Rekapitulasi Dokumen Per Pokja Akreditasi [PDF]

Citation preview

DOKUMEN Kebijakan Skiring/Triase Pasien Panduan Skrining Pasien SPO Skrining Pasien Form Skrining Pasien Form Pasien diterima/ditransfer/di rujuk SPO Pendaftaran Rawat Jalan & penerimaan pasien rawat inap Form Pendaftaran Pasien Rawat jalan & Rawat Inap SPO Penahanan pasien untuk observasi Form untuk observasi SPO penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur



ADA/TIDAK Ada Ada Ada Ada Ada Tidak Ada Ada Ada Ada



Alur : Pendaftaran pasien rawat jalan, admin pasien rawat inap, penerimaan pasien IGD ke IRNA, Penahanan pasien untuk observasi, penanganan pasien bila tempat penuh Tidak Sertifikat pelatihan triage Alur triase untuk memproritaskan pasien Form Skrining Pasien Panduan penundaan pelayanan/pengobatan SPO pemberian informasi Form pemberian Informasi Kebijakan komunikasi Efektif dalam Pemberian Edukasi & Informasi Panduan komunikasi Efektif dalam Pemberian Edukasi & Informasi



Tidak Tidak Ada Tidak Tidak Tidak Ada Tidak



SPO Pemberian Informasi Tentang : Pelayanan yang dianjurkan, Hasil Pelayanan yang diharapkan & Perkiraan biaya. Tidak Form Pemberian Informasi Tentang : Pelayanan yang dianjurkan, Hasil Pelayanan yang diharapkan & Perkiraan biaya. Tidak Website/brosur/leaflet : Pelayanan yang dianjurkan, Hasil Pelayanan yang diharapkan & Perkiraan biaya. Tidak Kebijakan Mengidentifikasi Hambatan dalam Populasi Pasien Tidak Daftar identifikasi hambatan yang ada pada pasien Tidak SPO Mengatasi, Membatasi & Mengurangi Hambatan Tidak Data cakupan RS Tidak Kebijakan Transfer Pasien Ada Panduan Transfer pasien Tidak SPO Transfer Pasien Ada Panduan Koordinasi Pelayanan DPJP, UTW Ada SPO Koordinasi Pelayanan DPJP Tidak Medical Staff By Laws Tidak Kebijakan Izin Pemulangan Pasien, termasuk (Cuti) Ada Panduan Izin Pemulangan Pasien (Cuti) Tidak SPO Izin Pemulangan Pasien (Cuti) Tidak Discharge Planning List Tidak MOU Rujukan ke RS lain Tidak Kebijakan Resume pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang dari RS Form Resume pasien SPO pembuatan Resume Pelayanan Rawat Jalan Form & Isi resume pelayanan rawat jalan



Tidak Ada Tidak Ada



Panduan penolakan pelayanan/pengobatan Form penolakan pelayanan/pengobatan Panduan Transportasi Rujukan Daftar RS dengan pelayanannya Sertifikat pelatihan staf melakukan monitoring pasien selama rujukan Form rujukan pasien mencakup : nama RS, nama staf, alasan merujuk, kondisi, perubahan kondisi, perubahan kondisi pasien, tanda tangan perawat/dokter Bukti pemeliharaan transportasi



Tidak Tidak Ada Tidak Tidak



Tidak Tidak



KETERANGAN



SPO triase



SPO OBSERVASI PASIEN DI IGD SPO APABILA TIDAK TERSEDIA TEMPAT TIDUR



SPO TRANSFER PASIEN Panduan Pelayanan DPJP (sedang dibaca oleh prof Daulat



Tetapi belum mencakup cuti RS tidak memperbolehkan cuti



Belum ada penjelasan pembuatannya oleh DPJP



Panduan Pelayanan Ambulance IGD



37,5%



DOKUMEN Kebijakan Hak Pasien & Keluarga Panduan Hak Pasien & Keluarga Panduan Pelayanan Kerohanian SPO Pelayanan Kerohanian Formulir Permintaan Pelayanan Kerohanian Kebijakan Pelayanan Sesuai Kebutuhan Privasi Pasien Panduan Pelayanan Sesuai Kebutuhan Privasi Pasien SPO Pelayanan sesuai kebutuhan Privasi Pasien Kebijakan Upaya Perlindungan Harta Milik Pasien Panduan Perlindungan Harta Milik Pasien SPO Perlindungan Harta Milik Pasien Kebijakan Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik Panduan Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik Daftar Pengunjung RS Daftar/List Kelompok Berisiko Kebijakan Tentang Perlindungan Terhadap Kerahasiaan Informasi Pasien Panduan Tentang Perlindungan Terhadap Kerahasiaan Informasi Pasien SPO Tentang Perlindungan Terhadap Kerahasiaan Informasi Pasien Kebijakan Second Opinion Panduan cara memperoleh Second Opinion didalam atau diluar RS SPO cara memperoleh Second Opinion didalam atau diluar RS Absensi Pelatihan tentang komunikasi pemberian informasi & edukasi yang efektif Sertifikat pelatihan tentang komunikasi pemberian informasi & edukasi yang efektif SPO Hak Pasien & Keluarga Kebijakan Persetujuan Tindakan Kedokteran Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran SPO Persetujuan Tindakan Kedokteran Formulir Pemberian Edukasi/Penjelasan/Informasi Formulir Persetujuan tindakan Kedokteran Formulir Penolakan tindakan Kedokteran Materi penjelasan (Form) tentang Kejadian tidak diharapkan dari pelayanan dan pengobatan Kebijakan Penolakan Resusitasi (DNR) Panduan Penolakan Resusitasi (DNR) SPO Penolakan Resusitasi (DNR) Form penolakan Resusitasi (DNR) Kebijakan Manajemen Nyeri Panduan Manajemen Nyeri * SPO Asesmen Nyeri SPO Pelayanan Kedokteran Tentang Manajemen Nyeri Kebijakan Pelayanan Pasien tahap Terminal Panduan Pelayanan Pasien Tahap Terminal * SPO Pelayanan Pasien tahap Terminal Form pelayanan pasien tahap terminal Kebijakan penyelesaian complain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien & keluarga Panduan Penyelesaian Komplain *



SPO penyelesaian complain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien & keluarga Bukti (Form) pemberitahuan proses complain atau keluhan Bukti analisis & telaah proses komplain Laporan penyelesaian complain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat Kebijakan Identifikasi Nilai-nilai & Kepercayaan Pasien Dalam Pelayanan. Panduan Identifikasi Nilai-nilai & Kepercayaan Pasien Dalam Pelayanan. * SPO Identifikasi Nilai-nilai & Kepercayaan Pasien Dalam Pelayanan. Formulir Hak & Tanggung Jawab Pasien Daftar Tindakan Yang Memerlukan Persetujuan Tertulis Kebijakan tentang Penetapan DPJP Panduan tentang Penetapan DPJP SPO tentang Penetapan DPJP Formulir Penetapan DPJP Kebijakan Penjelasan & Persetujuan Umum Panduan Penjelasan & Persetujuan Umum * SPO Penjelasan & Persetujuan Umum Formulir Penjelasan & Persetujuan Umum Daftar Tindakan & Pengobatan Yang Memerlukan Persetujuan Pasien/ Keluarga Dokumentasi rapat pembahasan daftar tindakan & pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien atau keluarga Kebijakan Menyertakan Pasien Dalam Suatu Penelitian Panduan Menyertakan Pasien Dalam Suatu Penelitian Formulir Persetujuan mengikuti penelitian SPO Menyertakan Pasien Dalam Suatu Penelitian Formulir Persetujuan/Penolakan Keikutsertaan Pasien Dalam Suatu Penelitian SK Penetapan Komite/Panitia Etik Penelitian Kebijakan Pedoman Pengorganisasian & Pelayanan Komite Etik Penelitian Pedoman Pengorganisasian Etik Penelitian Pedoman Pelayanan Komite Etik Penelitian Program Kerja Komite Etik Penelitian Kebijakan Pelayanan Donasi / Transplantasi Organ Panduan Pelayanan Donasi / Transplantasi Organ *(IGH) SPO Pelayanan Donasi/Transplantasi Organ Dokumen Informasi tentang tata cara menyumbang organ tubuh & jaringan tubuh lainnya Formulir Persetujuan/Penolakan Donor/Transplantasi MOU Dengan Lembaga Kemasyarakatan



ADA/TIDAK Ada Ada Tidak Ada Belum di print Tidak



KETERANGAN



Ada Ada



Panduan Privasi



Ada Ada



Panduan Perlindungan Harta Benda



Ada Ada Tidak Tidak Ada Ada Tidak Ada



Panduan Second Opinion



Tidak Tidak Ada Ada



Panduan Persetujuan Dan Penolakan Tindakan Kedokteran



Tidak Tidak Tidak Tidak Ada Ada Tidak Ada



Ada Tidak Tidak Ada



Panduan Manajemen Komplain



24%



Tidak Tidak Tidak Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada



Tidak Ada



Tidak Ada Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Tidak



Tetapi dimasukkan kedalam Panduan Hak Pasien dan Keluarga



DOKUMEN



ADA/TIDAK



Kebijakan Hak Pasien & Keluarga



Ada



Panduan Hak Pasien & Keluarga Panduan Pelayanan Kerohanian



Ada Ada



SPO Pelayanan Kerohanian



Ada



Formulir Permintaan Pelayanan Kerohanian



Ada



Kebijakan Pelayanan Sesuai Kebutuhan Privasi Pasien Panduan Pelayanan Sesuai Kebutuhan Privasi Pasien SPO Pelayanan sesuai kebutuhan Privasi Pasien Kebijakan Upaya Perlindungan Harta Milik Pasien Panduan Perlindungan Harta Milik Pasien



Ada Ada Ada Ada Ada



Kebijakan Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik



Ada



Panduan Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik



Ada



Form Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik



Ada



Kebijakan Tentang Perlindungan Kerahasiaan Informasi Pasien



Terhadap



Ada



Panduan Tentang Perlindungan Kerahasiaan Informasi Pasien



Terhadap



SPO Tentang Perlindungan Terhadap Kerahasiaan Informasi Pasien Panduan cara memperoleh Second Opinion didalam atau di luar RS Kebijakan Tentang Penjelasan Hak Pasien Dalam Pelayanan (Ada tulisannya di map) Panduan Tentang Penjelasan Hak Pasien Dalam Pelayanan



Ada Ada Ada Ada Ada



Kebijakan Persetujuan Tindakan Kedokteran



Ada



Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran



Ada



Formulir Pemberian Edukasi/Penjelasan/Informasi Formulir Persetujuan tindakan Kedokteran Formulir Penolakan tindakan Kedokteran



Ada Ada Ada



Materi penjelasan (Form) tentang Kejadian tidak diharapkan dari pelayanan dan pengobatan Ada



Kebijakan Penolakan Resusitasi (DNR) Panduan Penolakan Resusitasi (DNR) SPO Penolakan Resusitasi (DNR) Form penolakan Resusitasi (DNR) Kebijakan Manajemen Nyeri Panduan Manajemen Nyeri * SPO Asesmen Nyeri Kebijakan Pelayanan Pasien tahap Terminal



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Panduan Pelayanan Pasien Tahap Terminal *



Ada



SPO Pelayanan Pasien tahap Terminal



Ada



Form pelayanan pasien tahap terminal



Ada



Kebijakan penyelesaian complain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien & keluarga Panduan Penyelesaian Komplain *



Ada Ada



Bukti (Form) pemberitahuan proses complain atau keluhan Ada Alur proses pasien komplain



Ada



Panduan Identifikasi Nilai-nilai & Kepercayaan Pasien Dalam Pelayanan. * Ada Formulir Hak & Tanggung Jawab Pasien Kebijakan tentang Penetapan DPJP Panduan tentang Penetapan DPJP Kebijakan Penjelasan & Persetujuan Umum



Ada Ada Ada Ada



Panduan Penjelasan & Persetujuan Umum *



Ada



Formulir Penjelasan & Persetujuan Umum



Ada



Kebijakan Pedoman Pengorganisasian & Pelayanan Komite Etik Penelitian Pedoman Pengorganisasian Etik Penelitian Pedoman Pelayanan Komite Etik Penelitian Kebijakan Pelayanan Donasi / Transplantasi Organ



Ada Ada Ada Ada



Panduan Pelayanan Donasi / Transplantasi Organ *(IGH)



Ada



KETERANGAN



Pedoman Belum di print



Panduan Privasi SPO visit IRNA/IRJ→Tinggal penomoran



Panduan Perlindungan Harta Benda



Dimasukkan dibawah Panduan



SPO pemberian informasi medis oleh Dokter →Tinggal penomoran Panduan Second Opinion



Sudah masuk di Panduan Hak pasien & keluarga



Panduan Persetujuan Dan Penolakan Tindakan Kedokteran --> sedang di revisi oleh zr Hermani Sudah termasuk di CPPT Saat ini form masih jadi satu persetujuan/penolakan rencana akan dibuat dua



KTD dijelaskan di Penjelasan Status Medis Pasien



50%



SPO persetujuan DNR



Masih dikoreksi oleh PP Belum Print



→Tinggal penomoran (akan di cek ke PP/KK jenny) Sedang direvisi oleh Panitia Rekam medis/AP



Panduan Manajemen Komplain →Masih dikoreksi dr Hophop



Tetapi dimasukkan ke dalam Panduan Hak Pasien dan Keluarga Materi hak-hak & kewajiban pasien/membuat banner→ sedang diproses sudah di sekretariat (banner). Peraturan & tata tertib RS siapa yang akan membuat??



Panduan Persetujuan Tindakan kedokteran revisi & sesuaikan dengan form terbaru oleh Rekam medik



50%



62,9%



DOKUMEN Kebijakan Asesmen Pasien Panduan Asesmen Pasien SPO Asesmen Pasien Dokumen Form Hasil Asesmen pada Rekam Medis Kebijakan Pelayanan Rekam Medis Pedoman Pelayanan Rekam Medis SPO Pelayanan Rekam Medis Dokumen Form Asesmen Pasien Rawat Inap Dokumen Form Asesmen Pasien Rawat Jalan Form Asesmen Pasien Gawat Darurat Form Asesmen Pasien Operasi Form tentang Pencatatan Pada Lokasi tertentu (CPPT) Form Asesmen Lanjut Tentang Nutrisi Form Asesmen Lanjut Tentang Fungsional Bukti Konsultasi Asesmen Fungsional Kebijakan Tentang Asesmen Nyeri Panduan Tentang Asesmen Nyeri SPO Tentang Asesmen Nyeri Form Asesmen Nyeri Kebijakan Tentang Asesmen Tambahan/Khusus Panduan Tentang Asesmen Tambahan/Khusus SPO Tentang Asesmen Tambahan/Khusus Form Tentang Asesmen Tambahan/Khusus Kebijakan Tentang Asesmen Pasien Terminal Panduan Tentang Asesmen Pasien Terminal SPO Tentang Asesmen Pasien Terminal Form Tentang Asesmen Pasien Terminal Kebijakan Tentang Rencana Pemulangan Pasien Panduan Tentang Rencana Pemulangan Pasien SPO Tentang Rencana Pemulangan Pasien Form Tentang Rencana Pemulangan Pasien



ADA/TIDAK Ada Ada



Ada Tidak Ada Ada Ada Ada Tidak Ada Ada Ada Ada Tidak Ada Ada Ada Ada Ada



Kebijakan Tentang Kredensialing, Pemberian Wewenang ---> Dokter, Perawat dan Tenaga Kesehatan Lain Panduan Tentang Kredensialing, Pemberian Wewenang ---> Dokter Panduan Tentang Kredensialing, Pemberian Wewenang ---> Perawat Panduan Tentang Kredensialing, Pemberian Wewenang ---> Tenaga Kesehatan Lain SPO Tentang Kredensialing, Pemberian Wewenang ---> Dokter SPO Tentang Kredensialing, Pemberian Wewenang ---> Perawat SPO Tentang Kredensialing, Pemberian Wewenang ---> Tenaga Kesehatan Lain Uraian Tugas Wewenang ---> Dokter Uraian Tugas Wewenang ---> Perawat Uraian Tugas Wewenang ---> Tenaga Kesehatan Lain Kebijakan Pelayanan Laboratorium di Luar RS



Ada



Pedoman Pelayanan Laboratorium di Luar RS SPO Pelayanan Laboratorium di Luar RS Program Laboratorium Sertifikat MOU Dengan Laboratorium di Luar RS SPO Pelayanan Laboratorium di Dalam RS Kebijakan Tentang B3 Panduan B3 SPO B3 Kebijakan APD Panduan APD SPO APD Kebijakan K3 RS Panduan K3 RS SPO K3 RS Dokumen Pelatihan untuk staf Laboratorium tentang prosedur baru &Penggunaan bahan berbahaya yang baru Pedoman Pengorganisasian Laboratorium Sertifikat Kompetensi Prosedur Hasil Kritis Program Pemeliharaan Alat Bukti Proses Pengelolaan Peralatan Bukti Pemeliharaan Berkala Bukti Kalibrasi Pedoman Pelayanan Farmasi Daftar Reagensia Laporan Stok Proses Pengadaan Reagensia SPO Memandu Permintaan Pemeriksaan SPO Memandu Pengambilan & Identifikasi Spesimen SPO Memandu Pengiriman, Penyimpanan & Pengawetan Spesimen SPO Memandu Penerimaan & Tracking Spesimen Menetapkan Nilai/Rentang Nilai Rujukan Untuk Setiap Pemeriksaan Yang Dilaksanakan SK Kepala Pelayanan Laboratorium Dokumen Penunjukan bukti pelaksanaan Dokumen : Bukti Pelaksanaan Program Mutu Laboratorium Dokumen : Bukti PMI Dokumen : Bukti PME Laboratorium SK Penunjukan Laboratorium Luar SPO Pelaksanaan Kontrol Mutu Laporan Tentang Pelaksanaan Kontrol Mutu Daftar Nama Dokter Spesialis Surat Penugasan Klinis Dokter Spesialis



Kebijakan Pelayanan Radiologi & Diagnostik Imajing Pedoman Pelayanan Radiologi & Diagnostik Imajing SPO Pelayanan Radiologi & Diagnostik Imajing MOU Dengan Pelayanan Radiologi & Diagnostik Imajing di Luar RS Program Keselamatan/Keamanan Radiologi & Diagnostik Dokumen Pelaksanaan Pelatihan staf Radiologi & Diagnostik Imajing Tentang Prosedur & Praktek Keselamatan Pedoman Pengorganisasian Radiologi dan Diagnostik Imajing Kebijakan tentang Kompetensi, Kredensialing, Pemberian Kewenangan Staf Radiologi & Diagnostik Imajing Panduan tentang Kompetensi, Kredensialing, Pemberian Kewenangan Staf Radiologi & Diagnostik Imajing SK Penunjukan Staf yang Kompeten untuk pemeriksaan Diagnostik & Imajing Sertifikat Kompetensi staf Radiologi & Diagnostik Imajing Program Mutu Pelayanan Radiologi & Diagnostik Imajing Dokumen : Evaluasi ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan Radiologi & Diagnostik Imajing Program Pemeliharaan Alat Radiologi & Diagnosti Imajing Bukti Proses Pengelolaan Peralatan Radiologi & Diagnostik Imajing Bukti Pemeliharaan Berkala Peralatan Radiologi & Diagnostik Imajing Bukti Kalibrasi Peralatan Radiologi & Diagnostik Imajing Hasil monitoring & Evaluasi Peralatan Radiologi & Diagnostik Imajing Pedoman Pelayanan Farmasi (Tentang PengelolaanPerbekalan Radiologi) Daftar Perbekalan Farmasi Laporan Stok & Proses Pengadaan Perbekalan SK Kepala Pelayanan Radiologi & Diagnostik Imajing Penunjukan Bukti Pelaksanaan Kepala Unit Pelayanan Radiologi & Diagnostik Imajing SK penunjukan pelayanan Radiologi & Diagnostik Imajing Luar Prosedur Pelaksanaan Kontrol Mutu



KETERANGAN



Rawat Inap, Rawat Jalan



Belum di print 073/BIDPER/SPO-PEL/II/2017, SPO MANAJEMEN NYERI, BLM TTD asesmen awal dan lanjutan



Termasuk Pelayanan Laboratorium di RS Cikini



Termasuk Pelayanan Laboratorium di RS Cikini Termasuk SPO Pelayanan Laboratorium di RS Cikini Termasuk Program Keselamatan/Keamanan Laboratorium



Untuk staf Supervisor



Tentang Pengelolaan Reagensia



DOKUMEN Kebijakan Tentang Asuhan Pasien Yang Seragam



ADA/TIDAK Ada



Panduan Tentang Asuhan Pasien Yang Seragam



Ada



Kompetensi / Kewenangan /UTW PPK dalam pelayanan



Ada



Kebijakan mengenai pengintegrasian & koordinasi aktivitas asuhan pasien Ada Formulir Pengkajian Dokter, Perawat & Praktisi Kesehatan lainnya (CPPT) Ada Form SOAP →Sama dengan form CPPT Ada Kebijakan kompetensi/kewenangan PPK yang menuliskan perintah



Ada



Kebijakan dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam CPPT



Ada



Form permintaan pemeriksaan



Ada



Form tindakan/prosedur invasif & non invasif → form Inform concent Kebijakan komunikasi pemberian informasi & edukasi yang efektif Panduan komunikasi pemberian efektif→Panduan komunikasi efektif



informasi



&



edukasi



Ada Ada



yang



Panduan Insiden Keselamatan Pasien Form pemberian informasi Kebijakan Pelayanan Pasien Risiko Tinggi Panduan Pelayanan Pasien Risiko Tinggi



Ada Ada Ada Ada Ada



Kebijakan mengarahkan Pelayanan kasus emergensi



Ada



Kebijakan mengarahkan penanganan pelayanan resusitasi diseluruh unit RS Ada Kebijakan Penanganan, Penggunaan, Pemberian Darah & Komponen Darah Ada Kebijakan Pelayanan Pasien Yang Menggunakan Peralatan Bantu Hidup Dasar (Koma) Ada Kebijakan Pelayanan Pasien Dengan Penyakit Menular & Yang Daya Tahannya Direndahkan Ada Kebijakan Pelayanan Pasien Dialisis (Cuci Darah) Ada Kebijakan Penggunaan Alat Penghalang & Asuhan Pasien Yang Diberi Penghalang Ada Kebijakan Asuhan Pasien Lanjut, Cacat, Anak-Anak & Populasi Berisiko Disiksa. Ada Kebijakan Prosedur Pelayanan Pasien Gawat Darurat Ada Pedoman Pelayanan Pasien Gawat Darurat



Ada



SPO Prosedur Pelayanan Pasien Gawat Darurat



Ada Ada Ada



Form asuhan pasien gawat darurat Panduan pelayanan resusitasi



Panduan Penanganan, Penggunaan, Pemberian Darah & Komponen Darah Ada



Panduan Pelayanan Pasien Yang Menggunakan Peralatan Bantu Hidup Dasar (Koma) Ada Sertifikasi pelatihan alat bantu hidup Ada Panduan Pasien Dengan Penyakit Menular & Daya Tahannya Direndahkan Ada Sertifikasi



Ada



Panduan pelayanan dialisis



Ada



Sertifikasi pelayanan dialisis



Ada



Panduan Pelayanan pasien dengan (restraint)



Alat Penghalang/pengikat



Panduan pelayanan pasien rentan Lanjut usia, Anak-Anak dengan ketergantungan bantuan & risiko kekerasan Form asuhan pasien Panduan Pelayanan Pasien Kemoterapi Kebijakan Pelayanan Gizi Pedoman Pelayanan Gizi SPO Pelayanan Gizi



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Formulir Pemberian Edukasi→Form edukasi terintegrasi Rawat Inap & Form edukasi terintegrasi Rawat Jalan Ada SPO Penyiapan Makanan Ada SPO Penyimpanan Makanan Ada SPO Penyaluran Makanan Ada SPO Perencanaan Terapi Nutrisi Ada SPO Pemberian Terapi Nutrisi Ada SPO Monitoring Terapi Nutrisi. Ada Form Pengkajian Status Gizi Dalam Rekam Medis Ada Kebijakan Manajemen Nyeri Ada Panduan Manajemen Nyeri Ada Kebijakan Pelayanan Pasien Terminal Ada Panduan Pelayanan Pasien Terminal Ada Form Pelayanan Pasien Terminal Ada



KETERANGAN Pasal 1 Panduan Asesmen Pasien→sedang direvisi Ada di bidang perawat Pasal 3



Pasal 4 Pasal 5 Form nya menyusul



Tinggal acc dr hophop Sedang di koreksi oleh dr Hophop Di kristanti/SKP Bab IV.2 Pasal 8.1 Pasal 8.2 Pasal 8.3 Pasal 8.4 Pasal 8.5 Pasal 8.6 Pasal 8.7 Pasal 8.8 Pasal 8.1



Oleh Panitia RM



Menyusul FC dr kk Jenny



Menyusul FC dr kk Jenny Menyusul FC dr kk Jenny



Panitia RM Bab IV.3 Sedang di revisi Promkes Masih dalam proses edit format



RM Bab IV.4 Sedang di revisi Bab IV.5 Sedang revisi 63,6%



DOKUMEN Kebijakan Pelayanan Anastesi di RS Pedoman Pelayanan Anastesi SPO Pelayanan Anastesi Daftar Pelayanan Anastesi, Sedasi Moderat/Dalam



ADA/TIDAK Ada Ada Ada Tidak



Daftar Sumber Anastesi dari Luar RS Berdasarkan Rekomendasi Direktur/Kepala/PJ Pelayanan Anestesi Tidak Kebijakan tentang Asuhan pasien pelayanan anestesi yang seragam di seluruh RS Tidak Panduan tentang Asuhan pasien pelayanan anestesi yang seragam di seluruh RS Tidak SPO tentang Asuhan pasien pelayanan anestesi yang seragam di seluruh RS Tidak UTW kepala/PJ Pelayanan anestesi Tidak Form pelayanan anestesi Ada Keterlibatan PPK dalam Penyusunan Kebijakan, Prosedur Tidak Daftar PPK Sedasi Tidak Surat Kompetensi /Kewenangan Para PPK Terkait Ada Asesmen Prasedasi Dalam Rekam Medis Pasien Ada Hasil Pemantauan Pasien Selama Sedasi Ada Kriteria Untuk Pemulihan dari Sedasi Ada Form Bukti Pencatatan Asesmen Praanastesi & Prainduksi Dalam Rekam Medis Ada Bukti pencatatan perencanaan pelayanan anestesi Ada Kebijakan pemberian informasi & persetujuan tindakan kedokteran Tidak Panduan pemberian informasi & persetujuan tindakan kedokteran SPO pemberian informasi & persetujuan tindakan kedokteran Materi Edukasi Form persetujuan/penolakan tindakan



Tidak Tidak Ada Ada



Implementasi Pencatatan : Obat anestesi, tehnik anestasi, tim anestesi Ada Form hasil pemantauan status fisiologis pasien selama pemberian anestesi Ada Kebijakan monitoring pasca anestesi Ada Daftar PPK Pelayanan Ruang Pulih Tidak Hasil Pemantauan Selama diruang Pemulihan Ada Kriteria Pemindahan Pasien dari Unit Pasca Anastesi/Ruang Pulih



Ada



Implementasi : Informasi asesmen pasien, Rencana asuhan bedah sesuai informasi asesmen Ada Form asesmen pra operasi Form informed concent



Ada Ada



Prosedur laporan bedah Dokumen Laporan Operasi SPO monitoring bedah Bukti pemantauan status fisiologis pasien Dokumen : Rencana asuhan pasca bedah



Tidak Ada Tidak Ada Ada



KETERANGAN Bab V.1 Pasal 1 87 SPO



Sudah diajukan kebijakan khusus ke dr Marihot



Ada di komite medis → tetapi belum diterima mutu



Ada di Asesmen Pra Anastesi Akan diajukan kebijakan khusus ke dr Marihot



Formulir edukasi tindakan anastesi & sedasi Tapi belum diserahkan sudah masuk di Kartu anastesi sudah masuk di Kartu anastesi Bab V.4 Pasal 7.4 sudah masuk di Kartu anastesi sudah masuk di Kartu anastesi Masuk didalam CPPT Masuk didalam CPPT Tapi belum diserahkan



Tapi belum diserahkan Form observasi tindakan dalam anastesi lokal Masuk didalam CPPT 50 59,4



DOKUMEN Kebijakan Pelayanan Farmasi Pedoman Pengorganisasian Farmasi, struktur organisasi, uraian tugas masing-masing Implementasi : Formularium & info obat di unit pelayanan Implementasi : Review Sistem Manajemen Obat Pedoman Pengorganisasian Farmasi (uraian jabatan supervisor) SK Pengangkatan Supervisor (STRA & SIPA lengkap) Catatan Supervisi Kebijakan formularium RS Pedoman formularium RS SPO formularium RS SPO Penanganan Bila Ketidaktersedianya Stok Obat Formularium & daftar stok obat RS Bukti Rapat PFT Menyusun Formularium MOU dengan Pemasok Obat Kebijakan pengawasan penggunaan & pengamanan obat SK Pembentukan PFT



ADA/TIDAK Ada Ada Tidak Ada Ada Ada Ada Tidak Ada Ada Ada Ada Tidak Tidak Tidak Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak Ada



Pedoman pelayanan farmasi Implementasi Kriteria Menambah & Mengurangi Obat Formularium Form Usulan Obat Baru Form Monitorium Penggunaan Obat Baru & KTD Dokumen Proses Revisi Formularium Dokumen Notulen Rapat revisi formularium SPO Bila Farmasi Tutup/Persediaan Obat Terkunci Implementasi : Buku Catatan & Formulir Permintaan Obat/Alkes Bila Stok Kosong/Tidak Tersedia Ada Pedoman Pelayanan farmasi tentang : penyimpanan obat lengkap untuk masing-masing area penyimpanan. Ada Kebijakan pelabelan obat-obat & bahan kimia yang dipergunakan menyiapkan obat Tidak Kebijakan pelaporan obat dari unit Tidak Dokumen : Laporan Narkotika & Psikotropika Ada Bukti Pelabelan Obat & Bahan Kimia Yang Digunakan Menyiapkan Obat Ada Dokumen/Catatan Inspeksi Berkala Ada Formulir Rekonsiliasi Obat Ada Kebijakan tentang : penyimpanan produk nutrisi, radioaktif & obat sampel Ada Pedoman pelayanan farmasi tentang : penyimpanan produk nutrisi, radioaktif & obat sampel ?? SPO Penyimpanan Produk Nutrisi ?? SPO Penyimpanan Radioaktif ?? SPO Penyimpanan Obat Sampel



??



Kebijakan penyimpanan obat emergensi, standar obat emergensi dimasing-masing unit.



Ada Pedoman tentang : penyimpanan obat emergensi, standar obat emergensi dimasing-masing unit. Ada SPO Penyimpanan Obat Emergensi di Masing-masing Unit SPO Penggantian Obat Emergensi yang Rusak/Kadaluarsa Dokumen : Catatan Supervise/Penggantian Obat Emergensi Kebijakan penarikan obat



Ada Ada Ada Ada



kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa



Tidak



Pedoman pelayanan tentang : penarikan obat, pengelolaan obat kadaluarsa & pemusnahan obat Ada SPO Penarikan, Pengelolaan Obat Kaladuarsa & Pemusnahan. Dokumen : Berita Acara Pemusnahan Obat Kebijakan tentang : peresepan, pemesanan obat, pencatatan obat SPO Bila Resep Tidak Terbaca/Tak Jelas SPO Telaah Rekonsiliasi Obat



Ada Ada Ada Ada Ada



Dokumen tentang : Rapat Panitia Farmasi Menyusun/Mengembangkan Kebijakan & SPO Dokumen : Pelatihan Staf Penulisan Resep, Pemesanan & Pencatatan Obat Dokumen : Resep sesuai kebijakan Kebijakan batasan penulisan resep khusus (misal obat kemoterapi, narkotika/psikotropika, dll)



radioaktif,



SK Direktur Yang Berhak Menuliskan Resep, Daftar Orang & Yang Berhak Menulis Resep Khusus serta Daftar yang Berhak Memesan Obat & Alkes



Tidak Ada Ada Tidak Tidak



SPO Penyertaan Formulir Pencatatan Obat dalam Status Pasien Saat Pasien dipindahkan /dipulangkan Tidak Formulir Pencatatan Pemberian Obat, Nama, Dosis serta Informasi Obat (mis : Bila Perlu)



Tidak



Kebijakan tentang : penyiapan & penyaluran obat & produk steril



Ada



Pedoman pelayanan tentang : penyiapan & penyaluran obat & produk steril



Ada



SPO Penyiapan, Penyaluran Obat & Produk Steril



Ada



Sertifikat Pelatihan Tehnik Aseptik untuk Petugas



Ada



Kebijakan yang menetapkan kriteria informasi spesifik pasien apa yang dibutuhkan untuk penalaahan resep yang efektif & kriteria telaah resep/pemesanan Ada SPO Penelaan Ketepatan Resep Sebelum Pemberian Ada SPO Menghubungi Petugas Bila Tulisan Resep/Pesanan Tidak Jelas/Timbul Pertanyaan Ada Panduan Telaah Interaksi Obat Dokumen : Uji Kompetensi Petugas Penelaah Resep Penetapan Soft Ware Komputer Untuk Interaksi Obat, Alergi & Untuk Updating



Ada Tidak Tidak



Form Telaah Resep/Pemesanan Obat



Tidak



Bukti-bukti telaah resep/pesanan obat



Ada Tidak Tidak Tidak Ada Ada



Kebijakan penyaluran & pendistribusian obat seragam Kebijakan pemberian label untuk obat yang dikeluarkan dari wadah asli Bukti Pengecekan Keakurasian Penyaluran Obat & Tepat Waktu Laporan Indikator Mutu & Ketepatan Waktu Pelayanan Kebijakan menetapkan staf yang berwenang memberikan obat STR, SIP yang diberi kewenangan memberi obat Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat SPO Verifikasi Pesanan Obat (Jumlah, Dosis & Rute Pemberian) Form pemberian obat sesuai resep & pencatatan



Ada Tidak Tidak Ada



Kebijakan pelayanan yang memuat pengelolaan obat yang dibawa pasien ke RS untuk penggunaan sendiri, ketersediaan & penggunaan obat sampel Ada



Form rekonsiliasi obat yang dibawa pasien



Ada



Kebijakan yang mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien & harus dilaporkan ke RS Ada Panduan Patient Safety Dokumentasi efek obat yang tidak diharapkan kedalam status pasien Laporan IKP/KTD Pedoman Pengorganisasian Panitia Keselamatan Pasien SK Panitia Keselamatan Pasien Dokumen : Laporan Medication Error & KNC Dokumen : RCA terhadap Medical Error & KNC sampai Proses Perbaikan



Ada Tidak Ada Ada Ada Ada Ada (2015)



KETERANGAN



ELEMEN PENILAIAN MPO 1 MPO 1 MPO 1 MPO 1



Bulan Januari & September (-) Pedoman Pelayanan PFT



Absensi & Notulen/hasil rapat



MESO (Monitoring Efek Samping Obat)



SPO permintaan obat bila gudang farmasi tutup



MPO 1.1, MPO 6 MPO 1.1 MPO 1.1 MPO 2 MPO 2 MPO 2 MPO 2 MPO 2 MPO 2 MPO 2 MPO 2 MPO 2 MPO 2 MPO 2 MPO 2 MPO 2 MPO 2 MPO 2 MPO 2.2 MPO 2.2



Note : akan cek di Pedoman pelayanan Farmasi



MPO 3 MPO 3 MPO 3



Bab VI.3 Pasal 3.1 (Radioaktif & obat sampel -



MPO 3 MPO 3 MPO 3 MPO 3, MPO 4 MPO 3.1



Tidak dilakukan di RS Cikini Tidak dilakukan di RS Cikini



MPO 3.1 MPO 3.1



Tidak dilakukan di RS Cikini Tidak dilakukan di RS Cikini



MPO 3.1 MPO 3.1



Bab VI.3 Pasal 3.1.2 (standar -)



MPO 3.2



Note : Pedoman pelayanan Farmasi



MPO 3.2



Nanti soft copy menyusul karena sedang revisi nomor Nanti soft copy menyusul karena sedang revisi nomor



MPO 3.2 MPO 3.2 MPO 3.2 MPO 3.3



Nanti soft copy menyusul karena sedang revisi nomor



MPO 3.3 Note : Pedoman pelayanan Farmasi Nanti soft copy menyusul karena sedang revisi nomor Absensi Bab VI.4 Pasal 4-6 SPO penerimaan Resep pasien --> sama dengan no 64 Nanti soft copy menyusul karena sedang revisi nomor



MPO 3.3 MPO 3.3 MPO 3.3 MPO 4 MPO 4 MPO 4



MPO 4 undangan, Pelaporan pelatihan, notulensi, materi pelatihan & kualif MPO 4 MPO 4.1 MPO 4.2 MPO 4.2 MPO 4.3 MPO 4.3 Bab VI.5 Pasal 7 →produk steril belum ada disebutkan



MPO 5



Note : cek di pedoman pelayanan Farmasi



MPO 5 MPO 5 MPO 5



Bab VI.4 Pasal 4 Nanti soft copy menyusul karena sedang revisi nomor



MPO 5.1 MPO 5.1



SPO penerimaan Resep pasien



MPO 5.1



Masuk di dalam Panduan asuhan kefarmasian →sedang



dikumpulkan di Direksi & Komite medis



MPO 5.1 MPO 5.1 MPO 5.1 MPO 5.1



Form DK 4 (diruang rawat) Sedang direvisi Bab VI.6 Pasal 10 Yang perawat IRNA belum



MPO 5.1 MPO 5.2 MPO 5.2 MPO 5.2 MPO 5.2 MPO 6



Tinggal tunggu cetak form baru krn ada revisi



MPO 6 MPO 6.1 MPO 6.1 MPO 6.1



Bab VI.6 Pasal 12



MPO 6.2



MPO 6.2 Bab VI.7 Pasal 14



Di Kristanti



Di Kristanti Di Kristanti



MPO 7 MPO 7 MPO 7 MPO 7 MPO 7 MPO 7 MPO 7 MPO 7.1



Note : harusnya dijelaskan di pedoman pelayanan Farmasi



51 66,2



72,2%



DOKUMEN ADA/TIDAK Kebijakan Penetapan Unit Kerja yang Mengelola Edukasi & Informasi/PKRS Ada Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja/PKRS



Ada



Pedoman Pelayanan Unit Kerja/PKRS



Ada



RKA RS



Ada



Program Kerja Unit Kerja/PKRS



Ada



Kebijakan pemberian informasi & edukasi



Ada



Kebijakan persetujuan tindakan kedokteran (informed consent)



Ada



Panduan persetujuan tindakan kedokteran (informed consent)



Ada



Kebijakan pelayanan rekam medis yang memuat pencatatan asesmen Materi Edukasi Dokumen : Bukti Pemberian Edukasi



Ada Ada Ada



KETERANGAN



Tinggal print



Form catatan pemberian edukasi 53% 64,7%



DOKUMEN Program PMKP



ADA/TIDAK Ada



Kebijakan Perencanaan, Pelaksanaan, Pengawasan & Pelaporan Program PMKP Tidak Notulen rapat komite mutu Ada Laporan PMKP Laporan indikator mutu & insiden keselamatan pasien



Ada ada



Sensus Harian



Tidak



Penetapan Prioritas Kegiatan Yang di Evaluasi Bukti evaluasi



Tidak Ada



Bukti SKP Merupakan Prioritas



Tidak



Dokumen : anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem manajemen informasi program PMKP Ada Kebijakan Mekanisme Penyampaian Informasi



Tidak



Dokumen : Bukti Informasi yang disampaikan



Ada



Program pelatihan



Ada



Bukti Pelatihan



Ada



Materi Pelatih



Ada



Kualifikasi Pelatih



Ada



Kebijakan PMKP



Tidak



Panduan /Manual PMKP→Pedoman peningkatan Mutu & Panduan Tata kelola indikator mutu



Ada



SOP PMKP



Ada



Dokumen : Evaluasi & Revisi Yang dibuat



Tidak



Dokumen : Penetapan Indikator



Tidak



Dokumen : Data yang diAnalisis



Tidak



Kebijakan praktek klinik



Tidak



Pedoman praktek klinik Tidak Kebijakan clinical pathway



Tidak



Panduan Clinical Pathway



Tidak



SPO Clinical Pathway



Tidak



Dokumen : Bukti Implementasi Clinical Pathway di Rekam Medis



Tidak



Dokumen : Bukti telah dilakukan Audit Implementasi Clinical Pathway Tidak Dokumen indikator kunci untuk : monitor struktur, proses, hasil (outcome) dari rencana PMKP



Tidak



Dokumen indikator kunci untuk : struktur, proses, hasil (outcome) dari klinis Tidak Dokumen indikator kunci untuk : struktur, proses, hasil (outcome) manajemen Tidak Dokumen indikator kunci untuk menilai setiap SKP internasional System Pencatatan & Pelaporan Indikator Mutu Dokumen : Data Indikator Mutu Profil/Kamus Indikator Dokumen : Hasil evaluasi & tindak lanjut



Tidak Ada Ada Ada Tidak



Dokumen : Laporan Kegiatan dari Komite PMKP ke Direktur



Ada



Dokumen : Hasil analisis evaluasi



Tidak Ada Tidak Tidak Tidak Tidak Ada Ada Ada Tidak Tidak Ada Ada Ada



SPO Validasi Data Dokumen : Hasil Validasi Data SPO Validasi Data Dokumen : hasil analisa data Dokumen : Data yang disampaikan ke publik Definisi Sentinel Panduan Pelaksanaan Root Cause Analysis Dokumen : Hasil Root Cause Analysis mengenai IKP Dokumen : Tindak Lanjut hasil RCA Kebijakan penetapan KTD yang harus dianalisa Pedoman penetapan KTD yang harus dianalisa SPO Penetapan KTD yang harus dianalisa Dokumen : Hasil Analisis KTD & Laporannya Definisi KNC Dokumen : Laporan KNC Dokumen : hasil analisis & tindak lanjut dari KNC



Ada Ada Ada



Laporan bulanan & Analisis Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien Ada Bukti-bukti Perbaikan/Perubahan Tidak Dokumen : tindak lanjut & hasil dari laporan bulanan Tidak SK Panitia Mutu RS Ada Kebijakan Program manajemen risiko Tidak Panduan Manajemen Risiko (FMEA) Ada SPO Manajemen Risiko/FMEA Ada Program manajemen risiko Analisis FMEA & Tindak Lanjutnya



Ada Tidak



KETERANGAN



ELEMEN PENILAIAN



Sedang Revisi kembali



PMKP 1



Sedang di ajukan ke Dr hophop



PMKI 1 PMKP 1



Triwulan I 2017



PMKP 1



Belum semua unit membuat laporan bulanan, laporan indikator mutu dilaporan Triwulan, IKP (+) PMKP 1.1 PMKP 1.1 Menunggu SK dari dr Hophop Rekomendasi komite medis (-)



PMKP 1.2 PMKP 1.2



Menunggu SK dari dr Hophop



PMKP 1.2



Anggaran untuk pengadaan komputer, software (-) → menunggu rapat tindaklanjutnya



PMKP 1.3



Sedang di ajukan ke Dr hophop



PMKP 1.4



Power point dr winner tgl 9 Juni 2017 & Presentasi SKP: (-)



PMKP 1.4 PMKP 1.5 PMKP 1.5 PMKP 1.5



CV pembicara : dr Henry Boyke



PMKP 1.5



Sedang di ajukan ke Dr hophop



PMKP 2



Sedang dikoreksi di dr Hophop



PMKP 2 PMKP 2 PMKP 2



Berupa SK, absensi rapat, notulen & undangan (-)



PMKP 2 PMKP 2



Sedang dikoreksi di dr Hophop



PMKP 2.1



Pedoman/panduan penyusunan PPK & CP oleh Komite medis. Maka dari dokumen tersebut akan keluar Panduan Praktek Klinik (PPK) & CP PMKP 2.1 Sedang dikoreksi di dr Hophop



PMKP 2.1 PMKP 2.1 PMKP 2.1 PMKP 2.1 PMKP 2.1 PMKP 3



PMKP 3.1 PMKP 3.2



Sudah ada di Pedoman Peningkatan Mutu & keselamatan pasien Ada di laporan berkala unit Indikator mutu RS, Unit & SPM



PMKP 3.3 PMKP 3 PMKP 3 PMKP 3.1 PMKP 3.1



Berupa Laporan Triwulan



PMKP 4



Pembandingnya : secara berkala, RS lain yang sejenis, Standar Internal



PMKP 4.2 PMKP 5, PMKP 2 PMKP 5 Data yang disampaikan ke Publik PMKP 5.1 PMKP 5.1 PMKP 5.1 Ada di kebijakan khusus, di pedoman pelayanan keselamatan pasien PMKP 6 PMKP 6 PMKP 6 PMKP 6 Sedang di ajukan ke Dr hophop PMKP 7 Ada di Pedoman pelayanan tim keselamatan pasien RS PMKP 7 Ada di SPO pelaporan IKP internal PMKP 7 Ada dilaporan IKP →lihat laporan berkala PMKP 7 Ada di kebijakan khusus, di pedoman pelayanan keselamatan pasien PMKP 8 Ada dilaporan IKP →lihat laporan berkala PMKP 8 Ada dilaporan IKP →lihat laporan berkala PMKP 8 Berupa Laporan Triwulan



Sedang di ajukan ke Dr hophop SPO design/redesign process sasaran mutu Ada di Pedoman peningkatan mutu & keselamatan pasien serta Program kerja komite mutu



PMKP 8 PMKP 9 PMKP 9 PMKP 10 PMKP 11 PMKP 11 PMKP 11 PMKP 11 PMKP 11 50% 60,9



DOKUMEN SK Komite/Panitia PPI SK IPCN & IPCLN Program Kerja IPCN Pedoman Pengorganisasian Komite/Panitia PPI Pedoman Pelayanan Komite/Panitia PPI Dokumen : notulen rapat Program PPI Ada SIRS Kebijakan PPI Bukti Pelaksanaan program PPI Panduan Surveilance Laporan Komite/Panitia PPI



ADA/TIDAK



KETERANGAN



Manual/elektronik



Dokumen : Data Surveilance, Hasil Analisis & Rekomendasi Dokumen : Tindak Lanjut Hasil Analisis & Rekomendasi Dokumen : Hasil Asesmen Risiko Infeksi pada setiap Unit Kerja Pelayanan Bukti telah dilakukan asesmen Risiko (ICRA) Notulen Rapat ICRA Dokumen : Laporan ICRA Dokumen : Surat Usulan Pedoman Pelayanan Unit Sterilisasi SPO Unit Sterilisasi Pedoman Pelayanan Unit Linen & Laundry SPO Pelayanan Unit Linen & Laundry Dokumen : Hasil Monitoring & Evaluasi, Pembersihan & Sterilisasi Kebijakan Pengawasan Peralatan Kadaluarsa SPO Pengawasan Peralatan Kaladuarsa Kebijakan Pemakaian Ulang (Reuse) Peralatan & Material SPO Pemakaian Ulang (Reuse) Peralatan & Material Dokumen monitoring & evaluasi Dokumen Hasil Pemeriksaan Kuman SPO Pengelolaan Sampah Infeksius & Cairan Tubuh SPO pengelolaan darah & komponen SPO Pelayanan Kamar Jenazah Kebijakan Pembuangan benda tajam & jarum Panduan pembuangan benda tajam & jarum SPO Proses Pembuangan Benda Tajam & Jarum Kebijakan Pengelolaan limbah RS Panduan pengelolaan limbah RS SPO pengelolaan limbah RS Kebijakan persiapan makanan Pedoman pelayanan unit Gizi



Tidak ada



????



SPO Persiapan Makanan Kebijakan pengontrolan fasilitas Pedoman pelayanan IPSRS



????



SPO Pengontrolan Fasilitas untuk Pengolahan Makanan Kebijakan Kriteria Risiko Akibat Dampak Renovasi/Pekerjaan Pembangunan (Konstruksi) Baru Panduan Kriteria Risiko Akibat Dampak Renovasi/Pekerjaan Pembangunan (Konstruksi) Baru à ganti nama jadi Panduan pengendalian Risiko Infeksi Renovasi Bangunan SPO Kriteria Risiko Akibat Dampak Renovasi/Pekerjaan Pembangunan (Konstruksi) Baru Kebijakan Penetapan Pemantauan Kualitas Udara SPO Penetapan Pemantauan Kualitas Udara Dokumen : Hasil Pelaksanaan Pemantauan Kualitas Udara akibat dampak renovasi Kebijakan Isolasi & Prosedur Penghalang (Barrier) di RS Pedoman/panduan isolasi & prosedur penghalang (barrier) di RS



????



SPO Isolasi & Prosedur Penghalang (Barrier) di RS Kebijakan ketentuan penyakit menular



tentang



Pedoman/panduan ketentuan pasien penyakit menular



perawatan tentang



pasien



perawatan ????



SPO ketentuan tentang perawatan pasien penyakit menular Kebijakan cara mengelola pasien dengan infeksi airbone ketika ruangan bertekanan negatif tidak tersedia Pedoman/panduan cara mengelola pasien dengan infeksi airbone ketika ruangan bertekanan negatif tidak tersedia



????



SPO cara mengelola pasien dengan infeksi airbone ketika ruangan bertekanan negatif tidak tersedia Dokumen : bukti edukatif staf melayani pasien infeksius Panduan Hand Hygiene



SKP 5



Kebijakan tentang APD Panduan tentang APD SPO tentang APD SPO hand hygiene, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan



Mengenai area menggunakan APD & area Hand hy



Dokumen : Hasil (compliancenya)



pemantauan



cuci



tangan



Program PMKP Program PPI SPO monitoring/pengawasan dari program PMKP Dokumen : Data Pemantauan angka infeksi termasuk indikator angka infeksi Notulen Rapat Pembahasan pemantauan angka infeksi Dokumen : laporan angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan Dokumen : hasil monitoring & Evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI Dokumen : Hasil Analisis Epidemiologi PPI Dokumen : perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis Dokumen : Perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis Dokumen : Bukti data angka infeksi RS lain Dokumen : Bukti data acuan angka infeksi Dokumen : Hasil analisis angka infeksi Dokumen : Bukti komunikasi hasil pengukuran kepada staf medis, perawat & manajemen Dokumen : Laporan PPI ke manajemen RS Dokumen laporan ke pelaksanaan program PPI



kemenkes/Dinkes



hasil



Bukti tindak lanjut atas laporan ke Kemenkes/Dinkes Dolumen : Bukti tindak lanjut atas laporan Kebijakan tentang diklat program kerja PPI Dokumen : program diklat tentang PPI Program pendidikan pasien & keluarga Bukti implementasi Pelatihan & Edukasi



Finish



gunakan APD & area Hand hygiene



68,6%



DOKUMEN Dokumen izin lift Dokumen izin Boiler (ketel uap) Dokumen izin Genset Dokumen izin Incenerator→MOU Dokumen : Hasil Laporan pemeriksaan fasilitas oleh disnaker, Dinkes, Kemkes



ADA/TIDAK Ada Ada Ada Ada Ada



Dokumen : Tindak lanjut dari rekomendasi laporan→AMDAL : pengembangan RS cikini & fasilitasnya Ada Dokumen : Program Kerja MFK RS atau rencana induk MFK Dokumen : Bukti pelaksanaan kegiatan Dokumen : Bukti evaluasi/up date program/rencana induk Dokumen : Program Pengawasan Manajemen Risiko Fasilitas RS Sertifikasi Kompetensi Laporan Kerja Dokumen : program monitoring manajemen risiko



Ada Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



Dokumen : Data hasil pemantauan Program Pengawasan Manajemen Risiko Fasilitas RS Tidak Dokumen : Rencana tindak lanjut dari hasil monitoring Tidak Kebijakan Keselamatan & Keamanan Fasilitas Fisik Ada Panduan Keselamatan & Keamanan Fasilitas Fisik → Panduan Keselamatan Fasilitas Fisik Ada SPO Keselamatan & Keamanan Fasilitas Fisik Ada Program Keselamatan & Keamanan Fasilitas Fisik→ Program pemeriksaan fasilitas Tidak Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK Dokumen : Laporan kejadian cedera Dokumen pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan & renovasi MOU dengan penyewa lahan RS Hasil pemeriksaan fasilitas Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan Hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut Anggaran untuk perbaikan fasilitas



Tidak Tidak Tidak Ada Ada Ada Ada Ada



Kebijakan tentang bahan & limbah berbahaya serta penggunaan APD (perencanaan, pengadaan, penyimpanan, distribusi, paparan B3) Ada Panduan tentang bahan & limbah berbahaya (B3) Ada SPO tentang bahan & limbah berbahaya Ada Daftar & Lokasi B3 di RS Ada MSDS Ada Dokumen : Hasil investigasi dari tumpahan, paparan & insiden lainnya Tidak Kebijakan penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana & evakuasi Panduan Penanggulangan Kebakaran, kewaspadaan bencana & evakuasi SPO penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana & evakuasi



Ada Ada Tidak



Dokumen : Pelatihan Penanggulangan Kebakaran, kewaspadaan bencana & evakuasi Tidak Dokumen : (Uji coba) Program Penanggulangan Kebakaran, kewaspadaan bencana & evakuasi Tidak Dokumen : Post Test Tidak Sertifikat uji coba Ada Program K3 Ada Laporan kegiatan Penanggulangan Kebakaran, kewaspadaan bencana & evakuasi Tidak Kebijakan pemeliharaan sistem deteksi kebakaran & pemadam Ada Daftar system deteksi kebakaran & alat pemadam Ada Bukti uji coba & pemeliharaan system deteksi serta alat pemadam Ada Kebijakan Larangan Merokok Ada Panduan Larangan Merokok Ada SPO Larangan Merokok Ada Rencana kerja & anggaran alat medis à program pengadaan & pemeliharaan peralatan medis Ada Daftar inventaris peralatan medis Ada Bukti pemeliharaan & kalibrasi alat medis Ada Bukti uji coba alat medis --> Bukti Uji alat Ada Surat tugas/sertifikasi petugas pemeliharaan alat Tidak Kebijakan tentang pemeliharaan alat medis Ada Panduan pemeliharaan peralatan medis SPO pemeliharaan peralatan medis Hasil pemeliharaan & kalibrasi kebijakan Penarikan Produk/Peralatan RS Panduan Penarikan Produk/Peralatan RS SPO Penarikan Produk/Peralatan RS Bukti Penarikan Produk/Peralatan RS



Ada Tidak Ada Ada Ada Tidak Tidak



Kebijakan tentang pengadaan sumber listrik & air minum serta sumber alternatifnya Ada Panduan tentang pengadaan sumber listrik & air minum serta sumber alternatifnya Ada SPO tentang pengadaan sumber listrik serta sumber alternatifnya Tidak SPO tentang pengadaan sumber air minum serta sumber alternatifnya Tidak Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik Ada Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan air minum Ada Daftar sumber alternative listrik Ada Daftar sumber alternative air minum Ada Bukti uji coba sumber alternative air minum Tidak Bukti uji coba sumber alternative listrik Ada Data hasil uji coba Tidak Kebijakan tentang pemeliharaan sistem pendukung, gas medis, ventilasi & sistem kunci Ada Panduan tentang pemeliharaan sistem pendukung, gas medis, ventilasi & sistem kunci Ada



SPO tentang pemeliharaan sistem pendukung, gas medis, ventilasi & sistem kunci Tidak Program tentang pemeliharaan sistem pendukung, gas medis, ventilasi & sistem kunci Tidak Daftar system pendukung, gas medis, ventilasi & system kunci yang ada di RS --> Daftar sistem utilitas Ada Hasil pemeriksaan fasilitas system pendukung, gas medis, ventilasi & system kunci yang ada di RS Tidak Bukti pemeliharaan system pendukung, gas medis, ventilasi & system kunci yang ada di RS Tidak Bukti uji coba system pendukung, gas medis, ventilasi & system kunci yang ada di RS Tidak Kebijakan pemantauan air bersih diruang hemodialisa Tidak Data hasil pemantauan system pendukung/utiliti Tidak Daftar hadir pelatihan Tidak Kebijakan uraian tugas ketua & anggota panitia K3 serta unit pemeliharaan fasilitas RS Ada Pre/post test pemeliharaan fasilitas RS Tidak Sertifikasi pemeliharaan fasilitas RS Tidak



KETERANGAN



ELEMEN PENILAIAN MFK 1 MFK 1 MFK 1 MFK 1 MFK 1



MFK 1 sedang direvisi oleh dr Rachel tentang MFK 2 MFK 2 MFK 2 Ada di dr Rachel MFK 3 MFK 3 Dari pengawasan manajemen risiko fasilitas RS



Bab XI.2 pasal 5



MFK 3 MFK 3.1 MFK 3.1 MFK 3.1 MFK 4



Panduan Keselamatan Fasilitas Fisik -->MFK 4 Akan diserahkan oleh frieda MFK 4 Program pemeriksaan fasilitas (+), Pro MFK 4



Koordinasi dengan pokja SKP



MFK 4, 5, 6,7 MFK 4



Koordinasi dengan pokja PPI MFK 4 Rumah duka, koperasi, Parkir, BRI, Ban MFK 5, 6.1 Minta ke friede hari senin Minta ke frieda hari senin Minta ke frieda hari senin Minta ke frieda hari senin Bab XI.3 pasal 8 Sedang di revisi minta ke Friede



Friede



Bab XI.5 Pasal 11-13 Panduan penanganan bencana ---> seang revisi (Friede)



MFK 7



Uji coba secara tahunan di pegang oleh Pokja Sedang direvisi oleh dr Rachel krn belum sesuai format



Bab XI.5 Pasal 12



MFK 7.2



Bab XI.5 Pasal 14 Panduan Kawasan Dilarang Merokok



Lihat dokumen Action Plan Bukti pemeliharaan (-) -->Ada di Pak Ramli Ada di unit masing-masing Kk Henny Bab XI.6 Pasal 15 Dijadikan satu dengan Panduan Penarikan produk/peralatan RS Kk Henny 346 alat kecuali OK, Lab & Radiologi --> asli di Pak Ramli Bab XI.6 Pasal 17 Dijadikan satu dengan Panduan Pemeliharaan peralatan medis Kk Henny



Bab XI.7 Pasal 18-23 Panduan Sistem Utilitas sedang direvisi



Dr yoyo, senin Dr yoyo, senin Dr yoyo, senin UPPU Dr yoyo, senin Dari sumber air minum alternatif Bab XI.7 Pasal 18-23 Panduan Sistem Utilitas



Koordinasi dgn PPI tentang kebijakan khusus atas dasar kebijakan umum PPI IX.1 Pasal 3



Bab XI.8 Pasal 24-27 Belum disebutkan uraian tugas Lintas bidang --> Rencana bulan Akhir Juli 20% 58,1%



DOKUMEN Kebijakan Pengorganisasian



ADA/TIDAK Ada



Kebijakan tentang Hospital By Laws



Hospital By Laws Kebijakan tentang SK Pengangkatan Dokumen : Bukti evaluasi Kinerja Dokumen : SK Misi RS Dokumen Review berkala Dokumen : SK Pemilik tentang Renstra Dokumen : SK Pendelegasian Kewenangan Dokumen : Regulasi RS untuk operasional RS Dokumen : RKA Dokumen : SK Penetapan Direktur & Pejabat Struktur Lainnya Dokumen Penilaian kinerja Dokumen : Laporan Bulanan & Rapat Evaluasi Kebijakan Perencanaan, Monitoring, Pelaporan Program PMKP Panduan Perencanaan, Monitoring, Pelaporan Program PMKP SPO Perencanaan, Monitoring, Pelaporan Program PMKP Dokumen : Laporan Bulanan & Tindak lanjutnya Kebijakan tentang persyaratan Direktur RS Kebijakan tentang : Uraian Tugas Direktur Dokumen : Persyaratan jabatan & dokumen pendukung Dokumen : Laporan bulanan ke Dewan pengawas Dokumen : Hasil Inspeksi & rekomendasi Dokumen : SK pengangkatan Direksi Dokumen bukti proses penetapan Misi RS Dokumen : Bukti pelaksanaan rapat koordinasi



Tidak Tidak Ada Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ada Tidak Tidak



Dokumentasi pertemuan dengan tokoh masyarakat membahas kebutuhan masyarakat Tidak Dokumentasi pertemuan perkumpulan-perkumpulan di RS Tidak Dokumen : Rapat & Notulen rapat koordinasi dengan pemangku kepentingan Tidak Dokumen pelaksanaan & surat tugas Tidak Kebijakan Penetapan jenis pelayanan yang ada di RS Tidak



Panduan Penetapan jenis pelayanan yang ada di RS Tidak Kebijakan kajian untuk alat/bahan obat baru Dokumen : Renstra Dokumen : Profil, brosur RS & Bukti Dokumen : Rapat koordinasi & laporan bulanan



?? Ada Tidak Tidak



Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat & peralatan habis pakai Ada Panduan seleksi, perencanaan, pengadaan obat & peralatan habis pakai Tidak SPO seleksi, perencanaan, pengadaan obat & peralatan habis pakai Tidak Dokumen : Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS Tidak Dokumen : Daftar alat & obat standar Tidak Dokumen : Daftar mutasi alat & obat Tidak Kebijakan pemilihan, Penetapan & Monitoring kontrak Manajerial & Klinis Tidak Panduan pemilihan, Penetapan & Monitoring kontrak Manajerial & Klinis Tidak SPO pemilihan, Penetapan & Monitoring kontrak Manajerial & Klinis Tidak Kebijakan mengakhiri kontrak Tidak SPO mengakhiri kontrak Tidak Dokumen : Bukti kontrak Ada Dokumen kontrak yang berkaitan dengan pelayanan pasien Dokumen kontrak yang berkaitan dengan pelayanan manajerial Bukti kontrak baru sehingga menjamin kontinuitas pelayanan Kebijakan monitoring klinik Panduan monitoring klinik SPO monitoring klinik Dokumen survei kepuasan Dokumen kontrak & evaluasi kinerja Kebijakan yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujuk SPO yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujuk



Ada Ada Ada Tidak Tidak Tidak Ada Ada Tidak Tidak



Kebijakan Kredensialing pelaksanaan praktik mandiri yang menerima konsul dari RS Tidak Panduan kredensialing Ada SPO kredensialing Daftar dokter kerjasama



Tidak Tidak



Dokumen : Kontrak kerja Dokumen kredensial Dokumen : Audit kinerja Kebijakan tentang program diklat Panduan tentang diklat Program diklat SPO diklat Bukti pelatihan manajemen mutu Dokumen : laporan bulanan Bukti dokumen penilaian kinerja professional Kebijakan Penerimaan Staf Panduan tentang penerimaan staf SPO tentang penerimaan staf Dokumen : SK Penunjukan Dokumen : sertifikat pelatihan Dokumen : Program Pelatihan seluruh unit Dokumen : Struktur Organisasi & Unit Kerja Kebijakan tentang Persyaratan Jabatan Kebijakan tentang : Uraian Jabatan Sertifikat & dokumen pendukung



Ada Tidak Tidak Ada Tidak Tidak Tidak Ada Ada Ada Ada Tidak Tidak Ada Ada Tidak Ada Tidak Tidak Tidak



Kebijakan tentang : Formulir usulan obat, bahan habis pakai, peralatan Ada Panduan tentang : Formulir usulan obat, bahan habis pakai, peralatan Tidak SPO tentang : Formulir usulan obat, bahan habis pakai, peralatan Dokumen : Program kerja tiap unit Dokumen : Pelatihan penerapan dalam SPO Pelayanan Dokumentasi rapat Rutin & rapat koordinasi Kebijakan tentang Standar Fasilitas Kebijakan tentang Standar Ketenagaan Panduan tentang standar fasilitas & ketenagaan SPO tentang Standar Fasilitas SPO tentang Standar ketenagaan Dokumen : persyaratan jabatan di tiap unit kerja Kebijakan tentang orientasi staf Panduan tentang orientasi staf SPO tentang orientasi staf Dokumen : Pelaksanaan orientasi Program orientasi Dokumen : Laporan bulanan tentang indicator mutu Dokumen : Analisis terhadap capaian indicator mutu Dokumen : Tindak lanjut atas hasil analisis SK Panitia Etika RS Program kerja Panitia Etika RS SK ijin RS



Tidak Ada Tidak Ada Ada Ada Ada Tidak Tidak Ada Ada Tidak Tidak Ada Tidak Ada Ada Ada Ada Tidak Ada



Dokumen informasi pelayanan RS/profil RS SK Tarif RS Dokumen : Rincian tagihan kepada pasien Kebijakan tentang etika RS Pedoman tentang etika RS SPO tentang etika RS SK Komite Medik Program Kerja Sub Komite Etik & Disiplin Notulen rapat etik RS Laporan Etik RS



Tidak Ada Ada Ada Tidak Tidak Ada Tidak Tidak Tidak



KETERANGAN



1. Menyetujui Visi & Misi RS. 2. Melakukan review berkala. 3. Mengumumkan visi & misi ke publik. 4. Menyetujui Renstra. 5. Meneyetujui rencana tahunan. 6. Meneyetujui kebijakan & prosedur. 7. Menyetujui pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian, Pengawasan terhadap mutu program. 8. Persetujuan atas anggaran modal & operasional RS. 9. Mengalokasikan sumber daya. 10. Menetapkan Direktur RS. 11. Evaluasi kinerja Direktur.



Renstra tahun 2016-2020 masih dalam bentuk draft



Masih yg SK lama (Dirket : dr Boy) Form : Laporan Penilaian Hasil Kerja (LPHK) → Tidak terisi



Minta ke Katherine Pedoman/Panduan Minta ke Katherine



Misalnya perkumpulan Diabet



RS tidak menggunakan tehnologi/peralatan/bahan yang dianggap "Eksperimental" Belum disahkan, masih bentuk draft



Mencakup mengakhiri kontrak



Pelaksanaan praktek mandiri yang menerima konsul dr RS



Dokter, Drg & praktisi yang memberikan pelayanan



Diukur sebagai peningkatan kinerja klinis



termasuk RKA



Apakah diturunkan Pedoman/Panduan Pengorganisasian????



am bentuk draft



a (LPHK) → Tidak terisi



1. Turunannya apakah dalam bentuk SPO atau PPK???



Apakah ada diturunkan menjadi panduan persyaratan jabatan??? Apakah ada diturunkan dan dimasukkan kedalam panduan persyaratan jabatan???



38%



2. Kalau tidak ada jenis pelayanannya, apakah masih perlu ada turunan SPO nya????



Lembar kinerja direktur/KPI direktur. Kalau untuk syarat jabatan direktur tidak perlu Masuk di HBL dan penilaian direktur



41,2%



DOKUMEN Kebijakan pola ketenagaan RS SPO pola ketenagaan RS Kebijakan tentang Pengorganisasian & Unit Kerja Pedoman Pengorganisasian & Unit Kerja SPO tentang Pengorganisasian & Unit Kerja Kebijakan tentang Penerimaan Staf SPO Penerimaan Staf SK Pengangkatan Staf Dokumen file kepegawaian Dokumen : Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi staf RS Kebijakan Orientasi umum RS SPO Orientasi umum RS Program Orientasi umum RS Kebijakan Orientasi Khusus pada masing-masing Unit Kerja SPO Orientasi Khusus pada masing-masing Unit Kerja RKA Kebijakan tentang program diklat Panduan tentang diklat Program Diklat Dokumen : Bukti pelaksanaan pelatihan staf Sertifikat pelatihan staf Kebijakan tentang Kesehatan & Keselamatan staf Program Kesehatan & Keselamatan staf Program Vaksinasi & Imunisasi Dokumen : Verifikasi ijasah & STR dari sumber aslinya Kebijakan tentang komite medis Pedoman pelayanan komite medis Kebijakan tentang kredensialing staf keperawatan Panduan kredensialing staf keperawatan Dokumen : Berkas kepegawaian staf keperawatan Kebijakan tentang kredensialing staf tenaga kesehatan lainnya



ADA/TIDAK Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



KETERANGAN Bab XII.1 Pasal 1



ELEMEN PENILAIAN



Bab XII.1 Pasal 2 Belum semua unit Bab XII.1 Pasal 7 Seluruh karyawan Disimpan di unit SDM Disimpan di unit SDM Bab XII.2 Pasal 9



Bab XII.2 Pasal 9 Perlu pakai SPO? Bab XII.2 Pasal 10-12 Sedang direvisi --> bu Ida Sedang direvisi --> bu Ida Belum lengkap Belum lengkap Bab XII.2 Pasal 14 Sedang direvisi --> bu Ida Sedang direvisi --> bu Ida Dokumen lengkap disimpan oleh SDM Bab XII.4 Pasal 18 Bab XII.6 Pasal 20-21 Disimpan di unit SDM Bab XII.7 Pasal 23-24 21%



42%



DOKUMEN Kebijakan penetapan unit kerja yang mengelola edukasi & informasi/PKRS Pedoman Pengorganisasian Promkes Pedoman Pelayanan Promkes SPO Tim Promkes RKA Tim Promkes Program Kerja Promkes Data populasi pasien RS Brosur, Leaflet tentang pelayanan RS Dokumen : Website Kebijakan tentang ketentuan Rapat Panduan tentang rapat SPO tentang rapat Dokumentasi Rapat/pertemuan Dokumen : Surat edaran Dokumen : Pengumuman SK penetapan unit kerja (Panitia, Komite/Kelompok Staf Medis) Dokumentasi rapat/pertemuan



ADA/TIDAK Tidak Ada Ada Tidak Ada Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



Kebijakan tentang kewajiban melaksanakan komunikasi terkait informasi kondisi pasien Ada Panduan tentang kewajiban melaksanakan komunikasi terkait informasi kondisi pasien→ Panduan Komunikasi Efektif Ada SPO tentang kewajiban melaksanakan komunikasi terkait informasi kondisi pasien Tidak Dokumentasi pelaksanaan komunikasi / transfer informasi Tidak Kebijakan tentang pelayanan/penyelenggaraan rekam medis Pedoman tentang pelayanan/penyelenggaraan rekam medis SPO tentang pelayanan/penyelenggaraan rekam medis Dokumen rekam medis untuk masing-masing profesi tenaga kesehatan Dokumen review & bukti pembaharuan rekam medis Kebijakan tentang transfer pasien Panduan tentang transfer pasien SPO tentang transfer pasien Dokumen transfer Dokumen sumber informasi yang tersedia Kebijakan tentang akses pasien untuk mendapat informasi kesehatan Panduan tentang akses pasien untuk mendapat informasi kesehatan SPO tentang akses pasien untuk mendapat informasi kesehatan Kebijakan tentang Dokumen permintaan informasi oleh pasien/keluarga pasien



Ada Ada Tidak Tidak Tidak Ada Ada Ada Tidak Tidak Ada Ada Tidak Ada



Panduan tentang Dokumen permintaan informasi oleh pasien/keluarga pasien SPO tentang Dokumen permintaan informasi oleh pasien/keluarga pasien



Ada Tidak



Evaluasi pelaksanaan : 1. Pasien mendapatkan informasi. 2.Sejauhmana akses pasien mendapatkan informasi kesehatannya Tidak Kebijakan tentang pengaturan keamanan & permintaan informasi, termasuk data Ada Pedoman tentang pengaturan keamanan & permintaan informasi, termasuk data Ada SPO tentang pengaturan keamanan & permintaan informasi, termasuk data



Tidak



Dokumentasi pelaksanaan : pengaturan keamanan & permintaan informasi, termasuk data Tidak Kebijakan tentang retensi rekam medis, termasuk pemusnahannya Ada Pedoman tentang retensi rekam medis, termasuk pemusnahannya Ada SPO tentang retensi rekam medis, termasuk pemusnahannya Tidak Kebijakan tentang : Kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi, simbol & singkatan yang digunakan, termasuk yang tidak boleh digunakan Panduan tentang : Kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi, simbol & singkatan yang digunakan, termasuk yang tidak boleh digunakan



Ada



Tidak



SPO tentang : Kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi, simbol & singkatan yang digunakan, termasuk yang tidak boleh digunakan Tidak Dokumen pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku Tidak Dokumen evaluasi penyampaian data & informasi oleh pengguna data Tidak Dokumentasi rapat tentang SIRS Tidak Kebijakan Perlindungan dari Kehilangan, Kerusakan, gangguan & Akses Penggunaan Rekam Medis oleh yang tidak berhak. Ada Pedoman Perlindungan dari Kehilangan, Kerusakan, gangguan & Akses Penggunaan Rekam medis oleh yang tidak berhak. Ada SPO Perlindungan dari Kehilangan, Kerusakan, gangguan & Akses Penggunaan Rekam medis oleh yang tidak berhak. Tidak Dokumen bukti pelatihan tentang manajemen informasi Tidak Kebijakan Perubahan Regulasi RS Panduan Perubahan Regulasi RS SPO Perubahan Regulasi RS Kebijakan tentang sistem penomoran rekam medis Pedoman pelayanan Rekam medis tentang sistem penomoran rekam medis SPO sistem penomoran rekam medis



Tidak Tidak Tidak Tidak Ada Tidak



Dokumen rekam medis ; identitas pasien, hasil pemeriksaan yang mendukung diagnosis & justifikasi pengobatan Tidak



Dokumen rekam medis di IGD, tentang : kedatangan pasien, kesimpulan, kondisi pasien saat dipulangkan & instruksi tindak lanjut Tidak Kebijakan pelayanan rekam medis Ada Pedoman pelayanan rekam medis, beserta lampiran berkas rekam medis yang berlaku Ada SPO lampiran berkas rekam medis yang berlaku Tidak Dokumen rekam medis : waktu pengisian rekam medis (tanggal & jam) Tidak Kebijakan tentang upaya peningkatan mutu RS Ada Panduan tentang upaya peningkatan mutu RS Ada SPO tentang upaya peningkatan mutu RS Ada kebijakan tentang indikator mutu terkait review pengisian rekam medis Tidak SPO tentang indikator mutu terkait review pengisian rekam medis Tidak Dokumen pelaksanaan review pengisian rekam medis Tidak Dokumen pelaksanaan program mutu Tidak SPO pelayanan kedokteran Tidak Hasil analisa data dalam upaya peningkatan mutu RS Tidak Dokumen data Tidak Dokumen pelaporan data Tidak Struktur organisasi Ada



KETERANGAN



Komunikasi di dalam RS, luar RS, pasien & keluarga



Pelaksanaan komunikasi dengan pasien & keluarga



Sebagai edukator Pelaksanaan komunikasi dalam pelayanan klinis Bab XIII.2 Pasal 2



Bab XIII.5



Mengidentifikasi praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam medis untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.



Form asuhan pasien sesuai tenaga kesehatan Bab XIII.3 Pasal 8 Masih dikoreksi dr Hophop



Misal pola penyakit Bab XIII.2 Pasal 3 Panduan komunikasi efektif kepada pasien & keluarga



Bab XIII.2 Pasal 2



Sejauhmana pasien mempunyai akses tentang kesehatannya



Panduan komunikasi efektif kepada pasien & keluarga



Bab XIII.4 Pasal 11 Mungkin bisa di jabarkan di Pedoman pelayanan unit Rekam Medik



Bab XIII.4 Pasal 12 Pedoman pelayanan Rekam medis



Bab XIII.4 Pasal 13



Desiminasi data



Bab XIII.4 Pasal 16 Masuk di dalam Pedoman pelayanan rekam medis



Meliputi pengembangan, perubahan, Adaptasi, retensi & pemantauan pelaksanaan regulasi



Masuk di dalam Pedoman pelayanan rekam medis



Bab XIII.5



Staf yang berwenang mengisi, penjelasan rekam medis yang berlaku, pengendalian, koreksi/penulisan ulang, identifikasi staf & evaluasi staf



Masuk di dalam Pedoman pelayanan rekam medis



Bab VIII.1 Pasal 2



Masih dalam revisi 35,4%



DOKUMEN Kebijakan Identifikasi Pasien Panduan Identifikasi Pasien SPO Pemasangan Gelang Identitas SPO Identifikasi sebelum memberikan obat, darah/Produk darah, Mengambil darah/specimen lainnya, pemberian pengobatan & Tindakan/Prosedur Kebijakan komunikasi pemberian informasi & edukasi yang efektif Panduan komunikasi pemberian informasi & edukasi yang efektif SPO Komunikasi via telepon Kebijakan Perintah lisan & via telepon



ADA/TIDAK Tidak Ada Ada



Ada Tidak Tidak Ada Tidak



Panduan perintah lisan & via telepon→Panduan Komunikasi efektif antar PPA??? Ada SPO perintah lisan & via telepon Ada Kebijakan Keamanan Obat yang harus diwaspadai (High Alert)



Tidak



Panduan Keamanan Obat yang harus diwaspadai (High Alert) Ada SPO Keamanan Obat yang harus diwaspadai (High Alert) Daftar obat High Alert→ Daftar obat kewaspadaan tinggi (high Alert)



Ada Ada



Kebijakan Pelayanan Bedah untuk memastikan Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi Tidak Panduan Pelayanan Bedah untuk memastikan Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi Ada SPO Pelayanan Bedah untuk memastikan Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi Ada SPO Penandaan Lokasi Operasi Ada Surgery safety check list dilaksanakan & dicatat di rekam medis pasien operasi



Ada



Kebijakan keseragaman proses untuk memastikan Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi Tidak Panduan keseragaman proses untuk memastikan Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi



Ada



SPO keseragaman proses untuk memastikan Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi Tidak Kebijakan Hand Hygiene Tidak Panduan Hand Hygiene Tidak SPO Hand Hygiene (cuci tangan) Tidak



SPO Lima Momen Cuci tangan Dokumen : Indikator infeksi terkait pelayanan kesehatan Dokumen : Sosialisasi kebijakan & Prosedur cuci tangan Kebijakan asesmen & asesmen ulang risiko pasien jatuh



Tidak Ada Ada Tidak



Panduan asesmen & asesmen ulang risiko pasien jatuh → Panduan pengurangan resiko pasien jatuh Ada SPO asesmen & asesmen ulang risiko pasien jatuh Ada Kebijakan Langkah-langkah Pencegahan Risiko Pasien Jatuh



tidak ada



SPO Langkah-langkah Pencegahan Risiko Pasien Jatuh SPO Pemasangan Gelang Risiko Jatuh



Ada Ada



Form monitoring & Evaluasi hasil pengurangan cedera akibat jatuh



Ada



KETERANGAN Sedang di ajukan ke Dr hophop



Sedang di ajukan ke Dr hophop



ELEMEN PENILAIAN SKP 1 SKP 1 SKP 1



KETERANGAN 2



SKP 1 SKP 2



Sedang direvisi karena akan digabung dengan PPK & MKI SKP 2 SPO Komunikasi Efektif → akan diganti denganSKP judul 2 SPO komunikasi SBAR Sedang di ajukan ke Dr hophop SKP 2 Panduan Komunikasi efektif antar PPA???



SKP 2



SPO komunikasi efektif → akan diganti dengan judul SPO Komunikasi TBaK/Tulbakon SKP 2 Sedang di ajukan ke Dr hophop



SKP 3



Panduan Obat-obatan kewaspadaan tinggi (High Alert Medication) → SK nya (-) oleh Kristanti



SKP 3



Identifikasi, Lokasi, Pelabelan SKP 3 Daftar obat kewaspadaan tinggi (high Alert) SKP 3 Sedang di ajukan ke Dr hophop



SKP 4



Panduan Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur & tepat pasien operasi



SKP 4



SPO pengisian ceklis keamanan operasi SPO penandaan area operasi (site marking)



SKP 4 SKP 4



Termasuk prosedur medis & tindakan pengobatan gigi/dental



SKP 4 Termasuk prosedur medis & tindakan pengobatan gigi/dental



SKP 4



Panduan Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur & tepat pasien operasi → Menambahkan penjelasan : Seragam



SKP 4



Sedang di ajukan ke Dr hophop



SKP 4 SKP 5 SKP 5 SKP 5



Termasuk prosedur medis & tindakan pengobatan gigi/dental



Sedang di ajukan ke Dr hophop Panduan pengurangan resiko pasien jatuh



SKP 5 SKP 5 SKP 5 SKP 6 SKP 6 SKP 6



Mencakup Langkah-langkah Pencegahan Risiko Pasien Jatuh



SKP 6 SKP 6 SKP 6 SKP 6 60%



72,9%



83,3%



DOKUMEN SK Direktur tentang pembentukan Tim PONEK



Ada



Kebijakan Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus



Ada



Panduan Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus



ADA/TIDAK



Ada



SPO Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus



Ada



Kebijakan Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS



Ada



Panduan Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS



Ada



SPO Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS



Ada



Kebijakan Rawat Gabung Ibu & Bayi



Ada



Panduan Rawat Gabung Ibu & Bayi →Panduan Rawat Gabung



Ada



SPO Rawat Gabung Ibu & Bayi→



Ada



Kebijakan Inisiasi Menyusui dini & ASI Eksklusif



Ada



Panduan Inisiasi Menyusui dini & ASI Eksklusif



Ada



SPO Inisiasi Menyusui dini & ASI Eksklusif



Ada



Kebijakan Perawatan Metode Kangguru pada BBLR



Ada



Panduan Perawatan Metode Kangguru pada BBLR →Panduan Perawatan metode kangguru



Ada



SPO Perawatan Metode Kangguru pada BBLR



Ada



Kebijakan RS Sayang Ibu Bayi



Ada



Panduan RS Sayang Ibu Bayi



Ada



SPO RS Sayang Ibu Bayi



Ada



Kebijakan Pelaksanaan Rujukan



Ada



Panduan Pelaksanaan Rujukan → Panduan Transfer



Ada



SPO Pelaksanaan Rujukan Program rencana strategi Program Rencana kerja & anggaran Program unit kerja terkait Program pelatihan tim PONEK Dokumen Laporan kegiatan Tim PONEK Sertifikat Pelatihan PONEK MOU rujukan dengan RS Rujukan Notulen Rapat PONEK SK Direktur tentang pembentukan Tim HIV/AIDS Kebijakan Pelayanan HIV/AIDS & pelaksanaan rujukan Pedoman Pelayanan HIV/AIDS & pelaksanaan rujukan



Tidak Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak Ada Ada



SPO Pelayanan HIV/AIDS & pelaksanaan Rujukan



Program rencana strategi Tim HIV/AIDS Program Rencana kerja & anggaran



Tidak ada Tidak ada Tidak ada



Program pelatihan tim HIV/AIDS & pelatihan HIV/AIDS pada unit kerja terkait Tidak ada Laporan kegiatan HIV/AIDS Tidak ada Sertifikat Pelatihan HIV/AIDS Tidak ada MOU Rujukan dengan RS Rujukan Tidak ada SK Direktur tentang pembentukan Tim DOTS TB Ada Kebijakan TB dengan strategi DOTS & pelaksanaan rujukan Ada Pedoman TB dengan strategi DOTS & pelaksanaan rujukan Ada SPO TB dengan strategi DOTS & pelaksanaan rujukan Ada Program rencana strategi Tidak ada Program rencana Kerja & anggaran Ada Program pelatihan tim DOTS Tidak ada Laporan Kegiatan TIM TB Tidak ada Sertifikasi Pelatihan DOTS Tidak ada MOU Rujukan dengan RS Rujukan Ada



KETERANGAN



Rapat 1



Dimasukan didalam Pedoman pelayanan Tim Ponek Tp sedang dirapikan



Dimasukan didalam Pedoman pelayanan Tim Ponek



Dimasukan didalam Pedoman pelayanan Tim Ponek



Masuk di IGD (APK) Minta ke Kk Minar IGD→masih belum final penomoran



Tp belum diserahkan



53,3%



70%



87%



90% 96,6%



Pelayanan VCT, ART, PMTCT, Infeksi Opurtunistik, ODHA dengan Faktor risiko IDU, Penunjang di RS & pelaksanaan rujukan



Finish



20%



20%



40%



60%



90



83



80



APK HPK AP PP PAB MPO PPK PMKP PPI MFK MKI SKP TKP KPS



62 38 63 27 64 59 72 65 61 69 58 35 83 41 42 55.93333



72



70



64



63



60



59



65



69 61



58



50 40 30 20 10 0



38



35 27



59



83 72



65



69 61



58 35



41 42 Column F



120 100



97



80



PONEK HIV-AIDS TB



97 20 70 62.33333



60 40



20



20 0



PONEK



HIV-AIDS



62,3 97



PONEK



70 Column E



20



HIV-AIDS



TB



6 Juni 2017 9 Juni 2017 12 Juni 2017 12 Juni 2017 (Sore) 13 Juni 2017 15 Juni 2017 16 Juni 2017



41 43 44 45 47 54 54



60 50 40 30 20 10 0



54 41



43



44



45



47



54 44



45



54



47



Column B



Ouestions The hospital is not do something, that is still mention or not? If mention, how we can account? Not account (TDD) or the score is 10 → Ex : SPO save of radioaktif (MPO) "Kebijakan' is that finish or we'll revision? How many we'll copy? And to whom we will distribution? The score had done, but the score wasn't use score 0,5 & 10 →cos we need someone to teach us about the document/papper SPO →each pokja need any document of SPO, we will copy or just put only the tittle (Judul SPO)? Form →each pokja need any document of form, we will copy? Certificate →each pokja need any document of certificate, we will copy?



Answers



dr Hendry boyke : The hosptal will make list which one we can not do. dr Hophop : will be "kebijakan khusus" dr Hophop : minimal 2 copies →Director, QC, Team/"Pokja"



dr Hophop : At HRD, but make letter and sign by HRD to make sure that the certificate is there



LIST FORM Form Skrining Pasien Form Pasien diterima/ditransfer/di rujuk Form Pendaftaran Pasien Rawat jalan & Rawat Inap Form untuk observasi Form Skrining Pasien Form pemberian Informasi Form Pemberian Informasi Tentang : Pelayanan yang dianjurkan, Hasil Pelayanan yang diharapkan & Perkiraan biaya. Form Resume pasien Form & Isi resume pelayanan rawat jalan Form penolakan pelayanan/pengobatan Form rujukan pasien mencakup : nama RS, nama staf, alasan merujuk, kondisi, perubahan kondisi, perubahan kondisi pasien, tanda tangan perawat/dokter Form Permintaan Pelayanan Kerohanian Form Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik Form Pemberian Edukasi/Penjelasan/Informasi Form Persetujuan tindakan Kedokteran Form Penolakan tindakan Kedokteran Form tentang Kejadian tidak diharapkan dari pelayanan dan pengobatan Form penolakan Resusitasi (DNR) Form pelayanan pasien tahap terminal Form pemberitahuan proses complain atau keluhan Form Hak & Tanggung Jawab Pasien Form Penetapan DPJP Form Penjelasan & Persetujuan Umum Form Persetujuan mengikuti penelitian Form Persetujuan/Penolakan Keikutsertaan Pasien Dalam Suatu Penelitian Form Persetujuan/Penolakan Donor/Transplantasi Form Hasil Asesmen pada Rekam Medis Form Asesmen Pasien Rawat Inap Form Asesmen Pasien Rawat Jalan Form Asesmen Pasien Gawat Darurat Form Asesmen Pasien Operasi Form tentang Pencatatan Pada Lokasi tertentu (CPPT) Form Asesmen Lanjut Tentang Nutrisi Form Asesmen Lanjut Tentang Fungsional Form Asesmen Nyeri Form Tentang Asesmen Tambahan/Khusus Form Tentang Asesmen Pasien Terminal Form Tentang Rencana Pemulangan Pasien Form Pengkajian Dokter, Perawat & Praktisi Kesehatan lainnya (CPPT) Form SOAP Form permintaan pemeriksaan Form tindakan/prosedur invasif & non invasif



Form pemberian informasi Form asuhan pasien gawat darurat Form asuhan pasien Formulir Pemberian Edukasi Form Pengkajian Status Gizi Dalam Rekam Medis Form Pengkajian Nyeri Form Pelayanan Pasien Terminal Form pelayanan anestesi Form Bukti Pencatatan Asesmen Praanastesi & Prainduksi Dalam Rekam Medis Form persetujuan/penolakan tindakan Form hasil pemantauan status fisiologis pasien selama pemberian anestesi Form asesmen pra operasi Form informed concent Formularium & daftar stok obat RS Form Usulan Obat Baru Form Monitorium Penggunaan Obat Baru & KTD Form Rekonsiliasi Obat Surgery safety check list dilaksanakan & dicatat di rekam medis pasien operasi Form monitoring & Evaluasi hasil pengurangan cedera akibat jatuh



APK



HPK HPK



AP



PP



PAB



MPO



SKP SKP



List pelayanan yang tidak dapat dilakukan oleh RS : Penyimpanan Produk Nutrisi Penyimpanan Radioaktif Penyimpanan Obat Sampel



EP MPO 3.1 MPO 3.1 MPO 3.1



Menggunakan tehnologi/peralatan/bahan yang dianggap "Eksperimental" TKP