertrofısine bağlı olarak bağırsaklarda peristaltizm yavaşlar. Kolon duvarı kas tabakasında değişiklikler, motilitede azalma, beslenme alışkanlığına bağlı kronik konstipasyon gibi faktörler ileri yaşlarda divertikül oluşumunda artışa neden olur. 80 yaş üstü olguların % SO'inde divertiküller izlenmektedir. 0 Mezenterik iskemi ve iskemik kolit yaşlılarda sık görülen vasküler orijinli bağırsak patolojileridir. Yaşlılarda ve kardiak açıdan protez aort darlığı olan olgularda daha sık olmakla birlikte anjiyodisplaziler ve bunlara bağlı alt GİS kanama sıklığı artmıştır. Anjiyodisplaziler yaşlılarda alt GİS kanamalarınırf en sık nedenidir. Aort patolojisi düzeltilen hastalarda anjiyodisplazilerde gerileme bildirilmektedir. 0 Yaşlılarda konstipasyon görülme sıklığı artar. Konstipasyona neden olan ilaçlar arasında trisiklik antidepresanlar, antikolinerjikler, bazı antihipertansif ajanlar, kalsiyum kanal blokerleri, opitoid analjezikler, alüminyum içeren antiasitler sayılabilir. 0 Konstipasyonun neden olduğu önemli bir sorun da fekal impaksiyondur. Bu durum dışkının sertleşmesi olarak da nitelendirilebilir. Ateş, mental tabloda değişiklikler, ajitasyon, üriner retansiyon ve paradoksal daireye neden olabilir. Genellikle supozituvarlar, enemalar, manuel disimpaksiyon tedavide yeterli olmakta, cerrahi girişim nadiren gerekmektedir. Yaşlılarda diarenin en sık nedenleri istismarı ve çeşitli ilaçlardır. 0 Hepatobilier Sistemde başta mikrozomal oksiclıasyon ve hidroliz olmak üzere hepatik biyotranformasyon yavaşlar. Özellikle ilk geçişte hepatik klirense uğrayan ilaçların biyo yararlanımları artar. 0 Karaciğerde kollajen sentezinde artış, safra asidi sentezinde azalma meydana gelir. Safra kesesinin kolesistokinine cevabı azalır. Sonuçta safra taşı insidansı yaşla birlikte artar.
HEPATOLOJİ KARACİGER FONKSİYON TESTLERİ Karaciğerin ta�ıma ve metabolize etme fonksiyonunu gösteren testler 0 Bilirubin: •
Yetişkin bir insanda günde yaklaşık olarak 4 mg/kg bilirubin üretilir. Bunun % SS'i yaşlı eritrositlerin yıkımı, % lS'i ise kemik iliğinde yıkılan eritroid öncüllerinden ve hemoproteinlerden kaynaklanmaktadır (inefektif eritropoez, vitamin 812 eksikliğinde bu fraksiyon artar). Bilirubinin direkt ve indirekt olmak üzere iki fraksiyonu vardır. ./ Hemoglobin hemoksijenaz enzimi ile hem+globulin+CO+biliverdine dönüştürülür. ./ Biliverdin, biliverdin redüktaz ile indirekt bilirubine dönüştürülür.
•
İndirekt bilirubin: Albumine bağlanır. Albumin ile karaciğere taşınır. Albumine bağlı olduğu için suda erimez. Serum düzeyi 0.3-0.7 mg/dl arasındadır.
•
Albumin ile karaciğere gelen indirekt bilirubin karaciğerde sinuzoidal membranda albuminden ayrılır. Karaciğer hücresi içerisine Ligandin Y adı verilen taşıyıcı protein ile endoplazmik retikuluma taşınır.
•
ER'da indirekt bilirubin glukronik asit ile birleşir. Direkt bilirubin haline dönüşür. Oluşan direkt bilirubin monoglukronid ve diglukroniddir. Bu reaksiyonu UDP-glukronil transferaz enzimi aktive eder.
•
Direkt bilirubin: Suda erir, albumine bağlanmaz. Serum düzeyi 0.1-0.3 mg/dl'dir.
•
Oluşan konjuge bilirubin safra yollarına atılır. Safra yollarına atılan bilirubinde şu değişmeler olur: a) Direkt bilirubinin molekül yapısı büyük olduğu ve suda erimediği için safra kesesi ve ince bağırsaktan hiç emilmeden kolona geçer. Terminal ileum ve kolon bakterilerinin sentezlediği beta glukronidazlar ile konjuge bilirubin unkonjuge bilirubin haline dönüştürülür. b) İndirekt bilirubin bir dizi reaksiyondan geçer. Sonuçta ürobilinojen olarak adlandırılan tetrapriollere dönüştürülür. Bunun % 80-90'1 gaita ile atılır. % 10-20'si pasif olarak emilir. Enterohepatik sirkulasyona katılır. 3 mg/dl gibi küçük bir kısmı karaciğer uptake'inden kaçar ve sistemik dolaşıma geçer. Glomerüllerden süzülerek idrarla atılır.
•
İndirekt veya unkonjuge bilirubin yüksekliği: Prehepatik olaylarda yükselir. ./ Aşırı bilirubin oluşması: Hemolitik anemiler (indirekt bilirubin yüksek+retikülositoz var) ./ Karaciğere alımının ve konjugasyonun azalması (Gilbert ve Crigler Najjar/retikülosit normal)
•
•
Hem direkt hem indirekt bilirubin yüksekliği: Hepatik olaylarda yükselir. ./
Hepatik hasar (tüm hepatitler)
./
Uzun süreli safra yollarında obstrüksiyonun devam etmesi
Direkt veya konjuge bilirubin yüksekliği: Posthepatik olaylarda yükselir. ./ Karaciğerde konjuge edilen bilirubin ekskresyonunun bozulması ./ İntra veya ekstra hepatik safra yollarında obstrüksiyon (taş, tümör, bası vb.) ./ Direkt bilirubin artış ında ilk tercih edilecek radyolojik inceleme üst abdom inal 1 ultrasonografidir.
Bilirubin
(unkonjuge)
Urobilinojen (4 mg/gün)
Karaciğer
Urobilin
Kolon
Stertto lllnojen
(100-200 mg/gun)
SterkobiNn
Bilirubin ekskresyon yolları
0
•
İdrarda bilirubin: Serumda direkt bilirubin artışını gösterir.
•
İdrarda ürobilinojen: Hastada direkt bilirubin yüksek olduğu halde idrarda ürobilinojen yok ise safra yolu obstrüksiyonu düşünülür.
Bromsulfoft:alein Testi: Dubin-Johnson ve Rotor sendromunun Rotor'da normal, Dubin-Johnson sendromunda ise atılımı gecikmiştir.
ayırıcı tanısı dışında kullanılmamaktadır.
Hepatosit hasarını gösteren testler 0 ALT (SGPT) ve AST (SGOT): •
Transaminazlar içerisinde karaciğere özgün olan ALT'dir. ALT sitoplazmik bir enzimdir.
•
AST mitokondri ve sitoplazmada bulunur. Karaciğerden başka kalp kası, kaslar, lökosit, eritrosit, beyin, böbrek ve pankreasda bulunur.
•
ALT ve AST'nin normal değeri 5-40 IU/L'dir.
•
ALT ve AST yüksekliği karaciğer hasarının önemli bir göstergesidir. Fakat normal olması karaciğer hastalığını ekarte ettirmez . Fulminan hepatit ve sirozlu hastalarda normal olabilir.
•
ALT ve AST birçok karaciğer hastalığında genellikle ALT ise alkolik hepatit, toksik hepatit, Wilson ve iskemik hepatit düşünmek gerekir.
• Daha önce ALT yüksek olan bir kronik hepatit hastasında AST 'nin öne geçmesi fıbrozis ve siroza gidişe işaret eder. •
Toplumda aminotransferaz yüksekliğinin en sık nedeni karaciğer yağlanmasıdır.
0 LDH: LDH'nın 5 izoenzimi vardır. LDH 5 karaciğere özgüdür. Hepatosit hasarı ile giden durumlarda LDH artar. Kalp yetersizliğine bağlı iskemik hepatitte LDH çok yükselir.
Kolestaz testleri 0 Alkalen Fosfataz (ALP): • Değişik organ ve dokulardan kaynaklanabilir. Bunlar: ../ Hepatobiliyer sistem: Hepatosit, safra kanalikülleri, safra kanalı epiteli ../ Kemik (osteoblast): Kemik kaynaklı AL P yüksekliğinin en sık nedeni kemiğin paget
hastalığıdır
../ İnce bağırsak mukoza hücreleri: İskemik bağırsak hastalıklarında artar. ../ Plasenta: Gebelerde yüksektir. ../ Böbrek proksimal tüp epiteli: Metabolize olmadığı için kronik böbrek yetmezliğiinde artar. Multipl miyelomda Fanconi sendromu geliştiği zaman da artabilir. •
Biliyer patolojilere bağlı ALP yüksekliklerinde GGT ve diğer kolestaz testlerinde de artış olur. Biliyer patolojilerde ALP üç kat yükselmiştir.
•
Karaciğer parankim hastalıklarında ALT ve AST ile birlikte daha hafif olarak yükselir.
•
ALP > 1000 IU/L ise primer biliyer siroz ve kemik patolojileri düşünülmelidir.
0 GGT (Gamaglutamil transferaz): •
Kolestazın en sensitif göstergesidir.
•
Alkolik hastalarda ALP normal iken GGT yüksektir. Alkol alımını gösterir.
•
ALP yüksekliğinin karaciğer kökenli olup olmadığın ayırt etmede kullanılır.
•
Miyokart infarktüsü, kas hastalıkları, pankreatit, diyabet ve pulmoner hastalıklarda, alkol alımında ve mikrozomal indüksiyona yol açan ilaçlarla (başta antiepileptikler) artar.
•
Gebelik kolestazında seviyesi yüksektir. Normal gebelikte diğer kolestaz testleri zaten yüksek olabilir.
il
Gebelik kolestazında GGT kullanılır.
0 S' - Nükleotidaz ve Lösin Aminopeptidaz: •
Kolestazın en spesifik göstergesidirler. Yüksek ise kolestaz vardır. Kolestaz olduğu halde bazı durumlarda
normal olabilir. •
ALP yüksekliğinin karaciğer kökenli olup olmadığını ayırt etmede kullanılır.
•
Gebelikte artarlar. Gebelik kolestazını değerlendirmek için kullanılmaz .
'
Karaciğerin sentez kapasitesini ölçen testler 0 Albumin: Karaciğerde sentezlenir. Normal değeri 3.5-5 g/dl'dir. Günde ortalama 15-20 g albumin sentezlenir. Yarı ömrü 20 gündür. • •
Akut karaciğer hastalığının tanısında kullanılmaz. Çünkü yarı ömrü uzundur. Kronik karaciğer hastalıklarında albumin düzeyi düşer. Globulin artar. Artan globulin poliklonaldır. Albumin
globulin oranı tersine döner.
0 Protrombin Zamanı (PTZ) / INR: •
Normali 12-15 sn'dir. Karaciğer fonlcliyon testleri içerisinde akut karaciğer hasarını gösteren prognostik değeri en yüksek testtir. Akut karaciğer hasarında faktör vıı sentezi azalır. PTZ hızla uzar.
•
PTZ'de 5sn'den fazla uzama (Vit K yapılmasına rağmen) akut ve kronik karaciğer hastalıkları için kötü prognoz belirtisidir.
c
TUS HAZJRUK MERKEZLERi
)
• Pratikte laboratuvarlar arası PTZ ölçüm farkını minimalize etmek için hasta PTZ/standart PTZ oranı her laboratuvarın kendi sensitivite indeksi (ISI) ile çarpılarak INR (international normalized ratio) ile ifade edilir. Normali 0.9-1.l'dir •
Kolestaza bağlı K vitamini eksikliğinde karaciğerde faktör il, VII, IX ve X sentezi azalır ve PTZ uzar. Kolestaza bağlı K vitamini eksikliği olanlara K vitamini verilince PTZ 12-24 saat içerisinde normale gelir.
• Parankim hasarına bağlı PTZ uzaması ile kolestaza bağlı PTZ uzaması ayırımı bu şekilde yapılır.
Diğer tetkikler 0 İmmünglobulinler: Kronik hepatitlerde ve otoimmün hepatitlerde immünglobulin artışı vardır. ./ Ig G artışı otoimmün hepatit ./ Ig M artışı birimer biliyer siroz ./ Ig A artışı alkolik karaciğer hastalıklarında tipikdir. Sirozlu hastalarda poliklonal gamopati vardır. Nonspesifıktir. Protein elektroforezinde hipoalbuminemi ve hipergamaglobulinemiye dikkat ediniz.
f3
'Y
Sirozda poliklonal gamopati 0 Otoantikorlar: • • •
Antimitokondriyal antikor: Primer biliyer siroz Böbrek ve karaciğer antikorları: Otoimmün hepatit tip il tanısı Anti düz kas antikorları (Anti SM): Otoimmün hepatit tip ı tanısında kullanılır. 0 Ultrasonografi: Hepatobiliyer hastalıkların tanısında, en sık kullanılan ve ilk tercih edilecek görüntüleme yöntemidir. Safra kesesi taşlarının tanısında en değerli tanı yöntemidir. 0 Perkutan Transhepatik Kolanjiyografi (PTK): Kolestazın ayırıcı tanısında kullanılabilir ama invazif olduğu için tercih edilmez. 0 Endoskopik Retrograd Kolanjiyopankreatografi (ERCP): •
Ekstrahepatik kolestazların tanı ve tedavisinde kullanılmaktadır. Tanı amaçlı kullanımı terk edilmiştir. Koledok taşı nedeniyle olan obstrüksiyon, sfınkterotomi ile açılırken striktürlere ise stent yerleştirilerek safra akımı sağlanır. • Komplikasyonları: En sık komplikasyonu işleme bağlı pankreatitdir. Diğer komplikasyonları kanama, perforasyon, kolanjit ve sepsistir. 0 Manyetik Rezonans Kolanjiyopankreatografi (MRCP): Safra yolu görüntülemesinde en değerli yöntemdir. ERCP'nin tanı amaçlı kullanımının yerini almıştır. 0 Karaciğer Biyopsisi: En önemli endikasyonu akut ve kronik hepatitlerdir. Bunun dışında sebebi bilinmeyen hepatomegali ve karaciğer fonksiyon testleri bozukluklarının tanısında kullanılır. Biyopsi histolojik inceleme, bakteriyel analiz ve histokimyasal araştırmalar için yapılır. •
Biyopsi şu durumlarda kontrendikedir: ./ PTZ normalden 3 sn uzun ( > 18 sn) ./ Trombosit sayısı
Aşının koruyucu olduğu titre > 10 mIU/ml'dir.
• Tedavi ./ Akut viral B hepatitinde temelde komplike olmadıkça destek tedavisi uygulanır. Şiddetli hepatitlerde antiviral ajanlar (entekavir veya tenefovir) verilebilir. •
Reaktivasyon:
./ Kronik hepatit B ile enfekte kişilerde akut bir hepatit B reaktivasyonu olabilir. Bu durumda şunlar düşünülmelidir. • Delta süperenfeksiyonu • Hepatit A ve C • İmmünsüpresif tedavi • Prekore mutant suş ile enfeksiyon • HbeAg'nin AntiHbe ab'ye serokonversiyonu 0 Hepatit C İnfeksiyonu:
•
Dünyada kronik hepatit, siroz ve hepatomaya en sık neden olan virüs HCV'dir.
•
En sık genotip lb görülür.
•
İntravenöz ilaç bağımlılarında en sık infeksiyona neden olan virüstur. Cinsel yolla ve vertikal geçiş de
vardır. İnkübasyon süresi •
ıs-180 gündür.
Klinik ve laboratuvar: Olguların büyük çoğunluğu asemptomatik seyreder. Semptomatik vakalarda klinik tipik akut viral hepatit kliniğidir.
./ Anti-HCV: ALT yüksekliğinden 6-8 hafta sonra pozitifleşir. Virüse maruziyeti gösterir. Viral replikasyonu veya virüse bağışıklık olup olmadığını göstermez . ./ HCV-RNA: ALT yüksekliğinden sonra kanda pozitifleşir. HCV-RNA pozitifliği viral replikasyonun devam ettiğini gösterir. ./ Akut infeksiyon genellikle asemptomatiktir ve çok nadiren fulminan seyreder. Akut HCV olguları yaklaşık % 85 oranda kronikleşir. ./ Ülkemizde kronik HCV enfeksiyon oranı yaklaşık %0 .8'dir.
,.
./ Kronik hepatit C yavaş ilerleyen bir infeksiyondur. Kronik infekte bireylerin% 20-30'unda 25-30 yıl içinde siroz gelişir. ./ Serum veya karaciğerde HCV-RNA'nın tespiti, virüsun alımından sonra birkaç gün içinde gelişen ilk biyokimyasal bulgudur. ./ Hastaların % lS'inde HCV RNA serumdan temizlenebilir ancak bu hastalarda da genom karaciğerde saptanabilir. ./ Kronik infeksiyonda en sık görülen semptom yorgunluktur. Bulantı, iştahsızlık, miyalji, güçsüzlük ve kilo kaybı gibi nonspesifik sevıptomlar yaygındır. Hastaların üçte birine varan kısmında serum aminotransferazları normaldir. • Tedavi: Akut hepatit C'de seçilmiş vakalarda interferon monoterapisi kullanılabilir. Son yıllarda yeni oral ilaçlarda (sofasbuvir gibi) kullanılmaya başlanmıştır.
( :
TUS HAZIRUK MERKIZLERI
)
Hepatıt C'nin ekstrahepatik bulgular ı Hematolojik
- Esansiyel mikst kriyoglobulinemi (En sık nedeni) - Monoklonal gamopati - Lenfoma (Diffüz büyük B hücreli, marjinal zon lenfoma, splenik lenfoma, lenfoplazmositik lenfoma)
Otoimmun
- Otoantikor pozitifliği (ANA, RF, tiroid otoantikorları, antikardiyolipin antikor, anti LKM-1) - Otoimmün tiroid hastalığı - Lenfositik siyaladenit
Cilt
-
Böbrek
- MPGN tip 1
Diler
•
Liken planus Porfiria kutanea tarda Lökositoklastik vaskülit Nekrolitik akral eritem Diabetes mellitus Sjögren sendromu (sikka sendromu) İdiyopatik akciğer fibrozisi Miyokardit
Korunma: Aşı ve immünglobulini yoktur.
0 Hepatit D İnfeksiyonu: •
Delta virüsü , defektif bir RNA virüsüdür. En önemli bulaş yolu parenteraldir . İnkübasyon süresi 15-80 gündür. İki klinik formda enfeksiyon yapabilir; ./ Delta hepatiti koinfeksiyonu: HBV ve delta virüsun birlikte infeksiyon yapmasıdır. Önce HBV'ye bağlı, daha sonra da delta virüse bağlı transaminazlarda iki kez pik görülür. Hem hepatit B hem de hepatit D, akut infeksiyon yapar. Kronikleşme oranı tek başına Hepatit B gibidir, ancak akut ko-enfeksiyon %1-5 arasında fulminant seyredebilir. ./ Delta hepatiti süperinfeksiyonu: HBs Ag pozitif bir kişinin hepatit B infeksiyonu üzerine akut delta virüs infeksiyonu geçirmesidir . Bu hastalarda %20 fulminant seyir görülebilir. Kronikleşme oranı %95'dir.
•
Fulminan hepatit ve kronikleşme ihtimali yetişkinlerde en yüksek olan hepatit, delta süper enfeksiyonudur.
•
Laboratuvar: ./ Anti-HDV IgM: Klinik belirtiler ortaya çıktıktan kısa bir süre sonra oluşur. 2-3 ayda kaybolur. ./ Anti-HDV IgG: Pozitif olması hastanın hepatit D virüsu ile karşılaştığını gösterir. ./ HDV Ag: Koinfeksiyonda kısa bir süre pozitif olabilir ./ HDV-RNA: Koinfeksiyon ve süperinfeksiyonda kısa süreli pozitif olabilir. KO· NFEKS YON
I
SÜPER • NFEKS YON
A L�LT
\
HBsAg (+) Anti-HBc lgM (+) Anti-HBc lgG (-) Anti-HOV lgM (+)
�
AL
/ HBsAg (+) Anti-HBc lgM (-) Anti-HBc lgG (+) Anti-HOV lgM (+)
Hepatıt O ınfeksıyonları •
Korunma: Hepatit B'den korunmaya benzer. Hepatit B aşısı yapmak korunmak için yeterlidir.
0 Hepatit E İnfeksiyonu: •
Oral-fekal yolla bulaşır. Hepeviridae ailesinden RNA virüsüdür. İnkübasyon dönemi 15-60 gündür.
•
Klinik belirtiler diğer viral hepatitlerdeki gibidir. Fulminan hepatit görülebilir, organ transplant alıcılarında, sitotoksik kemoterapi alanlarda ve HIV hastalarında kronikleşebilir.
(
TUS HAZlltUk MEltklZLEıtl
•
)
Fulminan hepatit riski, gebelerde özellikle üçüncü trimesterde artmış olup mortalitesi yüksektir. Gebelerde fulminan hepatite en sık sebep olan hepatit virüsüdür.
0 Hepatit G Virüsü: Yakın zamanda Hepatit G ve Hepatit GB virüsü olarak iki ajan tanımlanmıştır. Daha sonra yapılan çalışmalarda bu iki ajanın aslında aynı virüs olduğu saptanmış ve Hepatit GC virüsü olarak adlandırılmıştır. Bir RNA virüsüdür. 0 Transfusion - Transmitted Virüs (TTV): zarfsız, tek zincirli bir DNA virüsü tanımlanmıştır. İlk olarak transfüzyon sonrası gelişen ve bilinen bütün hepatit etkenleri açısından negatif olan beş hastanın üçünden izole edildi�i için transfusion-transmitted virüs (transfüzyonla bulaşan virüs, TIV) adı verilmiştir. Klinik önemi tam bilinmemektedir.
AKUT (FULMINAN) HEPATIK YETMEZLiK 0 Hepatik fonksiyonların ani ve şiddetli bozulmasından dolayı konfüzyondan stupor ve komaya kadar giden mental durum değişiklikleri ile karakterizedir. 0 Etiyoloji: Batı Dünyasında en sık neden parasetamol, gelişmekte olan ülkelerde Hepatit B'dir. Delta süperenfeksiyonunda ve Hamilede akut hepatit E'de risk %20'1ere kadar yükselir. Ayrıca bilinçsiz kullanılan bitkisel ilaç ve benzeri maddelere karşı da akut hepatit yetmezlik toplumda sık görülür. 0 Patoloji: Histolojik olarak en sık yaygın parankima! nekroz vardır. ·�
fulmınan
İhtimal ...................................................... � t) süper infek. ...................... . ................. ...... B 8 ............................................................. C C ............................................................. t)
0 Klinik: •
En önemli bulgularından biri beyin ödemi gelişmesidir.
•
Hepatik ensefalopati akut hepatik yetmezliğin ana belirtisidir.
•
Konfüzyon, oryantasyon bozukluğu, uyku ritminin bozulması, konuşma bozukluğu, esneme, hıçkırık ve kovülziyonlar ortaya çıkabilir.
•
Eller uzatıldığında görülen "flapping" tremor (asterixis) karakteristik olmakla birlikte her zaman gözlenmeyebilir.
•
Sarılık gelişir ve fatal vakalarda oldukça ağırdır. Fetor hepatikus olabilir.
•
Karaciğer başlangıçta büyür fakat sonra palpe edilemez. Splenomegali nadir ve hafiftir. Asit ve ödem daha sonra gelişir ve sıvı tedavisinin bir sonucu olabilir.
•
En sık asetaminofen intoksikasyonunda olmak üzere bütün fulminan karaciğer yetmezlikli hastalarda hipofosfatemi görülür.
0 Tanı: •
Protrombin zamanı hızla uzar. Bu prognostik değeri en yüksek laboratuvar testidir. Bilirubin düzeyinde artış da değerlidir.
•
Plazma aminotransferaz aktivitesi, özellikle parasetamol toksisitesi sonrası çok yükselir; normalin 100 - 500 katına ulaşabilir. Karaciğer hasarı ilerledikçe aminotransferaz düşer ve prognozun belirlenmesinde faydalı olmaz.
•
Plazma albumin konsantrasyonu normal kalır.
•
Perkutan karaciğer biyopsisi ciddi koagülopati nedeniyle kontrendike olmakla birlikte transjuguler yolla yapılabilir. Karaciğer biyopsisi özellikle malign hastalıktan şüphelenilen hastalarda faydalıdır.
il
,
AST ve AL Tnin fulminan hepatitte tanı değeri düşüktür.
c
TUS HAZIRUK MERKEZURI
)
0 Tedavi: •
Destek tedavisi
•
Etkene yönelik tedavi: Akut B ve C enfeksiyonlarında antiviral ilaçlar verilir.
•
Karaciğer transplantasyonu: En etkin tedavi yöntemidir.
•
N-asetilsistein: Parasetamol intoksikasyonunda kullanılır. Diğer nedenlere bağlı fulminan hepatitlerde de verilebilir.
KRONİK HEPATİTLER 0 Tanım: Altı aydan uzun süren hücre nekrozu ve inflamasyonudur. 0 Etiyoloji: •
Virüsler: Hepatit C (en sık ), B, D
•
Alkol dışı yağlı hepatit (NASH)
•
Alkol
•
İlaçlar: Amiodaron, aspirin, dantrolen, isoniazid, metil dopa, propiltiourasil, fenitoin nitrofurantoin, sülfonamid, oksifenisatin
•
Diğer: Wilson hastalığı, alfa
•
Kriptojenik hepatit (Sebebi net değil, NASH veya otoimmün olabilir.)
•
Genel olarak Dünyada kronik hepatitlerin en sık nedeni Hepatit C'dir.
•
Son yıllarda başta ABD olmak üzere obezitenin yaygın olduğu ülkelerde NASH ön plana geçmiştir.
ı antitripsin eksikliği, otoimmün hepatit
0 Patoloji: Histopatolojik aktiviteye göre sınıflama Knodell skorlama sistemi ile yapılmaktadır. 0 Klinik: En sık görülen semptom halsizlik ve yorgunluktur. Sarılık, iştahsızlık olabilir. Bulantı ve kusma görülebilir. Fizik muayenede hepatosplenomegali saptanabilir. 0 Laboratuvar ve Tanı: Kronik hepatit tanısı karaciğer biyopsisi ile konur. Biyopsi bulgularında Knodell skorlama sisteminden aldığı puana göre evrelendirilir ve ona göre tedavi edilir. ../ Etkene yönelik araştırma için önce viral hepatit testleri istenir. Bu amaçla bakılacak ilk test HbsAg ve Anti HCV'dir. Bunlar negatif çıkarsa otoimmün hepatit araştırılır. 0 Kronik Persistan (İnaktif) Hepatit: Lezyon partal alana sınırlıdır. Genellikle semptomsuzdurlar. Karaciğer enzimleri ılımlı artış gösterir. Tedavi gerektirmez. 0 Kronik Aktif Hepatit: En önemli lezyonu piecemeal nekroz (güve yeniği)'dur. Fakat patognomonik değildir. Köprüleşme nekrozu patognomonik lezyonudur.
Kronik hepatitlerde tedavi 0 Kronik Hepatit B Tedavisi: ../ Kronik B hepatitinde siroza ve HCC'ye gidişin en önemli belirleyicisi HBV DNA düzeyi ve histopatolojik olarak zedelenme/fıbrozis derecesidir. ../ Tedavide ana hedef HBV DNA'yı baskılamak ve histolojiyi düzeltmektir.Bu amaçla; •
Pegile interferon, lamivudin, adefovir, telbivudin, entekavir veya tenofovir kullanılabilir.
•
Lamivudin, adefovir ve telbivudin yüksek direnç gelişme oranı nedeni ile artık tercih edilmemektedir.
•
Entekavir de direnç gelişme oranı çok düşük (%0.5), tenefovirde sıfırdır.
•
Kronik hepatit B tedavi endikasyonları ../ ALT normalden yüksek ../ HBV DNA >10.000 kopya/mi veya >2000İU/ml ../ Karaciğer biyopsisinde orta/ileri hepatit veya evre 2 ve üzeri fıbrozis
(���TU�S_HAZl�R_UK�M_ER_l20 mg/dl'dir ancak bunlar genelde kern ikterustan ölür ve erişkin döneme ulaşmazlar.
li:l Hem direkt hem de indirekt bilirubin yüksek ise: •
O zaman karaciğer parankim hasarına neden olan bir durum vardır (hepatosellüler ikter).
•
Bununda en önemli nedeni viral hepatitlerdir.
•
Uzamış tıkanma sarılıklarında da her iki fraksiyon yükselir.
li:l Direkt bilirubin yüksek ise: •
Herediter nedenler: I. Dubin Johnson sendromu, II. Rotor sendromu
•
Kolestaz: "'
İntrahepatik kolestaz
"'
Ekstrahepatik kolestaz (en sık koledok taşı)
(
TUS HAZIRUK MERKEZLERi
)
• Direkt bilirubin yüksekliği ile gelen bir hastada sarılık, kaşıntı ve akolik gaita varsa büyük ihtimal kolestaza bağlı direkt hiperbilirubinemidir. Laboratuvarında ALP, GGT gibi kolestaz enzimleri yüksektir. Direkt bilirubin yüksek olmasına rağmen idrarda ürobilinojen yoktur. Herediter direkt hiperbilirubinemilerde kolestaz enzimleri ve karaciğer fonksiyon testleri genelde normaldir.
GILBERT HASTALIGI 0 Otozomal resesif geçer. En sık görülen genetik metabolik bozukluktur. 0 Patoloji: Hepatik UDP-glukronil transferaz aktivitesinde parsiyel eksiklik vardır (normalin % 30'u).
Bundan başka bilirubin uptake ve intrasellüler transportunda da defekt vardır.
0 Klinik: Skleralarda ikter vardır. Genelde açlık, yorgunluk ve stres ile ortaya çıkar. 0 Laboratuvar: İndirekt bilirubin ortalama 3 mg/dl'dir. Maksimum 6 mg/dl olabilir. 0 Tanı: Açlık testi ile konur. 400 kalorilik diyet verilir. Bilirubin düzeyinin 2-3 kat artması ile tanı konur. Karaciğer biyopsisi, oral kolesistografi normal, fenobarbitale cevap vardır. Fenobarbital ite bilirubinin normale düşmesi de tanıda kullanılabilir. 0 Tedavi: Gerekmez.
CRIGLER NA]JAR TİP I 0 Otozomal resesif geçer. Nadir görülür. 0 Patoloji: UDP-glukuronil transferaz aktivitesi yoktur. 0 Klinik: Sarılık ve ağır nörolojik hasar vardır. 0 Laboratuvar: İndirekt biluribin çok yükselir (genellikle >20 mg/dl), karaciğer fonksiyon testleri ve karaciğer biyopsisi normal, fenobarbitale cevap yok, oral kolesistografi normaldir. 0 Tedavi: Karaciğer transplantasyonu 0 Prognoz: Kernikterustan bebeklik çağında eks olurlar.
CRIGLER NA]JAR TİP il 0 Otozomal dominant geçer 0 Patoloji: UDP-glukuronil transferaz aktivitesi belirgin şekilde azalmıştır. 0 Klinik: Sarılık dışında bulgu yoktur. 0 Laboratuvar: İndirekt bilirubin artar (genellikle 2 olan bir kişide ne düşünürsünüz... Alkol kullanımı Şiddetli alkolik hepatit tedavisinde kullanılabilen ilaçlar nelerdir ... Kortikosteroid ve pentoksifilin Alkolik hepatitte prognozda en önemli nokta hangisidir ... Alkolün bırakılması
WILSON HASTALIGI (HEPATOLENTİKÜLER DEJENERASYON) 0 Etiyoloji ve Patoloji: •
Wilson hastalığı otozomal resesif geçer. Bundan 13. kromozomdaki ATP7B ile multipl genom mutasyonları sorumludur.
•
Normalde diyetteki bakır mide ve proksimal ince bağırsaklardan hızla emilir ve karaciğere gider. Karaciğerde depolanır ayrıca seruloplazmine bağlanarak kana verilir. Vücutta aşırı bakır birikimi özellikle safra yoluyla atılım sayesinde önlenir.
•
Wilson hastalığında bakırın safra yollarına atılımı azalmıştır . Safra yollarına atılamayan bakır karaciğerde birikir. Karaciğerde belli yoğunluğun üzerine çıkan bakır ekzositoz yolu ile kana salınır. Bu bakır proteine bağlıdır. Kanda proteine bağlı dolaşan bakır beyindeki bazal gangliyonlar, gözler, böbrekler ve iskelet sisteminde tutulum olur. Bu organlarda hasara neden olur.
•
Karaciğerde biriken bakır önce mitokondriyal hasar yapar. Wilson hastalığında karaciğerde hepatit, siroz ve hepatosellüler karsinom gelişimine neden olur. Çeşitli siroz tiplerinin gelişimine neden olabilmekle birlikte en sık görülen tip makronodülerdir.
•
Rejeneratif nodülde bakır bulunamayabileceğinden sirotik hastanın biyopisinde bakır gösterilememesi Wilson tanısını ekarte ettirmez .
0 Klinik: •
Semptomlar genellikle 5-30 yaşları arasında başlar. Hepatik hastalık çocukluk ve adölesan yaşların başında başlar. Geç adölesan dönemde ise bazal gangliyon tutulumu ve demans gelişir.
•
Bakırın zaman zaman kana salınmasına bağlı hemolitik anemi olabilir. İdrarla atılan bakır tübüluslarda birikip renal tübüler hasara neden olabilir. Fanconi sendromu görülebilir.
•
Kayser-Fleischer halkası tanıda tek ve önemli bir ipucudur. Kayser - Fleischer halkası kornea periferinde (kornea limbusunda descement membranda) öncelikle alt uçta başlayan yeşil - kahverengi renk değişikliği ile karakterizedir ve tedavi ile kaybolur.
(�__ru_s_HAZJ_R_U_K_M_E_RK__ EZLE R_ i_�)
• Nörolojik Wilson hastalığı, erken semptom: Çocukta okul performansında bozulma, erişkinde yazı yazmada kusur!!! 0 Karaciğer Hastalığı: Özellikle çocuklarda rekürren akut hepatit ataklarına bazen de akut hepatik yetmezliğe neden olabilir. Kronik persistan hepatit, kronik aktif hepatit ve sonuçta karaciğer yetmezliği ve portal hipertansiyonla birlikte siroz gelişebilir. Özellikle 40 yaş altındaki kişilerde nedeni bulunamayan hemolitik aneminin eşlik ettiği kronik karaciğer hastalığı varlığında Wilson hastalığı düşünülmelidir . 0 Nörolojik Hastalık: Klinik tabloya ekstrapiramidal tutuluma ait bulgular, özellikle tremor, koreatetoz, distoni, parkinsonizm ve demans hakimdir. 0 İskelet Sistemi Hastalığı: Osteoporoz, osteomalazi, spontan kırıklar, erişkin rickets, osteoartrit, osteokondritis dissekans, kondrokalsinoz ve subkondral kist formasyonu görülebilir. En sık omurga ve dizler tutulur.
il
Wilson'da serum bakırı yüksek değil normal veya düşüktür.
0 Laboratuvar: •
Serum seruloplazmin seviyesindeki düşüklük tanıda ipucu olabilecek en iyi laboratuvar bulgusudur. Tarama testi olarak kullanılır.
•
Seruloplazmine bağlı serum bakır düzeyi düşüktür. Hastalık ilerledikçe serumda non-seruloplazmin bakır (serbest bakır) giderek artar ve diğer organlarda bakır birikmeye başlar.
•
İdrardan bakır atılımı artmıştır.
•
Kesin tanı karaciğer biyopsisinde kuru ağırlık başına düşen bakır miktarının artması ile konur.
il
Wilson taramasında seruloplazmin kullanılır.
0 Tedavi: •
İlk tercih olarak çinko veya trientin kullanılabilir. İdame tedavide çinko tercih edilir.
•
Bakır bağlayıcı bir ajan olan penisillamin, membranöz glomerülonefrit yaptığından dolayı çok fazla tercih edilmemektedir.
• Akut karaciğer yetmezliği veya siroza bağlı kronik karaciğer yetmezliği gelişirse karaciğer transplantasyonu gerekebilir. Transplantasyon küratifdir. 0 Prognoz: İrreversibl organ hasarı gelişmeden tedaviye başlanırsa son derece iyidir. Tedavi ile geç dönem komplikasyonu olan hepatosellüler karsinom gelişmez.
il '2:3.
Wilson hastalığında prognostik faktörler serum bilirubin, AST ve PTZ'dir. Metabolik karaciğer hastalıkları spot bilgileri Safraya bakır atılımında bozukluk sonucunda gelişen hastalık nedir... Wilson hastalığı Wilson hastalığı beyinde en çok nereyi tutar... Bazal gangliyonlar Wilson'un göz bulgusu nedir... Kayser Fleischer halkası
•
Wilson'da bakır parametreleri nasıldır... Seruloplazmin düşük, serum serbest bakır artmış, idrar bakırı artmıştır. Wilson taramasında ne kullanılır... Seruloplazmin düzeyi Wilson hastalığı kesin tanısı nasıl konulur... Karaciğer biyopsisinde kuru bakır çalışılarak Wilson hastalığı tedavisinde ne kullanılır... Çinko ve trientin Gebe + Wilson tedavide ne verirsin... Çinko ve t rientin D-penisilaminin en sık görülen yan etkisi nedir... Membranöz glomerülonefrite bağlı proteinüri Wilson hastalığının kesin tedavisi nedir... Karaciğer transplantasyonu Hemoliz atakları ile seyredebilen karaciğer hastalığı hangisidir... Wilson hastalığı
c
TUS HAZIRUK MERKEZLERi
)
KARACİGER SİROZU 0 Siroz, parankim kaybı, fıbrozis, rejenerasyon nodülleri (en önemli bulgu) ve vasküler yapıların bozulması ile karakterizedir.
0 Etiyoloji: •
Viral hepatitler: Hepatit B, C (en sık)
•
Alkol NASH (alkol dışı yağlı hepatit)
• •
Metabolik: Hemokromatoz, Wilson, alfa-1 antitripsin eksikliği, galaktozemi, kistik fıbrozis Otoimmün: Otoimmün hepatit, primer biliyer siroz • Kardiyak: Konstriktif perikardit, sağ kalp yetmezliği • Safra yolu hastalıklan: Çocuklarda en sık neden biliyer atrezidir. • Kriptojenik siroz (Sebebi net değil, NASH ile ilişkili olabilir.) 0 Nodül Yapısına Göre Siroz: •
• •
Mikronodüler: Nodüller 3 mm'den küçükse mikronodülerdir. Örnek: Alkolik siroz. Makronodüler: Nodüller 3 mm'den büyükse makronodüler denir. Makronodüler siroz en sık viral hepatitlere
bağlıdır. •
Mikst tip: Mikro-makronodüllerin bir arada olmasıdır. Alkolü bırakmaya bağlı olabilir.
0 Klinik: •
Kompanse kronik karaciğer hastalığı, genellikle asemptomatiktir. Nonspesifık GİS semptomları vardır.
•
Dekompanse sirozlu hastalarda hepatosellüler yetersizliğe ve portal hipertansiyona ait bulgular olabilir.
•
Varis kanaması, asit, spontan bakteriyel peritonit ve hepatik ensefalopati varlığında dekompanse siroz geliştiği kabul edilir.
•
Hepatosellüler yetmezlik bulguları aşağıdaki tabloda verilmiştir. Sirozda görülen bulgular HepatosellUler Yetmezlik Bulguları Spider anjiyom
Splenomegali
El bulguları
Kollateral venler
Tenar, hipotenar atrofi
Asit
Palmar eritem
Hipersplenizme bağlı trombositopeni ve buna bağlı peteşi, ekimoz,
Dupuytren kontraktürü Çomak parmak Beyaz tırnak, lanula kaybı, enine bantlar İkter Karaciğer dili Pupura, epistaksis Jinekomasti, gonadal atrofi, impotans, amenore Herniler
•
Portal hipertansiyon Bulgulan
Kollateral damarlar: ../
Özefagus alt ucunda
../
Umbilikal bölge
../
Retroperitoneal bölge
../
Rektal bölge
0 Tedavi: •
Altta yatan etyolojiye göre varsa spesifik tedavi yapılır. Hepatit B ve C tedavisinde kullanılan ilaçlar kompanse dönem sirozu geri döndürebilir.
•
Dekompanse dönemde olan kronik karaciğer yetmezliği ortotopik karaciğer transplantasyonu ile tedavi edilebilir. Halen bütün karaciğer transplantasyon operasyonlarının yaklaşık 3/4'ü bu amaçla yapılmaktadır. Karaciğer transplantasyonu en sık viral hepatit, alkol ve çocuklarda ise biliyer sirozlarda uygulanır.
• Transplantasyon endikasyonları: ../ Karaciğer yetmezliğinin işaretleri devamlı veya ilerlemiş sarılık ../ Asit veya medikal terapiye cevap vermeyen hepatik ensefalopati, ve hipoalbuminemi ( 3.5
2.8-3.5
2.2) ID: !Ot0143
•
Child sınıfını belirlemek için skorlar toplanır: ../ Sınıf A = 5 - 6, ../ Sınıf B = 7 - 9, ../ Sınıf C = > 10 - 15.
•
MELD skorlamasında bilirubin, kreatinin, INR'ye ve varsa dializ ihtiyacına bakılır. Kadavra nakil bekleyenlerde karaciğer transplantasyonu önceliğini belirlemede bu skorlama kullanılır.
•
Yukarıdaki parametrelere göre hastalar 5-40 arasında skorlanır. Skor ne kadar yüksek ise nakil için o oranda aciliyeti gösterir.
PRİMER BİLİYER KOLANJİTİS (SİROZ) 0 Primer biliyer kolanjitis (PBK) asıl olarak kadınları (% 90) etkiler ve genellikle orta yaşta klinik bulgu verir.
0 Günümüzde siroz gelişmeden tanı konabildiğinden ismi primer bilier kolanjitis olarak değiştirilmiştir. 0 Patoloji: İnterlobüler küçük ve orta boy safra kanallarında lenfositik infiltrasyon ve hasar vardır ve periportal fıbrozisile sonuçlanır. Ayrıca periduktal epiteloid granulomlar görülebilir. Fibrozis ilerleyerek siroza dönüşür. 0 Klinik:
'
•
Erken dönemde yorgunluk, uyku hali, artralji gibi nonspesifık semptomlar olabilir.
•
Kaşıntı hepatobiliyer hastalığı düşündüren ilk ve en önemli semptomdur. Sarılık kaşıntıdan aylar hatta yıllar sonra gelişir.
c
TVS HAZIRUK MERKEZLERi
)
•
Karın ağrısı, ateş gibi semptomlar olsa da ana safra kanalları etkilenmemiştir. Yağ malabsorbsiyonu meydana gelebilir.
•
Ciltte koyulaşma ve kaşıntı izleri tipikdir. Kemik ağrıları görülebilir.
•
Kilo kaybı görülebilir. Hastaların bir kısmında özellikle gözler etrafında olmak üzere, el bileklerinde, dizlerde, dirseklerde ve kalçalarda ksantomlar bulunur. En son dönemde siroz bulguları ortaya çıkar.
•
m
Eşlik eden hastalıklar: En sık Sjögren sendromu (keratokonjuktivitis sikka) eşlik eder. Primer biliyer sirozda hepatosellüler kanser gelişme riski düşüktür.
0 Tanı: • Kolestaz enzimleri artmıştır. •
Serum Ig M düzeyleri artmıştır.
•
Antimitokondriyal antikorlar hastaların % 95'inde vardır ve en önemli serolojik bulgudur.
•
Kolesterol ve HDL kolesterol artmıştır.
•
USG biliyer obstrüksiyonu göstermez.
•
Kesin tanı: Karaciğer biyopsisinde küçük ve orta boy safra yolu hasarının gösterilmesi ile konur.
0 Tedavi: • Ursodeoksikolik asit • İmmünsüpresif tedavi seçilmiş vakalarda denenebilir. •
Destek tedavisi: orta zincirli yağ asitleri, vit K, D, kalsiyum replasmanı, kaşıntı için kolestiramin.
•
Karaciğer yetmezliği geliştiğinde karaciğer transplantasyonu yapılmalıdır.
SEKONDER BİLİYER SİROZ 0 Safra yolu obstrüksiyonu 1 yıldan uzun sürerse siroza neden olabilir. intrahepatik veya ekstrahepatik safra yolu patolojilerine bağlı olabilir. 0 Ektrahepatik biliyer sirozun en sık nedeni koledok taşıdır. Çocukta en sık biliyer atrezi ve kistik fibrozistir. 0 İntrahepatik biliyer sirozun en sık nedeni ise primer sklerozan kolanjittir. Primer biliyer kolanjit (siroz) ve primer sklerozan kolanjit ayırımı tabloda belirtilmiştir.
Primer biliyer siroz ve primer sklerozan kolanjitin karşılaştırmalı değerlendirmesi Primer biliyer kolanjit (siroz) Yaş Cinsiyet En sık semptom
50
Primer sklerozan kolanjit 50
Kadın Kaşıntı
Erkek Sarılık
Laboratuvar Otoantikor Görüntüleme
ALP, AST, ALT bilirubin, lgM düzeyleri artmış AMA Normal
ALP, AST, ALT, bilirubin düzeyleri artmış p-ANCA Karakteristik tespih tanesi görünümü (MRCP, ERCP)
ilişkili
Sjögren sendromu
Ülseratif kolit
Tedavi
Ursodeoksikolik asit Destek tedavisi Karaciğer nakli
Ursodeoksikolik asit (?) ERCP ile dilatasyon Karaciğer nakli
SİROZ KOMPLİKASYONLARI 0 Portal Hipertansiyon: •
Normal partal basınç 7mmHg veya 8-10 cm Hp'dur. Partal kan basıncının 12 mmHg veya 15 cm H20'nun üzerine çıkması partal hipertansiyon olarak kabul edilir. Günümüzde tanımlamada daha çok hepatik venöz basınç gradienti (HVPG=portal ven basıncı-hepatik ven basıncı) kullanılmaktadır. Bunun S'i geçmesi portal hipertansiyon olarak tanımlanır.
('-___ Tu_s_ HAZ __ ıR_LI_K_M_ER_KEZU __R_I __)
•
Portal hipertansiyonda asit, splenomegali ve portosistemik kollateraller vardır. Üç bulgudan ikisi varsa portal hipertansiyon olarak kabul edilir.
•
Portal basınç artışının en önemli nedeni portal kan akımına karşı rezistansın artmasıdır. En sık neden sirozdur (% 90). Portal hipertansiyon nedenleri ve lezyon yeri aşağıdaki tabloda verilmiştir.
•
Klinik: � Splenomegali, hipersplenizm (özellikle trombositopeni), kollateral venler, asit, özefagus varis kanaması, hepatomegali ve hepatosellüler yetmezlik bulguları olabilir. Trombositopeni portal hipertansiyonun ilk bulgusu olabilir. � Umbilikal ven de dilate olabilir. Bu venler ışınsal tarzda görünür. Caput medusa denir. � caput medusa
+ venöz üfürüm ile karakterize tabloya Cruvalier Baumgarten sendromu denir.
P = partal vein C = central vein
Karaciğerin Vasküler Dolaşımı ve Lobül içi Sinüzoidal Yapılar
(D Ekstrahepatik post-sinüzoidal Ör. Budd-Chiari sendromu @lntrahepatik post sinüzoidal öm. Veno-oklüzif hastalık @ Sinüzoidal Ör. Siroz @) lntrahepatik pre-sinusoidal Ör. Sarkoidoz. Schistosomiasis @ Ekstrahepatik pre-sinusoidal, Ör. Portal ven trombozu
Vasküler obstrüksiyon yerlerine göre portal hipertansiyonun sınıflandırması
(
TUS HAZIRUK MERKEZLERi
)
Portal hipertansiyon nedenleri Lokalfzasyon
Nedenleri
Lezyon yeri Sinüs
Siroz (% 90, en sık neden)
A. Presinüzoidal intrahepatik
İntrahep. por. ven
Shist. mansoni, Sarkoidoz, konjenital hepatik fibrozis
B.Presinüzoidal ekstrahepatik
Vena portae, vena Vena porta trombozu veya kavernöz transformasyonu, splenik ven tıkanıklığı, masif splenomegali splenica
1. Sinüzoidal 2. Presinüzoidal
3. Postsinüzoidal A. Postsinüzoidal intrahepatik
İntrahepatik ven
Venooklüzif hast., Peliosis hepatis
B. Postsinüzoidal ekstrahepatik
Vena hepatika
Budd·Chiari, VCI trombozu, Kon.perikardit, şiddetli konjestif kalp yetmezliği ID:10t0145
•
Portal hipertansiyon tanısı: Doppler'li USG, spiral tomografi, MR anjiyografi (en duyarlı) kullanılmaktadır. Partal ven basıncı en iyi hepatik ven kateterizasyonu ile yapılır.
•
Tedavi: Komplikasyonlara ve etiyolojiye yönelik tedavi yapılır.
•
Budd-Chiari: Hepatik venlerin obstrüksiyonudur. Konjenital veya akkiz tromboz yapan tüm hastalıklara
bağlı olarak gelişebilir. Etyolojide; • • • • • •
Oral kontraseptif kullanımı, Hiperkoagülabilite ile gidebilen tüm hematolojik bozukluklar, Behçet hastalığı, (ülkemizde sık) Polisitemiya vera Paroksismal nokturnal hemoglobinüri Konjenital web'ler
Partal hipertansiyon bulguları vardır. Tanıda doppler USG ilk tercihtir. USG'de kaudat lob hipertrofisi vardır. Kesin tanısı hepatik venografi ile konur. ı Vv. Gastroeosophageales
1 ·Sol gastrik·azygos-özefagus varisleri 2· Süperior-medial/inferior rektal- hemoroidler 3- Paraumbilikal-inferior epigastrik- caput medusa 4· Retroperitoneal- renal , S· Retroperitoneal- paravertebral
Portokaval anastamozlar
C'--__ru_s_HAZ_ı_RL_ıK_M_E_R_EZL K __ E RI__)
0 Özefagus Varis Kanaması: •
Alt özefagusta lamina propriada bulunan venöz pleksusun genişlemesi sonucu oluşur. Kanama da en fazla bu bölgede olur.
•
Genellikle HVPG> 12mmHg olunca varis kanaması görülür.
•
Varislerin ve varis kanamalarının kesin tanısı endoskopi ile konur. Varisler kanamadığı sürece genellikle
asemptomatiktir.
il •
Portal hipertansiyonun en sık nedeni sirozdur.
Klinik: Masif üst GİS kanaması yapar. Sirozda en sık ölüm nedenidir. Varis kanaması esnasında bağırsağa geçen azot yükü arttığı için bu hastalarda hepatik ensefalopati gelişme ihtimali artar.
Özefagus varislerinin tedavisininde;
ı.
Varise bağlı ilk kanamanın (primer profılaksi) ve tekrar kanamanın (sekonder profılaksi) önlenmesi,
2. Akut kanamanın tedavisi hedeflenir. •
Proflaksi: "' Primer profilaksi (henüz varis kanamadan) non-selektif veya endoskopik ligasyon ile yapılır.
!!· blokörler {propronalol veya nadolol}
"' Sekonder profilaksi tekrar kanamayı önlemek için non-selektif �- blokör kombine tedavi olarak yapılır. •
+
endoskopik ligasyon ile
Akut varis kanamalarının tedavisi: "' İlaç tedavisi:
a} Vazokonstriktör ilaçlar: Vazopressin (veya terlipressin), somatostatin (veya oktreotid); partal kan akımını ve partal basıncı düşürürler. Terlipressin tedavide en etkili ilaçtır.
b} Vazodilatörler: Nitrogliserin; intrahepatik vasküler resistansı düşürürler. Tek başına değil vazopressin ile kombine kullanılabilir.
"'
Endoskopik tedavi: a} Skleroterapi: Etanolamin % S'lik, polidokanol % 1-3'1ük sklerozan madde kullanılır. b} Band ligasyonu: Elastik bantlarla varisin bağlanması (tedavide en etkili metotdur) c} Endoskopik varis tıkanması: Histoakril veya fibrin glue gibi doku yapıştırıcıları kullanılır. Gastrik varislerde tercih edilirler.
.ı'
Balon tamponad: Sengstaken-Blakemore tüpü ile yapılır. Aspirasyon pnömonisi ve özefagus rüptürüne
neden olabilir.
"' Transjuguler intrahepatik portosistemik şant: Medikal tedavinin başarısız olduğu durumlarda yapılır. "' Cerrahi tedavi: Portosistemik şantlar yapılır. En son çare olarak karaciğer transplantasyonu yapılabilir. •
Akut kanamalı hastada beta·bloker kullanılmaz.
•
Varis kanamalı tüm hastalara ensefalopati profilaksisi için antibiyotik verilir.
•
Bu hastalara kan transfüzyonu dikkatli yapılmalı, Hb 89/dl civarında tutulmalıdır. Fazla transfüzyon portal basıncı ve kanamayı artırır.
0 Asit: •
Tanım: Periton boşluğunda sıvı birikmesidir.
•
Etiyoloji: "' Portal hipertansiyon: % 90 (buı,un da en sık nedeni sirozdur)
Alkol "' Akut karaciğer yetmezliği "' Tümörler: Over, kolorektal, gastrik, pankreatik ve meme kanserlerinde, lenfomalar
.ı'
./ İnfeksiyonlar: Tüberküloz, HIV, Fitz-Hugh-Curtis sendromu ./ Pankreatitler: Akut ve kronik pankreatitlerde görülür. Amilaz yüksektir. ./ Şiloz asit: Lenfoma, siroz, tüberküloz ve sarkoidoza bağlı olabilir. ./ Safra asidi: Cerrahi veya safra kesesi taşına bağlı oluşan fıstüllere bağlıdır. ./ Kollajen doku hastalıkları: Romatoid artrit, lupus, Ailevi Akdeniz ateşi ./ Endokrin hastalıklar: Hipotiroidi ./ Kardiyak nedenler: Sağ kalp ve perikart patolojileri ./ Böbrek hastalıkları: Nefrotik sendrom, kronik böbrek yetmezliği •
Patogenez: Asit şu mekanizmalar ile oluşur; ./ Portal sistemde hidrostatik basınç artması (siroza bağlı fıbrozis) ./ Plazma onkotik basıncının azalması (albumin düşüklüğüne bağlı) ./ Periton membranında rezorbsiyon yeteneğinin azalması ./ Periton geçirgenliğinin artması (infeksiyonlar) ./ Sekonder hiperaldesteronizm (hipovolemiye bağlı renin-anjiyotensin sistemi aktivasyonu)
•
Asit tanısı: ./ Fizik muayene batın muayenesinde açıklığı yukarı bakan matite vardır. ./ Ultrasonografi: Asit tanısında en güvenilir ve ilk basamakta yapılacak radyolojik incelemedir. ./ Parasentez: Alınan asitten biyokimya, serolojik, sitolojik ve mikrobiyolojik testler için örnekler usulüne uygun alınır. ./ Günümüzde asit sıvısı ayırıcı tanısında serum asit albümin gradienti (SAAG) kullanılır. Transüda-eksüda ayırımı asit sıvısı incelemesinde terkedilmiştir. SAAG ile portal hipertansiyona bağlı olan ve olmayan asit nedenleri %95 doğrulukla saptanır.
•
Serum Albümini-Asit albümini farkının 1.l'in Üzerinde Olması (SAAG>l.1);
Portal hipertansiyon ile giden durumlarda (KKY, konstrüktif perikardit, siroz, portal ven tıkanması ve Budd-Chiari gibi) görülür. Gradientin l.l'den den büyük olduğu hastalarda assit total proteini 2.Sg/dl'nin altında ise; siroz, Budd-Chiari geç evre, metastatik karaciğer hastalığı ön planda düşünülür. 2.5 g/dl'nin üstünde olduğu vakalarda ise KKY, konstrüktif perikardit, VKI obstrüksiyonu, Budd-Chiari erken dönem ve sinusoidal obstrüksiyon sendromu düşünülür. •
Serum Albümini-Asit albümini farkının 1.l'in altinda Olması (SAAG:2.5 gidi
- Siroz - Budd Chiari sendromu (geç dönemi) - Massif kc metastazı
- Konjestif kalp yetmezliği - Konstruktif perikardit - Budd-chiari sendromu (erke1 dönem) - Inferıor vena kava obst. - Sinuzoidal obst. sendromu
- Nefrotik sendrom - Pankreatit - Peritoneal karsinomatozis - Tüberküloz - Biliyer sızıntı
Albumin Gradyentine Göre Ayırıcı Tanı
c
TUS HAZIRUK MERKEZLERi
•
•
)
Asit mayiindeki bulgulara göre ayırıcı tanı: ./
Nötrofil hakimiyeti: Bakteriyel infeksiyon
./
Lenfosit hakimiyeti: T überküloz lehinedir
./
Eritrositi hakimiyeti: Hepatoma , tüberküloz
./
Amilaz artışı: Pankreatit
./
Adenozin deaminaz artışı: T überküloz, maligniteler
./
Trigliserid artışı: Malign şiloz asit
Tedavi: ./ İlk basamak tuz kısıtlaması ( 1.5 mg/dl veya 24 saatlik kreatinin klirensi < 40 mi/dk, ./ Şok, bakteriyel enfeksiyon, sıvı kaybı ya da nefrotoksik ilaç alımının yokluğu, ./ Diüretik tedaviyi kesmekle ya da 1,5 it serum fizyolojik IV tedavi ile renal fonksiyonlarda kalıcı düzelme olmaması, ./ Proteinüri {>500 mg/gün) ve USG'de obstrüktif üropati ya da renal parankima! hastalık bulgularının olmaması. •
Hepatorenal sendrom prerenal böbrek yetmezliğinin klinik ve laboratuvar bulguları ile karşımıza gelir. Karaciğer transplantasyonu yapılmaz ise mortalite % 90 gibi çok yüksektir.
•
Terlipressin, midodrin, oktreotid, noradrenalin ve albumin medikal tedavide kullanılabilir, ancak yararları sınırlıdır.
0 Hepatik Ensefalopati: •
Karaciğer hastalığına bağlı gelişen geri dönüşümlü nöropsikiyatrik bulgulara verilen isimdir.
•
Patogenez: Patogenezden multifaktöriyel nedenler suçlanmaktadır. Bunlar; ./ Hepatik yetmezlik nedeni ile bağırsak kaynaklı bazı maddelerin hepatik klirensindeki yetersizlik ./ Amino asit metabolizmasında bozukluk ./ Serebral nörotransmitterlerdeki değişiklikler (Amonyak ve merkaptanlar, yalancı nörotransmitter artışı octopamine, fenilefrin), GABA reseptör sayı ve duyarlılığının artışı, kan beyin bariyerinin bozulması öne sürülen nedenlerdir.
•
•
Klinik: İlk belirtiler iş performansında azalma, araba kullanmada ve şekil çizmede güçlüktür. Klinik bulgular; ./
Mental durumdaki bozukluklar
./
Nöromusküler anormallikler
./
Flapping tremor
./
Fetor hepatikus
./
Hiperventilasyon
Presipite eden faktörler: Hepatik Ensefalopatiyi Presipite Eden Faktörler
•
Gastrointestinal kanama
Varis kanamaları, portal gastropati, gastrik/duodenal ülser, Mallory-Weis yırtığı
İlaçlar
Diüretikler, trankilizanlar, sedatifler, morfin, hepatotoksik ajanlar
Enfeksiyonlar
Spontan bakteriyel peritonit, üriner enfeksiyonlar, pulmoner enfeksiyonlar
Elektrolit ve asit-baz dengesizliği
Metabolik alkaloz, asidoz, hipomagnezemi, hipopotasemi, kusma, diyare, hiponatremi
Diyet
Aşırı protein alımı
Azotemi
Prerenal veya renal böbrek yetmezlikleri
Konstipasyon
İntestinal motiliteyi azaltan ilaçlar veya sistemik hastalıklar
-
Tanı: Klinik bulgularla konulur. Serum amonyak düzeyi artabilir ama tanıda değeri sınırlıdır. Arteriyal amonyak düzeyi daha yararlıdır.
•
Tedavi: ./ Öncelikle presipite edici faktör için'hasta araştırılır ve tedavi edilir. ./ Varsa sıvı elektrolit dengesizliği öncelikle düzeltilmelidir. ./ Protein kısıtlanabilir ama yararı sınırlıdır. Bitkisel proteinler daha iyi tolere edilir. ./ Antibiyotik tedavisi: Üre ve proteinleri parçalayan bakterileri inhibe eden antibiyotikler verilir. Neomisin ve metronidazol kullanılır. Son yıllarda rifaksamin daha çok önerilmektedir.
v' Laktuloz: İki etkisi nedeni ile faydalıdır. İnce bağırsak pH'sında düşmeye neden olur. Sonuçta amonyak üreten bakterilerin baskılanmasına neden olur. Diğer taraftan ozmotik diyareye neden olur. Bu şekilde bağırsakların kolay boşalmasını sağlar. v' Bağırsak temizliği: Laktulozlu lavmanlar tercih edilir. v' Nörotransmittör dengesini değiştiren bromokriptin, flumazenil verilebilir. v' Dallı zincirli amino asit replasmanı (LOLA: L-ornitin L-aspartat) 0 Hepatopulmoner Sendrom: •
Hepatopulmoner sendrom, karaciğer hastalığının varlığı, artmış alveoler arteriyel gradient (oda havasında solunduğunda) ve intrapulmoner vasküler dilatasyon komponentlerinden oluşan bir tablodur. Plevra! effüzyon (% 20) ve akciğer volümünde azalma da (% 55) bu tabloya eşlik edebilir.
•
Temel pulmoner semptom, dispnedir (% 20), siyanoz, hipoksi (% 60): PaO 600 IU/L 0 Trombosit sayısı < 100.000 mm3 ile �arakterizedir. 0 Sebebi belli değildir. Fetal maturasyon tamamlanmış ise gebeliğe son verilmelidir. Fetal maturasyon tamamlanmamış ve DIC bulguları yoksa betametazon verilebilir. Takipte en çok LDH kullanılır.
KARACİGER TÜMÖRLERİ 0 Karaciğerin en sık rastlanan tümörleri sekonder metastatik tümörlerdir. 0 Karaciğerin en sık rastlanan ve en sık görülen primer benign tümörü hemanjiyomdur. 0 Karaciğerin en sık rastlanan primer malign tümörü ise hepatosellüler karsinomdur.
HEPATOSELLÜLER KARSİNOM 0 Hepatosellüler karsinom (HCC) karaciğerin en sık primer malign tümörüdür. 0 Etiyoloji: •
Siroz (en sık kanser siroz zemininden gelişir, en sık Hepatit C sirozunda görülür, kansere ilerleme riski en yüksek olan hemokromatozise bağlı sirozdur. En düşük olan Primer Biliyer siroz ve Wilson sirozudur)
•
Siroz dışı nedenler: ./ Kronik alkol tüketimi
'
./ NASH (obezite ile ilişkili karaciğer hastalıkları) ./ Hepatit B virüsü ./ Aflatoksin
(
TUS HAZIRLIK MERKEZLERi
)
./ Glikojen depo hastalıkları ./ Sitrulinemi, orotik asidüri ./ Porfiri kutanea tarda ./ Herediter tirozinemi ./ Alfa 1 antitripsin eksikliği Toratrast ve arsenik gibi toksinler genellikle anjiyosarkoma, nadiren hepatosellüler karsinoma neden olur. Östrojenler, androjenler ve anabolik steroidler adenoma nadiren de hepatosellüler karsinoma neden olabilirler. 0 Patoloji: Mikroskopik olarak, trabeküler yapıdaki iyi diferansiye malign hücreler hepatosite benzerler. Tümör hücrelerinin safra salgılaması karakteristiktir. Tümör hücreleri portal ven ve inferior vena kavaya intravasküler invazyon gösterirler. Tümör asıl olarak bölgesel lenf nodlarına, akciğere ve kemiklere metastaz yapar. Sirozlu bir hastanın klinik tablosu kötüleşirse hepatosellüler karsinom akla gelmelidir.
0 Klinik: •
Semptomlar: Karın ağrısı, kilo kaybı, karında şişlik, sarılık
•
Bulgular: Hepatomegali, karaciğer üzerinde üfürüm, asit, splenomegali, sarılık, zayıflama, ateş
•
Semptom ve bulgular sıklık sırasına göre yazılmıştır.
•
Hepatosellüler kanser paraneoplastik sendrom bulgularına neden olabilir. Bunlar;
Hipoglisemi: Tümörün glukozu kullanımına bağlı veya IGF üretimine bağlı Polisitemi (Eritropoetin üretimine bağlı) ,/ Hiperkalsemi: PTH rp salınımına bağlı ,/ Jinekomasti, feminizasyon: FSH, LH üretimine bağlı ,/ Çomak parmak ,/ Diğerleri: Osteoporoz, tirotoksikoz, polimiyozit, nöropati ,/ Cilt: Dermatomiyozit, Laser-Trelat işareti, pitriazis rotunda 0 Tanı: ,/
,/
•
Serum alfa-fetoprotein düzeyinin artışı tanıda yardımcı olabilir.
•
Radyolojik inceleme: ./ USG: En sık kullanılan ve öncelikle yapılması gereken radyolojik yöntemdir. Tomografi ve MRI lezyonun konfırmasyonu ve daha iyi tanımlanamsı için kullanılır. ./ AFP >200ng/ml iken CT veya MRA da 2cm in üzerinde arteriyel hipervaskülarizasyon gösteren lezyon ile tanı konulur. AFP 70 kat arttırır. � Olası diğer enfeksiyöz nedenler: Mikoplazmoz ve vira! enfeksiyonlardır (EBV, CMV, HSV). Cerrahi girişimler, Hodgkin lenfoması, SLE, grip ve grip aşısı da suçlanmıştır. � Bakterinin lipooligosakkarit tabakasında insan sinir hücrelerindeki gangliosidlere oldukça benzer epitoplar bulunur. Sorumlu mekanizma (büyük olasılıkla) moleküler benzerliktir. � Periferik sinirlerde ve spinal köklerde demiyelinasyon ve akson dejenerasyonu hakimdir. ./ Klinik tipler:
Hastalık
Ağrısız
Ağrısız
Şankroid
Krater tarzında
Bir/birkaç
Çok ağrılı
Ağrılı
Donovanyoz
Kırmızı, genişleyen
Çok
Ağrısız
Genelde yok
Tek
Ağrısız
Ağrılı
Birden çok
Ağrılı
Ağrılı
Lenfogranuloma Yüzeyel venereum Genital herpes
• Tanı: };:>- Özellikle inatçı öksürük bulunmasına karşın hastada; ateş, kırıklık, miyalji, cilt ve mukoza döküntüsü, boğaz ağrısı, ses kısıklığı, takipne, hışıltı ya da ral bulunmuyorsa mutlaka boğmaca akla gelmelidir. };:>- Sporadik olgularda, çocukta 14 günden daha fazla öksürüğe ek olarak paroksizmler, çığlık atarak ya da kusma ile öksürüğün sonlanması semptomlarından en az birisi bulunuyorsa özellikle düşünülmelidir.
poliradikülonöropati
};:>- T ipik laboratuvar bulgusu, 16-30 bin/mm3 lenfositik lökositozdur.
formudur.
};:>- Katara! veya erken paroksismal dönemde alınan klinik örneklerden kültür ve PCR araştırmaları yapılarak tanı doğrulanabilir.
./ Tanı:
� Elektromiyografik araştırmalarda demiyelinasyon saptanır.
• Tedavi: };:>- Boğmacadan kuşkulanılan üç aydan küçük infantlar, ciddi nöbetlerine tanık olunan 3-6 aylık infantlar ve ciddi komplikasyon gelişmiş bütün hastalar hastaneye yatırılmalıdır.
./ Tedavi: � Bütün akut olgular yatırılarak gözlem altına alınır. � Yardımsız yürüyemeyen, hızlı ilerleyen ya da bulber tutulum riski olan akut olgular tedavi altına alınır: * İntravenöz
immünglobülin
(IVIG)
tedavisi:
};:>- Erken dönemde makrolidlerle tedavi edilir. Eritromisin yenidoğanlarda infantil hipertrofik pilor stenozuna yol açabilir. Bu nedenle, bütün yaş gruplarında en emniyetli yaklaşım, bu yan etkisinden söz edilmeyen azitromisin verilmesidir. Alternatif ilaç, ko-trimoksazoldür
İlk
tercihtir. Genelde 5 ardışık günlük tedavi tercih edilir. * Plazmaferez: IVIG alternatif tedavidir.
tedavisine
yanıtsız
olgularda
* İmmün süpresyon: IVIG tedavisine yanıtsız olgularda alternatif diğer bir tedavi yöntemidir.
•
� KİDP olgularında tedavi: * İntravenöz immünglobülin (IVIG) tedavisi * Steroid
(metil
prednizolon)
tedavisi: Sadece bu
olgularda, kısmen etkin bulunmuştur. * Plazma değişimi: Bazı inatçı KİDP olgularında günde 10 keze varabilen plazma değişimi gerekebilir. � Kötü prognoz göstergeleri: *
Kafa çifti tutulumu
* Entübasyon * Çoklu tutulum (maksimum yeti kaybı) ./ Prognoz: � Mortalitesi %2'dir. � Olguların %80'i 1 ay-1 yıl içinde sekelsizce iyileşir. Nadiren nörolojik (motor) seke! bırakır.
Veziküler lezyonlar
SAYFA: 88 (BORDETELLA PERTUSSIS)
(KİDP): Olguların az bir kısmında; tekrarlı akut ataklarla giden, hipo veya arefleksi, kas zayıflığı, motor defisitler (%94), parestezi (%64) ve kafa çifti tutulumu (< 1/3) gelişen
� BOS incelemesinde önemli düzeyde albümino-sitolojik dissosiyasyon vardır.
LAP
Tek
görme kaybı görülmez. demiyelinizan
Ülserde Ağrt
Sert kenarlı
� Miller-Fisher sendromu: Kafa çifti tutulumu ile; örneğin akut eksternal oftalmopleji, arefleksi ve ataksi ile başlayarak dessendan seyir izleyen formudur. Papillödem gelişse de inflamatuvar
Ülser Say1s1
Sifiliz
� Landry tipi: Haftalarca süren simetrik, assendan motor ve/ veya duyusal paralizi, arefleksi, bulber tutulum ve otonom nöropati görülür.
� Kronik
Ülser Özelliği
'
Korunma: Günümüzde; bakteri içermeyen, sistemik yan etkileri minimize edilmiş, güvenilir, asellüler boğmaca aşıları kullanılmaktadır. };:>- Difteri ve tetanoz toksoidi ile birlik e (DTaP), ulusal pediatrik aşılama programına sokulmuştur. Asellüler boğmaca aşısının içeriği: 0 Pertussis toksoidi 0 İpsi hemaglütinin 0 Pertaktin 0 Fimbrial antijenler (Fim 2 ve 3) � Pri e i ü izasy da; 2-4-6-15 ya da 18. ayla da ve 4-6 yaşlarda uygulanır. };:>- Ayrıca; büyük çocuk ve her yaş grubundaki erişkinlere de
tek doz Tdap (tam doz tetanoz, erişkin dozunda difteri ve boğmaca) aşısının uygulanması önerilmektedir.
'c3.
1. Kuşak: Antistafilokok etkili (sefazolin-temiz cerrahi profilaksi, sefalotin, sefaleksin, sefadroksil)
};>- Gebelere, her gebeliklerinde bir doz T dap yapılması, yenidoğanın korunması açısından önemli avantaj sağlar.
2. Kuşak: a) Anti-Haemophilus influenzae sefaklor, sefprozil, lorakarbef
};>- Aşının kontrendikasyonları şunlardır: 0 İlerleyici nörolojik hastalık varlığı 0 Aşı sonrası ilk yedi gün içerisinde ensefalopati ortaya çıkması
3. Kuşak: Gram negatif etkinliği artırılmış sefalosporinler a) Anti-Pseudomonal sefoperazon
Sayfa: 88 (FRANCISELLA TULARENSIS) Tablo 11-9: Biyolojik savaş nedenli hastahklar (CDC) Şarbon Botulizm Veba Çiçek hastalığı Tularemi Viral hemorajik ateşler
Bruselloz Ruam Q humması Epsilon ve risin toksinleri Stafilokok enterotoksin B
en
fazla: Seftazidim,
c) Oral: Sefiksim, sefdinir 4. Kuşak: Dirençli Pseudomonas aeruginosa'ya karşı etkili (sefepim, sefpirom)
KATEGORİ C Renal sendromlu hemorajik ateş Çoklu dirençli tüberküloz Nipah virüs enfeksiyonu Kene kaynaklı ensefalit Kene kaynaklı hemorajik ateş Sarı humma
5. Kuşak: Metisiline dirençli stafilokoklara etkili tek beta laktamlı grubu (seftarolin, seftobiprol)
SAYFA: 97 (BARTONELLA) };>- Bartonella henselae: Kedileri ve insanları enfekte eden bir bakteridir. Kediler arasında pirelerle yayıldığı, insanlara da kedilerle temas sonucunda bulaştığı düşünülmektedir.
SAYFA: 91 (PSEUDOMONAS AERUGINOSA)
0 Basiller anjiyomatöz: Bartonella henselae enfeksiyonudur. HIV enfeksiyonlularda ciltte kan dolu kesecikler oluşturur. Visseral organlarda da görülebilir. Tedavide üç ay doksisiklin veya makrolidler (eritromisin, azitromisin) kullanılır.
Tablo 11-12: Pseudomonas aeruginosa enfeksiyonları • Bakteriyemi, sepsis (hastanede, maligniteli, nötropenik, diyabetik) • Üriner sistem, GİS ve MSS enfeksiyonları (hastanede manipülasyon, immün yetmezlik) • Cilt enfeksiyonları, ektima gangrenozum (dekubitus yarası, yanık, diyabet, travma) • Sağ kalp endokarditleri (iV ilaç bağımlıları) • Servikal vertebral osteomiyelit (iV ilaç bağımlıları) • Hot-tub (sıcak küvet) folliküliti • Pnömoni (KOAH, kistik fibroz, ventilatör tedavisi) • Eksternal otit (yüzücü) veya malign eksternal otit (diyabetik), kronik mastoidit • Keratit (kirli lens kullanımı), endoftalmit (penetran travma)
SAYFA: 120 (STAPHYLOCOCCUS AUREUS) 0 Büllöz impetigo: Haşlanmış deri sendromunun lokalize formudur. Haşlanmış deri sendromunun aksine, Nikolsky bulgusu negatiftir ve bül kültüründen bakteri üretilebilir. Stapfıylococcus aureus, büllöz ya da non-büllöz bütün impetigo olgularının A grubu streptokoklardan daha sık karşılaşılan bir etkenidir.
SAYFA: 93 (PSEUDOMONAS AERUGINOSA) };>- Duyarlılık testi sonuçlarının beklenemeyeceği hastane enfeksiyonlarının tedavisinde şu antimikrobiyal kombinasyonlarından birisi kullanılır:
a) Non-büllöz impetigo: Diğerinden daha sık görülür. Derinin-yüzeye! enfeksiyonudur. Yara, yanık gibi cildin bütünlüğünü bozan bir patolojiye sekonder olarak görülebileceği gibi, direkt kontakt, sinek veya böcek sokması ile de gelişebi I ir.
0 Tobramisin {en güçlü}, gentamisin veya amikasin gibi bir aminoglikozit VEYA 0 Aminoglikozitlerin kullanılamadığı olgularda siprofloksasin {en güçlü} veya levofloksasin gibi kinolonlar
b) Büllöz impetigo: Daha nadirdir. Yenidoğan ve küçük çocuklarda görülür. Yüz, kalçalar, gövde ve perine cildinde< 3 cm büller gelişir.
VE 0 Bir anti-pseudomonal penisilin (azlosilin, piperasilin) VEYA 0 Seftazidim {en güçlü} ve sefoperazon gibi anti psödomonal 3. kuşak sefalosporin VEYA 0 Anti-psödomonal etkisi olmayan ertapenem dışındaki karbapenemler kombine edilir.
etkisi
b) Anti-Pseudomonal etkisi yok, enterik bakterilere üstün etkili: Seftriakson, sefotaksim
};>- Atipik pnömoni: Biyolojik silah ajanıdır (Tablo Il-9).
KATEGORİ B
etkili: Sefuroksim,
b) Anti-Bacteroides (antianaerop) etkili: Sefoksitin, sefotetan, sefmetazol
0 İlk aşı sonrasında anafilaksi gelişmesi
KATEGORİA
SEFALOSPORİNLER
6
SAYFA: 122 (STAPHYLOCOCCUS AUREUS)
d) Boğaz kültürü, farenjit varlığında kesin tanı koydurmakla birlikte, her pozitif sonuç enfeksiyon anlamına gelmez.
Tablo 11-21: Enfektif endokardit etkenleri
DOGAL KAPAK Streptokoklar (%60-80) Viridans (%30-40) Enterokok (%5-18) Diğerleri (%15-25)
PROTEZ KAPAK
e) Streptokoksik farenjitin p eritonsiller ve retrofarinjeal apse gibi lokal komplikasyonlarının yanı sıra, nadiren beyin apsesi, menenjit, artrit, osteomiyelit gibi komplikasyonları vardır.
İV İLAÇ BAGIMLISI
Erken (< 12 ay)
Geç(> 12 S.aureus P.aeruginosa ay) (çok kapak) S.epidermidis Viridans streptokok
� ./ ./ ./ ./ ./
Stafilokoklar (%20-35) Koagülaz (+) (%10-27) Koagülaz (-) (%1-3)
McISAAC KRİT�RLERİ
·.:
STREPTOKOKSİK FARENJİTİN DESTEKÇİLERİ Ateşin >38.0 °C olması Öksürüğün bulunmaması Ağrılı anterior servikal LAP bulunması Tonsillaların şiş ve eksüdatif olması Yaşın 3-14 arasında bulunması
STREPTOKOKSİK FARENJİTTEN UZAKLAŞTIRANLAR ./ İshal ./ Nezle ./ Ülserasyon ./ Krup ./ Larenjit/ses kısıklığı ./ Konjunktivit
Gram (-) aerop basil (%1.5-13) Mantar (%2-4) Nadir bakteriler (%
};>
Lepromatöz lepra: Dapson + klofazimin + rifampisin 2 yıl kullanılır.
SAYFA: 187 (TREPONEMA PALLIDUM)
Tüberküloid lepra: Rifampisin + dapson 6-12 ay kullanılır.
};>
SAYFA: 1841 185
SPOT BİLGİLER • İntrasellüler patojenler 7 Zorunlu � Virüsoid ve virüsler, riketsiya ve klamidya türleri
Konjenital sifiliz: Anne, hastalığı edindikten sonraki sekiz yıl içinde gebe kalırsa intrauterin bulaş gerçekleşebilir. Fetusa spiroket bulaşı genelde gebeliğin 4. ayından sonradır. Bu olgularda abortus görülmez. Daha önce, 10-15 haftalık gebelikte intrauterin bulaş sonucunda ise fötal ölüm, multiorgan malformasyonları, abortus veya gebeliğin sonunda latent enfeksiyonlu doğum şeklinde sonuçlanabilir. İntrauterin ölüme neden olan en sık enfeksiyon olarak kabul edilir. 0 Erken sifiliz tabloları: Yaşamın ilk iki yılı içerisinde gelişir. Edinsel sekonder sifilizdeki gibi spiroketemi sonucunda birçok organ ve sistem tutulumu görülür. Burunda septal defekt, kanlı ve inatçı rinit, LAP, hepatosplenomegali, ikter, karaciğer enzim patolojileri, hemolitik anemi, trombositopeni, tibia proksimali iç tarafta metafız demineralizasyonu (Wimberger çizgileri), osteokondrit ve periostit görülür. Osteokondritler ağrılı olduğu için çocuk hareket etmeyi reddeder (Parrot'un yalancı p aralizisi) . Nörosifiliz varsa da çoğunlukla asemptomatiktir. Çocuğun gelişiminde yetersizlik, koriyoretinit, nefrit, nefrotik sendrom diğer olası tablolardır.
7 Fakültatif � Salmonella, Yersinia pestis, Brucella, Francisella, Legionella, Listeria, mikobakteriler, Plasmodium, Babesia, Toxoplasma, Leishmania, Cryptosporidium vb. fırsatçı protozoonlar, Histoplasma • Tbc tedavisi 7 Başlangıç� INH + RIF + PZA + EMB/ETI (95
< 1
10.000 dalton) olmalıdır. İlgili organizmaya yabancı olmalıdır. Yapısı karmaşık olmalıdır. Geç metabolize olmalı, az çözünür olmalı veya partikül halinde bulunmalıdır. � Sert olmalıdır. � Yapısında bulunduğu molekülün yüzeyine yakın ve ulaşılabilir olmalıdır. � L-amino asitlerden ibaret polipeptitlerden oluşmalıdır. Amino asitler, kendileri tek tek iyi immünojenik değ ildirler. Ancak polipeptit oluşturduk larında immünojenite kazanırlar. İnsan proteolitik enzimleri sadece L-amino asitlere etkili olabildiği, sadece onları kırpabildiği için, MHC molekülleriyle sadece L-amino asitlerden zengin polipeptitler sunulabilir. Sonuç olarak, en iyi immünojenler L-amino asitlerden oluşan polipeptitlerdir. Dolayısıyla da Bacillus anthracis kapsülü ve bakteri hücre duvarının çoğu amino asidi gibi D amino asit içeren polipeptitler; haptenler, lipitler, steroidler ve polisakkaritler gibi zayıf immünojenik maddelerdir.
SAYFA: 239 (KOMPLEMAN SİSTEMİ)
SAYFA: 251 1
SPOT BİLGİLER
./ Normalde insan hücrelerinin yüzeylerinde bulunması gereken bağlantı veya sinyal proteinleri gibi moleküller, hücre membranına glikozil fosfatidil inozitol (GPI) çapa sistemiyle tutturulurlar.
• B lenfositin Tdep antijen sunumu ... 7 B'deki (APC'deki) B7 ko-stimülatör ile CD4+ TL'deki CD28 � T lenfosit aktivasyonu, IL-2 yapımı 7 B'deki (APC'deki) B7 ko-stimülatör ile CD4+ TL'deki CTLV-4 � T lenfosit inhibisyonu, anerji 7 B'deki CD40'a CD4+ TL'deki CD40L � IgG 7 Diğer APC'lerdeki CD40'a CD4+ TL'deki CD40L � Yoğun sitokin ve adezyon molekülü yapımı
./ Eritrositlerin yüzeyinde bulunması gereken ve C3 konvertazı dağıtarak komplemanın eritrosite zarar vermesini engelleyen bozunum hızlandırıcı faktör (DAF, CD55) ve membrana hücum kompleksine bağlanarak C9'un hücreye tutunmasını engelleyen protektin (CD59) de eritrosit membranına GPI ile tutunur.
SAYFA: 254
./ GPI sentezinde kullanılan ve X kromozomu tarafından kodlanan enzimlerin (ör. fosfatidil inozitol glikan A, PIGA) eksikliğinde ise GPI yapılamaz.
SPOT BİLGİLER
./ GPI'nın yapılamaması durumunda DAF eritrosit yüzeyine tutturulamaz ve engellenemeyen kompleman saldırısı sonucunda hemoliz gelişir.
• Normalde insan hücrelerinin yüzeylerinde bulunan, C3 konvertazı dağıtarak komplemanın aşırı aktivasyonunu engelleyen koruyucu molekül ve eksikliğinde görülen hastalık...
SAYFA: 240 (BÜYÜK DOKU UYGUNLUK ANTİJENLERİ) Sentromer
Class III
Class il
DP DQ DR \."--•y--1
7 Koruyucu: Bozunum hızlandırıcı faktör (DAF, CD55)
Class I B
C
7 Eksikliğinde görülen hastalık: Paroksismal noktürnal hemoglobinüri • Normalde insan hücrelerinin yüzeylerinde bulunan, membrana hücum kompleksine bağlanarak C9'un hücreye tutunmasını engelleyen koruyucu molekül... Protektin (CD59)
A
TNF-alfa, beta C2,C4a,C4b,Fa�örB Properdin lsı şok proteinleri Steroid 21-hidroksilaz
PARAZİTOLOJİ
Şekil 111-31: Altmc1 kromozomun k1sa kolundaki MHC genleri
SAYFA: 255(PARAZİTOLOJİ ANA BAŞLIGININ ALTINA)
SAYFA: 243 (ENDOJEN ANTİJEN SUNUMU VE BAGIŞIK YANIT (TABLO 1117 YERİNE)
�
./ Farklı canlıların birlikte yaşaması: Simbiyoz ./ Yardımlaşarak birlikte yaşam: Mutualizm ./ Birinin yararına, diğerine zarar vermeyen: Kommensalizm ./ Küçük canlının büyüğün zararına yaşaması: Parazitlik ./ Tek tür konakta parazitlik: Monoksen ./ Birden fazla farklı konakta parazitlik: Heteroksen ./ Farklı ara konaklar gerektiren: Poliheteroksen ./ Ektoparazitlerce oluşan hastalık: İnfestasyon
Tablo 111-8: CD8+ T lenfosit ve hedef hücre bağlanmasmdaki adezyon molekülleri
Karş1hkh Etkileşen Adezyon Molekülteri
Hedef hücre CD8+T
lenfosit
ICAM1 LFA-1
MHC class I CD8
Yabancı
LFA-3
Antiien THR-CD3
CD2
B7-1 / B7-2 CD28
SAYFA: 243 (EKZOJEN ANTİJEN SUNUMU VE BAGIŞIK YANIT (TABLO 1118 YERİNE) Tablo 111-9: CD4+ T lenfosit ve APC bağlanmasmda rol alan adezyon molekülleri
Karş1hkh Etkile en Adezyon MolekLillen ICAM- MHC class il 1
Yabancı Antijen
FA-3 CD40 B7-1 / 87-2
LFA-1
THR-CD3
CD2 CD40L CD28
CD4
TANIMLAR
19
SAYFA: 261 (BABESIA)
)"' Kuru tip: Kuluçka süresi çok uzundur. Yavaş, hafif şiddette lezyonlara yol açar. Lezyonlar genelde yüzdedir. Yaradaki krut lezyondan zor ayrılır. Zorlanarak kaldırılırsa da ülser ile krut arasında uzantılar görülür (Hulusi Behçet'in çivi belirtisi). Bir yılda iyileşir.
Sineklerle bulaşan önemli mikroorganizmalar • Plasmodium spp. (anofel) • Leishmania spp. (tatare1k) • Wuchereria bancrofti (Culex, anofel, Aedes) • Brugia malayi (Mansonia, anofel, Aedes) • Brugia timori (anofel) • Sarı humma virüsü (Aedes) • Trypanosoma brucei (Tsetse) • Loa loa (geyik sineği) • Onchocerca volvulus (siyah nehir sineği)
•
Sayfa: 266 (TRYPANOSOMA CRUZI)
Kene ile bulaşan önemli mikroorganizmalar
•
• Rickettsia rickettsii • Rickettsia conori • Borrelia burgdorferi • Borrelia recurrentis • Francisella tularensis • Ehrlichia türleri • Babesia microti • Nairovirüs (Kırım Kongo Kanamalı Ateş) • Kene kaynaklı ensefalit (TBE) virüsleri • Kene kaynaklı hemorajik ateş (TBHF) virüsleri
Tedavi: Sadece akut dönemde; nifurtimoks veya benznidazol ile tedavi edilebilir. Allopurinol alternatif ilaçtır. Kronik tablo için kanıtlanmış etkin bir tedavi yoktur; posakonazol denenmektedir.
SAYFA: 268 (ACANTHAMOEBA TÜRLERİ)
a
Diğer artropodlarla bulaşan önemli mikroorganizmalar • • • • • •
Tedavi: Klasik tedavisi, lezyon içine stiboglukonat enjeksiyonudur. Alternatifler; miltefosin, flukonazol, amfoterisin-B, paromomisin, pentamidin ve cerrahi tedavidir.
DOGADAKİ ÖZGÜR AMİPLER
./ Naegleria .fowleri: Kirli gölette yüzmekle menenjit
Rickettsia prowazekii (bit) Rickettsia typhi (pire) Rickettsia akari (akar) Orientia tsutsugamushi (akar) Yersinia pestis (pire) Trypanosoma cruzi (uçan tahtakurusu, Triatom)
./ Acanthamoeba türleri: Kirli suda kontakt lens yıkama ile keratit, granülomatöz ensefalit ./ Balamuthia türleri: Granülomatöz ensefalit
SAYFA: 271 (GIARDIA INTESTINALIS)
SAYFA: 266 (KALA-AZAR) • Tedavi: )"' Beş değerli antimon bileşikleri (Sbv): Güvenilir değildirler; etkinliği %50'1ere kadar düşmüştür. Etkin olsa da olguların % 2-8'inde nüks görülür.
• Tedavi: Tek doz tinidazol veya seknidazol, üç gün nitazoksanid veya 5-7 gün metronidazol tedavileri yeterlidir. Albendazol veya kinakrin alternatif seçeneklerdir.
�
NİTAZOKSANİD
0 Pentostam (stiboglukonat) (bu gruptan seçilecek ilk ilaç)
./ Etkinlik alanları: Antiprotozoer, antihelmintik, antiviral (?)
0 Glukantim (meglumin antimonat)
./ Majör kullanımı: Giardia lamblia ve Cryptosporidium parvum enfeksiyonu
0 Neostibosan )"' Lipozomal amfoterisin-B: Oldukça başarılı bir tedavi sağlar.
./ Diğer antiparazitlik alanları: Entamoeba histolytica, Hymenolepis nana, Ascaris lumbricoides
)"' Miltefosin: Oral kullanılan bir protein kinaz B inhibitörüdür. Tedavi başarısı >%95'tir.
./ Araştırılan antiviral etkinlikleri: İnfluenza, kronik hepatit B ve C, rotavirüs, norovirüs
)"' Diğerleri: Pentamidin, paromomisin, oral sitamakin, allopurinol, rekombinant IFN-gamma.
SAYFA: 273 (CRYPTQS_pQRIDIUM TÜRLERİ)
SAYFA: 266 (LEISHMANIA TROPICA)
• Tedavi:
•
Etken: Şark çıbanı (cilt layşmanyazı) etkenidir. Rezervuarı köpekgillerdir. İnsanlara vektör flebotomların ısırması ile bulaştırılır.
)"' İmmünite problemi bulunmayanlarda hastalık kendini sınırlar.
•
Klinik Özellikler: Flebotomun ısırık yerinde gelişen papül ülserleşir, krutlanarak ve depigmente sikatris bırakarak iyileşir. İki tipi vardır:
)"' Paromomisin, spiramisin, azitromisin ve roksitromisin diğer seçeneklerdir.
)"' Yaş tip: Kol ve bacaklarda papül ile başlar. Hızla yayılarak genişleyen ülserler nedeniyle ekstremitelerde derin nekrozlar görülür. Lenf bezleri de olaya katılır. Oluşan kabuk kolayca kaldırılabilir (kuru tipten farkı). Altı ayda iyileşir.
20
)"' Modern yaklaşım, nitazoksanid kullanımıdır.
SAYFA: 279 (HELMİNTLER, ŞEKİL IV-10 YERİNE)
PLATHELMİNTLER (HERMAFRODiT) SESTODLAR
l
MINTLER NEMATH �� (ERKEK - DiŞi)
TREMATODLAR
Taenia saginata (Sığırda sistiserkoz) Taenia solium (insanda da sistiserkoz) Echinococcus granulosus (insanda larva) Echinoccus alveolaris (insanda larva) Diphyllobothrium latum (PH, ÇB) Hymenolepis nana (Direkt bulaş) TEDAVi : Niklozamid (Bağırsak içinde) Pirazikuantel (Sistiserkoz, kist hidatik) Albendazol (Sistlserkoz, kist hidatik)
Schistosoma (Cinsiyet, venöz) Fasciola hepatica (BS) Paragonimus westermani (ergin akciğerde, çiğ yengeç) TEDAVi : Pirazikuantel Bilionol Emelin Triklabendazol
l
DOKU
İNTESTİNAL Ascaris lumbricoides (serbest) Enterobius vermicularis (çekum) Necator americanus (kanama) Ancylostoma duodenale (kanama) Trichuris trichiura (çekum, prolapsus)
Wuchereria bancrofti (AB) Onchocerca volvulus (AB) Loa loa (AB) Dracunculus medinensis Toxocara canis ve cali Ancylostoma caninum vb.
TEDAVi : Mebendazol Albendazol
TEDAVi : Dietil karbamazin lvernektin
ERGiN BAGIRSAKTA, LARVALAR DOKULARDA Strongyloides stercoralis (Dokularda larva, AIDS, hiperinfeksiyon) Trichinella spiralis (kasta larva, periorbital ödem) PH : Poliheteroksen ÇB : Çiğ balık BS : Biliyer siroz AB : Artropod bulaşı
TEDAVi: lvemeklin Albendazol Tıabendazol
06s2125
Şekil IV-10: Helmintlerin s1mflandmlmas1 ve baz1 temel özellikleri
SAYFA: 296 (DOKU NEMATODLARI)
SAYFA: 285 (SAFRA YOLU TREMATODLARI, FASCIOLA HEPATICA)
LARVA MIGRANS
• Tedavi: Triklabendazol en etkili ilaçtır. Pirazikuantel, bitional ve emetin diğer seçeneklerdir.
•
Visseral larva migrans: Toxocara canis'in son konağı köpek, Toxocara cati'nin ise kedidir. Köpek veya kedi dışkısı ile kontamine besinlerin yenmesi ile ya da kontamine toprağın yutulması sonucunda yumurtalar alınır. Yumurtalar ince bağırsakta açılır. Larva dolaşım ile herhangi bir organ veya dokuya göç eder. insanlar rastlantısal konaktır. İnsanlarda erişkin forma ilerleyemez. Sonuçta ölürlerse de ulaştıkları organlarda larva lezyonları gelişir.
•
Kutanöz larva migrans: Ancylostoma caninum (köpek etkeni), Ancylostoma brasiliense (kedi etkeni) .
SAYFA: 286 (SAFRA YOLU TREMATODLARI, CLONORCHIS SINENSIS BAŞLIGI YERİNE) ONKOJENİK SAFRA YOLU TREMATODLARI (CLONORCHIS SINENSIS, OPISTHORCHIS VIVERRINI)
SAYFA: 294 (TRICHINELLA SPIRALIS, KLİNİK ÖZELLİKLER)
MİKOLOJİ SAYFA: 300 (MANTAR TOKSİNLERİ, MİKOTOKSİKOZ)
� Erişkinleri: Gastrointestinal sistem bulgularına (ishale) neden olurlar. � Larvalar:
• Aspergillus:
0 Miyalji, ateş, allerjik cilt döküntüleri, periorbital ödem, eozinofıli, vaskülit görülebilir.
� Aflatoksin: Yüksek sıcaklıklarda ve nemli ortamlarda depolanmış pirinç, fıstık, mısır vb. tahıl taneciklerinde bulunan Aspergillus flavus ( en sık) ve Aspergillus parasiticus tarafından üretilir. En sık karşılaşılan,, aflatoksin Bl'dir.
0 Larva fazla ise nöro-psikiyatrik tablolar (psikoz, meningoensefalit, serebro-vasküler olay) gelişebi I ir. 0 Larvaların yerleşmesi ile miyokardit, ensefalit ve pnömoni; konjestif kalp yetmezliği ve respiratuvar arrest ile ölüm söz konusu olabilir. Sıklıkla tırnaklarda splinter hemorajiler görülür.
0 Akut zehirlenmede hepatite ve hepatik yetmezliğe neden olur. 0 Diyette düşük dozlarda, uzun süre aflatoksin bulunması halinde toksin, karaciğerde epokside metabolize edilir. Epoksid, karaciğer için güçlü bir
21
karsinojendir. N-RAS, c-MYC, Ki-RAS ve c-Ha-RAS gibi proto-onkojenleri aktive eder ve p53 tümör baskılayıcı genlerde mutasyona neden olur. Hepatit B, aflatoksin nedenli karaciğer kanseri gelişiminde bir ko-faktördür.
es..
•
)"' Aspeıjilloz: Serum ve balgamda galaktomannan, kitin, D-mannitol ve gliotoksin aranır. )"' Kandidoz, asperjilloz: (1-3)-beta-D-glukan aranır. Cryptococcus neoformans ve Zygomycetes mantarlarında tanısal değildir. )"' Cryptococcus neoformans: Kapsül antijenlerine yönelik lateks aglütinasyonu, D-mannitol.
AFLATOKSİN
Aspergillus flavus 7 Aflatoksin Bl 7 Karaciğerde epokside dönüştürülür 7 Hepatositte p53 gen mutasyonu 7 Karaciğer kanseri )"' Okratoksin: Tahıl, kahve, ekmek ve hayvansal ürünlerde bulunan Aspergillus türlerince üretilir. Kronik ilerleyici nefritlere (Balkan endemik nefropatisine) yol açar. Böbrek vb. üriner tümörlerle de ilişkilendirilmektedir. •
Fusarium: Buğday, mısır, pirinç vb. bitkilerde bulunur.
·•
•
Etken: Miçetomlar, tropikal coğrafyada görülen, ağrısız şişlikler ve tedavisiz olgularda ileri derecede şekil bozuklukları ile seyreden ciddi cilt altı mikozlarıdır. )"' Mantarlar (ömikotik miçetom etkenleri):
)"' Toksin özellikli metabolitler: Baş ağrısı, kusma ve ishalle seyreden kırmızı küf (Akakabi-byo) hastalığına; trombositopeni ve purpura ile seyreden Onyalai hastalığına yol açar.
0 Madurella mycetomatis (miçetomun en sık fungal etkeni) 0 Diğerleri: Curvularia, Pfıaeoacremonium, Fusarium,
Exopfıiala, Mediacopsis, Biatfıropfıia, Falciformispora, Pseudallescfıeria türleri
• Penicillium: Pirinç, darı gibi bitkilerde bulunur. )"' Sitreoviridin: Çarpıntı, kusma, mani, solunum yetersizliği ile seyreden kardiyak beriberi hastalığına neden olur.
)"' Bakteriler (aerop Actinomycetes aktinomiçetom etkenleri):
)"' Sitrinin: Nefropati ile seyreden sarı pirinç hastalığına neden olur.
türleri,
0 Nocardia brasiliensis (miçetomun en sık etkeni) 0 Diğerleri: Nocardia asteroides, Actinomadura madurae,
Actinomadura pelletieri
SAYFA: 300 {MANTAR HASTALIKLARINDA TANI)
SAYFA: 309 {KROMOBLASTOMİKOZ)
Mikroskopi: )"' Cilt lezyonları: Kazıntı materyali %10-20 KOH ile keratinize dokulardan arındırılır. )"' Direkt mikroskopi )"' Boyamalar: 0 Laktofenol pamuk mavisi (kültürde üremiş küf mantarlarının boyanması) 0 Metilen mavisi
•
Moleküler teknikler (PCR)
SAYFA: 308 {MADUROMİKOZ)
)"' Fumonizinler: Mısır ununda bulunur. Özofagus kanserine neden olur.
•
Mantar Antijenleri, Metabolitleri: )"' Sistemik kandidoz: Serumda mannan, D-arabinitol ve kitin aranır.
0 Kalkoflor beyazı (kitin boyası, floresan mikroskopi) 0 BOS'ta Cryptococcus neoformans: Çini mürekkebi, musikarmin boyası 0 Doku kesitleri: Gomori metenamin-gümüşleme (GMS, doku için önerilen boyama yöntemi), hematoksilen-eozin (HE), PAS Kültür: )"' Mantarlar, geniş bir sıcaklık (0-60 °C) ve pH aralığında (2-11) üreyebilirler. Bununla birlikte, tıbbi önemi olan mantarlar antibiyotik eklenmiş Sabouraud dekstroz agarda veya patates dekstroz agarda, tercihen asidik 5.6 pH'ta kolayca üretilebilirler.
)"' Candida cinsi mantarların ayrımı: Mısır unlu agar )"' Dermatofit mantarların üretilmesi amacıyla, diğer küf mantarlarının üremesini engelleyen, dermatofıtlerin ise dirençli olduğu sikloheksimid eklenir (mikobiyotik agar).
22
•
Etken: En sık etkenleri; Fonsecaea, Cladosporium, Cladopfıialopfıora, Phialophora, Rhinocladiella ve Exopfıiala türleri gibi renkli mantarlardır.
SAYFA: 313 (BLASTOMYCES DERMATITIDIS)
SAYFA: 310 (ENDEMİK MİKOZLAR, BAŞLIK ALTINDAKİ KUTUCUK YERİNE) ENDEMİK MIKOZLAR ./ Primer-sistemik fungal patojenlerce oluşturulan hastalıklardır. Sorumlu etkenler; monomorfik bir maya olan Cryptococcus gattii dışında termal dimorfizm özelliği sergilerler, 25- 30 °C'da (doğada) küf, insan vücut sıcaklıklarında ise maya formunda bulunurlar. Bunların ana virülans faktörü de bu dimorfizm özellikleridir.
Hif
� Primer fungal patojenler, normalde insan florasında bulunmazlar. Belirli coğrafi bölgelerde, doğada bulunurlar ve o bölgelerde endemik enfeksiyonlara yol açarlar. Genelde inhalasyon yoluyla bulaşırlar. İnsandan insana bulaş söz konusu değildir.
iNSANDA
Şekil V-11: Blastomyces dermatitidis sporlan
� Fırsatçı mantarlara oranla fagositoz eylemine oldukça dirençlidirler.
SAYFA: 314 (ENDEMİK MİKOZLAR KONUSUNUN SONUNDAKİ KUTUCUK YERİNE)
� Oluşturdukları patogenezleri hastalıkların tüberküloza benzer. Normal immüniteli bireyleri enfekte ettiklerinde asemptomatik enfeksiyon ya da gribal enfeksiyon benzeri bir tablo gelişir. İlk enfeksiyon sırasında hümoral immünite fungal patojenleri tümüyle yok etmekte yetersiz kalır. Hücresel immünite etkinlikleri ile granülomlar gelişir (tip IV aşırı duyarlılık reaksiyonu). Cilt testleri pozitifleşir.
es.
� Histoplazmoz: Mağara hastalığı, intrasellüler mantar hastalık,
çöl
� Pulmoner lezyonlar
� Parakoksidioidomikoz: Dişleri döken hastalık � Blastomikoz: osteomiyelit
Verrüköz
cilt
lezyonlu
� Dişsiz bir ağız
pnömoni,
� Servikal LAP Antikor aranarak tanısı konabilen nadir bir mantardır. Tedavisinde itrakonazol kullanılır.
� Talaromyces (Penicillium) marneffei: Buruşuk, gül renkli koloniler, intrasellüler mantar
./ Talaromyces (Penicillium) marneffei: İnsan vücudundayken, Histoplasma capsulatum gibi, intrasellüler yerleşimli bir mantardır. Küf mantarları içerisinde yer alan Penicillium cinsinin, bilinen tek dimorfik türüdür. Oda sıcaklıklarındaki küf formunda ürerken besiyerini kırmızı-gül rengine boyamasıyla ünlüdür. Hem sistemik hem de fırsatçı bir mikoz olan penisiliyoz hastalığının etkenidir. Penisiliyoz, ağırlıklı olarak Uzak Doğu'da, HIV enfeksyonu/AIDS hastalarında görülür. Hastalık pnömoni ve RES tutulumu ile; histoplazmoz, miliyer tüberküloz veya Kala-Azar benzeri bir tablodur. Tedaviye amfoterisin B ile başlanıp uzun süreyle itrakonazol veya vorikonazol süpresyonu yapılır.
� Cryptococcus gattii: Afrika'daki Okaliptus ağaçlarından bulaşan pnömoni (kriptokokkoma) etkeni
SAYFA: 311 (HISTOPLASMA CAPSULATUM)
C)
Tüberküle makrokonidyum
00
Mikrokonidyumlar (bulaşan form) Blastokonidya (intasellüler)
06s2186
DOGADA
DİGER ENDEMİK MİKOZLAR
./ Paracoccidioides brasiliensis: Güney Amerika blastomikozu hastalığı etkenidir. Solunum yolundan ya da travma sonucunda ciltten bulaşır. Blastomyces dermatitidis'e çok benzeyen miçelyal özelliklere sahiptir. Farklı olarak; insan dokularındaki maya formlarında ana hücreden çok sayıda blastospor çıkması ile "pilot dümeni" ya da "gemici dümeni" şeklinde görülür. Kaviter akciğer hastalığı, mukokutanöz (damak, burun septum perforasyonu) ve RES enfeksiyonlarına yol açar. Endemik bölgelerde en sık triad:
� Primer patojenler zaman içinde, konak immünitesi izin verdiği ölçüde fırsatçı enfeksiyonlara da yol açabilirler. ./ Başlıcaları şunlardır: � Koksidioidomikoz: Çok bulaşıcı . romatizması, gebe menenjiti
9a
Blastokonidya
iNSANDA
Şekil V-8: Histoplasma capsulatum sporlan
23
SAYFA: 314 (CRYPTOCOCCUS TÜRLERİ) •
SAYFA: 319 (CANDIDA ALBICANS VE DIGER CANDIDA TÜRLERİ)
Etken: asidik mukopolisakkarit );.> Kapsül, (glukronoksilomannan) yapıdadır. );.> Kapsül, asidik mukopolisakkarit (glukronoksilo mannan) yapıdadır. Patojenite ile yakından ilgisi vardır. Antijenik farkları ile A, B, C, D ve AD serotipleri var dır: 0 A (en sık), D ve AD serotipleri (Cryptococcus neoformans) güvercin bağırsağında yaşar. Ülkemizdeki serotiplerdir. 0 B ve C serotipleri (Cryptococcus gattii) okaliptus
• Tedavi: );.> Sistemik enfeksiyon: Amfoterisin-B (ilk tercih), flukonazol veya ekinokandinler );.> Oral kandidozlar: Topikal (nistatin); gereğinde sistemik (flukonazol, itrakonazol) antifungal );.> Terminde doğanlarda lokal cilt enfeksiyonu, bez kandidozu (pişik): Topikal nistatin, flukonazol, klotrimazol );.> Santral venöz kateter kaynaklı kandidemi: En kısa zamanda kateter değişimi ve sistemik antifungal
ağacında yaşar. Afrika'da bulunur.
);.> Uzun süre üriner kateter, kolonizasyon, sistit: Amfoterisin-B lavajı
SAYFA: 315 (CRYPTOCOCCUS TÜRLERİ)
);.> Vulvovajinitlerin tedavisi: 0 Hafif ve orta şiddetteki vulvovajinitler: Tek doz ya da
•
Klinik Özellikler: Hem primer hem de fırsatçı mikoza neden olur. Etken, blastokonidyumların inhale edilmesi ile solunum yolundan bulaşır; dolayısıyla, en sık görülen kriptokokkoz, belirgin bir klinik tablo oluşturmasa da, akciğer enfeksiyonudur (Şekil V-13).
kısa süreli flukonazol, topikal antifungaller (nistatin, klotrimazol, mikonazol vb.) 0 Candida krusei (doğal) ve Candida glabrata'da (%525, gittikçe artan, edinsel) flukonazole; Candida tropicalis'te ketokonazole (doğal) direnç vardır. Bu olgularda vorikonazol ve ekinokandinler kullanılır. );.> Kalıcı immün yetmezlik, mukokutanöz kandidoz: Sistemik tedavi, flukonazol süpresyonu );.> Çoğul dirençli türlerce oluşturulan derin kandidozlar: Amfoterisin-B
SAYFA: 317 (CANDIDA ALBICANS VE DIG�R CANDIDA TÜRLERİ, ŞEKiL V-13 YERiNE)
);.> Kemik iliği/solid organ transplant alıcısında Candida enfeksiyonu: Profılakside flukonazol; tedavide
Kapsül Var
Yok
Fenol oks\daz(+) Fenol oks/daz(-) Cryptococcus neoformans Diğer Cryptococcus sp.
ekinokandin ± amfoterisin-B kullanılır.
Klamldospor/Germ tüp(+) Klamldospor/Germ tüp(-) Candlda alblcans Candlda dubllnlensls Psödohlf/hlf(+) Psödohif/hif(·) Candlda glabrata Candlda troplcalls
);.> Candida lusitaniae enfeksiyonu: Amfoterisin-B'ye dirençlidir. Azollere ve kaspofungine ise duyarlıdır.
g:��:�:
45° 'de ����:ıosls :�������;:; spp. 45° 'de ürer üremez Trichosporon spp. Candlda albicans Candlda dubllniensls
);.> Endokarditler: Amfoterisin-B ve cerrahi tedavi uygulanır.
Şekil V-15: Klinik önemi olan mayalarm aynm1
SAYFA: 321 (ASPERGILLUS TÜRLERİ) SAYFA: 317 (CANDIDA ALBICANS VE DIGER CANDIDA TÜRLERİ)
• Tedavi: );.> Asperjillomda tedavi tartışmalıdır. Belirtili hastalık tablolarında itrakonazol ile, gereğinde amfoterisin-B ile tedavi edilebilir. Yoğun ve tekrarlı hemoptizi var ise cerrahi gerekebilir.
);.> Vulvovajinit: 0 En sık fungal etken, Candida albicans'tır (%85-90). Candida glabrata onu izler. a) Non-komplike tablolar: İmmün ,sistem _--- �.kusuru olmayan sağlıklı bireylerde görülebilen tek kandidozdur. Antibiyotik, oral kontraseptif ve immün süpressif ilaç kullanımı, hormon replasman tedavisi ve gebelik kolaylaştırıcı faktörlerdir. Candida albicans nedenli, hafif semptomlarla seyreden vulvovajinitlerdir. b) Komplike vulvovajinitler: Kontrolsüz diyabet ve tedavisiz HIV enfeksiyonu/AIDS gibi ciddi immün sistem bozukluklarında gelişir. Non albicans türler tarafından oluşturulan, şiddetli semptomlarla seyreden, tekrarlı ve tedaviye dirençli olgulardır.
24
);.> Allerjik olgularda steroid ve gereği halinde uzun süreli itrakonazol kullanılır. );.> Ciddi pulmoner, ekstrapulmoner, dissemine ve invazif asperjilloz olgularında tercih edilecek ilk ilaç, vorikonazoldür. Amfotersin-B, posakonazol, isavukonazol ve kaspofungin diğer seçeneklerdir.
VİROLOJİ
SAYFA:323
(ZİGOMİKOZ, MUKORMİKOZ, FİKOMİKOZ)
SAYFA:342 (ANTİVİRAL TEDAVİ)
• Tedavi: � Seçilecek ilk ilaç lipozomal amfoterisin-B'dir. Tedavi 10 haftaya kadar uzatılmalıdır. Diyabetiklerde veya altta yatan bir hastalığı bulunmayanlarda mortalite %20, lösemisi olanlarda ve böbrek transplant alıcılarında %80'dir.
C3.
NÜKLEOZİD VE NÜKLEOTİD ANALOGU İLAÇLAR
./ Asiklovir
./ Zidovudin (AZT) ./ Gansiklovir
./ Lamivudin {3TC)
./ Zalsitabin (ddC)
./ Didanozin (ddI)
� Posakonazol ve isavukonazol hariç azoller etkisizdir. Bu ikisi sürdürme tedavisinde başarıyla kullanılır.
./ Ribavirin
./ Vidarabin (ara A)
./ Pensiklovir (topikal)
� Hücre duvarında yeterli (1-3)-B-D-glukan bulunmadığından, kaspofungin etkili değildir.
./ Trifluridin (oftalmik)
./ Valasiklovir
SAYFA:323 (PNEUMOCYSTIS CARINII/JIROVECII)
./ Telbivudin
./ Famsiklovir
./ İdoksuridin (IDU, topikal)
./ Abakavir (ABC)
./ Entekavir
./ Klevudin
./ Sitarabin (kemoterapötik)
./ Emtrisitabin {FTC) ./ Stavudin (d4T)
./ Tenofovir, sidofovir (nükleotid)
• Klinik Özellikler: � Ko-trimoksazol profılaksisi uygulanmayan erişkin HIV enfeksiyonu/AIDS olgularında, CD4+ T lenfosit sayısı mm3'de 150-200 aralığına düştüğünde gelişen ilk fırsatçı enfeksiyondur. � HIV enfeksiyonu/AIDS'li çocuklarda en sık gelişen fırsatçı enfeksiyondur.
SAYFA:350 (ADENOVIRIDAE) Tablo Vl-6: Adenovirüs serotipleri ve neden olduğu hastahklar HASTA GRUPLAR!
� Tedavisiz olgularda siyanoza varabilen solunum yetmezliği gelişir, asfıksi ile ölürler.
Yenidoğan
Fatal dissemine hastalık 1,2,5,11,31,34,35,40
İnfant
Nezle, farenjit
1,2,5
Akut febril farenjit
1-7
Faringokonjunktival ateş
3,7
Konjunktivit
1-4,7
Hemorajik sistit
7,11,21
Gastroenterit
1,2,4,5,31,40,41
Meningoensefalit
2,6,7,12
Pnömoni
1-3,21,56
Miyokardit
7,21
Akut solunum yolu enfeksiyonu
3,4,7,14,21,55
Pnömoni (askerlerde fazla)
4,7,14
Bütün yaş grup lan
Epidemik keratokonjunktivit
8,11,19,37,53,54
İmmün yetmezlikli (reaktivasyon enfeks'yonu)
Pnömoni, üriner enfeksiyon
5,31,34,35,39,42-47
Menenjit, ensefalit, hepatit
2,6,7,12,32
� HIV enfeksiyonu/AIDS olgularında göz, kulak, karaciğer, kemik iliği vb. ekstrapulmoner bölgelerin fırsatçı enfeksiyonları görülür.
SAYFA:326 (ANTİFUNGAL İLAÇLAR)
Çocuk
• Isavukonazol: � Yeni onaylanmış bir triazoldür. � Posakonazol gibi invazif asperjillozda ve mukormikozda kullanılır.
Genç erişkin
25
SORUMLU SEROTİPLER
HASTALIKLAR
SAYFA: 351 (ADENOVIRIDAE) • Tedavi ve Korunma: Özgül bir tedavi yöntemi yoktur. immün yetmezlikli çocuklarda ve epidemik keratokonjunktivitlerde sidofovir kullanımı önerilmektedir. Askeri topluluklarda kitlesel hastalığa yol açan serotiplere (3, 4, 7, 21) karşı canlı attenüe oral aşı kullanılır (Tablo Vl-7).
Tablo Vl-7: Önemli virüs aş1lan Canh (atenüe) aşllar
Rekombinant
Ölü (inaktif) aş1lar
(subünit) aş1lar Hepatit B virüs (zarf, HBsAg)
Hepatit A (tüm virüs) Poliomiyelit (Salk) Kuduz (tüm virüs)
Kızamık Kızamıkçık Kabakulak Suçiçeği
Cilt, göz ve ağız hastalığı: Tedavi edilmezse diğer formlara ilerler. ii. Ensefalit: Tedavisiz olgularda mortalite %50'dir. Yaşayanlarda ağır sekeller bırakır. iii. Dissemine hastalık: Beyin, akciğer, karaciğer, kalp, adrenaller ve cilt tutulumları görülür. Tedavi edilmezse şok ve DİK tablosuyla olguların %90'ı kaybedilir.
SAYFA: 355, 356 (HERPES SİMPLEKS VİRÜS, HSV) a) Sporadik, non-endemik ensefalitlerin en sık nedenidir. b) Akut, nekrotizan ve tedavisiz olgularda %70
Hastahklar Human Herpesvirus 1
Mukoepitelyal Beyin duyu
(HSV-1)
h.
a Virüs Human Herpesvirus 2
Mukoepitelyal
gang. Sakral/
h.
Human Herpesvirus 3
Mukoepitelyal Torasik/beyin
(VZV)
h.
Human Herpesvirus 5
MNL,epitelyal MNL,
(CMV)
h.
gang. duyu gang. epitelyal h.
MNL,tükürük
T lenfosit
bezi
ve?
Human Herpesvirus 7
MNL,tükürük
T lenfosit
(HHV7)
bezi
ve?
Epitelyal h.
B lenfosit
Human Herpesvirus 6 6 Virüs (HHV6)
Human Herpesvirus 4 (EBV) Human Herpesvirus 8
Lenfositler,
(HHVB)
MNL
Kutanöz herpes, jinjivostomatit vb.
B lenfosit
d) Yenidoğanlar hariç etken HSV1'dir.
menenjit
e) Virüsün latens bölgesi trigeminal gangliyon olduğu için patoloji genelde temporal lobdadır ve tek taraflıdır.
Suçiçeği,zona
f) Ateş, baş ağrısı, meninks irritasyon belirtileri, bulantı, kusma, genel konvülsif ataklar, bilinç değişiklikleri gibi ensefalitlerde görülen belirti ve bulguların yanında, anosmi, davranış bozuklukları, hafıza kaybı, afazi, halüsinasyonlar ve fokal epileptik ataklar gibi lokal nekrozlara bağlı limbik sistem ve orbito-frontal, çoğunlukla da temporal lob belirtileri ile kendini gösterir. Tedavisiz ya da gecikilmiş olgularda paralizilere ve komaya ilerler.
EM,konjenital enfeksiyon,PTP -6. hastalık (roseola infantum) 6. hastalık (roseola infantum) EM,B lenfomalan Kaposi sarkomu, B lenfomalan
MNL: Mononükleer lökosit, h.: Hücreler, gang.: Gangliyonları, EM: Enfeksiyöz mononükleoz, PTP: Posttransplantasyon pnömonisi
mortaliteye sahip bir ensefalittir. Diğer viral ensefalitlerden çok daha ciddi seyirlidir. Kalıcı nörolojik sekel olasılığı da fazladır. c) Olguların yarısı primer enfeksiyon sırasında gelişir.
Genital
lomber duyu herpes,aseptik
(HSV-2)
--
y Virüs
0 HSV ensefaliti:
Neden Olduğu
Latens
a) İntrauterin enfeksiyon genelde (%30-50) annenin primer enfeksiyonlarında, nadiren ( %95'tir. Tanısal destek amacıyla BOS'ta anti-HSV IgM antikorları aranabilir. h) Elektroensefalografi (EEG) ve görüntüleme tetkikleri erken tanı açısından oldukça değerlidir. Daha nörolojik tablo oturmadan, radyolojik bulgular elde edilmeden ve BOS patolojileri henüz gelişmeden önce patolojik EEG bulguları ( ör. yavaş dalgalar), tanıyı düşündürecek en erken veri olabilir. Manyetik rezonans görüntüleme, tomografiden daha duyarlıdır. i) Diğer yöntemlerle tanıya varılamamış olgularda kesin tanı için; stereotaktik beyin biyopsisi ile alınan materyal floresan antikor boyama ile incelenir. j) Erken tedavi yaşam şansını artırır. Gecikilmiş olgularda antiviral tedavi beyin hasarını önleyemez. 0 HSV menenjiti: Nadiren rastlanan, akut, benign ve lenfositik bir menenjittir. Erişkinlerde sorumlu etken büyük çoğunlukla HSV-2'dir. Sıklıkla genital herpesli erişkinlerde tekrarlı olarak gelişir (Mollaret menenjiti). Ateş, baş ağrısı, bulantı-kusma, fotofobi ve ense sertliği ile başlar ve bir haftada iyileşir. %15-25 hastada, her bir genital herpes atağında rekürrenslerle seyreder.
SAYFA: 356 (HERPES SİMPLEKS VİRÜS, HSV) • Tedavi: )" Menenjit, e nsefalit gibi ciddi ya da dissemine enfeksiyonlarda parenteral asiklovir kullanılır.
SAYFA: 356, 357 VARİSELLA ZOSTER VİRÜS (VZV) )" Primer enfeksiyon (suçiçeği): 0 Aşısızlarda suçiçeği: Kuluçka süresi 10-21 gündür. Ateş (38-39 °C), kırgınlık, baş ağrısı, iştahsızlık vb. genel enfeksiyon belirtilerinden 1-2 gün sonra gövdede daha fazla, saçlı deride, yüzde ve ekstremitelerde ise daha az sayıda olmak üzere sırası ile makül, papül, tek gözlü vezikül, püstül ve krut oluşumu ile karakterize tipik suçiçeği hastalığı ortaya çıkar. Lezyonlar oldukça kaşıntılı ve bulaştırıcıdır. Polimorfiktir; her çeşit cilt lezyonu bir arada bulunabilir. Ekzema gibi cilt hastalığı ya da güneş yanığı olanlarda daha yoğundur. Sekonder bakteriyel enfeksiyon gelişmedikçe iz bırakmadan iyileşir. 0 Aşılılarda suçiçeği: VZV aşısı uygulandıktan haftalar sonra aşı virüsüne bağlı olarak suçiçeği döküntüleri görülebilir. Bazı aşılı bireylerde ise sokak tipi virüs bulaşı sonrasında da suçiçeği gelişebilir. 0 Konjenital varisella sendromu: a) Virüs insan hücrelerinde mitozu metafazda durdurur. b) Gebeliğin erken dönemlerinde, 1. ve 2. üç ayda geçirilen enfeksiyon sırasında %25 olasılıkla fötus enfekte olursa da konjenital varisella sendromu gelişme olasılığı azdır. Örneğin, gebeliğin 13. haftasından önce annesi suçiçeği geçirmiş olan yenidoğanların sadece %0.4'ünde, 13-20. haftalar arasında ise %2'sinde konjenital varisella sendromu geliştiğine tanık olunur. Yirminci haftadan sonraki anne enfeksiyonlarında gelişmesi oldukça nadirdir.
)" Jinjivostomatit, herpes labialis, herpes gladiatorum,
herpetik whitlow, genital herpes gibi daha hafif tablolarda, hastalara oral yoldan asiklovir, valasiklovir (asiklovirin ön ilacı) veya famsiklovir (pensiklovirin ön ilacı) verilebilir. )" Özellikle immün yetmezliklilerde asiklovire dirençli
c) Fötusta ekstremite hipoplazileri, mikrosefali, düşük doğum ağırlığı, kortikal atrofi, mental retardasyon, nöbetler, mikroftalmi, katarakt, koriyoretinit, optik atrofi, hidroüreter, hidronefroz, nörojenik
suşların neden olduğu enfeksiyonlara sık rastlanır. Bu olgular foskarnet veya sidofovir ile tedavi edilebilir.
mesane, yutma bozuklukları ve aspirasyon pnömonisi gelişir. Ciltte dermatom gözeten sikatrisyel lezyonlar görülür.
)" Cilt ve mukoza enfeksiyonlarında ise topikal olarak;
asiklovir, pensiklovir ya da idoksuridin kullanılır.
)" Genital enfeksiyonlu veya viral kültür pozitif gebeler sezaryen ile doğurtulmalıdır. Anne primer enfeksiyon geçirmekteyken vajinal yolla doğmuş yenidoğanların doğumda, ve 2. günde; nazofarinks, ağız, konjunktiva, rektum ve umbilikal kültürleri alınmalı ve/veya kanından PCR ile HSV DNA araştırması yapılmalıdır. Asiklovir tedavisine başlanır. )" Genital enfeksiyon rekürrensleri için uzun süre antiviral ile süpresyon tedavisi yapılır.
0 Yenidoğanlarda suçiçeği: a) Annesi, doğumdan beş gün öncesinden iki gün sonrasına kadarki evrede suçiçeği geçiren
ı.
yenidoğanlar, annede raş başlamadan 48 saat önce gelişmiş olan viremi nedeniyle transplasental olarak enfekte olabilirler. Anne de enfeksiyonu yeni geçirmekte olduğu için anne antikorlarının koruyuculuğu söz konusu değildir. Hastalık ciddi, ilerleyici bir seyir izler. Cilt döküntüleri yaşamın ilk haftasının sonunda ya da ikinci haftasının başında ortaya çıkar. Gelişen disseminasyon sonucunda karaciğer, akciğer ve beyin gibi visseral organlar da tutulur; tipik cilt döküntülerine ek olarak pnömoni, ensefalit,
27
hepatit ve miyokardit görülebilir. Tedavisiz bebeklerin 1/3'ü ölür.
};> Nadir komplikasyonlar: Suçiçeği seyrinde nadir de olsa kanama diyatezi, artrit, miyokardit, perikardit, orşit, nefrotik sendrom, hemolitik üremik sendrom, akut retinal nekroz ve glomerülonefrit gelişimine tanık olunmaktadır.
b) Annenin enfeksiyonu doğumdan > 5 gün öncesinde gelişmişse, yenidoğan anne antikorları sayesinde hastalığı daha ılımlı geçirir.
};> Zona komplikasyonu: Zonanın en sık komplikasyonu postherpetik nevraljidir.
0 İmmün yetmezliklilerde suçiçeği: Hastalık dissemine olmaya meyillidir. 0 Adölesan ve erişkinlerde suçiçeği: Hastalık yaş ilerledikçe daha ağır seyreder. Fatal interstisyel pnömoni gelişme olasılığı artar. };> Latent enfeksiyon:Virüs, primer enfeksiyondan sonra alt torasik duysal sinir köklerine veya kraniyal duysal gangliyonlara çekilir ve latent hale geçer.
SAYFA: 358, 359 VARİSELLA ZOSTER VİRÜS {VZV) • Tedavi: };> Suçiçeği: Aşağıdaki endikasyonlarda, ilk cilt lezyonları ortaya çıktıktan sonraki 24 saat içerisinde asiklovir, valasiklovir ya da famsiklovir tedavisi uygulanır.
};> Sekonder enfeksiyon (reaktivasyon, zona):
Dirençli olgularda ise sidofovir ve foskarnet uygun seçeneklerdir.
SAYFA: 357, 358 VARİSELLA ZOSTER VİRÜS {VZV) •
0 Cilt lezyonu gelişmiş yenidoğanlar 0 > 12 yaş (gebe değilse)
Komplikasyonlar:
0 > 12 ay çocuklarda kronik cilt veya pulmoner hastalık varlığı
};> Bakteriyel süperenfeksiyonlar: Suçiçeği seyrinde en çok görülen (%5) komplikasyonlardır. Suçiçeği, cilt
0 Kısa süreli, intermittan veya inhale kortikosteroid kullananlar
bütünlüğünü en çok bozan; dolayısıyla bakteriyel süperenfeksiyonlara en sık neden olan döküntülü hastalıktır. Staphylococcus aureus veya Streptococcus
0 Uzun süreli salisilat tedavisi alması gerekenler 0 Ev içi temasla riskli hastalara bulaştırma olasılığı varsa
pyogenes nedenli impetigo, fronkül, sellülit, erizipel, lenfadenit ve toksik şok başlıcalarıdır.
};> Zona: İlk 72 saat içerisinde asiklovir, valasiklovir veya famsiklovir tedavisine başlanması ve bir haftaya tamamlanması, postherpetik nevraljiyi önlemekte etkilidir.
};> Merkez sinir sistemi komplikasyonları: Suçiçeği seyrinde ikinci sıklıkla görülen komplikasyondur. Merkez sinir sistemindeki en sık (1/4.000) komplikasyon akut serebellar ataksidir. Meningoensefalit de
•
görülebilir. Ataksi hızla, 1-3 günde, çoğunlukla tümüyle iyileşir.
Korunma: };> Annesi suçiçeği geçiren yenidoğanlar:
};> Respiratuvar komplikasyonlar: Özellikle KOAH'lılarda, üçüncü üç ayındaki gebelerde ve immünite sorunu olanlarda, örneğin Hodgkin lenfomalı hastalarda gelişen yaygın primer enfeksiyon sırasında interstisyel pnömoni meydana gelir. Oldukça ağır seyirlidir; mortalitesi fazladır. Suçiçeğinden ölümlerin en sık nedenidir. };> Hepatik komplikasyonlar: Suçiçeğinde sıklıkla; semptom vermeyen, çabuk iyileşen hafif seyirli bir hepatit atağı söz konusudur. İnfluenza B gibi VZV'nin de Reye sendromu ile ilişkisi ortaya konmuştur.
0 Annesi doğumdan beş gün öncesinden iki gün sonrasına kadarki evrede suçiçeği geçiren, ancak henüz vezikül gelişmemiş yenidoğanlara Varicella Zoster immünglobülin (VZIG) uygulanmalıdır. 0 Anne döküntüleri bir haftadan daha fazla süredir bulunsa da bütün prematürelere VZIG uygulanır. Aynı yaklaşım, postpartum bulaşta da söz konusudur. 0 VZIG elde edilememişse IVIG diğer bir seçenektir. 0 Yenidoğanda bunların yapılmasına rağmen ya da gecikilmesi nedeniyle yapılamamış ve vezikül de gelişmişse, parenteral asiklovir tedavisine başlanır.
};> Progressif suçiçeği: Gebelerde, terminal evredeki HIV enfeksiyonu gibi hücresel immünite sorunu olan ya da immün süpresyon altındaki çocuklarda ve yenidoğanlarda gelişen, yaygın organ tutulumları, koagülopatiler ve kanamalarla giden çok ciddi bir
0 VZIG uygulananlara, lezyon oluşmasa dahi oral asiklovir başlanabilir. };> Temaslı risk grubu hastalar ve gebeler: İmmün sistemi baskılanmış transplant alıcılarına ve gebelere kuşkulu temas sonrasında, ilk 96 saat (4 gün) içinde VZIG uygulanır. Gebelere uygulanan VZIG, fötusun korunmasına katkıda bulunur. VZIG uygulamasına
komplikasyondur. Hastalarda ölüm genellikle tanı konmasını izleyen ilk üç gün içinde pnömonidendir.
rağmen hastalarda/gebelerde vezikül gelişmişse parenteral asiklovir verilir.
28
� Temaslı sağlıklı çocuklar: İlk 3-5 gün içerisinde aşılanması önerilmektedir.
SAYFA: 359 {İNSAN SİTOMEGALOVİRÜSÜ, CMV)
� Rutin aşılama: Diğer herpesviriislerin aksine canlı suçiçeği ve zona aşıları vardır.
•
Epidemiyoloji: � Doğum sonrasında, erken çocukluk evresinde
0 Suçiçeği aşısı:
CMV'nin en sık görülen bulaş yolları ise (sırasıyla);
a) Sağlıklı çocuklarda 12 - 18. aylarda ilk doz, 4-6. yaşta 2. doz; adölesanslarda ise bir ay ara ile 2 doz halinde uygulanır.
anne sütü ile beslenme ve doğum eylemi sırasında vajinal sekresyonla temastır.
b) Remisyondaki akut lenfoblastik lösemi hastalarına ve henüz ciddi immün yetmezlik gelişmemiş (CD4+ T lenfosit sayısı > 750/mm3
SAYFA: 360 {İNSAN SİTOMEGALOVİRÜSÜ, CMV)
ve yüzdesi ;::: %15) olan HIV enfeksiyonlu ço cuklara, 3 ay ara ile 2 doz halinde uygulanması önerilmektedir.
&
./ Konjenital CMV enfeksiyonu: hastalığı
c) Diğer h ücresel immün yetmezlik durumlarında ve immün süpresyon ya da kemoterapi uygulanmaktayken hiçbir canlı aşı yapılmamalıdır. i.
./ CMV mononükleoz: Normal immünitelilerde, heterofil antikor negatif
İki haftadan daha uzun süreyle yüksek doz steroid kullanan hastalara tedavi kesildikten en erken bir ay sonra,
./ Transplant sendromu: 40 posttransplantlı enfeksiyonu
gün
ateşi,
sık
kolit)
� Konjenital CMV enfeksiyonu (sitomegalik inklüzyon hastalığı}:
d) Hipogammaglobülinemi gibi hümoral immünite kusurları bir kontrendikasyon oluşturmaz.
0 CMV, transplasental yoldan fötusa kolaylıkla bulaşabildiği için konjenital enfeksiyona ve defektlere neden olan en sık viral patojendir. Bütün yenidoğanların %0.5-2.5'i CMVile enfekte halde doğar. Gebe annelerin
e) Diğer canlı aşılarla ya aynı zamanda ya da bir ay ara vererek uygulanır.
primer enfeksiyonunda fötusa bulaş olasılığı (%30),
0 Zona aşısı: immün süpresyonda ve yetmezlikte olmayan 50 yaş ve üzerindeki bireylere tek doz halinde uygulanır.
reaktivasyon sırasındaki bulaştan (%1-2) çok daha fazladır. 0 Transplasental bulaş gerçekleşmiş ise olguların %90'ı subklinik, kronik formda doğar. Enfekte fötuslarda
VZV ENFEKSİYONUNDA TEDAVİ VE KORUNMA
semptomatik hastalık gelişme olasılığı ise %10'dur. Bu olguların yarısı ciddi, yarısı hafif klinik tablo sergiler. Konjenital CMVenfeksiyonlu infantların %5'inden azında ise çoklu organ tutulumu gelişir.
Asiklovir
../ Zonalı: Asiklovir veya valasiklovir kullanılır. ../ Suçiçeği hastasıyla temaslı sağlıklı çocuk: İlk 5 gün içinde suçiçeği aşısı yapılır.
&
../ Suçiçeği hastasıyla temaslı yenidoğan veya temaslı immün yetmezlikli:
SİTOMEGALİK İNKLÜZVON HAST ALIGI
� Vezikül yok: VZIG uygulanır.
./ Derin sensoryal işitme kaybı (en sık sekeli)
� Vezikül var: Asiklovir kullanılır.
./ Mikrosefali
uzun
dönem
./ Koriyoretinit
../ Rutin aşılama: Sağlıklı çocuklarda 12 - 18. aylarda ilk doz, 4 - 6. yaşta 2. doz; adölesanlarda ve erişkinlerde ise bir ay ara ile 2 doz halinde uygulanır.
./ Hepatosplenomegali, sarılık ./ Pnömoni
../ HIV ile enfekte ve ALL'lilerde: VZV ve MMR aşısı yapılır.
./ Anemi, trombositopeni, peteşi
../ Gebelere (zorunlu hallerde sarı humma hariç) ve diğer hücresel immünite kusuru olanlara: Canlı aşı yapılmaz.
./ Düşük doğum ağırlığı, prematürite
../ Elli yaş ve üzerinde, immünite sorunu bulunmayanlar: Tek doz zona aşısı uygulanır.
./ Motor fonksiyon bozukluğu, gelişme ve zeka geriliği ./ Ventriküloensefolit, kalsifikasyon
../ İmmün süpresyon, kemoterapi ve kök hücre transplantasyonu (KHT) yapılan hastalarda canlı aşı uygulaması:
periventriküler
serebral
./ Mental retardasyon, motor fonksiyon bozuklukları
� Steroid tedavisi kesildikten 1 ay sonra � Kemoterapi kesildikten 12 ay sonra � KHT yapıldıktan 24 ay sonra
en
./ AIDS'te: Retinit, GİS enfeksiyonları (özofojit, gastrit,
iii. Hematopoetik kök hücre transplantas yonu yapıldıktan 24 ay sonra canlı aşılar uygulanabilir.
../ > 12 yaş ve immün süpressiflerde suçiçeği: kullanılır.
Sitomegalik inklüzyon
./ Perinatal enfeksiyon: Anne sütü, kolostrum, vertikal; prematürelerde ciddi
ii. Kemoterapi kesildikten 12 ay sonra,
c%.
CMV ENFEKSİYONU KLİNİK TABLOLARI
29
SAYFA: 362 {İNSAN SİTOMEGALOVİRÜSÜ, CMV)
),,,, Retinit: HIV infeksiyonlularda gelişen ve gansiklovir, sidofovir ve foskarnete yanıt vermeyen CMV retinitlerinde intravitreal fomivirsen kullanılır. Viral mRNA'nın okunmasını engelleyen bir oligonükleotiddir.
• Tanı: � Konjenital CMV enfeksiyonu:
� Gansiklovir, sidofovir ve foskarnete yanıt
0 Tanı, ilk üç haftada idrar, tükürük ve kandan virüs kültürü yapılması ve/veya PCR ile viral DNA'nın araştırılması temeline dayandırılır.
vermeyen CMV infeksiyonları: Hücre içi fosforilasyona gereksinmeksizin CMV'ye antiviral etkinliği gösterilen maribavir önerilmektedir.
0 Antikor araştırmaları ise sınırlı bilgi verebilir.
),,,, Aşı: Bulunmamaktadır.
� Diğer CMV enfeksiyonları: 0 Biyopsi materyalinden yapılan boyamalarla; enfekte hücrelerde intranükleer baykuş gözü veya sitoplazmik küçük cisimcikler şeklindeki inklüzyon cisimcikleri saptanabilir.
SAYFA: 366 (EPSTEIN·BARR VİRÜSÜ, EBV; AŞAGIDAKİ KUTUCUK KLİNİK KISMINA ALINDI)
0 Normal immünitelilerde antiviral IgM ve IgG araştırmaları tanısal değere sahiptir.
•
� Hümoral immünite değişiklikleri: Virüsün uyarımı ile B lenfositlerde poliklonal bir antikor yanıtı ortaya çıkar. Bunlar, virüsün nötralizasyonunu sağlayamadığı gibi, çoğunlukla otoantikor etkinliği de gösterirler. EBV
0 Gebelerde IgG avidite testi ile primer maternal enfeksiyon varlığı gösterilebilir ve tedavi endikasyonu konabilir. 0 İdrar, tükürük, kanda ve biyopsi materyalinden PCR
mononükleozda virüsten başka yapılara karşı gelişen bu antikorlar bazı otoimmün patolojilerin başlıca gelişim
ile viral DNA'nın araştırılması oldukça güvenilir bir yöntemdir.
nedenidir:
0 Klinik materyalden virüs kültürü yapılması ve immün
0 Anti-trombosit antikorları: Trombositopeni
floresan yöntemle viral antijen (pp65) aranması da kullanılabilir.
0 Anti-nötrofıl antikorları: Nötropeni 0 Anti-ampisilin antikorları: Ampisilin raşı (kaşıntılı, diğer beta laktamlılara karşı da gelişebilir)
• Tedavi ve Korunma: Aşısı bulunmamaktadır. � İmmünite sorunu bulunmayanlar: Antiviral kullanımı gerekmez. ),,,, İmmün sistemi sorunlu hastalar: Visseral ve retinal enfeksiyonlarda antiviraller kullanılır. 0 Gansiklovir oldukça başarılıdır. Parenteral kullanılır. 0 Valgansiklovir, gansiklovirin oral kullanıma uygun ön-ilacıdır. 0 Sidofovir bir nükleotid analoğudur. Dirençli HSV, VZV ve CMV enfeksiyonlarında alternatif bir seçenektir. 0 Klinik patoloji bulunmasa da pp65 antijenemisi saptanan hastalar önleyici tedaviye alınır.
Patogenez:
0 Anti-akson ve miyelin antikorlar: Guillain-Barre sendromu vb. nörolojik hastalıklar •
Klinik Özellikler: Kuluçka süresi; çocuklarda 12-14 gün, erişkinlerde ise 30-50 gündür.
&
EBV İLE İLİŞKİLİ HASTALIKLAR
./ Enfeksiyöz mononükleoz (EM) ./ Saçlı oral lökoplaki (HIV enfeksiyonunda) ./ Burkitt lenfoması (Afrika'da, B lenfosit orijinli, ortalama yaş: 5, endemik, sıklıkla çenede) ./ Nazofarinks karsinomu (Güney epiteli orijinli, anaplastik)
Çin'de, nazofarinks
./ İmmün yetmezliklilerde maligniteler: ),,,, Yenidoğan/perinatal CMV infeksiyonu: � Hodgkin lenfoması (mikst sellüler tiein t'si, nodüler Semptoma tik olsun olmasın, CMV infeksiyonu----sk - l-erozan tipin fü) saptananların altı hafta süreyle gansiklovir tedavisi � Primer beyin lenfoması (AIDS'te) alması durumunda sağırlığın önlendiği ve hastalık � Lenfoproliferatif sendrom (Duncan sendromu) seyrinin olumlu etkilendiği görülmüştür. � Leyomiyosarkom (AIDS'te) � Transplant alıcıları: Daha önceleri korunma amacıyla � Diğer B lenfomaları antivirallere CMV immünglobülini eklenmekteyse de � Bazı T lenfosit ve NK lenfomaları
güncel uygulamada nadiren yer alır. � Dirençli olgular: Gansiklovir ve diğer nükleozid analoglarına dirençli olgularda foskarnet kullanımı ile iyi sonuçlar alınmıştır. Nükleozid analogları ile foskarnet arasında çapraz direnç söz konusu değildir. Majör yan etkisi nefrotoksisitedir.
30
� Çeşitli kanserler (tükürük bezi, larinks, mide vb. GİS kanserleri)
SAYFA: 372
SAYFA: 369 (EPSTEIN·BARR VİRÜSÜ, EBV) •
SPOT BİLGİLER
Tedavi: � Epstein-Barr virüsü, DNA sentezi sırasında kullanılacak olan nükleozidlerin fosforilasyonunda insan TK enzimini kullandığı için nükleozid analoglarından etkilenmez. Dolayısıyla etkin hiçbir antiviral tedavisi yoktur.
· VZV enfeksiyonunda antiviral tedavi endikasyonları 7 > 12 yaş 7 > 12 ay çocuklarda kronik cilt hastalığı veya pulmoner hastalık varlığı
� Ateş ve boğaz ağrısı için asetaminofen veya non steroid antiinflamatuvar ilaçlar kullanılır.
7 Kısa süreli, intermittan veya inhale kortikosteroid kullananlar
� Ciddi hemolitik anemi, trombositopeni, hava yolu obstrüksiyonu, nöbetler menenjit varlığında kortikosteroidler uygulanabilir. Komplike olmayan olgularda, örneğin pediatrik farenjit olgularında steroid kullanımı önerilmemektedir.
7 Uzun süreli salisilat tedavisi alması gerekenler 7 Ev içi temasla riskli hastalara bulaştırma olasılığı varsa 7 Bütün zonalılar 7 Temaslı immün süpresse
� Nazofarinks kanserlerinde cerrahi ile tanı kesinleştirilir ve evreleme yapılır. Radyoterapi, primer tümörün
SAYFA: 376 (PARVOVIRIDAE)
kontrol altına alınmasını sağlar ve lenf nodu metastazını önlemede etkilidir. Tümörün lokalize edildiği hastalarda prognoz iyidir.
%95 koruyucudur. Aşı protokolü (0-1-6 şeması) tamamlanır.
32
� Kontamine iğne batması ya da HBsAg pozitif materyalle parenteral temas: 0 Aşısız bireyde: Anti-HBs negatif ise ilk 48 saatte (ilk yedi gün içinde) aşı + HBIG uygulanır. Aşı protokolü (0-1-6 şeması) tamamlanır. 0 Daha önce aşı ile koruyucu düzeyde (>10 mIU/mL) antikor yanıtı alınmış bireylerde: Eğer halen anti-HBs pozitifse herhangi bir girişim gerekmez . Eğer anti-HBs negatifse, HBeAg negatif materyal ile temas durumunda tek doz aşı; HBeAg pozitif materyal ile temas durumunda ise aşı + HBIG uygulanır. � HBsAg pozitif bireyle cinsel temas: On beş gün içerisinde HBIG uygulanır.
SAYFA: 390 (MİKSOVİRÜSLER) Bakınız Şekil VI-26: İnfluenza virüsleri ile paramiksovirüsler arasındaki yapısal farklar
SAYFA: 396 (KABAKULAK VİRÜSÜ) •
Klinik Özellikler: � Olguların > 1/3'ü asemptomatiktir. � Semptomatik olgularda kuluçka süresi 2-3 haftadır. 0 Prodromal dönem: Nonspesifiktir; düşük düzeyli ateş, iştahsızlık, halsizlik, baş ağrısı vardır.
•
genellikle beş gün sonra aşikar menenjit bulguları gözlenir. Oldukça benign bir tablodur. Nadiren (1/4001/6 .000) ensefalite de tanık olunabilir. Kabakulak virüsü, daha önceleri en sık viral menenjit etkeni olarak bilinirken, günümüzde aşılamanın yaygın olarak uygulandığı ülkelerde yerini enterovirüslere (kokzaki virüsü, ekovirüs) bırakmıştır. � Orşit: Puberte sonrasında, kabakulaklı erkeklerde, parotitten sonraki birkaç gün içinde gelişen ikinci en sık komplikasyon, orşittir. Adölesan ve erişkin erkeklerde, %30-40 sıklıkla görülür. Epididimit ile birlikte bulunabilir ya da izole olabilir. Olguların %30'unda çift taraflı tutulum görülür. Bu hastalarda nadiren hidrosel ve erkek infertilitelerine yol açabilir. Ooforit ise bir kadın infertilitesi nedeni değildir. � Pankreatit: Kabakulak olgularında değişik şiddette pankreatit tabloları görülebilir. Nadiren klinik belirti verir. Ciddi pankreatit ise nadir, ancak tabloyu oldukça ağırlaştıran bir gelişimdir. � Artrit: Sinovyal tutulum sonucunda nadiren gezici poliartrit tabloları da görülebilir. � Kardiyak tutulum: Olgularda, %15 sıklıkla ST çökmesi, T negatifliği ve PR uzaması gibi elektrokardiyografik patolojiler görülür. Aşikar miyokardit nadirdir. Endokardiyal fibroelastoz ile ilişkisi gösterilmiştir. � Diğerleri: Daha nadir olarak; nefrit, tiroidit, mastit, prostatit ve hepatit de görülebilir.
0 Parotit: Ağrılı, şiş ve kulak memesini yukarı ve dışa iten bir parotit söz konusudur. Ağrı, ekşi ve asidik yiyeceklerle provoke edilebilir.
SAYFA: 399 (KIZAMIK VİRÜSÜ, MSS KOMPLİKASYONLARI)
0 Diğer glandların tutulumu: Parotit ile birlikte veya parotit ortaya çıktıktan sonraki ilk hafta içinde ya da parotit olmaksızın viremi ile meninks, testis, göz, iç kulak, pankreas, epididim, ovaryum, meme ve tiroid gibi diğer salgı dokularında da infeksiyon gelişebilir.
0 Subakut sklerozan panensefalit (SSPE):
Komplikasyonları: � Meningoensefalomiyelit: Parotitli çocukların %4060'tan fazlasında lenfositik pleositoz ile merkez sinir sistemi tutulumu görülürse de genellikle subklinik seyirlidir. Olguların %10-30'unda ise, parotitten
a) Kızamık geçirildikten yıllarca sonra gelişen nadir, dejeneratif ve fatal bir nörolojik hastalıktır. b) Hastalığı çoğunlukla, anneden geçen ve koruyucu düzeyin altındaki IgG'lerin halen varlığını sürdürdüğü ilk yaşlar (6 ay-2 yaş) içinde geçirenlerde görülür. c) Doğru zamanda aşılanmamış çocuklar, bu ilk 1-2 yaşta immüniteleri yeterince gelişmeden virüsle karşılaşırsa antiviral immünite yetersiz kalacaktır. Virüs, hücre dışına çıkmasını sağlayan M (matriks) proteinini kodlayan gende mutasyon oluşturur. Yapısı değişen
HN dikeni
------ Helikal, parçalı nükleokapsid ..-ı Antiretroviral tedavi (ART): HIV infeksiyonu/AIDS'in antiviral tedavisi, WHO tarafından önerilen uygun üçlü kombinasyonlar halinde uygulanmalıdır. Virüsün konak
0 İntegraz
hücre ile ilişki sırasına göre antiretroviral ilaçlar şöyle
inhibitörleri:
Raltegravir,
elvitegravir ve dolutegravir bu aşamaya etkili
gruplandırılabilir (Şekil VI-40):
antiretrovirallerdir. 0 HIV proteaz inhibitörleri (Pi): Pr oteaz inhibitörleri, RT inhibisyonundan farklı bir aşamada antiviral etki gösterdikleri için tedavide RT inhibitörleri ile kombine edilerek kullanılır.
+
Konak Membranına Füzyon Enfuvlrtld
Hücreden salınma
Indinavir, sakinavir, ritonavir, atazanavir, lopinavir, dorunavir, nelfınavir ve amprenavir en çok kullanılanlarıdır. Ritonavir ile desteklenmiş atazanavir (ATV/r), dorunavir (DRV/r) veya lopinavir (LPV/r) güncel öneridir. 0 M atüras yon inhibitörü: B evirimat, gag proteinine bağlanır ve HIV proteaz tarafından viral kapsid antijenlerine kırpılmasını önler. İlaç ile ilgili araştırmalar sürdürülmektedir.
Vlral Protelnlartn Hazırlanması Proteaz lnhlbltörlerl: LPV/r, ATV/r, DRV/r Matürasyon lnhlbltörü: Bevirtmat 'f
-
- -
� . .
-
.
..
-
��r ...�...:�--� _�... "'."
n ! ���yide"·klJllamlan ilaçlar .. -.�'·Ş.eJ�nWl::41 1;: �.!i���r?yira�'. : . . �v��et�� 9-öl��l�ri�Ç�C_R4 _ve·ÇÇRS :_ ·Kemokin reseptörleri, __ . RT::Revers._transkriptaz, 'N�l]: N�kl�Q?!d/Nükleo_tid RT --�.. ' fnhfb1törlerT,-,:.rNRTI: Non�nükleozid RT inhibitörleri,
heY/r.: ·0 inavi���uf Ani� Ataz�:ınavir+Rifüna_vfr;
t : _ 50 .r.:: r D.RVl : ton_ ?V1P:�:� ;_\ \ · · nay,ir+;R! :r��:?t':.;:-_Z,�t. u _ _ _ T" ,;;.=·":·••�...:�""':_·'.-•�--_ _ _ _
,·c
37
c) Annesi gebeliği boyunca ART kullanmış olan ve anne sütü ile beslenen yenidoğan ve infantlara doğumdan itibaren oral AZT veya
NAİF HIV ENFEKSİYONLULARDA BAŞLANGIÇ KOMBİNE ART SEÇENEKLERİ
&
İKİLİ KOMBİNASYON HALİNDE:
nevirapin profilaksisine başlanmalı ve altı hafta sürdürülmelidir.
Nükleotid ve/veya nükleozid revers transkriptaz inhibitörü (AZT veya Tenofovir veya Abakavir + Lamivudin veya Emtrisitabin)
d) Daha önce tedavi altında bulunmayan HIV-1 infeksiyonlu anneye travay sırasında bir kez, yenidoğana ise doğar doğmaz, 2. ve 6. günde nevirapin uygulanır. Doğumdan itibaren altı hafta oral AZT tedavisi verilir.
+
BİR ADET: Güçlendirilmiş proteaz inhibitörü (Lopinavir + Ritonavir veya Atazanavir + Ritonavir veya Dorunavir + Ritonavir)
e) Annenin durumu bilinmiyorsa hızlı tanı testleri ile tarama yapılır. Pozitif bulunduysa doğrulama sonucu beklenmeksizin profılaksiye başlanır.
veya Non-nükleozid revers transkriptaz inhibitörü (Nevirapin veya Efavirenz veya Rilpivirin)
f) Profılaksi kesildikten 2-4 hafta sonra çocukta virolojik kontrol yapılır.
veya İntegraz inhibitörü (Raltegravir veya Elvitegravir veya Dolutegravir)
}.,- Fırsatçı infeksiyonların profilaksisi: Tanı konur konmaz bütün infekte olgulara, pnömokok ve Haemophilus influenzae tip b aşıları yapılmalıdır. Serolojik olarak uygun hastalara HBV aşılaması ve yine bütün olgulara yıllık influenza aşılaması uygulanmalıdır.
}.,- Fırsatçı infeksiyonların tedavisi: Tablo Vl-18'de verilmiştir.
}.,- Ped iatrik aşılama: HIV ile infekte çocuklara,
TABLO AYNI •
AIDS aşamasında bulunmadıkça VZV ve MMR aşıları uygulanabilir.
Korunma: }.,- Temas öncesi profilaksi: HIV infeksiyonluların bulaş gerçekleşmemiş cinsel eşlerine tenofovir ve emtrisitabin kombinasyonu kullanılması bulaş riskini azaltır.
SAYFA: 428 (KIZAMIKÇIK, GERMAN MEASLES, RUBELLA VİRÜSÜ)
}.,- Temas sonrası profilaksi:
&
0 Perkutan bulaş: Virüs, inokülasyon bölgesi dendritik hücrelerde tutulduğu ve 24 saatten fazla
./ Göz (en sık malformasyon, %71): Katarakt, pigmenter retinopati, mikroftalmi, glokom, iris hipoplazisi görülür.
süre ile burada oyalandığı için tedaviye bu kritik süre içinde başlanması önemlidir. Başlangıç tedavileri
./ Kalp (%48): PDA (en sık kalp anomalisi), pulmoner arter stenozu (en sık sağda), ASD, VSD, foramen ovale açıklığı, miyokardit görülür.
4 hafta süre ile kullanılır. 0 İnfekte gebelerden doğanlar:
./ Merkez sinir sistemi: Sensorinöral sağırlık (1o67), mental retardasyon, meningoensefalit, mikrosefali, hidrosefali, spastik kuadriparezi ve progressif rubella panensefaliti (>10 yaşta) görülür.
a) Bütün gebeler mutlaka HIV yönünden taranmalı; pozitif bulunanlar bütün gebelikte ve infantın başka beslenme seçeneği yok ise
./ İntrauterin gelişme geriliği
emzirme süresince kombine ART kullanmalıdır. Bu uygulama ile fötusa bulaş olasılığı < %2'ye,
./ Hepatit
annede HIV RNA düzeyi < 1.000 kopya/mL ise < %1'e, < 50 kopya/ml ise < %0.l'e kadar
./ Trombositopeni ./ Hepatosplenomegali
düşürülmüştür.
./ Pnömoni
b) Anne sütü tek besin kaynağı konumunda değilse infantların anne sütüyle beslenmesine izin verilmemelidir.
&
KONJENİTA� RUBELLA (GREGG) SENDROMU
./ Cilt döküntü ve kanamaları (kemik iliği problemleri) ./ İmmün yetmezlik tabloları
ANNE SÜTÜ İLE BULAŞAN ETKENLER
./ Diabetes mellitus (tip I, HLA DR3 varlığında fazla)
./ Retrovirüsler: HTLV-I, II, HIV ./ Memede HSV enfeksiyonu
./ Diğer endokrinopatiler
./ Memede su çiçeği, zona lezyonları ./ CMV enfeksiyonu
./ Kemik anomalileri •
./ Enterovirüsler (muhtemel) ./ Tbc: Tedavinin ikinci haftasına kadar ./ HBV: Çocuğa profilaksi yapılmamışsa
38
Tanı: Gebelerde kesin tanı ve tıbbi abortus endikasyonu için 10 gün ara ile iki kez Rubella IgM araştırması yapılmalıdır. Gereğinde doğrulamak amacıyla PCR ya da viral kültür kullanılır.
SAYFA: 429 {ZIKA VİRÜSÜ, SARI HUMMA VİRÜSÜ KONUSUNDAN SONRA) •
Etken: Doğal konakları maymunlardır. Onlardan etkeni alan Aedes sivrisineklerinin insanları ısırması ile insanlara bulaştırılır. };> Or ta ve Güney Amerika'da ve Afrika'nın ekvator kuşağında görülen Zika Ateşi hastalığının etkenidir. Klinik özellikler: };> Çoğu olgu asemptomatik veya hafif seyirlidir. };> Semptomatik olgularda; kırıklık, orta şiddette baş ağrısı, ateş, artralji, makülopapüler raş ve konjunktivit en sık görülen belirtilerdir. };>
•
En önemli problem, gebe infeksiyonlarında, fötusta mikrosefaliye ve abortuslara neden olmasıdır. Tedavi: Antiviral tedavisi yoktur. İstirahat, sıvı ve gereğinde parasetamol verilmesi yeterlidir.
SAYFA: 432 (HCV, 11 HCV NSSA REPLİKASYON KOMPLEKS İNHİBİTORÜ (DAKLATASVİR) + HCV NSSB POLİMERAZ İNHİBİTORÜ NÜKLEOTİD ANALOGU (SOFOSBUVİR)" BAŞLIGI YERİNE) •
HCV NSSA inhibitorü {ledipasvir) + HCV NSSB polimeraz inhibitorü nükleotid analoğu {sofosbuvir): Bu ikili kombinasyon ile ilgili çalışmalarda 3 ay, günde tek dozda, oral olarak kullanılması ile başarı şansının %90'ın üzerine çıkarıldığı bildirilmektedir. Bu kombinasyon, erişkinler için onaylanmıştır. Güncel en başarılı tedavi seçeneğidir. Dekompanse sirozlu olgularda bu kombinasyona ribavirin de eklenebilir. Akut HCV infeksiyonunda kullanımı araştırılmaktadır.
};>
•
};>
Kronik olgularda makroveziküler hepatosteatoz görülür. En sık komplikasyondur.
ÜRÜN: AŞI/ANTIVIRAL:
Türümsüler Aşısı yok
Yapısal Olmayan Proteinlerin Genleri
=· .• .
Ledipasvir
Virüs memeli hayvanlar ve insanlarda infeksiyon Özellikle kurt, tilki, çakal, rakun, kokarca gibi etobur vahşi hayvanlar virüse oldukça duyarlıdırlar. Kedi, köpek ve sığır gibi evcil hayvanlarda da hastalığa yol açar. Kemiricilerden bulaş söz konusu değildir.
SAYFA: 432 {HCV, ŞEKiL Vl-44 YERİNE) Yapısal Proteinlerin Genleri
Patogenez: oluşturur.
Komplikasyonlar: };>
•
};>
SAYFA: 431 {HEPATİT C VİRÜSÜ, HCV) •
SAYFA: 434 (KUDUZ VİRÜSÜ, RABİESVİRÜS)
Sofosbuvir 06s2119
Şekil Vl-44: Hepatit C virüs genomu, kodladığı antijenler ve antivirallerin hedefleri NTR: Non-translated region, IRES: Ribozoma bağlanma bölgesi, C: Nükleokapsid, E: Zarf, E2: Çok değişken bölgeler (HVR1 ve HVR2), NS: Yapısal olmayan, gp: Glikoprotein, RNAbRNAp: RNA'ya bağımlı RNA polimeraz
39
40
FARMAKOLOJİ EK NOTLAR SAYFA 8 (ABSORPSİYON DÜZEYİNDEKİ ETKİLEŞİMLER)
GENEL FARMAKOLOJİ Sayfa 6 (B. İlacın veriliş yeri ile ilgili biyolojik faktörler)
�
•
(şok, hipotansiyon, konjestif kalp yetmezliği, lokal anesteziklerin adrenalinle kombinasyonu, miksödem ve arter tıkanıklıkları gibi) absorbsiyon hızı azalır.
•
Diyare durumunda ilacın bağırsak duvarı ile temas süresi kısaldığı için absorpsiyonun azalması beklenir. Konstipasyonun ise absorbsiyon üzerinde hem artırıcı hem azaltıcıları etkileri mevcuttur.
•
Hücreler yabancı molekülleri hücre dışına atmak için özel taşıyıcılar kullanılır. Bu özel taşıyıcılardan bazıları; adenozin trifosfat (ATP)'ye bağlandıkları için ABC ailesi (ATP-binding cassette) olarak adlandırılırlar. Bu grupta P-glikoprotein veya diğer adı ile multidrug resistans tip 1 transporter (MDR1) bulunur.
·
SLC (Solute Carrier) ATP kullanmayan bunun yerine iyon gradiyentini kullanan ayrı bir transporter ailesidir. Periferik ve santral dokularda noradrenalin, dopamin ve serotonin gibi nörotransmitterlerin, sodyum akımı boyunca veya bazen ters yönde sodyum bağımsız olarak taşınmasından sorumludurlar.
SAYFA 7 (ENTEROHEPATİK SİRKÜLASYON) •
•
Geniş spektru mlu antibiyotikler enteropatik sirkülasyonu bozdukları için çoğu ilacın (özellikle OKS) plazma düzeyinde ve etkisinde azalmaya neden olurlar.
Özel taşıyıcılar
SAYFA 8 (ABSORPSİYON DÜZEYİNDEKİ ETKİLEŞİMLER)
İstisna olarak tetrasiklin kullanımı sırasında dijital duyarlılığında artış ve 3. kuşak sefalosporin kullanımı sırasında oral antikoagülan (varfarin) etkisinde artış gözlenir.
L-dopa ve proteinli yiyecekler
Sayfa 29 (Amino asidler ile konjugasyon) Faz I ve il metabolizma reaksiyonlarının özellikleri FAZ il
FAZI Yaşlılıkta genelde yavaşlar.
Yaşlılıktan genelde etkilenmez.
Sayfa 5 4 ( 3. Kimyasal Antagonizma:)
Kimyasal antagonizma örnekleri ve antidotlar Antidot
Zehirlenme-Şelasyon Örneği
Tetrasiklin .......................Magnezyum ve kalsiyum
08s1502
Enterohepatik sirkülasyon
Sayfa 52 (b. Nonkompetetif Antagonizma)
Sayfa 7 ( Presistemik Eliminasyondan Kaçış Yöntemleri)
o....
.....
llaç----•Reseptör---..... Etkiler
Agonist"
Parsiyel 9...._Agonist
x
C
/
e
/
A
A C �
A.+B X D
KompeUtif / inhibitö / llosterik Aktivatör
/
A
D
llosterik lnhibitör Nonkompetitif Antagonist
• Oral ilaç!
-
A
08s1503 -
Presistemik eliminasyon
-
_
1
08s1505
Agonist-parsiyel agonist-allosterik agonist
KARDİYOVASKÜLER SİNİR SİSTEMİ
OTONOM SİNİR SİSTEMİ SAYFA 79 (TER BEZLERİNİN İNNERVASYONU)
Sayfa 1 5 8 (Timolol)
I
Beta-blokörler ile zehirlenmenin tedavisinde glukagon kullanılır. Glukagon GS tip G proteini ile kenetli glukagon reseptörleri aracılığıyla hücre içinde cAMP seviyelerini arttırarak kardiyak depresyonu engeller.
Sayfa 1 75 (Morisizin) •
Ventriküler aritmilerde kullanılır
SAYFA 185 (FASUDİL) •
Rho-kinaz inhibisyonu sonucu koroner vazokonstriksiyonu engeller.
Sempatik innervasyona sahip ekrin ve apokrin ter bezleri
HORMONLAR
( Göz kaslarının innervasyonu ve etkileri:)
Sayfa 235 (11. BROMOKRİPTİN) •
Sirküler kas (M. sphincter pupilla): Muskarinik tip 3 ve 2
Parkinson t edavisinde kullanılan dopamin reseptör agonistidir.
reseptör kolineıjik (parasempatik) uyarı sonucunda kasılarak myozis oluşturur.
•
Tip 2 diyabet tedavisinde kullanılır.
Radiyal kas (M. dilatatör pupilla): Alfa 1 reseptör adrenerjik
Antidiyabetik ilaçlar
(sempatik) uyarı sonucunda kasılarak midriyazis oluşturur.
Siliyer kas: Muskarinik tip 3 ve 2 reseptör kasılarak akomodasyon
İnsülin sekrete ettiriciler
(yakın görme için odaklanma) oluşturur.
Göz kaslarmm inervasyonu ve etkileri ilaç Muskarinik agonist Muskarinik antagonist a-Adrenerjik agonist
Kas Sirküler kas (M. sphincter pupilla)
Etki Kasılma
Sonuç
Siliyer kas
Kasılma
Akomodasyon
Sirküler kas (M. sphincter pupilla)
Gevşeme
Midriyazis
Siliyer kas
Gevşeme
Siklopleji
Radiyal kas (M. dilatator pupilla)
Kontraksiyon Midriyazis
Siliyer kas
Etki yok
1. ATP bağımlı K+ kanallannı Klorpropamid SÜLFONiLÜRELER bloke eder Gliburid...
Tip il I Oral
ATP bağımlı K+ kanallarını Rapeglinid bloke eder Nateglinid...
Tip il/ Oral
2. MEGLİTİNİDLER
Miyozis
Klinik kullamm
3. GLP-1 sentetik Glukoza bağımlı insülin analogları sekresyonunu t
Exenatide Liraglutid Dulaglutid...
Tip il/ Subkutan
4. Dipeptidil peptidaz 4 (DPP-4) enzim inhibitor
Sitagliptin...
Tip il/ Oral
GLP-1 ve GİP'i inaktive eden (DPP-4) inhibisyonu
Diğerleri
Etki yok
5. BİGUANİDLER
AMP bağımlı protein kinaz aktivasyonu Metformin Hepatik glukoz üretimini Fenformin...
Tip il/ Oral
Periferik glukoz up-take t
SAYFA 82 (DAMARLARIN İNNERVASYONU)
6. GLİTAZONLAR
PPAR-y aktivasyonu İnsülin direnci -!-
Oligo ve disakkaridleri, monosakkarid haline 7. a-GLUKOSİDAZ çevirip absorbe İNHİBİTÖRLERİ edilmelerini sağlayan a-Glukosidaz enziminin inhibisyonu
İskelet kas1 damarlanm innerve eden sempatik ve sempati-kolinerjik sinirler
2
Rosiglitazon...
Tip il I Oral -
---
Akarboz Miglitol...
Tip il/ Oral
Pramlintid
Tip I ve il/ Subkutan
8. PRAMLİN TİD
Sentetik amilin analoğudur. Amilin reseptörlerini uyarır Gastrik boşalmayı yavaşlatır
9. SodyumGlukoz Kotransporter 2 (SGLT2) İnhibitörleri
Böbrekte SGLT2'yi Kanagliflozin... Tip il/ Oral inhibe ederek glukoz reabsorbsiyonunu baskılar
1 O. Safra asidi bağlayan reçine
İntestinal glukoz absorbsiyonunu baskılar
Kolesevelam
Tip il I Oral
SAYFA 286 {ALKOL)
Sayfa 243 (Parathormon) Parathormon, D vitamini ve fibroblast büyüme faktörü 23 etkileri PTH Ca2•
Serum artışı, fosfat seviyesinde azalma
Net Etki45
D Vitamini
FGF23
Ca2•
Serum fosfat seviyesinde azalma
ve Serum fosfat seviye artışı
İlaç
Etki mekanizması
Kalsitonin
Nörotransmiterler, kanallar ve sinyal yolaktan üzerine birçok etki:
Ca2+
Serum ve fosfat seviyesinde azalma
Metanol ve etilen glikol zehirlenmesinde antidot olarak
• GABA salınım artışı, GABA A reseptör dansitesinde artış • NMDA inhibisyonu
Sayfa 249 (Tamoksifen:) Östrojen pozitif meme kanserinde cerrahi sonrası kullanılır. Vazomotor semptomlar ve tromboemboli riskinde artış yaratabilir.
• Dopamin salınımında artış, nukleus accumbens uyarımı
Etanol
• Sinapsta serotonin artışı
İleus tedavisi
SANTRAL SİNİR SİSTEMİ
• O.derece metabolizma • NAD• eksikliği metabolizma hızını sınırlar. • Kronik kullanımda CYP indüksiyonu, akut alımda CYP inhibisyonu yapar.
Toksisite: İnkoordinas yon, nistagmus, uykuya meyil, koma ve ölüm görülebilir. Tedavide solu num depresyonu için entübasyon, mide lavajı ve hemodializ faydalıdır.
• Kannabinoid reseptör aktivitesinde artış
Klinik Kullanım:
Farmakokinetik toksisite etkileşim
• CYP2E1 etanol metabolizma smdan k1smen sorumlu enzimdir.
• ACTH salınım artışı
Sayfa 255 (ADH (Vazopressin) ANALOGU İLAÇLAR)
•
Endikasyon
Sayfa 287 (Etanol metabolizmasında genetik varyasyon:)
SAYFA 276 {KANNABİNOİDLER) 1. Fitokannabinoid: Hint keneviri / Marihuana / THC (tı9tetrahidrokanabinol)
•
Alkol dehidrogenaz (ADH) enzimi ve alt tipleri etanol metabolizmasında hız kısıtlayıcı basamaktır.
2. Sentetik kannabinoid: Nabilon/Dronabilon
•
3. Endokannabinoidler (Anandamid / 2-araşidonilgliserol): CB-1 reseptör agonistleridir
Kan asetaldehit artış seviyesi bulantı, kusma ve alkolden tiksinme hissi yaratır.
•
Genetik polimorfizmde: ADH aktivitesi artarsa ve aldehit dehidrogenaz 2 (ALDH2) aktivitesi azalırsa, asetaldehit birikimine bağlı alkolden tiksinme hissi oluşur ve alkolizm daha az görülür (Çin ve Japon ırkları).
Retrograd salınırlar. Retrograd messenger olarak isimlendirilir. Bu bağlanmanın sonucunda glutamat ve GABA salıverilmesini inhibe ederler. Hafıza ve analjezi üzerinde etkileri vardır. Peptitler gibi depolanmazlar. • •
•
Kannabinoid reseptörleri CBl ve CB2'dir. Prekürsörleri araşidonik asittir. Kannabinoid reseptörleri CBl ve CB2'dir. CBl daha çok beyinde CB2 periferdedir. Kannabinoid CBl ve CB2 reseptörleri, Gi tip G protein ile kenetlidir ve uyarılmaları sonucunda hücre içi adenilat siklaz aktivitesini azaltırlar.
Tiamin (B6)
Agonistleri olan nabilon ve dronabilon antiemetik olarak kullanılır. Nabilon glokomda intraoküler basıncı düşürmek için ve AIDS'li hastalarda iştah arttırmak için kullanılır.
•
Marijuana için kas gevşe ici, an ikonvülzan ve glokomda artmış göz içi basıncını düşürücü etkileri tanımlanmıştır.
•
Tetrahidokannabinol psikoaktiftir. Dopaminerjik nöronların disinhibisyonuna neden olur (özellikle GABA nöronların presinaptik inhibisyonu yoluyla)
•
Benzodiazepinler GABA-A reseptör (Klordiazepoksid, aktivasyonu diazepam, lorazepam gibi) Koenzim tiamin pirofosfatazın sentezi için gerekli esansiyel vitamin
Yoksunluk sendromu
"Hipnosedatifler başlığında"
Wernicke Parenteral yol ensefalopati, Korsakoff psikozu
hk Tedavisinde Kullamlan İlaçlar Aldehit dehidrogenaz inhibitörü
Disülfiram
Naltrekson
İnverse agonisti rimonabantdır. Obezite ve sigara bağımlılığı tedavisinde kullanılır.
Akomprosat
3
Nonselektif kompetitif opiyat reseptör antagonisti NMDA reseptör antagonisti, GABA-A agonisti Antiepileptik-çoklu mekanizma
• Asetaldehit birikimine bağlı bulantı, kusma, baş dönmesi, flushing ve baş ağrısı oluşur. • Klo r pro pamid, tolbutamid, metronidazol, griseofulvin, sefotet an, sefo perazon, sefamandol, moksalaktam, griseofulvin, kloralhidrat v e trimetoprim alkolle birlikte alınınca disülfiram benzeri reaksiyon oluştururlar.
SAYFA 306 Venlafaksin I Desvenlafaksin I Milnasipran I Levomilnacipran /Duloksetin
SAYFA 295 (ANTİPSİKOTİK İLAÇLAR) Antipsikotik ilaçlar
• Diğer Tipikler - Molindon - Loksapin - Haloperidol - Pimozid
- Klorprotiksen/ Tiotiksen
• • • • • • • • • • • • • •
Sayfa 326 (Genel Anesteziklerin Etki Mekanizması:
Klozapin Olanzapin Risperidon Kuetiapin Sertindol Ziprasidon Paliperidon İloperidon Asenapin Zotepin Sülpirid Aripiprazol (D2 PA) Bifeprunoks(D2 PA) Cariprazin (D3 PA)
4) Halojenlenmiş inhalasyonel anestezikler, xenon ve nitröz oksid potasyum kanallarını aktive ederek anestezi oluştururlar. 5) İnhalasyonel anestezikler nöronlarda hiperpolarizasyon yaratırlar.
Sayfa 333 (Lokal Anestezik İlaçların Etkisini Değiştiren Faktörler:) •
SAYFA 298 (ATİPİK ANTİDEPRESANLAR) ilaç Nefazodon
1
Önemli özellik En kısa etkili Sedatif etkisi güçlüdür.
1
Sayfa 405 (Reseptörleri:)
Postsinaptik 5HT-2A, 2C reseptörlerinin blokajı+ Uptake blokajı
Sedatif etkisi güçlüdür, priapizm (+) İnsomnia tedavisi
Mirtazapin
Antihistaminik etki gücü en yüksektir ve en sedatiftir. Kilo ahmma neden olur. Antimuskarinik etkisi yoktur.
5HT-2A, 2C reseptörlerinin blokaj1+ Uptake blokaj1
Aplastik anemi oluşumu(+)
Alfa-2 otoreseptörü (presinaptik) bloke ederek
� pobilukast, pranlukast ve ibudilast
NON-STEROİDAL ANTTİNFLAMATUAR İLAÇLAR
Postsinaptik
SAYFA 423 (DİGERLERİ) Ketorolak: COX-1 selektivitesi en yüksektir.
sinaptik aral1ğa
serotonin ve noradrenalin
sal1mmm1 arttmr.
-
Bupropion
Konvülsiyon (en fazla) Amfetaminlere benzer. Sedatif etkisi yoktur. Anksiyolitik olarak kullamlmamahdır. Sigara bağımlılığı tedavisinde kullamhr. İştahı azaltır. Obesite tedavisi (+)
DoRamin_ve daha az oranda NA reuptake blokajı yapar.
Sayfa 305 (Fluvoksamin:) •
Lokal anestezik + vazokonstriktör ilaçların (adrenalin) kombinasyonu lokal olarak etkiyi arttırırken sistemik yan etkiyi azaltır. Dolaşımı tek arter tarafından sağlanan (burun ucu, tırnak ucu) gibi dokularda bu kombinasyon kullanılmaz.
OTAKOİDLER
Etki mekanizmas1
Trazodon
Mianserin
Milnacipran; sadece fıbromiyalji tedavisinde kullanılır.
Atipik Antipsikotikler
Tipik Antipsikotikler • Fenotiyazinler - Klorpromazin - Tioridazin - Perfenazin - Trifluoperazin - Flufenazin
•
Sadece obsesif kompülsif hastalıkta kullanılır.
4
SAYFA 440 (DAPTOMİSİN (iV))
KEMOTERAPÖTİKLER Sayfa 434 (Yapılarına Göre Sınıflama:)
Vankomisin (iv) I
Doğal penisilinler Penisilin G (Dar spektrum)
Penisilin G (parenteral)
Penisilin V(oral)
Antistafi lokokkal Penisilinler (çok dar spektrum)
Endikasyon Gram+ Kok Streptokok pnömoni Streptokok pyogenes Gram+ Basil Difteri Bacillus anthracis Gram(-) kok Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Anaerop Clostridium perfringens Spiroketler Treponema pallidum (sifiliz) Orofarengial enfeksiyon
Özellik
Pseudomonas ve Mycoplasma pneumoniae Penisilin G'ye dirençlidir.
Beta laktamaz üreten S. aureus Penisilin duyarh Streptokok ve Pnömokok
AntistafilokokkaI penisilinler beta laktamaz enzimine dirençlidir. Listeria, enterekok ve MRSA enfeksiyonlarında ku ilam lmazlar.
Geniş Spektrumlu Penisilinler
Endikasyon
Özellik
Antipseudomonal Penisilinler (Geniş spektrumlu) Piperasilin (parenteral), mezlosilin, azlosilin Karbenisilin (oral) tikarsilin (parenteral)
Sinüzit, Otit, Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları, Üriner Sistem Enfeksiyonları
Endikasyon
Pseudomonas Proteus Klebsiella
Daptomisin (iv)
Vankomisin benzeri Hücre etkiler(+) membranında htzlı depolarizasyon, Telavancin ekstrada� �e�bran potasyum kay�ı permeab1lıtesınde sonucunda etkı artış da oluşturur. oluşturur. Renal atılım t1 /2: 6-11 gün (dalbavancin)
Renal atılım
Genel Etki Spektrumlan
Gram(+) bakterilere etkilidirler. MRSA, S. pneumoniae, Vankomisin duyarlı Enterococcus faecalis ve E. faecium
Özellikli Kullanım
Vankomisin oral yolla, sadece psödomembranöz enterokolit tedavisinde kullanılır.
Yan etki
Histamin salınımına bağlı; ateş, titreme, flushing, red man sendromu Ototoksisite Nefrotoksisite
Penisilin G'nin türevidir
Nafsilin (iv), Oksasilin(iv), Dikloksasilin(PO), Kloksasilin (PO) Metisilin
Peptidoglikan zincirinin D-Ala-DAla ucuna bağlanıp, alanine bağlanmasını bloke ederler. Transglikozilaz enzimini bloke ederek peptidoglikan zincirinin sentezini inhibe eder.
SSS geçiş(+) Farmakokinetik Renal atılım
Beta laktamaz enzimine duyarlıdır.
Özellik
Amoksisilin (PO) Ampisilin(PO) (Amoksisilinin, in vitro antibakteriyel etkisi ampisilinden daha fazladır.)
Etki Mekanizmas1
Hastane kaynakh gram(-) bakteriyal enfeksiyon tedavisinde etkisizdir.
Endikasyon
Gram(-) etkinlik mevcut H. influenzae E . coli Listeria monocytogenes (Ampisilin) Proteus mirabilis
Teikoplanin (im-iv)*
Telavancin (iv)/ Dalbavancin (iv)
Vankomisine dirençli S.aureus ve E. faecalis ve E. faecium tedavileri QT uzaması, koagülasyon test sonuçlarında bozulma, teratojenite (Telavancin)
Miyalji, rabdomiyoliz, Akciğerde sürfaktan tarafından antagonize edilir. Takibinde kreatin fosfokinaz testi kullanılır.
*: Etki mekanizması ve etki spektrumu vankomisine benzer, ancak daha güçlüdür.
SAYFA 457 (ÜRİNER ANTİSEPTİKLER) Antibiyotiğe karşı bakteri direnç mekanizmaları
Pseudomonas Klebsiella Serratia İndol(+) Proteus Amoksisilin ve Ampisiline DİRENÇLİDİR.
İlaç
Direnç mekanizması
Beta-laktam grubu
PBP modifikasyonu, ilacrn PBP penetrasyonunda azalma, eflüks
Makrolidler
Metilaz, eflüks,esteraz
Ketolid (telitromisin)
Metilaz
Beta-laktamaz,
Beta laktamaz enzimine duyarlıdırlar.
Özellik
Piperasilin en güçlü Antipseudomonal etki oluşturur. Beta laktamaz salgılayan S aures'a karşı etkisizdirler.
5
Kloramfenikol
Asetiltransferaz
Klindamisin
Metilaz
Linezolid
23 s rRNA'da nokta mutasyonu
Streptogramin
MLS tip ribozomal metilaz, eflüks
Aminoglikozidler
Adenilaz, asetilaz, fosforilaz
Kinolonlar (siprofloksasin vb .)
ONA giraz ve topoizomeraz 4 gen mutasyonu, Qnr proteinleri, Asetiltransferaz
Tetrasiklinler
lnflüks ve eflüks
Rifampin
RNA polimeraz beta üniti rpoB gen mutasyonu
Sayfa 459 Gram (-) Bakterilere Etkili Olanlar
Gram (+) Bakterilere Etkili Olanlar
Sayfa 471 Sıtma Tedavisinde Kullanılan Diğer İlaçlar:
Gram (+) ve Gram (-) Bakterilere Etkili Olanlar
Vankomisin / Teikoplanin / Telavansin / Dalbavansin
Aminoglikozidler
Linezolid
Polimiksinler (kolistin, polimiksin B)
İmipenem / Meropenem
Daptomisin
Aztreonam
Kloramfenikol
Klindamisin
Spektinomisin
Tetrasiklin
Streptograminler
Nitrofurantoin
Fusidik asid
Metenamin
İlaçlar Amodiakuin
Beta laktam grubu
Doksisiklin
1
Kulla mm Klorokine dirençli falciparum tedavisi Meflokin ve klorokine dirençli P. falciparum sıtma profilaksisi Dünya üzerinde tüm bölgelerde profilakside kullanılır. Artemeter ile kombine klorokine dirençli P falciparum sıtma tedavisi
Gramisidin
Halofantrin I Lumefantrin Sulfadoksin - primetamin (fansidar)
Klorokine dirençli falciparum tedavisi, gebelikte önleyici tedavi . Direnç nedeniyle nadiren kullanılır.
Klindamisin
Sıtma tedavisi profilaksisi. Gebe ve çocukta kullanılabilir.
Azitromisin
Sıtma profilaksisi . Gebe ve çocukta kullanılabilir.
Meflokin
Klorokine dirençli falciparum tedavi ve profilaksisinde kullaml1r. Psikoz ve epileptik nöbet oluşturabilir.
Sayfa 461 (2- Flusitozin (oral))
Klorokine dirençli P. falciparum tedavsinde kullanılır. Aritmi, Konvülsiyon oluşturabilirler.
Etki Mekanizması:
SAYFA 476 (TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR)
Sitozin deaminaz
�ı------ Flusitozin
5-FU ..
Tüberkülöz ilaçlarmm etki mekanizmaları
Hücre Duvar Sentezini Bask1layanlar
İNH: Açil taşıyıcı protein redüktaz /lnhA inhibisyonu ve beta açil taşıyıcı protein sentaz /KasA inhibisyonu Etionamid: Açil taşıyıcı protein redüktaz /lnhA inhibisyonu . Sikloserin: Alanin rasemaz inhibitörü / D-alanin analoğu Etambutol: Arabinozil transferaz inhibisyonu PA-824
Hücre Membran Sentezini Baskllayan
Pirazinamid (yağ asidi sentaz 1 enzim inhibisyonu)
Protein Sentez İnhibitörleri
Aminoglikozidler (streptomisin, kanamisin, amikasin) Kapreomisin Linezolid Makrolidler: Sadece MAC* tedavisinde kullanılır.
RNA Sentez İnhibitörleri
Rifampisin Rifapentin Rifabutin (DNA bağımlı RNA polimeraza bağlanarak etki oluştururlar)
DNA Sentez İnhbisyonu
Florokinolonlar (Moksifloksasin / DNA giraz inhibisyonu)
Folat Sentez İnhibitörleri
Aminosalisilik asid (PAS) (dihidropteroat sentaz /folP1 /P2 inhibisyonu)
Adenozin 5trifosfat (ATP) Sentaz İnhibitörü
Bedakuilin: Diğer tbc ilaçlan arasmda çapraz direnç gözlenmemiştir. Feçesle vücuttan atılır.
uPRTase ı 5-FUMP
• 5-FUDP
Ribonükle� redü���� 5-FdUMP
ı
Timidilat sentaz duMP������........ dTMP
08s1501
Flusitozinin metabolizmas1 ve etki mekanizmas1
Sayfa 470 (5. Meflokin:) Klorokine dirençli falciparum profılaksi ve tedavisinde kullanılır. Psikoz ve epileptik nöbet oluşumuna neden olur.
MAC*: Mycobacterium avium kompleks . MAC, M .intracellulare ve M . avium'dan oluşur.
6
-
SAYFA 492 (ANTİNEOPLASTİK İLAÇLAR)
Sayfa 481 (ASİKLOVİR:)
Antineoplastiklerin hücre siklus spesifiteleri • Asiklovir,
pensiklovir,
viral
timidin
Döneme özgü olanlar
kinaz,
Döneme özgü olmayanlar
gansiklovir ise UL97 /protein kinaz f osf otransf eraz tarafından monofosfat
türevlerine dönüştürülür ve aktifleşirler. Sonra di ve tri fosfata dönüşürler. • Trifluridin ve sidofovirin aktifleşmesi ise konağın (insan) enzimleri tarafından katalizlenir önce difosfat türevine sonra da trifosfata dönüşürler.
Antitümör antibiyotik � Bleomisin G2 -M
• Trifosfat viral DNA polimerazı inhibe ederek DNA sentezini baskılar. • Foskarnet, viral ve insan kinazları aktifleştirilmeden etki gösterir.
tarafından
Mikrotübül inhibitörü: İksabepilon (M fazı) Eribulin
Sayfa 483 (Gansiklovir (Oral, İv, İntraoküler İmplant):
Vinka alkaloidleri (M faz1) Vinkristin I Vinorelbin I Vinblastin Paklitaksel / Dokataksel /Cabazitaksel (M faz1) Topoizomeraz 1 İnhibitörleri � 2 -M (Kamptotekinler) � lrinotekan Topotekan
SSS'e geçer.
Sayfa 491 (Yan Etkiler:) Hepatit B ve C tedavileri Hepatit B tedavisi • Lamivudin • Tenofovir • Adefovir • Entekavir • Telbivudin • Klevudin • interferon alfa2-b
Alkilleyiciler ve sisplatin türevleri Klorambusil Siklofosfamid Busu ifan Meklerotamin Karmustin /Lomustin Dakarbazin Altretamin Bendamustin Melfalan Temozolomid Tiotepa Sisplatin / Karboplatin / Oksaliplatin Antrasiklin türevleri Daunorubisin Doksorubisin Epirubisin İdarubisin Mitoksantron Antitümör Antibiyotikler� Mitomisin Daktinomisin
Topoizomeraz 2 inhibitörleri (G2 -S fazlan)� Etoposid / Teniposid
Hepatit C tedavisi • Pegylated IF a 2a-2b • Ribavirin • İnterferon alfacon 1
NS3 serin proteaz inhibitörleri • Boseprevir I Telaprevir I Simeprevir HCV NSSB RNA bağ1mh RNA polimeraz inhibitörü • Sofosbuvir
Antimetabolitler (S faza etkili) Kapesitabin Kladribin Sitarabin Klofarabin Fludarabin 5-FU 6-MP Gemsitabin Metotreksat (aminopterin) I Pralatreksad Nelarabin 6- T ioguanin Hücre siklusunun fazları: G0 dinlenme fazı, G 1 DNA sentezi için gerekli hücresel komponentlerin sentez fazı, S: DNA genomunun replikasyon fazı, G2 Mitoz için gerekli sellüler komponentlerin sentez fazı, M: Mitoz fazı Hücre dönemine özgü antineoplastikler G 0 (dinlenme fazı) dışındaki fazlara etkilidirler. Hücre dönemine özgü olmayan antineoplastikler hem dönemlere (G 1, G2, S, M) he de G0 fazına etkilidi ler.
Antineoplastik Direnç Mekanizmaları
7
•
p53 tümör supressör geninde fonksiyon kaybı
•
MDR1 (multidrug rezistans 1 geni) ekspresyon artışı sonucunda P-glikoprotein aktivitesinde artış ve sonucunda oluşan artmış ilaç eflüksü
•
DNA tamir enzimlerinde artış, glutatyon konjugasyon aktivitesinde artış
•
Hücreye girişte baskılanma
NON-HODGKIN LENFOMA TEDAVİSİ
Sayfa 497 (6- Merkaptopurin (6-MP):) HGPRT: Hipoksantinguanin fosforibozil transferaz
•
TPMT: Tiopürinmetiltransferaz
CHOP (siklofosfamid, doksorobisin, vinkristin, prednizon + rituksimab)
KLL TEDAVİSİ
Sayfa 501 (1 . Vinka Alkaloidleri:)
Mitoz iğcikleri ......,...___ ,:i:.-'":'@��.. oluşamaz Vinka alkaloidleri mikrotübül oluşumunu baskılar
•
Klorambusil, siklof osfamid, vinkristin, prednizon, doksorobisin, bendamustin
•
B lenfosit CD20 monoklonal antikorları: Rituksimab, ofatumumab
•
Anti CD52: Alemtuzumab (B hücreli KLL tedavisi)
KML TEDAVİSİ •
Tirozinkinaz inhibitörleri: İmatinib, dasatinib, nilotinib, bosutinib
•
Busulfan, hidroksiüre, interferon alfa
08s1500
GASTROİNTESTİNAL SİSTEM
Vinka alkaloidlerinin etki mekanizması
FARMAKOLOJİSİ
Sayfa 502 (2. Taksanler:)
SAYFA 546 ECL ücreleri H
Gq
G,
�
IPJCa''
Taksan larm etki mekanizması CCK.,reseptörü:KoteslstokinlnBreseplôrü SST reseptörleri; Somatostatln reseptörleri
•
Bortezomib / carfi lzomib: Memeli hücrelerinde kimotripsin benzeri 265 proteazom aktivitesini baskılar ve hücre içi sinyal iletisini baskılar.
•
Melfalan
MOPP (meklorotamin, vinkristin, prokarbazin, prednizon)
•
ABVD (doksorobisin, bleomisin, vinblastin, dakarbazin) protokolü MOPP'a göre daha etkili ve daha az toksiktir.
Prosta andlnler (PGE,-PGI,)
l
r
:m,tklln
� ... ...... 6·'
GJ
cAMP
©
H
', K+-ATPaz
Omeprazol
Gastrik asid sekresyonunun fizyolojisi ve f armakolojik regülasyonu
HODGKIN LENFOMA TEDAVİSİ •
t
Asit sekresyonu
MULTİPL MİYELOM TEDAVİSİ Talidomid / lenalidomid / pomalidomid
l
�,,-------... /
SAYFA 507
•
f
8
PATOLOJİ EK NOTLAR HÜCRE HASARI ve ADAPTİF DEGİŞİKLİKLER Hücre ölümü şekilleri: nekroptozis ve piroptozistir.
Nekroz,
Aile
apoptoz,
Molekül
Nötrofil, monosit, T hücreleri (Naif ve merkez hafıza), 8 hücreleri (Naif)
L-Selektin (CD62L)
Sayfa 9 NEKROPTOZİS (YENİ KONU) Nekroptozis, nekroz+apoptozis birlikteliğidir. Nekroz özelliklerini taşır. Ancak programlı hücre ölümüdür. Bu yüzden programlı nekroz olarak bilinir.
Selektin
Ancak apoptozisten farkı kaspazlar kullanılmaz, RIP 1 ve RIP 3 kompleksi uyarılır (Receptor interacting protein) RIP yolağının uyarılması mitokondrinin ATP sentezini azaltır, serbest oksijen radikalllerinin sentezini arttırır, lizozom membranının geçirgenliğini arttırır ve hücresel şişmeye neden olur.
Fizyolojik ve patolojik olabilir.
Piroptozis apoptozis ve IL-1 artışı ile karakterize olari durumdur.
•
Mikroorganizmalar hücre içine girdikleri zaman inflamazom denilen yapının oluşmasına neden olur. Bu yapının oluşması IL-1 beta konverting enzımı (Kaspaz-1) aktifleştirir. Bu ise IL-1'i aktifleştirir. Ayrıca kaspaz -11'de aktifleşir. Hücre şişer, plazma membran bütünlüğü bozulur ve inflamatuvar mediyatörler salınır.
•
P-Selektin (CD62P)
Sitokinler ile aktive edilmiş endotelde (IL-1, TNF), histamin, trombin
PSGL-1 üzerindeki Sialyl Lewis X; Nötrofil, monosit, T lenfosit (efektör, hafıza)
LFA-1 (CD11aCD18)
Nötrofil, monosit, T lenfositler (Naif, effektör, hafıza)
ICAM-1 (CD54), ICAM-2 (CD102);
lg
CD 31
Endotel üzerinde
ICAM-1 (CD54), ICAM-2 Monosit, dendritik hücreler (CD102);
(132 integrin) VLA-4 (CD49aCD29) A4137 (CD49DCD29)
Sayfa 9 PİROPTOZİS (YENİ KONU) •
Glikoproteinler üzerindeki Sialyl- Lewis X ; Nötrofil, monosit ve T hücreleri (Efektör, hafıza)
(131 integrin)
Örnekleri; Büyüme plakları, yağlı karaciğer, akut pankreatit, reperfüzyon hasarı, nörodejeneratif hastalıklar (Parkinson gibi) ve CMV gibi bazı virüslere karşı verilen yanıttır.
endotel üzerinde
Sitokinler ile aktive edilmiş endotelde (TNF,IL-1)
MAC-1 (CD11bCD18) İntegrin
GlyCAM-1 üzerindeki Sialyl-Lewis X/PNAd, CD34, MAdCAM-1;
E-Selektin (CD62E)
(132 integrin)
Apoptozisin ekstrensek yolağı olan TNF reseptörü uyarılması ile başlar. Ayrıca FAS reseptörü, virüsler ve genotoksik ilaçlarda buna neden olabilir.
Ligand
Dağılım
Endotel üzerinde Monosit, T lenfositler (Naif, efektör, hafıza)
VCAM-1 (CD106); Endotel üzerinde
Monositler, T lenfosiler (Barsak, naif, hafıza)
VCAM-1 (CD106), MAdCAM-
Endotel hücreleri, lökositler
CD 31 (Homotropik etkileşim)
1; Barsaktaki endotelde ve barsaktaki lenfoid dokuda
GlyCAM-1, glycan-bearing celi adhesion molecule-1; lg, immunoglobulin; IL-1, interleukin-1; ICAM, intercellular adhesion molecule; MAdCAM-1, mucosal adhesion celi adhesion molecule-1; PSGL-1, P- selectin glycoprotein ligand-1; TNF, tumor necrosis factor; VCAM, vascular celi adhesion molecule.
İMMÜN SİSTEM PATOLOJİSİ
Mikrop ile enfekte hücrelerde görülür.
Sayfa 43 •
İNFLAMASYON Sayfa 22 11-17: Nötrofil ve monosit kemotaksisine neden olur. Sayfa 23 NÖROPEPTİDLER • Nöropeptidler birçok sensöriyal sinirden ve çeşitli lökositlerden salınmakta, inflamasyonun başlaması ve regülasyonunda rol oynamaktadır. • Bu peptidlerin önemlileri substans p ve nörokinindir. • Substans p içeren sinir lifleri akciğer ve gastrointestinal sistemde baskındır. • Substans p'nin önemli özellikleri ağrı iletimi, kan basıncı regülasyonu, endokrin hücrelerden hormon sekresyon sitimülasyonu ve vasküler geçirgenlik artışıdır.
Önemli Tip 4 (Hücre Aracılığı ile) Hipersensitivite Reaksiyonlarına Psöriyazis eklendi.
Hastalık
Si temik Lupus Eritematozus (SLE)
Otoantikor
Önemli Özellik Nefrit, SLE için spesifik
Çift sarmal antikor
40-60
U1-RNP
30-40
Smith (Sm) antijeni
20-30
SLE için spesifik
Ro (SS-A)/La (SS-8) nükleoproteinleri
30-50
Konjenital kalp bloğu, neonatal lupus
30-40
Anti-fosfolipid sendromu (%10 SLE hastasında)
95-100
Spesifik değil, diğer otoimmün hastalıklarda da var
Fosfolipid-protein kompleks- (anti-PL) Multiple nükleer antijen (Jenerik ANA)
1
Pozitiflik oranı(%)
Sayfa 50-52 İMMÜN YETMEZLİKLER SINIFLAMASI ŞU ŞEKİLDE DEGİŞTİ:
Sistemik Otoimmün Hastalıklarda Otoantikorlar Hastalık
Sistemik Skleroz
Sjögren Senromu
Otoantikor
Pozitiflik oranı(%)
ONA topoizomeraz 1
30-70
Diffüz deri ve akciğer hastalığı, sistemik skleroz için spesifik
Sentromerik proteinler (CBPs) A,B,C
20-40
RNA polimeraz 111
15-20
Ro/SS-A La/SS-8
70-95
Histidil aminoaçiltRNA sentetaz, Jo1
25
Mi-2 nukleer antijen
Otoimmün Miyozit
MDA5 (Viral RNA için sitoplazmik reseptör)
5-10
LENFOSİT MATÜRASYONUNDA DEFEKT OLAN İMMÜN YETMEZLİKLER •
Sınırlı deri hastalığı, iskemik parmak kaybı, pulmoner hipertansiyon
Ağır Kombine İmmün Yetmezlik Hastalığı (Notta var)
•
Bruton'un X'e Bağlı Agammaglobülinemisi (Notta var)
Akut başlangıç, skleroderma renal kriz, kanser
•
22q 11 Delesyon Sendromu o 22q 11 delesyon sendromu yüz, kalp, timüs ve paratiroidleri etkilemektedir. Bu sendromda 2 hastalık ortaya çıkmaktadır;
interstisyel akciğer hastalığı, artrit ve mekanik el ile, Reynaud fenomeni
o DiGeorge sendromu: 3. ve 4. farengeal arklar defektiftir. Timik hipoplazi, T hücre yetmezliği, paratiroid hipoplazisi ve hipokalsemi görülür.
Dermatomiyozit, deri kızarıklığı, Gottron papülleri ve heliotrop rush ile
o Velokardiyofasial sendrom: Konjenital kalp ve damar anomalileri, fasial dismorfizm ve gelişme geriliği yeralır.
Vasküler deri lezyonları, interstisyel akciğer (Japonlarda) hastalığı
o 22q11.2 delesyon sendromlu hastalarda şizofreni ve bipolar bozukluk gibi psikotik hastalıklar sıklığı artar. Bu sendroma sahip erişkinlerin %25'inde şizofreni, çocukların %35'inde hiperaktivite bozukluğu görülmektedir.
20-35
TIF1y nukleer protein
15-20
Dermatomiyozit, kanser Paraneoplastik ve juvenil dermatomiyozit ile ilişkili
P155/P140
Romatoid Artrit
Önemli Özellik
CCP (cyclic citrullinated peptides)
60-80
Romatoid faktör (Spesifik değil)
60-70
LENFOSİT AKTİVASYON VE FONKSİYONUNDA DEFEKT OLAN İMMÜN YETMEZLİKLER
Romatoid artrit için spesifik
• • • •
IGG4 İLE İLİŞKİLİ HASTALIK
Birçok organ tutulabilir. Mikulicz sendromu, Riedel tiroiditi, idiopatik retroperitoneal fibrozis, otoimmün pankreatit, orbitanın inflamatuvar psödotümörü bu grup hastalıklardandır.
o SAP molekülü ayrıca foliküler T hücrelerin gelişmesi içinde gereklidir.
olan
helper
o Bu yüzden bu hastalıkta germinal merkezler gelişmez ve antikor oluşmasıda azalır.
Etyolojisi bilinmemektedir. ajanı
X'e Bağlı Lenfoproliferatif Sendrom (Duncan Hastalığı)
o Bu molekülde defekt, T ve NK hücrelerinin aktivasyonunu azaltır ve vira enfeksiyonlara eğilim artar.
Orta-ileri yaş erkeklerde daha sıktır.
hücre
Hiper lgM Sendromu (Switch tip)
o Bu sendromda lenfosit aktive edici sinyal molekülü (SLAM-associated protein-SAP) defektiftir.
lgG4 üreten plazma hücreleri, fibrosis, obliteratif flebit ile karakterize bir hastalıktır.
anti-B
İzole lgA Yetersizliği
o Bu sendromda EBV immün sistem tarafından yok edilemez ve fulminan infeksiyoz mononükleozis tablosu ve B hücreli tümör gelişimi artar.
Bu hastalık Sayfa 49-0toimmün hastalıklara eklendi.
Tedavide kullanılır.
Yaygın Değişken İmmün Yetmezlik
rituximab
o Bu sendromda neden EBV enfeksiyonlarının arttığı, diğer viral enfeksiyonların artmadığı bilinmemektedir.
2
SİSTEMİK HASTALIKLARLA BİRLİKTELİGİ OLAN İMMÜN YETMEZLİKLER •
Wiskott-Aldrich Sendromu
•
Ataksi-Telenjiektazi
--·- -·-
Bu tablo sayfa 90'daki tablonun güncellenmiş halidir
NEOPLAZi
.liıl'C,1T1r
Kategori
o OR geçen, ataksi, telenjiektazi, nörolojik defisit, tümör gelişimi ve immünyetmezlik ile karakterize olan bir hastalıktır.
Aktivasyon Şekli
İlgili Tümör
Büyüme faktörleri PDGF-13 ZİNCİRİ PDGF-13
OE
Astrositom
FGF
HST-1 FGF-3
OE AMP
Osteosarkom Mide kanseri Meme kanseri Mesane kanseri Melanom
TGF-a
TGF-a
OE
Astrositom
HGF
HGF
OE
Tiroid kanseri, Hepatosellüler kanser
EGF RESEPTÖR AİLESİ
ERB-81 (EGFR)
Mutasyon
Akciğer adenokanseri
ERB-82 (HER)
AMP
Meme kanseri
FMS benzeri tirozin kinaz 3
FLT-3
NM
Lösemi
Nörotrofik faktör reseptörü
RET
NM
MEN 2A-B, ailesel tiroid medüller kanseri
PDGF reseptör
PDGFRB
KIT ligand reseptörü
KIT
NM
G astrointestinal stromal tümör, seminom, lösemi
ALK reseptörü
ALK
TL, füzyon gen formasyonu, NM1
Akciğer adenokanseri, bazı lenfomalar, nöroblastom
GTP bağlayanlar
K-RAS
NM
Kolon, akciğer, pankreas kanseri
H-RAS
NM
Mesane ve böbrek tümörleri
N-RAS
NM
Melanom, hematolojik maligniteler
GNAQ
NM
Üveal melanom
GNAS
NM
Hipofiz adenomu, endokrin tümörler
Nan-reseptör tirozin kinaz
ABL
TLNM
KML ALL
RAS sinyal transdüksiyonu
BRAF
NM, TL
Melanom, lösemi, kolon kanseri
NOTCH sinyal transdüksiyonu
NOTCH-1
NM, TL, gen Lösemi, lenfoma, rearanjmanı meme kanseri
JAK/STAT sinyal transdüksiyonu
JAK2
TL
ONARIM-YARA iYiLEŞMESi Sayfa 64 Anjiyogenez •
Protoonkogen
Anjiyogenezde en önemli büyüme faktörü VEGF' dir. Aslında yeni damar oluşmasındaki sıra şöyledir:
Büyüme faktör reseptörleri
o Hipoksi: Laktat salınımı: Hipoksi inducible factor (HIF) salınması: VEGF salınması: vazodilatasyon metalloproteinaz salınması: Bazal membran parçalanması: Endotel göçü: Periendotelyal destek hücre göçü (perisit ve düz kas hücreleri) o Bu sırada yazanlar dolayısıyla anjiyogenez aktivatörleridir Sayfa 66 Onarımın Patolojik Yönleri o Fazla miktarda kollajen birikimi kabarık skara (hipertrofik skar) neden olur. Hipertrofik skar, dermisi içeren termal veya travmatik yaralanmalarda ortaya çıkar.
OE, TL
Gliomlar, lösemi
Sinyal iletim proteinleri
o Eğer skar dokusu orijinal yara sınırlarını geçerek büyür ve gerilemezse keloid olarak adlandırılır. Keloidin bireysel yatkınlığı vardır. Afrikalı Amerikalılarda sıktır. o Eğer skar dokusu kabarıksa ve epitelizasyonu engelliyorsa eksubaran granülasyon olarak adlandırılır. Fazla granülasyon dokusu epitelizasyonun tekrar oluşması için koter veya cerrahi ile rezeke edilmelidir. o Kontraksiyon, normal yara iyileşmesinin bir parçasıdır ancak fazla olması kontraktür ile sonuçlanabilir. Kontraktürler sıklıkla el içi, ayak tabanı ve toraksın ön tüzeyinde görülür. Kontraktürlerin sık nedeni ciddi yanıklardır. o Nadiren insizyonel skarlar veya travmatik yaralanmalar aşırı fibroblast ve bağ doku artışı ile sonuçlanır. Buna desmoid veya agresif fibromatozis denir. Bu neoplaziler benign ve malign (low grade) tümörler arasındadır.
Myeloproliferatif hastalıklar, ALL
Nükleer Regülatör Proteinler Transkripsiyon aktivatörleri
MYC NMYC
TL AMP
Burkit lenfoma Nöroblastom
ücr Siklus Regülatörleri Siklinler
Siklin dependent kinaz
Siklin 01
CDK4
TL
Mantle hücreli lenfoma, multiple miyelom
AMP
Meme ve özofagus kanseri
AMP-OE
Glioblastom, melanom, sarkom
-
OE : Overexpresyon, AMP: Amplifıkasyon. NM: Nokta mutasyon. TL: Translokasyon
3
Bu tablo sayfa 91 'deki tablonun güncellenmiş halidir
Bilinmeyen Mekanizmalar WT1
Wilms tumor-1 (WT1)
Transkripsiyon faktörü
Ailevi Wilms tümörü
Wilms tümörü, bazı lösemiler
MEN1
Menin
Transkripsiyon faktörü
Men-1 sendromu
Hipofiz, paratiroid ve pankreas endokrin tümörleri
Fonksiyon Mitojenik Sinyal Yolu İnhibitörleri APC
Adenomat ÖZ
polipozis koli proteini
WNT sinyal inhibitörü, adezyon, embriyolojik gelişimde hücre polaritesi
Ailevi kolon polibi ve kanserleri
Kolon, mide, pankreas kanserleri, melanom
NF1
Nörofibrom RAS/MAPK sinyal Nörofibromatozis Nöroblastom, juvenil myeloid Tip 1 inhibitörü in-1 lösemi
NF2
Meriin
Hücre iskelet stabilizatörü, hippo sinyal yolağı
Nörofibromatozis Schwannoma, meningioma Tip 2
PTCH
Patched
Hedgehog sinyal inhibitörü
Gorlin sendromu Bazal hücreli kanser, medülloblastom
PTEN
Fosfataz ve tensin homoloğu
Pl3K/AKT sinyal inhibitörü
Cowden sendromu
SMAD2, SMAD4
SMAD2, SMAD4
TGF beta sinyal Juvenil polip yolağı kompanenti, MYC ve CDK4 ekspresyon temsilcisi, CDK inhibitör ekspresyon uyarcısı
Endokrinopatiler
Çeşitli kanserler, özellikle karsinom ve lenfoid tümörler Sıklıkla kolon ve pankreas kanseri
Hücre siklus inhibitörleri RB
Retinoblast om proteini
CDKN 2A
p16/INK4a ve p14/ARF
VHL
Von Hippel Lindau (VHL) protein
G 1/S geçiş durdurucusu
p16: CDK inhibitörü, p14: p53'ün indirekt aktivatörü
Ailevi retinoblastom sendromu
Ailevi melanom
Retinoblastom, osteosarkom, meme kanseri, kolon ve akciğer kanseri
Von Hippel Lindau sendromu
STK11 Karaciğer kinaz 81 (LKB1) vaya STK11
AMPK kinaz ailesi aktivatörü, enerji ve besin seviyeleri azaldığı zaman hücre büyümesini durdurur.
Peutz-Jeghers sendromu
SDHB, SDHD
TCA siklusu, oksidatif fosforilasyon
Ailevi paraganglioma, ailevi feokromositoma
Süksinat dehidrojen az kompleks subünit B ve D
Pankreas, meme ve özofagus kanseri, melanom, bazı lösemiler
E-cadherin
-- --
-
Hücre adezyonu, hücre motilite inhibisyonu
p53 protein
Hücre siklus durdurucusu, apoptozis
BRCA2
MSH2, MLH1, MSH6
Meme kanseri - 1 ve Meme kanseri - 2
ONA kırık onarımı
MSH2, MLH1, MSH6
ONA yanlış eşleşme onarımı
Akciğer küçük hücreli kanseri lntrakraniyal neoplazmlar
ADH ve atrial natiüretik hormon
Hiperkalsemi
Akciğer skuamöz hücreli kanser Meme kanseri Renal hücreli kanser insan T hücreli lösemisi/lenfoması
Paratiroid hormon benzeri peptitler, TGF-a, TNF-a, IL-1
Hipoglisemi
Fibrosarkom, over kanseri Diğer mezenkimal tümörler
lnsülin ve insülin benzeri hormonlar
Polistemi
Renal hücreli kanser, serebellar hemanjiyoblastoma, hepatosellüler kanser
Eritropoetin
Myasteni
Bronkojenik karsinom, timik neoplaziler
Santral ve Periferik sinir sistemi hastalıkları
Meme kanseri
Ailevi mide kanseri
Li-Fraumeni sendromu
Mide, Akciğer, Uterus kanseri
lmmünolojik
Dermatomiyozit
Akciğer ve meme kanseri
lmmünolojik
Kemik, Eklem, Yumuşak doku değişiklikleri Bronkojenik karsinom, timik neoplaziler
Mide kanseri, lobüler meme kanseri
Venöz trombozis (Trousseau fenomeni)
Pankreas ve akciğer adenokanseri
Adenokarsinomların ürettiği müsin pıhtılaşmayı başlatır.
Nonbakterial Trombotik Endokardit
ilerlemiş kanserler
Hiperkoagülabilite
Kırmızı hücre aplazisi
Timik neoplazmlar
?
Dissemine intravasküler koagülasyon
Akut promyelositik lösemi, prostat kanseri
Tümör ürünleri pıhtılaşmayı aktifleştirir
Diğer
Birçok kanser Nefrotik sendrom
Nadir
Ailevi nonpolipozis kolon kanseri
Kolon ve endometrium kanseri
?
Vasküler ve Hematolojik değişiklikler
Paraganglioma
Ailevi meme ve over kanseri, erkek meme kanseri, kronik lenfositik lösemi (BRCA-2)
lmmünolojik
Akantozis Nigrikans
Hipertrofik osteoartropati, çomak parmak
ONA Tamir Faktörleri BRCA1
Uygunsuz ADH sekresyonu Sendromu
Çeşitli kanserler
Genomik Stabilite Etkinleştiricisi TP53
ACTH ve ACTH benzeri maddeler
Dermatolojik Hastalıklar
Renal hücreli kanser
İnvazyon ve Metastaz İnhibitörü CDH1
Akciğer küçük hücreli kanser Pankreas kanseri Nöronal tümörler
Nöro-Musküler Sendromlar
Metabolizma ve Anjiyogenez İnhibitörleri Hipoksi ile indüktenen transkripsiyon faktör inhibitörü (örnek HIF1 alfa)
Cushing Sendromu
4
Birçok kanser
Tümör antijenleri ve lmmun kompleksler
GENETİK HASTALIKLAR Sayfa 109 ÖNEMLİ HASTALIKLAR ve GENETİK GEÇİŞLERİ •
Tek gen bozukluk geçişleri (Mendelyan Bozukluklar) o OD, OR ve X'e bağlı olabilir. Enzim defektleri, hücre iskelet protein defektleri ve reseptör proteinlerinde eksiklik bu gruba dahildir. o OD Geçişliler
•
Hemofili A,B
•
Kronik granülomatöz hastalık
•
Glikoz 6 fosfat dehidrojenaz eksikliği
•
Agamagloblunemi
•
Wiscott-Aldrich sendromu
•
Diapedes insipitus
•
Lesch-Nyan sendromu
•
Frajil X sendromu
o Hücre iskelet proteinlerinde bozuklukla karakterize hastalıklar
•
Huntington Hastalığı
•
Miyotonik distrofi
•
Marfan sendromu: Fibrillin proteini eksiktir.
•
Nörofibromatozis
•
Ehler Danlos sendromu
•
Tuberoskleroz
•
Polikistik böbrek
•
Ailevi polipozis koli
•
Herediter sferositoz
•
Lizozomal depo hastalıkları
•
Von willebrand hastalığı
•
Glikojen depo hastalıkları
•
Marfan sendromu
•
Ehler Danlos sendromu (Bazı tipleri)
•
Osteogenezis imperfekta
•
Akondroplazi
•
Ailevi hiperkolesterolemi
•
Akut intermittant porfiri
o Reseptör Proteinlerinde Eksiklik •
Ailevi hiperkolesterolemi
o Enzim Defektleri
•
Kompleks Multigenik Kromozomal Bozukluklar o Otozomları ilgilendirenler •
Trizomiler (21, 18, 13...)
o Seks kromozomlarını ilgilendirenler • Klienfelter sendromu
o OR Geçişliler
•
Turner sendromu
•
Kistik fibrozis
•
Hermafroditizm
•
Fenil ketonüri
•
Pseudohermafroditizm
•
Galaktozemi
•
Homosistinüri
•
Lizozomal depo hastalıkları
•
Frajil X: CGG tekrarı
•
Alfa-1 antitripsin eksikliği
•
Miyotonik distrofi: CTG tekrarı
•
Wilson hastalığı
•
Friedreich ataksisi: GAA tekrarı
•
Hemakromatozis
•
Huntington hastalığı: CAG tekrarı
•
Glikojen depo hastalıkları
•
•
Orak hücreli anemi
Spinobulber muskuler hastalığı): CAG tekrarı
•
Talasemi
•
•
Konjenital adrenal hiperplazi
Dentatorubral-pallidoluysiyan atrofi (Haw River sendromu): CAG tekrarı
•
Alkaptonüri
•
•
Ehler Danlos sendromu (Bazı tipleri)
Spinoserebellar ataksi tip 1,2,3,6,7: CAG tekrarı
•
Friederich ataksisi
•
Spinal musküler atrofi
•
Nörojenik musküler atrofi
•
o Trinükleotid tekrarı olanlar
atrofi
(Kennedy
o Mitokondriyal genlerde mutasyon olanlar
o X'e bağlı Geçenler •
Non-Klasik Geçişli Tek gen Bozuklukları
Duchenne muskuler distrofi 5
•
Kronik progresif eksternal oftalmopleji
•
MELAS ensefalomiyopati,laktik benzeri krizler)
(mitokondriyal asidoz, stroke
•
Kearns-Sayre Sendromu (oftalmopleji, pigmenter retinopati, komplet kalp bloğu)
•
Leberin herediter optik nöropatisi
•
Ragged red fiber ile miyotonik epilepsi
- Surfaktan protein C: Sürfaktan disfonksiyonlarında 2. sık gen mutasyonudur. Bir kısmı OD, bir kısmı sporadiktir. - Surfaktan protein B: En az mutasyonu gösterilen gendir. Doğumdan sonra hızla gelişen akciğer yetmezliği ve ölümle karakterizedir
o Genomik imprinting •
Prader-Willi Sendromu
Sayfa 156 Nazofarenks Karsinomu
• Angelman sendromu
•
Bu tümör karakteristik bir geografik dağılım, bölgesel lenf doku ile sıkı bir anatomik yakınlık ve EBV ile birliktelik gösterir.
•
Etyolojide; EBV, nitrozaminler (fermente gıdalar ve tuzlu balık) ve sigara vardır.
•
Afrikadaki en sık çocuk kanseridir.
o Gonadal mozaizm
SOLUNUM SİSTEMİ Sayfa 139 İdiopatik Pulmoner Fibrozis (Kriptojenik Fibrozan Alveolit)
KALP HASTALIKLARI
İPF, bilinmeyen bir ajanla epitel hasarının/ aktivasyonunun tekrarlamasıyla oluşur. Kronik inflamasyon, TGF 81 aktivasyonuna ve anormal fibroblastik proliferasyona neden olur.
Sayfa 166'daki tablonun güncellenmiş halidir
--
Miyokard İnfarktüsünde Kalpte İzlenen Morfolojik Değişiklikler
Patolojide usual interstisyel pnömoni izlenir (=Temporal heterojenite). Bu görünüm bağ doku hastalıkları, kronik hipersensitivite pnömonisi ve asbestoziste de saptanabilir.
0-30 dakika
Temporal heterojenite, eski skar ve yeni hastalıklı lezyonların beraber bulunmasıdır.
1/2-4 saat
Çevresel faktörler: En önemlisi sigara içimidir. Ayrıca metal ve ağaç tozları, taş tozları neden olabilir. Bu faktörlerin rekürren alveol epitel hasarı yaptığı düşünülmektedir. Ayrıca gastroözofageal reflüde suçlanmaktadır.
Yaş: Genellikle 50 yaş üzerinde görülür.
• Klinik: Kuru öksürük, dispne, hipoksi, siyanoz, çomak parmak. Mevcut tek tedavi pulmoner transplantasyondur. Sayfa 140 Silikozis Akciğer kanser riskini 2 kat arttırır.
Sayfa 143 Sürfaktan Fonksiyon Bozuklukları (Restriktif akciğer hastalıklarına eklendi) • Sürfaktan trafiğini veya sekresyonunu sağlayan genler bozuktur. - ATP-binding cassette protein member 3 (ABCA3): Sürfaktan disfonksiyonlarında en sık mutasyona uğrayan gendir. OD geçer ve yaşamın ilk aylarında ölümle sonuçlanır, çok az bir kısmı ileri yaşlarda görülür ve interstisyel akciğer hastalığına neden olur.
Reversibl Hasar
Değişiklik yok
Değişiklik yok
Değişiklik yok
Genellikle yok, enfarkt sınırında az sayıda dalgalı lif
Erken koagülasyon Koyu 4-12 saat beneklenme nekrozu, ödem, hemoraji (Ara sıra)
Genetik: TERT ve TERC genlerinde mutasyonlar (telomerazları kodlar) hücresel yaşlanmaya neden olur. MUC5B geni bozukluğunda müsin sentezi artar ve bu musın hasarın artışına neden olur.Sürfaktanı kodlayan genlerde mutasyonda görülebilir.
•
Elektron mikroskobisi Miyofibrillerde gevşeme, glikojen kaybı, mitokondriyal şişme
İrreversibl Hasar
Patogenez
-
Mikroskobik
6
12-24 saat
İlerleyen koagülasyon nekrozu, piknozis, hipereozinofıli, erken Koyu beneklenme nötrofil infıltrasyonu, sınırlarda kontraksiyon bant nekrozu
1-3 gün
Sarı-ten rengi benekli enfarkt alanı
Tamamen oluşmuş koagülasyon nekrozu, ağır nötrofil infiltrasyonu
3-7. gün
Hiperemik sınırlı santral sarıkahve solukluk
Nötrofillerin ölmesi, makrofajların ölü hücreleri fagosite etmeye başlaması
Tamamen sarı, yumuşak, -7-10. gün büzüşük, sınırları çökük ve mor
Ölü hücrelerin fagositozunun belirginleşmesi,sınırlarda granülasyon dokusu
Kırmızı-gri 10-14 gün deprese alanlar
Yeni kan damarı ve kollajen birikimi ile birlikte iyi gelişmiş granülasyon dokusu
2-8 hafta
Sert gribeyaz skar
Artmış kollajen oranı, azalmış hücresellik
2 aydan sonra
Komple gelişmiş skar
Dens kollajenöz skar
Sarkolemmal bozulma, mitokondriyal amorf dansiteler
Sayfa 173 Dilate (Konjestif) Kardiyomiyopati
Sayfa 185 Anevrizmalar • Aort anevrizmasının en önemli 2 nedeni ateroskleroz ve hipertansiyondur. • Ateroskleroz, daha çok abdominal aort anevrizmasında, hipertansiyon ise çıkan aort anevrizmasında etyolojide rol oynar.
• Suprafizyolojik stres dilate kardiyomiyopatiye neden olabilir. - Bu, persistan taşikardi ve hipertiroidi ile oluşabilir. Aşırı katekolamin salınması multifokal miyokardiyal bant nekrozuna neden olur ve dilate kardimiyopatiye ilerleyebilir. Bu durum feokromasitoma (katekolamin salınımı) ve kokain kullanımı ile de oluşabilir. Bu durum takotsubo kardiyomiyopatisi (kırık kalpler sendromu) olarak bilinir.
HEMATOPOETİK SİSTEM Bu şekil Sayfa 185'e eklendi
- Fizyolojik stresten sonra sol ventrikülde kontraktil disyonksiyonu tipiktir. Multifokal kontraksiyon bant nekrozu görülebilir. Sol ventrikül apeksi daha çok etkilenir. Katekolaminlerin kardiyotoksisite mekanizması kesin değildir. Ancak direkt kardiyak toksisitenin yanısıra koroner arterlerde fokal vazokonstriksiyonun neden olduğu düşünülmektedir.
B hücreli neoploziler KEMIKILlôl
T hücreli neoplaziler TIMUS
Prekürsör T lenfoblasUk lenloma/ lösemi
PrekOrsör B lenfobloslik ıenfoma/löseml Küçuk tenfositik lenfoma Kronik lenfositik .___ lösemi Multipl myeiom
Sayfa 173 Aritmojenik Sağ Ventriküler Kardiyomiyopati • Sağ ventrikül yetmezliği ve aritmisi ile karakterizedir. • Ani ölüm ile sonuçlanabilir. Klasik olarak OD geçer. • Sağ ventrikül miyosit kaybına bağlı incelmiş, yağlı ve fibrotik görünümdedir. • Desmozomlardaki detektif hücre adezyon moleküllerinden kaynaklandığı düşünülmektedir. • Naxos sendromu, aritmojenik sağ ventriküler kardiyomiyopati, el ve ayakta hiperkeratozla birlikteliği olan bir hastalıktır. Desmozom ilişkili protein plakoglobin mutasyonu vardır.
Periforik T hücmti lenfomalar
Dlllüz büyük B hücreli lenfoma Marjinal zon lenloma Küçük lenfositik lenroma Kronik lenlositik lösemi
Lenfoid Neoplazilerinin Orijini CLP, Yaygın lenfoıd prekürsor; BLB, pre-B lenfoblast; ON, CD4/CD8 çıft-negatıf pro·T hücre; DP, CD4/CD8 çıft·pozıtıf pre·T hücre; GC, germınal-merke: B hücre; MC, mantle B hücre; MZ, marJınal zon B hücre; NBC, naıf 6 hücre; PTC, perıferik T hücre.
BÖBREK HASTALIKLARI
Sayfa 178 KARDİYAK TÜMÖRLER • Anjiyosarkom: En sık sağ atriyuma yerleşir.
Sayfa 305 Membranöz Glomerülonefrit: •
DAMAR HASTALIKLARI
Podositlerdeki fosfolipaz A2 reseptörüne karşı antikor vardır (PLA2R).
Sayfa 305 Fokal Segmental Glomerüloskleroz (FSGS)
Sayfa 182
• Primer hastalık
• Primer Raynaud fenomeni (Önceden Raynaud Hastalığı olarak adlandırılırdı): - Soğuk veya emosyonel durumla santral veya periferik vazokonstrüksiyona verilen isimdir. Popülasyonun %3-5 inde ve genellikle genç kadınlarda görülür. - Ekstremiteleri simetrik olarak etkiler. - Sadece uzun süren hastalıkta intimal kalınlaşma gözlenir, rutinde patolojik bulgu gözlenmez. - Benign bir tablodur ancak uzun süren vakalarda deri, subkutanöz doku ve kaslarda atrofi görülebilir. Ülserasyon ve gangren nadirdir.
- NPHS1 geni, nefrin proteinini kodlar. Bu protein slit diyaframın yapısında bulunur. NPHS geninde mutasyonlar, podosit çıkıntılarında yok olmaya ve minimal değişiklik benzeri hastalık olan Finnish tip konjenital nefrotik sendroma neden olur. - NPHS2 geni ise podosin proteinini kodlar. Bu gende mutasyonlar OR FSGS'ye neden olur. - Podosit aktin-bağlayıcı protein mutasyonunda OD FSGS ortaya çıkar.
alfa-aktinin
- TRPC6 geninde mutasyon, podositlerin içine kalsiyum akışına ve hasarına neden olarak erişkin başlangıçlı FSGS'ye neden olur.
• Sekonder Raynaud fenomeni: - SLE, skleroderma, Buerger hastalığı ve ateroskleroza sekonder vasküler yetmezliktir. - Ekstremiteleri asimetrik tutar ve zamanla kötüleşir.
- Apolipoprotein L1 (APOL1) 22. kromozomda bulunur ve mutasyonu FSGS riskinde artışa neden olur.
Vaskülitler Anti proteinaz-3 (PR3-ANCA, önceden c-ANCA)
Sayfa O MPGN i 1 • Çift kontur-Tramvay rayı manzarası görülür.
Anti-myeloperoksidaz (MPO-ANCA, önceden p ANCA) 7
ERKEK GENİTAL SİSTEM
Sayfa 306 MPGN tip 2 • Kurdele benzeri (Ribbon-like) birikim olur.
Sayfa 416 Prostatit o Kronik abakteriyel prostatit: En sık prostatit formudur. Kronik bakteriyel prostatitten klinik olarak ayırt edilemez. Ancak farklı olarak rekürren idrar yolu enfeksiyonu yoktur. Mikroskobide her alanda 1O'dan fazla lökosit görülür ancak bakteri kültürleri (-)'tir.
Sayfa 311 SLE • Biyopside full house pattern görülür (C1q, C3, lgM, lgG, lgA birikir) Sayfa 311 FİBRİLER GLOMERULONEFRİT • Mezangium ve glomerüler kapiller duvarda amilode benzeyen madde birikimi ile karakterizedir. Ancak bu madde Kongo Kırmızısı ile boyanmaz. • Işık mikroskobisinde membranoproliferatif veya mezangioproliferatif patern izlenir. • İmmünfloresan mikroskobide lgG (Özellikle lgG4), C3, lgK ve lgJ.. hafif zincirleri saptanır. • Klinik olarak nefrotik sendrom, hematüri ve progresif böbrek yetmezliği görülür. Transplante edilen Patogenez böbrekte tekrarlar. bilinmemektedir.
o Granülomatöz prostatit: En sık nedeni mesanenin BCG ile yıkanmasıdır. TBC'den ayırt edilemez. Sayfa 417 Prostat Kanseri Etyoloji:
• Aşırı yağlı yiyecek, kömürde pişmiş kırmızı et ve androjenler rol oynar. 1. Derece akraba hikayesi, BRCA-2 ve HOXB13 mutasyonu riski attırır. Androjen regüle eden TMPRSS2 - ETS (ERG ETV1) gen mutasyonu prostat kanserinde sıklıkla görülür. Androjenler çok önemlidir. • Prostat kanserinde en çok genetik değişiklik TPRSS2-ETS füzyon geni ve Pl3K/AKT sinyal yolağında artıştır. • Lökopenler (domateste bol miktarda bulunur), soya ürünleri ve vitamin D koruyucudur.
Sayfa 323 İnterstisyel sistit (Kronik pelvik ağrı sendromu) • Biyopside mast hücreleri tipiktir. Geç fazda transmural fibrozis ve kontrakte mesane gelişebilir. Biyopsinin ana amacı kanseri ayırt etmektir.
Klinik Özellikler
•
PSA'nın yanında PCA3 artışı kanser tanısı için önemlidir. • İdrarda PCA3 ve TMPRSS2-ERG füzyonunun görülmesi tek başına PSA'dan daha sensitif ve spesifiktir. • Alfa-methylacyl-CoA racemase (AMACR) yeni marker. • En kötü prostat kanser tipi küçük hücreli (nöroendokrin ) kanserdir.
Polipoid Sistit • Mesanenin irritasyonu sonucunda oluşur. En sık nedeni kateterlerdir. Papiller ürotelyal kanser ile hem klinik hem de patolojik olarak karışır.
ENDOKRİN SİSTEM Sayfa 383
MEME HASTALIKLARI
OTOİMMÜN POLİENDOKRİN SENDROMLAR!
Sayfa 428 Meme kanseri Kötü Prognoz Kriterleri
• Tip 1: AİRE gen defekti vardır. -
Otoimmün adrenalit
-
Otoimmün hipoparatiroidizm
-
Kandidiyazis
-
Ektodermal distrofi (Kronik mukokutanöz kandidi�azis deri, diş, tırnak anomalileri)
-
İdiopatik hipogonadizm
•
Sayfa 429 ERKEK MEME KARSİNOMU • Nadirdir. •
Risk faktörleri; ailede meme kanseri, testiküler disfonksiyon (Klinefelter sendromu), egzojen östrojenlere maruziyet, ileri yaş, infertilite, obesite, RT, önceki benign meme hastalığı, batılı ülkelerde yaşamaktır. Jinekomasti çok azda olsa riski arttırır.
•
En sık invaziv duktal kanser görülür.
•
En sık subareolar başlar.
• Tip il: Erken çocuklukta başlar. -
Otoimmün adrenalit
-
Otoimmün troidit
-
Tip 1 DM
İnflamatuvar kanserin olması evreyi direkt evre 3'e çıkartır. Yani meme kanserinde evrelemeyi TNM ve inflamatuvar tip etkilemektedir.
En sık BRCA-2 mutasyonu görülür. •
8
mutasyonu
sonra
Prognostik faktörler kadın meme aynıdır, ER (+)'liği daha sıktır.
BRCA-1
kanserleriyle
... sadece TUS
kazandırır
GENEL CERRAHI . EK NOTLAR
1
:_>··/·:/. : ·•. . . ,$.t� -��:.-.: .�
1 �,-:-� ,.. :_ . .
' . �-
.
.
.
' . ..
.
İÇİNDEKİLER
,
Sıvı, Elektrolit Dengesi ve Asit - Baz Bozuklukları ............................................................... 3 Beslenme ................................................................................................................................. 3 Travmaya Sistemik Cevap ve Metabolik Destek................................................................... 4 Şok............................................................................................................................................ 5 Cerrahi Enfeskiyonlar ............................................................................................................. 7 Yara İyileşmesi ........................................................................................................................ 8 Hemostaz ve Transfüzyon ..................................................................................................... 1 O Travma ve Travma Hastasına Yaklaşım ................................................................................. 11 Yanık ......................................................................................................................................... 11 Meme Hastalıkları ve Cerrahisi .............................................................................................. 12 Tiroid Bezi Hastalıkları ve Cerrahisi ..................................................................................... 14 Transplantasyon...................................................................................................................... 15 Akut Karın ................................................................................................................................ 15 Özofagus Hastalıkalrı ve Cerrahisi ....................................................................................... 16 Mide Hastalıkları ve Cerrahisi ............................................................................................... 17 Morbid Obezite ve Cerrahisi .................................................................................................. 20 İnce Bağırsak Hastalıkları ve Cerrahisi ................................................................................. 21 Kolon ve Rektum Hastalıkları ve Cerrahisi ........................................................................... 23 Apendiks Vermiformis Hastalıkları ve Cerrahisi .................................................................. 27 Perianal Bölge Hastalıkalrı ve Cerrahisi .............................................................................. 28 İntestinal Tıkanıklıklar ve Cerrahisi ...................................................................................... 30 Gastrointestinal Sistem Kanamaları ve Cerrahisi ................................................................ 30 Gis Füstülleri ve Cerrahisi ..................................................................................................... 31 Karaciğer Hastalıkları ve Cerrahisi ....................................................................................... 32 Safra Kesesi - Safra Yolları Hastalıkları ve Cerrahisi .......................................................... 33 Pankreas Hastalıkları ve Cerrahisi ....................................................................................... 34 Mezenterik Vasküler Hastalıklar ve Cerrahisi ...................................................................... 36 Dalak Hastalıkları ve Cerrahisi ............................................................................................... 37 Karın Duvarı, Periton, Retroperiton ve Mezenter Hastalıkları ve Cerrahisi ....................... 37 Karın Duvarı Fıtıkları ve Cerrahisi ......................................................................................... 38
2
GENEL CERRAHİ EK NOTLAR sıvı,
ELEKTROLİT DENGESİ VE ASİT - BAZ BOZUKLUKLARI
Sayfa 18; Metabolik alkoloz konusunda aldesteron etkileriile ilgili şekil; Hiperaldosteronizm
Sayfa 5; hipovolemi tedavisindeki düzenlemeler; .�
Sıvı tedavısi altİndaki hipovolemili bir hastada sıvı verilme hızının yavaşlatılması gereken durumlar:
: Hiperaldosteronizm
./ Sistolik kan basıncı > 90 mmHg
� r Hipokalemi
./ Kalp hızı normale inmiş ./ PAWP > 10 mmHg ./ Deri rengi ve ısısı normale dönmüş
Hipoaldosteronizm
Sayfa 21; Potasyum bozukluklarındaki değişikliklerinden sonar yeni tablo;
Bulantı, kusma, kolik, diyare
Nöromüsküler
Güçsüzlük, paralizi, Güçsüzlük, solunum yetersizliği yorgunluk, reflekslerde azalma
Güçsüzlük, konfüzyon, koma, kemik ağrısı
Aritmi' arrest
Hipertansiyon, aritmi, poliuri
Kardiyovasküler
Hipotansiyon, arrest
İştahsızlık, bulantı, kusma, karın ağrısı
• • • • • • • • •
Serum Düzeylerinde Azalım Sistem
Potasyum
GİS
İleus, konstipasyon
Nöromüsküler
Reflekslerde azalma, yorgunluk, güçsüzlük, paralizi
Kardiyovasküler Arrest
Hiperkalemi ____.. Metabolik Asidoz
Perioperatif Nutrisyonel Destek Kriterleri
Polidipsi
Renal
Hipovolemi Hipotansiyon
Sayfa 56; Beslenme desteği gereken hastalar tablosundaki değişiklikler;
Kalsiyum
GİS
Bulantı, kusma
Hiponatremi ----.
BESLENME
Serum Düzeylerinde Artım Magnezyum
�r /
Aldosteron etkileri
Potasyum, Magnezyum ve Kalsiyum Anormalliklerinde Görülen Klinik Bulgular Potasyum
____.. Metabolik Alkaloz
Addison (Adrenal Yetmezlik)
./ CVP > 5mmHg
Sistem
Hipervolemi Hipernatremi ____.. Hipertansiyon
/
Magnezyum
Kalsiyum
Hiperaktif refleksler, kaslarda tremor, tetani, nöbet
Hiperaktif refleksler, paresteziler, karpopedal spazm, nöbet
Aritmi
Kalp yetersizliği
Kötü nutrisyonel durum, kronik hastalık Anlamlı kilo kaybı (6 ayda >%10; 1 ayda >%5) Ameliyatta beklenen kan kaybı > 500 ml Vücut ağırlığı ideal ağırlıktan %20 daha düşük Vücut kütle endeksi < 18.5 kg/m2 Albümin 4-60 transfüzyona rağmen hemodinamik instabilite • Görünen damar (visible vessel) Kanamayı durdurmanın endoskopik olarak başarısız olması • 1 veya daha fazla endoskopik girişim sonrası tekrarlayan kanama • Ülserin boyutu ve lokalizasyonu • Terapötik endoskopist yokluğu Kanamalı ülser nedeniyle tekrarlayan yatışlar • Transfüzyon için kan bulunamaması • Perforasyon veya obstruksiyon gibi eşlik eden komplikasyonların varlığı
Çölyak trunkus ve dallan
i·i%ii··;J'iili·�i
i
Gastroduodenal arter
Supraduodenal arter Superlor ankreatlkoduodenal arter
ı
Sol Gastrlk arter
Common Hepatik arter
�-
Proper Hepatlk arter
Sağ Gaıtrlk arter Sağ Hepatlk arter
Sağ Gaıtroeplplolk arter
Resüsitasyon Devamlı iV PPI tedavi ÔGD
Sistik arter
Sol Hepatlk arter
Sayfa 252; H. pylori ile ilgili ek bilgi ve yeni şekil;
•
I Evet ı
Şok Hayır Evet ----+---------------------TI ----
Duodenumda gastrik metaplazi
-91MM, "·•
.
,
____ ı ______________________ı____
Evet !Anormal PT, PIT veya trombosit?I Hayır 1
1
Endoskopik hemostatik tdv,_____,., Kanama durdu Cerrahi konsultasyonu Kanama hastanede devam etti
H. pylorl edinilmesi Midede kronik H. pylorl lnfekslyonu
inatçı kanama >4 ES transfüzyonu/24 saat Büyük damar eroae eden derin ülser Hemodinamik instabilite Hemostatik tedavi uygun değil
ı-----�------�
'Dıto�e!"l!"f!ıda H. pylori kolonizasyonu
.ı Duodenum bikarbonat salgılanması
ı Hayır
Evet I ÔGD'de görünür damar? I Hayır ----+---------------------T----
H.pyloriye yönelik hiç tedavi almamış bir hastada pozitif serolojik test aktif enfeksiyonun kanıtıdır.
Artmış asit sekresyonu
Transfüzyon?
----+----------------------ı ____ Evet ı ÔGD'de aktif kanama? 1 Hayır
Mikrobiyolojik kültür; eradikasyon tedavisi birkaç kez başarısız olduğunda (antibiyotik direnci söz konusu olduğunda) tercih edilebilir.
Çoklu faktörler (sigara, lnfekslyon edlnlldlğlndekl yaş)
%80 yüksek risk
%20 yüksek risk
Çölyak trunkus ve dallan
•
Kanayan Peptik Ülserli Hastalarda Cerrahi Olasılığını Artıran Faktörler (yüksek riskli grup)
lnflamasyon (Duodenlt) t
ıouodenum ülserasyonu
H: py.lorinin duodenal ülser patogenezindeki etki mekanizmas1
18
�
�
.
.
Erken ameliyat düşünülmesi gereken hasta grupları . .
�
�
Sayfa 25 9; Mide ülseri tedavisi ile ilgili yeni bilgi şekil;
.
�
Ameliyat endikasyonları
• 60 yaşından büyük hastalarda, • 24 saatte 4 üniteden veya 48 saatte 8 üniteden fazla kan gerektirenlerde
Obstrüksiyon
• Tekrar kanaması olanlarda • > 2 cm ülseri düşünülmelidir.
bulunanlarda
•
./ Ülserin > 2 cm olması
• Şok ile başvuranlarda,
erken
operasyon
Stabil hasta
Ülseri de içerecek şekilde Antrektomi (tip 2 ve 3 için vagotomi eklenir)
Sayfa 255; Peptik ülser komplikasyonu kanama ile ilgili ek ve yeni bilgi; ./ Mortalitesi en yüksek peptik ülser komplikasyonu --+ Perforasyon..• (%15) (Sabiston's)
Stabil olmayan hasta veya rezeksiyon için medikal olarak uygun değil
./ Mide perforasyonlarının prognozu duodenum ülser perforasyonlarına göre daha kötüdür. Bunun sebebi bu hastaların daha yaşlı ve komorbiditenin daha fazla olmasıdır.
Cerrahi bypass, ülser biyopsisi
Kanamaya dikiş, ülser biyopsisi
Graham yaması ile kapatma, ülser biyopsisi
Komplike Gastrik Ülser Algoritmas1
./ Peptik ülser perforasyonlarında prognoza etki eden diğer faktörler...
I
o Semptomların başlaması ile acil servise başvurunun arasının >24 saat olması o
Kanama
Hastanın hemodinamik olarak non-stabil olması
Duodenum ülseri
Hiperasidite
Patofizyoloji
o Vücut kütle indeksinin < 21 olması o İleri yaşta olması
I
Mide ülseri
Mukoza defans bozukluğu (iskemi) Var
Kanserle karışma riski
Yok
Duodenum ülseri< Gastrik ülser(10 yaş)
İntraktabilite --+ Yüksek selektif vagatomi ± antrektomi (antrektomi bu endikasyon ile çok nadiren yapılır)
Ortalama görülme yaşı Semptomlar
Benzer(Ağrı)
Kanama --+ Kanayan damara dikiş ve ameliyat sonrası H.pylori tedavisi
Komplikasyonlar
Kanama en sık
En sık ölüm nedeni
Kanama
Tedavi
PPI; Helicobacter pylori eradikasyonu
'23..
Duodenum Ülseri Ameliyatları
Perforasyon --+ Primer tamir ve ameliyat sonrası H.pylori tedavisi Obstruksiyon--+ Kanserin ekartasyonu ve gastrojejunostomi ve ameliyat sonrası H.pylori tedavisi Komplikasyonlar nedeniyle yapılan ameliyatlarda hasta şok tablosunda değilse, perforasyonun üzerinden 24 saatten daha az zaman geçmişse, ameliyat sonrasında uzun ·süreli PPI kullanımını engellemek amacı ile ameliyata yüksek selektif vagatomi eklenebilir. Bu durumda hastanın ameliyat sonrasında H.pylori tedavisi almasına gerek kalmaz.
I Perforasyon en sık PPI; Helicobacter pylori eradikasyonu + Mukoza sıvayıcı (sukralfat)
Displazi ./ Mide kanseri için prekürsör lezyondur. ./ Ciddi displazi, yaygın / multifokal --+ Rezeksiyon
gerekir
./ Ciddi displazi, fokal --+ Endo skopik mukoazal
rezeksiyon yapılabilir.
./ Orta displazi --+ Helicobacter pylori eradikasyonu +
endoskopik biyopsilerle takip uygundur.
""
MORBID OBEZİTE VE CERRAHİSİ
Sayfa 266; mide kanseri tedavisi ile ilgili şekil ve ek bilgi;
Sayfa 277; Morbid obezite komorbid hastalıkları ile ilgili yeni tablo; Morbid obezite ile ilgili komorbid hastahklar Kardiyovasküler 0 Hipertansiyon 0 Myokard enfarktüsü sonucu ani ölüm 0 Kardiyomyopati 0 Venöz staz hastalıkları 0 Pulmoner hipertansiyon 0 Sağ taraflı kalp yetmezliği
Subtotal gastrektomi ve Total gastrektomi
0 0 0 0 0
Uterus Meme Kolon Böbrek Prostat
Metabolik
Pulmoner
0 Metabolik sendrom ( Abdominal obezite, hipertansiyon, dislipidemi, insülin direnci)
0 Obstrüktif uyku apne sendromu
0 Tip 2 diabetes mellitus
doğru evreleme için en az 15 len nodu diseksiyonu gereklidir
Onkolojik***
0 Hiperlipidemi
0 Obezite ilişkili hipoventilasyon
0 Hiperkolestorolemi
0 Astım
0 Non alkolik steato hepatit veya nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı
Genitoüriner Sistem
Günümüzde 2 cm'den küçük, lenfovasküler invazyonu ve ülserasyonu olmayan, EUS'de mukozaya sınırlı ve lenf nodu metastazı olmayan, iyi-ılımlı iyi diferansiye tümörlerde endoskopik rezeksiyon uygulanmaktadır
0 Stres üriner inkontinans 0 Son dönem böbrek yetmezliği (diabet ve hipertansiyona sekonder)
Jinekolojik
Sayfa 267; GİST tedavisi ile ilgili ek bilgi; Tedavi o
0 Menstrüel Bozukluklar
Tümör > 2 cm � Cerrahi... Tümör büyüklüğüne bağlı olarak geniş lokal eksizyon, enükleasyon, sleeve gastrektomi veya total gastrektomi ± çevre organların en bloc rezeksiyonu...
o
0 Gastroözofageal reflü hastalığı 0 Kolelitiazis
Deri ve gövde 0 Fungal enfeksiyonlar 0 Deri abseleri
Nörolojik ve Psikiatrik
Kas iskelet Sistemi
0 Psödotümör Serebri
0 Dejeneratif eklem hastalık
0 Depresyon 0 Düşük öz benlik
o Tümör< 2 cm� Tartışmalı ... Yüksek riskli (ülserasyon, heterojenite, irregular sınır) ise cerrahi önerilirken; düşük riski ilerde EUS ile 6- 12 ay aralıklarla takip önerilir.
Gastrointestinal Sistem
0 İnme
0 Lumbal disk hernisi 0 Osteoartrit 0 Ventral herniler
Sosyal
Prognoz tümör lokalizasyonu, tümör boyutu ve mitoz sayısına bağlıdır.
./ Prognoz adenokanserden daha iyidir.
0 Fiziksel bağımlılık öyküsü 0 Cinsel bağımlılık öyküsü 0 İş hayatında ayrımcılık 0 Sosyal hayatta ayrımcılık
./ Imatinib dirençli vakalarda sunitinib verilir.
-
Sayfa 278; Morbid obezite ameliyatları ile ilgili yeni bilgi ve şekiller;
Bazı kaynaklara göre Biliopankreatik diversiyon (BPD) ve Duodenal switch(DS) ameliyatlarının minimal restriktif
özelliği de vardır.
20
• Roux en Y gastrik bypass ve sleeve gastrektominin tip 2 diyabet tedavisine etkileri; GLP 1' in sekresyonunun artması, Ghrelin üretiminin azalması, istahın baskılanması ile sağlanır
Gastrik Band
Roux en Y Gastrik Bypass
• Hastaların takiplerinde demir, kalsiyum, folat, 812 vitamini ve A, D, E, K, vitaminlerinden oluşan destek oral tedavileri aldığından emin olunmalıdır.
Sleeve Gastrektomi (Tüp Mide)
İNCE BAGIRSAK HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ Biliyopankreatik Diversiyon
Sayfa 281; İnce bağırsak fizyoloji için yeni tablo;
Duodenal Switch
Morbid obezite ameliyat tipleri
Gastrointestinal Hormonlarm Diyagnostik ve Terapötik Kullamm1
LAPAROSKOPİK AYARLANABİLİR GASTRİK BAND (LAGB) •
Kilo kaybetmede diğer bariatrik prosedürlere göre daha başarısızdır.
•
Fakat mo rbidite ve mo rtalite o ranları da diğer prosüdürlere göre daha düşüktür.
•
Prolapsus tekrar ameliyat gerektiren en yaygın acil komplikasyonudur
LAPAROSKOPİK ROUX'N Y GASTRİK BYPASS (LRYGB) •
Göreceli kontrendikasyonları; geçirilmiş mide ameliyatları, ciddi demir eksikliği anemisi, ileride takip gerektirecek distal gastrik ve duodenal lezyonlar ve ciddi displazi içeren Barrett özofagustur.
BİLİYOPANKREATİK DİVERSİYON (BPD) VE DUODENAL SWITCH (DS)
Hormon
Dyagnostik I Terapötik Kullamm
Gastrin
Pentagastrin (gastrin analoğu) maksimum mide asiti sekresyonunu ölçmek için kullanılır
Kolesistokinin
Safra kesesi kontraksiyonunun görüntülenmesinde ...
Sekretin
Gastrinoma için provokatif test Maksimum pankreas skresyonu ölçümü
Glukagon
Endokrin spazm için bağırsak motilitesini baskılar Oddi spazmını gevşetir İnsülin, katekolamin ve GH salgısı için provokatif testte kullanılır.
Somatostatin analogları
Karsinoid, diyare ve flush tedavisi Pankreas ve bağırsak fistülü sekresyonlarını azaltır Hormon üreten endokrin tümörlerde semptomatik tedavi Özofagus varis kanaması tedavisi
Sayfa 284; Crohn hastalığı tanısı ile ilgili yeni ve ek bilgi;
•
Uzun vadeli en sık karşılaşılan komplikasyonlar nutrisyonel komplikasyonlardır.
•
Bunların içinde de en ciddisi p ro tein-kalo ri malnütrisyonudur.
•
Kapsül endoskopi tanıda faydalı ... Giderek daha çok kullanılıyor.
•
Kontrendikasyonları; cerraha olan coğrafi uzaklık, hastanın destek tedavileri alacak ekonomik düzeye sahip olmaması, önceden var olan kalsiyum, demir ve diğer besin eksiklikleridir.
•
Endoskopik gelişmeler çift balon enteroskopi gibi girişimlere olanak sağlar ve itilme entreroskopisi (90-lSOcm) veya iliokolonoskopiye (50-80 cm) göre artmış enteral entübasyon( 240-360 cm) ile enteral değerlendirme sağlamaktadır.
•
BT ve MRI hem hastalık aktivitesini hem de bağırsaklardaki hasarı değerlendirmede eşit değere sahiptir.Bununla birlikte MRI , intestinal striktürleri ve ileal duvardaki kalınlaşmayı saptamada BT' ye göre üstün üstün olabilir.
LAPAROSKOPİK SLEEVE GASTREKTOMİ (SG) (TÜP MİDE) •
Göreceli kontrendikasyonu; Barrett özofagusudur.
•
Bazı çalışmalar reflünün sleeve gastrektomi sonrası arttığını göstermektedir
'"'
Sayfa 287; Crohn hastalığı tedavisi ile ilgili yeni tablo; �
Sayfa 289; İnce bağırsak benign neoplazmları ile ilgili yeni bilgi; •
Crohn Hastalığında cerrahi girişim endikasyonları
Akut başlayan ciddi hastalık • Crohn'a bağlı kolit+/- toksik megakolon (nadir)
Benign tümörler arasında en sık adenom, primer malign tümörler arasında en sık adenokarsinom dur.
Medikal tedaviye yanıtsızlık •
İnce bağ1rsak neoplazmlan
Uzun dönem steroid kullanımına rağmen semptomların devamı
Benign Adenom: En s1k (asemptomatik)"'
• Yüksek doz steroid dozu azaltıldığında semptomların tekrarlanması • İlaç-bağımlı komplikasyonlar hipertansiyon)
(Cushing
Malign
Benign stromal tümörler (semptomatik)"'
hastalığı,
Lipoma
Hastalığa bağlı komplikasyonlar
Hemanjiyom
· Obstrüksiyon (en sık cerrahi endikasyondur)
Hamartom
• Perforasyon •
Komplike fistüller
•
Kanama
•
Malignite riski
İMMÜNSÜPRESE HASTALARDA ENTERİT Protozoa •
Protozoalar (örn, Criptosporidium, Isospora ve Mikrosporodium) AIDS'li hastalarda diyareye neden olan en sık patojen sınıfıdır.
•
İnce bağırsaklar en sık görülen enfeksiyon yeridir.
Clostridium difficile'nin neden olduğu ishal AIDS'li hastalarda artmış antibiyotik kullanımı nedeniyle sağlıklı bireylere göre daha sıktır.
Virüsler CMV, immünsüprese hastalarda ishalin en sık viral nedenidir.
•
Mukoza! iskemik ülserasyonlara neden olur.
•
CMV enteritine bağlı yüksek peıforasyon oranının nedeni de bu ülserasyonlardır.
• •
Lenfoma Metastatik tümörler (melanoma)
•
Benign tümörlerin büyük çoğunluğu asemptomatiktir. Semptomatik olduklarında en sık parsiyel ya da aralıklı obstrüksiyona bağlı karın ağrısı görülür, kanama diğer sık görülen komplikasyondur.
•
Ayrıca intususepsiyona ya da volvulusa yol açabilir.
•
Adenomlar ve stromal tümörler en sık görülen benign tümörlerdir.
•
Benign tümörler distal ince bağırsakta daha sık görülmektedir.
•
Fakat duodenumun nispeten kısa boyu nedeniyle bu sayılar biraz yanıltıcı olabilir.
•
Otopsi serilerinde en sık görülen benign tümorler adenomlardır, fakat stromal tümörler ise semptom veren en sık benign ince bağırsak tümörleridir.
Benign Epitelyal Tümörler Stromal tümörler •
Malign GIST' lerden 3-4 kat daha sık görülür.
•
En sık m idede (%60), sonra jejunum ve ileumda (%30)görülür.
•
Duodenumda çok nadiren (%5) görülür.
Adenom •
Tanıda son yıllarda geliştirilen kapsül enteroskopi ve çi� balon endoskopi önemli gelişme sağlamıştır.
Gerçek adenom, Villöz adenom ve Brunner bezi adenomları olmak üzere üç primer tipi vardır. %20'si duodenumda, %30'u jejenumda ve %50'si ileumda görülür.(Schwartz 10. Baskı : Adenom en sık duodenumda görülür)
•
BT enteroklizis yaklaşık %95'1ik tanısal doğrulukla hassas bir tekniktir.
Bu lezyonların çoğunluğu asemptomatik, tek ve otopside insidental olarak saptanır.
•
En sık görülen semptomlar kanama ve tıkanıklıktır.
•
Brunner bezi adenomları, bezlerin duktuslar ve stromal elemanları ile birlikte olan proliferasyonu sonucu oluşur. Malignite potansiyeli yoktur.
•
En sık duodenumun 1. ve 2. kısımlarının birleşim yerinde görülür.
Sayfa 288; İnce bağırsak neoplazmları nın tedavisi ile ilgili yeni bilgi; •
Gastrointestinal stromal hücreli tümörler
•
Bakteriler
•
Karsinoid tümör
İNCE BAGIRSAK BENİGN TÜMÖRLERİ
Sayfa 288; İmmunsuprese hastalarda enterit başlığı ile yeni konu eklendi;
•
Adenokarsinom: En s1k
MRI enteroklizisin hassasiyeti ve özgüllüğü ise sırasıyla %98 ve 0/o97 'dir. Enteroklizis jejunuma geçirilen nazointestinal tüpten verilen baryumla ince bağırsakta distansiyon sağlanması ve mukozanın bu şekilde daha iyi görülmesi esasına dayanmaktadır.
22
•
Villöz adenomlar nadirdir, en sık duodenumda bulunurlar ve ailesel polipozis sendromuyla ilişkili olabilir.
•
Gerçek adenomların %5' i duodenumda görülürler.
•
Hem villöz hemde gerçek adenomlar premalign lezyonlar olduklarından mutlaka çıkarılmaları gerekir.
o
Elektif şartlarda, sigmoid kolektomi + primer anastomoz tercih edilir
•
Adenomatosis polipozis koli {APC) sendromlu her hastada duodenumda adenom vardır.
o
Divertikülitin komplikasyonları da gelişebilir. Bunlar; apse, obstrüksiyon, yaygın peritonit (serbest perforasyon) veya kolon ile komşu yapılar arasındaki fıstüldür.
o
Komplike divertikülit seviyesini belirlemek için Hinchey sınıflaması kullanılır.
o
Hinchey evre ve 2' ler mümkünse antibiyotik ve perkütan drenaj ile tedavi edilebilir.
o
Küçük apseler { 1 organ / bölgede metastaz
STAGE
o
I
T Tis
1
N NO
1
M
MO
I
NO
MO
A
T2
NO
MO
A
IIA
T3
NO
MO
B
IIB
T4a
NO
MO
B
IIC
T4b
NO
MO
B
T1-T2
N1 /N1c
MO
T1
N2a
MO
T3-T4a
N1 /N1c
MO
T2-T3
N2a
MO
T1-T2
N2b
MO
T4a
N2a
MO
T3-T4a
N2b
MO
T4b
N1-N2
MO
IVA
AnyT
Any N
M1a
IVB
AnyT
Any N
M1b
IIIA
IIIB
IIIC
./ Günümüzde rektum tümörlerinde radikal rezeksiyon "total mezorektal eksizyon(TME)" şeklinde yapılmaktadır. Daha az kanamalı bir ameliyattır. Bu metotla hem lokal rekürrens oranları azalmıştır hem de pelvik sinirler ve presakral pleksus daha az zarar görmektedir.
DUKES
T1
Rektum kanserlerinde ise üst rektumda olan tümörlerde anterior rezeksiyon, sfinktere yakın olanlarda ise abdominoperineal rezeksiyon uygulanır. Ancak stapler kullanımı ile bu sınırların çok daha aşağısına inilerek aşağı anterior rezeksiyon uygulanabilir. Küratif cerahi için 2 cm distal cerrahi sınıra uyulmaya çalışılmaktadır.
./ TME sırasında hipogastrik pleksusun zedelenmesi sonucunda retrograd ejakülasyon ve mesane sorunları görülebilir. ./ TME sırasında parasempatik sinirlerin zarar görmesi ile de impotans ve atonik mesane görülebilir.
c c
Upper third
c
Middle third
-
c
g. §
}.[İiie
c c c
:g__�
c
§{
-� � EN o Q)
.§ "O
Lower third
L..
B
Rektum kanser tedavisi 26
.ı
•
Pelvis anatomisi nedeniyle bağırsak duvarını aşmış rektal kanserlerde negatif distal sınır elde etmenin zorluğu, anal sfinkterin korunmaya çalışılması ve de pelviste radyoterapiye duyarlı yapıların az bulunması, radyoterapi ile tedaviyi gündeme getirmiştir.
Sayfa 32 7; Lokal eksizyon kriterleri ile ilgili yeni bilgiler; Erken rektal karsinomlarda lokal eksizyon kriterleri
�
./ Tümör dentat çizgiden 10 cm proksimale kadar olan segmentte yerleşmiş olmalı ./ Rektum duvarını çevresel tutmamış olmalı ( 150 mg/dl olması --+ Ciddi pankreatit (Ranson kriter_i kadar güvenilir) Diğer biyokimyasal belirteçler --+ Prokalsitonin, IL-6, IL-1, elastaz... Pahalı... Yaygın değil...
TNF-a ve IL-1
Yaygın kullanılan sadece CRP'dir.
İnflamatuar kaskad IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, Bradikinin, PAF
BISAP (Bedside lndex for Severity of Acute Pancreatitis) •
Yatak başı akut pankreatit ciddiyeti indeksi Basit ... Hemen yapılabilir. Diğer skorlama sistemlerine belirgin üstünlüğü yoktur. o Kan üre nitrojeni (BUN)> 25 mg / dl o Bozuk mental durum... Glascow koma skoru < 15 o SIRS varlığı o Yaş> 60 o Plevra! effüzyon
lls1453
Akut pankreatit patofizyolojisi •
Ciddi akut pankreatitin patofizyolojisi••. •
34
SIRS'in prognostik önemi var.
HAPS (HARMLESS ACUTE PANCREATITIS SCORE) •
•
Sayfa 425; Kronik pankreatit etyoloji ile ilgili yeni bilgi; Kronik alkolizm
Başvuru anındaki üç faktörden oluşur: o
Rebound hassasiyet veya defans yokluğu
o
Normal hematokrit
o
Normal kreatinin
En sık nedendir. Fazla alkol kullanmak kronik pankreatitin en sık nedenidir. Vakaların%70-SO'idir. (SABİSTON 20. BASKI)
Güvenilirlik > % 90 Birçok akut pankreatit hastasını yoğun bakımdan kurtarır. Schwartz 10. Baskı' ya göre en sık neden idiyopatiktir. 2. sık neden ise genetik iken, alkol ise 3. sık nedendir.
Sayfa 421 i Akut pankreatit tedavisi ile ilgili yeni bilgi;
AKUT PANKREATİTTE TEDAVİ
•
Ağır alkol kullanıcılarının% 3-7'sinde kronik pankreatit gelişir; bu da alkolun daha çok kofaktör rolü olduğunu düşündürür.
•
Akut pankreatit bölümünde alkolün pankreas üzerindeki toksik etkilerinden bahsedilmişti.
Erken AP'de en önemli tedavi � Sıvı elektrolit resüsitasyonu... •
Dengeli kristaloid sıvılar ile normal kan hacmi, kan basıncı ve idrar çıkışı sağlanmalı...
•
Son verilere göre Ringer laktat sistemik inflamatuar cevabı baskılamada SF'e üstündür.
•
Yaşlılarda ve kalp, böbrek hastalarında sıvı dikkatle verilmelidir.
Pankreas stellar hücreler (PSC) bulundu. PSC pankreas asiner hücrelerin tabanında bulunan farklılaşmış sessiz fıbroblastlardır. Uyarıldıklarında PCS esktraselüler matriksi oluşturan proteinleri sentezleyen aktive myofibroblastlara dönüşürler.
Pulse oksimetri... Akut pankreatitin en sık kopmplikasyonu hipoksemi... (ALI'ye bağlı) •
Kronik pankreatit patogeneziyle ilişkili olarak 1990'1arın sonunda çok önemli bir keşif yapıldı.
•
Analjezi � Narkotikler gerekir •••
Kronik nekroz ve inflamasyon PCS'leri aktive eder.
o Sabiston's � Moıfın kullanılabilir. Oddi spazmı yapar ama AP seyrinde negatif etki yaptığına dair kanıt yok...
Kollajen ve pankreatik fibrozise neden olan maddeler salınır.
o Schwartz's� Moıfınden uzak durulmalı... Buprenoıfın, pentazosin, procain ve meperidin kullanılır. • •
•
Akut pankreatitli hastalarda mortalitenin sık nedeni enfeksiyon varlığı...
• •
İddia odur ki... Etanolün tetiklediği nekroinflamasyon PCS'leri aktive eder ve bu da fıbrozise yol açar. Etanolün ve bazı metabolitlerinin (asetaldehid gibi) PCS'leri aktive ettiği gösterilmiştir.
Orta şiddetli pankreatitte oral sıvıdan oral gıdaya geçiş hastanın karın ağrılarının geçmesinden sonraya bırakılır. Ancak güncel trend "hastanın canı istediğinde oral gıda verilmesi" şeklindedir. AP'de enteral nutrisyon (EN) ve TPN yapılması arasında mortalite farkı yok ... Ancak EN ile enfeksiyon komplikasyonu daha düşük; ameliyat gereksinimi de daha az olmaktadır.
•
•
İlk 24 saatte sıvı resüsitasyonu sağlandıktan sonra enteral nutrisyon planlanmalıdır.
•
Sentezlenen proteinlere örnek; kollajen I ve III, fıbronektin, laminin ve matrik metalloprotezlar...
Kronik pankreatitin güncel preklinik tedavileri PCS'lerin aktivasyonuna dönüktür. •
Antioksidanlar, ACE inhibitörleri, peroksizom aktive reseptör gama ligandlar ve A vitamini PCS aktivitesini inhibe etmektedir.
Sayfa 426; Kronik pankreatit sınıflaması ve tanımlamaları ile ilgili tablo;
Profilaktik antibiyotik enfeksiyon komplikasyonlarını azaltmaz; tam tersine artırır.
Kronik pankreatitin sm1flandmlmas1
AP ciddi de olsa enfeksiyon gelişmedikçe antibiyotik verilmez. Gelişirse verilir.
Kronik kalsifik (Litojenik) pankreatit
ERCP o
Erken ERCP ::1: sfinkterotomi eskiden pankreatitin ciddiyetini azalt ak için savunulan bir uygulamaydı.
• Alkol
o
Ne var ki çalışmalar erken ERCP'nin sadece ciddi akut biliyer pankreatitte yararlı olduğunu gösterdi.
• Tropikal
o
Hafif pankreatitte safra yolu obstruksiyonu geçici; genellikle 48 saat içinde geçer.
• Herediter • Hiperlipidemi • Hiperkalsemi • İlaçlar
Kronik
Kronik
Kronik
Asemptomatik
obstrüktif
inflamatuar
otoimmün
pankreatik
pankre tit
pankreati
pankr ti
• Pankreatik neoplazi • Duktal striktür • Safra taşı veya travma • Pankreatik divisum
• Bilinmiyor • Otoimmün hastalık (sklerozan kolanjit vb) • Primer bilier siroz • Sjögren sendromu
• İdiopatik
o ERCP kolanjiti de olan hastalarda ayrıca persistan biliyer obstruksiyonu olanlarda endikedir.
Kronik kalsifik (Litojenlk) pankreatit en geniş alt gruptur. -·
35
fib z
• Kronik alkolik • Tropikal asemptomatik tip
Sayfa 434; Ekzokrin pancreas kistik tümörler ile ilgili yeni bilgi;
Pankreatik SlVl Kolleksiyonlanmn Tammlan Terim
Tamm
AP'in erken döneminde ortaya çıkan, pankreas içinde veya çevresinde yerleşmiş, pankreas Peripankreatik enzimlerinden zengin sıvı ... Organize s1vı kolleksiyonu granulasyon dokusu veya fibröz dokudan duvarı yok ... Erken pankreas nekrozu (steril)
Canlılığı olmayan, yaygın veya fokal pankreas parankimi; tipik olarak glandın %30'dan fazlasında ... Likefiye debris ve sıvı içerir
Geç pankreas nekrozu (steril)
Normal pankreas yerleşiminde organize steril nekrotik debris veya sıvı kolleksiyonu ... Sınırları belirgin ...
Akut psödokist
Akut pankreatit atağından 3-4 hafta sonra ortaya çıkan, çevresinde erken granulasyon dokusu bulunan, pankreas sıvısı kolleksiyonu ...
SERÖZ KİSTADENOM Kistik pankreas tümörlerinin yaklaşık %20'si... Glikojen içeren sitoplazmaları olan, müsin ile boyanmayan epitel ile döşeli tümörlerdir. Çoğu multipl mikroskopik kistlerden oluşur. Süngersi görünüme sahiptir. Radyolojik görünümü küçük septasyonlar gösteren, iyi dairesel sınırlı ve bazen santral kalsifik skar görünümü gösteren kistik kitleler şeklindedir. Gen ellikle benign tümörler potansiyelleri yoktur.
Altı haftadan daha uzun süredir var olan, Kronik psödokist etrafında normal granulasyon dokusu ve fibröz doku bulunan, pankreas sıvısı kolleksiyonu Pankreas absesi
olup,
malign
Sayfa 437; Hipergastrinemi ile ilgili yeni tablo;
Yukardakilerden herhangi biriyle birlikte gros pü bulunması ...Bakteriyel veya fungal organizmaların varlığının gösterilmesi ...
Hipergastrinemi Nedenleri
.• . .. .. .
Gastrin sahmmmm uyanmmm artt1ğ1 durumlar
Sayfa 429; Kronik pankreatit tanı ve tedavi algoritması; Kronik pankreatit tam tedavi algoritması Doğru tam koy • Uygun hikaye • Tamyı destekleyici görüntüleme o MRI / MRCP o EUS o BT • Görünütüleme arada ise fonksiyonel testler: o Tüp bazlı sekretin testi o Endoskopi bazlı sekretin testi • Alternatif hastalıklarla ilgili yaklaşımda bulun; varsa tedavi et o Pankreas kanseri veya IMPN o Psödokist o Safra kanalı obstruksiyonu o Duodenum obstruksiyonu Medikal T edavi • Ağrının ciddiyetini, karakterini şiddetini ölç . Yaşam komforunu değerlendir. • Sigara ve alkolü bırakma programlarına yönlendir. • İyi beslenme konsültasyonu iste . O vitamini ve kalsiyum başla . • Kemik mineral dansitometri iste • Lokal ve ulusal destek gruplarına bilgi ver. • Analjezik ver (Tramadol ile başla, narkotiklere kadar yolu var) • Diğer ilaçları gündeme al... o Pregabalin, gabapentin o SSRI o SSNRI o Trisiklik antidepresanlar • Eşlik eden endokrin ve ekzokrin yetmezlik durumlarım değerlendir. Varsa tedavi et. o Fekal elastaz veya serum tripsin o HgA1C veya GTI • Otoimmün pankreatit ise steroid başla Tedavi etkin ---->---->----> Devam et Tedavi etkin değil-->-->--Pankreas ve pankreas kanahnm anatomisini değerlendir. 1. Pankreas başında inflamatuar kitle + fit hasta�-- Duodenum koruyucu pankreas başı rezeksiyonu (Berger / Frey / Berne) veya Whipple 2. Dilate pankreas kanalı (� 6 mm) � Drenaj 3. Dar kanal �- Medikal tedaviye devam et veya V plasti veya Total pankreatektomi + adacık hücresi oto transplantasyonu
Zollinger Ellison sendromu ( gastrinoma) Antral G hücresi hiperplazisi ± feokromasitoma Pilor obstrüksiyonu
Gastrin sahmmmm inhibisyonunun azald1ğ1 durumlar
•
Hipoklorhidria veya aklorhidria Atrofik gastrit Pernisiyöz anemi Gastrik karsinom Vitiligo En önemlisi: antisekratuar ilaçlar (H2 reseptör antagonistleri ve özellikle proton pompa inhibitörleri)
MEZENTERİK VASKÜLER HASTALIKLAR VE CERRAHİSİ Sayfa 444; Çölyak arter kompresyon sendromu yeni bilgi;
ÇÖLYAK ARTER KOMPRESYON SENDROMU (MEDIAN ARKUAT LİGAMAN SENDROMU)
36
•
Median ar.kuat ligamanın dışardan çölyak artere basması sonucunda iskemik karın ağrısı gelişir.
•
Bu duruma çölyak arter kompresyon sendromu veya median arkuat ligaman sendromu denir.
•
Hastalar genellikle 20-40 yaş civarı kadınlardır.
•
Abdominal semptomlar non spesifiktir.
•
Üst karında yemek yemekle artabilen karın ağrısı görülür.
•
Anjiyografide derin ekspiryumda artan çölyak arter kompresyonu görülür.
•
Tedavi amacı proksimal çölyak arteri daraltan ligamanı gevşetmektir.
•
Kalıcı bir darlık varsa by pass yapılabilir.
•
Burada önemli olan çölyak arterdeki bası rahatlatılsa bile semptomların geçeceğinin garantisinin olmadığını hastaya anlatmaktır.
•
Steroidlere cevap vermeyen vakalarda rituximab veya trombopoietin reseptör antagonistleri (eltrombopag, romiplostim) kullanılabilir. Bunlarla başarı düzeyi % %44...
•
İTP'de cerrahi endikasyonlar: ./ Steroidlere cevapsızlık ./ Steroidlere bağlı komplikasyonlar ve toksisitedir.
DALAK HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ
./ Medikal tedaviye rağmen trombositlerin 6 haftadan daha uzun süre< 10000 ./ 2. trimesterde gebe hastanın tedaviye cevap vermemesi veya semptomatik olması
Sayfa 445; Dalak fonksiyonu ile ilgili ek bilgi;
DALAGIN FONKSİYONLARI 1. FİLTRELEME Dalak tarafmdan dolaş1mdan uzaklaştmlan biyolojik cisimler Normal İnsanlarda
Hastalık durumunda
• Eritrosit membranı • Eritrosit yüzey çukur ve kraterleri • Howell-Jolly cisimcikleri (nükleer kalmt1lar) • Heinz cisimcikleri (denature hemoglobin) • Pappenheimer cisimcikleri (demir granülleri) • Akantositler (mahmuz hücreleri) • Yaşlı eritrositler • Antijen partikülleri
• Sferositler (herediter sferositoz) • Orak hücreleri • Hemoglobin C hücreleri • Antikor kaplı eritrositler • Antikor kaplı trombositler • Antikor kaplı beyaz küreler
�
•
Cerrahi tedavi çocuk ve genç hastalarda daha başarılıdır.
•
Toplamda cerrahi sonrası %70-80 iyileşme görülür.
•
Cerrahi sonrası %15 oranında aksesuar dalaklara bağlı nüks gelişebilir.
•
Cerrahi sonrasında iyileşme sonrasında kısa sürede içinde nüks gelişiyorsa akla aksesuar dalak gelmelidir.
•
Aksesuar dalak tanısında en duyarlı görüntüleme yöntemi sintigrafidir.
Sayfa 44 7; Splenektomi ile ilgili yeni bilgi; GEZİCİ DALAK •
Bu konuyla ilgili 2 teori var.•• ./ Gelişim sırasında abdominal bağlantıların oluşmaması ./ Hamilelikte bağların gevşemesi.
Splenektomi sonrası kan tablosunda görülen değişiklikler
•
Bu durum dalakta torsiyona ve enfarktüse neden olabilir.
•
Dalak pedikülünün aralıklı dolas;nası veya torsiyonu sebebiyle aralıklı karın ağrısı görülebilir.
•
Venöz konjesyon nedeniyle splenomegali veya gerginlik saptanabilir
• Karakteristik eritrositler gözlenir ( Howell - Jolly, Heinz ve Pappenheimer cisimleri, akantositler, inklüzyon içeren eritrositler)
•
Fizik muayenede mobil kitle palpe edilir.
•
fntravenöz kontrastlı abdominal BT'de dalagın olması gereken yerin dısJnda tespiti ile tanısı konulur.
• Granülositoz
•
Splenektomi veya splenopeksi yapılır.
• Trombositoz • Opsoninler azalır
KARIN DUVARI, PERİTON, RETROPERİTON VE MEZENTER HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ
• Ig M azalır
Sayfa 446; Splenektomi endikasyonları ile ilgili ek bilgi;
Sayfa 450; Rektus kılıfı hematomu tedavisi ile ilgili ek bilgi;
İMMÜN TROMBOSİTOPENİK PURPURA (İTP) •
Hastaların %70 kadarı kadındır.
•
Çocukluk çağında erkek/kız dağılımı eşittir. Çocuklarda gidişat daha şiddetli ancak %80 tam iyileşir.
•
Trombosit 50000 üzeri takip edilebilir; 30000-50000 arası yakın takip gerekir; 30000 altındaki vakalarda tedavi gerekir.
•
Öncelikle kortikosteroidler 1 mg/kg dozunda başlanır. Bu yaklaşım ile 2/3 iyileşme görülür; %25 tam iyileşme.
37
•
Küçük, unilateral ve stabil hematomlar hospitalizasyon olmadan gözlenebilir.
•
Bilateral veya geniş hematomlar potansiyel resüsitasyon ihtiyacı nedeniyle hospitalizasyon gerektirecektir.
•
Transfüzyon veya koagülasyon faktörü replasmanı bazı durumlarda endike olabilir.
•
Anjiografık embolizasyon çok sık gerekmez, ancak hematomun genişlemesi, kanamanın devam etmesi veya klinik kötüleşme durumlarında gerekebilir.
•
Cerrahi tedavi nadir durumlarda; anjiografik tedavinin başarısızlığı veya hemodinamik instabilite gibi başka seçenek kalmayan durumlarda kullanılır.
•
Cerrahi tedavi hematomun boşaltılması ve kanayan damarın bulunarak bağlanmasıdır.
KARIN DUVARI FITIKLARI VE CERRAHİSİ Sayfa 454; Anatomi ile ilgili resimler;
Sayfa 450; Karın ön duvarı ile ilgili ek bilgi;
DİASTAZİS REKTİ • • • •
• • • •
•
Her iki rektus abdominis kasın kenarlarının ayrılmasının sonucu oluşur. Herhangi bir hemi defekti olmamasına rağmen karın ön duvarında şişliğe neden olabilmektedir. Konjenital olabilir. Daha tipik olan kazanılmıs., bir durum olarak; ./ İleri yaş ./ Obezite ./ Doğum neticesinde görülebilir. Tanısı genellikle fizik muayene ile konur. BT tanı kesinleştirmek ve tedaviyi belirlemek için gerekebilir. Mutlak cerrahi endikasyonu yoktur. Cerrahi endikasyonları, kozmetik endikasyonlar ve karın duvarı kasları fonksiyonlarının bozulması şeklindedir. Cerrahi tedavisi orta hatta aponevrozun plikasyonudur.
iç halka
Femoral arter Femoral ven
Femoral fıtık sahası
Laparoskopik herni onarımı •
Laparoskopik fıtık ameliyatları da yama ile yapılan gerilimsiz onarımlardır.
•
En önemli avantajı direkt, indirekt inguinal ve femoral fıtık sahalarını (myopektineal orifisi) tek büyük bir yama ile gerilimsiz olarak preperitoneal kapatmaya olanak sağlamasıdır.
•
Bilateral ve nüks fıtık ların onarımında ideal yöntemdir.
•
Anterior yaklaşımla yapılan herni onarımları nüks ederse ideal yaklaşım laparoskopik onarımdır.
•
Nüks oranı Lichtenstein gibi, düşüktür.
OMENTAL HASTALIKLAR • • • •
• •
Omental infar k t omentumun kanlanmasının kesilmesidir. Klinik infarkte olan omentum dokusunun lokalizasyonuna göre değişir. Fizik muayenede hassasiyet ve palpable kitle olabilir. Fizik muayenede omental kitlelerde her yöne serbestçe hareket eden bir kitle tespit edilir. M�zenterik kitlelerde ise hastanın sadece sağından soluna veya solundan sağına doğru mobil lezyon tespit edilir ve bu bulgu Tillaux belirtisidir. Tanı genellikle BT ve ultrasonografi ile konur. Genellikle destekleyici tedavi yeterlidir. Ayırıcı tanı için cerrahi gerekli olabilir.
-- Spermatik kord
Sayfa 460; Laparoskopik herni onarımı ile ilgili ek bilgi;
Sayfa 450; Omentum ile ilgili ek bilgi;
•
Rektus abdominls kası
Sayfa 460; Fıtık cerrahisinin komplikasyonları ile ilgili ek bilgi;
38
•
Kronik rezidüel nevralji ameliyat sırasında kasığın duyusal sinirlerinin manipülasyonuyla, skar dokusunun sıkıştırması nedeniyle veya inflamatuar granülomlar nedeniyle gelişebilir.
•
İ nguinal bölge ile alakalı sinirler; ilioinguinal, iliohipogastrik, genitofemoral ve lateral femoral kutanöz sinirlerdir.
•
Anterior onarım tekniklerinde ilioinguinal ve iliohipogastrik sinirlerde tuzaklanma riski daha fazla iken, laparoskopik onarımda genitofemoral ve lateral femoral kutanöz sinirlerde daha fazladır.
•
Lateral femoral kütanöz sinirin yaralanması sonucunda uyluğun dış kısmında karıncalanma ve yanıcı bir ağrı ortaya çıkabilir ki bu duruma meralgia paresthetica adı verilir.
•
Fıtık onarımı sonrası ortaya çıkan kronik ağrıların ayırıcı tanısında en yararlı tetkik MRI'dır.
Sayfa 461 ; Kasık fıtıkları harici fıtıklar için ek bilgi;
LOMBER FITIK •
Lomber herniler konjenital veya edinsel olabilir.
•
Superior lomber üçgenden (Grynfeltt) olan fıtıklar daha sık... Superior lomber üçgenin sınırları 12. kosta, paraspinal kaslar ve internal oblik kas...
•
İnferior lomber üçgen (Petit) ise iliak krest, latissimus dorsi kası ve eksternal oblik kas...
•
Bu fıtıklar dorsolomber fasyanın zayıflığı nedeniyle gelişir.
•
Küçük lomber herniler asemptomatik olabilir.
•
Lomber fıtıklarda inkarserasyon olmaz.
•
Tanı BT ile konur.
•
Tamir mesh ile yapılır.
OBTURATOR HERNİ •
Tanısı güçtür, hiçbir zaman dışarıdan görülmez. Nadiren pelvik veya rektal muayene ile uyluğun üst-iç kısmında kitle palpe edilebilir.
•
Pelvik fıtıklar içinde en sık görülenidir.
•
Sağ tarafta daha sık görülür.
•
Kadınlarda daha sıktır
•
Obturator sinirin basısı kalçada, dizin ve uyluğun iç yüzünde ağrıya neden olur; fleksiyon ile rahatlar. Hastaların yarısında görülen bu karakteristik ağrı Howship-Romberg belirtisi olarak bilinir.
•
Ayrıca obturator sinirin sıkışmasına bağlı patella refleksi korunurken adduktor refleksi kaybolabilir. Bu bulguya Hannington - Kiff bulgusu adı verilir.
•
Hastaların 0/oSO'si intestinal obstruksiyon ile başvurur.
•
Tanı karın BT ile konur.
•
Tedavisi cerrahi olarak obturator foramenin yama (protez} ile kapatılmasıdır.
SİYATİK FITIK •
Abdominal orga n ların büyük siyatik foramenden çıkmasıdır.
•
Son derece nadir görülen fıtıklardır.
•
Tanısı zor.
•
İntestinal obstruksiyon gelişmedikçe genellikle asemptomatiktir.
•
Gluteal b ölgede rahatsızlık veren kitle en sık semptomdur.
•
Strangülasyon riski yüksektir.
•
Genellikle transabdominal yaklaşım ile ameliyat edilir.
39
40
KADIN DOGUM EK NOTLAR Sayfa 26; Laparoskopide zedelenen damarlar ile ilgili yeni bilgiler; };;,- Laparoskopide; umblikal porttan ana trokar giriş esnasında en sık zedelenen ana damar; sağ ana iliak arter ve aorta'dır. Lateral portların uygulanması sırasında; femoral arterin dalı olan superfisial epigastrik arter zedelenir.
Sayfa 158; KOK'ların plazma düzeylerini değiştirirdiği ilaçlar içerisine eklenmesi gereken; };;,- Temazepam (seviyesi azalır)
Sayfa 40; Selektif östrojen reseptör modülatörlerinin dokular üzerindeki etkileri
Sayfa 207; Solid ovaryan kitleler; };;,- Fibroma ve fıbrotekoma (en sık) };;,- Seks-kord stromal tümörler };;,- Krukenberg tümörü };;,- Ovaryan leiomyoma ve leiomyosarkom };;,- Karsinoid tümör };;,- Primer lenfoma };;,- Transisyonel hücreli tümör (Brenner) };;,- Ovaryan remnant sendromu
Meme
(+)
Klomifen Tamoksifen Raloksifen Bazedoksifen
(-)
(-) (-)
Ospemifen
};;,};;,-
Nötral
Genital (-)
(+)
((Parsiyel agonist
Kemik
(+) (+) (+) (+) (+)
Sayfa 161; Depo MPA ile ilgili yenilikler; };;,- Over kanseri riskini azaltır };;,- İnsutu serviks kanseri riskini arttırır
Lipid
(+) (+) (+) (+)
Nötral
Ospemifen: Menopozda genitoüriner sendromların tedavisinde kullanılır Bazedoksifen: östrojenle kombine edilerek osteoporoz tedavisinde kullanılır.
Sayfa 216; Bakteriyel vaginozis komplikasyonlarına eklenmesi gerekenler; };;,- Endometrit };;,- Abortus sonrası endometrit
Sayfa 90; İnhibin düzeylerinin normal menstrüel siklusta değişim grafiği
80 60
lnhibinAlnhibin B-
Sayfa 217; Vulvovajinal Candidiazis risk faktörlerine eklenmesi gerekenler; };;,- Sıcak iklim };;,- Obezite };;,- İmmunsupresyon
200 150
40
100
20
50
o
o
Sayfa 219; Pelvik inflamatuar hastalık risk faktörlerine eklenmesi gerekenler; };;,- RİA kullanmak };;,- Sık koitus };;,- Mukopürülan servisit Sayfa 220; Pelvik inflamatuar hastalık için parenteral tedavi İçin hospitalizasyon endikasyonları;
İnhibin düzeylerinin normal menstrüel siklusta değişim grafiği
Sayfa 105: Adenomlarda ilk seçenek medikal tedavidir (dopamin agonisti). Sayfa 105; Metroraji tanımı aşağıdaki gibi olmalıdır };;,- Metroraji; Kanama aralıkları düzensiz ancak miktarı normal olan kanamalardır
Gebelik
Sayfa 108; Sayfanın en altında yer alan kutucuktaki ifade aşağıdaki gibi değişmiştir.
•
Adolesan dönem
•
Madde bağımlılığı
•
İleri hastalık
•
Abse şüphesi
•
Kesin olmayan tanı Generalize peritonit
•
Anormal uterin kanama (AUK) yakınması ile başvuran 45 yaş ve üzerindeki hastalara ve
•
•
Obezite ve PCOS gibi östrojen düzeyinin yüksek olduğu durumlarda, başarısız medikal tedavide ve persistan kanamada 45 yaşından küçük kadınlarada endometrial örnekleme önerilmektedir.
•
Başarısız ayaktan tedavi
•
Yakın zamanda intrauterin müdahale öyküsü 3
Lökosit > 15.000/mm •
Sayfa 152; LNG RİA kontrendikasyonlarında yenilik;
};;,-
Oral alımı engelleyen bulantı-kusma
Sayfa 255; HPV aşıları ile ilgili olarak aşağıdaki bilgi eklenmiştir; };;,- Mevcut üç aşı bulunmaktadır; Kuadrivalan aşı (Gardasil), Bivalan aşı (Cervarix) ve Nonavalan aşı (Gardasil 9). Bivalan aşılarda HPV16 ve 18'e ait virüs benzeri partiküller bulunmakta iken; kuadrivalan aşılarda HPV 16 ve 18'e ek olarak HPV 6 ve 11'e ait virüs benzeri partiküller bulunmaktadır. Nonavalan aşıda ise HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 ve 58'e ait virüs benzeri partiküller yer almaktadır.
Sayfa 128; Polikistik over sendromunda Antimüllerian hormon düzeyi artar.
};;,-
Ateş > 38,3°C
'Postkoital kontraseptif yöntem olarak kullanmak' kesin kontrendikasyonların içerisine eklendi. 'Geçirilmiş ektopik gebelik' kesin kontrendikasyonların içerisinden çıkartıldı.
1
Sayfa 257; Anormal Pap-smear tanısal yaklaşım
Sayfa 297; Sertoli leydig hücreli tümörün tedavisi ile ilgili 'Tedavisi genellikle TAH + BSO'dur.' cümlesi aşağıdaki gibi düzeltilmelidir. >- Tedavide, fertilite beklentisi olanlarda USO, ileri yaş hastalarda ise TAH+BSO tercih edilmektedir.
Anormal servikal sitolojide yönetim ASC-US
ASC-H
L-SIL
H-SIL
AGC
a. 1 yıl sonra smear tekran; 21-24 yaş arasındaki hastalarda tercih edilir. � Kontrol smear sonucunun anormal olması durumunda kolposkopi yapılır. b. HPV DNA testi (refleks test); > 25 yaşında tercih edilir; � HPV ONA negatif ise; 3 yıl sonra ko-test (HPV smear) � HPV ONA pozitif ise; Kolposkopi � HPV ONA testi bakılamıyor veya bilinmiyorsa; 1 yıl sonra smear takibi
Sayfa 326'daki tablo değişmiş olup yeni tablo aşağıdaki gibidir Plasenta! Dokuda Tanımlanmış Büyüme Faktörleri, Nöropeptidler ve Proteinler Protein/Peptid Nö.�ohorm�nlar/ Bütüme. Bağlayıcı Proteinler Sitokinler hormonlar; noropeptıdler; faktorlerı
insan koryonik gonadotropin, İnsan plasenta! laktojen, Büyüme hormonu varyantı, ACTH
Kolposkopi a. 1 yıl sonra smear tekran; 21 -24 yaş arasındaki hastalarda tercih edilir. b. HPV ONA testi (co-test); >25 yasında tercih edilir; � Negatif ise; 1 yıl sonra ko-test (HPV + smear) tercih edilir veya Kolposkopi yapılabilir. � Pozitif ise; Kolposkopi � HPV ONA testi bakılamıyor veya bilinmiyorsa; Kolposkopi
-
AGC ve Adenok arsinom a insitu (AIS)
•
.
-----
lnterlökin-1, İnterlökin-2, interlökin-6, İnterlökin-8, interferon- a, lnterferon- B, interferon-y, Tümör nekroz faktör- a
--
Abortus oranı(%) 40-70 34-88 40 -
Oran(%) 39 14-24 11 7 4
Sayfa 379; Kloramfenikol; Teratojen değildir ancak preterm yenidoğanlara verildiğinde Gri bebek sendromuna neden olabildiğinden gebeliğin geç döneminde kaçınılmalıdır. �
CiN ve AGC Yönetimi
Eksizyonel veya ablatif prosedürlerle mutlaka tedavi edilmelidir.
-
Uterin anomali Bikornis Septat veya unikornis Didelfis Arcuatus Hipo-Aplazi
Sayfa 259; CiN ve AGC Yönetimi
CiN 11-111
-
CRH-bağlayıcı protein, IGF bağlayıcı protein-1, IGF bağlayıcı protein-2, IGF bağlayıcı protein-3, IGF bağlayıcı protein-4, IGF bağlayıcı protein-5, IGF bağlayıcı protein-6
Sayfa 337; Konjenital Uterin Anomaliler ve Düşük oranları
Kolposkopi + endoservikal kanal kuretajı + HPV ONA * 35 yaş üzerindeki veya endometriyal kanser riski olan olgularda (anormal uterin kanama, kronik anovulasyon) ek olarak endometriyal biyopsi yapılmalıdır.
CiN I
-
Aktivin, Follistatin, İnhibin, TGF-8, TGF-a, EGF, IGF-1, IGF-11, FGF, PDGF - -
Sayfa 334; Abortus imminens öyküsü olan gebelerde artan komplikasyonlara eklenmesi gerekenler; � Düşük doğum ağırlığı � Plasentanın elle çıkarılma riski
a. Kolposkopi (endoservikal değerlendirme ile birlikle); Tüm hastalarda tercih edilebilir. b. LEEP (gör ve tedavi et); >25 yaşında tercih edilebilir.
Önceki smear sonucu ASCUS veya LSIL ise; TAKİP 7 Bir yıl sonra ko-test7 Sitoloji anormalliğinde kolposkopi yapılmalı Önceki smear sonucu ASC-H veya HLSIL ise; EKSİZYONEL PROSEDÜR
- --
GnRH, TRH, GHRH, Somatostatin, CRH, Oksitosin, Nöropeptid-Y, Beta endorfin, Met-enkefalin, Dinorfin
Yukarıdaki bilgide altı çizili kelime TERATOJENDİR olarak değiştirilmelidir.
Sayfa 428; Umblikal kord prolapsusu risk faktörleri ile ilgili cümle aşağıdaki gibi değişmiştir; �
Kolposkopi eşliğinde servikal biyopsi + ECC + Endometriyal biyopsi sonucunda invaziv kanser saptanmazsa konizasyon yapılmalıdır. Konizasyonda da histolojik olarak AIS gelirse histerektomi tercih edilmelidir.
Risk faktörleri içerisinde malprezentasyon, hidramnioz ve prematürite (5 mm), düzensiz sınırlı, ortası eleve düz lezyonlardır.
Sayfa 364: Cilt melanomu için risk faktörleri
0 Herediter (O.D) veya sporadik olabilir.
0 Çirkin ördek yavrusu işareti (ugly-duckling sign): Bir kişide diğer pigmente lezyonlardan belirgin olarak farklı görünümde bir pigmente lezyon varsa, malignite açısından şüphelenilmelidir.
0 Herediter olanda yaşam boyu melanom riski %100'dür. 0 Nevus sayısı arttıkça malignleşme riski artar.
7- Lentigo simplex ve solar lentigo 0 Benign lezyonlardır ancak lentigo maligna'dan ayrılmaları gerekir.
Sayfa 366: Malign melanom TNM evrelemesi •
0 Solar lentigoda hiperplazi daha fazladır.
T parametresinde a:ülserasyon YOK, b: ülserasyon VAR olarak düzeltilmelidir.
8- Nevus spilus
Sayfa 3 6 7: Melanositlerin diğer neoplazileri
0 Genellikle çocukluk çağında ortaya çıkar. 0 Malignleşebilir.
0 Melanositlerin epidermal yuvalarda, dermiste ya da diğer dokularda meydana getirdiği neoplazilere nevus denir.
Sayfa 368: Behçet Hastalığı Çalışma Grubu Revize Tanı Kriterleri
0 Nevusları oluşturan melanositlere nevomelanosit adı verilir.
: Uluslararas1 Behçet Hastahğ1 Çahşma Grubu Revize -Tam Kriterleri Semptomlar Puan
1 - Konjenital Nevus: 0 Genellikle geniş dermis infıltrasyonuyla giden melanositik neoplazilerdir.
Oküler lezyonlar (tekrarlayan) .......................................2 Oral aftlar (tekrarlayan) ..............................................2 Genital aftlar (tekrarlayan) ..........................................2 Deri lezyonları (tekrarlayan) ......................................... 1 Merkezi sinir sistemi tutulumu ....................................... 1 Vasküler belirtiler ...................................................... 1 Pozitif paterji testi .................................................... 1
0 Doğumda mevcutturlar ya da doğumdan çok kısa süre sonra ortaya çıkarlar. 0 Lezyonlar küçük olabildiği gibi vücudun önemli bölümünü kaplayacak kadar büyük de olabilirler. 0 Büyük ola la ı melanoma dönüşüm açısından yüksek risk taşır.
4 puan ve üzeri Behçet hastalığını gösterir.
27
Sayfa 371: Behçet Hastalığı Tedavisi
0 Generalize vitiligoya %20-30 oranında farklı otoimmün hastalıklar eşlik eder. En sık tiroid hastalıkları görülür.
0 Tedavi tutulumun yeri ve şiddetine göre değişir.
0 Daha çok güneş gören yerler, deri kıvrımları ve ağız çevresi tutulur.
0 Tekrarlayan aftlar genellikle topikal steroidler, lokal aı;ıestezikler, irritanlardan kaçınma gibi palyatif yöntemlerle tedavi edilir. **T US**
0 Travmayla lezyonlar ortaya çıkabilir (Koebner fenomeni). Güneş yanıkları, stres, gebelik, kontraseptifler, vitamin eksikleri alevlenmeye yol açabilir.
0 Topikal tedaviye yanıt vermeyen mukokutanöz lezyonlarda, sistemik tutulumu olanlarda ve kötü seyirli hastalarda sistemik tedavi tercih edilir.
0 Prognozu değişkendir. Lökotrişi (kıllarda beyazlama), Koebner pozitifliği ve mukozal tutulum olanlarda daha kötü seyreder.
0 Sistemik tedavide kullanılan ajanlar: Sistemik kortikosteroidler 2. Kolşisin 3. İmmünsüpresifler (siklosporin, azothioprin) 4. İnterferon alfa 5. Sulfasalazin
ı.
TEDAVİ • Güneşten koruma • Fototerapi (dar bant UV-B, PUVA) • Topikal ya da sistemik steroidler
Sayfa 374: Alerjik Kontakt Dermatit
• Topikal kalsinörin inhibitörleri (takrolimus)
0 Çevresel alerjenlerle temasa bağlı gelişen gecikmiş tip hipersensitivite reaksiyonudur.
• Topikal D vitamini analogları (calcipotriol) • Greft uygulaması ve melanosit transplantasyonu
0 Alerjinin gelişmesi için önceden duyarlanma gerekir. 0 T ipik kliniği egzematöz dermatittir.
Sayfa 377: Alopesi Areata
0 Erken evrede, genellikle alerjene temas eden yüzeyle sınırlı kaşıntılı eritem, ödem ve veziküller görülür.
0 Skar bırakmayan kıl / saç hastalığıdır. 0 Her iki cinsiyette eşit oranda görülür. T üm yaşlarda görülebilse de genç popülasyonda daha sıktır.
0 Öyküde kaşıntı ve şişlik tipiktir. 0 Alerjenle tekrar tekrar karşılaşma, değişen oranlarda hiperkeratozun eşlik ettiği likenifiye eritematöz plakla giden kronik hastalığa yol açar.
0 T inea capitis ile birlikte çocukluk çağında en sık görülen alopesi sebeplerindendir.
0 Eller, ayaklar, yüz ve göz kapakları sık tutulan bölgelerdir.
KLİNİK VE PROGNOZ
0 Tanısında yama testi kullanılır. **TUS**
0 İlk yama sıklıkla skalpta görülür. Ancak vücudun kıl follikülü olan herhangi bir yeri tutulabilir.
0 Tedavisi aleıjenden kaçınmaya dayalıdır.
Sayfa 377: Topikal kortikosteroidlerin etkileri • • • • • •
0 T inea kapitisten farklı olarak lezyonlarda skuam / pullanma bulunmaz.
Anti-inflamatuvar etki Antiproliferatif etki İmmünsüpresif etki Vazokonstriksiyon etkisi Kollajen sentezinde azalma Anjiyogenezde azalma
0 Saçlar cilde ulaşamadan kırıldığı için karakteristik olarak siyah noktalar (black dot) olarak görülür. 0 Ünlem işareti şeklinde distali kalın, proksimali ince, kolayca kopabilen saçlar tipiktir. 0 %5 hastada tüm skalp (alopesi areata totalis), %1 hastada tüm vücut (alopesi areata universalis) tutulur.
Sayfa 377: Vitiligo 0 En sık görülen depigmentasyon bozukluğudur. Genel toplumdaki yaygınlığı %0,3 - 0,5 arasındadır.
0 T ırnak tutulumu görülebilir. En sık pitting (yüksük tırnak) görülür.
0 Melanositlerin otoimmün mekanizmalarla progressif yıkımı söz konusudur.
0 Olguların %60'ında bir yıl içinde iyileşme görülür. Fakat yinelemeler sıktı_r. __
0 Deri ve bazen kıllarda beyazlaşmanın olduğu pigment içermeyen iyi sınırlı maküllerle seyreder. Mukozalar tutulabilir.
0 Kötü prognoz göstergeleri:**TUS**
KLİNİK VE PROGNOZ 0 Lezyonların genişliği, yayılımı ve sayısına göre alt tiplere ayrılır. • • •
Generalize vitiligo: En sık görülen tiptir. Çok sayıda simetrik depigmente maküller görülür. Üniversal vitiligo: V ücudun tamamına yakını tutulur.
•
Ailede alopesi areata öyküsü
•
Tırnak tutulumu
•
Erken başlangıç ( 100/dk
100/dk
100/dk
Kompresyon yöntemi
İki veya üç parmakla
Bir elin ayasıyla Eller üst üste konarak
30:2 Kompresyon/ ventilasyon oranı
30:2
30:2
Yabancı cisim obstrüksiyonu
Heimlich manevrası
Heimlich manevrası
Sırta vurma ve göğse bastırma
KOAH'a bağh akut solunum yetersizliğinde NIMV
Mekanik Ventilasyonun Komplikasyonları 0 Solunum sistemi •
'Trakea bir trakeal tüple güvenliğe alınmışsa 8-10'a düşer
Sayfa 543: Mekanik ventilasyon başlığı altına Noninvaziv mekanik ventilasyon (N IMV) 0 Noninvaziv mekanik ventilasyon hasta seçimi • Akut solunumsal asidoz • Solunumsal distres • Yardımcı solunum kaslarının kullanımı veya abdominal paradoks • Hastanın koopere olması • Hemodinamik olarak stabil olması • Aktif kardiyak iskemi ve aritmisinin olmaması • Aşırı sekresyonunun olmaması • Üst hava yolu fonksiyonlarının normal olması • Akut fasiyal travma olmaması
•
0 Noninvaziv mekanik ventilasyon kontrendikasyonları
Havayolu komplikasyonları o
Travmatik komplikasyonlar
o
Uzamış entübasyon girişimi
o
Endobronşiyal entübasyon, özofagus entübasyonu
o
Tüp migrasyonu, sekresyonla oklüzyonu
o
Trakeal stenoz, trakeomalazi
o
Trakeostom komplikasyonları
Volütravma / barotravma o
Pulmoner interstisyel amfizem
o
Pnömotoraks, pnömomediastinum
o
Pnömoperikardium
o
Ventilatör ilşkili akciğer hasarı
o
Venöz hava embollisi
•
Dinamik hiperinflasyon (otoPEEP)
•
Oksijen toksisitesi ve hipoksemi
•
Kalp ve/veya solunum durması
•
•
Ventilatör ilişkili pnömoni
Tıbbi olarak stabil olmayan hasta (septik, kardiyojenik şpk, kontrolsuz üst gastrointestinal sistem kanaması, akut miyokard infarktüsü� kontrolsüz aritmi)
•
Pulmoner emboli
•
Hasta ventilatör uyumsuzluğu
0 Kardiyovasküler sistem
•
Solunum yollarını koruyamama
•
Sekresyonların atılamaması
•
Kooperasyon kurulamayan ve ajite hasta
•
Yüzüne maske yerleştirilemeyen hasta
•
Üst solunum yolu ve gastrointestinal sistem cerrahisi sonrası
NIMV ve IMV arasmdaki farklar IMV
NIMV 1. Mekanik ventilasyon desteğinin hastaya ulaştırılması
maske ile
-
2. Uygulama yeri 3. Sedasyon gereksinmesi 4. Sekresyonlar
-
acil servis, YBÜ ara yoğun bakım, ev nadir hasta kendi çıkarır
5. Beslenme
kendi beslenir
6. Çevre ile iletişim 7. Pnömoni komplikasyonu
konuşabilir az (
![Dahiliye Ek Not [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/dahiliye-ek-not.jpg)
