Dokumen Penilaian Kualifikasi [PDF]

Citation preview

Form No. C.04.00



DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI NO. TENDER : SZ0800062C-DSPRL JUDUL TENDER : VARIOUS CIVIL AND ASSOCIATED WORKS AT BALIKPAPAN



Formulir standar ini dilindungi dan hanya digunakan pada aktivitas pengadaan di lingkungan Subholding Upstream. Setiap modifikasi hanya dapat dilakukan oleh SCM Procurement Support Subholding Upstream.



DAFTAR ISI I.



INSTRUKSI



II.



RINCIAN PERSYARATAN



III.



DAFTAR LAMPIRAN



Formulir standar ini dilindungi dan hanya digunakan pada aktivitas pengadaan di lingkungan Subholding Upstream. Setiap modifikasi hanya dapat dilakukan oleh SCM Procurement Support Subholding Upstream.



I.



INSTRUKSI



Proses ini mengikuti serta tunduk kepada ketentuan yang terdapat dalam dokumen ini dan Pedoman Tata Kerja SKK Migas No. PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 Buku Kedua Revisi 04 Pedoman Pengadaan Barang dan Jasa serta Petunjuk Pelaksanaan Tender No. EDR-0167/SKKMH0000/2017/S7 (“PTK 007”) serta hukum dan peraturan lain yang berlaku di Indonesia. A. INFORMASI a. Perusahaan b. Nomor Tender c. Judul Tender d. Lingkup Pekerjaan secara Umum



e. Surat Ijin Usaha pada bidang/sub bidang f. Tanggal dan Waktu Penyampaian Dokumen Prakualifikasi g. Metode Penyampaian Dokumen Prakualifikasi



: PT Pertamina Hulu Mahakam : SZ0800062C-DSPRL : VARIOUS CIVIL AND ASSOCIATED WORKS AT BALIKPAPAN : JASA yang diperlukan untuk melakukan pekerjaan sipil, terdiri dari modifikasi, perbaikan dan pemeliharaan perumahan, kantor dan fasilitas lainnya milik PERUSAHAAN di Balikpapan : Pekerjaan Konstruksi, yaitu Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK); : 17 Desember 2021 : melalui surat elektronik/email (atau diunggah di aplikasi WinSCP – jika sudah mempunyai aplikasi tersebut)



h. PIC Perusahaan



: Rina Lubis; Email: [email protected] Jika terdapat pertanyaan terkait dengan dokumen penilaian kualifikasi dapat menghubungi email di atas. : Tidak berlaku



i. Ketentuan Konsorsium



Dokumen Prakualifikasi yang diserahkan melebihi waktu yang telah ditentukan tidak akan diterima. B. PERSYARATAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI Untuk pelaksanaan proses evaluasi, Calon Peserta Tender harus menyampaikan dokumen-dokumen sebagaimana ditentukan di bawah ini (“Dokumen Prakualifikasi“). No



1



Aspek



Persyaratan Administrasi



Disyaratkan/ Tidak Disyaratkan Disyaratkan



Mengacu pada ketentuan II.A PERSYARATAN ADMINISTRASI CALON PESERTA TENDER



Tidak Disyaratkan



Tambahan Persyaratan Administrasi Khusus



Disyaratkan



2



3



Persyaratan Teknis



Persyaratan Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lindung Lingkungan K3LL atau Contractor Safety Management System (CSMS)



Rincian Persyaratan



Keterangan



Disyaratkan



Mengacu pada ketentuan II.B PERSYARATAN TEKNIS CALON PESERTA TENDER, butir 1 Kemampuan Dasar (KD) untuk tender ini sebesar: IDR 5,999,147,947.00 KD = 3 x Npt Mengacu pada ketentuan II.B PERSYARATAN TEKNIS CALON PESERTA TENDER, butir 2 Ketentuan Khusus terkait Pekerjaan Konstruksi Terintegrasi (apabila ada)



Tidak Disyaratkan



Tambahan Persyaratan Teknis Khusus



Disyaratkan



Mengacu pada ketentuan II.C PERSYARATAN K3LL CALON PESERTA TENDER



Halaman 1 dari 19



No 4



Aspek Persyaratan Kemampuan Finansial (Finansial Due Diligence)



Disyaratkan/ Tidak Disyaratkan Tidak Disyaratkan



Keterangan Mengacu pada ketentuan II.D PERSYARATAN FINANCIAL DUE DILIGENCE CALON PESERTA TENDER



Calon Peserta Tender menyampaikan Dokumen Prakualifikasi menggunakan dokumen elektronik/softcopy ke alamat [email protected] (atau melalui WinSCP bagi yang sudah memiliki) Tata cara penyampaian Dokumen Prakualifikasi secara lebih rinci terdapat pada Lampiran 8 “Tata Cara Penyampaian Dokumen”. Perusahaan dapat melakukan klarifikasi maupun meminta tambahan dokumen yang dipersyaratkan pada dokumen penilaian kualifikasi ini dalam rentang waktu yang telah ditentukan. Kesalahan penyajian fakta akan menjadi dasar penolakan/pengguguran atas Calon Peserta Tender. Bentuk keikutsertaan Calon Peserta Tender baik sendiri-sendiri atau dalam bentuk Konsorsium harus pasti pada saat penyampaian Dokumen Prakualifikasi. C. KRITERIA EVALUASI Evaluasi dokumen dalam proses penilaian ini akan dilakukan berdasarkan persyaratan pada ketentuan butir B di atas. Evaluasi akan menggunakan metode lulus/tidak lulus terhadap persyaratan yang ditetapkan oleh Perusahaan di atas. Calon Peserta Tender yang tidak lulus syarat-syarat minimum tidak akan dipertimbangkan untuk masuk dalam daftar peserta tender. D. DAFTAR PESERTA TENDER Pemberitahuan mengenai hasil evaluasi akan disampaikan kepada Calon Peserta Tender. Para Calon Peserta Tender yang lulus pada proses evaluasi akan dimasukkan dalam daftar Peserta Tender dan diundang untuk mengikuti proses selanjutnya melalui surat resmi tentang jadwal tender dan informasi pengambilan Dokumen Tender. E. PEMBATALAN PROSES PRAKUALIFIKASI Perusahaan atas pertimbangan sendiri berhak untuk membatalkan proses prakualifikasi ini.



F. KETENTUAN TERKAIT HUBUNGAN ISTIMEWA Penyedia Barang/Jasa yang memiliki Hubungan Istimewa dengan Penyedia Barang/Jasa lainnya, tidak diperbolehkan secara bersama-sama menjadi peserta yang berkompetisi dalam satu Paket Tender. Ketentuan ini tidak berlaku bagi BUMN/BUMD. Apabila ditemukan Hubungan Istimewa diantara Penyedia Barang/Jasa pada tahap evaluasi ini, maka Calon Peserta Tender yang memiliki Hubungan Istimewa tersebut harus menetapkan satu Calon Peserta Tender yang akan tetap mengikuti proses Tender dan Calon Peserta Tender yang harus mengundurkan diri. Dalam hal tidak ada yang bersedia mengundurkan diri, maka seluruh Calon Peserta Tender yang memiliki Hubungan Istimewa tersebut dinyatakan tidak lulus.



Rincian Persyaratan



Halaman 2 dari 19



II.



RINCIAN PERSYARATAN



A. PERSYARATAN ADMINISTRASI CALON PESERTA TENDER Calon Peserta Tender harus melengkapi kuesioner “FORM ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI” (Lampiran 1) dan harus menyertakan salinan dokumen yang sah dan masih berlaku sebagai berikut: 1. Salinan Surat Pengganti Dokumen Administrasi ("SPDA") dari sistem Centralized Integrated Vendor Database ("CIVD") SKKMigas yang masih berlaku, sesuai golongan usaha dan bidang usaha yang dipersyaratkan pada dokumen pengumuman/undangan. 2. Melampirkan Sertifikat JAMSOSTEK atau BPJS Ketenagakerjaan dan bukti kepesertaan BPJS Kesehatan yang berlaku bagi Calon Peserta Tender yang memenuhi kriteria sebagai berikut: mempekerjakan tenaga kerja sebanyak 10 orang atau lebih, atau membayar upah paling sedikit Rp 1,000,000/bulan. Apabila Calon Peserta Tender tidak memenuhi kriteria tersebut maka Calon Peserta Tender untuk menyerahkan surat pernyataan. 3. Menyerahkan surat penyataan seperti yang tercantum pada Lampiran 2 “Surat Pernyataan Calon Peserta Tender”. 4. Menyerahkan surat pernyataan Ultimate Beneficial Ownership (“UBO”) sebagaimana format pada Lampiran 3 “Surat Pernyataan Pemilik Manfaat” yang ditandatangani di atas meterai oleh pejabat berwenang Calon Peserta Tender. 5. Bagi Calon Peserta Tender dengan status Perusahaan Dalam Negeri wajib membuktikan sebagai Perusahaan Dalam Negeri dengan menyatakan sebagai Perusahaan Dalam Negeri (pada Lampiran 2 “Surat Pernyataan Calon Peserta Tender”) yang dilengkapi : 5.1 Pernyataan (pada Lampiran 2 “Surat Pernyataan Calon Peserta Tender”) bahwa tidak terkandung rekayasa atau manipulasi dari kondisi yang sebenarnya, dan apabila keadaan sesungguhnya berbeda, maka yang bersangkutan bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai dengan PTK 007; dan 5.2 Data profil enam bulan terakhir perseroan terbatas (PT) dari laman pencarian/unduh (search/download) data perseroan Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum (AHU Online) yang dikelola oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. Untuk perusahaan orang perseorangan dapat hanya dilengkapi dengan akta pendirian perusahaan terakhir. Dalam hal dokumen pada butir 5.1 dan 5.2 di atas tidak dapat disampaikan atau disampaikan namun tidak didapati informasi kepemilikan saham yang memenuhi syarat sebagai Perusahaan Dalam Negeri, maka Calon Peserta Tender dikategorikan sebagai Perusahaan Nasional atau Perusahaan Asing. 6. Aturan mengenai kemitraan Konsorsium terdapat pada Lampiran 4 “Ketentuan Konsorsium”. Calon Peserta Tender yang melakukan kemitraan Konsorsium menyampaikan:  Perjanjian kerja sama kemitraan yang memuat mengenai : tujuan dan jangka waktu dibentuknya Konsorsium, tanggung jawab baik secara bersama dan sendiri-sendiri (jointly & severally liabilities), perusahaan yang menjadi Pemuka Konsorsium (Leadfirm), struktur dan keanggotaan Konsorsium, lingkup pekerjaan, hak dan tanggung jawab para pihak serta rencana porsi pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh para pihak. Batasan waktu Konsorsium sekurang-kurangnya setahun setelah Kontrak berakhir.  Program alih teknologi (jika dimungkinkan).  Surat izin usaha bagi Pemuka Konsorsium.  Surat pernyataan yang ditandatangani oleh pimpinan tertinggi Pemuka Konsorsium yang berisi nilai KD yang didukung oleh data NPt anggota Konsorium dan pernyataan bahwa pengalaman masingmasing anggota Konsorsium sudah sesuai dengan rencana porsi pekerjaan yang akan dilaksanakan. 7. Surat pernyataan status perusahaan, untuk Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas, dengan ketentuan: a. Berisi pernyataan status sebagai Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas, serta menyatakan tidak adanya rekayasa atau manipulasi dari kondisi yang sebenarnya; dan b. Didukung salinan akta pendirian dan perubahan terakhir dari perusahaan Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas dan perusahaan induknya; Ketentuan ini diberlakukan untuk penunjukan langsung KKKS Afiliasi BUMN kepada Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas; Ketentuan ini diberlakukan untuk penunjukan langsung KKKS Afiliasi BUMN kepada Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas; Rincian Persyaratan



Halaman 3 dari 19



B. PERSYARATAN TEKNIS 1.



2.



3.



Calon Peserta Tender harus menyerahkan daftar pengalaman Calon Peserta Tender dalam menyelesaikan pekerjaan sejenis sekurang-kurangnya satu kali dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir, pada subbidang usaha yang dipersyaratkan, di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, baik sebagai pelaksana utama, anggota Konsorsium, ataupun sebagai subkontraktor. Pengalaman yang digunakan adalah pengalaman dari Calon Peserta Tender. Dalam hal pengalaman sebagai anggota Konsorsium atau subkontraktor yang digunakan, maka hanya porsi pekerjaan yang pernah dilaksanakan Calon Peserta Tender tersebut yang dapat digunakan. Menyampaikan perhitungan Kemampuan Dasar (KD) yang didapat dari perhitungan terhadap nilai pengalaman tertinggi (NPt), sebagaimana terdapat pada Bagian I “Instruksi”, pada subbidang usaha yang sesuai dengan Paket Tender yang diperhitungkan dari satu kontrak yang telah diselesaikan dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir. a. Kemampuan Dasar (KD) untuk tender ini sesuai yang dipersyaratkan pada Bagian I “Instruksi”. b. Pembuktian KD untuk tender ini didukung dengan salinan kontrak dan surat pernyataan penyelesaian pekerjaan atau bukti serah terima seluruh pekerjaan yang menginformasikan sekurang-kurangnya informasi tentang judul kontrak, nilai kontrak, nama pemilik kontrak, Penyedia Barang/Jasa, dan nara hubung pemilik kontrak. c. Khusus untuk Tender Pekerjaan Konstruksi Terintegrasi, dalam hal pengalaman pada subbidang usaha yang sesuai tidak dapat dibuktikan dari satu Kontrak, maka pembuktian pengalaman dapat berasal dari gabungan beberapa Kontrak atau yang diatur lain pada Bagian I “Instruksi”. Calon Peserta Tender harus menyerahkan persyaratan khusus tambahan sesuai yang dipersyaratkan pada Bagian I “Instruksi” (apabila ada);



C. PERSYARATAN LINGKUNGAN)



MANAJEMEN



K3LL



(KESEHATAN,



KESELAMATAN



KERJA



DAN



LINDUNG



Untuk dipertimbangkan sebagai peserta tender yang memenuhi persyaratan untuk melaksanakan pekerjaan bagi Perusahaan, Calon Peserta Tender harus memenuhi kriteria minimum K3LL (untuk detilnya mengacu pada sistem kriteria Manajemen K3LL Kontraktor). Perusahaan mensyaratkan: 1. Calon Peserta Tender melampirkan Sertifikat/Surat Keterangan Lulus Kualifikasi K3LL - CHSEMS yang masih berlaku (valid) dan sesuai dengan nilai kelulusan berdasarkan kategori risiko pekerjaan tinggi, nilai minimum Penilaian Kualifikasi adalah 60%, dan diterbitkan oleh PT Pertamina Hulu Energi (“PHE”) atau oleh KKKS lain yang telah terdaftar dan terverifikasi di database e-CHSEMS SKK Migas (dilakukan oleh tim Penilai Kualifikasi PHE atau KKKS) sebagaimana Lampiran 5. 2. Dalam hal Calon Peserta Tender belum mempunyai Sertifikat/Surat Keterangan Lulus Kualifikasi CHSEMS yang diterbitkan oleh PHE atau KKKS lain sesuai dengan poin C.1 di atas, data hasil Penilaian Kualifikasi (PK) harus terdaftar dan terverifikasi di database e-CHSEMS SKK Migas (dilakukan oleh tim Penilai Kualifikasi PHE atau KKKS) dan dinyatakan lulus kualifikasi di PHE maka Calon Peserta Tender wajib melampirkan bukti notifikasi kelulusan kualifikasi CHSEMS PHE. 3. Dalam hal Calon Peserta Tender belum mempunyai Sertifikat/Surat Keterangan Lulus Kualifikasi CHSEMS yang diterbitkan oleh PHE atau KKKS lain sesuai dengan poin C.1 di atas dan belum lulus/belum pernah mengikuti proses kualifikasi CHSEMS di PHE maka Calon Peserta Tender wajib mengikuti penilaian kualifikasi CHSEMS secara online melalui salah satu proses di bawah ini yaitu: a. Anak Perusahaan PHE, melalui proses tender dan link undangan untuk memasukkan dokumen PK akan dikirimkan oleh tim loket admin dengan website: https://app.phe.pertamina.com/VMS/ yang dibuktikan dengan melampirkan bukti berupa print screen dari halaman vendor dalam aplikasi CSMS dimana menampilkan status “Submitted to PHE” hingga dinyatakan lulus, terdaftar dan terverifikasi di database e-CHSEMS SKK Migas (dilakukan oleh tim Penilai Kualifikasi PHE atau KKKS). b. PT Pertamina EP, dapat mendaftar diluar proses tender melalui website https://i-p2p.pertamina.com/ hingga dinyatakan lulus, terdaftar dan terverifikasi di database e-CHSEMS SKK Migas (dilakukan oleh tim Penilai Kualifikasi PHE atau KKKS). 4. Untuk ketentuan Konsorsium dan Afiliasi sebagai berikut a. Konsorsium Rincian Persyaratan



Halaman 4 dari 19



Bila terdapat 2 (dua) perusahaan atau lebih yang akan melakukan kerjasama dalam menjalankan Kontrak, maka diperlukan kesepakatan bersama (consortium agreement). Kesepakatan ini menjelaskan peran dan tanggung jawab antar para pihak yang menyatakan sebagai pemuka dan anggota konsorsium. Untuk pekerjaan dengan risiko sedang, salah satu anggota konsorsium dipersyaratkan memenuhi kualifikasi K3LL. Untuk pekerjaan dengan risiko tinggi, seluruh anggota konsorsium yang melaksanakan pekerjaan (selain administrasi) dipersyaratkan memenuhi kualifikasi K3LL kategori risiko tinggi. Kesepakatan konsorsium juga mengikat tanggung jawab dari kinerja K3LL selama periode Kontrak secara bersama. b. Afiliasi Calon Peserta Tender yang berafiliasi dengan perusahaan induk dapat mendaftar dengan menggunakan hasil penilaian kualifikasi K3LL perusahaan induk (parent company) yang sudah ada. Calon Peserta Tender yang berafiliasi harus menunjukkan surat pernyataan penggunaan sistem pengelolaan K3LL Mitra Kerja yang sama dan disetujui oleh pimpinan tertinggi perusahaan induk dan Calon Peserta Tender terafiliasi yang mendaftar. Dalam hal Calon Peserta Tender yang berafiliasi dengan perusahaan induk tidak dapat menunjukkan surat pernyataan tersebut, maka penilaian kualifikasi akan dilakukan terhadap Calon Peserta Tender yang mendaftar.



D. PERSYARATAN KEMAMPUAN FINANSIAL (FINANCIAL DUE DILIGENCE) Dalam rangka mitigasi risiko finansial Calon Peserta Tender yang berdampak pada target tata waktu penyelesaian pekerjaan sesuai Kontrak, maka Perusahaan menerapkan persyaratan evaluasi kemampuan finansial (Financial Due Diligence) dengan mempersyaratkan Calon Peserta Tender untuk melampirkan laporan keuangan yang telah diaudit oleh Kantor Akuntan Publik (KAP) dalam 2 tahun terakhir dan harus melengkapi Tabel Kemampuan Finansial sebagaimana yang tercantum dalam Lampiran 7 – Tabel Kemampuan Finansial. Calon Peserta Tender harus memenuhi tata cara dan persyaratan evaluasi Financial Due Diligence sebagaimana diatur dalam Lampiran 6 – Tata Cara Evaluasi Kemampuan Finansial (Financial Due Diligence).



Rincian Persyaratan



Halaman 5 dari 19



DAFTAR LAMPIRAN LAMPIRAN 1 - FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI LAMPIRAN 2 - SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA TENDER LAMPIRAN 3 - SURAT PERNYATAAN PEMILIK MANFAAT LAMPIRAN 4 - KETENTUAN KONSORSIUM LAMPIRAN 5 - DAFTAR KKKS LAMPIRAN 6 - TATA CARA EVALUASI KEMAMPUAN FINANSIAL (FINANCIAL DUE DILIGENCE) LAMPIRAN 7 - TABEL KEMAMPUAN FINANSIAL LAMPIRAN 8 - TATA CARA PENYAMPAIAN DOKUMEN



Rincian Persyaratan



Halaman 6 dari 19



LAMPIRAN 1 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI No. Tender Judul Tender KKKS



: : :



SZ0800062C-DSPRL VARIOUS CIVIL AND ASSOCIATED WORKS AT BALIKPAPAN PT PERTAMINA HULU MAHAKAM



Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon Faksimili Email Status Perusahaan



-



: …………………………………………………………. : …………………………………………………………. : ……………………………………………………… : …………………………………………………………. : …………………………………………………………. : …………………………………………………………. : …………………………………………………………. : ………………………………………………………….



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan ...................; [sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya] 2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan; 3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya; 4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut: 1.1 Data Administrasi 1.1.1 Umum 1.



Nama Perusahaan



2.



Status



3.



Alamat Kantor Cabang



Pusat/Cabang



Telepon Faksimili 4.



Alamat Kantor Pusat Telepon Faksimili



5.



Alamat Kantor Pemuka Konsorsium (jika konsorsium) Telepon Faksimili



1.1.2 Jenis Izin Usaha yang Dipersyaratkan



No



Jenis Izin Usaha



Rincian Persyaratan



Nomor Surat Izin Usaha



Tanggal Masa Berlaku Izin Usaha



Instansi Pemberi Izin Usaha



Halaman 7 dari 19



(Contoh: SIUP, IUT, SIUJK, SIUPAL, SKT, STP, dll.) 1. 2. 3. … 1.1.3 Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1.



Akta Pendirian a. Nomor Akte b. Tanggal c.



2.



Nama Notaris



Akta Perubahan Terakhir a.



Nomor Akte



b.



Tanggal



c.



Nama Notaris



1.1.4 Pengurus 1.1.4.1 Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) No.



Nama



No. ID (KTP/Paspor)



Jabatan dalam Badan Usaha



No. ID (KTP/Paspor)



Jabatan dalam Badan Usaha



1. 2. 3. … 1.1.4.2



Direksi/Pengurus Badan Usaha



No.



Nama



1. 2. 3. … 1.2 Data Keuangan 1.2.1



Susunan Kepemilikan Saham



No.



Nama



No. ID (KTP/Paspor)



Warga negara Indonesia/Asing



Persentase



1. 2. 3. …



Rincian Persyaratan



Halaman 8 dari 19



1.2.2



Pajak



1.



Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)



2.



Bukti laporan pajak (SPT Tahunan PPh No. Badan 1771) Tanggal



3.



Bukti setoran pajak a. PPh Pasal 21;



No. Tanggal



b. PPh Pasal 23;



No. Tanggal



c. PPh Pasal 25;



No. Tanggal



d. PPN



No. Tanggal



Catatan: Jika Peserta Tender dalam bentuk Konsorsium, tambah tabel diatas sesuai dengan jumlah anggota konsorsium 1.2.3



Pengalaman Perusahaan



Bukti telah memiliki pengalaman sekurang-kurangnya satu kali dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir pada lingkup kerja yang sejenis dengan Paket Tender, di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai subkontraktor. Ketentuan ini tidak diberlakukan bagi Pabrikan dan Agen yang mewakili Pabrikan.



No.



Judul Pekerjaan sesuai Kontrak



Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Bidang/ Sub Lokasi Bidang Usaha



Nama



Kontrak



Alamat& Nomor& Telepon Tanggal



Nilai (Rp/US$)



Tanggal Selesai Menurut Berita Kontrak Acara Serah Terima



1. 2. 3. … Calon Peserta Tender harus melampirkan Salinan kontrak dan surat pernyataan penyelesaian pekerjaan atau bukti serah terima seluruh pekerjaan yang menginformasikan sekurang-kurangnya informasi tentang judul kontrak, nilai kontrak, nama pemilik kontrak, Penyedia Barang/Jasa, dan nara hubung pemilik kontrak. 1.2.4



Data Pekerjaan Yang Saat ini Sedang Dilaksanakan Secara Bersamaan



Hanya untuk Tender Pekerjaan Konstruksi dan Jasa Lainnya apabila sisa kemampuan paket (SKP) dipersyaratkan.



No.



Judul Pekerjaan



Rincian Persyaratan



Bidang/ Sub Bidang Usaha



Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Lokasi



Nama



Alamat/ Telepon



Kontrak Nomor/ Tanggal



Nilai (Rp/US$)



Progres Terakhir Tanggal



Prestasi Kerja (%)



Halaman 9 dari 19



sesuai Kontrak 1. 2. 3. … Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka kami saya/Perusahaan saya bersedia untuk didiskualifikasi, dikenakan sanksi sesuai dengan Pedoman Tata Kerja SKK Migas No. PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 Buku Kedua Revisi 04 Pedoman Pengadaan Barang dan Jasa yang berlaku pada saat dokumen ini dibuat, menerima setiap konsekuensi hukum dan finansial sesuai dengan peraturan yang berlaku, termasuk termasuk namun tidak terbatas untuk bertanggung jawab secara penuh dan melindungi, mengganti rugi dan membebaskan PT Pertamina Hulu Mahakam dari dan terhadap setiap tuntutan dan/atau klaim apapun sebagai akibat dari tidak terpenuhinya pernyataan saya di atas.



…..[tempat]….., …..[tanggal]….. …..[nama perusahaan Peserta Tender]….. [Rekatkan meterai dan tanda tangan mengenai meterai] …..[nama lengkap]….. …..[jabatan Pejabat Berwenang Peserta Tender]…..



Rincian Persyaratan



Halaman 10 dari 19



LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA TENDER



Bahwa saya yang bertandatangan dibawah ini: Nama



:



……………………………………………………………………………………….



Jabatan



:



……………………………………………………………………………………….



Bertindak Untuk dan Atas Nama



:



PT/CV/UD/Koperasi ……………………………………………………………...



Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Bersedia untuk mematuhi ketentuan dalam Pedoman Tata Kerja SKK Migas No. PTK007/SKKMA0000/2017/S0 Buku Kedua Revisi 04 Pedoman Pengadaan Barang dan Jasa serta Petunjuk Pelaksanaan Tender No. EDR-0167/SKKMH0000/2017/S7 (“PTK 007”) serta peraturan perundangundangan yang berlaku; 2. Semua informasi yang disampaikan dalam proses kualifikasi adalah benar, dan apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia dinyatakan tidak lulus dari proses Tender dan dikenakan sanksi kategori hitam; 3. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatan hukum tetap, atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 4. Tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan atau bermediasi di arbitrase dengan KKKS bersangkutan dan/atau dengan SKK Migas, baik sebagai tergugat maupun sebagai penggugat; 5. Tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi kategori merah dan/atau sanksi kategori hitam pada KKKS yang bersangkutan dan/atau tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi kategori hitam yang berlaku pada seluruh KKKS; 6. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang-Undang Tindak Pidana Korupsi, Foreign Corrupt Practices Act (FCPA), dan/atau Anti-Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor independen yang ditunjuk oleh KKKS dan/atau SKK Migas, berdasarkan data hardcopy dan data digital; 7. Tidak akan melakukan praktek-praktek monopoli dan persaingan tidak sehat, menggunakan barang-barang ilegal dan melanggar etika bisnis; dan 8. Pimpinan tertinggi atau pejabat/pekerja perusahaan yang memiliki kewenangan untuk mewakili perusahaan dalam proses Pengadaan Barang/Jasa menurut akta pendirian perusahaan dan perubahannya tidak sedang menjalani sanksi pidana. 9. Perusahaan kami menyatakan setuju untuk mengikuti ketentuan pendayagunaan produksi dan kompetensi dalam negeri seperti yang dipersyaratkan oleh PT Pertamina Hulu Mahakam dan sesuai dengan ketentuan dalam PTK 007. 10. Narahubung dari perusahaan kami untuk tender No. SZ0800062C-DSPRL, perihal VARIOUS CIVIL AND ASSOCIATED WORKS AT BALIKPAPAN adalah: Nama : Jabatan : Email : Semua korespondensi kepada perusahaan kami untuk ditujukan kepada narahubung sebagaimana disebutkan di atas. Narahubung tersebut juga bertindak secara resmi mewakili perusahaan kami dalam korespondensi kepada PT Pertamina Hulu Mahakam selama proses Tender berlangsung. 11. Menyatakan bahwa Perusahaan saya adalah Perusahaan Dalam Negeri dan tidak merekayasa atau memanipulasi kondisi yang sebenarnya mengenai status perusahaan, dan apabila keadaan sesungguhnya berbeda, maka saya/perusahaan saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan pada PTK 007 Demikian persyaratan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar, dan penuh rasa tanggung jawab dan apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administratif yaitu dimasukkan kedalam daftar hitam perusahaan dan sanksi perdata serta pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk namun tidak terbatas untuk bertanggung jawab secara penuh dan melindungi, mengganti rugi dan membebaskan PT Pertamina Hulu Mahakam dari dan Rincian Persyaratan



Halaman 11 dari 19



terhadap setiap tuntutan dan/atau klaim apapun sebagai akibat dari tidak terpenuhinya pernyataan saya di atas. Dan apabila PT Pertamina Hulu Mahakam menemukan kami melakukan pelanggaran terhadap isi surat pernyataan ini selama proses tender berlangsung, maka kami dengan ini menerima dan menyetujui untuk didiskualifikasi. …..[tempat]….., …..[tanggal]….. [Meterai] …..[nama lengkap]….. …..[jabatan Pejabat Berwenang Calon Peserta Tender]…..



Rincian Persyaratan



Halaman 12 dari 19



LAMPIRAN 3 [Logo PT]



[Khusus Perseroan Terbatas/PT] SURAT PERNYATAAN PEMILIK MANFAAT



Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Nama Perseroan Terbatas Jabatan NPWP Perseroan Terbatas



PT xxx [Direktur Utama/setara]



mengacu kepada Peraturan Presiden Republik Indonesia No. 13 Tahun 2018 tentang Penerapan Prinsip Mengenali Pemilik Manfaat Dari Korporasi Dalam Rangka Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang dan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme, dengan ini menyatakan bahwa Pemilik Manfaat/ Beneficial Ownership dari Perseroan Terbatas xxx (“PT xxx”), yaitu orang perseorangan yang memenuhi kriteria sebagai berikut: a. memiliki saham lebih dari 25% (dua puluh lima persen) pada PT xxx sebagaimana tercantum dalam anggaran dasar; b. memiliki hak suara lebih dari 25% (dua puluh lima persen) pada PT xxx sebagaimana tercantum dalam anggaran dasar; c. menerima keuntungan atau laba lebih dari 25% (dua puluh lima persen) dari keuntungan atau laba yang diperoleh PT xxx per tahun; d. memiliki kewenangan untuk mengangkat, menggantikan atau memberhentikan anggota direksi dan anggota dewan komisaris; e. memiliki kewenangan atau kekuasaan untuk mempengaruhi atau mengendalikan PT xxx tanpa harus mendapat otorisasi dari pihak manapun; f. menerima manfaat dari PT xxx; dan/atau g. merupakan pemilik sebenarnya dari dana atas kepemilikan saham PT xxx; adalah sebagai berikut: 1. Nama NPWP Manfaat yang dimiliki 2.



Nama NPWP Manfaat yang dimiliki



3.



[pilih a, b, c, d, e, f dan/atau g, diijelaskan]



[pilih a, b, c, d, e, f dan/atau g, dijelaskan]



Nama NPWP Manfaat yang dimiliki



[pilih a, b, c, d, e, f dan/atau g, dijelaskan]



4. dst Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Dalam hal Surat Pernyataan ini di kemudian hari dinyatakan tidak benar, Saya bersedia untuk menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. [Nama Tempat], [Tanggal] PT xxx [Tandatangan & Materai] [Nama & Jabatan] Rincian Persyaratan



Halaman 13 dari 19



LAMPIRAN 4 KETENTUAN KONSORSIUM



Dalam hal Peserta Tender melakukan konsorsium maka harus mengikuti ketentuan konsorsium sesuai PTK 007 Buku 2 Revisi 4 sebagai berikut : Jenis Nilai Peserta Pemuka Porsi Min Porsi Pelaksanaan Butir/ Tender/ Tender/ Tender/ Konsorsium/ PDN/ Maks PA/ Jasa/ Section Tender Max FC Services Type of Tender Consortium Min DC Value portion place Tender Participant Leader portion ≥ 50% < Rp 200  PDN ≥ 30% dilaksanakan  PN Jasa A M (USD PDN Nilai ≤ 25% di dalam  PDN -PDN Lainnya atau 20jt) Kontrak  PDN PN negeri Jasa  PDN Konsultansi/  PN Other ≥ 30% > Rp 200  PDN - PDN ≥ 15% Services or PDN dilaksanakan B M ( USD Nilai ≤ 30%  PDN - PN Consultation di dalam  PDN - PN 20jt) Kontrak Services negeri dan /atau PA



C



D



Pekerjaan Konstruksi Onshore/ Onshore Constructio n Services



E



F



Pekerjaan Konstruksi Offshore/ Offshore Construction Services



Rincian Persyaratan



< Rp 1 T (USD 100jt) > Rp1T ( USD 100jt) < Rp 2 T (USD 200jt)



> Rp 2 T USD 20jt)



 PDN Dalam Buku APDN  PDN - PDN  PDN / PN Dalam Buku APDN  PDN - PDN  PDN - PN  PDN / PN Dalam Buku APDN  PDN - PDN  PDN - PN  PDN / PN Dalam Buku APDN  PDN - PDN  PDN - PN  PDN - PDN PA  PDN - PN PA



PDN Dalam Buku APDN



-



-



PDN Dalam Buku APDN



-



-



PDN / PN Dalam Buku APDN



-



-



PDN / PN Dalam Buku APDN



-



-



Halaman 14 dari 19



LAMPIRAN 5 DAFTAR KKKS



1.



BP Berau Ltd.



2.



ConocoPhillips Indonesia



3.



EMP Bentu Limited



4.



Eni Muara Bakau BV



5.



Genting Oil Kasuri Pte Ltd.



6.



Husky-CNOOC Madura Limited



7.



JOB Pertamina - Medco E&P Tomori Sulawesi



8.



Kangean Energy Indonesia Ltd.



9.



Medco E&P Indonesia



10.



Medco E&P Natuna Ltd.



11.



Mubadala Petroleum



12.



PC Ketapang II Ltd.



13.



PT Pertamina Hulu Energi



14.



PT Pertamina Hulu Energi Abar



15.



PT Pertamina Hulu Energi NSB



16.



PT Pertamina Hulu Energi Ogan Komering



17.



PT Pertamina Hulu Energi Raja Tempirai



18.



PT Pertamina Hulu Energi OSES



19.



PT Pertamina Hulu Energi Tuban East Java



20.



PT Pertamina Hulu Energi Randugunting



21.



PT Pertamina Hulu Energi WMO



22.



PT Pertamina Hulu Kalimantan Timur



23.



PT Pertamina Hulu Mahakam



24.



PT Pertamina Hulu Sanga Sanga



25.



PetroChina International Companies in Indonesia



26.



Petrogas (Basin) Ltd.



27.



Petronas Carigali



28.



Premier Oil Indonesia



29.



PT Chevron Pacific Indonesia



30.



PT Pertamina EP



31.



PT Sele Raya Merangin Dua



32.



Saka Indonesia Pangkah Limited



33.



Star Energy (Kakap) Ltd.



Rincian Persyaratan



Halaman 15 dari 19



LAMPIRAN 6 TATA CARA EVALUASI KEMAMPUAN FINANSIAL (FINANCIAL DUE DILLIGENCE)



TIDAK BERLAKU



Rincian Persyaratan



Halaman 16 dari 19



LAMPIRAN 7 TABEL KEMAMPUAN FINANSIAL



TIDAK BERLAKU



Rincian Persyaratan



Halaman 17 dari 19



LAMPIRAN 8 TATA CARA PENYAMPAIAN DOKUMEN



1. Calon Peserta Tender mengirimkan dokumen menggunakan dokumen elektronik/softcopy dalam format pdf atau jpeg (dilakukan kompresi dengan aplikasi Winrar, Winzip, atau lainnya) ke alamat email/link sebagaimana telah ditentukan. Apabila email, dikirimkan dengan judul/subject email Dokumen Prakualifikasi (sebagaimana berlaku) - …..[insert nama Calon Peserta Tender]….. – No. SZ0800062C-DSPRL – PT Pertamina Hulu Mahakam 2. Dokumen disusun sebagai berikut: a. Dokumen Calon Peserta Tender terkait Persyaratan Administrasi, dengan penamaan dokumen: Dokumen Administrasi - ….[insert nama Calon Peserta Tender]….. – No. SZ0800062C-DSPRL b. Dokumen Calon Peserta Tender terkait Persyaratan Teknis (apabila dipersyaratkan), dengan penamaan dokumen: Dokumen Teknis - ….[insert nama Calon Peserta Tender]….. – No. SZ0800062CDSPRL c. Dokumen Calon Peserta Tender terkait Persyaratan K3LL (apabila dipersyaratkan), dengan penamaan dokumen: Dokumen K3LL - ….[insert nama Calon Peserta Tender]….. – No. SZ0800062C-DSPRL d. Dokumen Calon Peserta Tender terkait Persyaratan Kemampuan Finansial (apabila dipersyaratkan), dengan penamaan dokumen: Dokumen Kemampuan Finansial ….[insert nama Calon Peserta Tender]….. – No. SZ0800062C-DSPRL 3. Dokumen yang dikirimkan oleh Calon Peserta Tender wajib dikunci menggunakan password. Password yang disediakan sebanyak satu password yang sama untuk seluruh dokumen yang dikirimkan oleh Calon Peserta Tender. 4. Password diinformasikan oleh Calon Peserta Tender melalui email bersamaan dengan email pengirimkan dokumen. 5. Pengiriman dokumen oleh Calon Peserta Tender melalui email tidak boleh melebihi kapasitas maksimal 7MB per email. Apabila ukuran dokumen elektronik/softcopy yang akan dikirimkan melebihi 7MB, maka pengiriman dokumen dapat dibagi menjadi beberapa email dengan menambahkan keterangan [Part 1 dari __;Part 2 dari ___ dst], sehingga subyek email menjadi:  Dokumen Prakualifikasi (sebagaimana berlaku) - …..[insert nama Calon Peserta Tender]….. – No. SZ0800062C-DSPRL – PT Pertamina Hulu Mahakam - Part 1 dari ____ 6. Dalam hal terjadi kegagalan sambungan internet dari Calon Peserta Tender yang menyebabkan kegagalan Calon Peserta Tender tersebut dalam menyampaikan dokumen, Calon Peserta Tender diberi kesempatan untuk mengirimkan kembali melalui email atau media elektronik lainnya yang ditetapkan Pengelola Pengadaan Barang dan Jasa paling lambat 3 (tiga) jam sejak batas waktu penyampaian dokumen berakhir. Calon Peserta Tender wajib mengirimkan surat kepada Pengelola Pengadaan Barang dan Jasa melalui email untuk memberikan bukti dan menjelaskan alasan tidak dapat menyampaikan dokumen sesuai dengan batas waktu yang ditentukan. Apabila sampai dengan tambahan batas waktu yang ditetapkan tersebut, Pengelola Pengadaan Barang dan Jasa tidak juga menerima dokumen dari Calon Peserta Tender, maka Calon Peserta Tender dinyatakan tidak menyampaikan dokumen. 7. Referensi waktu yang digunakan adalah waktu yang tercatat pada perangkat komputer atau laptop dari Pengelola Pengadaan Barang dan Jasa. 8. Dalam hal dibutuhkan tambahan waktu bagi Pengelola Pengadaan Barang dan Jasa untuk melakukan konfirmasi dan klarifikasi penerimaan dokumen dari Calon Peserta Tender, maka Pengelola Pengadaan Barang dan Jasa dapat memperpanjang waktu penyampaian dokumen. 9. Apabila email berisi dokumen telah diterima lengkap, Pengelola Pengadaan Barang dan Jasa akan mengirimkan email balasan sebagai notifikasi kepada Calon Peserta Tender bahwa dokumen sudah diterima.



Rincian Persyaratan



Halaman 18 dari 19



10. Calon Peserta Tender harus memastikan bahwa dokumen yang dikirimkan dapat dibuka dan dibaca oleh Pengelola Pengadaan Barang dan Jasa. Kesalahan Calon Peserta Tender dalam pengiriman dokumen bukan merupakan tanggung jawab dari Pengelola Pengadaan Barang dan Jasa. 11. Calon Peserta Tender mengerti, memahami, dan menyetujui ketentuan-ketentuan yang dijelaskan di dalam tata cara ini. 12. Ketentuan yang tidak diatur dalam tata cara ini akan mengikuti Dokumen Penilaian Prakualifikasi dan Pedoman Pengadaan yang berlaku.



******End of Document******



Rincian Persyaratan



Halaman 19 dari 19