Contoh SURAT KETERANGAN KEMATIAN [PDF]

Citation preview

Lampiran 12 PMA No. 2 Tahun 1990 - Pasal 8 ayat (3) huruf b – Model N6 KANTOR DESA / KELURAHAN : TANJUNG RAMAN KECAMATAN : PENDOPO KABUPATEN / KOTA : EMPAT LAWANG



SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor : 140 /



/ SKK / TJR / PDP / 2012



Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I.



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



: : : : : : : :



………………………………………………. ………………………………………………. ………………………………………………. ………………………………………………. Indonesia Islam ………………………………………………. Desa Tanjung Raman Kecamatan Pendopo Kabupaten Empat Lawang Sumatera Selatan



Telah meninggal dunia pada tanggal Di



: :



………………………………………………. ………………………………………………. ……………………………………………….



II.



: : : : : : : :



………………………………………………. ………………………………………………. ………………………………………………. ………………………………………………. Indonesia Islam Wiraswasta ………………………………………………. ……………………………………………….



1. 2. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Nama lengkap dan alias NIK Bin / Binti Tempat Tanggal Lahir Warganegara Agama Pekerjan Terakhir Tempat tinggal terakhir



Nama lengkap dan alias NIK Bin / Binti Tempat Tanggal Lahir Warganegara Agama Pekerjan Tempat tinggal terakhir



Adalah …………………… orang yang telah meninggal dunia tersebut diatas. Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah dan jabatan dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Tanjung Raman, ………………… 20….. Kepala Desa Tanjung Raman



ALI AMIN