2-Dupak Sanitarian Penyelia - Latihan [PDF]

Citation preview

LAPORAN HARIAN KEGIATAN SANITARIAN TRAMPIL BULAN : JANUARI 2012 1 NAMA NIP PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT JABATAN



: : : :



MOC. YAZID, ST 1966 0808 1989 03 1003 Penata Tk. I/III.C Sanitarian Penyelia



UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI



: Puskesmas Pogalan : Tulung Agung : Jawa Timur 23.11



No



BUTIRAN KEGIATAN



JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL 1



2



3



4



5



6



7



8



9



10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



JML



PENDIDIKAN



I. B.



II. A.



Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau sertifikat 4. Lamanya antara 161-400 jam 5. Lamanya anatar 81-160 jam 6. Lamanya antara 30-80 jam KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN Mempersiapkan Pelaksanaan kegiatan penyehatan lingkungan



1



1 -



1. Menyusun rencana 5 tahunan : a. Menyusun TOR tingkat Kab/Kota b. Mengumpulkan data tingkat : (1) Kabupaten/ Kota (2) Propinsi (3) Pusat c. Mengolah data : (1) Sederhana tingkat : (a) Kabupaten/ Kota (b) Propinsi (c) Pusat (2) Lanjut timgkat : (a) Kabupaten/ Kota (b) Propinsi d. Menganalisis data :



-



Hal. 234



(1) Sederhana tingkat : (a) Kabupaten/ Kota (b) Propinsi (2) Menganalisis data Lanjut tingkat Kab/Kota e. Menyusun rancangan tingkat : (1) Kabupaten/ Kota (2) Propinsi f. Menyajikan rancangan tingkat :



1



1



-



(1) Kabupaten/ Kota (2) Propinsi g. Menyempurnakan rancangan tingkat Kab/Kota 2. Menyusun rencana tahunan a. Menyusun TOR tingkat :



-



(1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota (3) Propinsi b. Mengumpulkan data tingkat : (1) Kecamatan/ Puskesmas



-



(2) Kab/Kota (3) Propinsi (4) Pusat c. Mengolah data : (1) Sederhana tingkat : (a) Kecamatan/ Puskesmas (b) Kab/Kota (2) Lanjut tingkat ; (a) Kab/Kota (b) Propinsi



-



d. Menganalisis data : 1. Sederhana tingkat : (a) Kecamatan/ Puskesmas (b) Kab/Kota (c) Propinsi (2) Lanjut tingkat Kabupaten/Kota



-



Hal. 234



e. Menyusun rancangan tingkat (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota



-



f. Menyajikan rancangan tingkat : (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota g. Menyempurnakan rancangan tingkat : (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota 3. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota 4. Menyusun rencana bulanan tingkat



-



(1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota 5. Menyusun rencana operasional tingkat (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota 6. Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis/ petunjuk pelaksanaan : a. Menyusun data/literatur b. Menyusun rancangan 7. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun peraturan 8. Menyusun standar a. Menyusun data/literatur 9. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun pedoman 10. Melaksanakan studi kelayakan a. Menyiapkan lapangan b. Melaksanakan study B.



c. Mengolah data Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan 1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan dalam pengumpulan data 2. Melakukan pengumpulan data : (a) Primer (b) Skunder



1



1



1



1



1



1



1



1



Hal. 234



3. Melakukan pengolahan data :



C.



(1) Secara Manual (2) Dengan alat bantu elektronik 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I (1) Sederhana (2) Konvensional b. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II (1) Sederhana (2) Konvensional (3) Canggih c. Mengambil sampel dan specimen obyek kelompok II (1) Sederhana (2) Konvensional d. Mengambil sampel obyek kelompok II (1) Sederhana (2) Konvensional (3) Canggih



-



-



-



-



2. Tindak Lanjut Pengawasan : a. Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi obyek kelompok I (1) Awal (a) Sederhana (b) Konvensional (2) Lanjut : (a) Sederhana (b) Konvensional b. Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi obyek kelompok II (1) Awal



1



1



(a) Sederhana (b) Konvensional (c) Canggih c. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok I Awal (a) Lokal



-



Hal. 234



(b) Regional (c) Regional d. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok II



-



Awal (a) Lokal (b) Regional e. Melakukan kunjungan /bimtek ke obyek kelompok I (a) Lokal D.



-



(b) Regional Memberdayakan masyarakat dlm meningkatkan kualitas kesling 1. Persiapan kegiatan: a. Identifikasi perilaku (1) Membuat instrumen :



-



(a) Sederhana (b) Lanjut (2) Mengumpulkan data : (a) Primen (b) Skunder b. Menganalisis perilaku (1) Tabulasi dan pengumpulan data: (a) Sederhana (b) Lanjut (2) Analisis (a) Sederhana (b) Lanjut (3) Kesimpulan dan Laporan 2. Membuat perencanaan pemberdayaan masyarakat : a. Perencanaan : (1) Sederhana (2) Lanjut b. Mengembangkan materi : (1) Sederhana (2) Lanjut c. Mempersiapkan dan memelihara alat peraga Hal. 234



3. Melakukan pemberdayaan : a. Pemberdayaan individu (1) Umum (2) Potensial b. Pemberdayaan kelompok (1) Umum (2) Potensial c. Membuat percontohan pemberdayaan masyarakat d. Membuat laporan hasil pemberdayaan



1



1



4. Menggerakkan dan mengarahkan kelompok masyarakat potensial : a. Persiapan. (1) Pengumpulan Data tentang masalah kesehatan (2) Tabulasi dan pengolahan data b. Pelaksanaan penggerakkan : (1) Konsultasi dengan pejabatan berwenang/tokoh masyarakat /tokoh agama (2) Pertemuan lintas sektor (3) Mendapatkan kader. (a) Mendapatkan calon (b) Melatih Kader © Membina Kader (4) Membimbing Survei desa sendiri III A.



PENGEMBANGAN PROFESI Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Karya ilmiah hasil penelitian bid. Kesehatan yg dipublikasikan (a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional (b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang (LIPI) 2. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid. Kesehatan yg tdk dipublikasikan ttp didokumentasikan dlm btk : (a) Buku (b) Makalah



-



-



Hal. 234



3. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid. kesehatan yg dipublikasikan dlm btk : (a) Buku (b) Makalah 4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan melalui media massa B.



1



1



1



1



Menerjemahkan/menyadur buku & bhn lainnya di bidang kesling 1. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg dipublikasikan : (a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional (b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yg berwenang 2. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg tdk dipublikasikan dlm btk : (a) Buku



C. D. E. IV A. B.



-



-



(b) Makalah 3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membuat buku pedoman/petujuk pelaksanaan/petunjuk teknis kesehatan lingkungan Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kesling



1 1 1



1



KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN Mengajar/melatih yang berkaitan dg bidang kesling Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatih pegawai negeri Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesling/kesehatan



-



1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sbg : (a) Pemrasaran (b) Pembahas/moderator/narasumber



-



(c) Peserta 2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah :



1



1



(a) Sebagai ketua C.



-



(b) Sebagai anggota Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesling 1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :



-



(a) Pengurus aktif



-



(b) Sebagai anggota 2. Tingkat Propinsi



-



Hal. 234



(a) Pengurus aktif (b) Anggota aktif



1



1



D.



Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional sanitarian



-



E.



Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serta dalam kegitan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK, Karang taruna, dll) tiap organisasi Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bid tugasnya



-



F.



(a) Sarjana/Diploma IV



-



(b) Pasca Sarjana G. Memperoleh penghargaan/tanda jasa 1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tkt :



-



(a) Nasional



-



(b) Propinsi



-



(c) Kabupaten/Kota



1



1



2. Gelar kehormatan dibidang akedemis



-



Paraf Atasan Langsung Yang Membuat Laporan Harian,



MOC. YAZID, ST



Hal. 234



2 3 4



5



Hal. 234



6



7



8



9



10



11 12 Hal. 234



13



14



15



16



17 18



Hal. 234



19



20



21



22



Hal. 234



23



24



25



Hal. 234



26 27 28



29 30 31 32 Hal. 234



33 34 35



36 37 38 39 40 41 42 43



44



45 46 47 48 49



50 51 Hal. 234



52 53 54 55



56 57



58 59 60 61



Hal. 234



LAPORAN HARIAN KEGIATAN SANITARIAN AHLI BULAN : PEBRUARI 2012 NAMA NIP PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT JABATAN



: : : :



MOC. YAZID, ST 1966 0808 1989 03 1003 Penata Tk. I/III.C Sanitarian Penyelia



UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI



: Puskesmas Pogalan : Tulung Agung : Jawa Timur 19.76



No



BUTIRAN KEGIATAN



I. PENDIDIKAN B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau sertifikat 4. Lamanya antara 161-400 jam 5. Lamanya anatar 81-160 jam 6. Lamanya antara 30-80 jam



JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL 1



2



3



4



5



6



7



8



9



10 11



12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



JML



1



1



2 3 4



II. KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN A. Mempersiapkan Pelaksanaan kegiatan penyehatan lingkungan 1. Menyusun rencana 5 tahunan : a. Menyusun TOR tingkat Kab/Kota b. Mengumpulkan data tingkat : (1) Kabupaten/ Kota (2) Propinsi (3) Pusat c. Mengolah data : (1) Sederhana tingkat : (a) Kabupaten/ Kota (b) Propinsi (c) Pusat (2) Lanjut timgkat : (a) Kabupaten/ Kota (b) Propinsi d. Menganalisis data : (1) Sederhana tingkat : (a) Kabupaten/ Kota (b) Propinsi



-



5



Hal. 234



(2) Menganalisis data Lanjut tingkat Kab/Kota e. Menyusun rancangan tingkat : (1) Kabupaten/ Kota (2) Propinsi f. Menyajikan rancangan tingkat : (1) Kabupaten/ Kota (2) Propinsi g. Menyempurnakan rancangan tingkat Kab/Kota 2. Menyusun rencana tahunan a. Menyusun TOR tingkat : (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota (3) Propinsi



1



1



-



6



7



-



-



8



-



9



-



10



-



11 12



-



13



b. Mengumpulkan data tingkat : (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota (3) Propinsi (4) Pusat c. Mengolah data : (1) Sederhana tingkat : (a) Kecamatan/ Puskesmas (b) Kab/Kota (2) Lanjut tingkat ; (a) Kab/Kota (b) Propinsi d. Menganalisis data : 1. Sederhana tingkat : (a) Kecamatan/ Puskesmas (b) Kab/Kota (c) Propinsi (2) Lanjut tingkat Kabupaten/Kota e. Menyusun rancangan tingkat (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota f. Menyajikan rancangan tingkat : (1) Kecamatan/ Puskesmas



Hal. 234



(2) Kab/Kota g. Menyempurnakan rancangan tingkat : (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota 3. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota 4. Menyusun rencana bulanan tingkat



-



14



(1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota 5. Menyusun rencana operasional tingkat (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota 6. Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis/ petunjuk pelaksanaan : a. Menyusun data/literatur b. Menyusun rancangan 7. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun peraturan 8. Menyusun standar a. Menyusun data/literatur 9. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun pedoman 10. Melaksanakan studi kelayakan a. Menyiapkan lapangan b. Melaksanakan study c. Mengolah data B. Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan 1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan dalam pengumpulan data 2. Melakukan pengumpulan data : (a) Primer



1



15



1



16



1



1



1



1



17 18



1



1



(b) Skunder 3. Melakukan pengolahan data : (1) Secara Manual (2) Dengan alat bantu elektronik C. 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I (1) Sederhana (2) Konvensional Hal. 234



b. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II (1) Sederhana (2) Konvensional (3) Canggih c. Mengambil sampel dan specimen obyek kelompok II (1) Sederhana (2) Konvensional d. Mengambil sampel obyek kelompok II (1) Sederhana (2) Konvensional (3) Canggih 2. Tindak Lanjut Pengawasan : a. Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi obyek kelompok I



-



-



-



-



19



-



20



(1) Awal (a) Sederhana (b) Konvensional (2) Lanjut : (a) Sederhana (b) Konvensional b. Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi obyek kelompok II (1) Awal (a) Sederhana (b) Konvensional



1



1



21



(c) Canggih c. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok I Awal (a) Lokal (b) Regional



-



22



(c) Regional d. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok II Awal (a) Lokal (b) Regional



-



23



-



24



-



25



e. Melakukan kunjungan /bimtek ke obyek kelompok I (a) Lokal (b) Regional



Hal. 234



D. Memberdayakan masyarakat dlm meningkatkan kualitas kesling 1. Persiapan kegiatan: a. Identifikasi perilaku (1) Membuat instrumen : (a) Sederhana (b) Lanjut (2) Mengumpulkan data : (a) Primen (b) Skunder b. Menganalisis perilaku (1) Tabulasi dan pengumpulan data: (a) Sederhana (b) Lanjut (2) Analisis (a) Sederhana (b) Lanjut (3) Kesimpulan dan Laporan 2. Membuat perencanaan pemberdayaan masyarakat : a. Perencanaan : (1) Sederhana (2) Lanjut b. Mengembangkan materi : (1) Sederhana (2) Lanjut c. Mempersiapkan dan memelihara alat peraga 3. Melakukan pemberdayaan : a. Pemberdayaan individu (1) Umum (2) Potensial b. Pemberdayaan kelompok (1) Umum (2) Potensial c. Membuat percontohan pemberdayaan masyarakat d. Membuat laporan hasil pemberdayaan 4. Menggerakkan dan mengarahkan kelompok masyarakat



1



1



26 27 28



Hal. 234



potensial : a. Persiapan. (1) Pengumpulan Data tentang masalah kesehatan (2) Tabulasi dan pengolahan data b. Pelaksanaan penggerakkan : (1) Konsultasi dengan pejabatan berwenang/tokoh masyarakat /tokoh agama (2) Pertemuan lintas sektor (3) Mendapatkan kader. (a) Mendapatkan calon (b) Melatih Kader © Membina Kader (4) Membimbing Survei desa sendiri III PENGEMBANGAN PROFESI A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Karya ilmiah hasil penelitian bid. Kesehatan yg dipublikasikan (a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional (b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang (LIPI) 2. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid. Kesehatan yg tdk dipublikasikan ttp didokumentasikan dlm btk : (a) Buku (b) Makalah



-



-



3. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid. kesehatan yg dipublikasikan dlm btk : (a) Buku (b) Makalah 4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan melalui media massa B. Menerjemahkan/menyadur buku & bhn lainnya di bidang kesling 1. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg dipublikasikan : (a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional (b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yg berwenang 2. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg tdk dipublikasikan dlm btk : (a) Buku (b) Makalah 3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan



1



1 1



1



-



-



29 30 31 32



33 34 35



36 37 38 39 40 Hal. 234



C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya D. Membuat buku pedoman/petujuk pelaksanaan/petunjuk teknis kesehatan lingkungan E. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kesling



1



1



1



1



41 42 43



IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Mengajar/melatih yang berkaitan dg bidang kesling Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatih pegawai negeri B. Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesling/kesehatan



-



44



1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sbg : (a) Pemrasaran (b) Pembahas/moderator/narasumber



-



45 46 47



(c) Peserta 2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah : (a) Sebagai ketua (b) Sebagai anggota C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesling 1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :



1



1



-



(a) Pengurus aktif



-



(b) Sebagai anggota 2. Tingkat Propinsi



-



(a) Pengurus aktif



-



(b) Anggota aktif



-



D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional sanitarian



-



E. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serta dalam kegitan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK, Karang taruna, dll) tiap organisasi F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bid tugasnya



-



(a) Sarjana/Diploma IV (b) Pasca Sarjana G. Memperoleh penghargaan/tanda jasa 1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tkt :



-



(a) Nasional



-



(b) Propinsi



-



(c) Kabupaten/Kota



-



2. Gelar kehormatan dibidang akedemis



-



48 49



50 51 52 53 54 55



56 57



58 59 60 61 Hal. 234



Paraf Atasan Langsung Yang Membuat Laporan Harian,



MOC. YAZID, ST



Hal. 234



LAPORAN HARIAN KEGIATAN SANITARIAN AHLI BULAN : MARET 2012 NAMA NIP PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT JABATAN



: : : :



MOC. YAZID, ST 1966 0808 1989 03 1003 Penata Tk. I/III.C Sanitarian Penyelia



UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI



: Puskesmas Pogalan : Tulung Agung : Jawa Timur 26.62



No I.



BUTIRAN KEGIATAN



PENDIDIKAN B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau sertifikat 4. Lamanya antara 161-400 jam 5. Lamanya anatar 81-160 jam 6. Lamanya antara 30-80 jam



JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL 1



2



3



4



5



6



7



8



9



10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



JML



-



2 3 4



-



5



-



II. KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN A. Mempersiapkan Pelaksanaan kegiatan penyehatan lingkungan 1. Menyusun rencana 5 tahunan : a. Menyusun TOR tingkat Kab/Kota b. Mengumpulkan data tingkat : (1) Kabupaten/ Kota (2) Propinsi (3) Pusat c. Mengolah data : (1) Sederhana tingkat : (a) Kabupaten/ Kota (b) Propinsi (c) Pusat (2) Lanjut timgkat : (a) Kabupaten/ Kota (b) Propinsi d. Menganalisis data : (1) Sederhana tingkat : (a) Kabupaten/ Kota (b) Propinsi



Hal. 234



(2) Menganalisis data Lanjut tingkat Kab/Kota e. Menyusun rancangan tingkat : (1) Kabupaten/ Kota



-



6



(2) Propinsi f. Menyajikan rancangan tingkat : (1) Kabupaten/ Kota (2) Propinsi g. Menyempurnakan rancangan tingkat Kab/Kota



-



7



-



2. Menyusun rencana tahunan a. Menyusun TOR tingkat : (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota (3) Propinsi



-



8



-



9



-



10



-



11 12



b. Mengumpulkan data tingkat : (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota (3) Propinsi (4) Pusat c. Mengolah data : (1) Sederhana tingkat : (a) Kecamatan/ Puskesmas (b) Kab/Kota (2) Lanjut tingkat ; (a) Kab/Kota (b) Propinsi d. Menganalisis data : 1. Sederhana tingkat : (a) Kecamatan/ Puskesmas (b) Kab/Kota (c) Propinsi (2) Lanjut tingkat Kabupaten/Kota e. Menyusun rancangan tingkat (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota f. Menyajikan rancangan tingkat : (1) Kecamatan/ Puskesmas



1



1



-



13



Hal. 234



(2) Kab/Kota g. Menyempurnakan rancangan tingkat : (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota 3. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota 4. Menyusun rencana bulanan tingkat



-



14



(1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota 5. Menyusun rencana operasional tingkat (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota 6. Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis/ petunjuk pelaksanaan : a. Menyusun data/literatur b. Menyusun rancangan 7. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun peraturan 8. Menyusun standar a. Menyusun data/literatur 9. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun pedoman 10. Melaksanakan studi kelayakan a. Menyiapkan lapangan b. Melaksanakan study c. Mengolah data B. Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan 1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan dalam pengumpulan data 2. Melakukan pengumpulan data : (a) Primer



1



15



1



16



1



1



1



1



17 18



1



1



(b) Skunder 3. Melakukan pengolahan data : (1) Secara Manual (2) Dengan alat bantu elektronik C. 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I (1) Sederhana (2) Konvensional Hal. 234



b. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II (1) Sederhana (2) Konvensional (3) Canggih c. Mengambil sampel dan specimen obyek kelompok II (1) Sederhana (2) Konvensional d. Mengambil sampel obyek kelompok II (1) Sederhana (2) Konvensional (3) Canggih 2. Tindak Lanjut Pengawasan : a. Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi obyek kelompok I



-



19



-



20



(1) Awal (a) Sederhana (b) Konvensional (2) Lanjut : (a) Sederhana (b) Konvensional b. Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi obyek kelompok II (1) Awal (a) Sederhana (b) Konvensional



1



1



21



(c) Canggih c. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok I Awal (a) Lokal (b) Regional



-



22



(c) Regional d. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok II Awal (a) Lokal (b) Regional



-



23



-



24



-



25



e. Melakukan kunjungan /bimtek ke obyek kelompok I (a) Lokal (b) Regional



Hal. 234



D. Memberdayakan masyarakat dlm meningkatkan kualitas kesling 1. Persiapan kegiatan: a. Identifikasi perilaku (1) Membuat instrumen : (a) Sederhana (b) Lanjut (2) Mengumpulkan data : (a) Primen (b) Skunder b. Menganalisis perilaku (1) Tabulasi dan pengumpulan data: (a) Sederhana (b) Lanjut (2) Analisis (a) Sederhana (b) Lanjut (3) Kesimpulan dan Laporan 2. Membuat perencanaan pemberdayaan masyarakat : a. Perencanaan : (1) Sederhana (2) Lanjut b. Mengembangkan materi : (1) Sederhana (2) Lanjut c. Mempersiapkan dan memelihara alat peraga 3. Melakukan pemberdayaan : a. Pemberdayaan individu (1) Umum (2) Potensial b. Pemberdayaan kelompok (1) Umum (2) Potensial c. Membuat percontohan pemberdayaan masyarakat d. Membuat laporan hasil pemberdayaan 4. Menggerakkan dan mengarahkan kelompok masyarakat



11



11



26 27 28



Hal. 234



potensial : a. Persiapan. (1) Pengumpulan Data tentang masalah kesehatan (2) Tabulasi dan pengolahan data b. Pelaksanaan penggerakkan : (1) Konsultasi dengan pejabatan berwenang/tokoh masyarakat /tokoh agama (2) Pertemuan lintas sektor (3) Mendapatkan kader. (a) Mendapatkan calon (b) Melatih Kader © Membina Kader (4) Membimbing Survei desa sendiri III PENGEMBANGAN PROFESI A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Karya ilmiah hasil penelitian bid. Kesehatan yg dipublikasikan (a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional (b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang (LIPI) 2. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid. Kesehatan yg tdk dipublikasikan ttp didokumentasikan dlm btk : (a) Buku (b) Makalah



-



-



3. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid. kesehatan yg dipublikasikan dlm btk : (a) Buku (b) Makalah 4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan melalui media massa B. Menerjemahkan/menyadur buku & bhn lainnya di bidang kesling 1. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg dipublikasikan : (a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional (b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yg berwenang 2. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg tdk dipublikasikan dlm btk : (a) Buku (b) Makalah 3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan



1



1 1



1



-



-



29 30 31 32



33 34 35



36 37 38 39 40 Hal. 234



C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya D. Membuat buku pedoman/petujuk pelaksanaan/petunjuk teknis kesehatan lingkungan E. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kesling IV



1 1 1



1



41 42 43



KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN



A. Mengajar/melatih yang berkaitan dg bidang kesling Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatih pegawai negeri B. Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesling/kesehatan 1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sbg : (a) Pemrasaran (b) Pembahas/moderator/narasumber (c) Peserta 2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah : (a) Sebagai ketua (b) Sebagai anggota C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesling 1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :



-



44



-



45 46 47



1



1



-



(a) Pengurus aktif



-



(b) Sebagai anggota 2. Tingkat Propinsi



-



(a) Pengurus aktif



-



(b) Anggota aktif



-



D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional sanitarian



-



E. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serta dalam kegitan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK, Karang taruna, dll) tiap organisasi F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bid tugasnya



-



(a) Sarjana/Diploma IV (b) Pasca Sarjana G. Memperoleh penghargaan/tanda jasa 1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tkt :



-



(a) Nasional



-



(b) Propinsi



-



(c) Kabupaten/Kota



-



2. Gelar kehormatan dibidang akedemis



-



48 49



50 51 52 53 54 55



56 57



58 59 60 61 Hal. 234



Paraf Atasan Langsung Yang Membuat Laporan Harian,



MOC. YAZID, ST



Hal. 234



LAPORAN HARIAN KEGIATAN SANITARIAN AHLI BULAN : APRIL 2012 NAMA NIP PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT JABATAN



: : : :



MOC. YAZID, ST 1966 0808 1989 03 1003 Penata Tk. I/III.C Sanitarian Penyelia



UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI



: Puskesmas Pogalan : Tulung Agung : Jawa Timur 19.62



No



BUTIRAN KEGIATAN



JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL 1



2



3



4



5



6



7



8



9



10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



JML



PENDIDIKAN



I. B.



Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau sertifikat 4. Lamanya antara 161-400 jam 5. Lamanya anatar 81-160 jam 6. Lamanya antara 30-80 jam



II. A.



1



1



KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN Mempersiapkan Pelaksanaan kegiatan penyehatan lingkungan 1. Menyusun rencana 5 tahunan : a. Menyusun TOR tingkat Kab/Kota b. Mengumpulkan data tingkat : (1) Kabupaten/ Kota (2) Propinsi (3) Pusat c. Mengolah data : (1) Sederhana tingkat : (a) Kabupaten/ Kota (b) Propinsi (c) Pusat (2) Lanjut timgkat : (a) Kabupaten/ Kota (b) Propinsi d. Menganalisis data : (1) Sederhana tingkat : (a) Kabupaten/ Kota (b) Propinsi



-



Hal. 234



(2) Menganalisis data Lanjut tingkat Kab/Kota e. Menyusun rancangan tingkat : (1) Kabupaten/ Kota



-



(2) Propinsi f. Menyajikan rancangan tingkat : (1) Kabupaten/ Kota (2) Propinsi g. Menyempurnakan rancangan tingkat Kab/Kota



-



-



2. Menyusun rencana tahunan a. Menyusun TOR tingkat : (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota (3) Propinsi



-



b. Mengumpulkan data tingkat : (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota (3) Propinsi (4) Pusat c. Mengolah data : (1) Sederhana tingkat : (a) Kecamatan/ Puskesmas (b) Kab/Kota (2) Lanjut tingkat ; (a) Kab/Kota (b) Propinsi d. Menganalisis data : 1. Sederhana tingkat : (a) Kecamatan/ Puskesmas (b) Kab/Kota (c) Propinsi (2) Lanjut tingkat Kabupaten/Kota e. Menyusun rancangan tingkat (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota f. Menyajikan rancangan tingkat : (1) Kecamatan/ Puskesmas



-



1



1



-



Hal. 234



(2) Kab/Kota g. Menyempurnakan rancangan tingkat : (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota 3. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota 4. Menyusun rencana bulanan tingkat



-



(1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota 5. Menyusun rencana operasional tingkat (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota 6. Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis/ petunjuk pelaksanaan : a. Menyusun data/literatur b. Menyusun rancangan 7. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun peraturan 8. Menyusun standar a. Menyusun data/literatur 9. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun pedoman 10. Melaksanakan studi kelayakan a. Menyiapkan lapangan b. Melaksanakan study B.



C.



c. Mengolah data Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan 1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan dalam pengumpulan data 2. Melakukan pengumpulan data : (a) Primer



1



1



1



1



1



1



1



1



(b) Skunder 3. Melakukan pengolahan data : (1) Secara Manual (2) Dengan alat bantu elektronik 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I (1) Sederhana (2) Konvensional Hal. 234



b. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II (1) Sederhana (2) Konvensional (3) Canggih c. Mengambil sampel dan specimen obyek kelompok II (1) Sederhana (2) Konvensional d. Mengambil sampel obyek kelompok II



-



(1) Sederhana (2) Konvensional (3) Canggih 2. Tindak Lanjut Pengawasan : a. Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi obyek kelompok I



-



(1) Awal (a) Sederhana (b) Konvensional (2) Lanjut : (a) Sederhana (b) Konvensional b. Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi obyek kelompok II (1) Awal (a) Sederhana (b) Konvensional



1



1



(c) Canggih c. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok I Awal (a) Lokal (b) Regional



-



(c) Regional d. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok II Awal (a) Lokal (b) Regional



-



e. Melakukan kunjungan /bimtek ke obyek kelompok I (a) Lokal (b) Regional



-



-



Hal. 234



D.



Memberdayakan masyarakat dlm meningkatkan kualitas kesling 1. Persiapan kegiatan: a. Identifikasi perilaku (1) Membuat instrumen : (a) Sederhana (b) Lanjut (2) Mengumpulkan data : (a) Primen (b) Skunder b. Menganalisis perilaku (1) Tabulasi dan pengumpulan data: (a) Sederhana (b) Lanjut (2) Analisis (a) Sederhana (b) Lanjut (3) Kesimpulan dan Laporan 2. Membuat perencanaan pemberdayaan masyarakat : a. Perencanaan : (1) Sederhana (2) Lanjut b. Mengembangkan materi : (1) Sederhana (2) Lanjut c. Mempersiapkan dan memelihara alat peraga 3. Melakukan pemberdayaan : a. Pemberdayaan individu (1) Umum (2) Potensial b. Pemberdayaan kelompok (1) Umum (2) Potensial c. Membuat percontohan pemberdayaan masyarakat d. Membuat laporan hasil pemberdayaan 4. Menggerakkan dan mengarahkan kelompok masyarakat



1



1



Hal. 234



potensial : a. Persiapan. (1) Pengumpulan Data tentang masalah kesehatan (2) Tabulasi dan pengolahan data b. Pelaksanaan penggerakkan : (1) Konsultasi dengan pejabatan berwenang/tokoh masyarakat /tokoh agama (2) Pertemuan lintas sektor (3) Mendapatkan kader. (a) Mendapatkan calon (b) Melatih Kader © Membina Kader (4) Membimbing Survei desa sendiri III A.



PENGEMBANGAN PROFESI Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Karya ilmiah hasil penelitian bid. Kesehatan yg dipublikasikan (a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional (b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang (LIPI) 2. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid. Kesehatan yg tdk dipublikasikan ttp didokumentasikan dlm btk : (a) Buku (b) Makalah



-



-



3. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid. kesehatan yg dipublikasikan dlm btk : (a) Buku (b) Makalah 4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan melalui media massa B.



Menerjemahkan/menyadur buku & bhn lainnya di bidang kesling 1. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg dipublikasikan : (a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional (b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yg berwenang 2. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg tdk dipublikasikan dlm btk : (a) Buku (b) Makalah 3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan



1



1



1



1



-



-



Hal. 234



C. D. E. IV A. B.



Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membuat buku pedoman/petujuk pelaksanaan/petunjuk teknis kesehatan lingkungan Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kesling



1 1 1



1



KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN Mengajar/melatih yang berkaitan dg bidang kesling Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatih pegawai negeri Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesling/kesehatan



-



1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sbg : (a) Pemrasaran (b) Pembahas/moderator/narasumber



-



(c) Peserta 2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah : (a) Sebagai ketua C.



-



(b) Sebagai anggota Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesling 1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :



1



1



-



(a) Pengurus aktif



-



(b) Sebagai anggota 2. Tingkat Propinsi



-



(a) Pengurus aktif



-



(b) Anggota aktif



-



D.



Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional sanitarian



-



E.



Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serta dalam kegitan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK, Karang taruna, dll) tiap organisasi Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bid tugasnya



-



F.



(a) Sarjana/Diploma IV G.



(b) Pasca Sarjana Memperoleh penghargaan/tanda jasa 1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tkt :



-



(a) Nasional



-



(b) Propinsi



-



(c) Kabupaten/Kota



-



2. Gelar kehormatan dibidang akedemis



-



Hal. 234



Paraf Atasan Langsung Yang Membuat Laporan Harian,



MOC. YAZID, ST



Hal. 234



2 3 4



5



Hal. 234



6



7



8



9



10



11 12



13



Hal. 234



14



15



16



17 18



Hal. 234



19



20



21



22



23



24



25 Hal. 234



26 27 28



Hal. 234



29 30 31 32



33 34 35



36 37 38 39 40 Hal. 234



41 42 43



44



45 46 47 48 49



50 51 52 53 54 55



56 57



58 59 60 61 Hal. 234



Hal. 234



LAPORAN HARIAN KEGIATAN SANITARIAN AHLI BULAN : MEI 2012 NAMA



: MOC. YAZID, ST



NIP



: 1966 0808 1989 03 1003



UNIT ORGANISASI



: Puskesmas Pogalan



PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT



: Penata Tk. I/III.C



KABUPATEN



: Tulung Agung



JABATAN



: Sanitarian Penyelia



PROPINSI



: Jawa Timur 18.62



No



BUTIRAN KEGIATAN



JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL 1



2



3



4



5



6



7



8



9



10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



JML



I. PENDIDIKAN B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau sertifikat 4. Lamanya antara 161-400 jam 5. Lamanya anatar 81-160 jam 6. Lamanya antara 30-80 jam



-



II. KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN A. Mempersiapkan Pelaksanaan kegiatan penyehatan lingkungan 1. Menyusun rencana 5 tahunan : a. Menyusun TOR tingkat Kab/Kota b. Mengumpulkan data tingkat : (1) Kabupaten/ Kota (2) Propinsi (3) Pusat c. Mengolah data : (1) Sederhana tingkat : (a) Kabupaten/ Kota (b) Propinsi (c) Pusat (2) Lanjut timgkat : (a) Kabupaten/ Kota (b) Propinsi d. Menganalisis data :



-



(1) Sederhana tingkat : (a) Kabupaten/ Kota Hal. 234



(b) Propinsi (2) Menganalisis data Lanjut tingkat Kab/Kota e. Menyusun rancangan tingkat :



-



(1) Kabupaten/ Kota (2) Propinsi f. Menyajikan rancangan tingkat : (1) Kabupaten/ Kota (2) Propinsi



-



-



g. Menyempurnakan rancangan tingkat Kab/Kota 2. Menyusun rencana tahunan a. Menyusun TOR tingkat : (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota (3) Propinsi b. Mengumpulkan data tingkat : (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota (3) Propinsi



-



(4) Pusat c. Mengolah data : (1) Sederhana tingkat : (a) Kecamatan/ Puskesmas (b) Kab/Kota (2) Lanjut tingkat ; (a) Kab/Kota (b) Propinsi d. Menganalisis data : 1. Sederhana tingkat :



-



(a) Kecamatan/ Puskesmas (b) Kab/Kota (c) Propinsi (2) Lanjut tingkat Kabupaten/Kota e. Menyusun rancangan tingkat



-



(1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota f. Menyajikan rancangan tingkat :



1



1



-



Hal. 234



(1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota g. Menyempurnakan rancangan tingkat : (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota 3. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota



-



4. Menyusun rencana bulanan tingkat (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota 5. Menyusun rencana operasional tingkat (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota 6. Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis/ petunjuk pelaksanaan : a. Menyusun data/literatur b. Menyusun rancangan 7. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun peraturan 8. Menyusun standar a. Menyusun data/literatur 9. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun pedoman 10. Melaksanakan studi kelayakan a. Menyiapkan lapangan b. Melaksanakan study c. Mengolah data B. Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan 1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan dalam pengumpulan data 2. Melakukan pengumpulan data :



1



1



1



1



1



1



1



1



(a) Primer (b) Skunder 3. Melakukan pengolahan data : (1) Secara Manual (2) Dengan alat bantu elektronik C. 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I (1) Sederhana Hal. 234



(2) Konvensional b. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II (1) Sederhana (2) Konvensional (3) Canggih c. Mengambil sampel dan specimen obyek kelompok II (1) Sederhana (2) Konvensional



-



d. Mengambil sampel obyek kelompok II (1) Sederhana (2) Konvensional (3) Canggih 2. Tindak Lanjut Pengawasan :



-



a. Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi obyek kelompok I (1) Awal (a) Sederhana (b) Konvensional (2) Lanjut : (a) Sederhana (b) Konvensional b. Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi obyek kelompok II (1) Awal (a) Sederhana (b) Konvensional (c) Canggih c. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok I Awal (a) Lokal (b) Regional (c) Regional d. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok II Awal (a) Lokal (b) Regional e. Melakukan kunjungan /bimtek ke obyek kelompok I (a) Lokal



1



1



-



-



-



Hal. 234



(b) Regional D. Memberdayakan masyarakat dlm meningkatkan kualitas kesling 1. Persiapan kegiatan:



-



a. Identifikasi perilaku (1) Membuat instrumen : (a) Sederhana (b) Lanjut (2) Mengumpulkan data : (a) Primen (b) Skunder b. Menganalisis perilaku (1) Tabulasi dan pengumpulan data: (a) Sederhana (b) Lanjut (2) Analisis (a) Sederhana (b) Lanjut (3) Kesimpulan dan Laporan 2. Membuat perencanaan pemberdayaan masyarakat : a. Perencanaan : (1) Sederhana (2) Lanjut b. Mengembangkan materi : (1) Sederhana (2) Lanjut c. Mempersiapkan dan memelihara alat peraga 3. Melakukan pemberdayaan : a. Pemberdayaan individu (1) Umum (2) Potensial b. Pemberdayaan kelompok (1) Umum (2) Potensial c. Membuat percontohan pemberdayaan masyarakat d. Membuat laporan hasil pemberdayaan



1



1



Hal. 234



4. Menggerakkan dan mengarahkan kelompok masyarakat potensial : a. Persiapan. (1) Pengumpulan Data tentang masalah kesehatan (2) Tabulasi dan pengolahan data b. Pelaksanaan penggerakkan : (1) Konsultasi dengan pejabatan berwenang/tokoh masyarakat /tokoh agama (2) Pertemuan lintas sektor (3) Mendapatkan kader. (a) Mendapatkan calon (b) Melatih Kader © Membina Kader (4) Membimbing Survei desa sendiri III PENGEMBANGAN PROFESI A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Karya ilmiah hasil penelitian bid. Kesehatan yg dipublikasikan (a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional (b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang (LIPI) 2. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid. Kesehatan yg tdk dipublikasikan ttp didokumentasikan dlm btk : (a) Buku



-



-



(b) Makalah



-



3. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid. kesehatan yg dipublikasikan dlm btk : (a) Buku (b) Makalah 4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan melalui media massa B. Menerjemahkan/menyadur buku & bhn lainnya di bidang kesling 1. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg dipublikasikan : (a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional (b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yg berwenang 2. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg tdk dipublikasikan dlm btk : (a) Buku (b) Makalah



1



1 1



1



-



-



Hal. 234



3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya D. Membuat buku pedoman/petujuk pelaksanaan/petunjuk teknis kesehatan lingkungan E. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kesling



1 1 1



1



IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Mengajar/melatih yang berkaitan dg bidang kesling Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatih pegawai negeri



-



B. Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesling/kesehatan 1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sbg : (a) Pemrasaran (b) Pembahas/moderator/narasumber (c) Peserta 2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah : (a) Sebagai ketua (b) Sebagai anggota C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesling 1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :



1



1



-



(a) Pengurus aktif



-



(b) Sebagai anggota 2. Tingkat Propinsi



-



(a) Pengurus aktif



-



(b) Anggota aktif



-



D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional sanitarian



-



E. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serta dalam kegitan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK, Karang taruna, dll) tiap organisasi F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bid tugasnya



-



(a) Sarjana/Diploma IV (b) Pasca Sarjana G. Memperoleh penghargaan/tanda jasa 1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tkt :



-



(a) Nasional



-



(b) Propinsi



-



(c) Kabupaten/Kota



-



Hal. 234



2. Gelar kehormatan dibidang akedemis



-



Paraf Atasan Langsung Yang Membuat Laporan Harian,



MOC. YAZID, ST



Hal. 234



2 3 4



5



Hal. 234



6



7



8



9



10



11 12



13



Hal. 234



14



15



16



17 18



Hal. 234



19



20



21



22



23



24



Hal. 234



25



26 27 28



Hal. 234



29 30 31 32



33 34 35



36 37 38 39 Hal. 234



40 41 42 43



44



45 46 47 48 49



50 51 52 53 54 55



56 57



58 59 60 Hal. 234



61



Hal. 234



LAPORAN HARIAN KEGIATAN SANITARIAN AHLI BULAN : JUNI 2012 NAMA



: MOC. YAZID, ST



NIP



: 1966 0808 1989 03 1003



UNIT ORGANISASI



: Puskesmas Pogalan



PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT JABATAN



: Penata Tk. I/III.C : Sanitarian Penyelia



KABUPATEN



: Tulung Agung : Jawa Timur



PROPINSI



18.76 No



BUTIRAN KEGIATAN



JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL 1



2



3



4



5



6



7



8



9



10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



JML



I. PENDIDIKAN B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau sertifikat 4. Lamanya antara 161-400 jam



-



5. Lamanya anatar 81-160 jam 6. Lamanya antara 30-80 jam



-



II. KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN A. Mempersiapkan Pelaksanaan kegiatan penyehatan lingkungan 1. Menyusun rencana 5 tahunan : a. Menyusun TOR tingkat Kab/Kota b. Mengumpulkan data tingkat : (1) Kabupaten/ Kota (2) Propinsi (3) Pusat c. Mengolah data : (1) Sederhana tingkat : (a) Kabupaten/ Kota (b) Propinsi (c) Pusat (2) Lanjut timgkat : (a) Kabupaten/ Kota (b) Propinsi



-



d. Menganalisis data : (1) Sederhana tingkat : (a) Kabupaten/ Kota (b) Propinsi Hal. 234



(2) Menganalisis data Lanjut tingkat Kab/Kota



1



1



e. Menyusun rancangan tingkat : (1) Kabupaten/ Kota (2) Propinsi f. Menyajikan rancangan tingkat : (1) Kabupaten/ Kota (2) Propinsi



-



-



g. Menyempurnakan rancangan tingkat Kab/Kota 2. Menyusun rencana tahunan a. Menyusun TOR tingkat : (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota (3) Propinsi b. Mengumpulkan data tingkat :



-



(1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota (3) Propinsi (4) Pusat c. Mengolah data : (1) Sederhana tingkat : (a) Kecamatan/ Puskesmas (b) Kab/Kota (2) Lanjut tingkat ; (a) Kab/Kota (b) Propinsi



-



d. Menganalisis data : 1. Sederhana tingkat : (a) Kecamatan/ Puskesmas (b) Kab/Kota (c) Propinsi (2) Lanjut tingkat Kabupaten/Kota e. Menyusun rancangan tingkat (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota



-



-



f. Menyajikan rancangan tingkat : (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota Hal. 234



g. Menyempurnakan rancangan tingkat : (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota



-



3. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota 4. Menyusun rencana bulanan tingkat (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota 5. Menyusun rencana operasional tingkat (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota 6. Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis/ petunjuk pelaksanaan : a. Menyusun data/literatur b. Menyusun rancangan



1



1



7. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun peraturan 8. Menyusun standar a. Menyusun data/literatur 9. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun pedoman



1



1



10. Melaksanakan studi kelayakan a. Menyiapkan lapangan b. Melaksanakan study c. Mengolah data B. Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan



1



1



1



1



1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan dalam pengumpulan data 2. Melakukan pengumpulan data : (a) Primer (b) Skunder 3. Melakukan pengolahan data : (1) Secara Manual (2) Dengan alat bantu elektronik C. 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I (1) Sederhana (2) Konvensional b. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II (1) Sederhana Hal. 234



(2) Konvensional (3) Canggih



-



c. Mengambil sampel dan specimen obyek kelompok II (1) Sederhana (2) Konvensional d. Mengambil sampel obyek kelompok II (1) Sederhana (2) Konvensional (3) Canggih



-



2. Tindak Lanjut Pengawasan : a. Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi obyek kelompok I (1) Awal (a) Sederhana (b) Konvensional (2) Lanjut : (a) Sederhana (b) Konvensional



1



1



b. Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi obyek kelompok II (1) Awal (a) Sederhana (b) Konvensional (c) Canggih



-



c. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok I Awal (a) Lokal (b) Regional (c) Regional



-



d. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok II Awal (a) Lokal (b) Regional e. Melakukan kunjungan /bimtek ke obyek kelompok I (a) Lokal (b) Regional



-



-



D. Memberdayakan masyarakat dlm meningkatkan kualitas kesling 1. Persiapan kegiatan: a. Identifikasi perilaku Hal. 234



(1) Membuat instrumen : (a) Sederhana (b) Lanjut (2) Mengumpulkan data : (a) Primen (b) Skunder b. Menganalisis perilaku (1) Tabulasi dan pengumpulan data: (a) Sederhana (b) Lanjut (2) Analisis (a) Sederhana (b) Lanjut (3) Kesimpulan dan Laporan 2. Membuat perencanaan pemberdayaan masyarakat : a. Perencanaan : (1) Sederhana (2) Lanjut b. Mengembangkan materi : (1) Sederhana (2) Lanjut c. Mempersiapkan dan memelihara alat peraga 3. Melakukan pemberdayaan : a. Pemberdayaan individu (1) Umum (2) Potensial b. Pemberdayaan kelompok (1) Umum



-



(2) Potensial



-



c. Membuat percontohan pemberdayaan masyarakat



1



1



d. Membuat laporan hasil pemberdayaan 4. Menggerakkan dan mengarahkan kelompok masyarakat potensial : a. Persiapan. (1) Pengumpulan Data tentang masalah kesehatan (2) Tabulasi dan pengolahan data Hal. 234



b. Pelaksanaan penggerakkan : (1) Konsultasi dengan pejabatan berwenang/tokoh masyarakat /tokoh agama (2) Pertemuan lintas sektor (3) Mendapatkan kader. (a) Mendapatkan calon (b) Melatih Kader © Membina Kader (4) Membimbing Survei desa sendiri III PENGEMBANGAN PROFESI A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Karya ilmiah hasil penelitian bid. Kesehatan yg dipublikasikan (a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional



-



(b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang (LIPI) 2. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid. Kesehatan yg tdk dipublikasikan ttp didokumentasikan dlm btk :



-



(a) Buku



-



(b) Makalah



-



3. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid. kesehatan yg dipublikasikan dlm btk : (a) Buku (b) Makalah 4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan melalui media massa



1



1



1



1



B. Menerjemahkan/menyadur buku & bhn lainnya di bidang kesling 1. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg dipublikasikan : (a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional



-



(b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yg berwenang



-



2. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg tdk dipublikasikan dlm btk : (a) Buku



-



(b) Makalah



-



3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya D. Membuat buku pedoman/petujuk pelaksanaan/petunjuk teknis kesehatan lingkungan E. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kesling IV



1 1 1



1



KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN Hal. 234



A. Mengajar/melatih yang berkaitan dg bidang kesling Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatih pegawai negeri



-



B. Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesling/kesehatan 1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sbg : (a) Pemrasaran (b) Pembahas/moderator/narasumber (c) Peserta 2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah :



1



1



(a) Sebagai ketua



-



(b) Sebagai anggota C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesling 1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :



-



(a) Pengurus aktif



-



(b) Sebagai anggota 2. Tingkat Propinsi



-



(a) Pengurus aktif



-



(b) Anggota aktif



-



D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional sanitarian



-



E. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serta dalam kegitan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK, Karang taruna, dll) tiap organisasi F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bid tugasnya



-



(a) Sarjana/Diploma IV



-



(b) Pasca Sarjana G. Memperoleh penghargaan/tanda jasa 1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tkt :



-



(a) Nasional



-



(b) Propinsi



-



(c) Kabupaten/Kota



-



2. Gelar kehormatan dibidang akedemis



-



Paraf Atasan Langsung Yang Membuat Laporan Harian,



Hal. 234



MOC. YAZID, ST



Hal. 234



Bln



KONTROL 126.51



Harian Sisa



2 3 4



-



5



-



-



Hal. 234



6



0.52



7



-



8



-



9



-



10



-



11 12



-



13



-



-



Hal. 234



14



-



15



0.104



16



0.36



17 18



2.40 0.48



Hal. 234



19



-



20



-



21



0.10



22



-



23



-



24



-



25



-



Hal. 234



26 27 28



0.8



Hal. 234



29 30



-



31 32



-



33 34



4



35



2



36 37



-



38 39 40 41



-



42 43



2 5



-



-



-



-



Hal. 234



44



-



45 46 47



1



48 49



-



50 51



-



52 53 54 55



-



56 57



-



58 59 60 61



-



-



-



-



-



-



18.76



Hal. 234



Hal. 234



LAPORAN BULANAN KEGIATAN SANITARIAN AHLI



NAMA NIP PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT Jabatan



: : : :



No



BUTIR KEGIATAN



1



2



I.



MOC. YAZID, ST 1966 0808 1989 03 1003 Penata Tk. I/III.C Sanitarian Penyelia



UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI



: Puskesmas Pogalan : Tulung Agung : Jawa Timur



JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JANUARI



PEBRUARI



MARET



APRIL



MEI



JUNI



4



5



6



7



8



9



JUMLAH 10



PENDIDIKAN A. B.



Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau sertifikat 4. Lamanya antara 161-400 jam 5. Lamanya anatar 81-160 jam 6. Lamanya antara 30-80 jam



II. A.



KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN Mempersiapkan Pelaksanaan kegiatan penyehatan lingkungan 1. Menyusun rencana 5 tahunan : a. Menyusun TOR tingkat Kab/Kota b. Mengumpulkan data tingkat : (1) Kabupaten/ Kota (2) Propinsi (3) Pusat c. Mengolah data : (1) Sederhana tingkat : (a) Kabupaten/ Kota (b) Propinsi (c) Pusat (2) Lanjut timgkat :



1.00 -



1.00



-



1.00



-



-



1 2 -



No



BUTIR KEGIATAN



JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JANUARI



PEBRUARI



MARET



APRIL



MEI



JUMLAH



JUNI



(a) Kabupaten/ Kota (b) Propinsi d. Menganalisis data : (1) Sederhana tingkat : (a) Kabupaten/ Kota (b) Propinsi (2) Menganalisis data Lanjut tingkat Kab/Kota e. Menyusun rancangan tingkat : (1) Kabupaten/ Kota (2) Propinsi f. Menyajikan rancangan tingkat : (1) Kabupaten/ Kota (2) Propinsi g. Menyempurnakan rancangan tingkat Kab/Kota 2. Menyusun rencana tahunan a. Menyusun TOR tingkat : (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota (3) Propinsi b. Mengumpulkan data tingkat :



-



-



-



-



-



-



1.00



1.00



-



-



-



1.00



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



3 -



(1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota



-



(3) Propinsi (4) Pusat c. Mengolah data : (1) Sederhana tingkat : (a) Kecamatan/ Puskesmas (b) Kab/Kota (2) Lanjut tingkat ;



-



(a) Kab/Kota (b) Propinsi



-



-



-



-



-



-



-



No



BUTIR KEGIATAN



JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JANUARI



PEBRUARI



MARET



APRIL



MEI



JUMLAH



JUNI



d. Menganalisis data :



-



1. Sederhana tingkat : (a) Kecamatan/ Puskesmas (b) Kab/Kota (c) Propinsi (2) Lanjut tingkat Kabupaten/Kota e. Menyusun rancangan tingkat (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota



3 -



-



-



1.00



1.00



1.00



-



-



-



-



-



-



-



f. Menyajikan rancangan tingkat : (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota



-



g. Menyempurnakan rancangan tingkat : (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota



-



-



-



-



-



-



-



3. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota



-



4. Menyusun rencana bulanan tingkat (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota



-



5. Menyusun rencana operasional tingkat (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota 6. Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis/ petunjuk pelaksanaan :



-



a. Menyusun data/literatur b. Menyusun rancangan 7. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun peraturan



1.00



1.00



1.00



1.00



1.00



1.00



8. Menyusun standar a. Menyusun data/literatur 9. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun pedoman



1.00



1.00



1.00



1.00



1.00



1.00



6 6 -



No



B.



C.



BUTIR KEGIATAN



JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JANUARI



PEBRUARI



MARET



APRIL



MEI



JUMLAH



JUNI



10. Melaksanakan studi kelayakan



-



a. Menyiapkan lapangan b. Melaksanakan study c. Mengolah data Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan 1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan dalam pengumpulan data 2. Melakukan pengumpulan data : (a) Primer (b) Skunder 3. Melakukan pengolahan data : (1) Secara Manual (2) Dengan alat bantu elektronik 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan



6 6 -



a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I (1) Sederhana (2) Konvensional b. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II (1) Sederhana (2) Konvensional (3) Canggih c. Mengambil sampel dan specimen obyek kelompok II (1) Sederhana (2) Konvensional d. Mengambil sampel obyek kelompok II (1) Sederhana (2) Konvensional (3) Canggih 2. Tindak Lanjut Pengawasan : a. Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi obyek kelompok I (1) Awal (a) Sederhana (b) Konvensional (2) Lanjut :



1.00 1.00



1.00 1.00



1.00 1.00



1.00 1.00



1.00 1.00



1.00 1.00



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



No



D.



BUTIR KEGIATAN (a) Sederhana (b) Konvensional b. Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi obyek kelompok II (1) Awal (a) Sederhana (b) Konvensional (c) Canggih c. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok I Awal (a) Lokal (b) Regional (c) Regional d. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok II Awal (a) Lokal (b) Regional e. Melakukan kunjungan /bimtek ke obyek kelompok I (a) Lokal (b) Regional Memberdayakan masyarakat dlm meningkatkan kualitas kesling 1. Persiapan kegiatan: a. Identifikasi perilaku



JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JANUARI



PEBRUARI



MARET



APRIL



MEI



JUMLAH



JUNI



1.00



1.00



1.00



1.00



1.00



1.00



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



6 -



(1) Membuat instrumen :



-



(a) Sederhana



-



(b) Lanjut



-



(2) Mengumpulkan data : (a) Primen (b) Skunder b. Menganalisis perilaku (1) Tabulasi dan pengumpulan data:



-



(a) Sederhana



-



(b) Lanjut



-



No



BUTIR KEGIATAN



JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JANUARI



PEBRUARI



MARET



APRIL



MEI



JUMLAH



JUNI



(2) Analisis



-



(a) Sederhana



-



(b) Lanjut



-



(3) Kesimpulan dan Laporan



-



2. Membuat perencanaan pemberdayaan masyarakat :



-



a. Perencanaan :



-



(1) Sederhana



-



(2) Lanjut



-



b. Mengembangkan materi :



-



(1) Sederhana



-



(2) Lanjut



-



c. Mempersiapkan dan memelihara alat peraga



-



3. Melakukan pemberdayaan :



-



a. Pemberdayaan individu



-



(1) Umum



-



(2) Potensial



-



b. Pemberdayaan kelompok



-



(1) Umum



-



-



-



-



-



-



-



(2) Potensial



-



-



-



-



-



-



-



1.00



1.00



1.00



1.00



1.00



c. Membuat percontohan pemberdayaan masyarakat d. Membuat laporan hasil pemberdayaan 4. Menggerakkan dan mengarahkan kelompok masyarakat



11.00



16.00 -



potensial :



-



a. Persiapan.



-



(1) Pengumpulan Data tentang masalah kesehatan



-



(2) Tabulasi dan pengolahan data



-



b. Pelaksanaan penggerakkan : (1) Konsultasi dengan pejabatan berwenang/tokoh masyarakat



-



No



BUTIR KEGIATAN



JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JANUARI



PEBRUARI



MARET



APRIL



MEI



JUMLAH



JUNI



/tokoh agama



-



(2) Pertemuan lintas sektor



-



(3) Mendapatkan kader.



-



(a) Mendapatkan calon



-



(b) Melatih Kader



-



© Membina Kader



-



(4) Membimbing Survei desa sendiri III A.



-



PENGEMBANGAN PROFESI



-



Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan



-



1. Karya ilmiah hasil penelitian bid. Kesehatan yg dipublikasikan (a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional



-



-



-



-



-



-



-



(b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang (LIPI)



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



2. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid. Kesehatan yg tdk dipublikasikan ttp didokumentasikan dlm btk :



B.



C.



(a) Buku (b) Makalah 3. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid. kesehatan yg dipublikasikan dlm btk : (a) Buku (b) Makalah 4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan melalui media massa Menerjemahkan/menyadur buku & bhn lainnya di bidang kesling 1. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg dipublikasikan : (a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional (b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yg berwenang 2. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg tdk dipublikasikan dlm btk : (a) Buku (b) Makalah 3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya



1.00 1.00



1.00 1.00



1.00 1.00



1.00 1.00



1.00 1.00



1.00 1.00



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



6 6 -



No



BUTIR KEGIATAN



JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JANUARI



PEBRUARI



D. E. IV A. B.



C.



D. E.



F.



G.



Membuat buku pedoman/petujuk pelaksanaan/petunjuk teknis kesehatan lingkungan Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kesling KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN Mengajar/melatih yang berkaitan dg bidang kesling Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatih pegawai negeri Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesling/kesehatan 1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sbg : (a) Pemrasaran (b) Pembahas/moderator/narasumber (c) Peserta 2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah : (a) Sebagai ketua (b) Sebagai anggota Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesling 1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai : (a) Pengurus aktif (b) Sebagai anggota 2. Tingkat Propinsi (a) Pengurus aktif (b) Anggota aktif Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional sanitarian Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serta dalam kegitan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK, Karang taruna, dll) tiap organisasi Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bid tugasnya (a) Sarjana/Diploma IV (b) Pasca Sarjana Memperoleh penghargaan/tanda jasa



MARET



APRIL



MEI



JUMLAH



JUNI



1.00



1.00



1.00



1.00



1.00



1.00



1.00



1.00



1.00



1.00



-



-



-



-



-



-



6 6 -



1.00



1.00



1.00



1.00



1.00



1.00



6



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



1.00 -



-



-



-



-



-



1 -



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



1.00 1.00



No



BUTIR KEGIATAN



JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JANUARI



PEBRUARI



MARET



APRIL



MEI



JUMLAH



JUNI



1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tkt : (a) Nasional (b) Propinsi (c) Kabupaten/Kota 2. Gelar kehormatan dibidang akedemis



Paraf Atasan Langsung



1.00 -



-



-



-



-



-



1 -



KONTROL Bln 126.51 Harian Sisa



2 3 4



126.51 -



2 2



Bln Harian



126.51 126.51



5



-



6



1.56



7



-



8



-



9



-



10



-



Bln Harian



126.51 126.51



11 12



1.14



13



-



14



-



15



0.624



16



2.16



Bln



126.51



Harian



126.51



17 18



14.40 2.88



19



-



20



-



Bln Harian



126.51 126.51



21



0.60



22



-



23



-



24



-



25



-



Bln Harian



26 27 28



126.51 126.51



12.8



Bln Harian



126.51 126.51



29



-



30



-



31 32



-



33 34 35



24 12



36 37



-



38 39 40 41



-



Bln Harian



126.51 126.51



42 43



12 30



44



-



45 46 47



6



48 49



-



50 51



-



52 53 54 55



0.35 -



56 57



-



Bln Harian



58 59 60 61



126.51 126.51 2 126.51



LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



Menyatakan bahwa



:



Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : :



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003 Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 Kepala Puskesmas Besuki Dinas Kesehatan Tulungagung



MOC. YAZID, ST 1966 0808 1989 03 1003 Penata Tk. I/III.C Sanitarian Penyelia Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut : Satuan Uraian kegiatan Hasil No Tanggal



Jumlah



Angka



Volume



Kredit



Kegiatan



2



0.00



Jumlah Angkat Keterangan Kredit /Bukti fisik 0.00 Surat Tugas



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM NIP. 19520310 198202 1 003



LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN



KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: : Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 : Kepala Puskesmas Besuki



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: : MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003 : Penata Tk. I/III.C



Jabatan Unit kerja



: Sanitarian Penyelia : Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut : Uraian kegiatan No



Tanggal



Satuan



Jumlah



Angka



Jumlah



Hasil



Volume



Kredit



Angkat Kredit



3.00



0.00



Kegiatan



1 Mengikuti pelatihan teknik pengambilan sampel selama 200 Jam pelajaran



Sertifikat



0



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas Foto kopi sertifikat



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM NIP. 19520310 198202 1 003



LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN



KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: : Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 : Kepala Puskesmas Besuki



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: : MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003 : Penata Tk. I/III.C



Jabatan Unit kerja



: Sanitarian Penyelia : Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut : Uraian kegiatan No



Tanggal



Satuan



Jumlah



Angka



Jumlah



Hasil



Volume



Kredit



Angkat Kredit



2.00



2.00



Kegiatan



Mengikuti pelatihan teknik pengambilan sampel selama 90 Jam pelajaran



Sertifikat



1



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas Foto kopi sertifikat



2.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN



KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: : Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 : Kepala Puskesmas Besuki



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: : MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003 : Penata Tk. I/III.C



Jabatan Unit kerja



: Sanitarian Penyelia : Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut : Uraian kegiatan No



Tanggal



Satuan



Jumlah



Angka



Jumlah



Hasil



Volume



Kredit



Angkat Kredit



1.00



2.00



Kegiatan



Mengikuti pelatihan teknik pengambilan sampel selama 50 Jam pelajaran



Sertifikat



2



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas Foto kopi sertifikat



2.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN



KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



Menyatakan bahwa



:



Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : :



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003 Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 Kepala Puskesmas Besuki Dinas Kesehatan Tulungagung



MOC. YAZID, ST 1966 0808 1989 03 1003 Penata Tk. I/III.C Sanitarian Penyelia Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut : Satuan Uraian kegiatan Hasil No Tanggal



Jumlah



Angka



Volume



Kredit



Kegiatan



Mengolah data lanjut tingkat Propinsi



0



0.26



Jumlah Angkat Keterangan Kredit /Bukti fisik 0.00 Surat Tugas



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN



KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: : Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 : Kepala Puskesmas Besuki



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: : MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003 : Penata Tk. I/III.C



Jabatan Unit kerja



: Sanitarian Penyelia : Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut : Uraian kegiatan No



Tanggal



Satuan



Jumlah



Angka



Jumlah



Hasil



Volume



Kredit



Angkat Kredit



0.52



1.56



Kegiatan



Menganalisis data lanjut tingkat Kabupaten/Kota



3



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



1.56 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN



KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: : Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 : Kepala Puskesmas Besuki



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: : MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003 : Penata Tk. I/III.C



Jabatan Unit kerja



: Sanitarian Penyelia : Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut : Uraian kegiatan No



Tanggal



Satuan



Jumlah



Angka



Jumlah



Hasil



Volume



Kredit



Angkat Kredit



1.02



0.00



Kegiatan



Menyusun rancangan tingkat proinsi



0



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN



KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: : Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 : Kepala Puskesmas Besuki



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: : MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003 : Penata Tk. I/III.C



Jabatan Unit kerja



: Sanitarian Penyelia : Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut : Uraian kegiatan No



Tanggal



Satuan



Jumlah



Angka



Jumlah



Hasil



Volume



Kredit



Angkat Kredit



0.18



0.00



Kegiatan



Menyajikan rancangan tingkat propinsi



0



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN



KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: : Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 : Kepala Puskesmas Besuki



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: : MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003 : Penata Tk. I/III.C



Jabatan Unit kerja



: Sanitarian Penyelia : Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut : Uraian kegiatan No



Tanggal



Satuan



Jumlah



Angka



Jumlah



Hasil



Volume



Kredit



Angkat Kredit



0.18



0.00



Kegiatan



Menyusun TOR tingkat propinsi



0



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN



KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: : Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 : Kepala Puskesmas Besuki



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: : MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003 : Penata Tk. I/III.C



Jabatan Unit kerja



: Sanitarian Penyelia : Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut : Uraian kegiatan No



Tanggal



Satuan



Jumlah



Angka



Jumlah



Hasil



Volume



Kredit



Angkat Kredit



0.38



0.00



Kegiatan



Mengolah data tingkat propinsi



0



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN



KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: : Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 : Kepala Puskesmas Besuki



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: : MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003 : Penata Tk. I/III.C



Jabatan Unit kerja



: Sanitarian Penyelia : Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut : Uraian kegiatan No



Tanggal



Satuan



Jumlah



Angka



Jumlah



Hasil



Volume



Kredit



Angkat Kredit



0.42



0.00



Kegiatan



Menganalisis data lanjut tingkat kabupaten/kota



0



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN



KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: : Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 : Kepala Puskesmas Besuki



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: : MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003 : Penata Tk. I/III.C



Jabatan Unit kerja



: Sanitarian Penyelia : Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut : Uraian kegiatan No



Tanggal



Satuan



Jumlah



Angka



Jumlah



Hasil



Volume



Kredit



Angkat Kredit



0.38



1.14



Kegiatan



Mengolah data sederhana tingkat lanjut tingkat Kabupaten/ Kota



3



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



1.14 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN



KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: : Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 : Kepala Puskesmas Besuki



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: : MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003 : Penata Tk. I/III.C



Jabatan Unit kerja



: Sanitarian Penyelia : Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut : Uraian kegiatan No



Tanggal



Satuan



Jumlah



Angka



Jumlah



Hasil



Volume



Kredit



Angkat Kredit



0.40



0.00



Kegiatan



Menyusun rancangan tingkat Kabupaten/Kota



0



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN



KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: : Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 : Kepala Puskesmas Besuki



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: : MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003 : Penata Tk. I/III.C



Jabatan Unit kerja



: Sanitarian Penyelia : Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut : Uraian kegiatan No



Tanggal



Satuan



Jumlah



Angka



Jumlah



Hasil



Volume



Kredit



Angkat Kredit



0.36



0.00



Kegiatan



Menyempurnakan rancangan tingkat Kab/Kota



0



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN



KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: : Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 : Kepala Puskesmas Besuki



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: : MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003 : Penata Tk. I/III.C



Jabatan Unit kerja



: Sanitarian Penyelia : Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut : Uraian kegiatan No



Tanggal



Satuan



Jumlah



Angka



Jumlah



Hasil



Volume



Kredit



Angkat Kredit



0.10



0.62



Kegiatan



Menyiapkan penyusunan rancangan petunjuk teknis/ petunjuk pelaksanaan :



6



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



0.62 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN



KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: : Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 : Kepala Puskesmas Besuki



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: : MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003 : Penata Tk. I/III.C



Jabatan Unit kerja



: Sanitarian Penyelia : Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut : Uraian kegiatan No



Tanggal



Satuan



Jumlah



Angka



Jumlah



Hasil



Volume



Kredit



Angkat Kredit



0.36



2.16



Kegiatan



Menyusun data/literatur



6



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



2.16 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN



KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: : Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 : Kepala Puskesmas Besuki



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: : MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003 : Penata Tk. I/III.C



Jabatan Unit kerja



: Sanitarian Penyelia : Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut : Uraian kegiatan No



Tanggal



Satuan



Jumlah



Angka



Jumlah



Hasil



Volume



Kredit



Angkat Kredit



2.40



14.40



Kegiatan



Melaksanakan study



6



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



14.40 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN



KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: : Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 : Kepala Puskesmas Besuki



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: : MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003 : Penata Tk. I/III.C



Jabatan Unit kerja



: Sanitarian Penyelia : Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut : Uraian kegiatan No



Tanggal



Satuan



Jumlah



Angka



Jumlah



Hasil



Volume



Kredit



Angkat Kredit



0.48



2.88



Kegiatan



Mengolah data studi kelayakan



6



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



2.88 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN



KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: : Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 : Kepala Puskesmas Besuki



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: : MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003 : Penata Tk. I/III.C



Jabatan Unit kerja



: Sanitarian Penyelia : Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut : Uraian kegiatan No



Tanggal



Satuan



Jumlah



Angka



Jumlah



Hasil



Volume



Kredit



Angkat Kredit



0.20



0.00



Kegiatan



Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II



0



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



Canggih



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN



KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: : Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 : Kepala Puskesmas Besuki



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: : MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003 : Penata Tk. I/III.C



Jabatan Unit kerja



: Sanitarian Penyelia : Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut : Uraian kegiatan No



Tanggal



Satuan



Jumlah



Angka



Jumlah



Hasil



Volume



Kredit



Angkat Kredit



0.16



0.00



Kegiatan



Mengambil sampel obyek kelompok II



0



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN



KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: : Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 : Kepala Puskesmas Besuki



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: : MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003 : Penata Tk. I/III.C



Jabatan Unit kerja



: Sanitarian Penyelia : Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut : Uraian kegiatan No



Tanggal



Satuan



Jumlah



Angka



Jumlah



Hasil



Volume



Kredit



Angkat Kredit



0.10



0.60



Kegiatan



Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi obyek kelompok I (2) Lanjut Konvensional



6



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



0.60 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN



KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: : Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 : Kepala Puskesmas Besuki



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: : MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003 : Penata Tk. I/III.C



Jabatan Unit kerja



: Sanitarian Penyelia : Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut : Uraian kegiatan No



Tanggal



Satuan



Jumlah



Angka



Jumlah



Hasil



Volume



Kredit



Angkat Kredit



0.18



0.00



Kegiatan Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi obyek kelompok II ( Awal) : Canggih



0.00



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN



KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: : Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 : Kepala Puskesmas Besuki



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: : MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003 : Penata Tk. I/III.C



Jabatan Unit kerja



: Sanitarian Penyelia : Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut : Uraian kegiatan No



Tanggal



Satuan



Jumlah



Angka



Jumlah



Hasil



Volume



Kredit



Angkat Kredit



0.08



0.00



Kegiatan



Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok I (Awal)



0



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



Regional



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN



KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: : Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 : Kepala Puskesmas Besuki



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: : MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003 : Penata Tk. I/III.C



Jabatan Unit kerja



: Sanitarian Penyelia : Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut : Uraian kegiatan No



Tanggal



Satuan



Jumlah



Angka



Jumlah



Hasil



Volume



Kredit



Angkat Kredit



0.12



0.00



Kegiatan



Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok II



0



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



Regional



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN



KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: : Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 : Kepala Puskesmas Besuki



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: : MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003 : Penata Tk. I/III.C



Jabatan Unit kerja



: Sanitarian Penyelia : Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut : Uraian kegiatan No



Tanggal



Satuan



Jumlah



Angka



Jumlah



Hasil



Volume



Kredit



Angkat Kredit



0.14



0.00



Kegiatan Melakukan kunjungan /bimtek ke obyek kelompok I



0



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



Regional



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN



KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: : Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 : Kepala Puskesmas Besuki



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: : MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003 : Penata Tk. I/III.C



Jabatan Unit kerja



: Sanitarian Penyelia : Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut : Uraian kegiatan No



Tanggal



Satuan



Jumlah



Angka



Jumlah



Hasil



Volume



Kredit



Angkat Kredit



0.04



0.00



Kegiatan



Pemberdayaan kelompok : Umum



0



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN



KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: : Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 : Kepala Puskesmas Besuki



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: : MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003 : Penata Tk. I/III.C



Jabatan Unit kerja



: Sanitarian Penyelia : Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut : Uraian kegiatan No



Tanggal



Satuan



Jumlah



Angka



Jumlah



Hasil



Volume



Kredit



Angkat Kredit



0.06



0.00



Kegiatan



Pemberdayaan kelompok : Potensial



0



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN



KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DIBIDANG KESEHATAN LINGKUNGAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: : Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 : Kepala Puskesmas Besuki



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: : MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003 : Penata Tk. I/III.C



Jabatan Unit kerja



: Sanitarian Penyelia : Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang kesehatan lingkungan sebagai berikut : Uraian kegiatan No



Tanggal



Satuan



Jumlah



Angka



Jumlah



Hasil



Volume



Kredit



Angkat Kredit



0.80



12.80



Kegiatan



Membuat percontohan pemberdayaan masyarakat



16



12.80 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



18



19



20



21



22



23



24



25



26



27



28



LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003 Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 Kepala Puskesmas Besuki Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



MOC. YAZID, ST 1966 0808 1989 03 1003 Penata Tk. I/III.C Sanitarian Penyelia Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut : Satuan No



Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi



Tanggal



Hasil



Jumlah



Volume



Angka



Kredit



Jumlah Angkat



Keterangan



Kredit



/Bukti fisik



Kegiatan



Karya ilmiah hasil penelitian bid. Kesehatan yg dipublikasikan



0



12.50



0.00



(a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



Surat Tugas



LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini



:



Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 : Kepala Puskesmas Besuki



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: : MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003 : Penata Tk. I/III.C : Sanitarian Penyelia



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut : Satuan No



Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi



Tanggal



Hasil



Jumlah



Volume



Angka



Kredit



Angkat Kredit



6.00



0.00



Kegiatan



Karya ilmiah hasil penelitian bid. Kesehatan yg dipublikasikan



0



Jumlah



(b) Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang (LIPI)



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini



:



Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 : Kepala Puskesmas Besuki



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: : MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003 : Penata Tk. I/III.C



Jabatan Unit kerja



: Sanitarian Penyelia : Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut : No



Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi



Tanggal



Satuan



Jumlah



Hasil



Volume



Angka



Kredit



Angkat Kredit



7.00



0.00



Kegiatan



Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid. Kesehatan yg tdk dipublikasikan ttp didokumentasikan dlm btk : (a) Buku



0



Jumlah



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



Keterangan /Bukti fisik



Surat Tugas



LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini



:



Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 : Kepala Puskesmas Besuki



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP



: : MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003



Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: Penata Tk. I/III.C : Sanitarian Penyelia



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut : No



Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi



Tanggal



Satuan



Jumlah



Hasil



Volume



Angka



Kredit



Angkat Kredit



3.50



0.00



Kegiatan



Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid. Kesehatan yg tdk dipublikasikan ttp didokumentasikan dlm btk : (b) Makalah



0



Jumlah



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Keterangan /Bukti fisik



Surat Tugas



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003 0



LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: : Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008



Jabatan Unit kerja



: Kepala Puskesmas Besuki : Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa



:



Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003 : Penata Tk. I/III.C : Sanitarian Penyelia : Dinas Kesehatan Tulungagung



Jabatan Unit kerja



Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut : No



Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi



Tanggal



Satuan



Jumlah



Hasil



Volume



Angka



Kredit



Kegiatan



Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid. kesehatan yg dipublikasikan dlm btk : (a) Buku



0



8.00



Jumlah Angkat



Keterangan



Kredit



/Bukti fisik



0.00



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Surat Tugas



Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: : Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 : Kepala Puskesmas Besuki



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: : MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003 : Penata Tk. I/III.C



Jabatan Unit kerja



: Sanitarian Penyelia : Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut : No



Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi



Tanggal



Satuan



Jumlah



Hasil



Volume



Angka



Kredit



Angkat Kredit



4.00



24.00



Kegiatan



Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid. kesehatan yg dipublikasikan dlm btk : (b) Makalah



6



Jumlah Keterangan /Bukti fisik



Surat Tugas



24.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003 0



LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: : Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008



Jabatan Unit kerja



: Kepala Puskesmas Besuki : Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa



:



Nama NIP



: MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003



Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: Penata Tk. I/III.C : Sanitarian Penyelia



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut : Satuan No



Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi



Tanggal



Hasil



Jumlah



Volume



Angka



Kredit



Kegiatan



Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan melalui media massa



6



2.00



Jumlah Angkat



Keterangan



Kredit



/Bukti fisik



12.00



Surat Tugas



12.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: : Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008



Jabatan Unit kerja



: Kepala Puskesmas Besuki : Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa



:



Nama NIP



: MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003



Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: Penata Tk. I/III.C : Sanitarian Penyelia



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut : No



Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi



Tanggal



Satuan



Jumlah



Hasil



Volume



Angka



Kredit



Kegiatan Terjemahan/saduran dibidang kesling yg dipublikasikan : (a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional



0



7.00



Jumlah Angkat



Keterangan



Kredit



/Bukti fisik



0.00



Surat Tugas



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini



:



Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 : Kepala Puskesmas Besuki



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: : MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003 : Penata Tk. I/III.C



Jabatan Unit kerja



: Sanitarian Penyelia : Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut : No



Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi



Tanggal



Satuan



Jumlah



Hasil



Volume Kegiatan



Angka



Kredit



Jumlah Angkat Kredit



Keterangan /Bukti fisik



Terjemahan/saduran dibidang kesling yg dipublikasikan :



0



3.50



0.00



(b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yg berwenang



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini



:



Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 : Kepala Puskesmas Besuki



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa



:



Nama NIP



: MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003



Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: Penata Tk. I/III.C : Sanitarian Penyelia



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :



Surat Tugas



Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi



No



Tanggal



Satuan



Jumlah



Hasil



Volume



Angka



Kredit



Angkat Kredit



3.00



0.00



Kegiatan Terjemahan/saduran dibidang kesling yg tdk dipublikasikan dlm btk :



0



Jumlah



(a) Buku



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: : Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 : Kepala Puskesmas Besuki



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: : MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003 : Penata Tk. I/III.C



Jabatan



: Sanitarian Penyelia



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut : No



Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi



Tanggal



Satuan



Jumlah



Hasil



Volume



Angka



Kredit



Kegiatan Terjemahan/saduran dibidang kesling yg tdk dipublikasikan dlm btk :



0



Jumlah Angkat



Keterangan



Kredit



/Bukti fisik



1.50



0.00



(a) Makalah



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: : Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008



Jabatan Unit kerja



: Kepala Puskesmas Besuki : Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama



: : MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003



NIP



Surat Tugas



Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: Penata Tk. I/III.C : Sanitarian Penyelia



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut : Satuan Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi



No



Tanggal



Jumlah



Hasil



Volume



Angka



Kredit



Kegiatan Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan



0



Jumlah Angkat



Keterangan



Kredit



/Bukti fisik



1.50



0.00



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini



:



Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 : Kepala Puskesmas Besuki



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa



:



Surat Tugas



Nama NIP



: MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003



Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: Penata Tk. I/III.C : Sanitarian Penyelia



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut : No



Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi



Tanggal



Satuan



Jumlah



Hasil



Volume



Angka



Kredit



Jumlah Angkat



Keterangan



Kredit



/Bukti fisik



Kegiatan



Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya



0



0.02



0.00



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini



:



Nama NIP



: Akhmad Ardin Akrom, SKM : 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 : Kepala Puskesmas Besuki



Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



Surat Tugas



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: : MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003 : Penata Tk. I/III.C



Jabatan Unit kerja



: Sanitarian Penyelia : Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut : No



Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi



Tanggal



Satuan



Jumlah



Hasil



Volume



Angka



Kredit



Angkat Kredit



2.00



12.00



Kegiatan



Membuat buku pedoman/petujuk pelaksanaan/petunjuk teknis kesehatan lingkungan



6



Jumlah



12.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama



: : Akhmad Ardin Akrom, SKM



Keterangan /Bukti fisik



Surat Tugas



NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT



: 19520310 198202 1 003 : Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008



Jabatan Unit kerja



: Kepala Puskesmas Besuki : Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa



:



Nama NIP



: MOC. YAZID, ST : 1966 0808 1989 03 1003



Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan



: Penata Tk. I/III.C : Sanitarian Penyelia



Unit kerja



: Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut : No



Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi



Tanggal



Satuan



Jumlah



Hasil



Volume



Angka



Kredit



Kegiatan



Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kesling



6



5.00



Jumlah Angkat



Keterangan



Kredit



/Bukti fisik



30.00



30.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



Surat Tugas



29



30



31



32



33



34



35



36



37



38



39



40



41



42



43



LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANKESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003 Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 Kepala Puskesmas Besuki Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



MOC. YAZID, ST 1966 0808 1989 03 1003 Penata Tk. I/III.C Sanitarian Penyelia Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut : Satuan Uraian kegiatan Hasil No Tanggal



Jumlah



Angka



Volume



Kredit



Jumlah Angkat Kredit



0.04



0.00



Kegiatan Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatih pegawai negeri



0



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANKESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003 Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 Kepala Puskesmas Besuki Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



MOC. YAZID, ST 1966 0808 1989 03 1003 Penata Tk. I/III.C Sanitarian Penyelia Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut : Satuan Uraian kegiatan Hasil No Tanggal Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sbg :



Jumlah



Angka



Volume



Kredit



Kegiatan



0



3.00



Jumlah Angkat Kredit 0.00



(a) Pemrasaran



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANKESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003 Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 Kepala Puskesmas Besuki Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



MOC. YAZID, ST 1966 0808 1989 03 1003 Penata Tk. I/III.C Sanitarian Penyelia Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut : Satuan Uraian kegiatan Hasil No Tanggal Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sbg : (b) Pembahas/moderator/narasumber



Jumlah



Angka



Volume



Kredit



Kegiatan



0



2.00



Jumlah Angkat Kredit 0.00



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANKESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003 Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 Kepala Puskesmas Besuki Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



MOC. YAZID, ST 1966 0808 1989 03 1003 Penata Tk. I/III.C Sanitarian Penyelia Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut : Satuan Uraian kegiatan Hasil No Tanggal Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sbg :



Jumlah



Angka



Volume



Kredit



Kegiatan



6



1.00



Jumlah Angkat Kredit 6.00



(c) Peserta



6.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANKESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003 Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 Kepala Puskesmas Besuki Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



MOC. YAZID, ST 1966 0808 1989 03 1003 Penata Tk. I/III.C Sanitarian Penyelia Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut : Satuan Uraian kegiatan Hasil No Tanggal Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah :



Jumlah



Angka



Volume



Kredit



Kegiatan



0



1.50



Jumlah Angkat Kredit 0.00



(a) Sebagai ketua



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANKESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003 Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 Kepala Puskesmas Besuki Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



MOC. YAZID, ST 1966 0808 1989 03 1003 Penata Tk. I/III.C Sanitarian Penyelia Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut : Satuan Uraian kegiatan Hasil No Tanggal



Jumlah



Angka



Volume



Kredit



Jumlah Angkat Kredit



1.00



0.00



Kegiatan Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah :



0



(b) Sebagai anggota



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANKESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003 Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 Kepala Puskesmas Besuki Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



MOC. YAZID, ST 1966 0808 1989 03 1003 Penata Tk. I/III.C Sanitarian Penyelia Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut : No



Uraian kegiatan



Tanggal



Satuan Hasil



Jumlah



Angka



Volume



Kredit



Kegiatan



Menjadi anggota organisasi profesi (a) Pengurus aktifInternasional sbg : bidang Kesling Tk.



0



1.00



Jumlah Angkat Kredit 0.00



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANKESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003 Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 Kepala Puskesmas Besuki Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



MOC. YAZID, ST 1966 0808 1989 03 1003 Penata Tk. I/III.C Sanitarian Penyelia Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut : Satuan Uraian kegiatan Hasil No Tanggal



Jumlah



Angka



Volume



Kredit



Kegiatan



Menjadi anggota organisasi profesi (b) Sebagai bidang Keslinganggota Tk. Internasional sbg :



0



0.75



Jumlah Angkat Kredit 0.00



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANKESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003 Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 Kepala Puskesmas Besuki Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



MOC. YAZID, ST 1966 0808 1989 03 1003 Penata Tk. I/III.C Sanitarian Penyelia Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut : Satuan Uraian kegiatan Hasil No Tanggal



Jumlah



Angka



Volume



Kredit



Kegiatan



Menjadi anggota organisasi profesi (a) Pengurus aktifPropinsi sbg : bidang Kesling Tk.



0



0.50



Jumlah Angkat Kredit 0.00



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANKESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003 Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 Kepala Puskesmas Besuki Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



MOC. YAZID, ST 1966 0808 1989 03 1003 Penata Tk. I/III.C Sanitarian Penyelia Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut : Satuan Uraian kegiatan Hasil No Tanggal



Jumlah



Angka



Volume



Kredit



Kegiatan



Menjadi anggota organisasi profesi (b) Anggota bidang Keslingaktif Tk. Propinsi sbg :



1



0.35



Jumlah Angkat Kredit 0.35



0.35 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANKESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003 Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 Kepala Puskesmas Besuki Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



MOC. YAZID, ST 1966 0808 1989 03 1003 Penata Tk. I/III.C Sanitarian Penyelia Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut : Satuan Uraian kegiatan Hasil No Tanggal



Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional sanitarian



Jumlah



Angka



Volume



Kredit



Kegiatan



0



0.50



Jumlah Angkat Kredit 0.00



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANKESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003 Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 Kepala Puskesmas Besuki Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



MOC. YAZID, ST 1966 0808 1989 03 1003 Penata Tk. I/III.C Sanitarian Penyelia Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut : Satuan Uraian kegiatan Hasil No Ikut serta dalam kegitan organisasi Tanggal



sosial (LKMD, Pramuka, PKK, Karang taruna, dll) tiap organisasi



Jumlah



Angka



Volume



Kredit



Kegiatan



0



0.50



Jumlah Angkat Kredit 0.00



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANKESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003 Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 Kepala Puskesmas Besuki Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



MOC. YAZID, ST 1966 0808 1989 03 1003 Penata Tk. I/III.C Sanitarian Penyelia Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut : Satuan Uraian kegiatan Hasil No Tanggal Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bid tugasnya



Jumlah



Angka



Volume



Kredit



Kegiatan



0



5.00



Jumlah Angkat Kredit 0.00



(a) Sarjana/Diploma IV



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANKESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003 Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 Kepala Puskesmas Besuki Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



MOC. YAZID, ST 1966 0808 1989 03 1003 Penata Tk. I/III.C Sanitarian Penyelia Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut : Satuan Uraian kegiatan Hasil No Tanggal Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bid tugasnya



Jumlah



Angka



Volume



Kredit



Kegiatan



0



3.00



Jumlah Angkat Kredit 0.00



(b) Pasca Sarjana



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANKESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003 Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 Kepala Puskesmas Besuki Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



MOC. YAZID, ST 1966 0808 1989 03 1003 Penata Tk. I/III.C Sanitarian Penyelia Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut : Satuan Uraian kegiatan Hasil No Tanggal Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tkt :



Jumlah



Angka



Volume



Kredit



Kegiatan



0



3.00



Jumlah Angkat Kredit 0.00



(a) Nasional



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANKESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003 Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 Kepala Puskesmas Besuki Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



MOC. YAZID, ST 1966 0808 1989 03 1003 Penata Tk. I/III.C Sanitarian Penyelia Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut : Satuan Uraian kegiatan Hasil No Tanggal Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tkt :



Jumlah



Angka



Volume



Kredit



Kegiatan



0



2.50



Jumlah Angkat Kredit 0.00



(b) Propinsi



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANKESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003 Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 Kepala Puskesmas Besuki Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



MOC. YAZID, ST 1966 0808 1989 03 1003 Penata Tk. I/III.C Sanitarian Penyelia Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut : Satuan Uraian kegiatan Hasil No Tanggal Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tkt :



Jumlah



Angka



Volume



Kredit



Kegiatan



1



2.00



Jumlah Angkat Kredit 2.00



(c) Kabupaten/Kota



2.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagu Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATANKESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001 NOMOR : 18 TAHUN 2001 TANGGAL : 8 MEI 2001



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG TUGAS SANITARIAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003 Pembina Tk. I/ IV.a/1-3-2008 Kepala Puskesmas Besuki Dinas Kesehatan Tulungagung



Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja



: : : : : :



MOC. YAZID, ST 1966 0808 1989 03 1003 Penata Tk. I/III.C Sanitarian Penyelia Dinas Kesehatan Tulungagung



Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut : Satuan Uraian kegiatan Hasil No Tanggal



Jumlah



Angka



Volume



Kredit



Kegiatan Gelar kehormatan dibidang akedemis



0



15.00



Jumlah Angkat Kredit 0.00



0.00 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tulungagung, 31 Juni 2012 Kepala Puskesmas Besuki



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas



44



45



46



47



48



49



50



51



52



53



54



55



56



57



58



59



60



61



LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI NEGARA PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA NOMOR : 19/KEP/M.PAN/11/2000 TANGGAL : 30 NOPEMBER 2000



DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN TRAMPIL MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI-JUNI 2012 A



KETERANGAN PERORANGAN



1



NAMA



MOC. YAZID, ST



2



NIP



1966 0808 1989 03 1003



3



NOMOR SERI KARPEG



4



TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR



5



JENIS KELAMIN



6



PENDIDIKAN YANG DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA



7



PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT



Penata Tk. I/III.C



8



JABATAN



Sanitarian Penyelia



9



MASA KERJA GOLONGAN



Lama: Baru:



10



UNIT KERJA



Puskesmas Pogalan



UNSUR YANG DINILAI



B



ANGKA KREDIT MENURUT NO



UNSUR DAN SUB UNSUR



1



2



UNIT PENGUSUL



TIM PENILAI



LAMA



BARU



JUMLAH



LAMA



BARU



JUMLAH



3



4



5



6



7



8



UNSUR UTAMA I. A.



B.



II. A.



KONTR Bln Harian



PENDIDIKAN



Sisa



Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar 1. Diploma II/ Diploma III 2. SLTA/ D1 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau sertifikat 4. Lamanya antara 161-400 jam 5. Lamanya anatar 81-160 jam 6. Lamanya antara 30-80 jam



DUPAK



KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN Mempersiapkan Pelaksanaan kegiatan penyehatan lingkungan 1. Menyusun rencana 5 tahunan : a. Menyusun TOR tingkat Kab/Kota b. Mengumpulkan data tingkat : (1) Kabupaten/ Kota (2) Propinsi (3) Pusat c. Mengolah data : (1) Sederhana tingkat : (a) Kabupaten/ Kota (b) Propinsi (c) Pusat (2) Lanjut timgkat : (a) Kabupaten/ Kota (b) Propinsi d. Menganalisis data : (1) Sederhana tingkat : (a) Kabupaten/ Kota (b) Propinsi



Sisa -



1



2 3 4



-



-



2.00



2.00



2.00



2.00



-



-



-



-



5



Hal. 223



ANGKA KREDIT MENURUT NO



UNSUR DAN SUB UNSUR



1



2



(2) Menganalisis data Lanjut tingkat Kab/Kota e. Menyusun rancangan tingkat :



UNIT PENGUSUL



TIM PENILAI



LAMA



BARU



JUMLAH



LAMA



BARU



JUMLAH



3



4



5



6



7



8



KONTR Bln



1.56



1.56



6



-



-



7



-



-



8



-



-



9



-



-



10



(1) Kabupaten/ Kota (2) Propinsi f. Menyajikan rancangan tingkat : (1) Kabupaten/ Kota (2) Propinsi g. Menyempurnakan rancangan tingkat Kab/Kota 2. Menyusun rencana tahunan a. Menyusun TOR tingkat : (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota (3) Propinsi b. Mengumpulkan data tingkat : (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota (3) Propinsi (4) Pusat c. Mengolah data : (1) Sederhana tingkat : (a) Kecamatan/ Puskesmas (b) Kab/Kota (2) Lanjut tingkat ; (a) Kab/Kota (b) Propinsi d. Menganalisis data : 1. Sederhana tingkat : (a) Kecamatan/ Puskesmas (b) Kab/Kota (c) Propinsi (2) Lanjut tingkat Kabupaten/Kota e. Menyusun rancangan tingkat (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota f. Menyajikan rancangan tingkat : (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota g. Menyempurnakan rancangan tingkat : (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota 3. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota 4. Menyusun rencana bulanan tingkat (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota 5. Menyusun rencana operasional tingkat (1) Kecamatan/ Puskesmas (2) Kab/Kota 6. Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis/ petunjuk pelaksanaan : a. Menyusun data/literatur b. Menyusun rancangan 7. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun peraturan 8. Menyusun standar a. Menyusun data/literatur 9. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun pedoman



-



-



1.14



1.14



11 12



-



-



13



-



-



14



0.62



0.62



15



2.16



2.16



16 Hal. 224



ANGKA KREDIT MENURUT NO



UNSUR DAN SUB UNSUR



1



2



UNIT PENGUSUL



TIM PENILAI



LAMA



BARU



JUMLAH



LAMA



BARU



JUMLAH



3



4



5



6



7



8



KONTR Bln



10. Melaksanakan studi kelayakan a. Menyiapkan lapangan b. Melaksanakan study c. Mengolah data B.



14.40



14.40



2.88



2.88



17 18



-



-



19



-



-



20



0.60



0.60



21



-



-



22



-



-



23



-



-



24



-



-



25



Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan 1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan dalam pengumpulan data 2. Melakukan pengumpulan data : (a) Primer (b) Skunder 3. Melakukan pengolahan data :



C.



D.



(1) Secara Manual (2) Dengan alat bantu elektronik 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I (1) Sederhana (2) Konvensional b. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II (1) Sederhana (2) Konvensional (3) Canggih c. Mengambil sampel dan specimen obyek kelompok II (1) Sederhana (2) Konvensional d. Mengambil sampel obyek kelompok II (1) Sederhana (2) Konvensional (3) Canggih 2. Tindak Lanjut Pengawasan : a. Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi obyek kelompok I (1) Awal (a) Sederhana (b) Konvensional (2) Lanjut : (a) Sederhana (b) Konvensional b. Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi obyek kelompok II (1) Awal (a) Sederhana (b) Konvensional (c) Canggih c. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok I Awal (a) Lokal (b) Regional (c) Regional d. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok II Awal (a) Lokal (b) Regional e. Melakukan kunjungan /bimtek ke obyek kelompok I (a) Lokal (b) Regional Memberdayakan masyarakat dlm meningkatkan kualitas kesling 1. Persiapan kegiatan: a. Identifikasi perilaku (1) Membuat instrumen :



Hal. 225



ANGKA KREDIT MENURUT NO



UNSUR DAN SUB UNSUR



1



2



UNIT PENGUSUL



TIM PENILAI



LAMA



BARU



JUMLAH



LAMA



BARU



JUMLAH



3



4



5



6



7



8



KONTR Bln



(a) Sederhana (b) Lanjut (2) Mengumpulkan data : (a) Primen (b) Skunder b. Menganalisis perilaku (1) Tabulasi dan pengumpulan data: (a) Sederhana (b) Lanjut (2) Analisis (a) Sederhana (b) Lanjut (3) Kesimpulan dan Laporan 2. Membuat perencanaan pemberdayaan masyarakat : a. Perencanaan : (1) Sederhana (2) Lanjut b. Mengembangkan materi : (1) Sederhana (2) Lanjut c. Mempersiapkan dan memelihara alat peraga 3. Melakukan pemberdayaan : a. Pemberdayaan individu (1) Umum (2) Potensial b. Pemberdayaan kelompok (1) Umum (2) Potensial c. Membuat percontohan pemberdayaan masyarakat d. Membuat laporan hasil pemberdayaan 4. Menggerakkan dan mengarahkan kelompok masyarakat



-



-



-



-



12.80



12.80



40.16



40.16



-



-



-



-



26 27 28



potensial :



III A.



a. Persiapan. (1) Pengumpulan Data tentang masalah kesehatan (2) Tabulasi dan pengolahan data b. Pelaksanaan penggerakkan : (1) Konsultasi dengan pejabatan berwenang/tokoh masyarakat /tokoh agama (2) Pertemuan lintas sektor (3) Mendapatkan kader. (a) Mendapatkan calon (b) Melatih Kader © Membina Kader (4) Membimbing Survei desa sendiri JUMLAH-1 PENGEMBANGAN PROFESI Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Karya ilmiah hasil penelitian bid. Kesehatan yg dipublikasikan (a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional Dalam yang diakui instansi yang berwenang (LIPI)bid. 2. (b) Karya tulismajalah berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri Kesehatan yg tdk dipublikasikan ttp didokumentasikan dlm btk : (a) Buku Makalah 3. (b) Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid. kesehatan yg dipublikasikan dlm btk :



29 30



-



-



-



-



31 32



Hal. 226



ANGKA KREDIT MENURUT NO



UNSUR DAN SUB UNSUR



1



2



(a) Buku (b) Makalah 4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan melalui media massa B.



B.



C.



LAMA



BARU



JUMLAH



3



4



5



6



7



8



-



24.00



33 34



12.00



12.00



35



-



-



-



-



-



-



(b) Makalah



-



-



-



-



(b) Sebagai anggota Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesling 1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :



-



12.00



30.00



30.00



78.00



78.00



-



-



44



-



-



-



-



6.00



6.00



45 46 47



-



-



-



-



-



-



(b) Sebagai anggota 2. Tingkat Propinsi



-



-



(a) Pengurus aktif



-



-



0.35



0.35



Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional sanitarian



-



-



Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serta dalam kegitan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK, Karang taruna, dll) tiap organisasi Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bid tugasnya



-



-



G.



(b) Pasca Sarjana Memperoleh penghargaan/tanda jasa 1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tkt : (a) Nasional (b) Propinsi (c) Kabupaten/Kota 2. Gelar kehormatan dibidang akedemis JUMLAH-3 JUMLAH UTAMA (Jumlah-1+Jumlah-2) JUMLAH PENUNJANG (Jumlah-3) TOTAL



Lampiran Usul/ Bahan yang dinilai : 1. 2. 3.



50 51



-



E.



(a) Sarjana/Diploma IV



48 49



-



D.



F.



38 39 40 41 42 43



12.00



(a) Pengurus aktif



(b) Anggota aktif



36 37



-



(a) Buku



Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membuat buku pedoman/petujuk pelaksanaan/petunjuk teknis kesehatan lingkungan Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kesling JUMLAH-2 KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN Mengajar/melatih yang berkaitan dg bidang kesling Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatih pegawai negeri Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesling/kesehatan 1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sbg : (a) Pemrasaran (b) Pembahas/moderator/narasumber (c) Peserta 2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah : (a) Sebagai ketua



KONTR Bln



24.00



1. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg dipublikasikan :



3. Membentuk abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan



A.



JUMLAH



-



(b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yg berwenang 2. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg tdk dipublikasikan dlm btk :



IV



TIM PENILAI



BARU



Menerjemahkan/menyadur buku & bhn lainnya di bidang kesling (a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional



C. D. E.



UNIT PENGUSUL LAMA



52 53 54 55



-



-



-



-



56 57



-



58 59 60 61



-



-



-



2.00



2.00



-



-



8.35



8.35



118.16



118.16



8.35



8.35



126.51



126.51



Kepala Puskesmas Besuki



. . Hal. 227



ANGKA KREDIT MENURUT NO 1 . . . . . Catatan Tim Penilai



UNSUR DAN SUB UNSUR 2



UNIT PENGUSUL



TIM PENILAI



LAMA



BARU



JUMLAH



LAMA



BARU



JUMLAH



3



4



5



6



7



8



KONTR Bln



Akhmad Ardin Akrom, SKM 19520310 198202 1 003



Tulungagung, Tim Penilai



----------------------------------NIP Catatan Tim Penilai



Tulungagung, Pejabat Penilai



----------------------------------NIP



Hal. 228



KONTROL 126.51 126.51 126.51 -



Hal. 229



KONTROL 126.51



Hal. 230



KONTROL 126.51



Hal. 231



KONTROL 126.51



Hal. 232



KONTROL 126.51



Hal. 233



KONTROL 126.51



Hal. 234