Diagnosa SDKI [PDF]

Citation preview

KATEGORI : Fisiologi Subkategori



: Respirasi



a. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif ( D.0001) 1. Definisi Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksijalan jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten. 2. Penyebab a) Fisiologis o Spasme jalan napas o Hipersekresi jalan napas o Disfungsi neuromuskuler o Benda asing dalam jalan nafas o Adanya jalan napas buatan o Sekresi yang bertahan o Hiperplasia dinding jalan napas o Proses infeksi o Respon alergi o Efek agen farmakologi (mis. Anastesi) b) Situasional o Merokok aktif o Merokok pasif o Terpajan polutan 3. Gejala dan Tanda minor Subjektif Tidak tersedia



Obyektif a) Batuk tidak efektif atau tidak mampu batuk b) Sputum berlebih / obstruksi di jalan napas( pada neonatus) c) Mengi, whezing san atau ronkhi kering



4. Gejala dan Tanda Mayor Subjektif Dispneu Sulit bicara Ortopneu



5. Kondisi Klinis a) Gullian barre syndrome b) Sklerosis multiple



Obyektif a) Gelisah b) Sianosis c) Bunyi nafas menurun d) Frekuensi napas berubah e) Pola napas berubah



c) Myasthenia gravis d) Prosedur diagnostik(mis. Bronkoskopi, transesophageaechocardiography [TEEI]} e) Depresi sisten saraf pusat f) Cedera kepala g) Stroke h) Kuadriplegia i) Sindrom aspirasi mekonium j) Infeksi saluran napas k) Asma b. Gangguan Penyapihan Ventilator (D.0002) 1. Definisi Ketidakmampuan beradapsi dengan pengurangan bantuan ventilator mekanik yang dapat menghambat dan memperlama proses penyapihan 2. Penyebab a) Fisiologis o Hipersekresi jalan napas o Ketidakcukupan energi o Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan, efek sedasi) b) Psikologis o Kecemasan o Perasaan tidak berdaya o Kurang informasi tentang proses penyapihan o Penurunan motivasi c) Situasional o Ketidakadekuatan dukungan sosial o Ketidaktepatan kecepatan proses penyapihan o Riwayat kegagalan berulang dalam upaya penyapihan o Riwayat ketergantungan ventilator > 4 hari. 3. Gejala dan Tanda Mayor Subjektif Tidak tersedia



Obyektif a) Frekuensi napas meningkat b) Penggunaan otot-otot bantu napas c) Napas megap-megap ( gasping) d) Upaya napas dan bantuan ventilator tidak sinkron e) Napas dangkal f) Agitasi g) Nilai AGD abnormal



4. Gejala dan Tanda Minor Subjektif



Obyektif



Lelah Kuatir mesin rusak Fokus meningkat pada pernapasan



a) Auskultasi suara napas menurun b) Warna kulit abnormal( mis. Pucat, sianosis) c) Napas paradoks abdominal d) Diaforesis e) Ekspresi wajah takut f) Tekanan darah meningkat g) Frekuensi nadi meningkat h) Kesadara menurun i) gelisah



5. Kondisi Klinis Terkait a) Cedera kepala b) Coronary artery bypass graft(CABG) c) Gagal napas d) Cardiac arrest e) Transplantasi jantung f) Displasia bronkopulmonal c. Gangguan Pertukaran Gas (D.0003) 1. Definisi Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan atau karbondioksida pada membran alveolus-kapiler. 2. Penyebab a) Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi b) Perubahan membran alveolus-kapiler 3. Gejala dan Tanda Mayor Subjektif Dispnea



Obyektif a) PCO2 meningkat/menurun b) PO2 menurun c) Takikardia d) pH arteri meningkat/menurun e) bunyi napas tambahan



4. Gejala dan Tanda Minor Subjektif Pusing Penglihatan kabur



Obyektif a) Sianosis b) Diaforesis c) Gelisah d) Naoas cuping hidung e) Pola napas abnormal(cepat/lambat, reguler/irreguler, dalam/dangkal) f) Warna kulit abnormal (mis. Pucat, sianosis) g) Kesadaran menurun



5. Kondisi Klinis Terkait a) Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) b) Gagal jantung kongestif c) Asma d) Pneumonia e) Tuberkulosis paru f) Penyakit membran hialin g) Asfiksia h) Persistant pulmonary hypertension of newborn (PPHN) i) Prematuritas j) Infeksi saluran napas d. Pola Nafas Tidak Efektif (D. 0005) 1. Definisi Insipirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat 2. Penyebab a) 3. Gejala dan Tanda Mayor Subjektif Dispnea



Obyektif a) Pengguanaan otot bantu pernapasan b) Fase ekspirasi memanjang c) Pola napas abnormal( mis. Takipneu,hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes)



4. Gejala dan Tanda Minor Subjektif Ortopnea



5. Kondisi Klinis Terkait a) Depresi sisten saraf pusat b) Cedera kepala c) Trauma thoraks d) Gullian berre syndrome e) Sklerosis multiple f) Myastenia gravis g) Stroke



Obyektif a) Pernapasan pursed-lip b) Pernapasan cuping hidung c) Diameter thoraks anteriorposyerior meningkat d) Ventilasi semenit menurun e) Kapasitas vital menurun f) Tekanan ekspirasi menurun g) Ekskursi dada berubah



h) Kuadriplegia i) Intoksikasi alkohol



KATEGORI : Fisiologis Sub- KATEGORI



: Sirkulasi



a. Penurunan Curah Jantung ( D. 0008) 1. Definisi Ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh 2. Penyebab a) Perubahan irama jantung b) Perubahan frekuensi jantung c) Perubahan kontraktilitas d) Perubahan preload e) Perubahan afterload 3. Gejala dan Tanda Mayor Subjektif



Objektif



Perubahan irama jantung : palpitasi



Bradikardia/ takikardia Gambaran ekg aritmia atau gangguan konduksi



Perubahan preload : Lelah



Edema Distensi vena jugularis CVP ( Central Venous Pressur) menurun/meningkat



Perubahan afterload : dyspneu



Tekanan darah meningkat/menurun Nadi perifer teraba lemah Capilary time revil > 3 detik Oliguria Warna kulit pucat atau sianosis



Perubahan kontraktilitas : Paroxysmal nocturnal dyspneu ( PND)



Terdengar suara jantung S3 atau S4 Ejection fraction ( EF) menurun



4. Gejala dan Tanda Minor Subjektif



Objektif



Perubahan preload ( tidak tersedia )



Murmur jantung Berat badan bertambah Pulmonary artery wedge oressure (PAWP) menurun



Perubahan afterload



Pulmonary vascular resitance (PVR)



( tidak tersedia )



menuurun/ meningkat Systematic vascular resistance ( SVR) meningkat/menurun Hepatomegali



Perubahankontraktilitas ( tidak tersedia )



Cardiac index menurun Left ventricular stroke work index ( LVSWI) menurun Stroke volume index ( SVI) menurun



Perilaku/ emosional :  Cemas  Gelisah



Perilaku/enosional ( tidak tersedia )



5. Kondisi Klinis Terkalit a) Gagal jantung kongestif b) Sindrome koroner akut c) Stenosis mitral d) Regurgitasi aorta e) Stenosis trikuspidal f) Regurgitasi trikuspidal g) Stenosis pulmonal h) Regurgitasi pulmonal i) Aritmia j) Penyakit jantung bawaan b. Risiko Penurunan Curah Jantung ( D. 00011) 1. Definisi Berisiko mengalami pemompaan jantung yang tidak adkeuat untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh 2. Faktor risiko a) Perubahan afterload b) Perubahan frekuensi jantung c) Perubahan irama jantung d) Perubahan kontraktilitas e) Perubahan preload 3. Kondisi Klinis Terkalit a) Gagal jantung kongestif b) Sindrom koroner akut c) Gangguan katup jantung( stenosis/ regurgitasi aorta, pulomonalis, trikuspidalis, atau mitralis) d) Atrial/ ventricular septal defect e) aritmia c. Risiko Perdarahan ( D. 00012) 1. Definisi



Berisiko mengalami kehilangan darah baik internal (terjadi di dalam tubuh) maupun eksternal ( terjadi hingga keluar tubuh ) 2. Faktor risiko a) Aneurisma b) Gangguan gastrointestinal (mis. Ulkus lambung, polip, varises) c) Gangguan fungsi hati (mis. Serosis hepatitis) d) Komplikasi kehamilan (mis Ketuban pecah dini, plasenta previa) e) Komplikasi pasca partum ( mis. Atoni uterus, retensi plasenta) f) Gangguan koagulasi (mis. Trombositopenia) g) Efek agen farmakologis h) Tindakan pembedahan i) Trauma j) Kurang terpapar informasi tentang pencegahan perdarahan k) Proses keganasan 3. Kondisi Klinis Terkalit a) Aneurisma b) Koagulapati intravaskuler diseminata c) Sirosis hepatitis d) Ulkus lambung e) Varises f) Trombositopenia g) Ketuban pecah sebelum waktunya h) Plasenta previa i) Atonia uterus j) Tindakan pembedahan k) Kanker l) trauma d. Risiko Perfusi Serebri Tidak Efektif ( D. 00017) 1. Definisi Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak 2. Faktor risiko a) Keabnormalan masa protrombin dan atau masa tromboplastin parsial b) Penurunan kinerja ventrikel kiri’aterosklerosis c) Diseksi arteri d) Fibrilasi atrium e) Tumor otak f) Stenosis karotis g) Miksoma atrium h) Aneurisma serebri i) Koagulapati (mis. Anemia sel sabit) j) Koagulasi intravaskuler diseminata k) Embolisme l) Cedera kepala m) Hipertensi



n) o) p) q) r) s) t)



Hiperkolesteromia Endokarditid akut Stenosis mitral Neoplasma otak Infark miokard akut Penyalahgunaan obat Terapi tombolitik



3. Kondisi Klinis Terkalit a) Stroke b) Cedera kepala c) Aterosklerotik aortik d) Infark miokard akut e) Embolisme f) Diseksi arteri g) Endokarditis infektif h) Fibrilasi atrium i) Hipertensi



KATEGORI Sub- KATEGORI



: Fisiologis : Nutrisi dan Cairan



a. Hipovolemia 1. Definisi Penurunan volume cairan intravaskuler,intertisiel, dan/ atau intraseluler 2. Penyebab a) Kehilangan cairan aktif b) Kegagalan mekanisme regulasi c) Peningkatan permeabilitas kapiler d) Kekurangan intake cairan e) Evaporasi 3. Gejala dan Tanda Mayor



Subjektif



Objektif



Tidak tersedia



Frekuensi nadi meningkat Nadi teraba lemah Tekanan darah menurun Tekanan nadi menyempit Turgor kulit menurun Membran mukosa kering Volume urin menurun Hematokrit meningkat



4. Gejala dan Tanda Minor



Subjektif



Objektif



Merasa lemas Merasa haus



Pengisian vena menurun Status mental berubah Suhu tubuh meningkat Konsentrasi urin meningkat Berat badan turun tiba-tiba



5. Kondisi Klinis Terkait a) Penyakir Addison b) Trauma/ perdarahan c) Luka bakar d) AIDS e) Penyakit crohn f) Muntah g) Diare h) Kolitis ulseratif



i) hipoalbuminemia b. Ketidakstabilan Kadar Glukosa darah 1. Definisi Variasa kadar glukosa darah naik/turun dari rentang normal 2. Penyebab a) Hiperglikemia Disfungsi pankreas Resistensi insulin Gangguan toleransi glukosa darah Gangguan glukosa darah puasa b) Hipoglikemia Penggunaan insulin atau obat glikemik oral Hiperinsulinemia (mis. Insulinoma) Endokrinopati( mis. Kerusakan adrenal atau pituitari) Disfungsi hati Disfungsi ginjal kronis Efek agen farmakologi Tindakan pembedahan neoplasma Gangguan metabolik bawwan (mis. Gangguan penyimpanan lisosomal,galaktosemia, gangguan penyimpanan glikogen) 3. Gejala dan Tanda Mayor Subjektif



Objektif



Hipoglikemia Mengantuk pusing



Gangguan koordinasi Kadar glukosa dalam dara/urin rendah



Hiperglikemia Lelah atau lesu



Kadar glukosa dalam darah/ urin tinggi



4. Gejala dan Tanda Minor Subjektif



Objektif



Hipoglikemia Palpitasi Mengeluh lapar



Gemetar Kesadran menurun Perilaku aneh



Sulit bicara berkeringat Hiperglikemia Mulut kering Haus meningkat



Jumlah urin meningkat



5. Kondisi Klinis Terkait a) Diabetes mellitus b) Ketoasidosis diabetik c) Hipoglikemia d) Hiperglikemia e) Diabetes gestasional f) Pemggunaan kortikosteroid g) Nutrisi parenteral total ( TPN ) c. Risiko Hipovolemia 1. Definisi Beresiko mengalami penurunan volume cairan intravaskuler, interstisiel,dan/atau intraseluler 2. Faktor resiko a) Kehilangan cairan secara aktif b) Gangguan absorbsi cairan c) Usia lanjut d) Kelebihan berat badan e) Status hipermetabolik f) Kegagalan mekanisme regulasi g) Evaporasi h) Kekurangan inmtake cairan i) Efek agen farmakologi 3. Kondisi Klinis Terkait a) Penyakit Addison b) Trauma/ peradrahan c) Luka bakar d) AIDS e) Penyakit Crohn f) Muntah g) Diare h) Kolitis ulseratif d. Risiko Syok 1. Definisi Berisiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa 2. Faktor risiko a) Hipoksemia



b) Hipoksia c) Kekurangan volume cairan d) Sepsis e) Sindrom respons inflamasi sistemik 3. Kondisi Klinis Terkait a) Perdarahan b) Trauma multiple c) Pneumothoraks d) Infark miokard e) Kardiomiopati f) Cedera medula spinalis g) Anafilaksis h) Sepsis i) Koagulasi intravaskuler diseminata j) Sindrom respons inflamasi sistemik



KATEGORI



: Fisiologis



Sub-KATEGORI



: Nyeri dan Kenyamanan



a. Nyeri Akut ( D.0077) 1. Definisi Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan. 2. Penyebab Agen pencendera fisiologis ( mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma) Agen pencenderaan kimiawi ( mis. Terbakar, bahan kimia iritan) Agen pencedera fisik ( mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan) 3. Tanda dan Gejala Minor Subjektif (tidak tersedia )



Objektif Tekanan darah meningkat Pola napas berubah Nafsu makan berubah Proses berpikir terganggu Menarik diri Berfokus pada diri sendiri Diaphoresis



4. Tanda dan Gejala Mayor Subjektif Mengeluh nyeri



5. Kondisi Klinis Terkait Kondisi pembedahan Cedera traumatis Infeksi Sindrom koroner akut glaucoma



Objektif Tampak meringis Bersikap protektif( mis. Waspada, posisi menghindari nyeri ) Gelisah Frekuensi nadi meningkat Sulit tidur



KATEGORI



: FISIOLOGIS



Sub-KATEGORI



: Perilaku



A. Defisit Perawatan Diri 1. Definisi Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri. 2. Penyebab Gangguan musculoskeletal Gangguan neuromuskuler Kelemahan Gangguan psikologis dan atau psikotik Penurunan motifasi minat 3. Tanda dan Gejala Mayor Subjektif Menolak melakukan perawatan diri



Objektif Tidak mampu mandi/ mengenakan pakaian/makan/ ke toilet/ berhias secara mandiri Minat melakukan perawatan diri kurang



4. Tanda dan Gejala Mayor Subjektif ( tidak tersedia )



Objektif ( tidak tersedia )



5. Kondisi klinis yang terkait Stroke Cedera medulla spinalis Depresi Arthritis rheumatoid Retardasi mental Delirium Demensia Gangguan amnestik Skizofrenia dan gangguan psikotik lain Fungsi penilaian terganggu 6. Keterangan Diagnose Ini dispesifikan menjadi salah satu atau lebih dari : a. Mandi b. Berpakaina c. Makan d. Toileting



e. Berhias KATEGORI



: Lingkungan



Sub – KATEGORI



: Keamanan dan Proteksi



a. Hipertermia ( D.0130) 1. Definisi Suhu tubuh meningat di atas rentang normal tubuh 2. Penyebab Dehidrasi Terpapar lingkungan panas Proses penyakit ( mis. Infeksi, kanker) Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan Peningkatan laju metabolisme Respon trauma Aktivitas berlebihan Penggunaan inkubator 3. Gejala dan tanda mayor Subjektif ( tidak tersedia )



Objektif Suhu tubuh diatas nilai normal



4. Gejala dan tanda minor Subjektif ( tidak tersedia )



Objektif Kulit merah Kejang Takikardi Takipnea Kulit terasa hangat



5. Kondisi klinis yang terkait Proses infeksi Hipertiroid Stroke Dehidrasi Trauma Prematuritas b. Risiko Jatuh ( D. 0143) 1. Definisi Beresiko mengalami kerusakan fsik dan gangguan kesehatan akibat terjatuh 2. Faktor risiko a) Usia ≥ 65 tahun (pada dewasa) atau ≤ 2 tahun (pada anak)



b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) n) o)



Riwayat jatuh Anggota gerak bawah prostesis (buatan) Pengunaan alat bantu berjalan Penurunan tingkat kesadaran Perubahan fungsi kognitif Lingkungan tidak aman ( mis, licin, lingkungan asing) Kondisi pasca operasi Hipotensi ortostatik Perubahan kadar glokusa darah Anemia Kekuatan otot menurun Gangguan pendengaran Gangguan keseimbangan Gangguan penglihatan (mis, glaukoma, katarak, ablosio retina, neuritis optikut) p) Neuropati q) Efek agen farmakologis (mis, sedasi, alcohol, anastesi umum) 3. Kondisi klinis yang terkait a) Osteoporosis b) Kejang c) Penyakit sebrovaskuler d) Katarak e) Glaukoma f) Demensia g) Hipotensi h) Amputasi i) Intosiksasi j) Preeklampsi