Dokumen Akreditasi Puskesmas Per Kriteria [PDF]

Citation preview

DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS PER KRITERIA BAB I (Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas) Kriteria 1.1.1 Kebijakan : 1. SK tentang Jenis-jenis Pelayanan (yang didalamnya terdapat jadwal semua jenis pelayanan) 2. SK tentang Cara Menjalin Komunikasi dengan Masyarakat/Mendapatkan Umpan Balik 3. SK Tim Perencana Puskesmas (Cat. Melibatkan PJ dan Pelaksana) Pedoman/ panduan : 1. Pedoman tentang Perencanaan Tingkat Puskesmas 2. Pedoman tentang Cara Melakukan Identifikasi Kebutuhan masyarakat SOP : 1. SOP tentang Perencanaan Tingkat Puskesmas 2. SOP tentang Cara Melakukan Identifikasi Kebutuhan dan Tanggapan Masyarakat terhadap Mutu Pelayanan Dokumen Lain : 1. Brosur, Flyer, Poster, Papan Pemberitahuan tentang Jenis Pelayanan 2. Bukti hasil kegiatan menjalin komunikasi dengan masyarakat 3. Bukti hasil survei identifikasi kebutuhan masyarakat 4. RUK, RPK 5. Bukti pertemuan rapat penyusunan perencanaan puskesmas (UANF) 6. Visi, Misi dan Tupoksi puskesmas 7. Dokumen Profil puskesmas Catatan : Diperlihatkan hubungan antara perencanaan puskesmas dan hasil survei kebutuhan masyarakat serta visi, misi dan tupoksi puskesmas Kriteria 1.1.2 Kebijakan : 1. SK tentang Jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan 2. SK tentang Cara Menjalin Komunikasi dengan Masyarakat/Mendapatkan Umpan Balik Pedoman/ Panduan : 1. Pedoman tentang Jenis-jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan di Puskesmas 2. Pedoman tentang Cara Melakukan Identifikasi Kebutuhan masyarakat SOP : 1. SOP tentang Jenis-jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan di Puskesmas 2. SOP tentang Cara Melakukan Identifikasi Kebutuhan dan Tanggapan Masyarakat terhadap Mutu Pelayanan Dokumen lain : 1. Bukti hasil survei pengukuran kepuasan pelanggan 2. Bukti hasil survei pengukuran kepuasan pelanggan oleh Tim Pengaduan Keluhan dan Survei Kepuasan Masyarakat 3. Bukti bukti penanganan keluhan pelanggan 4. Bukti pertemuan Tim Pengaduhan Keluhan dan Survei Kepuasan Masyarakat (UANF) Kriteria 1.1.3 Kebijakan : 1. SK tentang Rencana Pengembangan Pelayanan Dokumen lain : 1. Bukti hasil identifikasi peluang pengembangan pelayanan puskesmas 2. Bukti inovasi dalam perbaikan program dan pelayanan di puskesmas 3. Bukti hasil perbaikan kinerja dan/atau penggunaan teknologi untuk peningkatan mutu pelayanan Catatan : Penggunaan teknologi untuk peningkatan mutu pelayanan misalnya, sistem antrian, rekam medik online, survei kepuasan real time, ambulan calls, dll)



Kriteria 1.1.4 Kebijakan : 1. SK Tim Perencana Puskesmas (Cat. Melibatkan PJ dan Pelaksana) Pedoman/ panduan : 1. Pedoman tentang Perencanaan Tingkat Puskesmas SOP : 1. SOP tentang Perencanaan Tingkat Puskesmas Dokumen lain : 1. RUK, RPK 2. Eksternal; SPM kabupaten/kota 3. Eksternal; Renstra Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 4. Eksternal; Pedoman PTP dari Kementerian Kesehatan 5. Bukti pertemuan Tim Perencana Puskesmas (UANF) 6. Bukti keikutsertaan dalam Musrenbangdes/Musrenbangcam (UANF) 7. Visi, Misi dan Tupoksi puskesmas Catatan : Diperlihatkan hubungan antara perencanaan puskesmas dan hasil survei kebutuhan masyarakat serta visi, misi dan tupoksi puskesmas Kriteria 1.1.4 Kebijakan : 1. SK tentang Indikator Prioritas Pelayanan Pedoman : 1. Pedoman tentang Monitoring dan Tindaklanjut Indikator Prioritas di Puskesmas SOP : 1. SOP tentang Monitoring dan Tindaklanjut Indikator Prioritas di Puskesmas Dokumen lain : 1. Eksternal; SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang Indikator-indikator Prioritas Pelayanan Kesehatan di Puskesmas 2. Bukti pelaksanaan monitoring pimpinan 3. Bukti pertemuan-pertemuan monitoring indikator 4. Bukti hasil tindak lanjut, revisi dan implementasi hasil monitoring Kriteria 1.2.1 Kebijakan : 1. SK tentang Jenis-jenis Pelayanan (yang didalamnya terdapat jadwal semua jenis pelayanan) Dokumen Lain : 1. Brosur, flyer jenis-jenis pelayanan yang ada di puskesmas Kriteria 1.2.2 Dokumen Lain : 1. Bukti pemberian penyuluhan atau pemberian informasi terhadap lintas sektor dan masyarakat tentang tugas pokok dan sasaran kinerja puskesmas 2. Bukti pertemuan penyuluhan atau pemberian informasi terhadap lintas sektor dan masyarakat tentang tugas pokok dan sasaran kinerja puskesmas (UANF) 3. Bukti evaluasi dan tindak lanjut penyuluhan atau pemberian informasi terhadap lintas sektor dan masyarakat tentang tugas pokok dan sasaran kinerja puskesmas 4. Bukti pertemuan pembahasan hasil penyuluhan atau pemberian informasi terhadap lintas sektor dan masyarakat tentang tugas pokok dan sasaran kinerja puskesmas (UANF) Kriteria 1.2.3 Kebijakan : 1. SK tentang Jenis-jenis Pelayanan (yang didalamnya terdapat jadwal semua jenis pelayanan) Pedoman/ panduan : 1. Pedoman tentang Jenis Pelayanan di Puskesmas (Pedoman kerja tentang pelayanan masing-masing unit)



SOP : 1. SOP tentang Alur Pelayanan di Puskesmas 2. SOP tentang Alur Pelayanan pada masing-masing Unit Dokumen Lain : 1. Bukti hasil evaluasi terhadap survei kepuasan pelanggan (yang didalamnya mencantumkan terkait akses pelayanan) 2. Bukti hasil evaluasi terhadap pelayanan 3. Bukti laporan hasil cakupan semua jenis pelayanan unit dan program 4. Bukti pertemuan evaluasi terhadap pelayanan (UANF) 5. Bukti pertemuan penyuluhan atau pemberian informasi terhadap lintas sektor dan masyarakat tentang pelayanan di puskesmas (UANF) 6. Brosur, flyer jenis-jenis pelayanan yang ada di puskesmas Kriteria 1.2.4 Kebijakan : 1. SK tentang Jenis-jenis Pelayanan yang ada di Puskesmas (yang didalamnya terdapat jadwal semua jenis pelayanan) 2. SK tentang Jadwal Kegiatan dan Program 1. tentang Penyusunan Jadwal Kegiatan dan Program di Puskesmas Dokumen Lain : 1. Bukti pertemuan penyusunan jadwal kegiatan dan program di puskesmas (UANF) 2. Bukti pertemuan evaluasi terhadap jadwal kegiatan dan program di puskesmas (UANF) 3. Bukti laporan hasil evaluasi terhadap jadwal kegiatan dan program di puskesmas Kriteria 1.2.5 Kebijakan : 1. SK tentang Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program dan Pelayanan 2. SK tentang Penerapan Manajemen Risiko SOP : 1. SOP tentang Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program dan 2. SOP tentang Kajian dan Tindaklanjut Terhadap Masalah-masalah Spesifik dalam Penyelenggaraan Program dan Pelayanan 3. SOP tentang Tertib Administrasi dan Pengembangan Teknologi untuk Mempercepat Proses Pelayanan 4. SOP tentang Penyelenggaraan Program dan Pelayanan (pada semua unit) Dokumen Lain : 1. Pedoman eksternal; Lokakarya Mini Puskesmas dari Kementerian Kesehatan 2. Bukti-bukti dokumen pencatatan dan dokumentasi prosedur kegiatan 3. Bukti pertemuan yang bertujuan mengkaji masalah-masalah spesifik yang terjadi dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas (UANF) 4. Bukti hasil kajian dan RTL terhadap masalah-masalah spesifik yang terjadi dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas 5. Bukti pelaksanaan monitoring dan RTL pelaksanaan kegiatan dan program 6. Bukti pertemuan yang bertujuan mengkaji pelaksanaan kegiatan dan program (undangan, daftar hadir, notulen) 7. Bukti perbaikan sistem kerja setelah dilakukan pertemuan kajian 8. Bukti laporan adanya catatan arahan kepala puskesmas atau penanggungjawab (konsultasi) dalam perbaikan program dan pelayanan 9. Bukti laporan hasil kajian terhadap pelaksanaan kegiatan dan program 10. Bukti hasil penyuluhan atau pemberian informasi tentang pelayanan kepada masyarakat Catatan : Penerapan manajemen risiko saat ini wajib pada 2 unit wajib (laboratorium dan apotik) dan 2 unit pilihan berdasarkan skor area prioritas



Kriteria 1.2.6 = 1.2.1 Kebijakan : 1. SK tentang Jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan 2. SK tentang Cara Menjalin Komunikasi dengan Masyarakat/Mendapat Umpan Balik Pedoman/panduan : 1. Pedoman tentang Jenis-jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan di Puskesmas 2. Pedoman tentang Cara Melakukan Identifikasi Kebutuhan masyarakat SOP: 1. SOP tentang Jenis-jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan di Puskesmas 2. SOP tentang Cara Melakukan Identifikasi Kebutuhan dan Tanggapan Masyarakat terhadap Mutu Pelayanan Dokumen Lain : 1. Bukti hasil survei pengukuran kepuasan pelanggan 2. Bukti laporan hasil survei pengukuran kepuasan pelanggan oleh Tim Penga Keluhan dan Survei Kepuasan Masyarakat 3. Bukti penanganan keluhan pelanggan 4. Bukti pertemuan Tim Penga Keluhan dan Survei Kepuasan Masyarakat (UANF) Kriteria 1.3.1 Kebijakan : 1. SK tentang Penilaian Kinerja Puskesmas 2. SK tentang Indikator Program dan Pelayanan dan Penetapan Tahapan untuk Mencapai Target SOP : 1. SOP tentang Penilaian Kinerja Puskesmas Dokumen Lain : 1. Bukti hasil penilaian kinerja seluruh pegawai 2. Bukti rencana monitoring terhadap kinerja 3. Bukti rencana tindak lanjut monitoring terhadap kinerja 4. Bukti pertemuan pembahasan capaian kinerja (UANF) 5. Bukti laporan hasil penilaian kinerja Kriteria 1.3.2 Kebijakan : 1. SK tentang Penilaian Kinerja Puskesmas 2. SK tentang Indikator Program dan Pelayanan dan Penetapan Tahapan untuk Mencapai Target SOP : 1. SOP tentang Penilaian Kinerja Puskesmas Dokumen Lain : 1. Bukti hasil penilaian kinerja seluruh pegawai 2. Bukti rencana monitoring terhadap kinerja 3. Bukti rencana tindak lanjut monitoring terhadap kinerja 4. Bukti pertemuan pembahasan capaian kinerja (UANF) 5. Bukti kaji banding kinerja dengan puskesmas lain 6. Bukti laporan hasil penilaian kinerja 7. RUK



BAB II (Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas) Kriteria 2.1.1 Dokumen Lain : 1. Bukti analisis kebutuhan pendirian puskesmas 2. Dokumen IMB 3. Dokumen Izin Operasional 4. Dokumen Tata ruang daerah 5. Dokumen Profil puskesmas Kriteria 2.1.2 Kebijakan : 1. SK tentang Pengelolaan Sampah dan Kebersihan Lingkungan Pedoman/ Panduan : 1. Pedoman tentang Pengelolaan Sampah dan Kebersihan Lingkungan SOP : 1. SOP tentang Pengelolaan Sampah dan Kebersihan Lingkungan Dokumen Lain : 1. Dokumen AMDAL 2. Dokumen UKL/UPL Catatan : Kriteria ini menekankan pada upaya dokumentasi menjadikan puskesmas yang memiliki persyaratan lingkungan yang sehat Kriteria 2.1.3 Kebijakan : 1. SK tentang Jenis-jenis Pelayanan (yang didalamnya terdapat jadwal semua jenis pelayanan) 2. SK tentang Pelayanan Mengakomodasi Kepentingan Pasien dengan Disabilitas, Anak-anak dan Usia Lanjut Dokumen Lain : 1. Dokumen site plan/gambar denah tata ruang puskesmas 2. Brosur, flyer, poster, papan pemberitahuan tentang Jenis pelayanan Kriteria 2.1.4 = 2.1.5 Kebijakan : 1. SK tentang Jenis dan Jumlah Sarana dan Prasarana Puskesmas Pedoman/ Panduan : 1. Pedoman tentang Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Puskesmas SOP : 1. SOP tentang Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Puskesmas 2. SOP tentang Penanganan Kerusakan Sarana dan Prasarana Puskesmas Dokumen lain : 1. Dokumen perizinan yang berlaku terhadap, misalnya (pemakaian air tanah, IPAL, instalasi listrik, APAR, genset, penangkal petir, radio ORARI, dll) 2. Dokumen eksternal; Pedoman standar sarana puskesmas (Permenkes No. 75 tahun 2014) 3. Dokumen peralatan yang perlu dikalibrasi 4. Bukti analisis kebutuhan sarana dan prasarana puskesmas 5. Bukti jadwal pemeliharaan sarana dan prasarana 6. Bukti dokumen hasil kalibrasi dan pemeliharaan alat 7. Buku daftar serah terima kerusakan barang 8. Bukti monitoring terhadap rencana pemeliharaan sarana dan prasarana 9. Bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring pemeliharaan sarana dan prasarana Catatan : Telusur Fisik; bangunan puskesmas, sarana klinis dan non klinis, ambulans, jalur sumber air, IPAL, instalasi listrik, ketersediaan APAR, genset, penangkal petir, radio ORARI, jalur evakuasi, dll)



Kriteria 2.1.5 = (2.1.4) Kebijakan : 1. SK tentang Jenis dan Jumlah Sarana dan Prasarana Puskesmas Pedoman/Panduan : 1. Pedoman tentang Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Puskesmas SOP : 1. SOP tentang Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Puskesmas 2. SOP tentang Penanganan Kerusakan Sarana dan Prasarana Puskesmas Dokumen Lain : 1. Dokumen perizinan yang berlaku terhadap, misalnya (pemakaian air tanah, IPAL, instalasi listrik, APAR, genset, penangkal petir, radio ORARI, dll) 2. Dokumen eksternal; Pedoman standar sarana puskesmas (Permenkes No. 75 tahun 2014) 3. Dokumen peralatan yang perlu dikalibrasi 4. Bukti analisis kebutuhan sarana dan prasarana puskesmas 5. Bukti jadwal pemeliharaan sarana dan prasarana 6. Bukti dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat 7. Buku daftar serah terima kerusakan barang 8. Bukti monitoring terhadap rencana pemeliharaan sarana dan prasarana 9. Bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring pemeliharaan sarana dan prasarana Catatan : 10. Telusur Fisik; bangunan puskesmas, sarana klinis dan non klinis, ambulans, jalur sumber air, IPAL, instalasi listrik, ketersediaan APAR, genset, penangkal petir, radio ORARI, jalur evakuasi, dll) Kriteria 2.2.1 Kebijakan : 1. SK tentang Jenis dan Kompetensi Ketenagaan Puskesmas Dokumen Lain : 1. Dokumen eksternal; Pedoman tentang Standar Ketenagaan Puskesmas (Permenkes No. 75 tahun 2014) 2. Dokumen profil kepegawaian kepala puskesmas 3. Bukti izasah terakhir kepala puskesmas 4. Bukti tupoksi kepala puskesmas 5. Bukti sertifikat dari pelatihan dan pendidikan yang pernah diikuti kepala puskesmas 6. Dokumen profil kepegawaian 7. Dokumen analisis ketenagaan (dasar Permenkes No. 75 Tahun 2014 Kriteria 2.2.2 = 2.3.4 Kebijakan : 1. SK tentang Jenis dan Kompetensi Ketenagaan Puskesmas Pedoman/ Panduan : 1. Pedoman tentang Analisis Kebutuhan Ketenagaan Puskesmas SOP : 1. SOP tentang Analisis Kebutuhan Ketenagaan Puskesmas Dokumen lain : 1. Dokumen persyaratan kompetensi seluruh tenaga yang ada di puskesmas 2. Bukti hasil evaluasi terhadap pemenuhan kebutuhan ketenagaan dan tindak lanjutnya 3. Bukti uraian tugas tiap jenis tenaga yang ada di puskesmas 4. Dokumen profil kepegawaian disertai Sertifikat dari diklat yang pernah diikuti Kriteria 2.3.1 Kebijakan : 1. SK tentang Struktur Organisasi Puskesmas (SK Kepala Dinas) 2. SK tentang Struktur Organisasi Internal Puskesmas (hasil kajian) 3. SK tentang Penanggungjawab dan Pelaksana Program tentang Komunikasi dan Koordinasi di Puskesmas



Catatan : 1. Dalam SK tersebut harus ada kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerja sama dan keterkaitan dengan pengelola lain. 2. Masukkan uraian tugas bagi kepala puskesmas, penanggungjawab dan pelaksana untuk; memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat (Kriteria 2.3.8) Kriteria 2.3.2 Kebijakan : 1. SK tentang Struktur Organisasi Puskesmas (SK Kepala Dinas) 2. SK tentang Struktur Organisasi Internal Puskesmas (hasil kajian puskesmas) 3. SK tentang Penanggungjawab dan Pelaksana Program Dokumen lain: 1. Bukti evaluasi terhadap uraian tugas 2. Bukti catatan terhadap evaluasi uraian 3. Bukti pertemuan terhadap evaluasi uraian tugas (UANF) Catatan : Uraian tugas yang ada pada SK di atas di buat lembaran ketikan tersendiri dan di tempatkan di meja masing-masing atau di tempel. Kriteria 2.3.3 Kebijakan : 1. SK tentang Struktur Organisasi Internal Puskesmas (hasil kajian puskesmas) Dokumen Lain : 1. Bukti dokumen kajian terhadap struktur organisasi puskesma 2. Bukti pertemuan pengkajian terhadap struktur organisasi puskesmas (UANF) 3. Bukti tindak lanjut kajian terhadap struktur organisasi puskesmas 4. Bukti pengusulan struktur hasil kajian struktur organisasi puskesmas yang baru 5. Bukti melengkapi uraian tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerja sama dan keterkaitan dengan pengelola lain dalam struktur yang baru tersebut Kriteria 2.3.4 Kebijakan : 1. SK tentang Jenis dan Kompetensi Ketenagaan Pedoman/ Panduan : 1. Pedoman tentang Analisis Kebutuhan Ketenagaan Puskesmas SOP : 1. SOP tentang Analisis Kebutuhan Ketenagaan Puskesmas Dokumen Lain : 1. Dokumen eksternal; Permenkes Nomor 75 tahun 2014 2. Dokumen persyaratan kompetensi seluruh tenaga yang ada di puskesmas 3. Bukti hasil evaluasi terhadap pemenuhan kebutuhan ketenagaan dan tindak lanjutnya 4. Bukti uraian tugas tiap jenis tenaga yang ada di puskesmas 5. Dokumen pola ketenagaan, pemetaan kompetensi dan rencana pengembangan kompetensi 6. Dokumen profil kepegawaian disertai sertifikat dari pelatihan dan pendidikan yang pernah diikuti Kriteria 2.3.5 Kebijakan : 1. SK tentang Kewajiban Orientasi Bagi Pegawai Baru Pedoman/ Panduan : 1. Pedoman tentang Orientasi Bagi Pegawai Baru SOP : 1. SOP tentang Orientasi Bagi Pegawai Baru 2. SOP tentang Tata Cara Mengikuti Kegiatan Pengembangan Kompetensi KAK : 1. KAK tentang Orientasi Bagi Pegawai Baru



Dokumen Lain : 1. Bukti Program Orientasi Bagi Pegawai Baru Kriteria 2.3.6 Kebijakan : 1. SK tentang Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas SOP : 1. SOP tentang Cara Mengkomunikasikan Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai 2. SOP tentang Peninjauan Kembali Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas 3. SOP tentang Penilaian Kinerja yang mencerminkan kesesuaian terhadap Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas Dokumen Lain : 1. Bukti pertemuan peninjauan kembali Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai serta Tujuan Penyelenggaraan Program dan Pelayanan Puskesmas Kriteria 2.3.7 Kebijakan : 1. SK tentang Struktur Organisasi Pada Tiap Program SOP : 1. SOP tentang Pemberian Arahan dan Bimbingan di puskesmas 2. SOP tentang Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) 3. SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan (SP2TP) Dokumen Lain : 1. Bukti dokumen pelaksanaan pemberian arahan 2. Bukti dokumen penilaian kinerja 3. Dokumen struktur organisasi pada tiap program 4. Bukti dokumen pencatatan dan pelaporan (SP2TP) Catatan : Tempelkan atau di bingkai struktur organisasi pada tiap program Kriteria 2.3.8 Kebijakan : 1. SK tentang Struktur Organisasi Puskesmas (SK Kepala Dinas) 2. SK tentang Struktur Organisasi Internal Puskesmas (hasil kajian puskesmas) 3. SK tentang Penanggungjawab dan Pelaksana Program SOP : 1. SOP tentang Pemberdayaan Masyarakat dalam Perencanaan dan Pelaksanaan Program 2. SOP tentang Komunikasi dengan Sasaran Program dan Masyarakat Dokumen Lain : 1. Bukti berbagai bentuk pertemuan dengan masyarakat (UANF) 2. Bukti foto-foto dokumentasi pertemuan dengan masyarakat 3. Bukti hasil survei mawas diri, Survei Kebutuhan dan Harapan Kriteria Kriteria 2.3.9 Kebijakan : 1. SK tentang Pendelegasian Wewenang (dari unsur pimpinan ke bawahan/pelaksana) bila meninggalkan tugas SOP : 1. SOP tentang Penilaian Akuntabilitas PJ Program dan PJ Pelayanan 2. SOP tentang Pendelegasian Wewenang (dari unsur pimpinan ke bawahan/pelaksana) bila meninggalkan tugas 3. SOP tentang Umpan Balik (pelaporan) dari Pelaksana dan PJ Kepada Pimpinan KAK : 1. KAK tentang Penilaian Akuntabilitas PJ Program dan PJ Pelayanan Dokumen lain : 1. Dokumen instrumen tentang Penilaian Akuntabilitas PJ Program dan PJ Pelayanan



2. Bukti hasil Penilaian Akuntabilitas PJ Program dan PJ Pelayanan 3. Bukti laporan umpan balik dari perbaikan kinerja dari PJ dan Pelaksana kepada Pimpinan Kriteria 2.3.10 SOP : 1. SOP tentang Komunikasi dan Koordinasi dengan Pihak Terkait (Lintas Sektor) 2. SOP tentang Evaluasi Peran Pihak Terkait (Lintas Sektor) Dokumen Lain : 1. Bukti pelaksanaan lokakarya mini puskesmas dan lokakarya mini lintas sektor 2. Bukti terkait dengan koordinasi dengan pihak terkait dilengkapi dengan tupoksinya 3. Bukti dilakukan koordinasi dan pertemuan dengan pihak terkait (lintas sektor) (UANF) 4. Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi program dan tindak lanjutnya dengan pihak terkait (lintas sektor) Kriteria 2.3.11 Kebijakan : 1. SK tentang Pengendalian dan Rekaman Pelaksanaan Kegiatan Pedoman/ panduan : 1. Pedoman tentang Alur dan Penyelenggaraan Kerja Masing-masing Unit 2. Pedoman tentang Peningkatan Mutu (Manual Mutu) 3. Pedoman tentang Pengendalian dan Rekaman Pelaksanaan Kegiatan 4. Panduan tentang Penyusunan Pedoman, Panduan, SOP dan KAK SOP: 1. SOP tentang Pelaksanaan Kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas (Mis. Pelaksanaan Posyandu, Imunisasi, Penyuluhan Masyarakat, dll) 2. SOP tentang Pengendalian dan Rekaman Pelaksanaan Kegiatan KAK : 1. KAK tentang Kegiatan Peningkatan Mutu Kriteria 2.3.12 Kebijakan : 1. SK tentang Komunikasi Internal SOP : 1. SK tentang Komunikasi Internal Dokumen lain: 1. Bukti pelaksanaan komunikasi internal 2. Bukti catatan komunikasi internal 3. Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal Kriteria 2.3.13 Kebijakan : 1. SK tentang Penerapan Manajemen Risiko Pedoman/ Panduan : 1. Panduan tentang Manajemen Risiko SOP : 1. SOP tentang Kajian Dampak Kegiatan Puskesmas terhadap Lingkungan Dokumen Lain : 1. Dokumen hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap lingkungan/dokumen UKL-UPL 2. Bukti hasil pelaksanaan manajemen risiko, identifikasi risiko, analisis risiko, pencegahan risiko 3. Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikannya terhadap dampak negatif kegiatan puskesmas Catatan : 1. Perlu diperhatikan terkait tentang penanganan bila terjadi berbagai gangguan/risiko; kebakaran, gas beracun, dll 2. Perhatikan tanda-tanda atau sticker tentang jalur evakuasi, sticker HAZARD / INFECTIOUS / FLAMEBLE / BERBAHAYA / LICIN / MUDAH MELEDAK, dsb



Kriteria 2.3.14 KAK : 1. KAK tentang Program Pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas (termasuk dilengkapi jadwal dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan) Dokumen Lain : 1. Bukti identifikasi jaringan dan jejaring puskesmas 2. Bukti catatan hasil pertemuan pembinaan pada jejaring puskesmas 3. Bukti catatan hasil tindak lanjut pembinaan terhadap jejaring 4. Bukti catatan pelaporan kepada pimpinan terhadap hasil pembinaan dan tindak lanjutnya Kriteria 2.3.15 Kebijakan : 1. SK tentang Tim Perencana Puskesmas (Cat. Melibatkan PJ dan Pelaksana) 2. SK tentang Uraian Tugas dan Tanggung Jawab Pengelola Keuangan 1. Pedoman/ Panduan : 1. Pedoman tentang Pengelolaan Keuangan 2. Panduan tentang Pengelolaan Pembukuan Anggaran SOP : 1. SOP tentang Audit Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan Dokumen lain : 1. bukti tentang pertemuan pembahasan anggaran dan keuangan 2. Dokumen pencatatan keuangan 3. Dokumen hasil audit kinerja pengelola keuangan Kriteria 2.3.16 = 2.1.5 Kebijakan : 1. SK tentang Tim Perencana Puskesmas (Cat. Melibatkan PJ dan Pelaksana) 2. SK tentang Uraian Tugas dan Tanggung Jawab Pengelola Keuangan Pedoman/ Panduan : 1. Pedoman tentang Pengelolaan Keuangan 2. Panduan tentang Pengelolaan Pembukuan Anggaran SOP : 1. SOP tentang Audit Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan DOkumen Lain : 1. Bukti tentang pertemuan pembahasan anggaran dan keuangan 2. Dokumen pencatatan keuangan 3. Bukti hasil audit kinerja pengelola keuangan Kriteria 2.3.17 Kebijakan : 1. SK tentang Ketersediaan Data dan Informasi di Puskesmas 2. SK tentang Pengelola Informasi (dengan Uraian Tugas dan Tanggung Jawab) SOP : 1. SOP tentang Pengumpulan, Penyimpanan dan Retrieving (Pencarian Kembali) Data 2. SOP tentang Analisis Data 3. SOP tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi Dokumen Lain : 1. Bukti tentang evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan informasi Kriteria 2.4.1 Kebijakan : 1. SK tentang Hak dan Kewajiban Sasaran Program dan Pasien Pengguna Pelayanan Puskesmas 2. SK tentang Memenuhi Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan Dokumen Lain : 1. Brosur, leaflet, banner, poster, dll tentang Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan Puskesmas, Sasaran Program dan Pasien Pengguna Pelayanan Puskesmas



2. Bukti sosialisasi melalui Running Texs pemutaran kaset, CD, TV, dll tentang Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan Puskesmas, Sasaran Program dan Pasien Pengguna Pelayanan Puskesmas Kriteria 2.4.2 Kebijakan : 1. SK tentang Peraturan Internal Puskesmas (Cat. Bagi karyawan untuk melaksanakan upaya dan pelayanan puskesmas) 2. SK tentang Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas Pedoman/ panduan : 1. Pedoman Internal Puskesmas 2. Pedoman Internal pada setiap unit Catatan : Perhatikan korelasi Pedoman Internal Puskesmas dan Visi, Misi, Tata Nilai dan Tujuan Puskesmas Kriteria 2.5.1 Kebijakan : 1. SK tentang Penyelenggaraan Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan Pihak ke Tiga 2. SK tentang Penetapan Pengelola Kontrak Kerja Dokumen Lain : 1. Dokumen eksternal; Peraturan tentang Pengadaan Barang dan Jasa (Perpres No. 70/2012) 2. Dokumen kontrak dengan pihak ke tiga Kriteria 2.5.2 Kebijakan : 1. SK tentang Instrumen Monitoring dan Evaluasi dan Hasil Monitoring Kinerja Pihak Ketiga SOP : 1. SOP tentang Monitoring Kinerja Pihak Ketiga Dokumen Lain : 1. Bukti evaluasi terhadap kontrak kerja dengan pihak ketiga (Cat. Lengkap dengan kejelasan indikator dan standar kinerjanya Kriteria 2.6.1 Kebijakan : 1. SK tentang Penanggung Jawab Pengelola Barang (Cat. Lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawab) 2. SK tentang Penanggung Jawab Kebersihan Lingkungan Puskesmas 3. SK tentang Penanggung Jawab Program Kerja Perawatan Kendaraan Roda 4 dan Roda 2 SOP : 1. SOP tentang Program kerja (perencanaan) pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan Dokumen Lain : 1. Bukti catatan daftar inventaris barang 2. Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan 3. Bukti dokumen kalibrasi 4. Dokumen eksternal; Permenkes No. 75/2014 tentang Puskesmas 5. Dokumen eksternal; Peraturan tentang Pengelolaan Barang dan Barang Berbahaya 6. Dokumen program kerja kebersihan lingkungan puskesmas 7. Dokumen evaluasi hasil program kerja kebersihan lingkungan puskesmas 8. Dokumen program kerja perawatan kendaraan roda 4 dan roda 2 9. Bukti evaluasi pelaksanaan pelaksanaan kegiatan perawatan kendaraan roda 4 dan roda 10. Bukti pencatatan dan pelaporan barang inventaris Catatan : Perlu di cek kebersihan dan kerapian gudang sarana dan peralatan yang memenuhi persyaratan



BAB III (PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS) Kriteria 3.1.1 Kebijakan : 1. SK tentang Penanggung Jawab Manajemen Mutu (cat. Lengkap dengan uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab 2. SK tentang Tim Penyusun Manual Mutu 3. SK tentang Mutu Pedoman/ Panduan : 1. Pedoman tentang Peningkatan Mutu Puskesmas (cat. Lengkap disertai peran dan tanggung jawab masing-masing, seperti Kepala Puskesmas, PJ, Pelaksana, dll) SOP : 1. SOP tentang Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), Hasil dan Rekomendasi Dokumen Lain : 1. Dokumen manual mutu 2. Bukti proses penyusunan manual mutu (UANF) 3. Bukti proses penyusunan kebijakan mutu (UANF) 4. Bukti pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) 5. Bukti evaluasi dan hasil tindak lanjut dari Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Kriteria 3.1.2 Pedoman/ Panduan : 1. Pedoman tentang Peningkatan Mutu Puskesmas (cat. Lengkap disertai peran dan tanggung jawab masing-masing, seperti Kepala Puskesmas, PJ, Pelaksana, dll) SOP : 1. SOP tentang Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), Hasil dan Rekomendasi Dokumen Lain : 1. Dokumen Rencana Tahunan Perbaikan Mutu dan Kinerja Puskesmas 2. Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas 3. Bukti evaluasi terhadap rencana perbaikan mutu dan pelaksanaannya 4. Bukti pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), evaluasi dan tindak lanjutnya Kriteria 3.1.3 Pedoman/Panduan : 1. Pedoman tentang Peningkatan Mutu Puskesmas (cat. Lengkap disertai peran dan tanggung jawab masing-masing, seperti Kepala Puskesmas, PJ, Pelaksana, dll) Dokumen Lain : 1. Bukti hasil identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing 2. Bukti pertemuan pembahasan mutu, penjaringan aspirasi dan inovasi dengan lintas sektor (UANF) Kriteria 3.1.4 Kebijakan : 1. SK tentang Penanggung Jawab Manajemen Mutu (cat. Lengkap dengan uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab SOP : 1. SOP tentang Rujukan Jika Tidak Dapat Menyelesaikan Masalah Hasil Rekomendasi Audit Internal Dokumen Lain : 1. Bukti data hasil laporan kinerja dan analisisnya 2. Bukti perencanaan audit/program kerja tim audit internal 3. Bukti hasil-hasil audit (format-format) 4. Bukti laporan berkala dari hasil dan tindak lanjut temuan tim audit internal 5. Bukti pertemuan berkala tim audit internal (UANF) 6. Dokumen surat tugas tim audit internal Kriteria 3.1.5



SOP : 1. SOP tentang Cara Mendapatkan Asupan Pengguna tentang Kinerja Puskesmas Dokumen Lain : 1. Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum pemberdayaan masyarakat 2. Bukti hasil survei yang dilakukan analisis dan tindak lanjunya terhadap asupan Kriteria 3.1.6 Kebijakan : 1. SK tentang Penetapan Indikator Mutu dan Kinerja Puskesmas 2. SK (Kepala Dinas) tentang SPM 1. SOP : 1. SOP tentang tindakan korektif 2. SOP tentang tindakan preventif Dokumen Lain : 1. Bukti hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja secara periodik 2. Bukti pelaksanaan adanya perbaikan mutu dan kinerja 3. Bukti pertemuan berkala Tim Manajemen Mutu 4. Bukti analisis masalah mutu / hasil yang tidak sesuai dan tindak korektif 5. Bukti analisis masalah mutu / hasil yang tidak sesuai dan tindak preventif Kriteria 3.1.7 KAK : 1. KAK tentang Kaji Banding Dokumen Lain : 1. Dokumen instrumen kaji banding 2. Bukti pertemuan penyusunan rencana kaji banding 3. Bukti pertemuan penyusunan instrumen kaji banding 4. Bukti evaluasi dan analisis pelaksanaan kaji banding 5. Bukti laporan kaji banding 6. Bukti rencana dan pelaksanaan tindak lanjut serta evaluasi dari hasil kaji banding



BAB IV (UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN)



Kriteria 4.1.1 (Analisis terhadap kebutuhan UKM) Kebijakan : 1. SK tentang Rencana Kegiatan UKM (hasil dari Survei Kebutuhan dan Harapan Masyarakat dan analisis) SOP : 1. SOP tentang Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat KAK : 1. KAK tentang Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat Dokumen Lain : 1. Bukti instrumen identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat 2. Bukti analisis identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat 3. Bukti perencanaan UKM (per program) 4. Dokumen eksternal; Pedoman Penyelenggaraan UKM dari Kemenkes Kriteria 4.1.2 (Upaya konsultatif dengan masyarakat) KAK : 1. KAK tentang Pembahasan Umpan Balik SOP : 1. SOP tentang Memperoleh Umpan Balik Pelaksanaan Program UKM Dokumen Lain : 1. Bukti identifikasi hasil umpan balik, dilakukan analisis dan dilakukan tindak lanjut 2. Bukti pertemuan pembahasan umpan balik antara puskesmas, masyarakat dan lintas sektor 3. Bukti perbaikan terhadap pelaksanaan program kegiatan UKM 4. Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan Kriteria 4.1.3 (Kegiatan inovatif) Dokumen Lain : 1. Bukti hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dll 2. Bukti hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif 3. Bukti pertemuan pembahasan dengan lintas sektor terhadap permasalahan dan peluang inovatifnya 4. Bukti dokumen rencana perbaikan inovatif, evaluasi dan tidak lanjutnya 5. Bukti dokumen pertemuan sosialisasi evaluasi dan tidak lanjutnya terhadap permasalahan dan peluang inovatifnya Kriteria 4.2.1 (Akses masyarakat terhadap UKM) Dokumen Lain : 1. Bukti jadwal kegiatan dan rencana program kegiatan UKM 2. Dokumen data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas 3. Bukti pelaksanaan sosialisasi tentang jadwal kegiatan UKM (UANF) 4. Bukti pelaksanaan kegiatan UKM 5. Bukti evaluasi dan tindak lanjut kegiatan UKM Kriteria 4.2.2 Dokumen Lain : 1. Bukti penyampaian informasi kegiatan UKM kepada masyarakat 2. Bukti penyampaian informasi kegiatan UKM kepada lintas program terkait (UANF) 3. Bukti penyampaian informasi kegiatan UKM kepada lintas sektor terkait (UANF) 4. Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kegiatan UKM Kepada masyarakat, lintas program dan lintas sektor 5. Bukti rencana tindak lanjut dari hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM



Kriteria 4.2.3 SOP : 1. SOP tentang Pengaturan Jika Terjadi Perubahan Waktu dan Tempat Pelaksanaan Kegiatan Dokumen Lain : 1. Bukti jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (ditempel di papan) 2. Bukti rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program dan tindaklanjutnya 3. kegiatan mengkomunikasikan kegiatan UKM dengan masyarakat (UANF) 4. Bukti hasil evaluasi akses masyarakat terhadap kegiatan UKM 5. Bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap akses kegiatan UKM 6. Bukti pertemuan evaluasi kegiatan UKM (UANF) 7. Bukti terjadi perubahan jadwal Kriteria 4.2.4 SOP : 1. SOP tentang Penyusunan Jadwal dan Tempat Pelaksanaan Kegiatan UKM 2. SOP tentang Monitoring Pelaksanaaan Kegiatan UKM 3. SOP tentang Evaluasi Hasil Kegiatan UKM Dokumen Lain : 1. Bukti hasil monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut terhadap kegiatan UKM Kriteria 4.2.5 Dokumen Lain : 1. Bukti hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM 2. Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan serta rencana tindaklanjut kegiatan UKM 3. Bukti pertemuan melakukan analisis dan rencana tindak lanjut (UANF) 4. Bukti pelaksanaan dan evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan kegiatan UKM Kriteria 4.2.6 Kebijakan : 1. SK tentang Media Komunikasi untuk Menangkap Keluhan Masyarakat dan Kegiatan UKM 2. SK tentang Media Komunikasi untuk Umpan Balik Terhadap Keluhan Masyarakat Dokumen Lain : 1. Bukti dilakukan analisis terhadap keluhan 2. Bukti pelaksanaaan tindak lanjut terhadap keluhan 3. Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan Kriteria 4.3.1 Kebijakan : 1. SK tentang Indikator dan Target Pencapaian Kinerja UKM Dokumen Lain : 1. Dokumen eksternal; Indikator dan target kinerja dari Dinkes kabupaten/kota 2. Bukti hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan 3. Bukti hasil analisis pencapian indikator pencapian kegiatan UKM 4. Bukti pertemuan analisis pencapaian indikator UKM 5. Bukti pelaksanaan tindak lanjut hasil analisis



BAB V (KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT) Kriteria 5.1.1 Kebijakan : 1. SK tentang Persyaratan Kompetensi Penanggungjawab UKM 2. SK tentang Penanggungjawab UKM Dokumen Lain : 1. Bukti hasil analisis terhadap kompetensi penanggungjawab UKM 2. Bukti perencanaan peningkatan kompetensi penanggungjawab UKM Kriteria 5.1.2 Kebijakan : 1. SK tentang Kewajiban Mengikuti Program Orientasi SOP : 1. SOP tentang Pelaksanaan Orientasi KAK : 1. KAK tentang Program Orientasi Dokumen Lain : 1. Bukti laporan pelaksanaan orientasi 2. Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi Kriteria 5.1.3 Kebijakan : 1. SK tentang Tujuan, Sasaran dan Tata Nilai Kegiatan UKM KAK : 1. KAK tentang Pelaksanaan Program Kegiatan UKM Dokumen Lain : 1. Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor 2. Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan sasaran dan tata nilai kegiatan UKM Kriteria 5.1.4 SOP : 1. SOP tentang Pelaksanaan Pembinaan Penanggungjawab UKM kepada Pelaksana KAK : 1. KAK tentang Pembinaan dan Bukti Pembinaan Penaggungjawab Kepada Pelaksana 2. KAK tentang Kerja Sama dan Peran Lintas Program dan Lintas Sektor Dokumen Lain : 1. Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwalnya penanggungjawab kepada pelaksana 2. Bukti dilakukan koordinasi lintas program dan lintas sektor 3. Bukti evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor Kriteria 5.1.5 Dokumen Lain : 1. Bukti hasil identifikasi resiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM 2. Bukti hasil analisis risiko kegiatan UKM 3. Bukti rencana pencegahan dan minimalisasi risiko kegiatan UKM 4. Bukti pelaksanaan upaya pencegahan risiko dan minimalisasi risiko kegiatan UKM 5. Bukti hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko kegiatan UKM 6. Bukti pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi KTD dalam kegiatan UKM



Kriteria 5.1.6 Kebijakan : 1. SK tentang Kewajiban Penanggungjawab UKM dan Pelasksana untuk Memfasilitasi Peran Serta Masyarakat SOP : 1. SOP tentang Pemberdayaan Masyarakat 2. SOP tentang Pelaksanaan SMD 3. SOP tentang Komunikasi Petugas dengan Masyarakat dan Sasaran UKM KAK : 1. KAK tentang Kerja Sama dan Peran Lintas Program dan Lintas Sektor Dokumen Lain : 1. Bukti perencanaan pemberdayaan masyarakat 2. Bukti pelaksanaan dan hasil SMD 3. Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta Kriteria 5.2.1 KAK : 1. KAK kegiatan UKM tiap Unit Dokumen Lain : 1. Dokumen RUK 2. Dokumen RPK 3. Dokumen rencana Kegiatan UKM tiap unit Kriteria 5.2.2 Dokumen Lain : 1. Bukti hasil kajian kebutuhan masyarakat 2. Bukti hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran 3. Bukti hasil analisis kajian kebutuhan harapan masyarakat atau sasaran 4. Dokumen RPK 5. Bukti jadwal pelaksanaan kegiatan UKM 6. Bukti evaluasi kesesuaian jadwal terhadap usulan masyarakat atau sasaran Kriteria 5.2.3 SOP : 1. SOP tentang Monitoring, Jadwal dan Pelaksanaan Monitoring 2. SOP tentang Pembahasan Hasil Monitoring, Bukti Pembahasan, Rekomendasi Hasil Pembahasan 3. SOP tentang Perubahan Rencana Kegiatan Dokumen Lain : 1. Bukti hasil monitoring terhadap pencapaian kegiatan dan proses pelaksanaan serta tindak lanjut kegiatan UKM 2. Bukti hasil penyesuaian rencana kegiatan UKM berdasarkan hasil monitoring jika terjadi perubahan 3. Bukti dokumentasi hasil monitoring 4. Bukti dokumentasi proses dan hasil pembahasan Kriteria Kriteria 5.3.1 Kebijakan : 1. SK Tentang Penanggungjawab UKM (Masukkan uraian tugas) 2. SK Tentang pelaksana UKM (Masukkan uraian tugas) Dokumen : 1. Dokumen uraian tugas penanggungjawab UKM 2. Dokumen uraian tugas pelaksana kegiatan UKM 3. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas penanggungjawab dan pelaksana UKM 4. Bukti pendistribusian uraian tugas penanggungjawab dan pelaksana UKM 5. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program



Kriteria 5.3.2 Dokumen Lain : 1. Bukti hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas 2. Bukti hasil monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan uraian tugas 3. Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil monitoring Kriteria 5.3.3 Kebijakan : 1. SK tentang Kajian Ulang Uraian Tugas SOP : 1. SOP tentang Kajian Ulang Uraian Tugas Dokumen Lain : 1. Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang 2. Bukti uraian tugas yang telah dilakukan revisi 3. Bukti ada SK yang telah direvisi terkait dengan uraian tugas baru Kriteria 5.4.1 (Komunikasi dan koordinasi) KAK : 1. tentang Peran Lintas Program dan Lintas Sektor Dokumen Lain : 1. Bukti hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing 2. Bukti uraian peran lintas program untuk tiap program 3. Bukti uraian peran lintas sektor untuk tiap program 4. Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor Kriteria 5.4.2 Kebijakan : 1. SK tentang Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Program SOP : 1. SOP tentang Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Program Dokumen Lain : 1. Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor 2. Bukti pelaksanaan koordinasi 3. Bukti hasil evaluasi, rencana tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor Kriteria 5.5.1( Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan UKM) Kebijakan : 1. SK tentang Pengelolaan dan Pelaksanaan Program UKM Pedoman/ Panduan : 1. Panduan tentang Pengendalian dan SOP SOP : 1. SOP tentang Pengelolaan dan Pelaksanaan Program UKM 2. SOP tentang Pengendalian dan Pelaksanaan Pengendalian Eksternal 3. SOP tentang Penyimpanan dan Pengendalian Arsip Perencanaan dan Penyelenggaraan Program UKM Kriteria 5.5.2 Kebijakan : 1. SK tentang Monitoring Pengelolaan dan Pelaksanaan Program UKM SOP : 1. SOP tentang Monitoring, Jadwal dan Pelaksanaan Monitoring Dokumen Lain : 1. Bukti hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program UKM 2. Bukti hasil monitoring terhadap kebikan dan prosedur program UKM 3. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring program UKM



Kriteria 5.5.3 Kebijakan : 1. SK tentang Evaluasi Kinerja Program UKM SOP : 1. SOP tentang Evaluasi Kinerja Program UKM 2. SOP tentang Evaluasi Kinerja dan Hasil Evaluasi Terhadap dan Prosedur Program UKM Dokumen Lain : 1. Bukti hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi program UKM Kriteria 5.6.1 SOP : 1. SOP tentang Monitoring Kesesuaian Proses Pelaksanaan Program UKM Dokumen Lain : 1. Bukti pelaksanaan monitoring terhadap pengelolaan dan pelaksanaan program UKM 2. Bukti hasil monitoring, rencana tindak lanjut hasil monitoring 3. Bukti tindaklanjut hasil monitoring 4. Bukti dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut Kriteria 5.6.2 Dokumen Lain : 1. Bukti pelaksanaan pengarahan penanggungjawab UKM pada pelaksana 2. Bukti pelaksanaan kajian penanggungjawab UKM secara periodik terhadap pencapaian kinerja 3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja 4. Bukti dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut 5. Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja (UANF) Kriteria 5.6.3 SOP : 1. SOP tentang Pertemuan Penilaian Kinerja KAK : 1. KAK tentang Pertemuan Penilaian Kinerja Dokumen Lain : 2. Bukti pelaksanaan pertemuan (UANF) 3. Bukti hasil penilaian kinerja 4. Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinkes Kabupaten/Kota



Kriteria 5.7.1 (Hak dan kewajiban sasaran) Kebijakan : 1. SK tentang Hak dan Kewajiban Sasaran SOP : 1. SOP tentang Sosialisasi Hak dan Kewajiban Sasaran Kriteria 5.7.2 (Peraturan internal UKM) Kebijakan : 1. SK tentang Aturan, Tata Nilai, Budaya Dalam Pelaksanaan UKM (masuk dalam peraturan internal puskesmas) Dokumen Lain : 1. Bukti tindak lanjut terhadap pelaksanaan peraturan internal yang tidak sesuai



BAB VI (SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT) Kriteria 6.1.1 Kebijakan : 1. SK tentang Peningkatan Kinerja Program UKM 2. SK tentang Tata Nilai Pengelolaan dan Pelaksanaan Program UKM Dokumen Lain : 1. Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja program UKM (pertemuan, penggalangan komitmen, dll) 2. Bukti rencana perbaikan kinerja dan tindaklanjutnya 3. Bukti inovasi program UKM atas masukan pelaksana lintas program/lintas sektor Kriteria 6.1.2 Dokumen Lain : 1. Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan program UKM (UANF) 2. Bukti indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya (masuk dalam SK indikator kinerja Puskesmas untuk setiap UKM --- mengacu pada SPM Dinkes) 3. Bukti komitmen meningkatakan kinerja secara berkesinambungan 4. Bukti rencana perbaikan berdasarkan hasil monitoring 5. Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja program UKM Kriteria 6.1.3 Dokumen Lain : 1. Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja UKM (melibatkan lintas program dan lintas sektor) 2. Bukti upaya inovatif dari lintas program dan lintas sektor 3. Bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam penyusunan rencana dan pelaksanaan perbaikan kinerja Kriteria 6.1.4 Pedoman/ Panduan : 1. Panduan tentang Cara Memperoleh Umpan Balik (Kebutuhan Masyarakat) Dokumen Lain : 1. Form tentang cara memperoleh umpan balik (kebutuhan masyarakat) 2. Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, dan sasaran program UKM 3. Bukti keterlibatan tokoh masayarakat, LSM atau sasaran dalam penyusunan rencana dan pelaksanaan perbaikan kinerja program UKM Kriteria 6.1.5 Kebijakan : 1. SK tentang Pendokumentasian Kegiatan Perbaikan Kinerja SOP : 1. SOP tentang Pendokumentasian Kegiatan Perbaikan Kinerja Dokumen Lain : 1. Bukti dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja 2. Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kepada lintas program dan lintas sektor Kriteria 6.1.6 KAK : 1. KAK tentang Pelaksanaan Kaji Banding Dokumen Lain : 1. Bukti rencana kaji banding pelaksana program UKM 2. Form instrumen kaji banding 3. Bukti laporan pelaksanaan kaji banding 4. Bukti rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasarkan hasil kaji banding 5. Bukti laporan pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding 6. Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding



DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS PER KRITERIA BAB VII (Layanan Klinis Yang Berorientasi Pasien) Kriteria 7.1.1 Kebijakan : 1. SK tentang Penilaian Kepuasan Pelanggan (Umpan Balik Pelanggan) SOP : 1. SOP tentang Pendaftaran (cat. Terdapat bagan alir pendaftaran 2. SOP tentang Penilaian Kepuasan Pelanggan (Umpan Balik Pelanggan) 3. SOP tentang Identifikasi Pasien di Bagian Pendaftaran Dokumen Lain : 1. Form survei kepuasan pelanggan 2. Dokumen bukti pelaksanaan survei kepuasan pelanggan 3. Bukti laporan rekapan hasil survei kepuasan pelanggan dan tindak lanjutnya 4. Bukti pertemuan Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan (UANF) Catatan : 1. Alur pelayanan di dinding 2. Pemahaman petugas terhadap alur pelayanan (uji petik) 3. Pemahaman pasien terhadap alur pelayanan (uji petik) 4. Penanganan sistem antrian 5. Loket khusus lansia dan difabel Kriteria 7.1.2 SOP : 1. SOP tentang Penyampaian Informasi dan Ketersediaan Informasi Dokumen Lain : 1. Brosur, leaflet, banner tentang informasi pelayanan 2. Papan tarif, jenis, pemberi pelayanan, jam buka dan tutup, rujukan, ketersediaan tempat tidur, fasilitas rujukan lainnya, dll, tentang pelayanan 3. Bukti hasil evaluasi terhadap pemberian informasi di tempat pendaftaran 4. Dokumen MOU dengan fasilitas rujukan lainnya Catatan : 1. (Uji petik) Pemberian informasi sejak di loket pendaftaran 2. (Uji petik) Cara petugas memberikan tanggapan terhadap pertanyaan pasien 3. Running teks, TV, pengumuman tentang pemberian informasi pelayanan Kriteria 7.1.3 SOP : 1. SOP tentang Penyampaian Hak dan Kewajiban Pasien 2. SOP tentang Pendaftaran 3. SOP tentang Koordinasi dan Komunikasi antara Pendaftaran dengan Unit Penunjang Terkait (misal. tentang Rapat antar Unit Kerja, tentang Transfer Pasien, dll Dokumen Lain : 1. Dokumen eksternal; UU No. 36/2009 tentang Kesehatan 2. Dokumen eksternal; UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit 3. Brosur, leaflet, banner tentang hak dan kewajiban pasien 4. kompetensi petugas (pisahkan untuk petugas pendaftaran) 5. Bukti-bukti penyampaian hak dan kewajiban pasien Catatan : 1. (uji petik) Pemberian informasi hak dan kewajiban pasien sejak di pendaftaran 2. Running teks, TV, pengumuman tentang penyampaian hak dan kewajiban pasien Kriteria 7.1.4 = 7.1.2 SOP : 1. SOP tentang Alur Pelayanan Pasien Dokumen Lain :



1. Papan tarif, jenis, pemberi pelayanan, jam buka dan tutup, rujukan, ketersediaan tempat tidur, fasilitas rujukan lainnya, dll, tentang pelayanan 2. PKS dengan sarana kesehatan lainnya untuk rujukan klinis, diagnostic dan konsultatif 3. Bukti-bukti pelaksanaan rujukan Kriteria 7.1.5 Dokumen Lain : 1. Bukti hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang lain 2. Bukti adanya upaya mengatasi hambatan tersebut 3. Bukti pelaksanaan mengatasi hambatan dalam pelayanan Kriteria 7.2.1 Kebijakan : 1. SK tentang Kajian Kebutuhan Pasien (Cat. berisi kebutuhan pelayanan yang harus dilakukan setiap profesi; anamnesis, alloanamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, kajian sosial, budaya, bahasa dll) SOP : 1. SOP tentang Pengkajian Awal Klinis 2. SOP tentang Standar Profesi Pelayanan Medis (mis. tentang Pemasangan Infus, tentang Penanganan Malaria, tentang Pemeriksaan EKG, dll) 3. SOP tentang Asuhan Keperawatan (mis. tentang Persiapan Pasien untuk Visite Dokter, tentang Memandikan Pasien, tentang pemberian Obat Suntikan, dll) 4. SOP Kelengkapan Rekam Medis Pasien Dokumen Lain : 1. Dokumen/format Pengkajian Awal Klinis 2. Dokumen kompetensi kepegawaian, pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis (cat. split dari dokumen kopetensi pokja 1) Catatan : (uji petik) dokumen rekam medis penekanan pada kelengkapan pengisian, ada tidaknya pengulangan yang tidak perlu, format lembar konsultasi antar unit, DPJP, dll. Kriteria 7.2.2 SOP : 1. SOP tentang Pengkajian Awal Klinis 2. SOP Kelengkapan Rekam Medis Pasien 3. SOP Koordinasi dan Komunikasi Pengkajian Awal Klinis Kepada Unit Terkait Dokumen Lain : 1. Dokumen/format Pengkajian Awal Klinis 2. Dokumen eksternal; Peraturan tentang Rekam Medis 3. Bukti catatan hasil evaluasi pengkajian awal pasien 4. Bukti hasil komunikasi dengan unit terkait dan tindak lanjut terhadap temuan pengkajian awal pasien Kriteria 7.2.3 (Proses Triase) Pedoman/ Panduan : Pedoman triase SOP : 1. SOP tentang Pelaksanaan Triase (cat. dengan kriterianya) 2. SOP Rujukan Pasien Emergensi (cat. memuat juga proses stabilisasi, kepastian tempat rujukan, dll,) KAK : 1. KAK tentang Pelatihan Triase di IGD Dokumen Lain : 1. Bukti dilakukan pelatihan triase di IGD (mis, fasilitator, daftar peserta, materi, dll) Catatan : 1. Gelang identifikasi pasien



2. Jumlah tempat tidur pasien 3. (uji petik) wawancara dengan petugas IGD tentang triase Kriteria 7.3.1 (Kepuasan layanan klinis) SOP : 1. SOP tentang Pembentukan Tim Interprofesi yang Dibutuhkan Untuk Kajian Awal 2. SOP tentang Pendelegasian Wewenang Dokumen Lain : 1. Dokumen form kajian klinis awal 2. Dokumen ketenagaan dan kompetensinya yang memberikan layanan klinis 3. Dokumen STR, sertifikat, ijazah, SIP, dll terkait kompetensi dari tim Kriteria 7.3.2 (Peralatan dan tempat melakukan kajian awal) SPO tentang Pemeliharaan Alat 2. tentang Sterilisasi Peralatan Dokumen Lain : 1. Dokumen eksternal; Standar Peralatan Klnis di Puskesmas (Permenkes 75/2014) 2. Bukti daftar inventaris peralatan klinis puskesmas dan tiap unit 3. Bukti hasil kalibrasi, tera dan perbaikan atau pemeliharaan alat 4. Bukti perencanaan pemeliharaan alat 5. Buku daftar sterilisasi alat, buku serah terima alat yang dilakukan sterilisasi Proses sterilisasi peralatan dengan benar Kriteria 7.4.1 (Rencana Layanan Klinis dan Terpadu) Kebijakan : 1. SK tentang Penyusunan Rencana Layanan Klinis SOP : 1. SOP tentang Penyusunan Rencana Layanan Klinis 2. SOP tentang Penyusunan Rencana Layanan Terpadu Dokumen Lain : 1. Bukti sosialisasi tentang kebijakan dan prosedur Penyusunan Rencana Layanan Medis dan Terpadu (UANF) 2. Bukti pertemuan evaluasi pelaksanaan tentang kebijakan dan prosedur Penyusunan Rencana Layanan Klinis dan Terpadu (UANF) 3. Bukti evaluasi dan rencana tindak lanjutnya (bentuk laporan evaluasi) 4. Form layanan klinis Catatan : Rencana Layanan Medis dan Terpadu berisi mis. Tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan bagi pasien/keluarga, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, kejelasan tanggung jawab tiap anggota dalam unit, dll. Kriteria 7.4.2 (Rencana layanan klinis) Kebijakan : 1. SK tentang Hak dan Kewajiban Pasien (cat. didalamnya muncul hak untuk memilih tenaga kesehatan jika memungkinkan Dokumen Lain : Form layanan klinis Catatan : 1. Bukti rencana layanan klinis harus disusun bersama pasien dan di tanda tangani pasien/keluarganya 2. Cek Rekam Medis; harus muncul form rencana layanan klinis Kriteria 7.4.3 (Rencana Layanan Terpadu) SOP : 1. SOP tentang Penyusunan Rencana Layanan Terpadu 2. SOP tentang Layanan Terpadu 3. SOP Pendidikan dan Penyuluhan Pasien



Dokumen Lain : 1. Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan Catatan : 1. Cek Rekam Medis; Form bukti pemberian informasi masuk dalam rekam medis 2. Cek Rekam Medis; Form rencana layanan terpadu harus masuk dalam rekam medis Kriteria 7.4.4 (Persetujuan tindakan medik/informed consent) SOP : 1. SOP tentang Informed Consent 2. SOP tentang Evaluasi Informed Consent dan Tindak Lanjutnya Dokumen Lain : 1. Form informed consent 2. Bukti pertemuan evaluasi informed consent Catatan : 1. Cek Rekam Medis; yang di dalamnya terdapat tindakan dan pastikan terdapat informed consent Kriteria 7.5.1 (Proses rujukan) SOP : 1. SOP tentang Rujukan (pastikan di dalamnya terdapat; alasan rujukan, faskes yang dituju, pilihan faskes lainnya, kapan dilakukan, dll) 2. SOP tentang Persiapan Pasien Rujukan Dokumen Lain: 1. Dokumen/buku bukti Kegiatan Rujukan (didalamnya terdapat rujukan kemana, sudah ada bukti telp ke tempat rujukan dan ada kamar serta fasilitas pelayanannnya, alasan rujukan, faskes yang dituju, pilihan faskes lainnya, kapan dilakukan, siapa petugas yang mendampingi) 2. Daftar nomer telpon faskes yang menjadi rujukan Kriteria 7.5.2 (Komunikasi rujukan) = 7.5.1 SOP : 1. SOP tentang Rujukan (pastikan di dalamnya terdapat; alasan rujukan, faskes yang dituju, pilihan faskes lainnya, kapan dilakukan, dll) 2. SOP tentang Persiapan Pasien Rujukan Dokumen Lain : 1. PKS dengan faskes yang menjadi rujukan Kriteria 7.5.3 (Resume pengantar rujukan) SOP : 1. SOP tentang Rujukan (pastikan di dalamnya terdapat; alasan rujukan, faskes yang dituju, pilihan faskes lainnya, kapan dilakukan, dll) Dokumen Lain : 1. Form resume klinis pasien yang dirujuk (pastikan memuat; kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan, kebutuhan pasien selanjutnya, dll) Kriteria 7.5.4 (Petugas yang mendampingi rujukan) Kebijakan : 1. SK tentang Nama dan Kompetensi Staf yang Mendampingi Pasien Rujukan Pada Pasien Kasus Tertentu Kriteria 7.6.1 (Pelaksanaan layanan) = 7.4.1 Kebijakan : 1. SK tentang Penyusunan Rencana Layanan Klinis SOP : 1. SOP tentang Layanan Klinis (cat. semua layanan klinis) 2. SOP tentang Penyusunan Rencana Layanan Klinis 3. SOP tentang Penyusunan Rencana Layanan Terpadu Dokumen Lain : 1. Form layanan klinis dan Rekam Medis



2. Dokumen bukti evaluasi dan rencana tindak lanjutnya (dilihat apakah rencana layanan klinis sesuai dengan rekam medis, bila tidak karena alasan apa) Catatan : Rencana Layanan Medis dan Terpadu berisi mis. Tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan bagi pasien/keluarga, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, kejelasan tanggung jawab tiap anggota dalam unit, dll. Kriteria 7.6.2 (Layanan bagi pasien gawat darurat) Kebijakan : 1. SK tentang Kasus-kasus Gawat Darurat / Berisiko Tinggi yang Biasa Ditangani 2. SK tentang Penanganan Pasien Gawat Darurat 3. SK tentang Penanganan Pasien Berisiko Tinggi Pedoman/Panduan : 1. Panduan Kewaspadaan Universal SOP : 1. SOP tentang Penanganan Pasien Gawat Darurat 2. SOP tentang Penanganan Pasien Berisiko Tinggi 3. SOP Kewaspadaan Universal Dokumen Lain: 1. Dokumen MOU dengan Faskes lain (bila tidak memiliki IGD) 2. Dokumen eksternal; Kewaspadaan universal Kriteria 7.6.3 (Pemberian obat dan cairan intra vena) Kebijakan : 1. SK tentang Penggunaan dan pemberian Obat/Cairan Intra Vena SOP : 1. SOP tentang Penggunaan dan pemberian Obat/Cairan Intra Vena Catatan : Cek rekam medis/status pasien; bagaimana pencatatan pemberian obat/cairan intra vena Kriteria 7.6.4 (Pengukuran hasil layanan) Kebijakan : 1. SK tentang Indikator Layanan Klinis (cat. Isi pengukuan baik kualitatif maupun kuantitatif) Dokumen Lain : 1. Bukti pelaksanaan pengukuran layanan klinis 2. Form survei/pengukuran layanan klinis 3. Bukti hasil pengukuran layanan klinis 4. Bukti pertemuan pembahasan PMKP terhadap hasil pengukuran, monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya Catatan : 1. Penilaian hasil layanan; a. Kuantitatif; Indikator klinik, kepuasan pasien b. Kualitatif; persepsi dan pengalaman pasien/keluarga Kriteria 7.6.5 Kebijakan : 1. SK tentang Identifikasi Kebutuhan layanan dan Penanganan Keluhan SOP : 1. SOP tentang Identifikasi Kebutuhan layanan dan Penanganan Keluhan Dokumen Lain : 1. Bukti hasil Identifikasi Kebutuhan layanan dan Penanganan Keluhan 2. Bukti hasil analisis dan tindak lanjutnya terhadap Identifikasi Kebutuhan layanan dan Penanganan Keluhan 3. Bukti pertemuan yang membahas Identifikasi Kebutuhan layanan dan Penanganan Keluhan (UANF)



Kriteria 7.6.6 Kebijakan : 1. SK tentang Kelengkapan Menulis Rekam Medis dengan Lengkap (cat. memuat antara lain bila dokter melakukan terapi atau pemeriksaan yang tidak perlu harus ada petugas kesehatan yang mengingatkan) 2. SK tentang Kesinambungan Layanan (cat. antara layanan klinis dan penunjang) SOP: 1. SOP tentang Layanan Klinis yang Menjamin Kesinambungan Layanan (cat. memuat antara lain bila dokter melakukan terapi atau pemeriksaan yang tidak perlu harus ada petugas kesehatan yang mengingatkan) Dokumen Lain : 1. Bukti pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan antara layanan klinis dan penunjang Kriteria 7.6.7 (Menolak pelayanan atau rujukan) Kebijakan : 1. SK tentang Hak dan Kewajiban Pasien (cat. di dalamnya harus terdapat hak untuk menolak pengobatan atau rujukan) SOP : 1. SOP tentang Penolakan Pasien untuk Tidak Melanjutkan Pengobatan Dokumen Lain : 1. Bukti pelaksanan pemberian informasi tentang konsekwensi dan tanggung jawab keputusan menolak dan tidak melanjutkan pengobatan 2. Bukti pelaksanan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan 3. Dokumen form inform choice (didalamnya konsekwensi dan tanggung jawab keputusan menolak dan tidak melanjutkan pengobatan Kriteria 7.7.1 (Anestesi lokal, sedasi dan bedah minor) Kebijakan : 1. SK tentang Jenis-jenis Sedasi yang Dapat Dilakukan di Puskesmas Memuat antara lain; − Penyusunan rencana termasuk identifikasi dewasa, anak atau pertimbangan khusus − Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif − Persyaratan persetujuan khusus − Frekwensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan − Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana − Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi Persyaratan kompetensi; − Teknik melakukan anestesi lokal dan sedasi − Monitoring yang tepat − Respons terhadap komplikasi − Penggunaan zat-zat reversal − Bantuan hidup dasar 2. SK tentang Tenaga Kesehatan yang Mempunyai Kewenangan Melakukan Sedasi SOP: 1. SOP tentang Pemberian Anestesi Lokal dan Sedasi di Puskesmas Dokumen Lain : 1. Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi 2. Form monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi 3. (Uji petik rekam medis) Pencatatan pemberian dan teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi Kriteria 7.7.2 (Bedah minor) SOP : 1. SOP tentang Tindakan Pembedahan (cat. didalamnya terdapat penyusunan rencana asuhan pembedahan, penjelasan sebelum tindakan, monitoring status fisiologis pasien) 2. SOP tentang Informed consent Dokumen Lain : 1. (Uji petik rekam medis) yang membuktikan adanya pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan



2. Form catatan laporan tindakan/pembedahan Kriteria 7.8.1 (Penyuluhan/pendidikan kesehatan) Pedoman/Panduan : 1. Panduan tentang Penyuluhan Pada Pasien (cat. meliputi antara lain informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di puskesmas dan PHBS) SOP : 1. SOP tentang Pendidikan/Penyuluhan Pada Pasien Dokumen Lain : 1. Bukti pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pada pasien 2. Form penyuluhan/pendidikan pada pasien 3. (Uji petik rekam medis) bukti catatan pendidikan/penyuluhan pada pasien 4. Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjutnya terhadap efektifitas penyampaian pendidikan/penyuluhan pada pasien 5. Bukti pertemuan evaluasi terhadap efektifitas penyampaian pendidikan/penyuluhan pada pasien (UANF) Media penyuluhan Kriteria 7.9.1 (Makanan dan terapi nutrisi) SOP : 1. SOP tentang Pemesanan, Penyiapan, Distribusi dan Pemberian Makanan pada Pasien Rawat Inap 2. SOP tentang Pemberian Edukasi Pada Keluarga tentang Pembatasan Diet Pasien Dokumen Lain : 1. Buku daftar (form) pemesanan makanan untuk pasien rawat inap 2. Dokumen penyusunan rencana asuhan gizi pasien rawat inap 3. Form edukasi pada keluarga tentang pembatasan diet pasien Catatan : 1. Kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan gizi (dokumen pada petugas gizi) 2. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis Kriteria 7.9.2 SOP : 1. SOP tentang Penyimpanan Makanan dan Bahan Makanan (cat. upaya mengurangi kontaminasi dan pembusukan) Dokumen Lain : 1. Dokumen catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan Catatan : 1. (Uji petik) Pelaksanaan penyiapan, penyiapan makanan dan bahan makanan 2. Jadwal pelaksanaan distribusi makanan Kriteria 7.9.3 SOP : 1. SOP tentang Asuhan Gizi Dokumen Lain : 1. Dokumen Pengkajian awal pasien (cat. termasuk masukkan kajian gizi yaitu adanya risiko nutrisi 2. Bukti dokumen kerja sama / komunikasi dan koordinasi lintas profesi dalam penanganan gizi 3. Bukti monitoring pada pasien dengan kasus gizi 4. Bukti pencatatan terhadap hasil respon intervensi gizi Kriteria 7.10.1 (Pemulangan dan tindak lanjut) Kebijakan : 1. SK tentang Penetapan Penanggung Jawab Pemulangan Pasien SOP : 1. SOP tentang Pemulangan pasien dan tindak lanjut pemulangan pasien 2. SOP tentang Tindak Lanjut Terhadap Umpan Balik Rujukan dari Fasyankes



3. SOP tentang Alternatif Penanganan Pasien yang Memerlukan Rujukan Tetapi Tidak Mungkin Dilakukan Dokumen Lain : 1. Discharge planning (rencana kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut) 2. Bukti dokumen umpan balik dari fasyankes lain hasil rujukan Kriteria 7.10.2 SOP : 1. SOP tentang Pemulangan pasien dan tindak lanjut pemulangan pasien 2. tentang 2. SOP Rujukan 3. SOP tentang Evaluasi Terhadap Prosedur Penyampaian Informasi Dokumen Lain : 1. Bukti pertemuan evaluasi daan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pemberian informasi (UANF) Kriteria 7.10.3 (Rujukan berdasar kebutuhan pasien) Kebijakan ; 1. SK tentang Kriteria Pasien yang Harus Dirujuk SOP : 1. SOP tentang Transportasi Rujukan 2. SOP tentang Rujukan (cat. di dalamnya masukkan; dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien, misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani, informasi pilihan sarana alternatif ] Dokumen Lain : 1. Dokumen kriteria pasien-pasien yang harus dirujuk 2. Form persetujuan rujukan



BAB VIII (MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS) Kriteria 8.1.1 (Pelayanan laboratorium) Kebijakan : 1. SK tentang Jenis-jenis Pemeriksaan Loboratorium yang Tersedia SOP : 1. SOP tentang Pemeriksaan Laboratorium Dokumen Lain : 1. Bukti sertifikat pelatihan yang pernah diikuti petugas laboratorium 2. Bukti sertifikat PME laboratorium 3. Dokumen eksternal; Panduan pemeriksaan laboratorium 4. Dokumen pola ketenagaan, kompetensi petugas, ketentuan jam pelayanan, jenis-jenis pelayanan, dll 5. Dokumen analisis kompetensi tenaga di laboratorium (termasuk persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium) Kriteria 8.1.2 Kebijakan : 1. SK tentang Permintaan, Pemeriksaan, Penerimaan Spesimen, Pengambilan dan Penyimpanan Spesimen 2. SK tentang Pelayanan Laboratorium di Luar jam Kerja 3. SK tentang Pemeriksaan Laboratorium yang Berisiko Tinggi SOP : 1. SOP tentang Permintaan, Pemeriksaan, Penerimaan Spesimen, Pengambilan dan Penyimpanan Spesimen 2. SOP tentang Pemeriksaan Laboratorium (berbagai jenis pemeriksaan) 3. SOP tentang Pemantauan Pelaksanaan Prosedur Pemeriksaan Laboratorium 4. SOP tentang Penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi 5. SOP tentang Pelayanan Laboratorium di Luar jam Kerja 6. SOP tentang Pemeriksaan Laboratorium yang Berisiko Tinggi 7. SOP tentang Kesehatan dan Keselamatan Kerja bagi Petugas 8. SOP Penggunaan APD 9. SOP tentang Pemantauan Terhadap Penggunaan APD 10. SOP tentang Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun 11. SOP tentang Pengelolaan Limbah Hasil Pemeriksaan Laboratorium 12. SOP tentang Pengelolaan Reagent 13. SOP tentang Pengelolaan Limbah Dokumen Lain: 1. Bukti hasil pemantauan dan tindak lanjutnya terhadap Prosedur Pemeriksaan Laboratorium 2. Bukti pelaksanaan prosedur dan kepatuhan terhadap pemakaian APD 3. Bukti hasil pemantauan limbah Kriteria 8.1.3 Kebijakan : 1. SK tentang Waktu Penyampaian Hasil Pemeriksaan Laboratorium 2. SK tentang Waktu Penyampaian Hasil Pemeriksaan Laboratorium untuk Pasien Urgent (Cito) SOP : 1. SOP tentang Pemantauan Penyampaian Hasil Pemeriksaan Laboratorium untuk Pasien Urgent (Cito) Dokumen Lain : 1. Bukti hasil pemantauan terhadap Penyampaian Hasil Pemeriksaan Laboratorium untuk Pasien Urgent (Cito)



Kriteria 8.1.4 Kebijakan : 1. SK tentang Hasil Diagnostik Kritis SOP : 1. SOP tentang Pelaporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium yang Kritis (cat. termasuk siapa yang melaporkan, kepada siapa dilaporkan, dll) 2. SOP tentang Monitoring Terhadap Monitoring Pelaksanaan Pelayanan Laboratorium Dokumen Lain : 1. (Uji petik rekam medis) Bagaimana penanda pada rekam medis bila terdapat hasil laboratorium kritis 2. Bukti pelaksanaan monitoring dan tindak lanjutnya terhadap pelaksanaan pemeriksaan laboratorium yang kritis 3. Bukti pertemuan monitoring dan evaluasi terhadap pelayanan laboratorium (UANF) rekam medis Kriteria 8.1.5 Kebijakan : 1. SK tentang Jenis Reagensia Esensial dan Bahan Yang Harus Tersedia 2. SK tentang Buffer Stock Untuk Pengadaan Reagensia Esensial dan Bahan Pedoman/ Panduan : 1. Panduan tentang Evaluasi dan Tindak Lanjut Penyimpanan dan Distribusi Reagensia SOP : 1. SOP tentang Penyimpanan dan Distribusi Reagensia 2. SOP Pelabelan Kriteria 8.1.6 Kebijakan : 1. SK tentang Rentang Nilai yang Menjadi Rujukan Hasil Pemeriksaan Laboratorium SOP : 1. SOP tentang Evaluasi Terhadap Rentang Nilai, Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut Dokumen Lain : 1. Bukti laporan hasil pemeriksaan laboratorium (PMI dan PME) 2. Bukti laporan evaluasi terhadap rentang nilai pemeriksaan laboratorium Kriteria 8.1.7 (Pengendalian mutu laboratorium) Kebijakan : 1. SK tentang Pengendalian Mutu Laboratorium 2. SK tentang Pemantapan Mutu Eksternal (PME) SOP : 1. SOP tentang Pengendalian Mutu Laboratorium 2. SOP tentang Perbaikan Alat 3. SOP tentang Pemantapan Mutu Eksternal (PME) 4. SOP tentang Pemantapan Mutu Internal (PMI) 5. SOP tentang Rujukan Laboratorium Dokumen Lain : 1. Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi peralatan laboratorium 2. Buku pencatatan serah terima barang rusak kepada pengelola barang 3. Bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) dan Pemantapan Mutu Internal (PMI) Catatan : 1. Petunjuk manual pengoperasian alat 2. Hasil Pemantapan Mutu Eksternal (PME) 3. Hasil Pemantapan Mutu Internal (PMI) Kriteria 8.1.8 (Program Keselamatan Pasien di laboratorium) Kebijakan : 1. SK tentang Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya



SOP : 1. SOP tentang Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya 2. SOP tentang Penerapan Manajemen Risiko di Laboratorium 3. SOP tentang Orientasi Prosedur dan Praktik Keselamatan/Keamanan Kerja 4. SOP tentang Pendidikan dan Pelatihan Terhadap Prosedur Baru, Penggunaan Bahan Berbahaya atau Peralatan Baru KAK : 1. KAK tentang Keselamatan/Keamanan Laboratorium Dokumen Lain : 1. Bukti pelaksanaan Program Keselamatan/Keamanan Laboratorium 2. ( Dokumen Puskesmas) Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas 3. Bukti pelaporan KTD, KTC, KPT dan KNC 4. Bukti hasil pelaporan KTD, KTC, KPT dan KNC 5. Bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium (identifikasi, analisis, dan tindak lanjut risiko) 6. Bukti pelaksanaan Program Orientasi Prosedur dan Praktik Keselamatan/Keamanan Kerja 7. Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan terhadap prosedur baru, penggunaan bahan berbahaya atau peralatan baru (UANF) Kriteria 8.2.1 (Pelayanan Obat) Kebijakan : 1. SK tentang Penyediaan Obat yang Menjamin Ketersediaan Obat 2. SK tentang Pelayanan Obat 24 jam SOP : 1. SOP tentang Penilaian, Pengendalian, Penyediaan dan Penggunaan Obat 2. SOP tentang Penyediaan dan Penggunaan Obat 3. SOP tentang Penyediaan Obat yang Menjamin Ketersediaan Obat 4. SOP tentang Evaluasi Ketersediaan Obat Terhadap Formularium, Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut 5. SOP tentang Evaluasi Keseuaian Peresepan dengan Formularium, Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut Dokumen Lain : 1. Dokumen formularium 2. Dokumen rekapan dan analisis ketersediaan obat antara obat yang ada dalam formularium dan ketersediaan 3. Dokumen rekapan dan analisis keseuaian ketersediaan obat yang ada dalam formularium dan peresepan Kriteria 8.2.2 Kebijakan : 1. SK tentang Persyaratan Petugas yang Berhak Memberi Resep 2. SK tentang Persyaratan Petugas yang Berhak Menyediakan Obat 3. SK tentang Pelatihan Bagi Petugas yang Berhak Menyediakan Obat 4. SK tentang Pelatihan Bagi Petugas yang diberi Kewenangan Menyediakan Obat Tetapi Belum Sesuai Persyaratan 5. SK tentang Peresepan, Pemesanan, dan Pengelolaan Obat 6. SK tentang Peresepan Psikotropika dan Narkotika 7. SK tentang Penggunaan Obat yang Dibawa Sendiri oleh Pasien/Keluarga Pedoman/Panduan : 1. Pedoman Penggunaan Psikotropika dan Narkotika SOP : 1. SOP tentang Peresepan, Pemesanan, dan Pengelolaan Obat 2. SOP tentang Menjaga Tidak Terjadinya Pemberian Obat Kedaluarsa 3. SOP tentang Peresepan Psikotropika dan Narkotika 4. SOP Penggunaan Obat yang Dibawa Sendiri oleh Pasien/Keluarga 5. SOP Pengawasan dan Pengendalian Penggunaan Psikotropika dan Narkotika Dokumen Lain : 1. Sertikat pelatihan petugas



2. Dokumen bukti supervisi dan pembinaan dari Dinkes Kabupaten/Kota Kriteria 8.2.3 (Penyimpanan obat) Kebijakan : 1. SK tentang Penanganan Obat yang Kadaluarsa/Rusak 2. SK tentang Penanganan Obat Kadaluarsa/Rusak SOP : 1. SOP tentang Penyimpanan Obat 2. SOP tentang Pemberian Obat Kepada Pasien dan Pelabelan (cat. terdapat di dalamnya; tanggal, nama pasien, nama obat, dosis, cara pemakaian, frekuensi penggunaan) 3. SOP tentang Pemberian Informasi Tentang Efek Samping Obat atau Efek Yang Tidak Diharapkan 4. SOP tentang Petunjuk Penyimpanan Obat di Rumah 5. SOP tentang Penanganan Obat Kadaluarsa/Rusak Dokumen Lain : 1. Buku laporan obat yang kadaluarsa atau rusak Catatan : 1. (Uji petik gudang) Kesesuaian antara penyimpanan obat dan gudang Kriteria 8.2.4 (Efek samping obat / pelaporan KTD) SOP : 1. SOP tentang Pelaporan Efek Samping Obat 2. tentang Pencatatan, Pemantauan, Pelaporan Efek Samping Obat dan KTD, KTC, KPT dan KNC 3. tentang Tindak Lanjut Efek Samping Obat dan KTD, KTC, KPT dan KNC 1. (Uji petik rekam medik) Adakah pencatatan tentang pasien yang memiliki efek samping obat 2. Bukti pelaporan KTD, KTC, KPC dan KNC Kriteria 8.2.5 Kebijakan : 1. SK tentang Penanggung Jawab Tindak Lanjut Pelaporan SOP : 1. SOP tentang Identifikasi dan Pelaporan Kesalahan Pemberian Obat dan KNC Dokumen Lain : 1. Dokumen program mutu puskesmas (cat. di dalamnya termasuk program mutu farmasi 2. Bukti pelaporan KTD, KTC, KPT dan KNC dan kesalahan pemberian obat 3. Bukti rekapan bulanan pelaporan KTD, KTC, KPT dan KNC dan kesalahan pemberian obat 4. Bukti perbaikan terhadap hasil pelaporan KTD, KTC, KPT dan KNC dan kesalahan pemberian obat 5. Bukti SK Tim Root Cause Analisys (RCA) ---- (bila ada kasus) 6. Bukti pertemuan pembahasan kasus KTD, KTC, KPT dan KNC dan kesalahan pemberian obat (UANF) Kriteria 8.2.6 (Obat Emergensi) Kebijakan : 1. SK tentang Penyediaan Obat-obat Emergensi di Unit Kerja SOP : 1. SOP tentang Penyimpanan Obat Emergensi di Unit Pelayanan 2. SOP tentang Monitoring Penyediaan Obat Emergensi di Unit Kerja Dokumen Lain : 1. Dokumen daftar obat emergensi di unit pelayanan (IGD, Rawat Inap, Poli Umum, Poli Gigi) 2. Bukti hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikannya Kriteria 8.3.1 (Pelayanan Radiodiagnostik) Bila ada Kebijakan : 1. SK tentang Jenis dan Pelaksanaan Pelayanan Radiodiagnostik SOP : 1. SOP tentang Jenis dan Pelaksanaan Pelayanan Radiodiagnostik 2. SOP tentang Pelayanan Radiodiagnostik



Kriteria 8.3.2 Kebijakan : 1. SK tentang Pengamanan Radiasi 2. SK tentang Pemenuhan Standar dan Peraturan Perundangan Penggunaan Peralatan Radiodiagnostik 3. SK tentang Penanganan dan Pembuangan Bahan Infeksius dan Berbahaya SOP : 1. SOP tentang Pengamanan Radiasi 2. SOP tentang Pemenuhan Standar dan Peraturan Perundangan Penggunaan Peralatan Radiodiagnostik 3. SOP tentang Manajemen Risiko Pelayanan Radiodiagnostik 4. SOP tentang Penggunaan Peralatan Khusus Untuk Mengurangi Risiko Radiasi 5. SOP tentang Program Orientasi, Pelaksanaan Program Orientasi, Evaluasi dan Tindak Lanjut Program Evaluasi 6. SOP tentang Pendidikan dan untuk Prosedur Baru dan Bahan Berbahaya KAK : 1. KAK tentang Pengamanan Radiasi Dokumen Lain : 1. Dokumen puskesmas; Program Keselamatan Pasien dan Peningkatan Mutu Puskesmas 2. Dokumen eksternal; Peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik 3. Bukti pelaksanaan manajemen risiko (cat. termasuk penggunaan penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko) 4. Bukti analisis permasalahan dan tindak lanjutnya 5. Bukti pertemuan evaluasi dan perencanaan tindak lanjutnya (UANF) 6. Bukti sertifikat pelatihan petugas (bukti lain terkait pendidikan dan pelatihan) Kriteria 8.3.3 (Kompetensi petugas radiodiagnostik) Kebijakan : 1. SK tentang Penanggung Jawab dan Petugas Pemeriksaan Radiodiagnostik 2. SK tentang Persyaratan Penanggung Jawab dan Petugas Pemeriksaan Radiodiagnostik, Pola Ketenagaan, Profil Pegawai dan Kesesuaian dengan Persyaratan 3. SK tentang Ketentuan Petugas yang Menginterpretasi Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik 4. SK tentang Ketentuan Petugas yang Memverifikasi dan Membuat Laporan Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik Dokumen Lain : 1. Dokumen analisis ketenagaan unit radiologi; (pola ketenagaan, pemenuhan kebutuhan tenaga, kompetens, dll) Catatan : 1. Struktur organisasi unit radiologi 2. Pedoman internal unit radiologi Kriteria 8.3.4 Kebijakan : 1. SK tentang Waktu Pelaporan Hasil Pemeriksaan SOP : 1. SOP tentang Monitoring Ketepatan Waktu, Hasil Monitoring dan Tindak Lanjut Monitoring Dokumen Lain : 1. Bukti hasil pemeriksaan radiodiagnostik (cat. didalamnya tertuang kapan hasil selesai dan diserahkan) Kriteria 8.3.5 (Pemeliharaan peralatan radiodiagnostik) Pedoman/Panduan : 1. Panduan tentang Pemeliharaan Peralatan Radiologi 2. Panduan tentang Program Inventaris 3. Panduan tentang Program Jadwal Inspeksi dan Testing 4. Panduan tentang Kalibrasi dan Perawatan Peralatan



5. Panduan tentang Monitoring dan Tindak Lanjut Peralatan SOP : 1. SOP tentang Pemeliharaan Peralatan Radiologi Dokumen Lain : 1. Bukti dilakukan inspeksi dan testing 2. Bukti pelaksanaan kalibrasi dan perawatan peralatan 3. Bukti perencanaan kalibrasi, testing dan perawatan peralatan 4. Bukti dilakukan monitoring terhadap peralatan radio diagnostik dan tindak lanjutnya 5. Bukti pertemuan yang membahas tentang monitoring terhadap peralatan radio diagnostik dan tindak lanjutnya (UANF) Kriteria 8.3.6 Kebijakan : 1. SK tentang Film, Reagensia dan Perbekalan yang Harus Disediakan Pedoman/Panduan : 1. Pedoman tentang Penyimpanan dan Distribusi Film, Reagensia dan Perbekalan 2. Pedoman tentang Monitoring dan Tindak Lanjut Terhadap Ketersediaan Film, Reagensia dan Perbekalan Dokumen Lain : 1. Bukti pelaksanaan monitoring 2. Bukti pertemuan evaluasi hasil monitoring dan perencanaan tindak lanjutnya (UANF) Catatan : 1. (Uji Petik) Cek gudang penyimpanan film dan bahan reagensia 2. (Uji petik) Semua perbekalan diberikan label secara lengkap dan akurat Kriteria 8.3.7 Kebijakan : 1. SK tentang Persyaratan Penanggung Jawab Pelayanan Radio Diagmostik 2. SK tentang Persyaratan Pelaksana Pelayanan Pedoman/ Panduan : 1. Panduan tentang Pengendalian Mutu Pelayanan Radiodiagnostik 2. Pedoman tentang Monitoring Administrasi Radiodiagnostik Dokumen Lain : 1. Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur oleh penanggung jawab radiologi 2. Bukti pelaksanaan monitoring terhadap tertib administrasi 3. Bukti pertemuan evaluasi hasil monitoring dan perencanaan tindak lanjutnya terhadap tertib administrasi (UANF) 4. Bukti pelaksanaan pengendalian, pelaporan dan tindak lanjutnya 5. Bukti pertemuan terkait pengendalian, pelaporan dan perencanaan tindak lanjutnya terhadap mutu pelayanan radio diagnostik (UANF) 6. Bukti laporan hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi Kriteria 8.3.8 Pedoman/ Panduan : 1. Panduan tentang Program Pengendalian Mutu Radiologi Dokumen Lain : 1. Dokumen puskesmas; Program Pengendalian Mutu Puskesmas (cat. Program peningkatan mutu radiologi masuk di dalamnya) berisi antara lain; kontrol mutu pelayanan, validasi metode tes, pengawasan harian hasil pemeriksaan, pendolumentasian hasil, langkah-langkah perbaikan, dll) Kriteria 8.4.1 (Rekam Medis) Kebijakan : 1. SK tentang Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosis dan Terminologi yang Digunakan (Cat. minimal 10 besar penyakit) termasuk berisi pembakuan singkatan yang digunakan (kode prosedur, simbol, istilah)



Dokumen Lain : 1. Dokumen eksternal; Klasifikasi diagnosis 2. Dokumen eksternal; Standar Pelayanan Rekam Medis Kriteria 8.4.2 Kebijakan : 1. SK tentang Akses Terhadap Rekam Medis (siapa saja yang boleh mengakses rekam medis) Kriteria 8.4.3 Kebijakan : 1. SK tentang Pelayanan Rekam Medis dan Metode Identifikasi 2. SK tentang Sistem Pengkodean, Penyimpanan dan tasi Rekam Medis 3. SK tentang Penyimpanan Rekam Medis 4. SK tentang Isi Rekam Medis SOP : 1. Penyimpanan Rekam Medis 2. SOP tentang Penilaian Kelengkapan dan Ketepatan Isi Rekam Medis 3. SOP tentang Kerahasiaan Rekam Medis Dokumen Lain : 1. Bukti hasil penilaian terhadap kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 2. Bukti pertemuan terkait pembahasan terhadap kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis dan tindak lanjutnya (UANF) Kriteria 8.5.1 (Keamanan Lingkungan) Kebijakan : 1. SK tentang Pemantauan Lingkungan Fisik Puskesmas (bangunan puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas, limbah, incinerator, dll) 2. SK tentang Pemantauan, Pemeliharaan, Perbaikan Sarana dan Peralatan SOP : 1. SOP tentang Pemantauan dan Pemeliharaan Lingkungan Fisik Puskesmas 2. SOP tentang Penanggulangan Kebakaran 3. SOP tentang Pemantauan, Pemeliharaan, Perbaikan Sarana dan Peralatan Dokumen Lain : 1. Bukti jadwal pemantauan lingkungan fisik puskesmas 2. Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan (bisa berupa cek list) 3. Bukti pelatihan dan simulasi penggunaan APAR (UANF) 4. Bukti pelaksanaan Pemantauan, Pemeliharaan, Perbaikan Sarana dan Peralatan Kriteria 8.5.2 Kebijakan : 1. SK tentang Inventerisasi, Pengelolaan, Penyimpanan dan Penggunaan Bahan Berbahaya 2. SK tentang Pengendalian dan Pembuangan Limbah Berbahaya SOP : 1. SOP tentang Inventerisasi, Pengelolaan, Penyimpanan dan Penggunaan Bahan Berbahaya 2. SOP tentang Pengendalian dan Pembuangan Limbah Berbahaya 3. SOP tentang Pemantauan Pelaksanaan dan Prosedur Penaganan Bahan Berbahaya 4. SOP tentang Pemantauaan Pelaksanaan dan Prosedur Penangganan Limbah Berbahaya Dokumen Lain : 1. Bukti pelaksanaan pemantauan dan tindak lanjut terhadap bahan dan limbah berbahaya 2. Bukti pertemuaan yang membahas tentang pengelolaan bahan dan limbah berbahaya Kriteria 8.5.3 Kebijakan : 1. SK tentang Penanggung Jawab Pengelolaan Keamanan Lingkungan Fisik Puskesmas Dokumen Lain : :



1. Dokumen rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas (berisi misalnya; perencanaan, pelaksanaan, diklat, pemantauan dan evaluasi). Program termasuk keselamatan gedung, halaman, peralatan, kehilanggan, pengrusakan, dll 2. Bukti pelaksanaan kegiatan (laporan) 3. Bukti evaluasi dan tindak lanjut program keamanan lingkungan fisik puskesmas 4. Bukti pertemuan yang membahas tentang program keamanan lingkungan fisik puskesmas (UANF) Kriteria 8.6.1 Kebijakan : 1. SK tentang memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai) serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya 2. SK tentang Petugas Pemantau Peralatan SOP : 1. SOP tentang Memisahkan Alat yang Bersih dan Alat yang Kotor, Alat yang Memerlukan Sterilisasi, Alat yang Membutuhkan Perawatan Lebih Lanjut (tidak siap pakai) Serta Alat-alat yang Membutuhkan Persyaratan Khusus Untuk Peletakannya 2. SOP tentang Sterilisasi Instrumen 3. SOP tentang Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrument Dokumen Lain : 1. Bukti pelaksanaan pemantauan 2. Buku serah terima barang yang disterilisasi 3. Buku inventaris barang 4. Buku pencatatan barang harian (steril dan tidak steril) 5. Buku operan peralatan setiap jaga petugas Kriteria 8.6.2 Kebijakan : 1. SK tentang Penanggungjawab Pengelolaan Peralatan dan Kalibrasi SOP : 1. SOP tentang Kontrol Peralatan, Testing dan Perawatan Secara Rutin 2. SOP tentang Penggantian dan Perbaikan Alat yang Rusak Dokumen Lain: 1. Dokumen inventarisasi peralatan medis 2. Bukti pemeriksaan peralatan medis secara teratur 3. Bukti pemeliharaan alat medis 4. Bukti inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi 5. Bukti hasil pemantauan terhadap pemeliharaan alat Kriteria 8.7.1 Kebijakan : 1. SK tentang Tim Kredensialing SOP : 1. SOP tentang Penilaian Kualifikasi Tenaga dan Penetapan Kewenangan 2. SOP tentang Kredensialing 3. SOP tentang Peningkatan Kompetensi, Pemetaan Kompetensi dan Rencana Peningkatan Kompetensi Dokumen Lain : 1. Dokumen pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis 2. Bukti foto copy ijasah, STR, sertifikat petugas pelayanan klinis 3. Bukti penilaian kwalifikasi tenaga 4. Bukti pelaksanaan kredensialing 5. Bukti peningkatan kompetensi tenaga



Kriteria 8.7.2 = Konfirm. Bab 2 Pokja I Kebijakan : 1. SK tentang Keterlibatan Petugas Pemberi Pelayanan Klinis Dalam Peningkatan Mutu Klinis SOP: 1. SOP tentang Penilaian Kinerja Petugas Pemberi Pelayanan Klinis Dokumen lain : 1. Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja 2. Bukti evaluasi kinerja dan tindak lanjutnya 3. Bukti pertemuan tentang evaluasi kinerja pemberi pelayanan klinis (UANF) 4. Bukti analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi Kriteria 8.7.3 = Konfirmasi dgn Pokja I SOP : 1. SOP tentang Evaluasi Hasil Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Dokumen Lain : 1. Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan (Masukkan dalam komunikasi internal) 2. Bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan (pembiayaan dll) 3. Bukti pelaksanaan evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan 4. Bukti laporan petugas setelah selesai mengikuti pendidikan dan pelatihan Kriteria 8.7.4 Kebijakan : 1. SK tentang Pemberian Kewenangan Jika Tidak Tersedia Tenaga Kesehatan yang Memenuhi Persyaratan SOP : 1. SOP tentang Evaluasi Terhadap Uraian Tugas dan Pemberian Kewenangan Pada Petugas Pemberi Pelayanan Klinis Dokumen Lain : 1. Bukti uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis 2. Bukti penilaian oleh tim kredensialing tentang kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus 3. Bukti penilaian kompetensi 4. Dokumen form penilaian kompetensi 5. Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjutnya



BAB IX (PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN) Kriteria 9.1.1 Kebijakan : 1. SK tentang Kewajiban Tenaga Klinis dalam Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien 2. SK tentang Pemilihan dan Penetapan Prioritas Indikator Mutu Klinis (cat. berdasarkan SDM dan peralatan yang tersedia) 3. SK tentang Penanganan KTD, KTC, KPC, dan KNC 4. SK tentang Penerapan Manajemen Risiko Klinis Pedoman/ Panduan : 1. Panduan tentang Manajemen Risiko Klinis SOP : 1. SOP tentang KTD, KTC, KPC, dan KNC KAK : 1. KAK tentang Perencanaan Program Keselamatan Pasien Dokumen Lain : 1. Dokumen eksternal; Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas/Rumah Sakit 2. Bukti hasil pengumpulan data indikator klinis dari audit internal 3. Bukti hasil laporan berkala terhadap indikator mutu klinis oleh Tim Manajemen Mutu 4. Bukti monitoring, evaluasi, analisis dan tindak lanjut terhadap mutu layanan klinis 5. Bukti pertemuan Tim Manajemen Mutu yang membahas tentang mutu klinis (UANF) 6. Bukti pelaporan KTD, KTC, KPC, KNC dan rekapan bulanannya 7. Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, dan KNC 8. Bukti identifikasi risiko, analisis dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis oleh Tim Manajemen Risiko 9. Bukti laporan dilakukan FMEA (minimal satu kasus untuk masingmasing area prioritas) 10. Bukti pelaksanaan program keselamatan pasien Catatan : 1. Cek pengaman tempat tidur supaya pasien tidak terjatuh 2. Form pelaporan KTD Kriteria 9.1.2 Kebijakan : 1. SK tentang Penyusunan Indikator Klinis dan Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis Pedoman/ Panduan : 1. Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan dalam pelayanan mutu klinis SOP : 1. SOP tentang Penyusunan Indikator Klinis dan Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis Dokumen Lain : 1. Bukti penilaian indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis 2. Bukti pelaksanaan evaluasi petugas dalam pelayanan klinis 3. Form evaluasi mandiri dan rekan dalam pelayanan mutu klinis Kriteria 9.1.3 KAK : 1. Perencanaan Program Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien Dokumen Lain : 1. Bukti Rencana Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (ada alokasi dan kepastian ketersediaan sumberdaya) 2. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjutnya Kriteria 9.2.1 Dokumen Lain : 1. Bukti penetapan pelayanan pada area prioritas untuk diperbaiki 2. Dokumentasi penggalangan komitmen terhadap mutu



3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan area prioritas pelayanan Bukti pertemuan penentuan area prioritas pelayanan (UANF) Bukti laporan hasil penentuan area prioritas pelayanan Bukti rencana perbaikan pelayanan klinis di area prioritas Bukti monitoring pelaksaanaan perbaikan pelayanan klinis Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan



Kriteria 9.2.2 Kebijakan : 1. SK tentang Standart dan Layanan Klinis 2. SK tentang Penetapan Eksternal yang Menjadi Acuan dalam Penyusunan Standar Pelayanaan Klinis SOP : 1. SOP tentang Pelayanan Klinis (berbagai macam klinis) 2. SOP tentang Prosedur Penyusunan Layanan Klinis Dokumen Lain : 1. Bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP 2. Bukti monitoring dan tindak lanjut pelaksanaan standar dan SOP 3. Dokumen eksternal; Acuan yang digunakan untuk menyusun standar layanan klinis 4. Bukti pertemuan pembahasan layanan klinis (UANF) Kriteria 9.3.1 Kebijakan : 1. SK tentang Indikator Mutu Layanan Klinis 2. SK tentang Sasaran-sasaran Keselamatan Pasien Dokumen Lain : 1. Bukti pertemuan menyepakati indikator mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien (UANF) 2. Bukti pengukuran mutu layanan klinis (cat. didalamnya termasuk: aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang, penggunaan antibiotika, pengendalian infeksi nosokomial, dll) 3. Dokumen eksternal; Pedoman pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, pengobatan dasar, pengobatan rasional, dll) 4. Bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis 5. Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien 6. Bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis Kriteria 9.3.2 Dokumen Lain: 1. Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien 2. Bukti pertemuan penetapan target yang akan dicapai 3. Bukti adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional 4. Bukti keterlibatan tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis Kriteria 9.3.3 Dokumen Lain: 1. Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik 2. Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis 3. Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Kriteria 9.4.1 Kebijakan: 1. SK tentang Pihak yang Terlibat Dalam Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien (uraian tugas, peran dan fungsi)



2. SK tentang Pembentukan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), dilengkapi uraian tugas dan program kerja Dokumen Lain : 1. Bukti terdapat rencana dan program Tim PMKP 2. Bukti pelaksanaan program kerja, monitoring dan evaluasi 3. Bukti pertemuan Tim PMKP (UANF) Kriteria 9.4.2 Kebijakan: 1. SK tentang Petugas yang Bertanggungjawab Untuk Pelaksanaan Kegiatan yang Direncanakan 2. SK tentang Petugas yang Berkewajiban Melakukan Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan Dokumen Lain : 1. Bukti laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik 2. Bukti hasil analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 3. Bukti pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatannya 4. Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 5. Bukti pelaksanaan, monitoring, analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Kriteria 9.4.3 Dokumen Lain : 1. Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 2. Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikataor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 3. Bukti tindak lanjut, perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis Kriteria 9.4.4 Kebijakan : 1. SK tentang Penyampaian Informasi Hasil Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien Dokumen Lain : 1. Bukti laporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 2. Bukti laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, hasil kegiatan serta tindak lanjutnya 3. Bukti pertemuan yang membahas tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien oleh Tim PMKP (UANF)