11 0 110 KB
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUBANG UPTD PUSKESMAS TANJUNGWANGI KECAMATAN CIJAMBE Jalan Raya Tanjungwangi KM. 05 Telp. ( 0260 ) 422352 Subang 41286
SURAT KETERANGAN SAKIT Nomor : 879 / / / 2018 Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pusat Kesehatan Masyarakat Tanjungwangi. Menerangkan bahwa : Nama
: ......................................................................................
Umur
: ........................... Tahun
Jenis Kelamin
: Laki – laki / Perempuan
Alamat
: ......................................................................................
Pada tanggal ............................................................................................Sudah di lakukan pemeriksaan kesehatan dengan hasil : a.
Baik
b.
Perlu istirahat karena sakit selama ......................(..................) hari Dari tanggal.............................................s/d.....................................
Demikian untuk diketahui.
Tanjungwangi , ..................................... 2018 Yang Memeriksa
dr. Sri Budiarti Nip. 19700407 201001 2 002
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUBANG UPTD PUSKESMAS TANJUNGWANGI KECAMATAN CIJAMBE Jalan Raya Tanjungwangi KM. 05 Telp. ( 0260 ) 422352 Subang 41286
SURAT KETERANGAN SAKIT Nomor : 879 / / / 2018 Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pusat Kesehatan Masyarakat Tanjungwangi. Menerangkan bahwa : Nama
: ......................................................................................
Umur
: ........................... Tahun
Jenis Kelamin
: Laki – laki / Perempuan
Alamat
: ......................................................................................
Pada tanggal ............................................................................................Sudah di lakukan pemeriksaan kesehatan dengan hasil : a.
Baik
b.
Perlu istirahat karena sakit selama ......................(..................) hari Dari tanggal.............................................s/d.....................................
Demikian untuk diketahui.
Tanjungwangi , ..................................... 2018 Yang Memeriksa
dr. Sri Budiarti Nip. 19700407 201001 2 002