Surat Keterangan Kematian [PDF]

Citation preview

KLINIK AL - BAROKAH Jl. H Abdul Gani RT11/01 No. 21 Pabuaran Cibinong Telp. 021 – 875 0975 / 879 09011 Izin No. 445. 9/155/BP/Diskes/2007



SURAT KETERANGAN KEMATIAN



Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: dr. Shella Sukova



Jabatan



: Dokter Umum



Menyatakan bahwa, TELAH MENINGGAL DUNIA, Saudara :



Nama Lengkap



: Kosasih, Tn



Jenis Kelamin



: Laki-Laki



Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 11 April 1944 Pada Umur



: 75 tahun



Status



: Menikah



Alamat



: Kampung Bedahan RT 001/004 Pabuaran Mekar, Cibinong



Pada tanggal 11 November 2019 tepatnya pada pukul 13.44 WIB dikarenakan atau disebabkan oleh penyakit Diabetes Mellitus.



Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami terbitkan untuk dapat digunakan semestinya dan sebijak-bijaknya.



Cibinong, 12 November 2019



Mengetahui, Dokter Umum



dr. Shella Sukova