15 0 54 KB
ALAT/OBAT/CARA KONTRASEPSI
:
TGL/BLN/THN MULAI DIPAKAI
:
TGL/BLN/THN DICABUT/DILEPAS
:
K/I/KB/15
KARTU PESERTA KB
(KHUSUS IMPLAN/IUD) TANGGAL KUNJUNGAN ULANG
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN
:
NAMA PESERTA KB
:
TANGGAL LAHIR/UMUR ISTRI
:
ALAMAT
:
PENGGUNAAN ASURANSI
:
NAMA FASKES KB/JARINGAN/ JEJARING
:
KODE FASKES KB/JARINGAN/ JEJARING
:
∕
BPJS Kesehatan
Kode Provi ns i
Kode Ka bupa ten/ Kota
PARAF
TAHUN
Lainnya
No Regi s ter Fa s kes KB
KETERANGAN
Tidak
No Ja ri nga n/ Jeja ri ng Fa s kes KB
, PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KB
(
)
NIP.
Halaman Depan
Halaman Belakang