Dokumen Sosialisasi KPRS [PDF]

Citation preview

Oktober -2015



TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT RS. BHAYANGKARA WAHYU TUTUKO BOJONEGORO PEDOMAN SOSIALISASI PENCATATAN PELAPORAN DAN ANALISA INSIDEN TERKAIT PROGRAM PATIENT SAFETY



1



Tim KPRS RS RS. Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro 16-Oktober-2015



SOSIALISASI PATIENT SAFETY DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KPRS)



I.



PENGERTIAN PATIENT SAFETY Patient Safety secara harfiah berarti keselamatan pasien. Secara istilah bisa diartikan sebagai suatu tindakan dan program untuk meningkatkan keselamatan pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan berupa prosedur diagnosis, tindakan medis, medikasi, tindakan operasi dan lain sebagainya secara tepat dan sesuai prosedur untuk menghindari kejadian yang tidak diinginkan berupa cedera tambahan pada pasien akibat tindakan yang dilakukan pada pelayanan kesehatan tersebut yang tidak terkait dengan sakit yang dialaminya. Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yan meliputi assesment resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan, dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko dan mencegah terjadinya cedera akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil suatu tindakan yang seharusnya dilakukan.



II.



JENIS-JENIS INSIDEN Di dalam kegiatan patient safety rumah sakit dikenal 4 jenis insiden, yang tersebut bawah ini: 1. Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), adalah setiap insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Contoh: - Pasien Cedera Kepala terjatuh dari bed karena lupa memasang restraint dan kebetulan tidak ada keluarga pasien yang menjaga. Kemudian terjadi cedera tambahan kepada pasien. - Kesalahan memasukkan dosis obat yang sifatnya letal/mematikan, sehingga mengakibatkan kecatatan atau bahkan kematian (Sentinel Event) - Kesalahan lokasi operasi pada pasien amputasi, sehingga di amputasi bagian tubuh yang sehat. 2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC), adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. Contoh: 2



-



Petugas hampir memasukkan obat yang salah dengan dosis yang letal, namun sebelum dimasukkan diketahui kesalahannya sehingga obat tidak jadi dimasukkan. - Prosedur operasi amputasi hampir dilakukan, namun setelah melakukan verifikasi lokasi amputasi pre operasi diketahui bahwa lokasi yang akan diamputasi salah, sehingga amputasi dihentikan dan dipindah ke lokasi amputasi yang benar. 3. Kejadian Tidak Cedera (KTC), adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien tapi tidak timbul cedera. Contoh: - Kesalahan memasukkan jenis obat, namun tidak memberi dampak tertentu kepada pasien karena dosis atau efek obat tidak letal. - Pasien alergi penisilin, kemudian pasien mendapat amox, tetapi pasien tidak timbul reaksi alergi. - Pasien terjatuh dari tempat tidur pada saat tertidur karena restraint tidak dipasang dan tidak ada keluarga yang mengawasi, namun pasien tidak cedera. 4. Kondisi Potensial Cedera (KPC), adalah kondisi yang sangat berpotensial untuk menimbulkan cedera, tetapi belum menimbulkan insiden. Contoh: - Syringe pump tersedia di HCU, saat pemeriksaan kondisi alat diketahui alat rusak, tidak berfungsi dengan baik. Syringe pump kemudian diperbaiki dan pada saat ada pasien yang membutuhkan alat berfungsi dengan baik. - Alat defibrillator tersedia stand bay di IGD, personil dan dokter mengira alat tersebut bisa berfungsi dengan baik, ternyata pada saat diperiksa fungsinya tidak berjalan dengan baik sehingga berpotensi menimbulkan cedera pada pasien. Alat kemudian diperbaiki dan berfungsi kembali dengan baik. III.



SASARAN KEGIATAN (KEMENKES)



KESELAMATAN



PASIEN



RUMAH



SAKIT



1. Ketepatan identifikasi pasien a. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas, tidak boleh menggunakan nomor kamar, atau lokasi pasien. b. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah. c. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis. 3



2.



3.



4.



5.



d. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur e. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi Peningkatan komunikasi efektif a. Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah. b. Perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah. c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang menyampaikan hasil pemeriksaan. d. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert) a. Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label, dan penyimpanan elektrolit konsetrat. b. Implementasi kebijakan dan prosedur. c. Elektrolit konsetrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang kurang hatihati di area tersebut sesuai kebijakan. d. Elektrolit konsentrat yang disimpan di ruang pelayanan pasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan di area yang dibatasi ketat (restricted area) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi. a. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan. b. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional. c. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum insisi/time out“ tepat sebelum dimulainya suatu prosedur atau tindakan pembedahan. d. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung pross yang seragam untuk memasrikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan dental ulang yang dilakukan di luar kamar operasi. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan. a. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang terbaru dan sudah diterbitkan serta diterima secara umum. b. Rumah sakit menerapkan program hand hygene yang efektif. c. Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan resiko dari infeksi yang terkait pelayanan kesehatan



6. Pengurangan resiko pasien jatuh



4



a. Rumah sakit menerapkan proses assesment awal atas pasien terhadap resiko jatuh dan melakukan assesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan, dan lain-lain b. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi resiko jatuh bagi mereka yang pada hasil assesmen dianggap beresiko jatuh. c. Langkah-langkah dimonitor dan hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan. d. Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan berkelanjutan resiko pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit.



III.



SEMBILAN SOLUSI KESELAMATAN PASIEN (PERSI DAN WHO) 1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip (NORUM),yang membingungkan staf pelaksana adalah salah satu penyebab yang paling sering dalam kesalahan obat (medication error) dan ini merupakan suatu keprihatinan di seluruh dunia. Dengan puluhan ribu obat yang ada saat ini di pasar, maka sangat signifikan potensi terjadinya kesalahan akibat bingung terhadap nama merek atau generik serta kemasan. Solusi NORUM ditekankan pada penggunaan protokol untuk pengurangan risiko dan memastikan terbacanya resep, label, atau penggunaan perintah yang dicetak lebih dulu, maupun pembuatan resep secara elektronik. 2. Pastikan Indentitas Pasien Kegagalan yang meluas dan terus menerus untuk mengidentifikasi pasien secara benar sering mengarah kepada kesalahan pengobatan, transfusi maupun pemeriksaan; pelaksanaan prosedur yang keliru orang; penyerahan bayi kepada bukan keluarganya, dsb. Rekomendasi ditekankan pada metode untuk verifikasi terhadap identitas pasien, termasuk keterlibatan pasien dalam proses ini; standardisasi dalam metode identifikasi di semua rumah sakit dalam suatu sistem layanan kesehatan; dan partisipasi pasien dalam konfirmasi ini; serta penggunaan protokol untuk membedakan identifikasi pasien dengan nama yang sama. 3. Komunikasi secara Benar saat Serah terima/ Pengoperan Pasien Kesenjangan dalam komunikasi saat serah terima/ pengoperan pasien antara unit-unit pelayanan, dan didalam serta antar tim pelayanan, bisa mengakibatkan terputusnya kesinambungan layanan, pengobatan yang tidak tepat, dan potensial dapat mengakibatkan cedera terhadap pasien. Rekomendasi ditujukan untuk memperbaiki pola serah terima pasien termasuk penggunaan protokol untuk mengkomunikasikan informasi yang bersifat kritis; memberikan kesempatan bagi para praktisi untuk



5



bertanya dan menyampaikan pertanyaan-pertanyaan pada saat serah terima,dan melibatkan para pasien serta keluarga dalam proses serah terima. 4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar Penyimpangan pada hal ini seharusnya sepenuhnya dapat dicegah. Kasus-kasus dengan pelaksanaan prosedur yang keliru atau pembedahan sisi tubuh yang salah sebagian besar adalah akibat dan miskomunikasi dan tidak adanya informasi atau informasinya tidak benar. Faktor yang paling banyak kontribusinya terhadap kesalahan-kesalahan macam ini adalah tidak ada atau kurangnya proses pra-bedah yang distandardisasi. Rekomendasinya adalah untuk mencegah jenis-jenis kekeliruan yang tergantung pada pelaksanaan proses verifikasi prapembedahan; pemberian tanda pada sisi yang akan dibedah oleh petugas yang akan melaksanakan prosedur; dan adanya tim yang terlibat dalam prosedur’Time out” sesaat sebelum memulai prosedur untuk mengkonfirmasikan identitas pasien, prosedur dan sisi yang akan dibedah. 5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat Sementara semua obat-obatan, biologics, vaksin dan media kontras memiliki profil risiko, cairan elektrolit pekat yang digunakan untuk injeksi khususnya adalah berbahaya. Rekomendasinya adalah membuat standardisasi dari dosis, unit ukuran dan istilah; dan pencegahan atas campur aduk / bingung tentang cairan elektrolit pekat yang spesifik. 6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan Kesalahan medikasi terjadi paling sering pada saat transisi / pengalihan. Rekonsiliasi (penuntasan perbedaan) medikasi adalah suatu proses yang didesain untuk mencegah salah obat (medication errors) pada titik-titik transisi pasien. Rekomendasinya adalah menciptakan suatu daftar yang paling lengkap dan akurat dan seluruh medikasi yang sedang diterima pasien juga disebut sebagai “home medication list", sebagai perbandingan dengan daftar saat admisi, penyerahan dan / atau perintah pemulangan bilamana menuliskan perintah medikasi; dan komunikasikan daftar tsb kepada petugas layanan yang berikut dimana pasien akan ditransfer atau dilepaskan. 7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Selang Selang, kateter, dan spuit (syringe) yang digunakan harus didesain sedemikian rupa agar mencegah kemungkinan terjadinya KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) yang bisa menyebabkan cedera atas pasien melalui penyambungan spuit dan slang yang salah, serta memberikan medikasi atau cairan melalui jalur yang keliru. Rekomendasinya adalah menganjurkan perlunya perhatian atas medikasi secara detail / rinci bila sedang mengenjakan pemberian medikasi serta pemberian makan (misalnya selang yang benar), dan bilamana menyambung alat-alat kepada pasien (misalnya menggunakan sambungan & selang yang benar). 6



8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai Salah satu keprihatinan global terbesar adalah penyebaran dan HIV, HBV, dan HCV yang diakibatkan oleh pakai ulang (reuse) dari jarum suntik. Rekomendasinya adalah perlunya melarang pakai ulang jarum di fasilitas layanan kesehatan; pelatihan periodik para petugas di lembaga-lembaga layanan kesehatan khususnya tentang prinsip-pninsip pengendalian infeksi,edukasi terhadap pasien dan keluarga mereka mengenai penularan infeksi melalui darah;dan praktek jarum sekali pakai yang aman. 9. Tingkatkan kebersihan tangan untuk pencegahan infeksi nosokomial. Diperkirakan bahwa pada setiap saat lebih dari 1,4 juta orang di seluruh dunia menderita infeksi yang diperoleh di rumah-rumah sakit. Kebersihan Tangan yang efektif adalah ukuran preventif yang pimer untuk menghindarkan masalah ini. Rekomendasinya adalah mendorong implementasi penggunaan cairan “alcohol-based hand-rubs" tersedia pada titik-titik pelayan tersedianya sumber air pada semua kran, pendidikan staf mengenai teknik kebarsihan taangan yang benar mengingatkan penggunaan tangan bersih ditempat kerja; dan pengukuran kepatuhan penerapan kebersihan tangan melalui pemantauan / observasi dan tehnik-tehnik yang lain. IV.



CONTOH INSIDEN YANG PERLU DILAPORKAN



1. Kesalahan penulisan identitas pasien 2. Sample tertukar 3. Sample rusak karena salah penyimpanan 4. Salah obat dan salah orang 5. Pasien Dekubitus 6. Pasien Flebitis (infeksi jarum infus) 7. Pasien jatuh dari tempat tidur 8. Pasien terpleset 9. Salah lokasi, prosedur atau pasien operasi 10. Infeksi luka operasi bersih. 11. Tidak berfungsinya suatu alat medis 12. Terlambatnya pelaporan hasil lab atau radiologi yang mengakibatkan pertambahan lama rawat inap pasien tersebut. 13. Semua kejadian yang mengakibatkan/hampir mengakibatkan cedera atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit yang dideritanya. V. ALUR PELAPORAN, PENCATATAN, ANALISIS DAN REKOMENDASI INSIDEN



7



TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT RS BHAYANGKARA WAHYU TUTUKO BOJONEGORO Jalan Panglima Sudirman 168-169 Bojonegoro



8



FORMAT PENCATATAN INSIDEN OLEH SELURUH PETUGAS RUMAH SAKIT 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Nama pasien : Umur : No RM : Ruangan/Lokasi Kejadian: Jam dan tanggal kejadian : Dilaporkan oleh (nama) : Kronologis kejadian :



Bojonegoro,……………………..



VI.



(tanda tangan dan nama lengkap pelapor) FORMULIR PELAPORAN INSIDEN INTERNAL DAN PETUNJUK PENGISIANNYA



9



FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL DI RUMAH SAKIT



Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro



Rahasia, Tidak Boleh difotocopy, Dilaporkan Maximal 2X24 Jam



LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) I. DATA PASIEN Nama : ........................................................................................................ No MR : ...................................... Ruangan : ................................................ Umur : 0 -1 bulan > 1 bulan - 1 tahun > 1 tahun - 5 tahun > 5 tahun - 15 tahu > 15 tahun - 30 tahun > 30 tahun - 65 tahun > 65 tahun Jenis Kelamin :



Laki-laki



Perempuan



Penanggung biaya pasien : Pribadi ASKES Pemerintah JAMKESMAS



Asuransi Swasta Perusahan



Tanggal Masuk : II. RINCIAN KEJADIAN Tanggal dan Waktu Insiden 1. Tanggal



: ………………………….. jam: …………………………..



2. Insiden



:



3. Kronologi Insiden : 10



............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ 4. Jenis Insiden : Kejadian Nyaris Cedera/KNC (Near miss) Kejadian Tidak diharapkan/KTD (Adverse Event)/Kejadian Sentinel(sentinel Event) Kejadian Tidak Cedera/KTC 5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas lainya Pasien Keluarga / Pendamping pasien Pengunjung Lain-lain................................................................................................... 6. Insiden terjadi pada : Pasien Lain-lain...................................................................................................



(sebutkan)



(sebutkan)



Mis : Karyawan /Pengunjung/Pendamping/Keluarga pasien,lapor ke K3 RS 7. Insiden menyangkut pasien : Pasien rawat inap Pasien rawat jalan Pasien UGD Lain-lain.................................................................................................... (sebutkan) 8. Tempat Insiden Lokasi kejadian........................................................................................... (sebutkan) (Tempat pasien berada) 9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) Penyakit dalam dan Subspesialisasinya Anak dan Subspesialisasinya Bedah dan subspesialisasinya Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya THTdan Subspesialisasinya Mata dan Subspesialisasinya Saraf dan Subspesialisasinya Anastesi dan Subspesialisasinya Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya 11



Jantung dan Subspesialisasinya Paru dan Subspesialisasinya Jiwa dan Subspesialisasinya Lokasi kejadian .......................................................................................... (sebutkan) 10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab ................................................................................... (sebutkan) 11. Akibat Insiden Terhadap Pasien : Kematian Cedera Irreversibel / Cedera Barat Cedera Reversible / Cedera Sedang Cedera Ringan Tidak ada cedera 12. Tindakan yang dilakukan segera kejadian , dan hasilnya : .................................................................................................................... .................................................................................................................. 13. Tindakan dilakukan oleh : Tim : terdiri dari : ...................................................................................... Dokter Perawat Petugas lainya ........................................................................................... 14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit kerja lainya Ya Tidak Apabila ya, isi bagian dibawah ini Kapan ? dan langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk Mencegah terulangnya kejadian yang sama ? ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ......................................................................................................................................... \ Pembuat Laporan



.....................................



Pembuat Laporan



.......................................



Paraf



.....................................



Paraf



.......................................



Tgl Terima



.....................................



Tgl Laporan



.......................................



12



Grading Risiko Kejadian (Diisi oleh atasan pelapor) :



BIRU



HIJAU



KUNING



MERAH



Nb = Pilih satu jawaban



Petunjuk Pengisian Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam : 1. Formulir laporan Insiden (Internal) adalah formulir laporan yang dilaporkan ke Tim KP di RS dalam waktu maksimal 2 x24 jam / akhir jam kerja / shift.Laporan berisi : data pasien rincian kejadian,tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden,akibat insiden,pelapor dan penilaian grading. 2. Formulir laporan Insiden Keselamatan Pasien (Eksternal) adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelah dilakukan analisis dan investigasi. Petunjuk Pengisian Formulir Laporan IKP Eksternal Kode RS Kode RS bersifat unik dan confidential.Setiap RS akan diberikan kode khusus untuk dapat mengakses dan mengirimkan laporan insiden ke KKPRS PERSI. Cara mendapatkan Kode RS : Rumah Sakit harus mengisi terlebih dahulu form data RS yang dapat diakses lewat http://www.inapat-safety.or.id Kode RS akan dikirim lewat SMS atau email oleh KKPRS PERSI



I.Data RS (form Laporan IKP Eksternal) 1.Kepemilikan RS Dipilih salah satu sesuai kepemilikan RS : (jelas) 2.Tipe RS Dipilih salah satu sesuai Tipe RS : Umum atau khusus,Bila Khusus pilih lagi : RSIA,RS khusus THT,RS khusus 13



Ortopedi. 3.Kelas RS Dipilih salah satu sesuai Kelas RS. Untuk RS Swasta menyesuaikan mis RS Pratama setara dengan RS kelas D, RS Madya setara dengan RS Kelas C dst. 4.Kapasitas temapat tidur Diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi 5.Propinsi (lokasi RS) Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada. 6.Tanggal laporan dikirim ke KKP-RS Diisi tanggal saat laporan dikirim via pos/kurir/e-report ke KKp-RS. II.Data Pasien Data pasien : Nama,No MR dan No.Ruangan,hanya diisi di form Laporan Internal: Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : TnAR,atau Ny SY) No MR : (jelas) Ruangan : diisi nama ruangan dan nomor kamar mis. ruangan Jannah kamar 301 Data Pasien : Umur,Jenis KelaminPenanggung biaya,Tgl masuk RS dan jam diisi di form laporan internal dan Eksternal (Lihat lampiran Form Laporan IKP) Umur : Umur Pilih Salah satu (jelas) Jenis Kelamin : Pilih salah satu (jelas) Penanggung Jawab : Pilih salah satu (jelas) Tanggal masuk RS dan jam : (jelas) III. Rincian Kejadian 1.tanggal dan waktu insiden - Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD/KTC/KNC) terjadi - Buat prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak lupa : Insiden harus dilaporkan paling lambat 2x24 jam atau pada akhir jam kerja/shift. 2.Insiden - Diisi insiden mis : Pasien jatuh,salah indentifikasi pasien,salah pemberian obat,salah dosis Obat,salah bagian yang dioperasikan,dll. 3.Kronologi Insiden - Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya insiden -Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya,bukan pendapatan Asumsi pelapor 4.Jenis Insiden 14



Pilih salah satu Insiden Keselamatan Pasien (IKP) : (KTD/KTC/KNC) 5.Orang pertama yang melaporkan Insiden - Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya Insiden Mis : petugas / keluarga psien dll. 6.Kejadian terjadi pada : - Jika Insiden terjadi pada pasien : laporkan ke KKP-RS - jika insiden terjadi pada karyawan /keluarga pasien/pengunjung,dilapor Kan internal ke Tim K3 RS 7.Insiden menyakut pasien : Pilih salah satu : Pasien rawat inap/pasien eawat jalan/pasien UGD 8.Tempat/Lokasi Tempat pasien berada,mis : ruang rawat inap,ruang rawat jalan,UGD. 9.Insiden sesuai kasus penyakit/spesialisasi - Pasien dirawat oleh spesialisasi ? (Pilih salah satu) - Bila kasus penyakit /spesialisasi lebih dari satu,pilih salah satu yang Menyebabkan insiden Mis.Pasien Gastritis kronis dirawat oleh Internis,dikonsul ke Bedah Dengan suspect Appendicitis.Saat appendectomy terjadi insiden, Tertinggal kasa,maka Penanggung Jawab kasus adalah : Bedah -Bila dirawat oleh Dokter umum : isi lain-lain : Umum 10. Unit/Departemen yang menyebabkan insiden - Adalah unit/departemen yang menjadi penyebab terjadinya insiden Misanya : a. Pasien DHF ke UGD,diperiksa laboratprium, ternyata hasilnya salah interpretasi Insiden : salah hasil lab pasien DHF Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera) Tempat /Lokasi : UGD Spesialisasi : Kasus Penyakit Dalam Unit penyebab : laboratorium b. Pasien anak berobat ke Poliklinik, diberikan resep, ternyata terjadi kesalahan pemberian obat oleh petugas farmasi. Hasil ini diketahui setelah pasien pulang. Ibu pasien datang kembali ke farmasi untuk menanyakan obat tersebut. Insiden : Salah pemberian obat untuk pasien anak Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera) Tempat lLokasi : Farmasi Spesialisasi : Kasus Anak Unit Penyebab : Farmasi



15



c. Pasie THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi telinga kanan. Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang bagian yang akan dioperasikan oleh petugas kamar operasi. Insiden : salah bagian yang dioperasikan : telinga kiri seharusnya kanan Jenis Insiden : KTD (terjadi cedera) Tempat/Lokasi : kamar operasi Spesialisasi : Kasus THT Unit Penyebab : Intalasi Bedah 11.Akibat Insiden - Pilih salah satu : (lihat matriks grading risiko)  Kematian : Jenis  Cedera irreversible/cedera berat : Kehilangan fungsi motorik,sensorik atau psikologis secara permanen. Mis : Lumpuh,cacad  Cedera reversible/cedera sedang : Kehilangan fungsi motorik,sensorik atau psikologis tidak permanen Mis : Luka.robek  Cedera ringan : Cedera/luka yang dapat diatasi dengan pertolongan pertama tanpa harus di rawat mis : Luka lecet  Tidak ada cedera, tidak ada luka 12.Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden Ceritakan penanganan/tindakan yang saat itu dilakukan agar Insiden yang sama tidak terulang lagi. 13. tindakan dilakukan oleh Pilih salah satu :  Bila dilakukan Tim : sebutkan timnya terdiri dari siapa saja Mis Dokter,perawat  Bila dilakukan petugas lain : sebutkan mis : Analis,asisten apoteker,radiologi,Bidan. 14. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? - Jika Ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawah yaitu :  Waktu kejadian : isi dalam bulan /tahun  Tindakan yang telah dilakukan pada Unit Kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama.Jelaskan



16



Tipe Insiden Untuk mengisi Tipe insiden,harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu.Insiden terdiri dari : Tipe Insiden dan Subtipe insiden yang dapat dilihat pada tabel dibawah ini : NO. 1



TIPE INSIDEN Administrasi Klinik



a. Proses



b. Masalah



2



Proses/Prosedur Klinis



a. Proses



b.Masalah



17



SUBTIPE INSIDEN i. Serah Terima ii. Perjanjian iii. Daftar tunggu/Antrian iv. Rujukan /Konsultan v. Admisi vi. Keluar/Pulang dari Ranap/RS vii. Pindah Perawatan (Transfer of care) viii.Indetifikasi Pasien ix. Consent x. Pebagian tugas xi. Respons terhadap kegawatdaruratan i. Tidak Performance ketika dibutuhkan/ Indikasi ii. Tidak lengkap/Inadekuat iii. Tidak tersedia iv. Salah Pasien v. Salah proses/pelayanan i. Skrening/Pencegahan/Medical check up ii. Diagnosis/Assessment iii. Prosedur/Pengobatan/Intervensi iv. General care /Management v. Test/Investigasi vi. Spesimen/Hasil vii Belum dipulangkan (Detention/Restraint) i. Tidak performance ketika dibutuhkan Indikasi ii. Tidak lengkap /Inadekuat iii. Tidak tersedia iv. Salah Pasien v. Salah proses/pengobatan /prosedur



3.



Dokumentasi



a.Dokumen yang terkait



b.Masalah



4.



Infeksi Nosokomial (HospitalAssosiated Infection)



a.Tipe Organisme



b.Tipe/Bagian infeksi



5.



Medikasi/Cairan infus



a.Medikasi/ cairan infus yang terkait



18



vi. Salah bagian tubuh /sisi i. Order /Permintaan ii. Chart/Rekam Medik/Assessment iii. Check List iv. Form /sertifikat v. Intruksi /informasi/Kebijakan/SOP/Guideline vi. Label/sticker/Indentifikasi Bands kartu vii. Surat /E-mai/Rekam Komunikasi viii. Laporan/Hasil/Image i. Dokumen Hilang /tidak tersedia ii. Terlambat mengakses dokumen iii. Salah dokumen /salah orang iv. Tidak jelas/Membingungkan/Illegible/infor masi Informasi dalam dokumen tidak Lengkap i. Bakteri ii. Virus iii. Jamur iv. Parasit v. Protozoa vi. Rickettsia vii. Prion ( Partikel protein yang Infeksius) viii.Organisme tidak terindentifikasi I. Bloodstream ii. Bagian yang dioperasikan iii Abses iv. Pneumonia v. Kanul IV vi. Protesis Infeksi vii. Drain/tube urin viii.Jaringan lunak. i. Daftar Medikasi ii. Daftar Cairan infuse



b.Proses penggunaan medikasi/cairan infus



c.Masalah



6.



Transfusi darah/Produk darah



a.Transfusi darah/ produk darah terkait b.Proses Transfusi darah/Produk darah terkait



C.Masalah



19



i. Persiapan ii. Persiapan/Dispensing iii. Pemaketan iv. Pengantaran v. Pemberian vi. Suply/pesan vii. Penyimpanan viii.Monitoring i. Salah Pasien ii. Salah obat iii. salah dosis/kekuatan/frekensi iv. Salah formulasi/presentasi v. Salah rute pemberian vi. Salah jumlah/kuantitas vii. salah dispensing label/instruksi viii. Kontraindikasi ix. Salah penyimpanan x. Ommited medicine or dose xi. Obat kadarluasa xii. Adverse drug reaction(reaksi efek samping obat) i. Produk seluler ii. Faktor pembekuan (cloting) iii. Albumin /plasma protein iv. Imunoglobulin i. Test pre transfuse ii. Peresepan iii. Persiapan/Dispensing iv. Pengantaran v. Pemberian vi. Penyimpanan vii. Monitoring viii Presentasi/Pemaketan ix. Suply/pesan i. Salah pasien ii. Salah Darah/Produk darah iii. Salah dosis/frekuensi iv. salh jumlah v. Salah label dispensing/Intruksi vi. Kontraindikasi vii. Salah penyimpanan viii.obat atau dosis yang diabaikan ix. Darah kadarluasa



7.



Nutrisi



a.Nutrisi yang terkait b.Proses nutrisi



c.Masalah



8.



Oksigen/gas



a.Oksigen/gas terkait



i. Daftar oksigen / gas terkait



b. Proses penggunan oksigen/gas



i. Label cylinder/warna kode/index pin ii. Peresepan iii. Pemberian iv. Pengantaran v. Suply/order vi. Penyimpanan i. Salah pasien ii. Salah gas iii. Salah rate/flow/konsetrasi iv. Salah mode pengantaran v. Kontraindikasi vi. Salah penyimpanan vii.Gagal pemberian viii.Kontraminasi Daftar alat medis/alat kesehatan/equitment property



c.Masalah



9.



Alat medis/ alat kesehatan/equitment property



x. Efek samping (Adverse effect) i. Diet Umm ii. Diet khusus i. Peresepan ii. Persiapan/manufactur/proses memasak iii. Suply/order iv. Presentation v. Dispensing/alokasi vi. Pengantaran vii. Pemberian viii.Penyimpanan i. Salah pasien ii. Salah diet iii. Salah Jumlah iv. Salah Frekuensi v. salah konsistensi vi. Salah penyimpanan



a.Tipe alat medis/alat kesehatan/equitment property b.Masalah



20



i. Presentation/pemaketan tidak baik ii. Ketidaktersedian iii. Inapropiate for task iv. Tidak bersih/tidak steril v. Kegagalan/malfungsi



10.



Pasien



a.Perilaku pasien



b.Aggression



11.



Jatuh



a.Tipe Jatuh



b.Keterlibatan saat jatuh



12.



Kecalakaan



a.Benturan tumpul



b.Serangan tajam/tusukan c.Kejadian mekanik lain d.Peristiwa mekanik lain



21



vi. Disdgement/miskoneksi/removal vii. User error i. tidak kooperatif ii. Tidak pantas/sikap bermusuhan/kasar iii. Berisiko/sembrono/berbahaya iv. Masalah dengan penggunaan substansi/ abuse v. Menggangu (Harrassement) vi. Diskriminasitif/berprasangka vii. Berkeliaran,melarikan diri viii.Sengaja mencederai diri,Bunuh diri i. Agresi Verbal ii. Kekerasan fisik iii. Kekerasan seksual iv. Kekerasan terhadap mayat v. Ancaman nyawa i. Tersandung ii. Slip iii. kolaps vi. hilang keseimbangan i. Velbed ii. Tempat tidur iii. Kursi iv. Strecher v. Toilet vi. Peralatanterapi vii Tangga viii. Dibawa/dibantu oleh orang lain i. Kontak dengan benda/binatang ii. Kontak dengan orang iii. Hancur,remuk iv. Gesekan kasar i. Cakaran,Sayatan ii. Tusukan iii. Gigitan,sengatan iv. Serangan tajam lainnya. i. Benturan akibat ledakan bom ii. Kontak dengan mesin



e.Mekanisme Panas f.Ancaman pada pernafasan



g.Paparan bahan kimia atau substansi lainnya h.Mekanisme spesifik yang lain menyebabkan cedera



13



Intrastruktur/Bangunan/b enda lain yang terpasang tetap



i.Paparan karena dampak cuaca,bencana alam a.Ketertiban Struktur/bangunan b.Masalah



14.



Resource/Manajemen organisasi



a.Beban kerja manajemen yang berlebihan b.Ketersedian/ keadekuatan tempat tidur/pelayanan c.Sumber Daya Manusia d.Ketersedian/ kedekatan staf e.Organisasi/Tim f.Protocols/Kebijakan/ SOP Guideline g.Ketersedian/ Adequacy



15.



Laboratorium/Patologi



a.Pengambilan/ Pick up 22



i. Panas yang berlebihan ii. Dingin yang berlebihan i. Ancaman mekanik pernafasan ii. Tenggelam atau hamper tenggelam iii. Pembatasan oksigen-kekurangan tempat iv. Confinement to Oxygen-Deficent Place i. Keracunan bahan kimia atau substansi lain ii. Bahan kimia korosif i. Paparan listrik/radiasi ii. Paparan suara/getaran iii. Paparan tekanan udara iv. Paparan karena gravitasi rendah



i. Daftar struktur ii. Daftar Bangunan iii. Daftar Furtiture i. Inadekuat ii. Damaged/Faulty/Worn



b.Transport c.Sorting d.Data entry e.Prosesing f.Vertifikasi/Validasi g.Hasil



Contoh :  Insiden Tipe Subtipe 







: salah pemberian obat (IM menjadi IV) : Medikasi : Proses pemberian medikasi : salah pemberian Masalah : salah rute pemberian Insiden : Pasien jatuh dari tempat tidur Tipe Insiden : Jatuh Subtipe Insiden : Tipe jatuh : slip/terpeleset, Keterlibatan saat jatuh : toilet Insiden : tertukar hasil pemeriksaan laboratorium Tipe Insiden : laboratorium Subtipe Insiden : hasil



VII.



METODA ANALISIS INSIDEN DENGAN RISK GRADING MATRIX



1. Analisa Dampak Klinis Level 1 2 3



4



5



Dampak Klinis/Derajat Keparahan/Consequences Deskripsi Contoh Deskripsi Insignificant/No Harm  Tidak ada cedera  Kerugian keuangan kecil Minor  Dapat diatasi dengan pertolongan pertama  Kerugian keuangan sedang Moderate  Berkurangnya fungsi morotik/sensorik/psikologis atau intelektual secara permanen, yang tidak berhubungan dengan penyakit.  Setiap kasus yang memperpanjang lama perawatan. Major  Cedera luas  Kehilangan fungsi utama permanen (motorik, sensorik, psikologis, intelektual), tidak berhubungan dengan penyakit.  Kerugian keuangan besar. Severe/Catahastrophic/  Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan Sentinel penyakit.  Kerugian keuangan sangat besar.



23



\ 2. Analisa Frekuensi Kejadian Level 1 2 3 4 5



Contoh Deskripsi Jarang ( >5 tahun sekali) Sesekali (2-5 tahun sekali) Kadang – kadang (1-2 tahun sekali) Sering (beberapa kali dalam setahun) Hampir selalu (terjadi tiap minggu/bulan)



3. Analisa Risk Rating Number (Rangking Resiko)



Dampak Klinis



RISK RATING NUMBER (RRN) RRN= Frekuensi x Dampak Frekuensi 3 1 2 (Kadang(Jarang) (Sesekali) kadang)



1 (No harm) 2 (Minor) 3 (Moderate) 4 (Major) 5 (Cathastrophic)



4 (Sering)



5 (Hampir selalu)



1



2



3



4



5



2



4



6



8



10



3



6



9



12



15



4



8



12



16



20



5



10



15



20



25



Intepretasi Rangking Resiko Sangat rendah 1-4



Ringan 5-10



Sedang 11-15



Berat 16-25



4. Analisa Risk Grading Matrix Frekuensi Hampir selalu (Tiap minggu/ bulan) Sering (Beberapa kali dalam setahun) Kadang-kadang (1-2 tahun sekali) Sesekali (2-5 tahun sekali) Jarang (>5 tahun sekali)



Dampak Klinis Moderate Major High Extreme



Insignificant Moderate



Minor Moderate



Moderate



Moderate



High



Extreme



Extreme



Low



Moderate



High



Extreme



Extreme



Low



Low



Moderate



High



Extreme



Low



Low



Moderate



High



Extreme



24



Cathastrophic Extreme



Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan dilakukan sebagai berikut: - Grade biru: investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu - Grade hijau: investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu - Grade kuning: investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh Sub Komite Keseelamatan Pasien Rumah Sakit, waktu maksimal 45 hari - Grade merah: investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit, waktu maksimal 45 hari. 5. Tabel Assesmen Resiko No



Insiden



Jenis Insiden



Dampak (D) 1



2



3



4



Frekuensi (F) 5



1



2



3



4



Skor resiko DxF 6



Risk Grading Matrix L



M



H



Rangking Resiko E



1 2 3 4



6. Rekapitulasi Berdasarkan Hasil RGM No Tanggal Tipe Sub Jenis Insi- Unit Spesiali- Risk Kejadian Insiden Tipe den (KTD/ terkait sasi Gradin Insiden KNC/KTC terkait g /KPC) Matrix



7. Rekapitulasi berdasarkan insiden No Tanggal Nama Unit Pasien



Lokasi Spesifik



25



KTD



Jenis Insiden KNC KTC



KPC