Blanko Surat Keterangan Kematian [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA KECAMATAN ABUNG SEMULI



DESA SUKAMAJU Alamat : Jl. Beringin No. 21 Kode Pos 34581



SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor : 140/517/14.SKM/XII/2016 Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Sukamaju Kecamatan Abung Semuli Kabupaten Lampung Utara , menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama



: SANEKRAM (Alm)



Tempat/Tanggal Lahir



: Jawa Tengah, 04 November 1937



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Status Perkawinan



: Kawin



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Tani



Alamat



: Sukajadi Desa Sukamaju Kec. Abung Semuli Kab. Lampung Utara



Orang yang namanya tersebut diatas adalah benar warga Desa Sukamaju dan telah Meninggal Dunia, yaitu : Pada Hari



: Selasa



Tanggal



: 29 November 2011



Meninggal Karena Di



: Sakit : Sukamaju (Di rumah)



Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.



Sukamaju, 06 Desember 2016 Kepala Desa Sukamaju,



SUMIAR, S.Pd.