Diagnosis Dan Tatalaksana Penyakit Varises Tungkai [PDF]

Citation preview

DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA PENYAKIT VARISES TUNGKAI Dr. Niko Azhari Hidayat.SpBTKV. FIHA Staf Bedah TKV RS Universitas Airlangga A. Pendahuluan Varises pada tungkai merupakan gangguan pada vena berupa pelebaran, berkelok-kelok, dan sering berwarna biru keunguan. Keluhan utama berupa nyeri (“kemeng/pegal”) terutama saat aktifitas berjalan, mudah lelah, sensasi berat pada tungkai terutama setelah berdiri lama. Bentuk lain keluhan adalah rasa gatal, kaki bengkak maupun perubahan warna kulit kaki menjadi gelap dan kering bahkan timbulnya luka ulkus di atas mata kaki yang tak kunjung sembuh. Namun, tidak semua penderita varises pada tungkai memiliki keluhan di atas. (1,2,3) Di Amerika Serikat, diperkirakan terdapat 23% orang dewasa menderita varises tungkai dan 6% menderita penyakit vena kronis yang telah lanjut berupa perubahan kulit ataupun ulkus. (5) Wanita lebih sering mengalami varises daripada pria. (2) Permasalahan varises pada tungkai disebabkan oleh katub vena yang tidak kompeten, tanpa memperhatikan apakah vena dilatasi dan berkelok-kelok, karena katub vena yang tidak kompeten akan menyebabkan vena tersebut menjadi dilatasi dan berkelok-kelok yang nantinya dan akan mempengaruhi vena-vena cabang yang ada di sekitarnya.(4) B. Etiologi Terdapat tiga penyebab sering dari kegagalan katup pada varises yaitu faktor keturunan, okupasional dan inflamasi. Pada faktor keturunan, tidak jarang didapatkan riwayat varises pada keluarga penderita varises. Pada faktor okupasional, diketahui bahwa posisi berdiri dalam jangka waktu lama ,dengan atau tanpa bergerak, dapat memicu pertumbuhan varises lebih cepat pada individu yang rentan terhadap varises dibandingkan dengan individu yang tidak rentan terhadap varises. Pada faktor inflamasi, inflamasi itu sendiri dapat menimbulkan thrombophlebitis yang dapat merusak katup dan membuatnya menjadi inkompeten. (4) Penyebab varises tungkai dibagi menjadi tiga garis besar, yaitu primer, sekunder dan kongenital. Varises vena primer tumbuh sebagai akibat dari kelemahan dinding vena, sedangakan varises sekunder muncul setelah adanya trauma atau DVT. Pada varises kongenital, terdapat gangguan pertumbuhan pada sistem vena, biasanya merupakan bagian dari gangguan malformasi ekstrimitas yang ada sejak lahir. Selain memiliki varises, penderita juga memiliki ekstrimitas bawah yang panjang dan lebar dan sering disertai tanda lahir (port-wine stains), seperti pada Sindroma Klippel Trenaunay.(6) C. Pendekatan Diagnosis Anamnesis (5) Pasien dengan varises tungkai dapat tidak menampakkan gejala sama sekali, varises dianggap sebagai hal yang tidak terlalu dianggap mengkhawatirkan. Gejala yang berhubungan dengan varises tungkai atau penyakit vena kronis yang lanjut meliputi nyeri, sensasi terbakar, kram otot, bengkak, sensasi berat pada tungkai, gatal, restless leg, dan kelelahan pada kaki. Meskipun gejala-gejala tersebut tidak selalu merupakan hal yang patognomonis, gejala-gejala tersebut dapat mengindikasikan adanya penyakit vena kronis terutama jika terpapar oleh suhu yang panas dan aktivitas pada siang hari dan mereda setelah istirahat dan meletakan kedua tungkai lebih tinggi atau menggunakan stoking ataupun perban elastis. Nyeri yang terjadi pada saat dan setelah beraktifitas dapat berkurang dengan istirahat dan menaikkan posisi kaki agar lebih tinggi. Hal ini dapat disebabkan oleh obstruksi aliran vena yang disebabkan oleh riwayat DVT yang lalu atau oleh menyempitnya atau buntunya vena iliaka komunis (May-Turner syndrome). Nyeri yang menyeluruh pada tungkai lebih sering berhubungan dengan aliran vena axial yang mengalami refluks, sedangkan aliran vena yang buruk menyebabkan penggelembungan vena yang menimbulkan nyeri lokal, dalam waktu yang lama akan memicu inflamasi dan terbentuknya trombus. Riwayat medis pasien merupakan hal yang penting untuk evaluasi dan diagnosis pada varises. Riwayat DVT, thrombophlebitis, thrombophilia, penggunaan kontrasepsi hormonal, merokok, kehamilan, dan riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan varises atau kelainan trombotik. 1



Pemeriksaan Fisik (5) Pemeriksaan fisik dilakukan dengan posisi berdiri pada ruangan hangat, dengan pencahayaan yang cukup. Inspeksi, palpasi dan auskultasi perlu dicatat ukuran, lokasi dan distribusi dari vena yang mengalami varises. Deteksi apakah terdapat dilatasi vena, aneurisma, kekakuan, thrill, bruit, spidervein atau teleangiektasis, edema pitting atau nonpitting, indurasi, pigmentasi, lipodermatosklerosis, atrophie blanche (white atrophy), eksema, dermatitis, tanda-tanda inflamasi, dan ulkus.



Gambar 1. Klinis pasien varises. (Sumber : Klinik Varises RS Universitas Airlangga Surabaya) Pemeriksaan neurologis dan mobilitas sendi ekstrimitas bawah juga perlu dilakukan untuk mengevaluasi komplikasi ataupun menyingkirkan kemungkinan diagnosis yang lain. Pemeriksaan Penunjang Ultrasonography Penggunaan ultrasonography sangat mempermudah penegakkan diagnosis dengan menentukkan bagaimana letak, ukuran, aliran, adanya trombus dan refluks pada vena yang mengalami gangguan. Selain itu, ultrasonography digunakan sebagai alat pemandu (guide) pada terapi pembedahan invasive minimal seperti EVLA/EVRFA (EndoVenous Laser Ablation/EndoVenousRadioFrequencyAblation).(3,5)



2



Gambar 1. Pemeriksaan vena ekstremitas inferior dengan USG pada pasien varises (Sumber : Klinik Varises RS Universitas Airlangga Surabaya ) Kriteria diagnosis(5) Dalam manajemen penyakit vaskular kronis dalam hal ini penyakit varises tungkai,diperlukan klasifikasi yang tepat dan akurat pada vena yang bermasalah sehingga dapat diarahkan ke terapi yang tepat. Klasifikasi CEAP, dibentuk oleh American Venous Forum, didasarkan pada tanda-tanda klinis pada vena (C), etiologi (E), Anatomy (A) dan Patophysiology (P). Berikut ini adalah tabel dari klasifikasi CEAP:



3



Gambar 2. Gambaran klinis varises tungkai berdasarkan klasifikasi klinisnya (Sumber: chronicvonousdisease.bsnmedical.com) D. Penatalaksanaan Tatalaksana terhadap penyakit varises tungkai terbagi menjadi dua, yaitu terapi bedah dan non bedah. Terapi Non-Bedah :  Terapi Kompresi Terapi pertama pada insufisiensi vena dan ulkus vena berupa kompresi yang bertujuan untuk membantu aliran darah vena menuju jantung dan mengurangi beban refluks. Selain itu, dengan adanya kompresi akan mempermudah proses penyembuhan ulkus vena. Hal ini juga dapat membantu pasien dalam mengurangi keluhan nyeri dan bengkak. Pada penggunaan kompresi berupa stoking dapat membantu pasien dalam mengatasi secara awal masalah dilatasi & refluxnya sehingga dapat disimpulkan penggunaan stoking dapat meningkatkan kualitas hiduppenderita. Namun, terapi ini hanya bersifat sementara dan perlu tindakan definitif berupa pembedahan mengingat kepatuhan pasien dalam terapi kompresi cukup rendah. (3)  Injeksi Skleroterapi Prosedur ini menggunakan bahan sklerosan yang diinjeksikan ke dalam pembuluh darah vena yang bertujuan untuk merusak produksi endotel yang diikuti dengan pembentukan fibrotic dan akan diikuti reabsorpsi oleh lapisan vascular sekitarnya. Terdengar sederhana, namun tidak sembarang dokter dapat melakukan tindakan ini karena dibutuhkannya pemahaman mengenai dosis, konsentrasi, posisi vena yang diterapi, posisi pasien, dan berbagai pertimbangan lainnya. Jika salah penggunaan, terapi ini dapat berisiko menimbulkan masalah baru seperti misalnya deep vein thrombosis atau sumbatan vena letak dalam. Teknik inipun masih berevolusi, dari yang awalnya menyuntikkan secara telanjang mata menjadi penyuntikkan dengan dibantu USG sebagai ‘teropong vena’. (8)  Obat - Obatan Venoaktif 4







Obat-obatan venoaktif yang juga disebut dengan phlebotonik digunakan untuk menangani penyakit vena kronis.Obat-obatan venoaktif yang digunakan diantaranya alpha-benzopyrones (coumarin), gamma-benzopyrones (flavonoids), saponins, plant extracts and synthetic products (calcium dobesilate, benzaron and na􀁸azon). Pada penelitian RCT dan meta-analisis yang telah dilakukan, International Consensus Symposium of Siena 2005 menyimpulkan bahwa obatobatan venoaktif dianjurkan untuk dikonsumsi sebagai terapi adjuvant pada penyakit vena kronis C0 hingga C6., terkecuali untuk beberapa kondisi tertentu seperti cuaca panas. (9) Pemberian Flavonoid Flavonoid dideskripsikan sebagai ‘ vitamin P’ (P untuk Permeabilitas) karena kondisi defisiensi zat tersebut dapat menyebabkan kerapuhan kapiler dan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah (9) Dalam sebuah penelitian multinasional yang dilakukan Kirenko (2016) pada pasien yang menderita penyakit vena kronis, pemberian flavonoid terpurifikasi mikro atau lebih dikenal MPFF (Micronized Purified Fractionate Flavonoid) dengan dosis 1000 mg sekali sehari selama 8 minggu terbukti aman dan sama efektifnya dengan pemberian tablet MPFF 500 mg dua kali sehari. Penelitian terbaru yang dilakukan oleh Kirenko, 2016, menunjukkan bahwa pemberian MPFF 1000 mg dosis tunggal menunjukkan efikasi sedikit lebih baik untuk mengatasi keluhan nyeri pada kaki bila dibandingkan dengan pemberian MPFF 500 mg. Dosis terbaru ini diharap dapat meningkatan kepatuhan pasien terhadap pengobatan untuk keberhasilan terapi (7).



Tabel 1. Produk Flavonoid yang digunakan dalam penanganan penyakit vena kronis, zat aktif beserta keuntungan klinisnya. ( 9) Terapi Bedah : Bedah Terbuka Tindakan bedah terbuka merupakan cara lama yang dikerjakan dengan mengikat dan mengeluarkan vena yang bermasalah untuk menghilangkan gejala sekaligus menghindari kekambuhan(8). Salah satunya yaitu stripping varises dan ligasi tinggi, dilakukan pada varises trunkal pada vena saphena magna dengan atau tanpa varises perforantes. Seluruh vena diangkat melalui stripper intraluminer dari lipat paha hingga ankle. Flebektomi Ambulatori Flebektomi ambulatori merupakan salah satu metode untuk menghilangkan varises.Pada prosedur ini dilakukan pembuangan vena-vena yang sudah inkompeten dengan membuat insisi kecil kemudian dengan hook dilakukan pengangkatan. Prosedur ini dilakukan dengan anestesi lokal. Luka insisi ini sangat kecil sehingga tidak diperlukan jahitan. Sebelum tindakan, semua vena pada ekstremitas inferior ditandai terlebih dahulu dengan posisi pasien berdiri. Waktu untuk melakukan flebektomi bergantung pada tipe prosedur vena yang dilakukan. Ketika flebektomi dikombinasi dengan intervensi lain terhadap GSV (Great Saphenous Vein) atau SSV (Small Saphenous Vein) baik dengan metode ablasi termal endovena atau ligasi dan stripping, flebektomi di bawah lutut harus dilakukan lebih dulu. Hal ini dikarenakan adanya peningkatan tekanan endolumen pada vena kaudal selama penanganan vena savena, yang dapat menyebabkan perdarahan bila flebektomi dilakukan setelahnya (10). Endovenous Ablation Therapy Endovenous Ablation Therapy merupakan terapi terbaru yang popular, yaitu dengan menggunakan mesin laser atau radiofrequency yang digunakan untuk 5



memberikan suhu panas yang akan memanaskan vena saphena intralumen yang akan menimbulkan efek ablasipada vena dan akan melekatkan permukaan intralumen vena. Terapi tersebut disebut endovenous laser therapy (EVLA) atau EndoVenous RadioFrequency Ablation(EVRFA). Pada prosedur EVLA/EVRFA, sebuah wire akan dimasukkan pada vena saphena magna, misalnya, setinggi daerah lutut melalui needle puncture dengan bantuan ultrasonography. Kemudian, wire akan di arahkan ke arah proksimal hingga menuju sapheno-femoral junction. Lalu penderita akan diberi anestesi tumesen di sepanjang area vena yang akan dilakukan ablasi yang akan memberikan rasa nyaman dan sebagai insulator di sekitar jaringan lemak dan kulit agar tidak terbakar. Proses ini akan menimbulkan scar pada sepanjang vena dan menghalangi aliran darah pada vena tersebut. Keuntungan dari tindakan ini berupa sedikitnya jaringan kulit yang terpotong, pasien dapat dipulangkan setelah tindakan dan tidak memerlukan general anestesi dan proses penyembuhan cepat. (3,5)



Gambar 3. A. Alat laser yang digunakan sebagai modalitas Endovenous Ablation Therapy B.Tindakan EVLA (Endovenous Laser Ablation Therapy) sebagai salah satu penanganan varises (sumber : varisesindonesia.co.id) Referensi 1. https://kce.fgov.be/sites/default/files/atoms/files/kce_164c_varicose_veins.pdf (https://kce.fgov.be/sites/default/files/atoms/files/kce_164c_varicose_veins.pdf) 2. https://medlineplus.gov/ency/article/001109.htm (https://medlineplus.gov/ency/article/001109.htm) 3. http://www.veinforum.org/uploadDocs/1/The-Layman-Handbook-of-VenousDisorders.pdf (http://www.veinforum.org/uploadDocs/1/The-Layman-Handbookof-Venous-Disorders.pdf) 4. http://circ.ahajournals.org/content/10/3/442.full.pdf?download=true (http://circ.ahajournals.org/content/10/3/442.full.pdf?download=true) 5. http://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(11)00327-2/pdf (http://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(11)00327-2/pdf) 6. http://washingtonphysicians.org/files/penn/VDFVari... (http://washingtonphysicians.org/files/penn/VDFVaricoseVeins-web.pdf)7. Kirienko A., Radak D. Clinical acceptability study of once-daily versus twice-daily 6



micronized purified flavonoid fraction in patients with symptomatic chronic venous disease : a randomized controlled trial. Internasional Angiology 2016;35(4):399405 7. http://varisesindonesia.id/main/service/detail/4/penanganan-dan-pengobatanvarises (http://varisesindonesia.id/main/service/detail/4/penanganan-danpengobatan-varises) 8. Rabe E (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rabe%20E%5BAuthor%5D&cauth or=true&cauthor_uid=23395842), Guex JJ (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Guex%20JJ%5BAuthor%5D&caut hor=true&cauthor_uid=23395842), Morrison N (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Morrison%20N%5BAuthor%5D&c author=true&cauthor_uid=23395842), Ramelet AA (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ramelet%20AA%5BAuthor%5D&c author=true&cauthor_uid=23395842), Schuller-Petrovic S (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=SchullerPetrovic%20S%5BAuthor %5D&cauthor=true&cauthor_uid=23395842), Scuderi A (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Scuderi%20A%5BAuthor%5D&ca uthor=true&cauthor_uid=23395842), Staelens I (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubme 9. d/?term=Staelens%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23395842), Pannier F (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pannier%20F%5BAuthor%5D&ca uthor=true&cauthor_uid=23395842).Treatment of chronic venous disease with flavonoids: Recommendations for treatment and further studies. Phlebology. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23395842) 2013 Sep;28(6):308-19. 10. Ombrellino, Michael., Kabnick, Lowell S. Ambulatory Phlebectomy. Semin Intervent Radiol (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3036274/). 2005 Sep; 22(3): 218–224.



7