Dalam [PDF]

Citation preview

CATATAN KESEHATAN IBU HAMIL



CATATAN KESEHATAN IBU HAMIL



Hamil ke :............... Jumlah persalinan :.............. Jumlah keguguran :.................... DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN



Tgl



Jumlah anak hidup :............. Jumlah lahir mati :..............



Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT), Tanggal ...........................................



Jumlah anak lahir kurang bulan :.....................anak



Hari Taksiran Persalinan (HTP), Tanggal ...................................................



Jarak kemilan ini dengan persalinan terakhir : ......................................................



Lingkar Lengan Atas : ........................ cm Tinggi Badan : ......................... cm



Status imunisasi TT :............. Imunisasi TT terakhir :.....................[bulan/tahun]



Penggunaan Kontrasepsi sebelum Kehamilan ini :......................................



Pertolongan persalinan terakhir : ..........................................................................



Riwayat Penyakit yang diderita Ibu : ...........................................................



Cara persalinan terakhir** : [ ] Spontan/Normal [ ] Tindakan :..........................



Riwayat Alergi : ...........................................................................................



**



Keluhan Sekarang



Tekanan Darah (mmHg)



Berat Badan (Kg)



Umur kehamil an (Minggu)



Tinggi Fundus (cm)



Letak Janin Kep/Su/ Li



Beri tanda [√ ] pada kolom yang sesuai



Detak Jantung Janin/ Menit



Kaki Bengkak -/+ -/+ -/+ -/+ -/+ -/+ -/+ -/+ -/+ -/+



Hasil Pemeriksaan Laboratorium



Tindakan (Terapi: TT/Fe/Rujukan, Umpan Balik



Nasihat yang Disampaikan



Keterangan - Tempat Pelayanan - Nama Pemeriksaan (paraf)



Kapan Harus Kembali