11b.form Studi Kasus II - Simple Investigation [PDF]

Citation preview

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU Penyebab langsung insiden : Ukuran IOL yang berbeda yang tidak sesuai dengan resep dokter



Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden : 1. Tidak ada serah terima alkes kepada orang yang berkompeten 2. Tidak ada bukti serah terima alkes kepada petugas 3. Penyimpanan alkes yang belum maksimal 4. Tidak dilakukan croos chek dan double cek oleh petugas farmasi 5. IPSG 4 belum optimal dilakukan terutama pada saat sign in 6. Rekomendasi :



Penanggung jawab



JANGKA PENDEK : 1. Membuat SPO tentang serah terima alkes 2. Pengaturan kembali penyimpanan alkes / obat sesuai dengan standar JANGKA MENENGAH : Sosialisasi kepada seluruh petugas : 1. Tentang serah terima obat dan alkes 2. Tentang sign in, time out, sign out JANGKA PANJANG : Renovasi depo farmasi Tindakan yang akan dilakukan :



Farmasi



Farmasi dan IBS



Penanggung jawab :



Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit Nama



:



, Tanggal mulai Investigasi



:



Tanda tangan :



________________________



Manajemen Risiko :



Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK



Tanggal selesai Investigasi :



Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah



Tanggal :



Tanggal :



Tanggal :



LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU Penyebab langsung insiden : Tertusuk Jarum Bekas Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden : Jarum/Needle tidak tertutup rapat



Rekomendasi :



Penanggung jawab



Tanggal :



PPI



28 Desmber 2011



Penanggung jawab :



Tanggal :



JANGKA PENDEK



: Pasang tanda keselamatan contoh: Tutup jarum dengan benar setelah tindakan. JANGKA MENENGAH : Persiapkan & gunakan penilaian risiko, prosedur, rujuk ke K-3/ PPI JANGKA PANJANG : Implementasi program pelatihan, mengembangkan kebijakan, menggunakan alat alternative



Tindakan yang akan dilakukan :



28 Desember 2012



Memberikan Vaksinasi Hepatitis B



Keperawatan



Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit Nama



: H. Thamrin



, Tanggal mulai Investigasi



: 28 Desember 2011



Tanda tangan :



________________________



Tanggal selesai Investigasi : 28 Desember 2011



Manajemen Risiko :



Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah



Tanggal :_28 Desember 2011



LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU Penyebab langsung insiden :



Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :



Rekomendasi :



JANGKA PENDEK



Penanggung jawab



Tanggal :



Penanggung jawab :



Tanggal :



:



JANGKA MENENGAH : JANGKA PANJANG



:



Tindakan yang akan dilakukan :



Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit Nama



:



Tanggal mulai Investigasi



Tanda tangan :



________________________



Manajemen Risiko :



Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Diperlukan Investigasi lebih lanjut



:



Tanggal selesai Investigasi :



:YA / TIDAK



Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah



Tanggal :



TABEL ASESMEN RISIKO ( Diisi Oleh Unit )



No.



Insiden



Dampak (D)



1 2 1. 2. 3. 4.



3



4



Probabilitas (P)



5 1 2 3 4 5



Skor Risiko (D x P) 1-25



Bands



L



M H E



Rangking Risiko



Tindakan



Penanggung Jawab



Penyebab Insiden



( Contoh )



1. Penyebab Langsung : Individu : Menggunakan alat tanpa wewenang :



Merubah panduan pemakaian alat Perilaku tidak benar



Alat : Tidak ada panduan Menggunakan alat tidak sesuai tujuan Alat rusak Konstruksi Alat tidak kuat Tempat Kerja :



Jalan keluar terhambat Bising Terpapar Radiasi berlebihan Penyinaran buruk Rungga Buruk



Prosedur:



Mengabaikan tanda keselamatan Mengabaikan prosedur ( SOP )



2. Penyebab yang melatar belakangi: Individu:



Secara fisik tidak mampu Gangguan Sensorik (Penglihatan, Pendengaran) Koordinasi buruk Dibawah tekanan Beban Kerja berlebihan Kurang Pengalaman atau Pelatihan Salah menggunakan alat



Tempat Kerja :



Kurang Supervisi Penilaian risiko tidak ada/tidak adekuat Disain alat tidak adekuat Fasilitas penyimpanan tidak adekuat Kurang pemeliharaan/Inspeksi Tidak ada Pelatihan Komunikasi buru, Instruksi tidak sampai



3. Contoh untuk Rekomendasi : Jika memungkinkan buat maksimum 3 rekomendasi. Juga buat rekomendasi dalam jangka pendek, menengah, dan panjang untuk menjaga proses. Contoh : JANGKA PENDEK : Pasang tanda keselamatan contoh: Jalan keluar saat kebakaran, pindahkan alat. JANGKA MENENGAH : Persiapkan & gunakan penilaian risiko, prosedur, rujuk ke K-3 JANGKA PANJANG : Implementasi program pelatihan, mengembangkan kebijakan, menggunakan alat alternative.