Diagnosa Keperawatan Gangguan Cairan Dan Elektrolit [PDF]

Citation preview

Diagnosa Keperawatan Gangguan cairan dan elektrolit 1.      Resiko tinggi kekurangan cairan b/d kegagalan mekanisme pengaturan. 2.      Kerusakan integritas jaringan b/d edema 3.      Intoleransi aktifitas b/d kelemahan 4.      Perubahan pertukaran gas b/d 5.      Penurunan curah Jantung b/d ketidak seimbangan elektrolit



Dx 1: Resiko kekurangan volume cairan b/d kegagalan mekanisme pengaturan Intervensi -      Pantau TTV dan CVP



-      Takikardia



Rasional tergantung



pada



derajat



kekurangan cairan pengukuran CVP untuk penentuan derajat kekurangan carian dan respons terhadap terapi penggantian. -      Kebutuhan penggantian cairan di dasarkan -      Pantau masukan dan haluaran urine



pada perbaikan kekurangan dan kehilangan terus menerus. -      Perubahan dalam berat badan tidak secara



-      Timbang



berat



badan



setiap



hari



dan



akurat mempengaruhi volume intravaskuler.



bandingkan dengan keseimbangan cairan 24-      Penurunan fungsi serebral dengan sering jam. -      Kaji



mengakibatkan perubahan mental tingkat



kesadaran



/



respons-      Vasokontriksi



neuromuscular



dan



penurunan



intraseluler



menyebabkan penurunan elastisitas.



-      Berikan perawatan kulit dan mulut



-      Perubahan proses pikir memerlukan tindakan perlindungan untuk mencegah cidera. -      Jaringan rentan terhadap kerusakan karena



-      Berikan



kewaspadaan



keamanan



sesuai



indikasi.



vasokontriksi



dan



peningkatan



kerapuhan



seluler. -      Hemokonsentrasi dan peningkatan agregasi



-      Ubah posisi seirng masase kulit dan lindungi



trombosit dapat mengakibatkan pembentukan



tonjolan tulang



emboli sistemik. -      Perbaikan kekurangan darah terlalu cepat



-      Selidiki keuhan nyeri dada tiba-tiba



dapat menurunkan sistem kardiopulmonal. -      Rujuk pada daftar factor predisposisi pemberal -      Tergantung



-      Pantau peningkatan TD tiba-tiba / nyata.



cairan,



Kolaborasi



pada



ketidak



kesempatan seimbangan



kehilangan elektrolit



/



metabolic mungkin memerlukan perbaikan



-      Kaji identifikasi (pengobatan penyebab dasar)        Memberikan perbaikan sirkulasi -      Pantau indikasi



pemeriksaan :



elektrolit,



laboratorium glukosa,



sesuai        Kekurangan darah aktif



pH/PCO2M        Memperbaiki asidosis berat



pemeriksaan koagulasi berikan larutan IV sesuai indikasi:        Larutan        Darah



isotonic



lengkap



       Natrium



bikarbonat



Dx 2 : Kerusakan integritas jaringan b/d edema Intervensi



Rasional



Mandiri      Identifikasi



pasien



berisiko



terhadap     Temukan



hipernatremia dan kemungkinan penyebab



dan



intervesi



dini



mencegah



komplikasi serius



misalnya : kekurangan air, kelebihan natrium      Kaji adanya lokasi pembentuk edema      Edema mungkin umumatau lokal pada area      Berikan perawatan kulit dan perubahan posisi



depend.



     Mempertahanakn integritas kulit, menurunkan



sering



tekanan dan friksi pada jaringan edema.      Anjurkan menghindari makanan tinggi natrium     Menurunkan risiko komplikasi akibat natrium      Kaji



tingkat



kesadaran



dan



kekuatan     Kekurangan



air



rehidrasi



cepat



dapat



muscular



menyebabkan edema serebral



Kolaborasi Tingkat Carian poliv      Nacl 0,9%



     Reduksi cepat natrium serum dengan disertai penurunan



osmolalitas



serum



dapat



menyebabkan edema Dx. 3 Penurunan curah Jantung b/d ketidak seimbangan elektrolit Intervensi



Rasional



Mandiri    Pantau TTV dan CVP



   Takikardia dan hipertensi – manifestasi umum    Buyi nafas adventisius dan bunyi jantung



   Auskultasi paru dan bunyi jantung



ekstra (s3)    Tanda dekompensasi jantung / GJK



   Perhatian adanya distensi vena leher atua    Bolus carian tiba-tiba lavid menimbulkan



perifer    Pantau Kec infuse dan cairan parental secara ketat



kelebihan beban volume cairan atau resiko terhadap dekompensasi jantung.    Keterbatasan cadangan jantung mengakibatkan kelelahan / intoleransi aktivitas.



   Tingkatkan tirah baring jadwalkan perawatan untuk memberikan periode istirahat sering Referensi: .      



Brunner dan Sudart, 2001. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC



   



 Noengeos,



Marilyme, 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC



    



Potter, Patricia A. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC



RESIKO KEKURANGAN VOLUME CAIRAN



Diagnosa Keperawatan Resiko kekurangan volume cairan



Tujuan dan Kriteria Hasil NOC



         Fluid balance          Hydration



Definisi : Berisiko mengalami dehidrasi



         Nutritional Status: Food and Fluid Intake



vaskular, selular, atau intraselular.



         Kehilangan volume cairan aktif          Kurang pengetahuan



NIC Fluid management          Timbang popok/pembalut jika diperlukan          Pertahankan catatan intake dan output yang akurat



Kriteria Hasil :          Mempertahankan urine output



Faktor Risiko :



Intervensi Keperawatan



         Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa,



sesuai dengan usia dan BB, BJ



nadi adekuat, tekanan darah



urine normal, HT normal



ortostatik ), jika diperlukan



         Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal



         Penyimpangan yang          Tidak ada tanda-tanda



         Monitor vital sign          Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori



mempengaruhi absorbs



dehidrasi, Elastisitas turgor kulit



cairan



baik, membran mukosa lembab,          Kolaborasikan pemberian



         Penyimpangan yang mempengaruhi akses cairan          Penyimpangan yang



tidak ada rasa haus yang berlebihan



harian



cairan IV          Monitor status nutrisi          Berikan cairan IV pada suhu ruangan



mempengaruhi asupan



         Dorong masukan oral



cairan



         Berikan penggantian



         Kehilangan bertebihan melalui rute normal (mis, diare)          Usia lanjut          Berat badan ekstrem          Faktor yang



nesogatrik sesuai output          Dorong keluarga untuk membantu pasien makan          Tawarkan snack (jus buah, buah segar)          Kolaborasi dengan dokter



mempengaruhi



         Atur kemungkinan tranfusi



kebutuhan cairan (mis,



         Persiapan untuk tranfusi



status hipermetabolik)          Kegagalan fungsi regulator          Kehilangan cairan



Hypovolemia Management          Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan



melalul rute abnormal



         Pelihara IV line



(mis, slang menetap)



         Monitor tingkat Hb dan



         Agens farmasutikal (mis., diuretik)



hematokrit          Monitor tanda vital          Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan          Monitor berat badan          Dorong pasien untuk menambah intake oral          Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan gejala



kelebihan volume cairan          Monitor adanya tanda gagal ginjal



Diagnosa Keperawatan/



Rencana keperawatan



Masalah Kolaborasi



Tujuan dan Kriteria Hasil



Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan:



NOC:



(ekskresi dan sekresi tubuh, medikasi),



NIC :



 Tissue integrity : skin and mucous



-    Gangguan sirkulasi, iritasi kimia



Intervensi



Pressure ulcer prevention



membranes



Wound care



 Wound healing : primary and



-     Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang



defisit cairan, kerusakan mobilitas fisik,



secondary intention



longgar



keterbatasan pengetahuan, faktor



Setelah dilakukan tindakan



mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya



keperawatan selama …. kerusakan -     Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam



nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang



integritas jaringan pasien teratasi



ekstrim)



dengan kriteria hasil:



-     Jaga kulit agar tetap bersih dan kering sekali -     Monitor kulit akan adanya kemerahan



 Perfusi jaringan normal -     Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada -    Kerusakan jaringan (membran mukosa,  Tidak ada tanda-tanda infeksi tertekan  Ketebalan dan tekstur jaringan normal -     Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien integumen, subkutan)  Menunjukkan pemahaman dalam-     Monitor status nutrisi pasien DO :



proses



perbaikan



kulit



daerah yang



dan-     Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat



mencegah terjadinya cidera berulang -     Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan







Menunjukkan 



terjadinya



penyembuhan luka



proses



tekanan -     Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus -     Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka -     Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin -     Cegah kontaminasi feses dan urin -     Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril -     Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka -     Hindari kerutan pada tempat tidur



Diagnosa Keperawatan



Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi Keperawatan



Intoleransi aktivitas Definisi : Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktifitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan.



NOC Energy conservation



NIC Activity Therapy        Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi yang tepat



             



Activity tolerance



      



Self Care : ADLs



Kriteria Hasil :        Bantu klien untuk Berpartisipasi dalam mengidentifikasi aktivitas yang aktivitas fisik tanpa disertai mampu dilakukan Batasan Karakteristik : peningkatan tekanan darah,        Bantu untuk memilih aktivitas        Respon tekanan darah abnormal nadi dan RR konsisten yang sesuai dengan terhadap aktivitas        Mampu melakukan kemampuan fisik, psikologi dan        Respon frekwensi jantung aktivitas sehari-hari (ADLs) social abnormal terhadap aktivitas secara mandiri        Bantu untuk mengidentifikasi        Perubahan EKG yang        Tanda-tanda vital normal dan mendapatkan sumber yang mencerminkan aritmia diperlukan untuk aktivitas yang        Energy psikomotor        Perubahan EKG yang diinginkan        Level kelemahan mencerminkan iskemia        Bantu untuk mendapatkan alat        Mampu berpindah: dengan        Ketidaknyamanan setelah bantuan aktivitas seperti kursi atau tanpa bantuan alat beraktivitas roda, krek        Status kardiopulmunari        Dipsnea setelah beraktivitas        Bantu untuk mengidentifikasi adekuat aktivitas yang disukai        Menyatakan merasa letih        Sirkulasi status baik        Bantu klien untuk membuat        Menyatakan merasa lemah        Status respirasi : jadwal latihan diwaktu luang pertukaran gas dan ventilasi        Bantu pasien/keluarga untuk Faktor Yang Berhubungan : adekuat mengidentifikasi kekurangan        Tirah Baring atau imobilisasi dalam beraktivitas        Kelemahan umum        Sediakan penguatan positif        Ketidakseimbangan antara bagi yang aktif beraktivitas suplai dan kebutuhan oksigen        Bantu pasien untuk        Imobilitas mengembangkan motivasi diri dan penguatan        Gaya hidup monoton       



Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual



      



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Gangguan Pertukaran gas  Berhubungan dengan :



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Respiratory Status : Gas exchange



Intervensi NIC :    Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi



 ketidakseimbangan perfusi ventilasi  Keseimbangan asam Basa, Elektrolit    Pasang mayo bila perlu  perubahan membran kapiler-alveolar  Respiratory Status : ventilation



   Lakukan fisioterapi dada jika perlu



DS:



   Keluarkan sekret dengan batuk atau suction



 Vital Sign Status



tindakan    Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan



 sakit kepala ketika bangun



Setelah



 Dyspnoe



keperawatan selama …. Gangguan    Berikan bronkodilator ;



 Gangguan penglihatan



pertukaran pasien teratasi dengan



-………………….



DO:



kriteria hasi:



-………………….



 Penurunan CO2



dilakukan



peningkatan    Barikan pelembab udara



  Mendemonstrasikan



 Takikardi



ventilasi



 Hiperkapnia



adekuat



dan



yang    Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.



oksigenasi



   Monitor respirasi dan status O2



  Memelihara kebersihan paru paru dan    Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan



 Keletihan  Iritabilitas



bebas dari tanda tanda distress



otot



 Hypoxia



pernafasan



intercostal



 kebingungan



tambahan,



retraksi



otot



supraclavicular



dan



  Mendemonstrasikan batuk efektif dan    Monitor suara nafas, seperti dengkur suara nafas yang bersih, tidak ada    Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,



 sianosis  warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)



dan



dyspneu



(mampu



 Hipoksemia



mengeluarkan



sputum,



mampu    Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak



 hiperkarbia



bernafas dengan mudah, tidak ada



 AGD abnormal



pursed lips)



 pH arteri abnormal



sianosis



hiperventilasi, cheyne stokes, biot adanya ventilasi dan suara tambahan    Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental



  Tanda tanda vital dalam rentang    Observasi sianosis khususnya membran mukosa



frekuensi dan kedalaman nafas abnormal



   Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan



normal



  AGD dalam batas normal



tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2,



  Status neurologis dalam batas normal



Suction, Inhalasi)    Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung



Penurunan curah Jantung



Diagnosa Keperawatan



Penurunan curah jantung



Tujuan dan Kriteria Hasil NOC



NIC



       Cardiac



Definisi : Ketidakadekuatan darah yang dipompa oleh jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh.



Pump effectiveness



       Circulation



Intervensi Keperawatan



Status



Cardiac Care        Evaluasi



adanya nyeri dada ( intensitas, lokasi, durasi)



       Vital



Sign Status



Batasan Karakteristik : Perubahan Frekuensi Irama Jantung        Aritmia



Takikardi



       Perubahan



EKG



Perubahan Preload        Penurunan



tekanan vena central (central venous pressure, CVP)



       Peneurunan



tekanan arteri paru (pulmonary artery wedge pressure, PAWP)



       Edema,



Keletihan



       Peningkatan



CVP



       Peningkatan



PAWP



       Distensi



vena jugular



       Murmur



berat badan



Perubahan Afterload Lembab



       Penurunan



nadi perifer



       Penurunan



resistansi vascular paru (pulmunary vascular resistence, PVR)



       Penurunan



resistansi vaskular sistemik (sistemik vascular resistence , SVR)



       Dipsnea



Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi) mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan



       Tidak



ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites



       Tidak



ada penurunan kesadaran



adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output



       Monitor



status kardiovaskuler



       Monitor



status pernafasan yang menandakan gagal jantung



       Monitor



abdomen sebagai indicator penurunan perfusi



       Monitor



balance cairan



       Monitor



adanya perubahan tekanan darah



       Monitor



respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia



       Atur



periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan



       Monitor



toleransi aktivitas pasien



       Monitor



adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu



       Anjurkan



untuk menurunkan



stress



       Peningkatan



       Kulit



Kriteria Hasil :



       Dapat



       Palpitasi



adanya disritmia jantung



       Catat



       Tanda



       Bradikardi,



       Catat



Vital Sign Monitoring        Monitor        Catat



TD, nadi, suhu, dan RR



adanya fluktuasi tekanan



darah        Monitor



VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri



       Auskultasi



TD pada kedua lengan dan bandingkan



       Monitor



TD, nadi, RR, sebelum,



       Peningkatan



PVR



       Peningkatan



SVR



       Oliguria



kapiler memanjang



       Perubahan



warna kulit



pada pembacaan tekanan darah



Perubahan kontraktilitas        Batuk,



Crackle



       Penurunan



indeks jantung



       Penurunan



fraksi ejeksi



paroksismal nokturnal LVSWI (left ventricular stroke



work index)        Penurunan



       Monitor



adanya pulsus alterans



       Monitor



jumlah dan irama



jantung        Monitor



bunyi jantung



       Monitor



frekuensi dan irama pernapasan



       Monitor



suara paru



       Monitor



suhu, warna, dan kelembaban kulit



       Monitor



stroke volume index (SVI)



S3, Bunyi S4



Perilaku/Emosi        Ansietas,



adanya pulsus paradoksus



pola pernapasan abnormal



       Penurunan



       Bunyi



kualitas dari nadi



       Monitor



       Ortopnea        Dispnea



       Monitor        Monitor



       Pengisian



       Variasi



selama, dan setelah aktivitas



Gelisah 



Faktor Yang Berhubungan :        Perubahan



afterload



       Perubahan



kontraktilitas



       Perubahan



frekuensi jantung



       Perubahan



preload



       Perubahan



irama



sianosis perifer



       Monitor



adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)



       Identifikasi



penyebab dari perubahan vital sign



       Perubahan



volume sekuncup