Deviasi Conjugate [PDF]

Citation preview

Referat



Deviasi Conjugate



Oleh: Billy Hartomi S.Ked NIM. 1811901005



PEMBIMBING dr. Elvina Zuhir, Sp.S



KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF RSUD BANGKINANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABDURRAB PEKANBARU 2019



BAB I PENDAHULUAN Pergerakan bola mata bersifat konjugat yaitu keduanya menuju arah yang sama dan pada saat yang bersamaan. Gerakan kojugat horizontal melibatkan pergerakan simultan pada kedua mata dengan arah berlawanan dari garis tengah; satu mata bergerak ke medial, sedangkan mata lainnya bergerak ke arah lateral. Dengan demikian gerakan konjugat bergantung pada ketepatan koordinasi persarafan kedua mata dan pada nuklei otot yang menpersarafi gerakan mata pada kedua sisi. Hubungan saraf sentral yang kompleks juga mempengaruhi terjadinya gerakan tersebut. 1,2,3,6 Deviasi konjugat adalah tanda klinis dari lesi distruktif masif di batang otak atau hemisfer serebri, yang dapat mengganggu jaras-jaras gerakan otot mata. Deviasi konjugat dalam kebanyakan kasus itu dapat dilihat oleh ketidakmampuan untuk bergerak kedua mata dalam satu arah. Tidak mampunya melakukan tatapan konjugat dapat diklasifikasikan ke dalam tidak mampunya melakukan menatap horizontal dan tatapan vertikal. kerusakan otak (misalnya stroke di arteri otak tengah) yang mana menyebabkan mata bergerak ke satu sisi tubuh yang tempat lesi terbentuk. Tanda-tanda ini adalah lebih sering menggerakkan kepala bukan mata.



BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. NEUROANATOMI Tiga



saraf



kranial



yang



mempersarafi



otot-otot



mata:



nervus



okulomotorius (N III), nervus trokhlearis (N IV), dan nervus abdusens (N VI). Nuklei nervus okulomotorius dan nervus trokhlearis terletak di tegmentum mesensefali, sedangkan nukleus nervus abdusens terletak di bagian tegmentum pontis di bagian bawah dasar ventrikel keempat. Selain itu nervus III juga mensyarafi levator palpebra dan muskulus sfingter pupil1,3,5 Harus diingat bahwa pergerakan mata biasanya konjugat, yaitu keduanya biasanya menuju arah yang sama (umumnya horizontal atau vertikal) pada kedua mata pada saat yang bersamaan. Gerakan kojugat horizontal, khususnya, melibatkan pergerakan simultan pada kedua mata dengan arah berlawanan dari garis tengah; satu mata bergerak ke medial, sedangkan mata lainnya bergerak ke arah lateral. Dengan demikian gerakan konjugat bergantung pada ketepatan koordinasi persarafan kedua mata, dan pada nuklei otot yang mempersarafi gerakan mata pada kedua sisi. Hubungan saraf sentral yang kompleks juga mempengaruhi terjadinya gerakan tersebut. Saraf yang mempersarafi otot-otot mata juga berperan pada beberapa refleks yaitu akomodasi, konvergensi, dan refleks cahaya pupil.1,3,5 Nervus okulomotorius (N III) Area nuklear nervus okulomotorius terletak di substansia grisea periakuaduktus mesensefali, ventral dari akuaduktus, setinggi kolikulus superior. Area ini memiliki dua komponen utama:2,6,8 1.



Nukleus parasimpatis yang terletak di medial, disebut nukleus EdingerWestphal, yang mempersarafi otot-otot intraokular (M. sfingter pupil dan M. siliaris);



2.



Kompleks yang lebih besar, disebut Kompleks nukleus okulomotorius, yang terletak lebih lateral yang mempersarafi empat dari enam otot-otot ekstraokular antara lain M. rektus superior, M. rektus inferior, M. rektus medialis, M. obliqus inferior. Selain itu juga terdapat area nuklear kecil untuk



M. levator palpebra. M. Levator palpebrae dipersarafi secara bilateral; M. rektus medialis, M. rektus inferior dan M. obliqus inferior dipersarafi secara ipsilateral; dan M. rektus superior dipersarafi secara kontralateral dengan dekusasio serabut-serabut yang terjadi pada ujung kaudal dari kompleks ini. Serabut radikular motorik yang keluar dari area nuklear ini berjalan ke arah ventral bersama dengan serabut parasimpatis. Beberapa di antara serabutserabut tersebut menyilang garis tengah dan sebagian lagi tidak menyilang (semua serabut untuk M. rektus superior menyilang garis tengah). Kombinasi serabut motorik dan parasimpatis melewati nukleus ruber dan akhirnya keluar dari batang otak di fosa interpedunkularis.2,6,8 Fasikulus nervus okulomotorius pertama-tama berjalan ke arah posterior diantara a. serebelaris superior dan posterior, kemudian menembus duramater, berjalan melewati sinus kavernosus, dan memasuki rongga orbita melalui fisura orbitalis superior. Bagian parasimpatis saraf membentuk cabang di sini dan berjalan ke gangglion siliare, tempat berakhirnya serabut praganglionik dan sel-sel



ganglion



membentuk



serabut



postganglionik



pendek



untuk



mempersarafi otot-otot intraokular.2,4,6



Gambar 1. Nervus Okulomotorius Serabut motorik somatik nervus okulomotorius terbagi menjadi dua cabang/divisi, cabang/divisi superior mempersarafi M. levator palpebra dan M.



rektus superior, dan cabang/divisi inferior mempersarafi M.rekti medialis dan inferior serta M. obliqus inferior.2,6,8 Neuroanatomi Nervus IV ( Troklearis) Nucleus syaraf troklearis terletak di dalam substansia grisea, dorsal dari otak tengah, berdampingan dengan nucleus syaraf okulomotor. Fasikulus nervus troklearis sangat pendek, mengandung 2000 serat syaraf.6 Nervus troklearis merupakan satu-satunya syaraf cranial yang keluar dari batang otak, sehingga rentan terganggu oleh trauma kepala. Kemudian melewati sinus kavernosus dan fissura orbitalis superior mempersyarafi m. oblique superior.6 Neuroanatomi Nervus VI ( Abdusens ) Nervus abdusens berasal dari caudal pons, dibawah ventrikel IV. Nukleusnya mengandung 4000-6000 axon. Fasikulus keluar dari batang otak melewati fossa posterior dan berjalan di bawah ligamen petroklinoid (ligament gruber), selanjutnya memasuki sinus kavernosus dan fisura orbitalis superior mempersyarafi m. rektus lateralis.6 ASPEK MOTOTRIK OTOT-OTOT EKTRAOKULAR Posisi mata ditentukan oleh keseimbangan yang dicapai oleh tarikan keenam otot ekstraokular. Mata berada dalam posisi memandang primer sewaktu kepala dan mata terletak sejajar dengan bidang yang dilihat. Untuk menggerakan mata ke arah pandangan yang lain, otot agonis menarik mata ke arah tersebut dan otot antagonis melemas. Bidang kerja suatu otot adalah arah pandangan bagi otot itu untuk mengeluarkan daya kontraksinya yang terkuat sebagai suatu agonis, misalnya M. rektus lateralis mengalami kontraksi terkuat pada waktu melakukan abduksi mata.7



Gambar 2. Otot-Otot Ektraokular Tabel 1. Fungsi otot mata Otot Rektus lateralis Rektus medialis Rektus superior Rektus inferior Obliqus superior Obliqus inferior



Kerja primer Abduksi Aduksi Elevasi Depresi Intorsi Ekstorsi



Kerja sekunder Tidak ada Tidak ada Aduksi, intorsi Aduksi, ekstorsi Depresi, abduksi Elevasi, abduksi



Otot rektus medialis dan lateralis masing-masing menyebabkan aduksi dan abduksi mata, dengan efek ringan pada elevasi atau torsi. Otot rektus vertikalis dan obliqus memiliki fungsi rotasi vertikal dan torsional. Secara umum, otot-otot rektus vertikalis merupakan elevator dan depresor utama untuk mata, dan otot obliqus terutama berperan dalam gerakan torsional. Efek vertikal otot rektus superior dan inferior lebih besar apabila mata dalam keadaan abduksi. Efek vertikal otot obliqus lebih besar apabila mata dalam keadaan aduksi.9



GERAKAN MATA KONJUGAT (SISTIM SACCADIC)



Gambar 3. Gerakan Mata Normal Ke Kiri Pada Pengguna Tangan Kanan



Pada orang normal sinyal dari mata yang berasal dari cortex dominan (kiri pada kebanyakan orang) dan mengirimkan melalui corpus callosum ke cortex motor kanan (1). Sinyal ke bawah melintasi kembali ke sisi kiri ke abducens (N.VI), (2) dan ke rectus lateral kiri. Impuls juga sampai ke nukleis ke tiga pada sisi kanan (3) melalui melalui serat dalam fasciculus longitudal medial kanan, menarik mata kanan ke kiri. Rangsangan juga mencapai formasi pons reticular paramedian kiri, menyebabkan masukan penghambatan ke abducens kiri dan kanan untuk mengaktifkan gerakan saccadic. sistim saccadic dimulai dari “Frontal Eye Field” (FEF) yang terletak di daerah premotor lobus frontalis (Brodmann Area B). Dari daerah ini jaras frontomesenfalik (polisinaptik) berjalan menurun melalui korona radiata ipsilateral untuk mencapai crus anterior kapsula interna dan kemudian bercabang



dua. Cabang utama berjalan



turun caudo-media



sepanjang permukaan



ventrolateral thalamus, kemudian melalui zona incerta dan “fields of Feral” mencapai formatio retikularis bagian rostral mesensefalan ipsilateral. Setelah itu jaras tersebut menyilang garis tengah di daerah perbatasan mesensefalon-pons, kemudian berjalan terus untuk mencapai “gaze center horizontal” kontralater, yaitu bagian dari “paramedian pontine reticular formation (PPRF) di daerah setinggi inti N.VI. Cabang kedua (Dejerine’s aberent pyramidal system), berjalan turun melalui pedunkulus serebri menuju basis pontis untuk kemudian membelok kearah dorsal dan mencapai tegmen pontis (Glaser, 1978). Pada setiap gerakan mata saccadic timbul “pulse” untuk menggerakkan bola mata ke posisi baru, kemudian diikuti oleh “step” untuk mempertahankan kedudukan bola mata pada posisi baru tersebut. “Pulse” untuk gerakan saccadic ventrical berasal dari riMLF (“rostral interstitial nucleus of the medial longitudinal fasculus”) yang perlu diaktifasi dulu oleh PPRF. PPRF dan riMLF aktifasinya di kontrol oleh korteks lobus frontalis, parietalis, oksipitalis, kolikulus superior dan serebrum, tetapi mekanisme pengontrolannya masih belum jelas. Jaras supranuklear untuk gerakan mata saccadic verticaal masih belum jelas. Nervus okulomotorius mengurus gerakan bola mata secara konjugat. Gerakan bola mata konjugat berarti kedua bola mata bergerak ke suatu jurusan sedangkan pada gerakan diskonjugatif kedua bola mata bergerak ke arah yang saling berlawanan, seperti pada waktu konvergensi dan divergensi. Pada gerakan konjugat, kedua nervus okulomotorius bekerja sama dengan saraf otak –saraf otak okuler lainnya, yaitu nervus trokhlearis dan nervus abdusens. (1,2) Otot-otot agonis dan antagonis kedua mata selalu dipersarafi secara simultan (hukum Hering), dan setiap kontraksi otot agonis disertai oleh relaksasi otot antagonisnya (hukum Sherrington).



Gambar 4. Pergerakan mata konjugat



Otot-otot sinergistik dan antagonistik (Hukum Sherrington) Otot-otot sinergistik adalah otot-otot yang memiliki bidang kerja yang sama. Dengan demikian untuk tatapan vertikal, otot rektus superior dan obliqus inferior bersinergi menggerakan mata ke atas. Otot-otot yang sinergistik untuk suatu fungsi mungkin antagonistik untuk fungsi lain. Misalnya, otot rektus



superior dan obliqus inferior adalah antagonis untuk torsi, karena rektus superior menyebabkan intorsi dan obliqus inferior menyebabkan ekstorsi. Otototot ekstraokular, seperti otot rangka, memperlihatkan persarafan timbal balik otot-otot antagonistik (Hukum Sherrington). Dengan demikian, pada dekstroversi, otot rektus medialis kanan dan lateralis kiri mengalami inhibisi sementara otot lateralis kanan dan rektus medialis kiri terstimulasi.9 Otot pasangan searah (Hukum Hering) Agar gerakan kedua mata berada dalam arah yang sama, otot-otot agonis harus menerima persarafan yang setara (Hukum Hering). Pasangan otot agonis dengan kerja primer yang sama disebut pasangan searah. Otot rektus lateralis kanan dan rektus medialis kiri adalah pasangan searah untuk menatap ke kanan. Otot rektus inferior kanan dan obliqus superior kiri adalah pasangan searah untuk memandang ke bawah dan ke kanan.9 Tabel 2. Otot-otot pasangan searah dalam posisi menatap/melirik utama Mata ke atas dan kanan Mata ke atas dan kiri Mata ke kanan Mata ke kiri Mata ke bawah dan kanan Mata ke bawah dan kiri



RSR dan LIO LSR dan RIO RLR dan LMR LLR dan RMR RIR dan LSO LIR dan RSO



DEVIASI KONJUGAT Gangguan bola mata akibat lesi di korteks serebri Lesi harus dibedakan yaitu lesi iritatif dan lesi destruksi paralitik. Lesi di area 8 menimbulkan deviasi kedua bola mata dan kepala ke sisi kontralateral. Gejala ini timbul biasanya pada epilepsi fokal. Pada keadaan tersebut kedua bola mata dan kepala berputar ke sisi badan yang berkejang tonik, setelah itu dapat mucul kejak tonik klonik yang disusul hilangnya kesadaran. Lesi destruktif atau paralitik biasanya terjadi akibat infark serebri, yang menimbulkan deviasi ke sisi ipsilateral. Temuan klinis klasik dalam stroke arteri serebri adalah deviasi konjugat dari mata ke sisi lesi. Deviasi konjugat adalah tanda klinis kerusakan otak (misalnya stroke di arteri otak tengah) yang mana menyebabkan mata bergerak



ke satu sisi tubuh yang tempat lesi terbentuk. Tanda-tanda ini adalah lebih sering menggerakkan kepala bukan mata. Dalam kasus stroke sisi kanan pada pasien dengan otak kiri yang dominan, sinyal dari otak kanan ke mata kiri terganggu, sedangkan sinyal dari otak kiri ke mata kanan terus bekerja. Hasilnya adalah ketidakseimbangan yang menyebabkan mata kanan (yang tetap fungsional) untuk bergerak ke kanan saat istirahat karena adanya tarikan ke kiri. Mata kiri mengikuti karena hubungan saraf intrapontine ke otot rektus medial kiri yang utuh. Hasilnya adalah deviasi konjugat mata ke kanan.



Gambar 5. Deviasi Konjugat Mata Yang Dihasilkan dari Stroke Arteri Serebri Tengah Tepi Kanan Pada Orang Yang Dominan Tangan Kanan.



Cortex motorik kanan terganggu, (1) dan sinyal dari hemisphere dominan (kiri) tidak bisa pindah ke mata kiri. Sama, mata kanan tidak bisa mengikuti karena tidak berfungsinya medial longitudinal fasciculus dan menyebabkan diaschisis nukleus nervus cranial III kanan. Tetapi, mata kanan yang langsung berhubungan dengan cortex kiri di kasus ini tidak terpengaruh, menyebabkan deviasi ke kanan tanpa sadar (2) sebagai hasil ketidak seimbangan dari lesi di hemisphere kanan. Mata kiri mengikuti, menggunakan hubungan di paramedian pontine reticular dan medial longitudian bundle (3). Gangguan bola mata akibat lesi di batang otak Lesi dibedakan menjadi lesi suprauklear, nuklear, internuklear dan radikular. Lesi supranuklear berarti lesi yang memutuskan jaras yang menghantarkan impuls kepada inti nervus okulomotorius, nervus troklearis dan nervus abdusens. Lesi nuklear menduduki inti atau salah satu inti saraf okular. Lesi internuklear memutuskan hubungan antara kedua belah inti saraf okular. Lesi radikular adalah lesi yang memutuskan saraf okular sebelum muncul pada permukaan batang otak. 



Lesi supranuklear di mesensefalon Paralisis gerakan konjugat vertikal (ke atas maupun ke bawah). Jika lesi menduduki bgian posterior kolikulus superior maka paralisis ke bawah, tidak dapat melakukan gerakan konvergensi. Paralisis gerakan konjugat vertikal ke atas dikenal dengan sindrom Parinaud yang biasanya berhubungan dengan tumor glandula pinealis.







Lesi supranuklear di pons Gangguan gerakan horisontal, yang rusak biasanya serabut-serabut yang menghubungkan inti vestibular dan inti nervus abdusens. Sebelum gangguan melirik muncul dapat ditemukan nistagmus saat melirik ke sisi lesi. Sikap bola mata yang terkena sedikit menyimpang ke sisi yang sehat.







Lesi supranuklear di medula oblongata



Gangguan yang timbul yaitu nistagmus (horisontal, vertikal, rotatorik dan hilangnya gerakan konvergensi). Hal ini terjadi karena terputusnya hubungan inti saraf okular dengan susunan vestibular dan spinoserebral. 



Lesi internuklear Yang mengalami kerusakan adalah fasikulus longitudinalis lateralis dengan gejala oftalmoplegia internuklearis anterior dan posterior Jika lesi unilateral maka gejala oftalmoplegia internuklearis anterior dapat berupa: paralisis dari salah satu atau dua sisi otot rektus internus pada waktu melakukan konjugat horisontal, bola mata masih dapat melakukan gerakan konvergen, nistagmus pada mata yang berdeviasi ke samping dan bola mata pada sisi lesi tampak lebih tinggi.







Lesi nuklear Paralisis gerakan bola mata ke sisi lesi karena lesi nuklear di inti nervus abdusens, kalau yang terkena kedua belah inti nervus maka mata tidak dapat bergerak ke samping (sindrom Mobius) biasa disertai paralisis nervus fasialis ipsilateral. Lesi di inti troklearis yang ipsilateral menimbulkan kelumpuhan otot oblikus superior kontralateral. Lesi di inti nervus okulomotorius merupakan bagian dari sindrom oftalmoplegia internuklearis dan paralisis gerakan melirik pontin.



Gambar 6. Devias konjugat mata, Arah deviasi berguna dalam menentukan lokasi lesi pada pasien hemiparesis dengan penurunan kesadaran. (a) Epilepsi parsial yang berasal pada satu lobus frontal - mata berdeviasi ke arah anggota gerak yang sakit dan menjauhi hemisfer yang mengandung fokus epilepsi. (b) Lesi destruktif satu lobus frontal - mata berdevias menjauhi sisi tubuh yang hemiparesis karena tidak adanya lawanan aksi pusat yang lebih tinggi untuk kontrol pergerakan mata (lapang pandang frontal pada hemisfer yang tidak terkena. (c) Lesi destrukti batang otak unilateral - mata berdeviasi ke arah sisi yang hemiparesis. Lesi terletak di atas dekusasio piramidalis sehingga mengenai anggota gerak kontralateral. Akan tetapi, lesi ini terletak di bawah dekusasio serabut-serabut dari lapang pandang mata frontal pons yang mengatur gerakan mata horizontal. Aksi yang tidak dilawan dari pusat pandangan di pons pada sisi batang otak yang tidak terkena akan menyebabkan mata berdeviasi ke arah ipsilateral.



Deviasi konjugat dapat diklasifikasikan ke dalam tidak mampunya melakukan menatap horizontal dan tatapan vertikal. Tidak mampunya melakukan tatapan horizontal mempengaruhi tatapan kedua mata baik menuju atau menjauh dari garis tengah tubuh. tidak mampunya melakukan tatapan horisontal umumnya disebabkan oleh lesi di batang otak dan menghubungkan saraf, biasanya di pons. Horizontal Gaze Palsy With Progressive Scoliosis (HGPPS) mencegah gerakan horizontal dari kedua mata, menyebabkan orangorang dengan kondisi ini harus menggerakkan kepala mereka untuk melihat benda bergerak. Tidak mampunya melakukan tatapan vertikal mempengaruhi pergerakan satu atau kedua mata baik dalam arah ke atas, dan arah bawah, atau lebih jarang hanya arah ke bawah. Sangat jarang hanya gerakan satu mata dalam satu arah dipengaruhi. Tidak mampunya melakukan tatapan vertikal sering disebabkan oleh lesi otak tengah karena stroke atau tumor. Dalam hal hanya tatapan ke bawah dipengaruhi, penyebabnya adalah kelainan supranuclear biasanya progresif.



BAB III KESIMPULAN Deviasi konjugat adalah tanda klinis dari lesi distruktif maupun iritatif di batang otak atau hemisfer serebri, yang dapat mengganggu jaras-jaras gerakan otot mata, sehingga menyebabkan ketidak mampuan untuk menggerakan kedua mata dalam satu arah, baik horizontal ataupun vertikal. Seorang pasien dapat didiagnosis dengan tatapan deviasi konjugat dalam kebanyakan kasus itu dapat dilihat oleh ketidak mampuan untuk bergerak kedua mata dalam satu arah. Arah deviasi berguna dalam menentukan lokasi lesi yang terjadi pada pasien, sehingga penyakit atau kondisi yang menyebabkan kondisi deviasi konjugat dapat ditangani dengan segera.



DAFTAR PUSTAKA 1. Riordan Paul. Anatomi & Embriologi Mata . Vaughan & Asbury



Oftalmologi Umum. Edisi 17. 2013. 2. Ginsberg, Lionel. 2007. Lecture Notes: Neurology. Jakarta: Erlangga 3. Snell Richard, Tayor Crystal. The Head and Neck. Clinical Anatomy By



Regions. Edisi 8. 4. Snell Richard.2006. Neuroanatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran.



Edisi 5. Jakarta: EGC. 5. Mardjono M, Sidharta P. Saraf otak dan patologinya. Dalam Neurologi



klinis dasar. Jakarta: Dian Rakyat. 2008. 6. Misbach J. Neuro-opthamologi pemeriksaan klinis dan interpretasi.



Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 1999. 7. Wijana Nana. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta. 1993