DD&talak Struma [PDF]

Citation preview

Diagnosis Banding



Hipertiroidisme Primer



Hipertiroidisme Sekunder



Mutasi TSH-r1, G5α



Resistensi hormon tiroid



Karsinoma tiroid yang berfungsi



Tirotoksikosis gestasional (trimester pertama)



Obat : litium, yodium



chGH secreting tumor



Adenoma toksik



TSH-secreting tumor



Struma ovarii (ektopik) Gondok multinodular toksik Penyakit Graves’



A. Hiperplasia toksik difus (penyakit graves) Merupakan kelainan autoimun yang disebabkan oleh autoantibodi terhadap reseptor TSH ang bekerja menyerupai TSH dan mengaktifkan reseptor TSH pada sel epitelial tiroid (Abbas, 2015) B.



Struma multinodular hiperfungsi Pada kebanyakan kasus, hipertrofi dan hiperplasia sel folikel tiroid yang diinduksi oleh TSH pada awalnya berupa pembesaran kelenjar yang simetris dan difus (struma difus). Sel folikel dilapisi oleh sel torak yang bertumpuk-tumpuk, membentuk tonjolan seperti yang terlihat pada penyakit Graves. Apabila selanjutnya terjadi peningkatan yodium dalam makanan, atau bila kebutuhan hormon tiroid menurun, epitel folikel yang terstimulasi akan berinvolusi membentuk kelenjar yang membesar dan kaya koloid (struma koloid). Penampang tiroid pada kasus seperti ini biasanya berwarna coklat, tampak agak mengkilat dan jernih. Pada pemeriksaan mikroskopik, epitel folikel bisa hiperplastik pada stadium awal penyakit atau menjadi gepeng dan kubik selama periode involusi. Koloid berjumlah banyak pada periode selanjutnya. Dengan berjalannya waktu, episode hiperplasia dan involusi yang berulang menyebabkan pembesaran tiroid yang lebih tidak teratur, disebut struma multinodular. Hampir semua struma difus yang terjadi dalam waktu lama berubah menjadi struma multinodular. Ciri khas struma multinodular ialah secara hormonal bersifat tenang, walaupun pada sekelompol< kecil kasus (sekitar 10% setelah 10 tahun) dapat bermanifestasi sebagai tirotoksikosis, sekunder terhadap berkembangnya nodul autonomik yang menghasilkan hormon tiroid, tanpa tergantung pada stimulasi TSH. Kondisi ini dikenal sebagai struma multinodosa toksik atau sindrom Plummer, tidak diikuti oleh oftalmopati infiltratif dan tirotoksikosis yang berkaitan dengan dermopati Penyakit Graves.



C.



Adenoma hiperfungsi Jalur pengisyaratan reseptor TSH berperan penting dalam patogenesis adenoma toksik. Mutasi somatik yang mengaktifkan (mendapatkan fungsi atau gain of function) satu dari dua komponen sistem pengisyaratan ini paling sering pada gen yang mengkode reseptor TSH itu sendiri dan, lebih jarang, pada subunit a dari G, (GNAS) memungkinkan sel folikel mensekresi hormone tiroid tanpa tergantung pada stimulasi TSH (autonomi tiroid). Akibat dari banyaknya produksi hormon tiroid pada adenoma ini adalah hipertiroidisme simptomatik, dengan suatu nodul "panas" tiroid yang terlihat pada pemeriksaan pencitraan. Secara keseluruhan, mutasi somatik pada jalur pengisyaratan reseptor TSH tampaknya terdapat pada sekitar lebih dari separuh adenoma toksik.



D. Hipertiroidisme yang diinduksi yodium E.



Adenoma hipofisis yang mensekresi TSH Jenis sel : tirotropik Jenis tumor: tirotropik Mencakup sekitar 1% dari seluruh adenoma hipofisis dan jarang menyebabkan hipertiroidisme



F.



Struma ovarii (teratoma ovarii dengan tiroid) Keberadaan tumor ovarium (ovarian tumor) yang mengandung jaringan tiroid sebagai predominant cell type. Mereka secara khas hadir sebagai bagian dari teratoma namun adakalanya ditemukan dengan kistadenoma musinosa atau serosa.



Mahasiswa Mampu Memahami Dan Menjelaskan Tatalaksana Graves Disease Prinsip tata laksana penyakit ini bersifat individual, yaitu tergantung pada masing-masing individu. Tujuan terapi ini adalah untuk menormalkan produksi hormon tiroid, mengurangi gejala dan komplikasi, memberikan terapi individual berdasar tipe dan keparahan penyakit, usia pasien, jenis kelamin, adanya kondisi non-tiroid, dan respon terhadap terapi sebelumnya. Prinsip pengobatan hipertiroidisme adalah dengan pemberian obat antitiroid, surgical (thyroidectomy), dan radioaktif yodium (RAI). 1. OAT OAT (obat anti tiroid yang dapat digunakan adalah turunan thiourea yaitu Methimazole/ Carbimazole atau Propylthiouracil (PTU). Kinerja dari obat ini adalah dengan menghambat sintesis dan sekresi hormone tiroid. Istilah yang lebih tepat untuk Oat ini adalah tirostatika atau tirostats. Mekanisme kerja methimazole/ carbimazole dan propylthiouracil hamper sama, yaitu:



-



Menghambat penggunaan iodium oleh kelenjar tiroid. Khususnya menghambat proses organifikasi pengikatan iodium ke residu tirosin dalam tiroglobulin



a.



-



Menghambat coupling iodotironin



-



Menghambat konversi T4 menjadi T3 (hanya pada PTU)



-



Mempunyai efek imunosupresif



Cara pemberian OAT dapat dilakukan melalui salah satu cara berikut: 1.) Metode titrasi -



Methimazole/ Carbimazole diberikan dengan dosis awal 20-40 mg/hari sekali sehari atau



-



Propylthiouracil 300-600 mg/hari tiga kali sehari



OAT diberikan sampai keadaan eutiroid tercapai, kemudian dosis diturunkan secara bertahap dan dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan serendah mungkin. Biasanya 2,5 mg methimazole atau 100 mg PTU sehari, tujuannya untuk menjaga pasien agar tetap dalam kondisi eutiroid. 2.) Metode block-suplement Setelah mencapai eutiroid, pengobatan dilanjutkan dengan pemberian I-tiroksin 100150 mcg/hari. Hal ini bertujuan untuk mengantisipasi terjadinya hipotiroid. b. Pemantauan fungsi tiroid dilakukan dnegan menentukan: 1.) kadar Ft4 setiap 4-6 minggu sekali 2.) kadar TSHs ditentukan setiap 4-6 minggu setelah kadar Ft4 mencapai kadar normal c. Penyesuaian dosis OAT didasarkan pada kadar Ft4. Bila telah mencapai remisi, dosis OAT diturunkan secara bertahap. d. Pengobatan dengan OAT dilakukan selama 1-2 tahun, kemudian dosis dihentikan atau dosis dikurangi. OAT dapat diberikan sampai beberapa tahun kecuali jika timbul reaksi alergi atau toksik. Kepatuhan pasien dalam mengkonsumsi OAT sangat penting e. Pasien dinyatakan mencapai remisi sempurna Pasien dinyatakan mencapai remisi sempurna bila kadar fT4 dan TSHs berada dalam batas normal setelah OAT dihentikan selama 1 tahun. Sebaliknya, pasien dikatakan kambuh bila kadar fT4 kembali meningkat dan TSHs menurun beberapa waktu setelah OAT dihentikan. f.



Penentuan titer TRAb (TSH receptor antibodies) dilakukan sebelum menghentikan OAT. Hal ini bertujuan untuk memprediksi terjadinya remisi sempurna pasien. Remisi sempurna terjadi bila titer TRAb kembali normal (turun) setelah pengobatan OAT.



g. Bila terjadi kekambuhan, pemberian OAT dimulai kembali atau dipertimbangkan pengobatan lain dengan iodium radioaktif atau tiroidektomi. h. Obat pembantu (adjuvant) Obat pembantu: obat beta blocker, sedative/ tranquilizer, litium carbonat, dan iodium stabil dapat diberikan untuk membantu kerja OAT mengurangi manifestasi klinis.Obat beta blocker merupakan obat terpilih untuk gangguan irama jantung pada pasien hipertiroid. Penyekat Beta



Mengurangi gejala perifer (peripheral antitiroid drugs) Menghambat konversi T4 menjadi T3



Tranquilizer dan Sedative



Penenang



Lithium Carbonate



Menghambat pelepasan hormone dari kelenjar



Iodium stabil



Menghambat pelepasan hormone dari kelenjar



i. Pengobatan penyakit hipertiroid dan gangguan sistem kardiovaskular Bila terjadi gagal jantung pada pasien hipertiroid, berikan digitalis dan diuretika di samping obat beta blocker. Obat beta blocker yang dapat digunakan antara lain propranolol (Inderal®) dengan dosis 40-240mmg/ hari; atenolol, nadolol, metoprolol, bisoprolol, suatu beta1-cardio selective beta blocker juga dapat digunakan bila disertai dengan gaagal jantung. Pengobatan untuk hipertiroidnya adalah dengan iodium radioaktif. Bila pasien telah mencapai eutiroid dan fibrilasi atrial tetap ada, terutama pada pasien >60 tahun, dapat dilakukan kardioversi elektrikal atau farmakologikal. j. Efek Samping OAT Baik PTU maupun methimazole dapat melewati sawar plasenta. Di samping itu, methimazole diketahui dapat menimbulkan efek teratogenic, sehingga dikontraindikasikan pada wanita hamil. 2. Pengobatan dengan Iodium Radioaktif (I-131) Pengobatan iodium radioaktif dilakukan bila pengobatan hipertiroid dengan OAT tidak berhasil dan sering kambuhatau diperlukan pengobatan definitive seperti pada penyakit jantung. Berdasarkan pertimbangan penyakit hipertiroid Graves seing kambuh dengan OAT (di Amerika Serikat), sehingga pengobatan hipertiroid dengan iodium radioaktif menjadi lini pertama. Sebaliknya, di Eropa dan Jepang yang menjadi lini pertama pengobatan hipertiroid Graves adalah OAT atau bedah.



a. Indikasi Pengobatan Iodium Radioaktif pada Penyakit Hipertiroid 1.) Hipertiroid Graves 2.) Struma nodusa toksik/ nodul tiroid otonom 3.) Struma multinodusa toksik 4.) Rekurensi setelah tiroidektomi subtotal 5.) Diperlukan pengobatan definitive seperti pada penyakit jantung b. Kontraindikasi 1.) Ibu hamil dan menyusui 2.) Oftalmopati aktif, karena akan memperburuk oftalmopatia tersebut 3.) Komorbid karsinoma tiroid c. Dosis iodium radioaktif diberikan berdasarkan: 1.) berat kelenjar dan 2.) nilai angka penangkapan iodium serta 3.) keadaan klinik pasien Makin tinggi dosis iodium radioaktif yang diberikan akan makin cepat terjadi remisi dan makin tinggi pula risiko hipotiroid. Bila pasien menjadi hipotiroid berikan terapi substitusi dengan hormone tiroid levotiroksin untuk seumur hidup. Dosis levotiroksin diberikan dengan sasaran kadar TSHs dalam kisaran normal. d. Pemberian dosis



Dosis Iodium Radioaktif= berat kelenjar (g) x 150-200 uCi/g x



1 hour uptake (%) 24



Berat kelenjar ditentukan berdasarkan hasil sidik tiroid atau ultrasonografi . Rata-rata diberikan dengan dosis 5-15mCi. Respons terhadap pengobatan iodium radioaktif biasanya baru tampak 2-4 bulan. Bila setelah waktu itu eutiroid belum tercapai, pemberian iodium radioaktif dapat diulangi. 3. Pembedahan Pembedahan yang dilakukan berupa tiroidektomi subtotal dengan menyisakan sedikit jaringan tiroid atau tiroidektomi total. Setelah tiroidektomi total, risiko kambuh 0% sedangkan tiroidektomi subtotal risiko kambuhnya 8% persisten atau rekuren dalam 5 tahun. a. Indikasi 1.) Struma besar



2.) Adenoma toksik atau struma multinodusa toksik 3.) Penyakit hipertiroidisme yang sering kambuh b. Sebelum pembedahan, pasien harus eutiroid (normalisasi kadar hormone tiroid) terlebih dahulu. Bila pasien tidak mungkin dijadikan eutiroid sedangkan tiroidektomi perlu segera dilakukan atau pasien alergi terhadap OAT , pasien harus terlebih dahulu diobati dengan obat beta blocker, kalium iodide, glukokortikoid, dan cholestyramine sebelum dilakukan tindakan operasi.