Dokumentasi Naratif [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN



A. Latar belakang Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan , sarana untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien , dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan , mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang sah . dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil , bersalin, nifas, bayi dan keluarga berencana. B. Rumusan masalah a. Apa yang dimaksud teknik naratif dokumentasi ? b. Apakah keuntungan dari teknik dokumntasi naratif ? c. Apa kelemahan dari teknik dokumntasi naratif ? C. Tujuan penulisan a. Untuk mengetahui tentang teknik dokumentasi naratif . b. Untuk mengetahui keuntungan dan kelemahan teknik dokumentasi naratif.



1



BAB II PEMBAHASAN



A. Pengertian teknik pendokumentasian Teknik pendokumentasian adalah cara menggunakan dokumentasi dalam proses asuhan. B. Teknik naratif Bentuk naratif merupakan teknik pencatatan tradisionalndan bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif di bentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi



berorientasi pada sumber .



sumber atau asal dokumentasi dapat siapa saja dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan



hasil



observasinya



,



menggambarkan



aktivitas



dan



evaluasinya yang unik. Pencatatan naratif adalah catatan harian atau format cerita yang digunakan untuk mendokumentasikan peristiwa asuhan kebidanan pada pasien yang terjadi selama jam dinas. Naratif adalah paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien , intervensi dan pengobatan serta respon pasien terhadap intervensi . sebelum adanya teknik lembar alur ( flowsheet dan check list ), catatan naratif ini adalah satu-satunya teknik yang digunakan untuk mendokumentasikan pemberian asuhan kebidanan. Catatan naratif ini sering menjadi panjang serta mencantumkan asuhan rutin dan hasil pengkajian normal, bersama dengan temuan signifikan dan masalah



pasien.



Dengan



berkembangnya



lembar



alur



yang



menggambarkan rutinitas asuhan, catatan naratif akan menjadi lebih singkat dan bermakna .



2



Cara



penulisan



ini



mengikuti



dengan



ketat



urutan



kejadian/kronologis. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa mencatat/melaporkan apa, bagaimana, siapa, kapan dan dimana sesuatu akan dicatat dan harus di catat dimana. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap jenis petugas kesehatan harus mencatat diformulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat, atau fisioterapi atau petugas gizi. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catata integrasi 3j . Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. Berhubung sikap terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan bidan/perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis. Catatan naratif yang dipergunakan untuk mendokumentasikan catatan perkembangan pasien antara lain menggunakan format SOAP notes, SOAPIE notes dan SOAPIER notes. Dalam catatan naratif format SOAP notes adalah : S : subjektif



ekspresi atau ungkapan verbal dari pasien



O : objektif



hasil pengamatan tingkah laku pasien dan hasil pemeriksaan



A : assesment



kesimpulan yang didapat dari data subjektif dan objektif yang selanjutnya ditulis dalam format diagnosis kebidanan



P : planning



perencanaan yang mengacu pada analisis/kesimpulan data



3



Contoh penerapan catatan naratif SOAP Notes Tanggal



jam



20 november 2019



10.00



SOAP S : mengeluh perut kencang semakin sering, semakn lama dan semakin sakit .ibu ingin mengedan O : perimium menonjol, anus membuka, VT : pembukaan 10 cm, ketuban utuh, Kepala janin di hodge 3, lendir darah positif A : Inpartu kala ll awal P : menyiapkan partus set, mengatur Posisi Sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi Ibu, memimpin ibu mengedan, menolong kelahiran bayi jam 10:30 bayi lahir spontan, lakilaki, apgar score 8



C. Keuntungan catatan naratif 1. Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian asuhan/tindakan yang dilakukan 2. Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukainya 3. Format menyerdahanakan proses dalam mencatat masalah , kejadian perubahan, intervensi, reaksi pasien dan outcomes. 4. Teknik pencatatan yang sudah bnyak dikenal dan dipelajari bidan 5. Mudah dikombinasikan dengan teknik pendokumentasian yang lain 6. Digunakan pada pasien darurat , sehingga bidan mudah dan cepat mendokumentasikan kronologi kejadian pasien. 7. Membantu bidan melakukan interpretasi terhadap setiap kejadian pasien secara berurutan.



4



D. Kelemahan catatan naratif 1. Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus dan tumpang tindih. 2. Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut. 3. Mengabdikan sistem menguburkan di mana mencatat masalah pasien secara suferpisial /dangkal daripada mengupasnya secara mendalam. 4. Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien sacra menyeluruh. 5. Dapat membuang waktu karena hanya berorientasi pada tugas. 6. Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama. 7. Mengikuti perkembangan pasien menyita banyak waktu 8. Catatan kurang terstruktur, berpindah dari masalah satu ke masalah yang lain tanpa penghubung yang jelas. 9. Tidak mencerminkan pemikiran yang kritis. 10. Tidak bisa membantu membuat keputusan. 11. Tidak bisa menambah kemampuan bidan menganalisa dan membuat kesimpulan. E. Pedoman dalam teknik naratif a. Gunakan batasan-batasan standar b. Ikuti langkah-langkah proses asuhan c. Buat suatu periode waktu tentang kapan petugas melakukan tindakan d. Catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus F. Pendokumentasian dengan teknik naratif terdiri dari 6 bagian, yaitu : 1. Lembar penerimaan. 2. Lembar muka. 3. Lembar intruksi dari dokter.



5



4. Lembar riwayat penyakit. 5. Lembar catatan perawat. 6. Lembar catatan lainnya. G. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pencatatan naratif 1. Pakai terminologi yang sudah lazim atau istilah standar dipakai, misalnya : pengkajian data , tujuan asuhan kebidanan, diagnosa, perencanaan , implementasi, prognosa, evaluasi dan lain-lain. 2. Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah : kumpulkan data subjektif, data objektif, kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa, prognosa, kemudian buat perencanaan asuhan/tindakan dengan memberi



batasan



waktu



untuk



pencapaian



hasil



yang



diprediksi/perkembangan yang diharapkan atau waktu untuk evaluasi, laksanakan rencana itu dan perhatikan perkembangan paasien atau responnya



terhadap



tindakan



kebidanan/keperawatan



kemudian



evaluasi sesuai rencana yang ditetapkan, kaji ulang seluruh proses dan revisi rencana kalau dinilai perlu . 3. Tulis, perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda. 4. Buat penilaian/diagnosis anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien dan tindakan keperawatan misalnya melaksanakan perancanaan medik/dokter, penyuluhan pasien dan perkembangan pasien. 5. Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu misalnya waktu masuk, pindah pulang atau pada saat adanya perubahan situasi/kondisi. 6. Dalam



teknik



pencatatan



naratif,



tidak



boleh



meninggalkan



bagian/jarak yang kosong, berikan tanda lain dan inisial nama bidan yang melakukan pencatatan .



6



Contoh pencatatan naratif Tanggal 22 november 2018 pukul 17.00 pasien datang, mengeluh perut kencang Teratur sejak 10.00 WIB Pukul 19.00 pasien mengatakan perut kencang semakin Sering dan sakit baru saja ada cairan Keluar dari kemaluannya



7



BAB III PENUTUP



A. Kesimpulan Teknik pendokumentasian adalah cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan. Dimana sifatnya terbuka catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak hanya struktur yang harus diikuti memungkinkan bidan mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dengan kejadian kronologis. Teknik naratif merupakan teknik yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi, yang mempunyai beberapa keuntungan dan kerugian.



B. Saran Sebagai petugas kesehatan untuk lebih mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis yang berkaitan dengan teknik penulisan naratif. Supaya ketika dalam pencarian dokumen lebih mudah ditemukan, tidak terjadi kerincuhan dan tumpah tindih.



8



Daftar pustaka



Handayani, D. 2012. Buku ajar dokumentasi kebidanan. Jakarta : Trans info media . Ervianty, Y. (2012, 01 november). Dokementasi kebidanan narative. 24 maret 2019. http://yunnyervianty.blogspot.com/2012/11/dokumentasi-kebidanannarative.html?m=1



9