Dokumen - Tips - Contoh Surat Kematian [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN PUSKESMAS KERASAAN Jl. Besar Pematang Bandar, Kerasaan 1 Kodepos.21186



SURAT KETERANGAN KEMATIAN No.



/



/



/ 2019



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : NURMITA SITINJAK NIP : 19690911 199203 2 003 Jabatan : Bidan Alamat : Puskesmas Kerasaan Menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama : LANDO SITUMORANG NIK : 1216101409650001 Umur : 54 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Petani Alamat : Siantar Desa Sitanduk Kec.Tarabintang Kab.Humbang Hasundutan Telah meninggal dunia pada tanggal 28 Agustus 2019, jam 16:10 WIB Tempat lokasi meninggal di rumah, Alamat: Huta Sitio-tio Desa Pardomuan Nauli Kec.Pematang Bandar Kab. Simalungun Demikian Surat keterangan Kematian ini saya buat dengan sebenar - benarnya .



Kerasaan, 30 Agustus 2019 Bidan



NURMINA SITINJAK NIP. 19690911 199203 2 003