doKUMENTASI PELAYANAN [PDF]

Citation preview

DOKUMENTASI KEPERAWATAN (Oleh: Dominggos G., S.Kep.,Ns) A. DEFINISI Segala sesuatu yang tertulis atau tercetak, yang dapat digunakan/ diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang,( Patricia 2004) sedangkan dalam buku tulisan Azis .A 2001:1



dokumentasi keperawatan adalah bukti pencatatan dan



pelaporan yang dimiliki perawat tentang catatan/ data klien, berupa komunikasi akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat. Dokumentasi yang baik tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga



membuktikan



pertangunggugatan.



Komponen



dokumentasi



keperawatan; ketrampilan komunikasi, ketrampilan dokumentasi, standar dokumentasi. Semua catatan secara mendasar mengandung informasi sebagai berikut; -



Identifikasi klien dan data demogarif klien



-



Surat izin untuk pengobatan dan prosedur



-



Riwayat keperawatan saat masuk



-



Diagnosa keperawatan atau masalah keperawatan



-



Rencana Asuhan keperawatan atau multidisiplin



-



Catatatn tentang evaluasi keperawatan



-



Riwayat medis



-



Diagnosa medis



-



Pesanan terapi



-



Catatan perkembangan klien



-



Laporan tentang pemeriksaan fisik, dan diagnostik.



-



Ringkasan prosedur operatif



-



Rencana dan ringkasan pemulangan.



B. TUJUAN UTAMA Catatan merupakan sumber data yang bermanfaat yang dapat digunakan oleh semua anggota team perawatan kesehatan. Sehingga memiliki tujuan ; 1. Komunikasi 2. Tagihan finansial 3. Edukasi 4. Pengkajian



1



5. Riset 6. Audit 7. Dokumentasi Legal Namun dalam dokumntasi keperawatan tujuan dapat dibagi 2 yaitu: 



Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, implemantasi, dan evaluasi tindakan.







Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan Etika, sehingga menyediakan: a. Bukti kualitas Asuhan keperawtan b. Bukti legal pertanggungjawaban kepada klien. c. Informasi perlindungan terhadap individu d. Bukti aplikasi standart praktek keperawtan e. Komunikasi konsep resiko tindakan keperawtan f. Presepsi hak klien g. Surat data keuangan yang sesuai h. Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa akan datang.



Ad. 1. Komunikasi Pencatatan adalah suatu cara dimana anggota team kesehatan mengkomunikasikan



konstribusi



terhadap



perawatan



klien



termasuk terapi, edukasi klien dan pengunaan rujukan untuk perancanaan pemulangan. Perawat tidak hanya dituntut untuk meningkatkan



mutu



pelayanan



tetapi



untuk



dapat



mendokumentasikan secara benar. Ketrampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan seorang perawat menkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya serta menjelaskan apa yang sudah, sedang adan akan dikerjakan oleh perawat. Contoh Efektifitas Pola penulisan komunikasi ( Nursalam 2001: 78) 



Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat. Sebagai contoh dengan menuliskan kalimat” keadaan klien tetap” tanpa menambahkan data pengkajian dan evaluasi untuk mendukung keadaan tersebut pada lembar observasi, rencana tindakan adalah tidak mempunyai arti, sebaliknya informasi yang bermakna dengan menuliskan tanda – tanda



2



vital, respon klien terhadap pengobatan, tindakan medis, dan intervensi keperawatan serta perkembangan keadaan klien sesuai dengan kenyataan tujuan. 



Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat dan tenaga kesehatan lain apa yang telah terjadi dan atau diharapkan terjadi.



Mencatat



perkembangan



atau



waktu



perubahan



sebaliknya



keadaan



tentang



klien,



tujuan



dan



perencanaan perlu dituliskan pada format yang khusus. 



Manfaat dan data klien yang akurat dapat



tercatat.



Pencatatan meliputi data subyektif dan obyektif sewaktu klien masuk rumah sakit , masalah, analisa rencana tindakan, implementasi, observasi, evaluasi, keperluan pemeriksaan. Data langsung tentang klien meliputi; apa yang harus dikerjakan kepada klien atau observasi langsung kepada klien tanda-tanda vital, gejala yang dirasakan klien, dan perilaku klien. Data tidak langsung merujuk pada informasi dari sumber lainnya; catatan pembedahan, hasil pemeriksaan diagnostik dan Laboratorium, konsultasi, laporan dari keluarga, dan informasi lainnya. 



Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang kreatif. Setiap klien adalah unik serta mempunyai kebutuhan yang berbeda akan menunjukan suatu pencatatan yang kretif. Jika catatan dilakukan secara konsisten maka catatan tersebut harus meliputi; (1) Riwayat keperawatan ( termasuk masalah-masalah yang berakibat saat sekarang atau yang akan datang) (2) Masalah aktual dan potensial. (3) Perencanaan dan tujuan sekarang an akan datang. (4) Pemeriksaan, pengobatan,, dan promosi kesehatan untuk membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan. (5) Evaluasi tujuan keperawatan dan modivikasi rencana tindakan dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan.



Ad. 2.Tagihan finansial



3



Catatan



perawatan



memperlihatkan



sampai



klien



merupakan



sejauh



mana



dokumen



lembaga



yang



perawatan



kesehatan harus di Reimburse (membayar/ menganti kembali) untuk pelayanan yang telah diberikan, hal tersebut adalah tagihan klien. Rincian pencatatan membantu dalam menetapkan diagnosa. Ad. 3. Edukasi Catatan



mengandung



berbagai



informasi,



termasuk



diagnosa medis dan keperawatan, tanda gejala penyakit, terapi yang berhasil dan tidak berhasil, temuan diagnostik, dan perilaku klien. Peserta didik keperawatan, kedokteran,



dan



disiplin lain yang berkaitan dengan kesehatan mengunakan catatan ini sebagai sumber edukasi. Ad. 4. Pengkajian Proses keperawatan. Sebelum merawat klien perawat merujuk pada catatan medik untuk temuan pengkajian yang terbaru dan relevan. Catatan tersebut memberikan gambaran total mengenai status kesehatan klien, yang mana menjelaskan dan menginfomasikan kondisi klien, tentang penyakit, kebutuhan, diskripsi lain, hasil pemeriksaan, dlsb.



Ad. 5. Riset Catatan merupakan sumber berharga untuk menjabarkan karakteristik populasi klien dalam lembaga perawtan kesehatan. Perawat dapat mengunakan catatan klien selama studi riset untuk mengumpulkan informasi tentang faktor-faktor tertentu. Perawat juga dapat meneliti catatan tentang pemulangan klien sebelumnya untuk mengidentifikasi masaalah asuhan keperawatan. Ad. 6. Audit Informasi tertentu yang memberikan dasar untuk evaluasi tentang kualitas dan ketepatan perawatan yang diberikan dalam suatu Institusi. Sebagai contoh catatan medis juga diaudit untuk meninjau biaya perawatan klien, karier asuransi asusmsi dan auditor.( kualitas layanan keperawatan)



4



Ad. 7. Dokumentasi Legal / Keperawatan (hal 235-236) Catatan tersebut merupakan dokumen legal, dalam kasus tentang tuntutan medis hukum catatan medis, bukan asuhan keperawatan, diperadilkan akibatnya pendokumentasian yang akurat adalah salah satu pertahanan diri terbaik terhadap yang berkait dengan asuhan keperawatan. Asuhan keperawatan yang tidak didokumentasikan adalah asuhan yang tidak dilakukan dalam peradilan hukum, selain itu bahkan konsultasi dengan



perawatan



lainnya sangat baiknya didokumentasikan untuk melindungi diri dari akibat klien mengabaikan instruksi keperawatan, perawat harus menunjukkan setiap instruksi atau rujukan dalam catatan medis ( mandell, 1994). Dokumentasi yang baik harus dilakukan tepat waktu dengan pemikiran yang cermat. Empat area masalah komunikasi yang umum dalam dalam malpraktek disebabkan oleh tidak adekuatnya dokumentasi yaitu ; -



Tidak mencatatkan waktu yang tepat ketika pristiwa terjadi.



-



Lalai untuk mencatat pesanan lisan atau lalai untuk mendapat tanda tangan dari instruksi lisan.



-



Mencatatkan



tindakan



sebelum



melaksanakan,



alasn



menghemat waktu C. PEDOMAN UNTUK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN KUALITAS Dokumentasi



dan



pelaporan



kualitas



penting



untuk



meningkatkan efisiensi, perawatan klien secara individual. Dalam pelaksanaannya perlu mengenal 6 (enam ) pedoman penting yaitu;1) dasar faktual,



2) keakuratan, 3) kelengkapan, 4) keterkinian,



5) Organisasi, 6) kerahasiaan. Ad.1. Dasar Faktual. Informasi



tentang



klien



dan



perawatan



mereka



harus



berdasarkan fakta, deskripsi informasi objektif tentang apa yang perawat lihat, dengan, rasakan dan cium (Eggland, 1993) dengan demikian pengunaan kata-kata tanpak, terlihat, atau sepertinya/ kelihatannya



tidak



dapat



diterima



karena



kata-kata



tersebut



mengarahkan ke konklusi yang tidak dapat dikuatkan oleh informasi objektif, (kesalahan bisa terjadi). Perawat juga dapat menulis informasi



5



subjektif tetapi selalu di dahului dan ditutup dengan tanda petik ; contoh “ klien mengatakan “saya merasa sangat tegang dan kehilangan kendali” dan kemudian perawat dapat menambahkan setiap temuan objektif yang secara lebih jelas mendiskripsikan anseitas klien, seperti tekanan darah atau frekwensi nadi yang meningkat. Ad.2 Keakuratan Catatan perlu akurat Contoh ; masukan, air 350 ml, ketimbang “ klien meminum sejumlah cairan yang mencukupi” atau luka pada Abdomen” panjang 5 Cm” lebih akurat dibanding “ luka pada perut besar dan bercelah”. Selain itu pengunaan singkatan atau simbol dan sistem yang dapat dimengerti dan diterima oleh semua anggota staf yang mengunakannya, untuk menghindari kesalahan akibat salah tafsir sebagai contoh, o.d ( sekali sehari dapat diinterpretasikan O.D (mata kanan) contoh lain disfagia atau disfasia, darm atau gram. Setiap petugas yang menuliskan informasi diharuskan menulis nama ternag dan dibubuhi tanda tangan. ( tanggal dan jam pelaksanaan kegiatan) Ad.3 Kelengkapan Laporan atau catatan yang baik adalah menyeluruh dan mengandung



informasi



lengkap



tentang



klien.



Kriteria



untuk



mengkomunikasi menyeluruh tentang kesehatan klien tertentu atau aktivitas keperawatan tertentu. Sebagai contoh catatan perawat yang lengkap berikut ini; Pukul 19; 15 klien mengunakan nyeri tajam seperti tertikam sepanjang radial pergelangan tangan kanan, muncul sekitar 15 menit yang lalu. Nyeri meningkat dengan gerakan pergelangan tangan, sedikit mereda dengan meninggikan lengan diatas bantal. Lingkar lengan kanan 1 cm lebih besar dibandingkan dengan pergelangan tangan kiri. Instruksi dr. Kent jam 7;10 beri 2 tablet percocet untuk mengatasi nyeri. ( Lee Turn, RN)



Ad.4 Keterkinian Penundaan dalam pencatatan dan pelaporan dapat mengakibatkan omisi serius serta tidak tepat untuk perawatan yang diperlukan. Sebagai Contoh : “ ketidak berhasilan untuk melaporkan turunnya tekanan darah dapat menunda pemberian medikasi yang sangat diperlukan, hal ini secara hukum tergolong dalam kelalaian.



6



Keputusan berkelanjutan tentang perawatan harus didasarkan pada informasi terbaru yang dilaporkan yanag mengcakup ; 



Tanda - tanda vital







Pemberian medikasi atau pengobatan







Persiapan untuk pemeriksaan diagnostik atau pembedahan







Perubahan status







Penerimaan, pemindahan, pemulangan, atau kematian klien







Pengobatan



untuk



perubahan



mendadak



dalam



status



kesehatan. Ad.5 Organisasi Perawat mengkomunikasikan informasi dalam format atau tata urutan yang logis. Catatan yang tidak terorganisir adalah catatan yang terpencar-pencar dan tidak jelas mengambarkan apa yang pertama kali. Catatan yang tidak terorganisir menyebabkan kebingungan mengenai apakah telah deberikan perawatan yang sesuai. Ad.6 Kerahasian Komunikasi yang terjadi dalam dokumentasi adalah informasi yang diberikan oleh seseorang ke orang lain dengan kepercayaan dan keyakinan bahwa informasi tersebut tidak akan dibocorkan. Perawat tidak diperbolehkan mendiskusikan tentang status klien dengan klien lainnya atau staf lain yang tidak terlibat dalam perawatan kien. Hanya anggota team yang terlibat langsung yang boleh mengakses data tersebut,



perawat dan anggota lain



mempunyai alasan memperoleh data tersebut untuk mengumpulkan data riset atau melalnjutkan pendidikan. Perawat bertanggung jawab terhadap keberadaan data tersebut dan disimpan oleh lembaga keperawatan setelah pengobatan berakhir.



D. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN Memiliki manfaat yang sangat besar bila dilihat dari berbagai segi; (1) Hukum, (2) jaminan mutu, (3) Komunuikasi, (4) Keuangan, (5) pendidikan, (6) penelitian, (7) Akrditasi. 1) Hukum (Azis Alimun 2001: 6, Patricia 2004 :



)



7



Catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi legal/ resmi dan bernilai hukum, bila terjadi suatu masalah ( misconduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan. Dimana



klien sebagai pengguna jasa dan perawat sebagai



pemberi jasa. Sehingga data tersebut yang dicatat perlu ditandatangani. Yang



nantinya



dapat digunakan sebagai



perlindungan hukum atas gugatan karena



sudah memiliki



standar hukum. 2) Jaminan Mutu Data klien yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien, hal ini akan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan. Oleh karena dengan dokumentasi team dapat bekerja sama dengan baik antara dr, petugas gizi, fisioterapi, dsb dalam memberikan tindakan yang berhubungan dengan klien oleh karena bukti-buktinya yang akurat/ otentik. 3) Komunuikasi Perawat atau team kesehatan lain akan melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan. 4) Keuangan Catatan/ dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikab dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.



5) Pendidikan (Azis Alimun 2001: 7, Patricia 2004 :



)



Catatan yang dibuat mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut kronolgis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi Keperawatan untuk meningkatkan



pendidikan



lanjutan



tentang



layanan



keperawatan.



8



6) Penelitian Catatan/ dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang



terdapat didalamnya



mengandung



informasi yang dijadikan sebagai bahan atau obyek riset dalam pengembangan profesi keperawatan. 7) Akrditasi. Tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, hal ini bermanfaat sebagai peningkatan mutu sendiri, dan juga bagi individu perawat dalam mencapai tingkat kepangkatan yang lebih tinggi. E. TRENS DAN ISU PERUBAHAN YANG MEMPENGARUHI Trens dan perubahan yang terjadi dalam sistem pelayanan kesehatan berpengaruh terhadap dokumentasi keperawatan dan masalahmasalah kegiatan pencatatan oleh perawat dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari. Masalah-masalah dokumentasi dan perubahan yang mempengaruhi pentingnya pendokumentasian keperawatan adalah sebagai berikut; 1) Praktek keperawatan 2) Lingkup praktik keperawatan 3) Data statistik keperawatan 4) Ketrampilan keperawatan 5) Konsumen 6) Biaya 7) Kualitas asuransi dan Audit keperawatan 8) Akreditasi kontrol 9) Resiko tindakan F. MODEL (125) Ada beberapa model dokumentasi yang kerap dibahas dalam literatur dinataranya; 1) Source-Oriented Record (SOR), 2) Problem -Oriented Record (POR), 3)



PROGRESS NOTES, 4) Charting By Esception



(CBE), 5) Problem Intervention and Evaluastion (PIE), 6) FOCUS, dalam penjabaran dibawah ini akan diurakan beberapa model dokumentasi yang akan digunakan dalam sistem pelayanan kesehatan di Indinesia.



9



1. Source-Oriented Record (SOR)- Catatan berorientasi pada sumber 2. Problem -Oriented Record (POR)- Catatan berorientasi pada Masalah 3. PROGRESS NOTES-Catatan berorientasi pada perkembangan/ Kemajuan. 4. Charting By Esception (CBE)-Catatan berorientasi penyimpanan dari Normal. 5. Problem Intervention and Evaluastion (PIE) 6. FOCUS (Orientasi proses dan klien)



METODE EFISIENSI DALAM DOKUMENTASI Metode dokumentasi Efisiensi merupakan cara mendokumentasikan dengan prinsip efisiensi waktu dan dana dalam melaksanakan proses kepereawatan. Adapun karakteristik sebagai berikut ; # Menghemat waktu # Ekonomis # Desain Bagus # Ringkas # Pencatatan dan pelaporan



10



# Kerangka waktu dalam dokumentasi # Mengunakan Jenis Format Dokumentasi



Tujuan Instruksional Pembelajaran Metode Efisiansi Dokumentasi, Setelah pembelajaran ini mahasiswa akan dapat memahami; 1 Menghemat waktu dalam dokumentasi efisiensi 2 Ekonomis dalam dokumentasi efisiensi 3 Desain Bagus dalam dokumentasi efisiensi 4 Ringkas dalam dokumentasi efisiensi 5 Pencatatan dan pelaporan dalam dokumentasi efisiensi 6 Kerangka waktu dalam dokumentasi dalam dokumentasi efisiensi 7 Mengunakan Jenis Format Dokumentasi dalam dokumentasi efisiensi Menghemat waktu Meningkatnya pegunaan waktu perawatan,mengurangi waktu untuk menulis dokumentasi pada setiap pasien, sengga lebih banyak waktu untuk merawat pasien secara langsung. Ekonomis Memaksimalkan produktivitas kegiatan perawatan dan menghemat waktu biaya perawatan pasien



Desain Bagus Desain yang bagus memudahkan pencatatan informasi yang relevan, untuk pasien secra individu dan sesuai dengan aspek legal, kebijakan setempat dan mempermudah pencatatan 24 jam. Ringkas Dapat mengidentifikasikan masalah pasien yang penting, menentukan kebutuhan perawatan, evaluasi status kesehatan klien, memutuskan tindakan keperawatan, evaluasi hasil yang diharapkan. Pencatatan dan pelaporan Pencatatan dan laporan merupakan kegiatan dan pendakumentasian proses keperawatan yang dapat dilaksankan secara lisan maupun tulisan



11



dengan



tujuan



menkomunikasikan



informasi.



Laporan



yang



akan



disampaikan harus memiliki; 



Mulai dengan nama pasien dalam pelaporan







Laporan hanya info yang penting, tidak mencakup data yang tidak penting







Informasi jelas







Data pasien tentang; diagnosa keperawatan, perencanaan, intervensi, evalu.. Dalam pencatatan dan pelaporan perlu tersusun dengan baik



dan memiliki KRITERIA serta syarat sebagai berikut; -



Accurancy (ketepatan) info harus jelas, tidak boleh mencatat apa yang menjadi pemikiran orang lain, tetapi yang obyektif dan nyata dan sebagai akhir catatan dibubuhi tanda tangan nama jelas.



-



Conciseness (Ringkas) ringkas dan dimengerti oleh semua orang, dan tidak membosankan setiap orang yang menerima informasi.



-



Thoroughness (kesempurnaan/ ketelitian)



-



Curentness (terbaru) data yang ada segera dicatat dan dipilih datadata yang penting.



-



Organiszation data harus terorganisir didapat dari keluhan pasien atau instruksi dr yang merupakan satu kesatuan dalam pengkajian.



-



Confidentiality (Rahasia) datanya akurat dari pasien harus dijaga dan dilindungi.



Kerangka waktu dalam dokumentasi Cara menulisakan ringkasan adalah sbb; -



Prioritaskan yang aktual dalam penulisan



-



Susun sesuai dengan langkah-langkah proses keperawtan



-



Bila ada instruksi dan penyuluhan kesehatan pada pasien, harap dokumentasikan secara khusus.



-



Ikuti kebijakan manajemen Institusi.



12



DOKUMENTASI PELAYANAN DI PUSKESMAS (Oleh: Dominggos G.S.Kep.,Ns) I. DOKUMENTASI PELAYANAN DI PUSKESMAS ADALAH SP2TP Kegiatan pencatatan dan pelaporan data umum sarana dan upaya pelayanan kesehatan di puskesmas. Terpadu karena merupakan gabungan berbagai macam kegiatan upaya pelayanan puskesmas, sehingga dihindarkan adanya pencatatan maupun pelaporan lain yang akan memperberat beban tugas puskesmas. II. RUANG LINGKUP Ruang lingkup pencatatan dan pelaporan mencakup semua kegiatan yang dilakukan oleh puskesmas yaitu data :  Umum dan demografi di wilayah kerja puskesmas, terdiri dari :



13







Data umum mencakup data primer dan data sekunder dari satu atau dua variabel yang belum dianalisa secara statistik, contoh : peta dan fase daerah, distribusi penduduk digambarkan dalam bentuk piramid penduduk puskesmas, gambaran puskesmas / kabupaten / kodya dengan nama pimpinan jumlah puskesmas pembantu dan puskesmas keliling, gambaran angka kelahiran,, gambaran sumber biaya puskesmas.







Data demografi mencakup jenis kelamin, umur, jumlah penduduk,



status



perkawinan,



perubahan



dalm



pertumbuhan penduduk  Ketenagaan di puskesmas  Sarana yang dimiliki puskesmas  Kegiatan pokok puskesmas baik yang dilakukan didalam maupun diluar gedung puskesmas, antara lain :  KIA : register KIA, kohort ibu, kohort bayi/anak, pembinaan kelompok khusus  KB : Register klinik KB  IMUNISASI  PERBAIKAN GIZI : Register penimbangan balita, lipidiol  PENYULUHAN



KESEHATAN



MASYARAKAT



:



pemantauan posyandu  PENGOBATAN



TERMASUK



PELAYANAN



DARURAT



KARENA KECELAKAAN  USAHA KESEHATAN SEKOLAH : Register pemeriksaan anak sekolah  PERAWATAN perawatan



KESEHATAN kesehatan



MASYARAKAT:



masyarakat,



peran



Register serta



masyarakat, survailans penyakit, pemeriksaan kontak penderita kusta  KESEHATAN GIGI DAN MULUT: Register rawat jalan gigi  KESEHATAN JIWA  PENCATATAN DAN PELAPORAN DALAM RANGKA SISTEM INFORMASI KESEHATAN  KESEHATAN MATA  KESEHATAN JASMANI ( OLAHRAGA )  PENGEMBANGAN DANA SEHAT



14



 PEMBINAAN PENGOBATAN TRADISIONAL  KESEHATAN TENAGA KERJA  KESEHATAN LINGKUNGAN : Register sarana kesehatan lingkungan, kegiatan kesehatan lingkungan  LABORATORIUM SEDERHANA : register laboratorium III. ALUR PENCATATAN DAN PELAPORAN a) Alur pencatatan Pada prinsipnya seorang pasien yang berkunjung pertama kali atau kunjungan ulang ke puskesmas, harus melalui loket untuk mendapatkan kartu tanda pengenal atau mengambil file, oleh petugas loket pasien tersebut disalurkan pada unit pelayanan yang dituju, apabila perlu pasien tersebut dikirim ke unit pelayanan lebih lanjut ( ke ruang suntik / apotik / laboratorium ). Apabila pasien mendapat pelayanan kesehatan di luar gedung puskesmas, maka pasien tersebut akan dicatat dalam register sesuai dengan pelayanan yang diterima individu tersebut. Berdasarkan pada pelaksanaan di atas, maka mekanisme pencatatan dapat berupa : 



Sistem sentralisasi yaitu dimana penyimpanan, penyaluran dan pengolahan catatan medik pasien umum, khusus, atau perawatan, dipusatkan atau dihimpun melalui satu loket. Namun apabila kunjungannya banyak, dapat dipergunakan lebih dari satu loket. Tetapi penyaluran, pengumpulan, dan pengolahan catatan medik tetap terpusat.







Sistem desentralisasi yaitu penyaluran, pengumpulan, dan pengolahan catatan medik pasien tidak dipusatkan, oleh karena bagian / unit yang terpisah selain di gedung puskesmas



misalnya



KIA,



namun



pemberian



nomor



keluarganya tetap mengacu pada pencatatan di puskesmas. b) Alur Pelaporan  Laporan dari puskesmas pembantu dan laporan dari puskesms kaliling, posyandu dan bidan desa disampaikan ke puskesmas yaitu pengelola pencatatan dan pelaporan.  Pengelola



pencatatan



pelaporan



menyusun



dan



mengkompilasi data yang bersumber dari register-register dan sensus harian.



15



 Hasil kompilasi / olahan dimasukkan ke formulir untuk dikirimkan oleh puskesmas ke Dinas Kesehatan kabupaten  Hasil olahan dianalisa dan disajikan untuk kepentingan puskesmas dalam mengambil tindakan IV. JENIS-JENIS PENCATATAN DAN PELAPORAN Dalam melaksanakan pencatatan di dalam dan keluar gedung puskesmas, dipergunakan formulir sebagai berikut : 1. Family Folder ( berkas keluarga ) Yang dimaksud dengan Family folder adalah himpunan kartukartu individu suatu keluarga yang memperoleh pelayanan di puskesmas. Adapun kegunaan dari Family folder adalah : -



Untuk mengikuti keadaan kesehatan dari suatu keluarga



-



Untuk mengetahui gambaran penyakit disuatu keluarga



-



Untuk keperluan “ filling sistem “ karena satu keluarga hanya memiliki satu nomor indeks



-



Untuk mengetahui banyaknya kepala keluarga diwilayah kerja puskesmas yang sudah memanfaatkan pelayanan puskesmas



2. Kartu Tanda Pengenal Keluarga ( KTPK ) KTPK adalah untuk memudahkan pencarian file keluarga yang telah mempunyai family folder pada saat meminta pelayanan ulang di puskesmas. KTPK hanya diberikan satu kali saja bagi pengunjung puskesmas, sehingga kartu tersebut dibawa setiap kali berkunjung di puskesmas, oleh karena itu kartu tidak boleh hilang. 3. Kartu Rawat Jalan Alat untuk informasi pasien yang berkunjung ke puskesmas dan untuk mempelajari riwayat perkembangan kesehatan pasien 4. Kartu Indeks Penyakit Untuk mengetahui keadaan penyakit tertentu dari status pasien yang dilayani digedung puskesmas ( kartu rawat jalan ). Gunanya adalah ; -



Untuk mengetahui gambaran penyakit yang terjadi diwilayah puskesmas



-



Untuk mengetahui perencanaan obat-obatan



-



Untuk membuat laporan kesakitan



5. Kartu Rawat tinggal



16



Digunakan apabila puskesmas tersebut mempunyai unit rawat tinggal dan diberikan kepada pasien yang dirawat inap serta sebagai pelanggan puskesmas tersebut. 6. Kartu Tanda Pengenal Penderita Kusta Kartu ini khusus untuk penderita kusta dan dibawa setiap berobat, serta dapat digunakan diunit kesehatan yang lain. 7. Kartu Penderita Kusta Kartu ini khusus untuk penderita kusta, dengan maksud untuk mengetahui iwayat penyakit dan perkembangannya. 8. Kartu Indeks Penyakit Khusus Kusta Alat untuk mengetahui keadaan dan perkembangan penyakit kusta, pasien yang dilayani di gedung puskesmas. 9. Kartu Tanda Pengenal TB Paru Kartu ini adalah khusus untuk penderita TB Paru dan dibawa setiap berobat, agar segera diketahui bahwa yang bersangkutan adalah penderita TB Paru. 10. Kartu Indeks Penyakit TB Paru Alat untuk mengetahui keadaan dan perkembangan penyakit TBParu pasien yang dilayani dio gedung puskesmas. 11. Kartu Ibu Alat unuk mengetahui status kesehatan dan penyakit serta riwayat kehamilan ibu sampai kelahiran bayi. 12. Kartu Anak Alat untuk mengetahui status kesehatan dan pelayanan yang diberikan kepada balita dan anak prasekolah. 13. Kartu Tumbuh Kembang Alat untuk mencatat tumbuh kembang balita, sehingga apabila terdapat kelainan dapat dideteksi secara dini. 14. Kartu Rumah Alat untuk mengetahui dan mengikuti keadaan sanitasi lingkungan perumahan. 15. REGISTERED MAIL Formulir atau buku merekap dan mengkompilasi data kegiatan dalam dan luar gedung puskesmas, yang telah dicatat di kartu-kartu dan buku bantu atau catatan kegiatan.



17



Jenis-jenis Register yang dimaksud adalah : a. Register Rawat Jalan /rawat inap Apabila register ini digunakan untuk merekap / mencatat pasien yang berobat jalan baik di puskesmas, pustu, maupun di lapangan ( puskesmas keliling ) maka coretlah rawat tinggal dan judul register. Sebaliknya apabila digunakan untuk merekap / mencatat pasien rawat tinggal / inap di puskesmas dengan tempat tidur, maka coretlah rawat jalan pada sudut register. b. Register Kunjungan Register ni merekap jumlah kunjungan baru atau lama dari pasien menurut kelompok umur, jenis kunjungan ( bayar, askes, atau gratis ) termasuk unit pelayanan yang dituju, dan jumlah KK yang tidak kontak dengan puskesmas. c. Register KIA Rekapitulasi KIA baik yang dilaksanakan didalam gedung dan diluar gedung puskesmas, oleh tenaga puskesmas maupun oleh dukun terlatih. Rincian lebih lanjut mencakup jumlah persalinan di puskesmas atau di rumah yang mempunyai izin praktek, termasuk pula kematian ibu, bayi lahir hidup atau mati serta murid TK yang diperiksa kesehatannya. d. Register Kohort Ibu Register ini sesuai dengan namanya kohort maka utamanya untuk mengikuti perkembangan keadaan kesehatan maupun pelayanan antenatal care yang diperoleh ibu hamil sampai pelayanan post neonatal dan masa nifasnya. e. Register Kohort Bayi / anak Untuk melihat perkembangan kesehatan bayi / anak maupun pelayanan kesehatan yang diperolehnya. f. Register Penimbangan balita / batita Register merupakan kompilasi dari kegiatan penimbangan balita diberbagai tempat penimbangan ( puskesmas, posyandu, dan kelompok penimbangan lainnya. g. Register rekapitulasi penimbangan balita Register



ini



merupakan



rekapitulasi



bulanan



dari



register



penimbangan balita atau hasil penimbangan lainnya. h. Register Survailans penyakit



18



Setiap kegiatan pencegahan dan pemberantasan penyakit di rekap dalam register ini, baik yang dilakukan diluar gedung maupun yang dilakukan didalam gedung puskesmas. i. Register Pemeriksaan Kontak penderita Kusta Register ini erupakan rekapitulasi dari kartu indeks penyakit kusta yang dirinci berdasarkan penderita lama maupun penderita yang baru ditemukan. j. Register pemeriksaan Anak sekolah Rekapitulasi dari kegiatan pemeriksaan anak sekolah ( khusus untuk kusta ) dibuat dalam register ini. k. Register pemeriksaan anak sekolah Register ini dibuat bulanan dan merupakan rekap hasil pemeriksaan anak sekolah yang encakup nama sekolah, jumlah murid terdaftar dan yang diperiksa termasuk temuan penyakit dari anak sekolah tersebut l. Register klinik KB Rekapitulasi dari kegiatan KB baik didalam gedung maupun diluar gedung puskesmas m. Register obat-obatan Register ini merekap pemakaian obat-obatan setiap harinya termasuk stok bulan ini dan sisa obat yang ada. n. Register Perawatan Darurat Puskesmas Pelayanan darurat di puskesmas baik siang maupun malam hari yang diberikan



puskesmas,



puskesmas



perawatan



dan



puskesmas



pembantu. o. Register Perawatan Kesehatan Masyarakat Kegunaan dari register ini adalah untuk mencatat kegiatan perawatan kesehatan masyarakat yang dilaksanakan oleh pelaksana puskesmas, puskesmas pembantu, maupun bidan desa dalam rangka memberikan asuhan keperawatan individu, keluarga ( register A ), kelompok dan masyarakat ( register B ). p. Register Rawat Jalan gigi Kegiatan dari pelayanan gigi yang didalam gedung maupun diluar gedung, dikompilasi di dalam register ini . q. Register Laboratorium Register ini merekap kegiatan pemeriksaan laboratorium didalam gedung puskesmas maupun dilapangan. r. Register penyuluhan kesehatan Masyarakat 19



Kegiatan penyuluhan direkap di register ini s. Register Sarana Kesehatan Lingkungan Kegiatan kesehatan lingkungan yang meliputi sarana kesehatan lingkungan yang ada dicatat dalam register ini. t. Register Kegiatan Kesehatan Lingkungan Kegiatan kesehatan lingkungan yang meliputi hasil penggunaan terhadap TPM, TP3, TTU, dan lain-lain direkap dalam register ini. u. Register Pembinaan Kelompok Khusus Register ini merekap kegiatan pembinaan ke panti-panti jompo, kelompok umur sehingga dapat dilihat gambaran keadaan panti tersebut termasuk kemajuan yang dicapainya. v. Register Peran Serta Masyarakat Kegiatan peran serta masyarakat dicatat dalam register ini w. Register Pemantauan posyandu ( A ) Register ini merekap bulanan. x. Register Pemantauan Posyandu ( B ) Register ini merekap bulanan dari kegiatan di posyandu yang mencakup data kader yang aktif, penduduk sasaran, hasil pelayanan pada balita. y. Register Lipidiol Register ini dipergunaskan apabila di wilayah puskesmas terdapat desa / daerah gondok endemik. Pencegahan



yang



dilakukan



untuk



jangka



panjang



adalah



penggunaan garam beryodium pada masakan bagi masyarakat, sedangkan untuk jangka pendek adalah pemberian kapsul minyak beryodium kepada penduduk ( WUS, BUMIL, BUSUI ) yang tnggal di daerah endemik berat dan sedang , dengan dosis WUS 2 kapsul, BUMIL 1 kapsul, BUFAS 1 kapsul, dilakukan sekali setahun. V. SENSUS HARIAN Fungsi sensus harian adala sebagai format perantara untuk mengisi laporan bulanan maupun triwulan, sensus harian terdiri dari : a. Sensus harian kunjungan didalam dan diluar gedung puskesmas b. Sensus harian imunisasi c. Sensus harian gizi d. Sensus kegiatan gigi e. Sensus kegiatan rujukan f. Sensus harian pelayanan PHB g. Sensus harian kegiatan UKS 20



VI. JENIS FORMULIR DAN MANFAATNYA 1. Laporan dari puskesmas ke kabupaten  Laporan bulanan -



data kesakitan yaitu LB 1



-



Data kematian yaitu LB 2



-



Gizi, KIA, KB, Imunisasi dan pengamatan penyakit menular yaitu LB 3



-



Data obat-oabtan LB 4



 Laporan triwulan Lapora kegiatan puskesmas meliputi :kunjungan puskesmas, rawat tinggal, rujukan, perawatan kesehatan masyarakat, pelayanan medik dasar gigi, pelayanan PHB, kesehatan lingkungan, laboratorium, penyuluhan



kesehatan



masyarakat,



peran



serta



masyarakat,



peningkatan kemampuan petugas dan kesehatan sekolah.  Laporan data dasar ( hanya satu kali dilaporkan ) meliputi : -



Data umum yaitu LSD 1



-



Data ketenagaan LSD 2



-



Data sarana yaitu LSD 3



2. Laporan kabupaten ke pusat -



Laporan triwulan data kesakitan



-



Laporan triwulan data kematian ( TLB 1 )



-



Laporan triwulan gizi, KIA, imunisasi dan pengamatan penyakit menular ( TLB 3 )



-



Laporan triwulan data obat-obatan (TLB 4 )



-



Laporan triwulan data kegiatan puskesmas ( TLT )



VII. LAPORAN PENYAKIT BERPOTENSIAL KLB ATAU WABAH DAN LAPORAN WABAH Jenis laporan yang dipergunakan adalah : a. Formulir W 2 ( laporan mingguan ) Formulir W2 adalah laporan mingguan dari penyakit yang berpotensial KLB atau wabah, misalnya penyakit-penyakit kolera, diare, DHF, dan lain-lain yang waktu itu sedang merupakan wabah atau KLB. b. Formulir W1 ( laporan 24 jam ) Formulir W1 adalah laporan kejadian luar biasa atau wabah termasuk keracunan dan bencana alam yang dilaporkan dalam waktu 24 jam atau secepat mungkin serta diikuti dengan investigasi lapangan.



21



DOKUMENTASI KEPERAWATAN KHUSUS -



Kritis Dilingkungan Gawat darurat hidup dan mati seseorang ditentukan dalam hitungan menit. Tanggung jawab setiap perawat profesional berlisensi adalah mengetahui kebijakan Ruamh sakit atau standard internal yang berkaitan dengan perawatan pasien. Contoh standard internal ; 



Diskripsi kerja untuk staf perawat dan pemberi perawatan non lisensi.







Kebijakan berkaitan dengan pengobatan pasien







Diskripsi melakuakn prosedur







Protokol penenatalaksanaan skenario klinis yang spesifik.



Pengunaan Diagnosis Pengunaan Diagnosis keperawatan di unit gawat darurat: pasien di unit gawat darurat UGD sering mengalami gejala yang dramatis, jumlah pasien ( terkadang mencapai 80- 90 orang dalam 24 Jam untuk rumah sakit yang sibuk. Daiagnosa keperawatan yanmg disetujui dianjurkan kepada perawat UGD untuk menyimpan sebagai refrensi dan mengetahui cara pengunaannya.



Contoh



Diagnosis



Keperawatan



di



UGD



menurut NANDA adalah ; 1) Ketidak efektifan pembersihan jalan nafas b/d kongesti pulmonal, 2) Gangguan pertukaran gas b/d kongesti pulmonal. Pentingnya



Triase;



perawat TRIASE harus sangat pengalaman dalam



praktek umum dan trampil dalam melakukan pengkajian yang cepat, dengan menunjukan komunikasi yang baik, Empati dan kesabaran dalam interaksi perawat triase akan menentukan pengalaman individu di UGD. Proses TRIASE mencakup dokumentas sbb: -



Waktu dan datangnya alat transportasi



-



Keluhan utama ( apa yang membuat pasien datang kemari)



-



Pengkodean prioritas atau kekuatan perawatan



-



Penentuan pemberian perawatan kesehatan yang tepat



-



Penempatan diarea pengobatan yanag tepat( kardiak versusu trauma, perawatan minor, versusu kep. Kritis.



-



Permulaan intervensi ( msl; pembalutan steril, es, pemakaian bidai, pemeriksaan X-Ray, EKG dsb.



Wawancara dan Dokumentasi



22



Wawancara dan Dokumentasi yang Ideal mencakup hal-hal berikut; 



Nama, usia, jenis kelamin, dan cara kedatangan







Keluhan utam







Riwayat singkat







Pengobatan







Alergi







Tanggal Imunisasi Tetanus terakhir







pengkajian tandaa vital dan BB







klasifikasi pasien dan tingkat keakutan.



Prioritas keakutan Tingakat keakutan di bagi berdasakan kelas sebb: -



Kelas I Pemeriksaan Fisik Rutin ( Mis; Memar minor) dpt menunggu lama tanpa bahaya.



-



Kelas II Nonurgen/ tidak mendesak ( mis: ruam Gejala flu) dpt menungu lama tanpa bahaya



-



Kelas III Semi Urgen/ semi mendesak( mis; Sistitis, otitis media) dpt menungu sampai 2 jam sebelum pengobatan



-



Kelas IV Urgen/ mendesak ( mis: fraktur panggul, Laserasi berat, asma) dpt mengu selam 1 jam.



-



Kelas V Gawat Darurat ( mis: Henti Jantung, syok) tidak boleh ada keterlambatan—situasi mengancam kehidupan. Hal ini menuntun seoran perawat perawatan kritis untu secara cepat dan jelih dalam menentukan prioritas keakutan di UGD. Dalam menetukan masalah melakukan prioritas keakutan yang



mengindikasikan kebutuhan untuk klasifikasi prioritas tinggi dengna petunjukpetunjuk meliputi; 



Nyeri Hebat



23



-







Perdarahan aktif







Stupor atau mengantuk







Disorimntasi







Gangguan emosi







Dispnea saat isterahat







Diaforesis yang ekstrim







Sianosis







Tanda vital diluar batas normal



Pre- Operasi Dokumentasi Perencanaan peri operatif harus memiliki identifikasi yang mencerminkan sudah tersedianya data demografi yang terbaru disertai waktu dan tanggal yang benar, waktu kedatangan pasien di ruan operasi, cara transportasi danalat keamanan yang menyertainya, persiapan-persiapan yang telah dilakukan berhubunagan dengan persiapan operasi.



-



ICU Dokumentasi di ICU adalah kelanjutan klien yang dirujuk dari UGD dalam observasi dabn dan tindakan lebih intensif.



PUSTAKA 1. Depkes RI, ( 1992 ), Sistem Informasi Puskesmas, Pusat Pendidikan dan Latihan pegawai : Jakarta 2. Depkes RI, ( 1995 ), Pedoman Manajemen Peran Serta Masyarakat ARRIF, 3. Depkes RI, ( 1994 ), Pedoman Pemantauan Wilayah Setempat Kesehatan Ibu dan Anak, Dirjen pembinaan Kesehatan Masyarakat : Jakarta 4. Nursalam, ( 2001 ) Proses dan Dokumentasi Keperawatan, konsep dan praktek, Edisi. I Salemba Medika : Jakarta 5. Potter dan Perry (2005), Buku Ajar Fundamental Keperawatan, Ed.4 EGC: Jakarta 6. Patrici & Patricia Nancy (2004) Dokumentasi Keperawatan, suatu pendekatan proses keperawatan,Edisi .3, EGC: Jakarta



24



DOKUMENTASI DAN PROSES KEPERAWATAN



Pentingnya : Dilihat dari berbagai aspek : 1. Hukum : Semua catatan, informasi tentang klien merupakan dokumen resmi dan bernilai hukum sebagai barang bukti di pengadilan bila terjadi suatu masalah. Oleh karena itu data harus : - Diidentifikasi secara lengkap -



Jelas



-



Obyektif



-



Ditandatangani



-



Tanggal, jam harus jelas



-



Hindari penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah



2. Jaminan mutu : pencatatan data klien yang lengkap dan akurat membantu perawat dalam mengidentifikasi masalah, memonitor dan menyelesaikan masalah klien membantu meningkatkan mutu pelayanan keperawatan 3. Komunikasi : dokumen keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien  tenaga kesehatan lain/perawat lain bisa melihat catatan yang ada (sebagai alat komunikasi) dalam memberikan askep 4. Finansial : Dokumen dapat bernilai keuangan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya perawatan bagi klien 5. Pendidikan : Karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan askep yang dapat dipergunakan sebagi referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan 6. Penelitian : Datamya mengandung informasi yang dapat dijadikan bahan/obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan 7. Akreditasi : Dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan



25



STANDAR DOKUMEN Pengertian



: Sebagai ukuran/model terhadap sesuatu yang hampir sama



Standar keperawatan : suatu pernyataan yang menjelaskan kwalitas, karakteristik, proferti atau performan yang diharapkan terhadap aspek praktek keperawatan Standar dokumen : sebagai petunjuk dan arah terhadap penyimpangan dan tehnik pencatatan yang benar STANDAR TANGGUNG JAWAB INDIVIDU PROFESSIONAL 10 standar tindakan keperawatan (ANA’73) 1. Memberikan pelayanan denagn menghargai klien sebagai mahluk hidup 2. Melindungi hak pasien 3. Mempertahankan komponen tndakan keperawatan dan mengenal serta menerima tanggungjawab pribadi terhadap tindakannya 4. Melindungi pasien jika tindakan dan keselematannya diakibatkan orang lain yang kurang komponen dan etis dan illegal 5. Menggunakan kemampuan individu sebagai kreteria untuk menerima tanggung jawab dan tugas limpah tindakan keperawatan kepada tenaga kesehatan lainnya 6. Partisipasi dalam kegiatan riset, jika 7. Partisipasi dalam kegiatan profesi keperawatan untuk meningkatkan standar praktek/pelayanan keperawatan dan pendidikan 8. Meningkatkan dan mempertahankan kwalitas keperawatan tenaga perawat lainnya dan partisifasi dan kegiatan profesi 9. Mempromosikan kesehatan dengan bekerja sama terhadap masyarakat dan tenaga kesehatan lainnya 10. Menolak untuk memberikan persetujuan untuk promosi atau menjual produk komersial, pelayanan atau hiburan lainnya



26



LINGKUP KEGIATAN INDEPENDEN KEPERAWATAN Tanggung jawab perawat : 1. Menjaga akurasi terhadap catatn pelayanan keperawatan dokumen tetap konsisten dengan program dokter dan tindakan keperawatan 2. Mencatat semua tindakan keperawatan yang digunakan untuk mengurngi/mencegah resiko pasien dan mempertahankan keselamatan pasien 3. Mencatat semua tindakan keperawatan pasien merawat



terhadap situasi klinis dan



menentukan rencana tindakan 4. Mencatat semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu pelaksanaannya Independen lingkup merupakan aktivitas keperawatan yang dilaksanakan secara team dengan profesi kesehatan lainnya perawat membuat rencana keperawatan dengan anggota tim kesehatan lainnya (dokter, farmasi, gizi, fisiotherap I) Standar tanggung jawab profesi keperawatan : 1. Menggunakan standar untuk pencatatan dan penyimpangan 2. Memberi masukan sebagai suatu code 3. Menggunakan kebijaksanaan tenaga keperawatan untuk pencatatan 4. Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan praktek keperawatan dan multi disiplin profesi keperawatan 5. Memprioritaskan masalah dan kebutuhan pasien 6. Memenuhi permintaan keperawatan dan akreditasi dan pemakai/ masyarakat



Dokum. Kep Oleh : Dominggos G.,S.Kep.,Ns



27