Desy + LP Stroke Hemoragic [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DENGAN STROKE HEMORAGIK



Disusun oleh: DESY ARIZA EKA PUTRI 14401.16.17006



PROGRAM STUDY D3 KEPERAWATAN STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN PROBOLINGGO 2019



LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DENGAN STROKE HEMORAGIK (SH)



I. DEFINISI Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular (Muttaqin, 2008). Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria Artiani, 2009). Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009). Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu jenis stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah tidak dapat mengalir secara semestinya yang menyebabkan otak mengalami hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan.



II. ETIOLOGI Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi 1. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital. 2. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan



3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis. 4. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak. 5. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah.



Faktor resiko pada stroke adalah 1. Hipertensi 2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif) 3. Kolesterol tinggi, obesitas 4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral) 5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) 6. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi) 7. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alcohol



III. PATOFISIOLOGI Ada dua bentuk CVA bleeding



1.



Perdarahan intra cerebral Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke



dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid. 2.



Perdarahan sub arachnoid Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling sering didapat



pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul



nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otaklainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.



IV. MANIFESTASI KLINIS Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke 1. Daerah a. serebri media a. Hemiplegi kontralateral, sering disertai hemianestesi b. Hemianopsi homonim kontralateral c Afasi bila mengenai hemisfer dominan d. Apraksi bila mengenai hemisfer nondominan 2. Daerah a. Karotis interna Serupa dengan bila mengenai a. Serebri media 3. Daerah a. Serebri anterior a. Hemiplegi (dan hemianestesi) kontralateral terutama di tungkai b. Incontinentia urinae c Afasi atau apraksi tergantung hemisfer mana yang terkena 4. Daerah a. Posterior a. Hemianopsi homonim kontralateral mungkin tanpa mengenai b. daerah makula karena daerah ini juga diperdarahi oleh a. Serebri media c. Nyeri talamik spontan d. Hemibalisme e. Aleksi bila mengenai hemisfer dominan 5. Daerah vertebrobasiler a.



Sering fatal karena mengenai juga pusat-pusat vital di batang otak



b.



Hemiplegi alternans atau tetraplegi



c.



Kelumpuhan pseudobulbar (disartri, disfagi, emosi labil)



V . KOMPLIKASI STROKE HEMORAGIK Stroke hemoragik dapat menyebabkan 1.



Infark Serebri



2.



Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif



3.



Fistula caroticocavernosum



4.



Epistaksis



5.



Peningkatan TIK, tonus otot abnormal



VI. PENATALAKSANAAN MEDIS STROKE HEMORAGIK Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain: 1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak, sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan, tindakan awal difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah. 2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason. 3. Pengobatan a. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada fase akut. b.



Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik/emobolik.



c.



Diuretika : untuk menurunkan edema serebral



4. Penatalaksanaan Pembedahan Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darahotak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.



VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG STROKE HEMORAGIK 1. Angiografi cerebral Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurism atau malformasi vaskular. 2.



Lumbal pungsi



Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial. 3.



CT scan



Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. 4.



MRI (Magnetic Imaging Resonance)



Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik. 5.



EEG



Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.



ASUHAN KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Angiografi cerebral Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurism atau malformasi vaskular. 2. Lumbal pungsi Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial. 3. CT scan Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. 4. MRI (Magnetic Imaging Resonance) Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik. 5. EEG Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak. IX. KONSEP DASAR ASSUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian 2. Pengkajian Primer a.



Airway. Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk. b. Breathing. Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi.



c.



Circulation.



TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut. 3. Pengkajian Sekunder a. Aktivitasdan istirahat. Data Subyektif: 1) Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis. 2) Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot). Data obyektif: 1) Perubahan tingkat kesadaran. 2) Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia), kelemahan umum. 3) Gangguan penglihatan. b. Sirkulasi Data Subyektif: 1) Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial), polisitemia. Data obyektif: 1) Hipertensi arterial 2) Disritmia, perubahan EKG 3) Pulsasi : kemungkinan bervariasi 4) Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal. c. Integritas ego Data Subyektif: 1) Perasaan tidak berdaya, hilang harapan. Data obyektif: 1) Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan. 2) Kesulitan berekspresi diri. d. Eliminasi Data Subyektif: 1) Inkontinensia, anuria



2) Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara usus(ileus paralitik) e. Makan/ minum Data Subyektif: 1) Nafsu makan hilang. 2) Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK. 3) Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia. 4) Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah. Data obyektif: 1) Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring) 2) Obesitas (faktor resiko). f. Sensori Neural Data Subyektif: 1) Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama TIA). 2) Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. 3) Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati. 4) Penglihatan berkurang. 5) Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama). 6) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.



X. DIAGNOSA KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK 1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektik berhubungan dengan Neuromuskular 2.. Pola nafas tidak efektif berhubungan degan proses neurologis 3. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan Peningkatan tekanan intracranial 4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular



XI. RENCANA KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK 1. Rencana Keperawatan NO . 1.



DIAGNOSA KEPERAWATAN Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan Disfungsi Neuromuskular



TUJUAN



KRITERIA HASIL Setelah Status neurologis: dilakukan 1) Peningkatan tindakan batuk efektif keperawatan 2) Produksi selama 2x24 sputum jam Bersihan menurun jalan Nafas 3) Whezingdapat dapat menurun membaik 4) Disunpnea dapat menurun 5) Ortupnea dapat menurun 6) Sulit bicara dapat menurun 7) Gelisah dapat Menurun 8) Frekuensi Nafas membaik 9) Pola Nafas dapat membaik



RENCANA KEPERAWATAN Pencegahan Aspirasi: a.Observasi 1) Monitor tingkat kesadaran , batuk muntah dan kemampuan menelen 2) Monitor status Pernafasan 3) Monitor bunyi napas , terutama setelah makan / minum 4) Periksa residu gaster sebelum memberi Asupan Oral b.Terapeutik 1)Posisikan semi fowler (30-45 derajat) 2)Pertahankan Kepatenan jalan Nafas 3) Lakukan Ipenghisapan jalan nafas , jika produksi secret Meningkat 5) Sedikan suction di ruangan 6)Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak



C Edukasi 1)Anjurkan makan secara perlahan 2) Anjurkan strategi mencegah Aspirasi 3) Ajarkan teknik mengunyah atau menelan , jika perlu 2.



Pola napas tidak efektifberhubungan dengan Depresi pusat pernapasan



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pola napas dapat membaik



Status neurologis: Manajemen jalan napas: 10) Peningkatan a. Observasi tingkat 1) Monitor pola napas kesadaran (frekuensi, 11) Peningkatan kedalaman, usaha fungsi napas) sensorik 2) Monitor bunyi napas kranial tambahan (misal, 12) Peningkatan gurgling, mengi, fungsi motorik wheezing, ronkhi kranial kering) 13) Tekanan darah 3) Monitor sputum sistolik (jumlah, warna, membaik aroma) Frekuensi nadi b. Terapeutik membaik 1) Pertahankan kepatenan jalan napas dengn head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal) 2) Posisikan semi-fowler atau fowler 3) Berikan minum hangat 4) Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik 5) Berikan oksigen, jika perlu c. Edukasi 1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi d. Kolaborasi 1) Kolaborasi pemberian



3.



Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan Peningkatan tekanan intrakranial



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam perfusi serebral meningkat



Perfusi serebral: 1) Peningkatan tingkat kesadaran 2) Penurunan tekanan intrakranial Penurunan sakit kepala



bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu. Pemantauan neurologis a. Observasi 1) Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan reaktifitas pupil 2) Monitor tingkat kesadaran (misal, menggunakan Skala Koma Glasgow) 3) Monitor tanda-tanda vital 4) Monitor status pernafasan: analisa gas darah, oksimetri nadi, kedalaman napas, pola napas, dan usaha napas. b. Terapeutik 1) Tingkatkan frekuesnsi pemantauan neurologis, jika perlu 2) Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial 3) Dokumentasikan hasil pemantauan c. Edukasi 1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Informasikan hasil pemantauan, jika perlu. Manajemen peningkatan tekanan intrakranial: a. Observasi 1) Monitor tanda/gejalan peningkatan TIK (misal, ketekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun)



2) Monitor ICP (Intra Crnial Pressure) 3) Monitor status pernapasan 4) Monitor intake dan output cairan b. Terapeutik 1) Minimalkan stimulus dengan meyediakan lingkungan yang tenang 2) Berikan posisi semi fowler 3) Cegah terjadinya kejang 4) Pertahankan suhu tubuh normal c. Kolaborasi 1) Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu 2) Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu



DAFTAR PUSTAKA



Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika Artini, Ria.2009. Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Gangguan Sistem Persyarafan, Jakarta: EGC Doenges, Marilynn E.dkk.2000.Rencana Asuhan Keperawatan & Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi III.Alih Bahasa: I Made Kriasa.EGC.Jakarta 1) Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, Jakarta: DPP PPNI Tim Pokja SLKI DPP PPNI (2019), Standar Luaran Keperawatan Indonesia, Jakarta: DPP PPNI Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, Jakarta: DPP PPNI