Dokumen - Tips Form Klaim Iva [PDF]

Citation preview

FORMULIR PERMOHONAN PELAYANAN DETEKSI KANKER LEHER RAHIM INPEKSI VISUAL ASETAT (IVA) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: ……………………………………………………………………………



Tempat/Tanggal Lahir



: ……………………………………………………………………………



Jenis Kelamin



: ……………………………………………………………………………



Status Pernikahan



: ……………………………………………………………………………



Nomor Peserta JKN



: ……………………………………………………………………………



NIK



: ……………………………………………………………………………



Pendidikan Terakhir



: ……………………………………………………………………………



Instansi



: ……………………………………………………………………………



Alamat Rumah



: …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………



No Telp Rumah / HP



: ……………………………………………………………………………



e-mail



: ……………………………………………………………………………



Keluarga yang bisa di Hubungi Nama



: ……………………………………………………………………………



Alamat Rumah



: …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………



No Telp Rumah / HP



: ……………………………………………………………………………



E-mail



: ……………………………………………………………………………



Dengan sadar dan atas keinginan sendiri memohon kepada BPJS Kesehatan Cabang Sukabumi untuk menerima pelayanan Pemeriksaan Deteksi Kanker Leher Rahim atas diri saya. Sehubungan dengan permohonan saya tersebut, dengan ini saya menyatakan bahwa : 1. Terakhir melakukan Pemeriksaan Deteksi Kanker Leher Rahim atas jaminan Kesehatan pada ……………………..… 2.



Menyatakan kesediaan atas kesehatan diri saya untuk digunakan oleh dokter dan BPJS Kesehatan Cabang Sukabumi dalam Rangka Analisa Kesehatan BPJS Kesehatan Cabang Sukabumi. …………………., ……………………2017 Yang Membuat Pernyataan



( …………………………………………….) Peserta JKN



BUKTI PELAKSANAAN PEMERIKSAAN IVA Nama



:



Umur



:



Alamat



:



No tlp



:



Identitas



: kartu (Askes/Jamsostek/Jamkesmas/TNI-polri/BPJS Kesehatan)



No kartu



:



Tanda tangan peserta



(



)



Tanda tangan faskes



(



)



Tgl. Pemeriksaan : Tgl. Hasil : HASIL PEMERIKSAAN INSPEKSI VISUAL ASETAT (IVA)



Nama Pasien : ………………………………………………………………………… No. Kartu



: …………………………………………………………………………



Umur



: …………………………………………………………………………



Alamat



: …………………………………………………………………………



No. Telp



: …………………………………………………………………………



KATEGORI UMUM Normal Servisitis Iva(+) mengindikasikan lesi pra kanker serviks Kanker



Malang,…………………. 2017



(



)