![Doc [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/doc.jpg)
20 0 2 MB
Jilid borang A1 ini dengan cover yang tersedia di halaman setelah ini dengan warna PUTIH POLOS. Lalu, kirimkan ke alamat di bawah ini sesuai ketentuan di http://penerimaan.unnes.ac.id. Petunjuk: Gunting kotak-kotak di bawah ini untuk ditempelkan pada amplop pengiriman borang A1.
Kepada: Tim Verifikator Data Pokok Up. Wakil Dekan II Fakultas Fakultas Ekonomi UNNES Gedung L1 Kampus UNNES Sekaran Gunungpati, Semarang 50229 Jawa Tengah Pengirim: BERDIKA MADU CAHYADARU FAKULTAS EKONOMI Pudak Payung Dawung Kota Semarang Prov. Jawa Tengah 50265 RT/RW 04/02 Kelurahan Pudakpayung Kecamatan Banyumanik Kota Semarang 50265
Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:44
A1
FE
DATAPOKOK CALON MAHASISWA JALUR SNMPTN, SBMPTN DAN SM TAHUN AKADEMIK 2019/2020 Nama
:
BERDIKA MADU CAHYADARU
Nomor Pendaftaran
:
2190204188
Jalur Penerimaan
:
SBMPTN
Program Studi
:
Pendidikan Ekonomi (Pendidikan Akuntansi) S1
Fakultas
:
Ekonomi
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG 2019
Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:44
DATAPOKOK CALON MAHASISWA JALUR SNMPTN, SBMPTN DAN SM UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG TAHUN 2019 Daftar Isi: Form 1 Form 2
Form 3 Form 4 Form 5 Form 6 Form 7
Surat pernyataan sudah memahami formulir isian 1 s/d 7. Surat keterangan dari Rukun Tetangga (RT)/Rukun Warga (RW) domisili orang tua/wali mengenai kebenaran data penghasilan yang diketahui oleh Lurah/Kepala Desa setempat. Surat Rekomendasi 3 (tiga) Tetangga Terdekat (bukan sanak keluarga) yang diketahui oleh Ketua RT setempat. Surat Pernyataan Orang Tua/Wali Tentang Kebenaran Data dan Kesanggupan Menerima Keputusan. Hasil isian calon mahasiswa dan data pekerjaan, penghasilan, pengeluaran orang tua serta data keluarga yang diketahui oleh orang tua/wali. Formulir kesediaan membayar. Surat pernyataan bukan perokok aktif.
Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:44
Form 1
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Nomor Peserta Program Studi Fakultas
: : : :
BERDIKA MADU CAHYADARU 2190204188 Pendidikan Ekonomi (Pendidikan Akuntansi) S1 Ekonomi
Menyatakan bahwa saya sudah memahami formulir isian Form 1, 2, 3, 4, 5, 6, dan 7 mengenai penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) di Universitas Negeri Semarang Tahun 2019. Sehubungan dengan hal tersebut, saya bersedia mengikuti dan menyetujui segala peraturan dan ketentuan yang berlaku.
........................................, 12 Juli 2019 Yang Membuat Pernyataan
BERDIKA MADU CAHYADARU
Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:45
Form 2
SURAT KETERANGAN RUKUN TETANGGA (RT)/RUKUN WARGA (RW) Nomor : ............................................... Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : .......................................................... Alamat Rumah
:
...................................................................................................
No. Telepon/HP
:
.................................
Jabatan
:
Ketua RT ....../RW ......., Kelurahan Pudakpayung Kecamatan Banyumanik Kota Semarang
Menerangkan dengan sebenarnya Nama Orang Tua/Wali
:
Ayah: Joko Krisnowo, Ibu: Diyan Yogawati
Pekerjaan
:
Ayah: Buruh, Ibu: Tidak Bekerja
Penghasilan per Bulan
:
Ayah: Rp. 1.300.000, Ibu: Rp. 0
Alamat
:
Pudak Payung Dawung Kota Semarang Prov. Jawa Tengah 50265 RT/RW 04/02 Kelurahan Pudakpayung Kecamatan Banyumanik Kota Semarang 50265
No. Telepon/HP
:
081325069878
Adalah Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari Nama Calon Mahasiswa
:
BERDIKA MADU CAHYADARU
Nomor Peserta
:
2190204188
Program Studi
:
Pendidikan Ekonomi (Pendidikan Akuntansi) S1
Fakultas
:
Ekonomi
Bahwa Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga kami, dan mempunyai penghasilan total kedua orang tua/Wali (penanggung biaya), yaitu sebesar Rp. 1.300.000 (terbilang: satu juta tiga ratus ribu rupiah) per bulan dengan menanggung biaya sekolah 1 orang anak yang masih sekolah/kuliah, dari 2 bersaudara sebesar Rp. 100.000 (terbilang: seratus ribu rupiah). Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta dengan surat keterangan ini, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia. Ketua Rukun Warga (RW) ................................, 12 Juli 2019 Ketua Rukun Tetangga (RT)
Cap basah (.......................................)
(.......................................)
Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa
.......................................
Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:45
Form 3
SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT (bukan sanak keluarga) Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : .......................................................... Alamat Rumah
:
................................................................................................... ...................................................................................................
No. Telepon/HP
:
...........................
Pekerjaan
:
...........................................
Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)
menerangkan dengan sebenarnya Nama Orang Tua/Wali
:
Ayah: Joko Krisnowo, Ibu: Diyan Yogawati
Pekerjaan
:
Ayah: Buruh, Ibu: Tidak Bekerja
Alamat Rumah
:
Pudak Payung Dawung Kota Semarang Prov. Jawa Tengah 50265 RT/RW 04/02 Kelurahan Pudakpayung Kecamatan Banyumanik Kota Semarang 50265
No. Telepon/HP
:
081325069878
:
BERDIKA MADU CAHYADARU
Adalah Orang Tua/Wali dari Nama Calon Mahasiswa
Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:45
Nomor Peserta
:
2190204188
Program Studi
:
Pendidikan Ekonomi (Pendidikan Akuntansi) S1
Fakultas
:
Ekonomi
Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1 s/d 7 adalah benar adanya. Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor telepon/HP ........................................... Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia. Mengetahui ................................, 12 Juli 2019 Ketua Rukun Tetangga (RT) Yang Memberi Keterangan
(.......................................)
(.......................................)
Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:45
Form 3
SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT (bukan sanak keluarga) Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : .......................................................... Alamat Rumah
:
................................................................................................... ...................................................................................................
No. Telepon/HP
:
...........................
Pekerjaan
:
...........................................
Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)
menerangkan dengan sebenarnya Nama Orang Tua/Wali
:
Ayah: Joko Krisnowo, Ibu: Diyan Yogawati
Pekerjaan
:
Ayah: Buruh, Ibu: Tidak Bekerja
Alamat Rumah
:
Pudak Payung Dawung Kota Semarang Prov. Jawa Tengah 50265 RT/RW 04/02 Kelurahan Pudakpayung Kecamatan Banyumanik Kota Semarang 50265
No. Telepon/HP
:
081325069878
:
BERDIKA MADU CAHYADARU
Adalah Orang Tua/Wali dari Nama Calon Mahasiswa
Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:45
Nomor Peserta
:
2190204188
Program Studi
:
Pendidikan Ekonomi (Pendidikan Akuntansi) S1
Fakultas
:
Ekonomi
Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1 s/d 7 adalah benar adanya. Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor telepon/HP ........................................... Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia. Mengetahui ................................, 12 Juli 2019 Ketua Rukun Tetangga (RT) Yang Memberi Keterangan
(.......................................)
(.......................................)
Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:45
Form 3
SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT (bukan sanak keluarga) Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : .......................................................... Alamat Rumah
:
................................................................................................... ...................................................................................................
No. Telepon/HP
:
...........................
Pekerjaan
:
...........................................
Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)
menerangkan dengan sebenarnya Nama Orang Tua/Wali
:
Ayah: Joko Krisnowo, Ibu: Diyan Yogawati
Pekerjaan
:
Ayah: Buruh, Ibu: Tidak Bekerja
Alamat Rumah
:
Pudak Payung Dawung Kota Semarang Prov. Jawa Tengah 50265 RT/RW 04/02 Kelurahan Pudakpayung Kecamatan Banyumanik Kota Semarang 50265
No. Telepon/HP
:
081325069878
:
BERDIKA MADU CAHYADARU
Adalah Orang Tua/Wali dari Nama Calon Mahasiswa
Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:45
Nomor Peserta
:
2190204188
Program Studi
:
Pendidikan Ekonomi (Pendidikan Akuntansi) S1
Fakultas
:
Ekonomi
Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1 s/d 7 adalah benar adanya. Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor telepon/HP ........................................... Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia. Mengetahui ................................, 12 Juli 2019 Ketua Rukun Tetangga (RT) Yang Memberi Keterangan
(.......................................)
(.......................................)
Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:45
Form 4
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI TENTANG KEBENARAN DATA DAN KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : ....................................... Alamat Rumah
:
Pudak Payung Dawung Kota Semarang Prov. Jawa Tengah 50265 RT/RW 04/02 Kelurahan Pudakpayung Kecamatan Banyumanik Kota Semarang 50265
No. Telepon/HP
:
081325069878
Pekerjaan/Jabatan
:
Alamat Kantor/Pekerjaan
:
......................................................................................................
Nomor Telepon
:
...................................
Adalah Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa Nama
:
BERDIKA MADU CAHYADARU
Nomor Peserta
:
2190204188
Program Studi
:
Pendidikan Ekonomi (Pendidikan Akuntansi) S1
Fakultas
:
Ekonomi
No. Telepon/HP
:
082324163084
Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Data yang diserahkan ke Universitas Negeri Semarang untuk persyaratan penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya. Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2. Menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Tim Validator UKT UNNES terhadap besaran Uang Kuliah Tunggal anak saya. Selanjutnya, saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku. ................................, 12 Juli 2019 Yang Membuat Pernyataan
Materai Rp. 6000
.......................................
Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:46
Form 5
DATA CALON MAHASISWA A. BIODATA DATA CALON MAHASISWA Nama Lengkap
:
BERDIKA MADU CAHYADARU
Tempat Lahir
:
Banyumas
Tanggal Lahir
:
11 Desember 2000
Alamat (Jalan/Desa)
:
Pudak Payung Dawung Kota Semarang Prov. Jawa Tengah 50265
RT
:
04
RW
:
02
Kelurahan
:
Pudakpayung
Kecamatan
:
Banyumanik
Kabupaten/Kota
:
Kota Semarang
Kode Pos
:
50265
Email
:
[email protected]
Nomor Handphone
:
082324163084
Jenis Identitas
:
KTP
Nomor Identitas
:
3374111112000003
Nomor Telepon Rumah
:
....................................................................................................
Nomor HP Orang Tua/Wali
:
081325069878
Anda Anak ke Berapa?
:
1
Berapa Saudara yang Anda Miliki?
:
1
Pemberi Dana Kuliah
:
Orang Tua
Jika isian diisi - Tuliskan Pemberi Dana Lainnya
:
....................................................................................................
Jenis Kelamin
:
Laki-Laki
- Agama
:
Islam
Golongan Darah
:
A
Status Sipil
:
Belum Kawin
Alamat Kos
:
Jl. Pramuka rt04 rw02, pudakpayung, banyumanik
Nomor KIS-JKS
:
0002344088711
Jika isian diisi
B. RIWAYAT PENDIDIKAN
Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:46
Jenjang Pendidikan
Status Instansi
Tahun Kelulusan
No
Nama Instansi Pendidikan
1
SD N PUDAKPAYUN G 01
SD/Sederajat
Negeri
2013
2
SMP N 12 SEMARANG
SMP/Sederajat
Negeri
2016
3
SMA N 9 SEMARANG
SMA/Sederajat
Negeri
2019
Jurusan (Bila Ada)
IPK (Bila Ada)
SMA IPA
C. NILAI UJIAN NASIONAL No
Mata Pelajaran
Nilai
1
Bahasa Indonesia
7.4
2
Bahasa Inggris
7.4
3
Matematika
6.0
4
Biologi
8.0
D. INFORMASI KELUARGA Nama Ayah/Wali
:
Joko Krisnowo
Status Ayah/Wali
:
Meninggal
Hubungan dengan Ayah/Wali
:
Ayah Kandung
Nama Ibu/Wali
:
Diyan Yogawati
Status Ibu/Wali
:
Meninggal
Pendidikan Terakhir Ayah/Wali
:
SMP Sederajat
Pendidikan Terakhir Ibu/Wali
:
SMA Sederajat
Data Pekerjaan Ayah/Wali
:
Buruh
:
....................................................................................................
:
....................................................................................................
:
....................................................................................................
:
....................................................................................................
:
....................................................................................................
Jika isian diisi - Tingkatan Jika isian diisi - Tingkatan Jika isian diisi - Tingkatan Jika isian diisi - Tingkatan Jika isian diisi - Tingkatan Jika isian diisi Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:46
- Tingkatan
:
....................................................................................................
:
....................................................................................................
Jika isian diisi - Tingkatan
Jika isian Data Pekerjaan Ayah/Wali diisi Buruh - Nama Perusahaan
:
Hotel pendawa iin
- Jenis Perusahaan
:
Lain-lain
- Klasifikasi Deskripsi Pekerjaan Ayah/Wali
: :
Lain-lain Pekerjaan utama, buruh di hotel sebagai bill boy, sampingan tidak ada
Data Pekerjaan Ibu/Wali
:
Tidak Bekerja
:
....................................................................................................
:
....................................................................................................
:
....................................................................................................
:
....................................................................................................
:
....................................................................................................
:
....................................................................................................
- Tingkatan
:
....................................................................................................
Deskripsi Pekerjaan Ibu/Wali
:
Sebagai pengurus rumah tangga dan tidak berpenghasilan tetap
NIK Ayah
:
3374111105730001
NIK Ibu
:
3374154807780003
Nomor KK
:
3374111212057618
Jika isian diisi - Tingkatan Jika isian diisi - Tingkatan Jika isian diisi - Tingkatan Jika isian diisi - Tingkatan Jika isian diisi - Tingkatan Jika isian diisi - Tingkatan Jika isian diisi
E. INFORMASI JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA No
Jenis Informasi
Jumlah
Keterangan
1
Jumlah orang yang tinggal serumah
4
2 3
Jumlah saudara kandung Jumlah saudara kandung pernah/sedang kuliah
1 0
Adik tidak ada
4
Jumlah saudara kandung sekolah
1
adik
Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:47
F. DAFTAR BIODATA SAUDARA KANDUNG No 1
Nama Lengkap Berdika Kunang Cahyalintang
Jenis Kelamin Laki-laki
Tanggal Lahir 2008-06-08
Status Kawin Belum Kawin
Pekerjaan Pelajar
Keterangan Siswa sekolah dasar
G. INFORMASI RUMAH No
Jenis Informasi
Isian
1
Status Kepemilikan Rumah
Milik Sendiri
2
Tahun Perolehan Rumah
2005
3
Sumber Listrik
Pln
4
Daya Listrik (watt)
450
5
Luas Tanah (m2)
178
6
Luas Bangunan (m2)
80
7
NJOP/Meter (Tanah)
150,000
8
Bahan Atap Rumah
Genting tanah
9
Bahan Lantai Rumah
tegel
10
Bahan Tembok Rumah
bata
11
Jarak Rumah dari Pusat Kota (km)
13
Keterangan
Milik orangtua
Kota Semarang
H. KONDISI RUMAH No
Bagian
Kondisi
1
Dinding Ruang Utama
Diplester dan dicat rapi
2
Lantai Ruang Utama
Keramik
3
Atap
Genting tanah liat
4
Kamar Mandi
Lantai keramik dan dinding plaster
5
Dapur
Lantai keramik dan peralatan dapur lengkap
6
Ruang Tamu
Kursi yang usang, interior seadanya
7
Ruang Tengah/Keluarga
Lesehan, interior seadanya
8
Ruang Tidur
Kasur busa, interior baik
9
Teras
Interior seadanya
10
Garasi
Tidak punya
Keterangan
I. MCK, PENERANGAN, DAN TELEKOMUNIKASI No
Bagian
Kondisi
1
Mandi
Dalam rumah dan hanya 1 ruang
2
Cuci
Dalam rumah, peralatan seadanya
3
Kakus
Dalam rumah dan hanya 1 ruang
Keterangan
Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:47
No
Bagian
Kondisi
Keterangan
4
Sumber Air
PAM dan artesis/sumur
Sumur keluarga
5
Rata-rata Biaya Rekening Air per Bulan
0
Tidak punya
6 7
Listrik/Penerangan 450 VA Rata-rata Biaya Rekening Listrik per 75,000 Bulan
8
Rata-rata Biaya Rekening Pulsa 100,000 Telepon/HP per Bulan untuk Sekeluarga
9
Rata-rata Biaya Rekening Internet per Bulan untuk Sekeluarga
0
Tidak punya
J. LINGKUNGAN RUMAH No
Bagian
Kondisi
1
Taman
Tidak punya
2
Pagar
Dipagari bambu atau kayu
3
Jalan Masuk
Beton/Aspal/Paving blok, lebar < 4 meter
4
Selokan Air
Aliran air lancar
Keterangan
K. PERABOT RUMAH TANGGA & ELEKTRONIK No
Bagian
Kondisi
Keterangan
1
Meja Kursi Ruang Tamu
Bahan dan desain biasa
2
Almari, Bifet dan Sejenisnya
Bahan bukan kayu jati dan desain biasa
3
Meja Kursi Ruang Keluarga
Tidak punya
4
Meja Kursi Ruang Makan
Tidak punya
5
Meja Kursi Teras
Bahan dan desain sederhana
6
Tempat Tidur
Spring bed biasa
7
Meja Rias
Tidak punya
8
TV
Kondisi usang dan berwarna
9
VCD/DVD Player dan Sound System
Tidak punya
10
Dispenser Air
Tidak punya
11
Kulkas
1 pintu, kualitas baik
12
AC (dalam satu rumah)
Tidak punya
13
Kipas Angin
Tidak punya
14
Alat Dapur
Kurang lengkap, baik
15
Mesin Cuci
Model lama, kualitas sedang
16
Harga Komputer PC
0
Tidak punya
17
Harga Laptop
0
tidak punya
Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:48
No 18
Bagian
Kondisi
Harga Smartphone/Tablet PC
2,000,000
Keterangan 2 buah
L. INFORMASI SOSIAL EKONOMI KELUARGA No 1
Uraian Pendapatan gaji/upah tunjangan) ayah/wali
Isian (termasuk
Keterangan
1,300,000
2 3
Penghasilan di luar gaji/upah ayah/wali Pendapatan gaji/upah (termasuk tunjangan) ibu/wali
0 0
Tidak ada Tidak ada
4
Penghasilan di luar gaji/upah ibu/wali
1,000,000
Jualan dirumah
5
Total hutang
30,000,000
6
Cicilan hutang per bulan
1,250,000
7
Total piutang
0
tidak ada
8
Cicilan piutang per bulan
0
tidak ada
9
Pengeluaran Pokok per bulan
750,000
10
Pengeluaran Transportasi per bulan
100,000
11
Pengeluaran Pendidikan per bulan
100,000
12
Pengeluaran Kesehatan per bulan
0
13
Pengeluaran Lain-lain per bulan
100,000
tidak ada
M. KEPEMILIKAN ASET (HARTA) No
Jenis Aset
1
Sawah
0
2
Tanah/Ladang/Kebun
0
3
Ternak
0
4
Deposito/Tabungan/Giro
0
5
Perhiasan
0
6
Lainnya (Sebutkan di Kolom Keterangan) 0
Nilai (Rupiah)
Keterangan
Perkiraan Harga Pasar
Keterangan
N. SARANA TRANSPORTASI No
Jenis Sarana
1
Semua Mobil yang Dimiliki
0
2
Semua Motor yang Dimiliki
14,000,000
2 sepeda motor
3
Semua Sepeda yang Dimiliki
300,000
2 sepeda
Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:48
O. HAL-HAL YANG PERLU DILAPORKAN Tuliskan Hal yang Perlu : Tidak ada yang perlu dilaporkan Dilaporkan
Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya, tidak ada kepemilikan yang tidak saya sebutkan, dan apabila ada data dan informasi yang tidak benar saya bersedia diberi sanksi dibatalkan/digugurkan sebagai mahasiswa Universitas Negeri Semarang. Terima kasih. Orang Tua/Wali Pemohon
.......................................
................................, 12 Juli 2019 Pemohon
BERDIKA MADU CAHYADARU
Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:48
Form 6
FORMULIR KESEDIAAN MEMBAYAR Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : ....................................... Alamat Rumah
:
Pudak Payung Dawung Kota Semarang Prov. Jawa Tengah 50265 RT/RW 04/02 Kelurahan Pudakpayung Kecamatan Banyumanik Kota Semarang 50265
No. Telepon/HP
:
081325069878
Pekerjaan/Jabatan
:
Alamat Kantor/Pekerjaan
:
......................................................................................................
Nomor Telepon
:
...................................
Adalah Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa Nama
:
BERDIKA MADU CAHYADARU
Nomor Peserta
:
2190204188
Program Studi
:
Pendidikan Ekonomi (Pendidikan Akuntansi) S1
Fakultas
:
Ekonomi
No. Telepon/HP
:
082324163084
Menyatakan bahwa saya bersedia menerima keputusan yang akan dikeluarkan oleh Universitas Negeri Semarang dalam penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang harus saya bayarkan. Saya bersedia untuk membayar Biaya Uang Kuliah Tunggal (UKT) setiap semester di Universitas Negeri Semarang sesuai yang telah ditetapkan oleh Tim Validator UKT. Demikian Surat Kesediaan Membayar ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun. ................................, 12 Juli 2019 Yang Membuat Pernyataan
.......................................
Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:48
Form 7
SURAT PERNYATAAN BUKAN PEROKOK AKTIF Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama Nomor Peserta Program Studi Fakultas
: : : :
BERDIKA MADU CAHYADARU 2190204188 Pendidikan Ekonomi (Pendidikan Akuntansi) S1 Ekonomi
dengan ini menyatakan bahwa saya bukan perokok aktif dan tidak akan menjadi perokok aktif selama menjadi penerima Uang Kuliah Tunggal selain kategori tertinggi. Jika di kemudian hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan di atas, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. ................................, 12 Juli 2019 Hormat Saya,
BERDIKA MADU CAHYADARU
Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:48
CHECKLIST DOKUMEN PENDUKUNG No
Jenis Dokumen
Calon Mahasiswa Ada
1
Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali) yang bekerja di sektor formal, atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui Lurah/Kepala Desa setempat bagi yang bekerja di sektor informal
2
Fotocopy rekening listrik/bukti pembelian pulsa listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali, tiga pembayaran/pembelian terakhir
3
Fotocopy rekening telepon rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir
4
Fotocopy rekening air rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir
5
Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) orang tua/wali yang masih berlaku
6
Fotocopy Kartu BPJS/Jamkesmas/Kartu Indonesia Sehat/Askes
7
Foto rumah dari luar dan dari dalam Foto rumah tampak depan Foto rumah dari gang/jalan masuk Foto ruang tamu Foto dapur Foto kamar mandi Foto kamar tidur Foto ruang makan/keluarga/tengah
8
Fotocopy semua Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) kepemilikan rumah/ tanah
9
Fotocopy semua PKB (Pajak Kendaraan Bermotor) yang dimiliki
10
Fotocopy Setoran Pajak Tahunan (SPT), kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (apabila memiliki)
11
Kuitansi Biaya Pendidikan SMA/SMK/MA atau Keterangan Beasiswa
12
Surat Keterangan dari Kepala Sekolah yang menjelaskan besaran biaya Uang Pangkal yang seharusnya dibayar dan besaran biaya Uang Pangkal yang dibayarkan semasa SMA/SMK/MA
Tidak
Verifikator Terbaca
Tidak Terbaca
Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:49
No
Jenis Dokumen
Calon Mahasiswa Ada
13
Fotocopy SPT orang tua, kartu NPWP orang tua (apabila memiliki)
14
Fotocopy SPT badan tahun 2015 atau tahun 2016 (apabila memiliki)
15
Fotocopy Surat Perjanjian Hutang-Piutang (apabila memiliki)
16
Fotocopy Surat Ijin Usaha (apabila memiliki)
Verifikator
Tidak
Verifikator Terbaca
Tidak Terbaca
........................................, 12 Juli 2019 Calon Mahasiswa
BERDIKA MADU CAHYADARU
Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:49
LAMPIRAN Foto rumah tampak depan
Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:49
Foto rumah dari gang/jalan masuk
Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:49
Foto ruang tamu
Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:49
Foto dapur
Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:49
Foto ruang makan/keluarga/tengah
Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:49
Foto kamar mandi
Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:49
Foto kamar tidur
Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:49
Scan/Foto semua PKB (Pajak Kendaraan Bermotor) yang dimiliki
Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:49
Scan/Foto KK (Kartu Keluarga)
Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:49
Scan/Foto rekening listrik/bukti pembelian pulsa listrik 3 pembayaran/pembelian terakhir
Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:49
Scan/Foto slip gaji atau surat keterangan penghasilan orang tua/wali
Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:49
Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:49
Scan/Foto aplikasi kredit (bila memiliki hutang)
Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:49
Dokumen ini dicetak oleh 2190204188 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Juli 2019 13:17:49
