DeaNataniaDarmawan 1C RMIK MartabatManusiaDalamPelayananRekamMedis [PDF]

Citation preview

MAKALAH PENDIDIKAN KEWARGANEGARAAN “MARTABAT MANUSIA DALAM PELAYANAN REKAM MEDIS”



Oleh: Dea Natania Darmawan 211030690082



STIKES WIDYA DHARMA HUSADA Jl. Pajajaran No.1, Pamulang Barat., Kecamatan Pamulang, Kota Tangerang Selatan, Banten 15417 2021



KATA PENGANTAR



Syukur alhamdulillah senantiasa kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini guna memenuhi tugas individu untuk mata kuliah Pendidikan Kewarganegaraan, dengan judul: "Martabat Manusia Pada Rekam Medis" Tidak lupa juga kami berterima kasih kepada dosen pembimbing karena telah membimbing kami sebagai mahasiswa, dan juga berterima kasih kepada teman-teman yang telah mendukung kami dalam pembuatan makalah ini. Kami menyadari sepenuhnya bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna dikarenakan terbatasnya pengalaman dan pengetahuan yang kami miliki. Oleh karena itu, kami mengharapkan segala bentuk saran serta masukan yang membangun dari berbagai pihak. Akhirnya, kami berharap makalah ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua yang membacanya.



Pamulang, 15 September 2021 Penulis



Dea Natania Darmawan



i DAFTAR ISI



KATA PENGANTAR.......................................................................................... i DAFTAR ISI........................................................................................................ ii BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang...................................................................................................... 1 Rumusan masalah................................................................................................. 2 Tujuan penulisan................................................................................................... 2 BAB II PEMBAHASAN 2.1 Konsep Dasar Rekam Medis........................................................................... 3 2.2 Isi Rekam Medis.............................................................................................. 7 2.3 Tanggung Jawab Dalam Pelayanan Rekam Medis......................................... 10 2.4 Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis......................................................... 11 BAB III KESIMPULAN Kesimpulan……………………………………………………………………... 12 DAFTAR PUSTAKA........................................................................................... 13



ii



BAB I PENDAHULUAN



1.1 Latar Belakang Peningkatan pelayanan kesehatan ditujukan untuk meningkatkan kesadaran, kenyamanan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap warga negara dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan yang optimal sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum. Tenaga Kesehatan sebagai salah satu komponen utama pemberi pelayanan kesehatan kepada masyarakat mempunyai peranan yang sangat penting karena terkait langsung dengan mutu pelayanan. Rekam medis menjadi salah satu unsur utama dalam sistem pelayanan kesehatan tersebut karena rekam medis merupakan hal yang sangat menentukan dalam menganalisa suatu kasus sebagai alat bukti utama yang akurat. Berkas ini merupakan suatu berkas yang memiliki arti penting bagi pasien, dokter, tenaga kesehatan serta Rumah Sakit. Kegunaan utama rekam medis adalah sebagai bukti perjalanan penyakit pasien dan pengobatan yang telah diberikan, alat komunikasi diantara para tenaga kesehatan yang memberikan perawatan kepada pasien, sumber informasi untuk riset dan pendidikan, serta sebagai sumber dalam pengumpulan data statistik kesehatan, kegunaan rekam medis dapat ditinjau dari beberapa aspek yaitu aspek administrasi, aspek medis, aspek hukum, aspek keuangan, aspek penelitian, aspek pendidikan dan aspek dokumentasi (Pamungkas, dkk, 2010).



1 2.1 Perumusan Masalah 1. 2. 3. 4.



Apa yang dimaksud dengan konsep rekam medis? Apa saja isi rekam medis? Bagaimana tanggung jawab dalam pelayanan rekam medis? Bagaimana tanggung jawab petugas rekam medis?



2.3 Tujuan Penulisan 1. 2. 3. 4.



Untuk mengetahui apa itu konsep rekam medis Untuk mengetahui isi rekam medis Untuk mengetahui tanggung jawab dalam pelayanan rekam medis Untuk mengetahui tanggung jawab petugas rekam medis



2 BAB II PEMBAHASAN



2.1 Konsep Rekam Medis A. Pengertian Rekam Medis Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Dalam artian sederhana rekam medis adalah catatan dan dokumen yang berisi tentang kondisi keadaan pasien, tetapi jika dikaji lebih mendalam rekam medis mempunyai makna yang Iebih kompleks, tidak hanya catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar didalam menentukan tindakan Iebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis Iainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit. Beberapa pengertian Rekam Medis menurut: 1. Dirjen Yanmed tahun 2006 “Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, labolatorium, diagnosa, serta segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapat pelayanan gawat darurat.” 2. Gemala R. Hatta tahun 2008 “Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain kepada pasien di sarana pelayanan kesehatan” B. Tujuan Pembuatan Rekam Medis Tujuan pembuatan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu system pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta tertib administrasi rumah sakit sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. Misalnya:



3 1. Terselenggaranya pelayanan rekam medis dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit 2. Terselenggaranya sistem penerimaan pasien, pencatatan, pengolahan data, penyimpanan, pengambilan kembali rekam medis dan pelaporan. 3. Terselenggaranya sistem analisa pada berkas Rekam medis untuk semua kegiatan pelayanan kesehatan. 4. Menciptakan keamanan setiap arsip/berkas rekam medis. 5. Meningkatkan kinerja Unit Rekam Medis sehingga dapat menjadi pusat informasi untuk menunjang sistem informasi manajemen Rumah Sakit.



C. Kegunaan Rekam Medis Adapun kegunaan dari Rekam Medis itu sendiri, yaitu : 1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien. 2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang diberikan kepada seorang pasien. 3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di Rumah Sakit 4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien. 5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya. 6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan. 7. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien. 8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan.



4 D. Aspek Rekam Medis Kegunaan Rekam Medis dapat dilihat dari  beberapa aspek, yaitu: 1. Aspek Administrasi Suatu Rekam Medis mempunyai nilai Administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan medis. 2. Aspek Legal/Hukum Rekam Medis mempunyai nilai hukum apabila isinya menyangkut masalah jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka  usaha menegakan hukum dan pengembangan hukum baru yang lebih baik serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. 3. Aspek Finansial/ Keuangan Rekam  Medis mempunyai nilai keuangan apabila isinya menyangkut masalah kegiatan pelayanan kesehatan. Tanpa adanya pendokumentasian rekam medis, maka pembayaran terhadap pelayanan kesehatan seorang pasien tidak dapat dipertanggung jawabkan. 4. Aspek Riset/ Penelitian Rekam Medis mempunyai nilai riset /penelitian apabila isinya mengandung bahan/data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai objek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan. 5. Aspek Edukasi Rekam Medis mempunyai nilai edukasi apabila isinya menyangkut masalah data/bahan/informasi tentang perkembangan kronologis dari pelayanan kesehatan yang diberikan pada seorang pasien. Isi dari bukti pelayanan tersebut dapat dipergunakan sebagai  referensi/bahan pengajaran dibidang profesi si pemakai. 6. Aspek Dokumentasi Rekam Medis mempunyai nilai dokumentasi apabila isinya menyangkut data yang tertulis baik dalam bentuk tulisan, foto atau dengan media lain, tetapi secara teknis dapat diartikan dan dapat dijadikan sebagai sumber informasi. 7. Aspek Komunikasi Rekam Medis merupakan sarana komunikasi antara dokter yang merawat dengan semua petugas yang berkaitan dalam kegiatan penanganan pasien tersebut.



5 Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut maka Rekam Medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja. Menurut DepKes RI (2006:15) bahwa kegunaan rekam medis secara umum adalah: 1. Sebagai alat komunikasi antara dokter tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien. 2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. 3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit. 4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien. 5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya. 6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan. 7. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien. 8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.



Dan Menurut penjelasan pasal 13 Permenkes RI No 269/Menkes/PER/III/2008 Rekam Medis dapat dipakai sebagai: 1. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien. 2. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegak hukum etika kedokteran gigi. 3. Keperluan pendidikan dan penelitian. 4. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan. 5. Data statistik kesehatan.



6 2.2 Isi Rekam Medis Isi suatu rekam medis untuk pasien antara lain memuat identitas pasien, tanggal dan waktu tindakan, hasil anamnesis, keluhan dan riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik, diagnosis, rencana penatalaksanaan, pengobatan dan/atau tindakan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien, serta dokumen pendukung lainnya. Isi rekam medis menyatakan tentang Siapa (who), Apa (what), Mengapa (why), Dimana (where), Kapan (When) dan Bagaimana (How) seorang pasien memperoleh pelayanan medis selama berhubungan dengan rumah sakit. Isi rekam medis beragam sesuai dengan jenisnya yaitu Rekam Medis Pasien Rawat Jalan, Rekam Medis Pasien Rawat Inap, Rekam Medis Pasien Gawat Darurat, Rekam Medis Pasien dalam keadaan Bencana. Secara umum, isi dari rekam medis terbagi menjadi dua kelompok yaitu: 1. Data klinis atau data medis, yaitu segala data tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan serta hasilnya, laporan dokter, perawat, hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, scanning, dan lain-lain-lain. 2. Data demografi, yaitu segala data pendukung yang tidak berhubungan secara langsung dengan data medis, seperti identitas, data social ekonomi, alamat, dan lain sebagainya. Isi dari rekam medis baik data klinis maupun data demografi  itu bersifat rahasia. Maka dari itu di setiap dokumen rekam medis selalu tertulis kata “RAHASIA”. Isi dari dokumen rekam medis itu bersifat rahasia, yaitu menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dengan dokter yang wajib dilindungi sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Menurut pasal 3 ayat (2) Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, isi rekam medis untuk pasien rawat inap pada sarana pelayanan kesehatan sekurangkurangnya memuat:  Identitas pasien  Tanggal dan waktu  Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit  Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik  Diagnosis  Rencana penatalaksanaan  Pengobatan dan atau tindakan  Rencana tindakan bila diperlukan



7     



Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan Ringkasan pulang (discharge summary) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan ondotogram klinik



Menurut Guwandi, 1992, Rekam medis berisikan catatan data dan informasi seorang pasien yang memperoleh palayanan kesehatan selama berhubungan dengan rumah sakit. Isi rekam medis yang lengkap memuat 4 (empat) macam data yaitu: 1. Data pribadi (personal), meliputi identitas penderita yaitu nama, nomor kartu tanda pengenal, alamat tempat lahir, tanggal lahir, jenis kelamin, status perkawinan, pekerjaan, keluarga terdekat, nomor register, dokter yang merawat, asal rujukan, tanggal masuk dan tanggal keluar rumah sakit. 2. Data finansial adalah data dari penanggung jawab pembayaran, alamat, perusahaan asuransi yang menanggung, tipe asuransi dam nomor polis. 3. Data sosial adalah mengenai kewarganegaraan, kebangsaan, hubungan keluarga, penghidupan, kegiatan masyarakat dan data kedudukan sosial pasien. 4. Data medis adalah data medis pasien meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, keadaan umum atau nadi, tensi, diagnosa waktu masuk, catatan pengobatan, kemajuan atau kemunduran pasien, instruksi dokter, pemeriksaan penunjang, laboratorium, rontgen foto, EKG, laporan perawatan, konsultasi, operasi dan catatan tindakan lainnya selama pasien dirawat, ringkasan pasien keluar dari rumah sakit dan nama dokter yang menangani penderita tersebut dan tanggalnya.



8 2.3 Tanggung Jawab Dalam Pelayanan Rekam Medis A. Penanggung jawab pengisian rekam medis Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Yang membuat atau mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lain, diantaranya:  Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien di rumah sakit.  Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit.  Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.  Tenaga paramedis perawatan dan tenaga paramedis non perawatan yang langsung terlibat didalamnya antara lain: Perawat, Perawat gigi, Bidan, Tenaga labolatorium klinik, Gizi, Anestesi, Penata rontgen, Rehabilitasi medik dan lain sebagainya.  Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa tindakan atau konsultasi kepada pasien, maka yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur Rumah Sakit. B. Ketentuan pengisian rekam medis Ketentuan pengisian rekam medis menurut Departemen Kesehatan RI Dirjen YanMed (2006:45), menyatakan bahwa:  Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambatlambatnya dalam jangka waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis.  Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama serta diberi tanggal.  Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya.  Catatan yang dibuat oleh dokter residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.  Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.  Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.



9 2.4 Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis Berkas rekam medis merupakan milik rumah sakit dan pasien yang keberadaannya harus dijaga dan sangat berguna bagi pasien, dokter maupun bagi rumah sakit. Oleh karena itu, maka tanggung jawab terhadap rekam medis dan resume medis tidak terlepas dari dokter yang merawat pasien, petugas rekam medis, pimpinan rumah sakit, staf medis, dan komite medis yang uraian tanggung jawabnya adalah sebagai berikut Boedihartono, 1991: A. Dokter yang Merawat Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada dokter yang merawat. Karena dokter mengemban tanggung jawab terakhir akan kelengkapan dan keberhasilan isi rekam medis. Disamping itu, untuk mencatat beberapa keterangan medis seperti: riwayat penyakit, pemeriksaan penyakit, pemeriksaan fisik, dan ringkasan keluar resume, yang kemudian bisa didelegasikan kepada coasisten, asisten ahli, dan dokter lainnya namun data harus dipelajari kembali, dikorelasikan, dan ditandatangani juga oleh dokter yang merawat. B. Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis Petugas rekam medis membantu dokter yang merawat dalam mempelajari isi rekam medis. Analisis dari kelengkapan isi dimaksudkan untuk mencari hal-hal yang kurang dan masih diragukan, dan menjamin rekam medis yang lengkap dan akurat serta sesuai dengan kebijakan dan peraturan.



C. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit rekam medis yang meliputi ruangan, peralatan, tanaga kesehatan yang memadai. Sehingga tenaga di unit rekam medis dapat bekerja secara efektif dalam memeriksa kembali, memuat indeks, dan penyimpanan dari semua system medis dalam waktu singkat. D. Tangung Jawab Staf Medis Staf medis dokter, perawat, dan tenaga kesehatan professional lainnya yaitu :  Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien di rumah sakit  Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit  Residens yang sedang melaksanakan kepanitraan klinik







Tenaga paramedis keperawatan dan tenaga paramedis non keperawatan yang sedang terlibat didalamnya antara lain: perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anestesi, penata rongent, rehabilitasi medis dan lain sebagainya



10 E. Tanggung Jawab Komite Rekam Medis Komite rekam medis bertanggung jawab untuk meninjau ulang rekam medis dalam hal penyelesaian tepat waktu, ketepatan klinis, ketepatan dan kecukupan pelayanan pasien, pengajaran, evaluasi, penelitian, dan medicolegal. Kegiatan komite medis antara lain adalah memberikan perhatian atas kelengkapan rekam medis, meninjau kembali formulir rekam medis guna mengurangi duplikasi informasi yang tidak penting dan mencapai keseragaman isi, bentuk dan ukuran. Semua staf medis tersebut mempunyai peranan penting dan tanggung jawab di rumah sakit dan pengorganisasian staf medis tersebut secara langsung menentukan kualitas pelayanan kepada pasien.



11 KESIMPULAN



Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Isi suatu rekam medis untuk pasien antara lain memuat identitas pasien, tanggal dan waktu tindakan, hasil anamnesis, keluhan dan riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik, diagnosis, rencana penatalaksanaan, pengobatan dan/atau tindakan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien, serta dokumen pendukung lainnya. Semua staf medis di rumah sakit mempunyai peranan penting dan tanggung jawabnya masing-masing terhadap segala dokumen rekam medis yang ada di rumah sakit tersebut yang secara langsung menentukan kualitas pelayanan kepada pasien di sebuah sarana pelayanan kesehatan



12 DAFTAR PUSTAKA



Krakatau Medika. 2020. “Mengenal Rekam Medis Pasien Rumah Sakit”. https://krakataumedika.com/info-media/artikel/mengenal-rekam-medis-pasien-dirumah-sakit. Diakses pada 15 September 2021 pukul 11.50 Qonita Ulfiana. 2019. “Apa Itu Rekam Medis?”. https://jateng.tribunnews.com/2019/03/20/apa-itu-rekam-medis. Diakses pada 15 September 2021 pukul 12.01 Hidayat, Aep Nurul. 2016. “Pengertian, Tujuan, Kegunaan dan Aspek Rekam Medis”. https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2016/06/09/pengertian-tujuankegunaan-dan-aspek-rekam-medis-presented-by-aep-nurul-hidayah/. Diakses pada 15 September 2021 pukul 12.21 Putri, Ayulia Pradani. 2018. “Pentingnya Rekam Medis”. https://ukesma.ukm.ugm.ac.id/2018/02/18/pentingnya-rekam-medis-pasien/. Diakses pada 15 September 2021 pukul 12.30 123dok. 2017. “Tanggung Jawab Terhadap Rekam Medis dan Resume Medis”. https://text-id.123dok.com/document/nzwrw3gye-tanggung-jawab-terhadaprekam-medis-dan-resume medis.html#:~:text=b.%20Tanggung%20Jawab %20Petugas%20Rekam,sesuai%20dengan%20kebijakan%20dan%20peraturan. Diakses pada 15 September 2021 pukul 14.52



13