13 0 49 KB
Lampiran 12 PMA No. 2 Tahun 1990 - Pasal 8 ayat (3) huruf b – Model N6 KANTOR DESA / KELURAHAN : TANJUNG RAMAN KECAMATAN : PENDOPO KABUPATEN / KOTA : EMPAT LAWANG
SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor : 140 /
/ SKK / TJR / PDP / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
: : : : : : : :
………………………………………………. ………………………………………………. ………………………………………………. ………………………………………………. Indonesia Islam ………………………………………………. Desa Tanjung Raman Kecamatan Pendopo Kabupaten Empat Lawang Sumatera Selatan
Telah meninggal dunia pada tanggal Di
: :
………………………………………………. ………………………………………………. ……………………………………………….
II.
: : : : : : : :
………………………………………………. ………………………………………………. ………………………………………………. ………………………………………………. Indonesia Islam Wiraswasta ………………………………………………. ……………………………………………….
1. 2. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Nama lengkap dan alias NIK Bin / Binti Tempat Tanggal Lahir Warganegara Agama Pekerjan Terakhir Tempat tinggal terakhir
Nama lengkap dan alias NIK Bin / Binti Tempat Tanggal Lahir Warganegara Agama Pekerjan Tempat tinggal terakhir
Adalah …………………… orang yang telah meninggal dunia tersebut diatas. Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah dan jabatan dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanjung Raman, ………………… 20….. Kepala Desa Tanjung Raman
ALI AMIN