![Dokumen Kualifikasi SBSN - Jkark4 Cail Utama [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/dokumen-kualifikasi-sbsn-jkark4-cail-utama.jpg)
10 0 41 MB
DOKUMEN KUALIFIKASI `
Pekerjaan : Supervisi Pembangunan Jalur KA Antara Rantauprapat – Kota Pinang KM. 25+500 sd KM. 33+000 (Paket SBSN-JKARK4)
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PERKERETAAPIAN KELOMPOK KERJA PENGADAAN JASA KONSULTANSI PADA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEMBANGUNAN DAN PENINGKATAN PRASARANA PERKERETAAPIAN BALAI TEKNIK PERKERETAAPIAN WILAYAH SUMATERA BAGIAN UTARA TAHUN ANGGARAN 2017
PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Riza Batarin Siregar, S,ST
No. Identitas
:
1274010309920002
Jabatan
:
Direktur
Bertindak untuk dan atas nama
:
PT. Cail Utama Konsultan
Dalam rangka Supervisi Pembangunan Jalan KA Antara Rantauprapat – Kota Pinang KM. 25+500 sd KM. 33+000 (Paket SBSN-JKARK4) Pada Kelompok Kerja Pengadaan Jasa Konsultansi Pada Pejabat Pembuat Komitmen Pembangunan dan Peningkatan Prasarana Perkeretaapian Balai Teknik Perkeretaapian Wilayah Sumatera Bagian Utara Tahun 2017,
dengan ini menyatakan
bahwa : 1.
Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2.
Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
3.
Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
Medan, 15 Agustus 2017 PT. Cail Utama Konsultan
Riza Batarin Siregar, SST Direktur
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Riza Batarin Siregar, SST
No. Identitas
:
1274010309920002
Jabatan
:
Direktur
Bertindak untuk dan atas nama
:
PT. Cail Utama Konsultan
Alamat
:
Jl. Sepakat Komplek Taman Ubud Blok C-1 Medan
No. Telepon
:
061 – 7320053
No. Fax
:
--
Email
:
[email protected]
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris Nomor : 07 tanggal 23 Januari 2006 Notaris : Herawaty Harun, SH dan Akte Perubahan Nomor : 16 tanggal 22 Desember 2016 Notaris Farida Hanum, SH; 2.
Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I
3.
Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4.
Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5.
Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6.
Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7.
Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi 1.
Nama Perusahaan
:
2
Status
:
3
Alamat Kantor Pusat
:
Jl. Sepakat Komplek Taman Ubud Blok C-1 Medan
No. Telepon
:
061 – 7320053
No. Fax
:
--
E-Mail
:
[email protected]
Alamat Kantor Cabang
:
--
No. Telepon
:
--
No. Fax
:
--
E-Mail
:
--
4
PT. Cail Utama Konsultan Pusat
Cabang
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha Akta Pendirian Perusahaan a. Nomor Akta 1.
07
b. Tanggal
:
23 Januari 2006
c. Nama Notaris
:
Herawaty Harun, SH
d. Nomor Pengesahan
:
C-09525 HT.01.01.TH.2006
Kementerian Hukum dan HAM
:
Akta Perubahan Terakhir 2.
a. Nomor Akta
:
16
b. Tanggal
:
22 Desember 2016
c. Nama Notaris
:
Farida Hanum, SH
d. Nomor Pengesahan
:
--
Kementerian Hukum dan HAM C. Pengurus Badan Usaha No
Nama
No. Identitas
Jabatan Dalam Badan Usaha
1.
Poniman, ST
1271042807710001
Direktur Utama
2.
Razali, ST. MT
1271150112710001
Direktur
3.
Ir. Nukman Nasution
1271092103660001
Direktur
4
Andreas Tarigan
0250130809690003
Direktur
5
Riza Batarin Siregar, SST
1274010309920002
Direktur
6.
M. Fauzy Yuliawan
1271062907700003
Komisaris
D. Izin Usaha 1.No. Surat Izin Usaha Jasa
:
Konstruksi
1.005936.1275.1.3.00023/M2/PD/0051/0720/4.1/08/2015 Tanggal 12 Agutsus 2015
2. Masa Berlaku Ijin Usaha
:
s/d tanggal 9 Juni 2018
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha
:
Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Medan
4. Kualifikasi Usaha
:
Besar
5. Klasifikasi Usaha
:
Perencana/Pengawas Konstruksi
E. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan) 1. No.Surat Izin SBU
:
4-1275-04-008-1-02-005936 tanggal : 24 Juni 2016
2. Masa berlaku izin
:
s/d tanggal 23 Juni 2019
3. Instansi pemberi izin
:
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
1. No.Surat Izin SBU
:
1-1275-01-008-1-02-005936 tanggal : 24 Juni 2016
2. Masa berlaku izin
:
s/d tanggal 23 Juni 2019
3. Instansi pemberi izin
:
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
1. No.Surat Izin SBU
:
1-1275-03-008-1-02-005936 tanggal : 24 Juni 2016
2. Masa berlaku izin
:
s/d tanggal 23 Juni 2019
3. Instansi pemberi izin
:
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
1. No.Surat Izin SBU
:
1-1275-02-008-1-02-005936 tanggal : 24 Juni 2016
2. Masa berlaku izin
:
s/d tanggal 23 Juni 2019
3. Instansi pemberi izin
:
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
1. No.Surat Izin SBU
:
2-1275-14-008-1-02-005936 tanggal : 24 Juni 2016
2. Masa berlaku izin
:
s/d tanggal 23 Juni 2019
3. Instansi pemberi izin
:
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
:
1. No.SIUP
3873/4017/1.1/1706/06/2012 tanggal : 28 Juni 2012
2. Masa berlaku izin
:
--
3. Instansi pemberi izin
:
Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Medan
:
02.12.1.71.09726/3331/3309/06/2016
1. No. TDP
tanggal : 2 Juni 2016
2. Masa berlaku izin
:
Samppai dengan 02 Juni 2021
3. Instansi pemberi izin
:
Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Medan
1. No. HO/Ijin Gangguan
:
4501/4508/4497/231/1706/08/2015 tanggal : 12 Agustus 2015
2. Masa berlaku izin
:
29 Mei 2018
3. Instansi pemberi izin
:
Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Medan
1. ISO Manajemen Mutu
:
1030733 tanggal : 06 April 2017
2. Masa ISO
:
05 April 2020
3. Instansi pemberi izin
:
The British Assessment Bureau
F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham No
Nama
No. Identitas
1.
Poniman, ST
1271042807710001
2.
Razali, ST. MT
1271150112710001
3.
Ir. Nukman Nasution
1271092103660001
Alamat Jl. Sepakat Komplek Taman Ubud Blok B No. 2 Medan Jl. B.Katamso Gg. Nasional No.15 Medan Jl.Lukah Gg. Mesjid No 45H Medan
2. Pajak a. b.
Nomor Pokok Wajib Pajak Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir
: :
01.801.075.1-121.000 Nomor : 507514064381710293318 Tanggal : 29 April 2017
Persentase 70 % 10 % 20 %
G.
Daftar Personalia Pekerjaan Supervisi Pembangunan Jalan KA Antara Rantauprapat - Kota Pinang KM. 25+500 sd KM. 33+000 (Paket SBSN-JKARK4) PT. Cail Utama Konsultan
No
Nama Tenaga Ahli
1
Tenaga Ahli
2
Tgl / Bulan / Tahun Lahir
Tingkat Pendidikan
3
4
Tahun
Pengalaman Kerja (Tahun)
Kemampuan Manajerial
5
6
7
8
Keahlian / Spesialisasi
Sertifikat / Ijajah
1
Idris, ST
04 Februari 1969
S-1 Teknik Sipil
Ahli Teknik Jalan Rel
13 Tahun
Team Leader
2016/1996
2
Sabuddin Rahmatullah, ST
15 Februari 1975
S-1 Teknik Sipil
Ahli Geoteknik
10 Tahun
Ahli Geoteknik
2015/2001
3
Hidayat, ST
13 Desember 1975
S-1 Teknik Sipil
Ahli Teknik Jalan Rel
9 Tahun
Ahli Jalan KA
2015/2006
4
Abdul Hakim, ST
16 Juli 1972
S-1 Teknik Sipil
Ahli Sistem Manajemen Konstruksi
9 Tahun
Quantity Surveyor
2016/1999
5
Syamsi Hasibuan, ST
05 Juni 1969
S-1 Teknik Sipil
Ahli Sistem Manajemen Mutu
15 Tahun
Quality Surveyor
2017/1995
6
Feri Safari, ST
13 Februari 1976
S-1 Teknik Sipil
Ahli Teknik Jalan Rel
8 Tahun
Pengawas Jalan KA
2015/2007
7
Soripada Siregar, ST
23 Mei 1971
S-1 Teknik Sipil
Ahli Teknik Jembatan
9 Tahun
Pengawas Sipil
2017/1999
S-1 Teknik Sipil
Juru Gambar
3 Tahun
Cad Operator
2017/2014
Operator Komputer
3 Tahun
Operator Komputer
2012
Tenaga Pendukung 1
Arief Alhudawi, ST
13 Nopember 1992
2
Dedy Prayogo, ST
06 Februari 1986
S-1 Teknik Informatika
H. Data Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan yang mendukung Jenis Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan
No.
Jlh
Kapasitas
Merk dan tipe
Tahun pembuatan
Kondisi Baik/rusak
Lokasi Sekarang
Bukti Kepemilikan
1
Ruang Kantor (Meja,Kursi,Furniture)
1 Buah
160 M2
-
2006
Baik
Medan
Milik
2
Telepon Kabel
1 Unit
Maksimal
Sahitel S75
2015
Baik
Medan
Bon Toko
3
Proyektor
1 Unit
1920x1080
Epson
2015
Baik
Medan
Bon Toko
4
Scanner
2 Unit
-
Epson
2015
Baik
Medan
Bon Toko
5
Faximili
1 Unit
-
Panasonic
2006
Baik
Medan
Bon Toko
6
Komputer PC
12 Unit
Dual Core, Core i3
HP
2008, 2015
Baik
Medan
Bon Toko
7
Laptop/Notebook
7 Unit
Dual Core, Core i3
HP, Acer
2008, 2015
Baik
Medan
Bon Toko
8
PrinterA3
2 Unit
25 ppm
Canon ix5000
2008
Baik
Medan
Bon Toko
9
PrinterA4
9 Unit
Maksimal
Canon pixma 2770
2008, 2015
Baik
Medan
Bon Toko
10
Waterpass
7 Unit
Auto Level
Topcon AT-B4
2002, 2014
Baik
Medan
Kwitansi
11
Theodolit
2 Unit
200 m
Topcon
2002
Baik
Medan
Kerjasama
12
GPS
3 Unit
-
Garmin csx 60
2006
Baik
Medan
Bon Toko
13
Uncobfined Compression Test
1 Buah
20 mnt/spl
MBT
2004
Baik
Medan
Kerjasama
14
Minibus Innova
1 Unit
1800 cc
Toyota
2009
Baik
Medan
Kwitansi
15
Sepeda Motor
3 Unit
125 cc
Supra X
2010
Baik
Medan
Kwitansi
16
Handycam
2 Buah
Maksimal
Sony
2015
Baik
Medan
Bon Toko
17
Camera Digital
4 Buah
-
Canon, Sony Dsc-W810
2010, 2015
Baik
Medan
Bon Toko
18
Meteran Tarik
3 Buah
100 m
-
2011
Baik
Medan
Bon Toko
19
Meja Gambar
1 Buah
-
Lokal
2010
Baik
Medan
Bon Toko
20
Sondir
1 Unit
-
Lokal
2000
Baik
Medan
Kerjasama
21
Handy Talky
4 Buah
-
UV-5R Dualband
2015
Baik
Medan
Bon Toko
22
Filling Cabinet
4 Unit
4 Laci
-
2015
Baik
Medan
Bon Toko
23
Lemari Arsip
5 Unit
2 Pintu
Mustang, Yunika
2013, 2015
Baik
Medan
Bon Toko
No.
Jenis Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan
Jlh
Kapasitas
Merk dan tipe
Tahun pembuatan
Kondisi Baik/rusak
Lokasi Sekarang
Bukti Kepemilikan
24
Meja dan Kursi Kerja
10 Set
1 Orang
Olympic
2015
Baik
Medan
Bon Toko
25
Meja Rapat
1 Buah
15 Orang
Olympic
2015
Baik
Medan
Bon Toko
26
Kursi Tamu
20 Buah
1 Orang
Chitose
2015
Baik
Medan
Bon Toko
27
Total Station
6 Unit
-
Nicon DTM-322 2"
2014
Baik
Medan
Bon Toko
28
Alat Ukur Lebar Spoor
3 Unit
-
Matisa
2015
Baik
Medan
Bon Toko
29
Meteran
1 Buah
50 Meter
-
2012
Baik
Medan
Bon Toko
30
Kursi Kerja
10 Pcs
-
Futura
2013
Baik
Medan
Bon Toko
31
Meteran Jalan
1 Unit
2 Roda
Tokoyorika
2014
Baik
Medan
Bon Toko
32
Meteran Gulung
5 Buah
5 Meter
-
2014
Baik
Medan
Bon Toko
33
Meja 1/2 Biro
5 Unit
-
Lokal
2013
Baik
Medan
Bon Toko
34
Meja 1 Biro
2 Unit
-
Import
2013
Baik
Medan
Bon Toko
35 36 37 38 39 40 41 42
Printer LaserJet Printer LaserJet Scanner Scanner AC Meja dan Kursi Rapat White Board Drone
1 Unit 1 Unit 1 Unit 1 Unit 2 Unit 2 Set 2 Pcs 1 Unit
A4 A3 A4 A3 650 Watt 15 Orang 150x90 4 Pro
HP HP Epson Plustek Daikin Aditech Single -
2016 2016 2016 2015 2016 2015 2015 2015
Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik
Medan Medan Medan Medan Medan Medan Medan Medan
Bon Toko Bon Toko Bon Toko Bon Toko Bon Toko Bon Toko Bon Toko Bon Toko
I.
Data Pengalaman Perusahaan yang sama / sejenis dalam kurun waktu 10 (sepuluh) Tahun Terakhir
No.
Nama Paket Pekerjaan
Bidang / Sub Bidang Pekerjaan
1
2
3
1
Pengawasan / Supervisi Pembangunan Badan Jalan KA Sepanjang 24 KM Antara Binjai – Besitang – Langsa (K-JKABL)
Pengawasan
2
Konsultan Supervisi Drainase Wilayah 1
3
Pemberi Tugas
Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan
Kontrak
Lokasi Nama 4
5
Prov Sumut dan Prov Aceh
Balai Teknik Perkeretaapian Wilayah Sumatera Bagian Utara
Pengawasan
Prov Sumut
Dinas Bina Marga
Pengawasan Pembangunan Jalan ( OTSUS )
Pengawasan
Prov Aceh
Dinas Pekerjaan Umum
4
Pengawasan Kegiatan Peningkatan Jalan DAK
Pengawasan
Prov Aceh
5
Pengawasan Peningkatan Jalan Otsus
Pengawasan
6
Pengawasan Jalan Provinsi Wilayah Asahan
7
Alamat / Telepon
No / Tanggal
6
7
Jl. Timor No. 29 Medan
1008/BTP-SBU/XI/2015
Nilai 8
Kontrak
BA Serah Terima
9
10
Rp. 1.974.417.000,-
30 Desember 2015 30 Desember 2015
01/SP/KONSULTAN/KPA/20 15 22 Mei 2015
Rp.1.546.490.000,-
22 Desember 2015 22 Desember 2015
Jl.Arul Batin No.3 Blangkejeren
3/SP/KPADPUGL/OTSUS/BP/2015 04 Mei 2015
Rp.347.545.000,-
Dinas Pekerjaan Umum
Jl.Arul Batin No.3 Blangkejeren
61/SP/KPADPUGL/APBK/BM/2015 08 Juni 2015
Rp.263.230.000,-
05 November 2015 05 November 2015
Prov Aceh
Dinas Pekerjaan Umum
Jl.Arul Batin No.3 Blangkejeren
65/SP/PADPUGL/OTSUS/BM/2014 24 Mei 2014
Rp.706.475.000,-
21 November 2014 21 November 2014
Pengawasan
Prov Sumut
Dinas Bina Marga
Jl.Sakti Lubis No.7-R Medan
602.1/DBMBT/KPA/493/2014 18 Juni 2014
Rp.485.550.000,-
07 Desember 2014 07 Desember 2014
Pengawasan Jalan Provinsi Wilayah Asahan dan Tanjung Balai
Pengawasan
Prov Sumut
Dinas Bina Marga
Jl.Sakti Lubis No.7-R Medan
602.1/DBMBT/KPA/492/2014 18 Juni 2014
Rp.445.950.000,-
07 Desember 2014 07 Desember 2014
8
Rehabilitasi / Pemeliharaan Jalan Dan Jembatan
Pengawasan
Prov Sumut
Dinas Pekerjaan Umum Pemkab Tanjung Balai
Jl.Prof.Dr.Ir.Sutami
050/020/spp/RPJJ-PU/2014 22 Oktober 2014
Rp.149.490.000,-
31 Desember 2014 31 Desember 2014
9
Pengawasan Jalan Provinsi Wilayah Serdang Bedagai
Pengawasan
Prov Sumut
Dinas Bina Marga
Jl.Sakti Lubis No.7-R Medan
602.1/DBMBT/KPA/443/2013 30 April 2013
Rp.494.660.000,-
28 Mei 2015
Jl. Pinang Baris N0. 114C Medan
01 Oktober 2015
29 Oktober 2013
01 Oktober 2015
29 Oktober 2013
No.
Nama Paket Pekerjaan
Bidang / Sub Bidang Pekerjaan 3
Pemberi Tugas
Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan
Kontrak
Lokasi Nama
1
2
4
5
10
Pengawasan Teknik Jalan Dan Jembatan Wilayah Banda Aceh
Pengawasan
Provinsi Aceh
Dinas Bina Marga Dan Cipta Karya
11
Pengawasan Jalan Provinsi Wilayah Batubara Dan Asahan
Pengawasan
Prov Sumut
Dinas Bina Marga
12
Pengawasan Teknik Jalan Dan Jembatan Pidie Jaya-1
Pengawasan
Provinsi Aceh
Dinas Bina Marga Dan Cipta Karya
Alamat / Telepon
No / Tanggal
6
7
02-AC/CTR/PWJl.Jendral Sudirman No.1 JLJB/DBC/APBA-OTSUS/2012 Banda Aceh 09 Mei 2012 Jl.Sakti Lubis No.7-R Medan
602.1/DBMBT/KPA/316/2012 20 Juni 2012
08-AC/CTR/PWJl.Jendral Sudirman No.1 JLJB/DBC/APBA-OTSUS/2012 Banda Aceh 09 Mei 2012
Dinas Pekerjaan Umum Dan Pertambangan Jl.Jendral Sudirman No.88 Energi Kabupaten Sibuhan Padang Lawas
620/07/SPKJK-PW/2011 08 Juli 2011
Nilai 8
Kontrak
BA Serah Terima
9
10
Rp. 913.275.000,-
20 Desember 2012 30 Desember 2015
Rp.401.410.000,.
14 Desember 2012 14 Desember 2012
Rp.807.180.000,-
20 Desember 2012 20 Desember 2012
13
Pengawasan Teknis Jalan Dan Jembatan Kabupaten Padang Lawas
Pengawasan
Prov Sumut
14
Pengawasan Pembangunan Dan Peningkatan Jalan Provinsi Wilayah Humbahas, Samosir,Tapanuli Tengah
Pengawasan
Prov Sumut
Dinas Bima Marga Provsu
Jl.Sakti Lubis No.7-R Medan
600/DBM-BT/KPA/360/2010 22 April 2010
Rp.405.300.000’-
15
Pengawasan Pelebaran Runway S/D Kolakan Tebal Rata-Rata 5 Cm Termasuk Marking Seluas 60.856 M2
Pengawasan
Pov Sumut
Dinas Perhubungan
Jl.Imam Bonjol No.61 Medan
SPP.019/IX/AGD-2009 18 September 2009
Rp.365.560.000,-
16
Pengawasan Pembangunan Dan Peningkatan Jalan Kabupaten Asahan
Pengawasan
Prov Sumut
Dinas Pekerjaaan Umum
Jl.Mahoni No.29 Kisaran
56/PPK/VI/APBD/ 2009 16 Juni 2009
Rp.655.000.000,-
15 November 2009 15 November 2009
17
Jasa Pengawasan Teknik Jalan Kabupaten Bener Meriah
Pengawasan
Provinsi Aceh
DinasBinaMarga Dan CiptaKarya
Komplek Perkantoran Pemda Jln.Serule Kayu Redelong
602.1/2761/DBMCKBM/2009 09 Juli 2009
Rp.816.180.000,-
08 Desember 2009 08 Desember 2009
Rp.623.425.000,-
07 Oktober 2011
07 Oktober 2011
21 September 2010 21 September 2010
17 Januari 2010
17 Januari 2010
No.
1
18
19
Nama Paket Pekerjaan
2 Pengawasan Pembangunan Gedung,Drainase,Jalan Dan Jembatan Pada Proyek Apbd Kota TebingTinggi T.A. 2008 Program Pembangunan Strategis Dan CepatTumbuh
Pengawasan Jalan Dan Jembatan
Bidang / Sub Bidang Pekerjaan 3
Pengawasan
Pengawasan
Pemberi Tugas
Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan
Kontrak
Lokasi Nama 4
Prov Sumut
Prov Sumut
5
Dinas Permukiman Dan Prasarana Wilayah
Alamat / Telepon
No / Tanggal
6
7
Jl. G.leuser/ G. Agung
Departemen Pekerjaan Jalan Sakti Lubis No. 1 Kp. Umum Baru
Nilai
Kontrak
BA Serah Terima
8
9
10
050/1.109.1/SPK/ KIMPRASWIL 24 Juli 2008
Rp.548.000.000,-
24 Oktober 2008
24 Oktober 2008
602.1/DJJ-P2JJ/226/2006 22 Agustus 2006
Rp.135.910.000,-
21 Desember 2006 21 Desember 2006
J.
Data Pengalaman Perusahaan Dalam kurun Waktu 4 (Empat) Tahun Terakhir
No.
Nama Paket Pekerjaan
Bidang / Sub Bidang Pekerjaan
1
2
3
1
Pengawasan / Supervisi Pembangunan Badan Jalan KA Sepanjang 24 KM Antara Binjai – Besitang – Langsa (K-JKABL)
Pengawasan
2
Konsultan Supervisi Drainase Wilayah 1
3
Pemberi Tugas
Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan
Kontrak
Lokasi Nama 4
5
Prov Sumut dan Prov Aceh
Balai Teknik Perkeretaapian Wilayah Sumatera Bagian Utara
Pengawasan
Prov Sumut
Dinas Bina Marga
Pengawasan Pembangunan Jalan ( OTSUS )
Pengawasan
Prov Aceh
Dinas Pekerjaan Umum
4
Pengawasan Kegiatan Peningkatan Jalan DAK
Pengawasan
Prov Aceh
5
Pengawasan Peningkatan Jalan Otsus
Pengawasan
6
Pengawasan Jalan Provinsi Wilayah Asahan
7
Alamat / Telepon
No / Tanggal
6
7
Jl. Timor No. 29 Medan
1008/BTP-SBU/XI/2015
Nilai 8
Kontrak
BA Serah Terima
9
10
Rp. 1.974.417.000,-
30 Desember 2015 30 Desember 2015
01/SP/KONSULTAN/KPA/20 15 22 Mei 2015
Rp.1.546.490.000,-
22 Desember 2015 22 Desember 2015
Jl.Arul Batin No.3 Blangkejeren
3/SP/KPADPUGL/OTSUS/BP/2015 04 Mei 2015
Rp.347.545.000,-
Dinas Pekerjaan Umum
Jl.Arul Batin No.3 Blangkejeren
61/SP/KPADPUGL/APBK/BM/2015 08 Juni 2015
Rp.263.230.000,-
05 November 2015 05 November 2015
Prov Aceh
Dinas Pekerjaan Umum
Jl.Arul Batin No.3 Blangkejeren
65/SP/PADPUGL/OTSUS/BM/2014 24 Mei 2014
Rp.706.475.000,-
21 November 2014 21 November 2014
Pengawasan
Prov Sumut
Dinas Bina Marga
Jl.Sakti Lubis No.7-R Medan
602.1/DBMBT/KPA/493/2014 18 Juni 2014
Rp.485.550.000,-
07 Desember 2014 07 Desember 2014
Pengawasan Jalan Provinsi Wilayah Asahan dan Tanjung Balai
Pengawasan
Prov Sumut
Dinas Bina Marga
Jl.Sakti Lubis No.7-R Medan
602.1/DBMBT/KPA/492/2014 18 Juni 2014
Rp.445.950.000,-
07 Desember 2014 07 Desember 2014
8
Rehabilitasi / Pemeliharaan Jalan Dan Jembatan
Pengawasan
Prov Sumut
Dinas Pekerjaan Umum Pemkab Tanjung Balai
Jl.Prof.Dr.Ir.Sutami
050/020/spp/RPJJ-PU/2014 22 Oktober 2014
Rp.149.490.000,-
31 Desember 2014 31 Desember 2014
9
Pengawasan Jalan Provinsi Wilayah Serdang Bedagai
Pengawasan
Prov Sumut
Dinas Bina Marga
Jl.Sakti Lubis No.7-R Medan
602.1/DBMBT/KPA/443/2013 30 April 2013
Rp.494.660.000,-
28 Mei 2015
Jl. Pinang Baris N0. 114C Medan
01 Oktober 2015
29 Oktober 2013
01 Oktober 2015
29 Oktober 2013
No.
Nama Paket Pekerjaan
Bidang / Sub Bidang Pekerjaan 3
Pemberi Tugas
Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan
Kontrak
Lokasi Nama
1
2
4
5
10
Pengawasan Teknik Jalan Dan Jembatan Wilayah Banda Aceh
Pengawasan
Provinsi Aceh
Dinas Bina Marga Dan Cipta Karya
11
Pengawasan Jalan Provinsi Wilayah Batubara Dan Asahan
Pengawasan
Prov Sumut
Dinas Bina Marga
12
Pengawasan Teknik Jalan Dan Jembatan Pidie Jaya-1
Pengawasan
Provinsi Aceh
Dinas Bina Marga Dan Cipta Karya
Alamat / Telepon
No / Tanggal
6
7
02-AC/CTR/PWJl.Jendral Sudirman No.1 JLJB/DBC/APBA-OTSUS/2012 Banda Aceh 09 Mei 2012 Jl.Sakti Lubis No.7-R Medan
602.1/DBMBT/KPA/316/2012 20 Juni 2012
08-AC/CTR/PWJl.Jendral Sudirman No.1 JLJB/DBC/APBA-OTSUS/2012 Banda Aceh 09 Mei 2012
Nilai 8
Kontrak
BA Serah Terima
9
10
Rp. 913.275.000,-
20 Desember 2012 30 Desember 2015
Rp.401.410.000,.
14 Desember 2012 14 Desember 2012
Rp.807.180.000,-
20 Desember 2012
20
Desember 2012
K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
No.
1
Nama Paket Pekerjaan
2
Bidang / Sub Bidang Pekerjaan 3
Pemberi Tugas
Kontrak
Progres Terakhir
Lokasi Nama 4
5
Alamat / Telepon
No / Tanggal
6
7
1
2
3
4
5
Kontrak Rencana (%)
Nilai
N I H I L
8
9
Prestasi Kerja (%) 10
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundangundangan.
Medan, 15 Agustus 2017 PT. Cail Utama Konsultan
Riza Batarin Siregar, SST Direktur
SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN `
SURAT PERNYATAAN BAHWA PERUSAHAAN KAMI DAN MANAJEMENNYA TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PALIT, KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN DAN/ ATAU DIREKSI YANG BERTINDAK UNTUK DAN ATAS NAMA PERUSAHAAN TIDAK SEDANG DALAM MENJALANI SANKSI PIDANA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Penanggung Jawab Alamat Penanggung Jawab
: :
Jabatan Nama Perusahaan Alamat Perusahaan
: : :
Riza Batarin Siregar, SST Jl. Pancasila LK IV Tanjung Balai Selatan Telp. -Direktur PT. Cail Utama Konsultan Jl. Sepakat Komplek Taman Ubud Blok C-1 Medan
Dengan ini kami menyatakan bahwa perusahaan kami dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/ atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana. Surat pernyatan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan saya sanggup dikenakan sanksi apapun oleh Kuasa Pengguna Anggaran Balai Teknik Perkeretaapian Wilayah Sumatera Bagian Utara Tahun 2017, apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Medan, 15 Agustus 2017 PT.Cail Utama Konsultan
Riza Batarin Siregar, SST Direktur
SURAT PERNYATAAN SALAH SATU DAN/ ATAU SEMUA PENGURUS DAN PERUSAHAAN KAMI TIDAK PERNAH MASUK DALAM DAFTAR HITAM (BLACK LIST) OLEH INSTANSI PEMERINTAHAN MAUPUN SWASTA DAN LEMBAGA LAINNYA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Penanggung Jawab Alamat Penanggung Jawab
: :
Jabatan Nama Perusahaan Alamat Perusahaan
: : :
Riza Batarin Siregar, SST Jl. Pancasila LK IV Tanjung Balai Selatan Telp. -Direktur PT. Cail Utama Konsultan Jl. Sepakat Komplek Taman Ubud Blok C-1 Medan
Dengan ini kami menyatakan bahwa salah satu dan/ atau semua pengurus dan perusahaan kami tidak pernah masuk dalam daftar hitam (black list) oleh instansi pemerintahan maupun swasta dan lembaga lainnya. Surat pernyatan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dikenakan sanksi apapun oleh Kuasa Pengguna Anggaran Balai Teknik Perkeretaapian Wilayah Sumatera Bagian Utara Tahun 2017, apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Medan, 15 Agustus 2017 PT.Cail Utama Konsultan
Riza Batarin Siregar, SST Direktur
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN SAMPAI DENGAN SELESAI KONTRAK Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Penanggung Jawab Alamat Penanggung Jawab
: :
Jabatan Nama Perusahaan Alamat Perusahaan
: : :
Riza Batarin Siregar, SST Jl. Pancasila LK IV Tanjung Balai Selatan Telp. -Direktur PT. Cail Utama Konsultan Jl. Sepakat Komplek Taman Ubud Blok C-1 Medan
Dengan ini kami menyatakan bahwa perusahaan kami sanggup menyelesaikan pekerjaan sampai dengan selesainya kontrak dan tidak melewati batas Tahun Anggaran 2019. Surat pernyatan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dikenakan sanksi apapun apabila tidak menyelesaikan pekerjaan sampai dengan selesainya kontrak oleh Kuasa Pengguna Anggaran Balai Teknik Perkeretaapian Wilayah Sumatera Bagian Utara Tahun 2017. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Medan, 15 Agustus 2017 PT.Cail Utama Konsultan
Riza Batarin Siregar, SST Direktur
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT ATAS KEBIJAKAN PEMERINTAH Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Perusahaan Jabatan Alamat Telepon / Fax
: : : : :
Riza Batarin Siregar, SST PT. Cail Utama Konsultan Direktur Jl. Sepakat Komplek Taman Ubud Blok C-1 Medan (061) 7320053
Untuk Pekerjaan Paket Pekerjaan
: : Paket SBSN-JKARK4 : Supervisi Pembangunan Jalan KA Antara Rantauprapat – Kota Pinang KM. 25+500 sd KM. 33+000
Dengan kesadaran dan tanpa ada tekanan dari pihak manapun kami menyatakan hal-hal sebagai berikut : 1. Apabila selama proses Pengadaan Barang/ Jasa berlangsung terdapat kebijaksanaan Pemerintah berupa perubahan atau pengahapusan sebagian atau seluruh kegiatan yang akan dilaksanakan sesuai Dokumen Pengadaan Barang/ Jasa, kami sanggup menerima segala kebijaksanaan pemerintah dan tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun. 2. Apabila setelah proses pengadaan barang/ jasa selesai dan kami ditetapkan sebagai pemenang dan kemudian menandatangani Surat Perjanjian Pekerjaan, terjadi kebijaksanaan Pemerintah pada keuangan/ perbankan Nasional yang dapat mempengaruhi kelancaran pelaksanaan satuan kerja, kami tetap akan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan Dokumen Pengadaan Barang/ Jasa atau Dokumen Perubahan sebagai akibat terjadinya kebijakan pemerintah seperti pada butir 1 diatas. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tangung jawab dan kami tunduk serta patuh kepada peraturan yang berlaku
Medan, 15 Agustus 2017 PT.Cail Utama Konsultan
Riza Batarin Siregar, SST Direktur
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Penanggung Jawab Alamat Penanggung Jawab
: :
Jabatan Nama Perusahaan Alamat Perusahaan
: : :
Riza Batarin Siregar, SST Jl. Pancasila LK IV Tanjung Balai Selatan Telp. -Direktur PT. Cail Utama Konsultan Jl. Sepakat Komplek Taman Ubud Blok C-1 Medan
Dengan ini kami menyatakan bahwa data kualifikasi yang diisikan adalah benar, dan jika kemudian hari ditemukan bahwa/ dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka direktur utama/ pimpinan perusahaan, atau kepala cabang, atau pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili badan usaha yang bekerja sama dan badan usaha yang diwakili bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang undangan yang berlaku. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Medan, 15 Agustus 2017 PT.Cail Utama Konsultan
Riza Batarin Siregar, SST Direktur
SURAT PERNYATAAN BAHWA PIMPINAN DAN PENGURUS BADAN USAHA BUKAN SEBAGAI PEGAWAI K/L/D/I ATAU PIMPINAN DAN PENGURUS BADAN USAHA SEBAGAI PEGAWAI K/L/D/I YANG SEDANG MENGAMBIL CUTI DILUAR TANGGUNGAN K/L/D/I Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Penanggung Jawab Alamat Penanggung Jawab
: :
Jabatan Nama Perusahaan Alamat Perusahaan
: : :
Riza Batarin Siregar, SST Jl. Pancasila LK IV Tanjung Balai Selatan Telp. -Direktur PT. Cail Utama Konsultan Jl. Sepakat Komplek Taman Ubud Blok C-1 Medan
Dengan ini kami menyatakan bahwa pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai K/L/D/I atau pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai pegawai K/L/D/I yang sedang mengambil cuti di luar tanggungan K/L/D/I. Surat pernyatan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan saya sanggup dikenakan sanksi apapun oleh Kuasa Pengguna Anggaran Balai Teknik Perkeretaapian Wilayah Sumatera Bagian Utara Tahun 2017, apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Medan, 15 Agustus 2017 PT.Cail Utama Konsultan
Riza Batarin Siregar, SST Direktur
AKTE PENDIRIAN, PERUBAHAN DAN IJIN – IJIN PERUSAHAAN `
BAIIA]I PEIAYAIIIT PERIJ I]IA1I TERPADU Jalan Jenderal Besar Abdul Haris Nasution No. 32 Lantai ll MEDAN .20143
DAFTAR ULAilG IJIN GANGGUAN Nomor : 4SOl t 19Og A4su2.1t1l06/08/201s Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 22 rahun 2002 Tentang Retribusi ljin Gangguan serta Peraturan walikota Medan No.36 Tahun 2010 Tentang Pendelegasian seLanagian Kewenangan pioses Dan- Penanda Tanganan Perijinan Kepada Kepala Badln Pelayarian perijinan Terpadu Kota Medan, serta ljin Gangguan .. 3125t3132t3085t2.1 t17 06t05t2012 Nomor .
Tanggal
..
oatootzotz
Setelah dilakukan evaluasi terhadap permohonan pendaftaran ulang,maka diberi perpanjangan ljin Gangguan dengan, JENIS IJIN GANGGUAN
BUKAN PERUSAHAAN TNDUSTRI
:
KEPADA: NAMA PERUSAHAAN
CAIL UTAMA KONSULTAN, PT
AKTE PENDIRIAN PERUSAHAAN
HERAWATY HARUN,
,1AH
(;\
FARIDA HANUM,
A.:r
:
SH
NO.
SH NO. 36
07
TGL2AA12006
TGL3AfiUzOAg
JASA KONSULTAN TEHNIK
ffiii-{'JT:^Y
\
NPWP NOMOR TELEPON
..SEWA
:
JL. SEPAKAT KOMP. TAMAN UBUD BLOK C NO. KEL. BINJAI, KECAMATAN MEDAN DENAI
. :
01.801.075.1-121.000
1
(061) 73s1673
PENANGGUNG JAWAB
a. b.
NAMA
PONIMAN, ST
JABATAN
DIREKTUR UTAMA
LUAS RUANG TEMPAT USAHA. (Bangunan Tertutup dan Terbuka)
90 M'
RETRIBUSI
lq._so].527,- (DELAPAN RATUS ENAM PULUH SATU R|BU LIMA RATUS DUA PULUH TUJUH RUPIAH)
DAFTAR ULANG SEBELUM TANGGAL
29 MEt 20.t8 Diterbitkan
di
Padaransgar
: Medan
'
I2AUG
2[15
TA MEDAN YA
PERIJI
:rmrrnryffi rottrNr retrro MM
UTAMA MUDA 2 199003 1 004
l. 2. 3,
Dillac Perhdttsttan Qan Padagangut Kota Dinrc Pcrhubungu trole MaLn
Dbus
K&ukywr tbt Ptlrhetu X*
Mdt,
llfut
TERPADU
ljin Gangguan berlaku selama perusahaan masih menjalankan Kegiatan Usaha. Dalam rangka pengendalian dan pengawasan terhadap ijin gangguan, pemegang ijin wajib melakukan pendaftaran ulang dan membayar retribusi setiap 1 (satu) tahun sekali untuk perusahaan industri dan 3 (tiga) tah un sekali untuk perusahaan bukanj nd ustri. 3. Bagi perusahaan yang terlambat mendaftar ulang dan membayar retribusi daftar ulang dikenakan denda administrasi sebesar 2o/o(duapersen) perbulan yang dihitung darisaat jatuh tempodaftarulang. 4. Menempatkan mesin dan peralatan listrik lainnya pada ruangan tersendiri yang tidek menimbulkan kebisingan dan atau polusiseftatidak mengganggu terhadap jiran telanggg dFn lingkungan sekitamya. Menyediakan racun api dan alat pencegah pemadam lrebakargn dan bertanggung jaweh sepenuhnya atas kemungkinan terjadinyA kebakaran yang ditimbullen akibd'p.embangkit mesin dan peralatan listrik lainnya. Bertanggung jawab terhadap limbah yang bersumber dari kegiatan usaha baik limbah cair, udara/gas maupun limbah padat sehingga tidak akan menimbulhan pencpmaran dan gAngguqn terhadap lingkungan hidup sekitamya. 7 Memakai mEein dan peralatan ligtriklainnya hanya untuk kebutuhan usahq/perusahaan Memasang ljin Gangguan padadinding bangunan yeng mudah dibaca. Melayanidanmembantu petugasdalamhalkelancaranpemeriksaanlapangan. 10. Mematuhi segala kEtentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku sesuaidengan kegiatan usaha. 11. Perusahaan dilarang menjalankan kegiatan usaha tanpa memiliki ijin operasional dan melakukan kegiatan: Melakukan perdagangan yang dikaitkan dengan pefiimpunan uang masyarakat. Melakukan kegiatan usaha perdagangan penggandaan uang. Pemberianimbalanataukompensasiyangtidakwajar. Perdagangan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung (single level marketing atau multilevel marketing) dan sejenisnya. PerdaganganBerjangkaKomoditi. 12. ljin Gangguan dapat dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi seila tidak memiliki kekuatan hukum lagi dengan tidakada ganti rugi apabila : ljin Gangguan diperoleh secara tidak sah atau dikemudian hari diketahui bahwa salah satu atau beberapa data informasi dan syarat-syarat yang dilamprrkan untuk memperoleh ljin Gangguan ini tidak benar keabsahannya. Terjadi pemindahan/perubahan letak, lokasi dan ukuran luas tempat usaha serta jenis usaha.. Adakeberatandarijirante{anggalingkunganperusahaan. Pemegang.ijin tidak memenuhi tertib usaha baik ditinjau dari segi lokasi maupun hubungan nya dengan kelestarian lingkungan. Terjadi pengalihan pemegang Uin kEpada pihak lain dan lokasi tempat usaha tidak sesuai lagi dengan perkembangan penatmn kota. 13. Terhadap pencabutan izin gengguan sebagaimana dimaksud diatas pada point 12 diatas, pemegang ijin tidakdapat mengajukan pengembalian retdbusiyang telah dibayardan menuntut ganti rugi kepada Pemerintah Kota Medan. 14. Pelanggaran terhadap peraturan dan ketentuan-ketentuan yang sda akan dikenakan sanksi sesuai Pasal 43 Peraturan Daerah Kota Medan No. 22 Tahun 2002 tentang Retribusi ljin Gangguan. 15. Segala sesuatunya akan diadakan perubahan dan perbaikan kembalijika ternyata dikemudian hariterdapat kesalahan atau kekeliruan pada ijin ini. 1.
2.
5,
6.
. 8. 9.
a. b. c. d. e.
a.
b. c. d. e.
BAIII1I PELAYA]IA]I PERIJI]IA]I TERPADU Jalan Jendefal Besar Abdul Haris Nasution No. 32 Lantai Il MEDAN - 20143
lJril u$ffln JrsA r(oilsrnursr
Nomor
: 1.005936.
1275.1
s.O}O7JMzlpDtoollt
olio
r4.1
tl8t2o15
Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 23 Tahun 2002 Tentang Retribusi ljin Usaha Jasa Konstruksi dan Peraturan walikota rvl"orn rrro.'-bdi"nrn penderegasian ioli T";;g sebagian Kewenangan'Proses dan Fenanortrng"nri 1"'riii*r"repada KepalaBaoan retayanan perijinan Terpadu Kota Medan, diterbitkan rjin Usaha.rasi Konstrukii [LprJI . Nama Perusahaan
CAIL UTAMA KONSUL'O*,
Akte Pendirian
HERAWATy HARUN, FARIDA HANUM,
sH
i,
ruo.
bz rcL
23toitzoo6
SH NO. 36 .TGL3OI1,2I2OOI
JL. SEPAKAT KOMP.TAMAN UBUD BLOK C NO. 1 KEL. BINJAI, KECAMAIAN MEDAN DENAI
' ;
01.801 .075.1_121.A00
(061) 735167s
a. Nama
PONIMAN, ST
b. Jabatan
DIREKTUR UTAMA
Jenis Jasa
PERENCANA / PENGAWAS KONSTRUKSI
Bidang Pekerjaan / Klasifikasi Usaha
. PERENCANAAN ARSITEKTUR - PERENCANAAN REKAYASA
- PERENCANAAN PENATMN RUANG - PENGAWASAN REKAYASA
- KONSULTANSI SPESIALIS - KONSULTANSI LAINNYA
Berlaku Sampai Dengan
I
Retribusi
GRATIS
JUN| 2018
Dffrerbttkan
di : Modan
Padaranssal:
.12
AU
An. WALIKOTA
ALRAHI|AN, ilm
Tduaa:
X@aDb6fru*lcXe Xutdcr
I'TAI*AMI'DA 2199003 t fi)4
KETEI{ruAN. KETEilTUAN
1.
lUJKini muhi berlaku seiak tanggal diterbitkan.
2.
Masa bertaku !}in Usaha Jas Konsturrksi selama 3 (tiga) trhun dan dapatdiperpaniang #rgpn mdakukan pendaftaran u*ang.
Keterlambatan atas pembayanan Retribusi dikenakan sanksi administrasi berupa bunga 2 % { dua rersen setiaB bulannya}. Memperpaniang IUJK selambat-hrnbatqn berlaku IUJK.
t (satu) minggu sebelum habis masa
Ue.rnasang papan nama penrsahaan pada kantor perusahaan dengan ukuran sekumngturangnya 60 cm, dengan mellcsntumkan nomor IUJK
IUJK dapat dicabut dan dinyatakan ffik hrlaku lagi apabila terbukti httvva IUJK diperoleh dengan cam yang metanggarhukrrm atau dikemudian hari diketahui bahwa satah satu atau behrapa data inbnn*i dan syarat-eyarat yang dihmpirkan untuk rnernperoleh IUJI{ tidak benar keabahannya 7.
Segala sesuatunya akan diadakan pmrbahan dan perbaikan kernbali iika temyata dikemudian hari terdapat kesalafian alau kd
