Dokumentasi Askep Sesuai Standar Akreditasi [PDF]

Citation preview

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DALAM STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT (KMK 1128/ 2022) Ns. Siti Komariah, SKep. MARS



Disampaikan Pada Pelatihan“ Peran Keperawatan & Pengelolaan Asuhan Keperawatan Sesuai Standar Akreditasi Rumah Sakit Kementerian Kesehatan RI Tahun 2022 ” PPNI Daerah Istimewa Yogyakarta 18 – 19 Agustus 2022



Konsep Dasar rekam medis Dokumentasi Asuhan Keperawatan Sesuai Standar Akreditasi Rumah Sakit KMK 1128/ 2022Sesuai Standar Akreditasi Rumah Sakit KMK 1128/ 2022



Paradigma Asuhan Pasien Saat ini



Content Slide



Asuhan Keperawatan & Pendokumentasian Asuhan Pasien Yang Terintegrasi Sesuai Standar Akreditasi Rumah Sakit KMK 1128/ 2022



Tantangan dan Peluang Peningkatan Sistem Pendokumentasian Askep



Ingat !!! 20 golden rules Mencegah Computer Vision Syndrome



SAMPLE FOOTER TEXT



20XX



3



TUJUAN PEMBELAJARAN HASIL BELAJAR  Setelah menyelesaikan materi ini peserta



mampu mengimplementasikan pendokumentasian asuhan pasien/ keperawatan sesuai standar akreditasi rumah sakit Kemenkes 2022



INDIKATOR HASIL BELAJAR  Setelah menyelesaikan materi ini peserta dapat



1. Memahami konsep dasar rekam medis dan



dokumentasi asuhan keperawatan sesuai standar akreditasi rumah sakit (KMK 1128/2022 2. Memahami paradigma asuhan pasien saat ini 3. Memahami



pendokumentasian asuhan keperawatan dalam asuhan pasien terintegrasi sesuai standar akreditasi rumah sakit (KMK 1128/2022)



4. Menggunakan format pendokumentasian asuhan



keperawatan manual/ elektronik dalam asuhan pasien terintegrasi sesuai standar akreditasi rumah sakit (KMK 1128/2022)



Konsep Dasar Rekam Medis Dan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Sesuai Standar Akreditasi RS (KMK 1128/2022)



Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari rekam medis pasien dan merupakan catatan yang mengandung aspek legal untuk suatu pembuktian



Pendokumentasian merupakan unsur pokok dalam tugas dan tanggung jawab hukum setelah melakukan Tindakan keperawatan kepada pasien



Pendokumentasian yang baik harus memiliki ciri: berdasarkan fakta, data yang akurat, kelengkapan, ringkas, terorganisasi, ketepatan waktu, mudah dibaca.



Rekam Medis Dalam Standar MRMIK • Rekam medis (RM) adalah bukti tertulis (kertas/elektronik) yang merekam berbagai informasi kesehatan pasien seperti hasil pengkajian, rencana dan pelaksanaan asuhan, pengobatan, catatan perkembangan pasien terintegrasi, serta ringkasan pasien pulang yang dibuat oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA). (MRMIK – Gambaran Umum) • Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai saat pasien diterima di rumah sakit dan melaksanakan rencana asuhan dari PPA (MRMIK – Gambaran Umum) • Setiap pasien memiliki rekam medis, baik dalam bentuk kertas maupun elektronik yang merupakan sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien serta media komunikasi yang penting. (MRMIK 6) • Rekam medis harus selalu dievaluasi dan diperbaharui sesuai dengan kebutuhan dalam pelayanan pasien. (MRMIK 6)



Rekam Medis Dalam Standar MRMIK • Standardisasi dan identifikasi formulir rekam medis diperlukan untuk memberikan kemudahan PPA dalam melakukan pendokumentasian pada rekam medis pasien dan kemudahan dalam melakukan telusur isi rekam medis, serta kerapian dalam penyimpanan rekam medis. (MRMIK 6) • Rekam medis pasien dipastikan selalu tersedia selama pemberian asuhan baik di rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat. (MRMIK 6) • Rumah sakit memastikan isi, format dan tata cara pengisian dalam rekam medis pasien sesuai dengan kebutuhan masing-masing PPA. (MRMIK 6) • Rumah sakit harus memiliki standar formulir rekam medis sebagai acuan bagi tenaga kesehatan/Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dalam pelayanan pasien. (MRMIK 6)



• Pengelolaan rekam medis pasien harus mendukung terciptanya sistem yang baik sejak formulir dibuat atau direviu, dan dievaluasi penerapannya secara periodik, termasuk pengendalian rekam medis yang digunakan dan retensi formulir yang sudah tidak digunakan lagi. (MRMIK 6)



Standar MRMIK 7 • MRMIK 7: • Rumah sakit menetapkan informasi yang akan dimuat pada rekam medis pasien • Rekam medis memuat informasi yang memadai untuk: a) Mengidentifikasi pasien; b) Mendukung diagnosis; c) Justifikasi/dasar pemberian pengobatan;



d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan; e) Memuat ringkasan pasien pulang (discharge summary); dan f) Meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara Profesional Pemberi Asuhan (PPA).



Standar MRMIK 8 - 10 • MRMIK 8: • Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang menulis dan kapan catatan tersebut ditulis di dalam rekam medis. • MRMIK 9: • Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, penggunaan simbol dan singkatan baku yang seragam dan terstandar.



• MRMIK 10: • Rumah sakit menjamin keamanan, kerahasiaan dan kepemilikan rekam medis serta privasi pasien • Rekam medis, baik kertas atau elektronik, adalah alat komunikasi yang mendukung pengambilan keputusan klinis, koordinasi pelayanan, evaluasi mutu dan ketepatan perawatan, penelitian, perlindungan hukum, pendidikan, dan akreditasi serta proses manajemen.



Dokumentasi asuhan keperawatan yang berkualitas harus lengkap, akurat, dan relevan



Dokumentasi asuhan keperawatan yang tidak lengkap, tidak akurat, dan tidak relevan akan menjadi masalah dalam pembuktian Tindakan yang sudah dilakukan dengan baik dan benar.



Dokumentasi keperawatan memberikan informasi mengenai kondisi terkini pasien dan respon pasien terhadap askep yang telah diberikan. (Lindo et al., 2016)



Dokumentasi keperawatan yang akurat mengenai kondisi pasien sangat penting untuk kesinambungan perawatan dan keselamatan pasien (Lima & Ortiz, 2015)



100.000 kematian dapat dicegah dengan melakukan dokumentasi yang tepat (Azevedo, Guedes, Araujo, Maia & Cruz, 2019; Basyah, Lubis, Yunus & Darsono, 2018; De Groot, Triemstra, Paans, & Francke, 2019)



Ketidaktepatan dalam melakukan dokumentasi memiliki konsekuensi negative bagi PPA serta dapat membahayakan keselamatan pasien (Tajabadi, Ahmadi, Sadooghi Asl, & Vaismoradi, 2019).



Permasalahan • Kualitas dokumentasi masih rendah (Sanson et al., 2019): • 57.2% perawat melengkapi dokumentasi askep • 59.4% kualitasnya baik (Noorkasiani, Gustina, & Maryam, 2015; Norouzi, Ashktorab, Pazokian, &Nasiri, 2018)



• Perawat menghabiskan 25% - 50% waktu lebih banyak untuk melakukan dokumentasi dan pekerjaan administrasi non keperawatan. (Hasil time motion study di salah satu group RS besar di Indonesia), sehingga waktu supervisi ke pasien sekitar 24% dari total waktu kerja perawat. • Rendahnya kualitas informasi yang didokumentasikan



Paradigma Asuhan Pasien Saat Ini



Paradigma Asuhan Pasien di RS Saat Ini….



Proses Asuhan Pasien Sesuai Standar Akreditasi KMK 1128/ 2022 Profesional Pemberi Asuhan (PPA): Mereka yang secara langsung memberikan asuhan kepada pasien, a.l. Dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker, psikolog klinis, penata anestesi, terapis fisik dsb.



PPA Tugas Mandiri, Tugas Kolaboratif, Tugas Delegatif



Clinical Team Leader



Patient Centred Care (PCC)



MPP – Fasilitasi Asuhan



16



Proses Asuhan Pasien oleh staf Keperawatan Pengkajian Awal



PPA



ASUHAN PASIEN



PPJA



Rencana Asuhan Implementasi Rencana Intervensi Pengkajian Ulang



Monitoring dan Evaluasi



PPJA & Perawat Pelaksana



PROSES ASUHAN PASIEN DI IGD SESUAI STANDAR AKREDITASI AKP 3, AKP 3.1, PP 1, 1.1, 1.2, 1.3, PP3, PP 4



Pengkajian Awal, Lab, Rad AKP 1, AKP 1.1, AKP 1.2



AKP 2



PAP 1.1, 1.2



AKP 5



PAP 2



Rencana Asuhan



Skrining Pasien



HPK AKP 4



Registrasi



Pengkajian Ulang



Transfer/ Rujuk



AKP 6



Pelayanan Berorientasi Pada Pasien → Asuhan Terintegrasi



Asesmen nyeri AKP 1



Risiko Jatuh Risiko AKP 1.1 Malnutrisi



Implementasi Skrining Identifikasi Stabilisasi Asuhan PAP



AKP 1.2



SKP



MRMIK



HPK



AKP



KE PPI



PAP



ASUHAN KEPERAWATAN



PROSES ASUHAN PASIEN RANAP SESUAI STANDAR AKREDITASI AKP 3, AKP 3.1, PP 1, 1.1, 1.2, 1.3, PP3, PP 4, KE 3



Pengkajian Awal, Lab, Rad



KE 4, 5, 6, 7



PAP 1.1, 1.2 Rencana Asuhan



Edukasi



PP 2, 3, 4



HPK AKP 6



AKP 4 Pengkajian AKP 5 Ulang, LAB, Rujuk/ Pulang Rad Ringkasan Pulang MRMIK 7



Pelayanan Berorientasi Pada Pasien → Asuhan Terintegrasi



MPP Asesmen nyeri Risiko Jatuh AKP 1



AKP 1.1



Risiko Malnutrisi dan fungsional AKP 1.2



Implementasi Asuhan Pelayanan kasus risiko tinggi PAP 1, 1.1, 1.2, 3, 4, 5



SKP



HPK



Rencana Asuhan: Evaluasi Asuhan / Verifikasi dan Perkembangan notifiaksi DPJP pasien



MRMIK



PAP 1.2



PPI



PP 2, 3, 4



ASUHAN KEPERAWATAN



19



Asuhan Keperawatan dan Pendokumentasian Asuhan Pasien Yang Terintegrasi Sesuai Standar Akreditasi Rumah Sakit KMK 1128/ 2022



ASUHAN KEPERAWATAN



Rangkaian



interaksi



PERAWAT



PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN



Perawat dengan Klien dan



BIO, PSIKO, SOSIAL, SPIRITUAL, BUDAYA



lingkungannya



untuk mencapai tujuan pemenuhan kebutuhan dan kemandirian Klien dalam merawat dirinya. (UU. No. 38/2014, Ps. 1)



24 JAM PROSES KEPERAWATAN



TA H A PA N P E L A K S A N A A N A S U H A N K E P E R AWATA N



Asesmen Keperawatan Diagnosis Keperawatan



Evaluasi SOAP



Proses Keperawatan EDUKASI KESEHATAN



Implementasi Keperawatan



Tujuan Keperawatan Intervensi Keperawatan



MANDIRI, KOLABORASI: DELEGASI & MANDAT



A S P E K L E GA L D O K U M E N TA S I A S U H A N K E P E R AWATA N



•



UU. RI No. 44/ 2009 tentang Rumah Sakit



•



UU. RI No. 38/ 2014 tentang Keperawatan



•



PMK No. 269/ 2008 tentang Rekam Medis



•



PMK No. 26/ 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan UU. No. 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan



K E WA J I B A N P E R AWAT DA L A M M E L A K S A N A K A N P R A K T I K A S U H A N K E P E R AWAT A N ( U U . R I . N O . 3 8 / 2 014 PA S A L 37 )



1



Melengkapi sarana dan prasarana Pelayanan Keperawatan sesuai dengan standar Pelayanan Keperawatan dan ketentuan Peraturan Perundangundangan



5



2



Memberikan Pelayanan Keperawatan sesuai dengan kode etik, standar Pelayanan Keperawatan, standar profesi, standar prosedur operasional, dan ketentuan Peraturan Perundangundangan



Memberikan informasi yang lengkap, jujur, benar, jelas, dan mudah dimengerti mengenai tindakan Keperawatan kepada Klien dan/atau keluarganya sesuai dengan batas kewenangannya



3



4



Merujuk Klien yang tidak dapat ditangani kepada Perawat atau tenaga kesehatan lain yang lebih tepat sesuai dengan lingkup dan tingkat kompetensinya



Mendokumentasikan Asuhan Keperawatan sesuai dengan standar



6



7



Melaksanakan tindakan pelimpahan wewenang dari tenaga kesehatan lain yang sesuai dengan kompetensi Perawat



Melaksanakan penugasan khusus yang ditetapkan oleh Pemerintah



Dokumentasi Asuhan Keperawatan Pasien Ranap PASIEN MASUK 1. Admission 2. Poliklinik



1



3. IGD



TRIAGE IGD



< 5 menit



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN



IGD 1. Ases Awal Medis & Perawat IGD (30 menit) 2. CPPT 3. Observasi Kep IGD 4. Instruksi Medis 5. Instruksi Pengobatan 6. Informasi & edukasi 7. Transfer antar unit / tindakan 8. Daftar DPJP 6 jam



2



1. Lembar Observasi Pasien Dewasa / Anak & Neonatus 2. Chart ICU/ HCU/ PICU/NICU 3. Informasi & Edukasi 4. Monitoring Transfusi 5. Monitoring Restrain 6. Monitoring Risiko jatuh 7. Instruksi Medis 8. Daftar Pengobatan 9.Inform Consent, 10..Discharge Planning 11.Asesmen End of Life 12.Asesmen Populasi Khusus 13.EWSS → PANDUAN NEWSS



RAWAT INAP / TRANSIT 1. Asesmen Awal Medis & Perawat R.Inap Dewasa / Anak & Neonatus 2. CPPT 3. Informasi & Edukasi 4. Discharge Planning



4



3



RENCANA ASUHAN TERINTEGRASI (Masalah,Tujuan& Kriteria waktu, Intervensi) dibuat oleh PPJA/ KaTim



5



EVALUASI KEPERAWATAN 1. CPPT 2. Rencana asuhan terintegrasi 3. Asesmen ulang Medis & Perawat Rawat Inap Dewasa / Anak & Neonatus (Bagi pasien Prolonged care / lama rawat > 30 hari)



6 PASIEN PULANG/RUJUK 14.Transfer Antar Ruang Rawat 15.Transfer ke Ruang Tindakan → HD, Cath, OK, Poli Gigi, dll 16. Rujukan 17. Ringkasan Pulang



SKRINING Pada Proses Admisi Pasien Rawat Inap Dilakukan Skrining



Kebutuhan Pasien Untuk Menetapkan:



• Pelayanan Preventif, • Paliatif, Kuratif, • Dan Rehabilitatif •



Yang Didasarkan Atas Kondisi Pasien.



FORM TRIAGE



Skrining Dilaksanakan Melalui:



• Kriteria Triase, • Evaluasi Visual Atau Pengamatan, • Atau Hasil Pemeriksaan Fisik, Psikologis, Laboratorium Klinis, Atau Diagnostik Imajing Sebelumnya.



Skrining Bisa Dilakukan:



• Di Tempat Pasien • Ambulans • Waktu Pasien Tiba Di Rumah Sakit. • Atau Hasil Pemeriksaan Fisik, Psikologis, Laboratorium Klinis, Atau Diagnostik Imajing Sebelumnya.



Keputusan Untuk Mengobati, Mengirim, Merujuk Dibuat Setelah Proses Skrining



PENGKAJIA N KEPERAWATAN Asesmen Pasien Yang Efektif Akan Menghasilkan Keputusan Tentang :



• Kebutuhan Asuhan, • Pengobatan Pasien Yang Harus Segera Dilakukan Dan Pengobatan Berkelanjutan Untuk Emergensi,



• Elektif Atau Pelayanan Terencana, • Bahkan Ketika Kondisi Pasien Berubah.



PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN • Pengkajian awal masing-masing pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien. • Pengkajian awal Rawat Inap harus selesai dalam waktu 24 jam dengan bukti pencatatan tanggal dan jam



Form asesmen awal RWJ Form asesmen awal RWI 8/18/2022



Isi minimal Asesmen Awal a. b. c. d. e. f. g.



Keluhan Saat ini Status fisik; psiko-sosio-spiritual; Ekonomi; Riwayat kesehatan pasien; Riwayat alergi; Riwayat penggunaan obat



h. i. j. k. l. m.



Pengkajian nyeri; Risiko jatuh; Pengkajian fungsional; Risiko nutrisional; Kebutuhan edukasi; dan Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning); 29



8/18/2022



30



8/18/2022



31



8/18/2022



32



8/18/2022



33



KARS Nico A. Lumenta



Bagian dari Form Asesmen Awal



KARS Nico A. Lumenta



KARS Nico A. Lumenta



KARS Nico A. Lumenta



Asesmen Nyeri



AP 1.5



38



Critical Care Pain Observation Tools C P O T dikembang oleh Gelines (dkk) pada tahun 2006 yang digunakan untuk pasien dewasa atau anakanak yang dirawat di critical area/ kamar operasi/ ruang rawat inap yang direkomendasikan untuk mengukur nyeri pada pasien dengan penurunan kesadaran Skor: Skor 0 : Tidak Nyeri Skor 1-2 : Nyeri Ringan Skor 3-4 : Nyeri Sedang Skor 5-6 : Nyeri Berat Skor 7-8 : Nyeri Sangat Berat



Asesmen Awal Gizi



Pedoman Pelayanan Gizi RS, KemKes 2013



Pengkajian Ulang Nyeri



KARS, Nico A. Lumenta



42



RENCANA ASUHAN • Seragam →PPK, CP, Protokol, Pedoman, Panduan (PAP 1)



• Diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan (PAP 1.1)



• Dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan pada RM. (PAP 1.2)



• Terintegrasi dengan sasaran (PAP 1.2) • Dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi



• Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten dan berwenang (PAP 1.2)



• Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dalam berkas rekam medis pasien (PAP 1.2)



• Evaluasi berkala pada CPPT dan dibuat notasi (PAP 1.1)



pasien, dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA berdasarkan hasil asesmen ulang (PAP 1.2 43



Penerapan SDKI-SLKI-SIKI



8/18/2022



44



Penerapan SDKI-SLKI-SIKI



8/18/2022



45



8/18/2022



46



8/18/2022



47



EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA • DILAKUKAN ASESMEN KEBUTUHAN EDUKASI (KE 3) • PEMBERIAN INFORMASI TENTANG KONDISI MEDIS DAN DIAGNOSIS PASTI (HPK 2)



• PELAKSANAAN PEMBERIAN PENJELASAN TENTANG HASIL ASESMEN, DIAGNOSIS DAN RENCANA ASUHAN (KE 4, EP b.)



• PEMBERIAN EDUKASI TOPIK MATERI STANDAR (KE 4, EP c.)



• DISEDIAKAN MATERI EDUKASI (KE 5, EP c.) • INFORMASI TENTANG KONDISI, RENCANA ASUHAN DAN TINDAKAN YANG AKAN DILAKUKAN (HPK 2)



• Form Edukasi



PENGKAJIAN ULANG – PP 2



• Bukti Koordinasi Asuhan CPPT



•Asesmen Ulang Dicatat Di Dokumen Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)



IMPLEMENTASI RENCANA ASUHAN • Bukti Implementasi asuhan keperawatan dicatat pada: • Formulir Observasi TTV, EWS/PEWS, dll • Formulir monitoring transfuse, restrain, risiko jatuh dan pencegahan risiko • Ceklist tindakan keperawatan • Formulir pemberian edukasi



EVALUASI • Evaluasi asuhan didokumentasikan pada CPPT → terintegrasi dengan PPA lainnya. Shift/ Tgl/ Jam Sore 22/2/18 20.00



PPA Ns.N (PPJA)



SOAP S: mengeluh nyeri diperut bawah makin, lemas O: TD: 130/80mmHg, S;37 C, minum 600cc, sudah di vulva hygiene: + Fluor albus, Urin 200cc keruh campur feses +++ distensi , Tk Nyeri 5, Risk Jatuh: Tinggi, tidak bersedia ROM kekuatan otot sinistra 4/4 dextra 4/4 Lab urin dan leukosit sudah diambil oleh staf laborat, blm ada hasil A: Nyeri, Risk Penyebaran infeksi, GgnEliminasi Urin, Ggn Mobilisasi P: dlm 18 x 1 jam: Nyeri tk.3, bisa relaksasi, tidak ada cidera/jatuh S:37C ROM pasif aktif, ADL terpenuhi, tidakada penyebaram infeksi balance cairan tercapai PP X



INSTRUKSI



Untuk PP Y:edukasi minum 400cc Follow up hasil Lab dan urin, lapor jika nilai kritis



Hand Over ke PP Y jam 20.30



Verifikasi Ns N 23/2/18 jam 8.00



Verifikasi



Evaluasi Terintegrasi



Kolaborasi PPA melalui CPPT Tgl, Jam



2/2/2015 Jm 8.00



2/2/2015 Jm 8.30



Profesional Pemberi Asuhan



Perawat



Dokter



HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN



S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam O : skala nyeri VAS : 7 TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m A : Nyeri akut arthritis gout P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS