Dispensasi Internsip [PDF]

Citation preview

# REG : 15.2.1.100.1.19.217641 Perihal : Pemohonan Dispensasi Pilih Wahana Lampiran : ..... berkas Kepada Yth. Kepala Badan PPSDM Kesehatan Di Jakarta Dengan hormat, Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama Lengkap : Nomor STR : Asal Fakultas : Nomor KTP : Alamat Domisili :



TAMARA DEWI JASMINE 15.2.1.100.1.19.217641 Univ. Jambi 1671095610930004 Jl. sekip bendung No. 531



Dengan ini mengajukan permohonan dispensasi pilih wahana, dikarenakan alasan : Kondisi Kesehatan. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan kelengkapan dokumen sebagai berikut (coret yang tidak tersedia): a. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) b. Surat Keputusan Tugas Belajar atau Penugasan oleh Pemerintah Daerah/Kementrian/Lembaga c. Surat Keputusan Pengangkatan anggota TNI/POLRI d. Surat Perintah Penempatan Terbaru (bagi TNI/POLRI) e. Surat Keterangan Dokter, disertakan resume medik f. Salinan Buku/Surat Nikah Lengkap g. Salinan Kartu Keluarga dan KTP Pasangan h. Rekomendasi KIDI Propinsi i. Dokumen terkait : .................................................................... Untuk itu, mohon dispensasi penempatan wahana dari pilihan mandiri-online (semula) pada wahana RSUD Depati Hamzah, Kabupaten KOTA PANGKAL PINANG di Propinsi KEPULAUAN BANGKA BELITUNG menjadi salah satu wahana di Propinsi SUMATERA SELATAN. Melalui surat permohonan ini, Saya menyatakan bahwa: 1. Dokumen sebagaimana terlampir adalah benar dan sah, 2. Permohonan ini adalah sungguh-sungguh, dan 3. Menerima hasil persetujuan dispensasi penempatan. Atas perkenan dan disetujuinya permohonan ini, diucapkan terima kasih.



.........................................., .......................... 2019 Pemohon



Materai 6000 ( ....................................... )



Tembusan Yth : - Ketua KIDI Pusat